Obrazac 3

Javna ustanova Razvojna agencija UP.01.3.1.01.0105 | Europski socijalni fond |

Ličko-senjske županije - LIRA OP ULJP 2014-2020 | 1.975.891,29 HRK
Budačka 12, 53000 Gospić

IZJAVA
korisnika/ce potpore za samozapošljavanje
O NEPODMIRENIM OBVEZAMA

Ja (ime i prezime osobe) ____________________________________ potvrđujem

pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da nemam nepodmirenih obveza na ime

obavljanja gospodarske djelatnosti u Republici Hrvatskoj ili u inozemstvu.

Također, izjavljujem da sam bio/la vlasnik/ca ili suvlasnik/ca poslovnog subjekta

______________________________________________ (naziv poslovnog subjekta)

registriranog u (zaokružiti):

a) Republici Hrvatskoj

b) u inozemstvu ______________________ (navesti naziv države) te da je isti:

1) brisan iz odgovarajućih registara

2) ustupljen/prodan drugom/im vlasniku/cima.

Potpis podnositelja/ice zahtjeva:

Mjesto i datum:
____________________
_________________________