पश्चिम सेती (वनलेक) देखि दोदोधारा सम्म ४०० के .भी.

विद्युत प्रसारण लाइन आयोजना

सुदूरपश्‍चिम प्रदेश डोटी जिल्ला (शिखर न. पा., जोरायल गा. पा., बडीके दार गा. पा.,) र
कै लाली जिल्ला (चुरे गा. पा., मोहन्याल गा. पा., घोडाघोडी न. पा., बर्दगोरिया गा. पा.)

घरधुरी सर्वेक्षण प्रश्नावली

नोट- व्यक्तिगत तथा पारिवारिक विवरणहरू तथ्याङ्क ऐन २०७९ बमोजिम गोप्य रहनेछ, साथै
प्रस्तुत विवरण तथ्याङ्किय प्रयोजनको लागि मात्र प्रयोग गरिनेछ ।
मितिः..................................
१. क्र. स. नं. ..............

२. अन्तर्वार्ता लिने व्यक्तिको व्यक्तिगत विवरणः

क) नाम/थरः- ........................................ ख) ठे गानाः.................................

३. प्रभावित परिवारको व्यक्तिगत विवरणः

नाम-थरः- ........................................ जग्गा-धनीको नामः- .............................
बाजेको नामः- ............................... बाबुको नामः- .......................................
प्रभावित सँगको नाताः-........................... सम्पर्क न. ..........................................
क) जात, जातिः- ............................ ख) लिङ्गः- ..........................................
ग) उमेरः- .................................... घ) पेसाः- ...........................................
च) धर्मः- ...................................... छ) शिक्षाः- ........................................
ज) वैवाहिक स्थितिः- ....................... झ) भाषाः- ..........................................

३.१ प्रभावित परिवारको पारिवारिक विवरणः

क्र. परिवारका सदस्यको लिङ्ग उमेर शिक्षा वैवाहिक पेसा सीप र
स. नाम थर स्थिति तालिम
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1
 क्र. परिवारका सदस्यको लिङ्ग उमेर शिक्षा वैवाहिक पेसा सीप र
स. नाम थर स्थिति तालिम

8.

9.

10.

11.

४. तपाइको परिवार यस गाउँमा पुर्ख्यौली रूपमा बसोबास गर्दै आउनु भएको वा अन्यत्र बाट
यस ठाउँमा बसाई-सराई गरि आउनु भएको हो ?
क) पुर्ख्यौली रूपमा बसोबास गर्दै आएको ख) अन्यत्र बाट बसाई-सराई गरि आएको

५. तपाइको परिवारको मुख्य आम्दानीको स्रोत के -के हुन ?

क) कृ षि ख) व्यवसाय ग) वैदेशिक रोजगार घ) अन्य

६. तपाइको परिवारमा आर्थिक आम्दानीको स्रोतहरू के के हुन् ?

..........................................................................................
७. तपाइहरूले मनाउने मुख्य चाडपर्वहरू कु न-कु न हुन ?
.................................................................................................................................................
.......................................................................................

८. यस क्षेत्र नजिक रहेका मठ-मन्दिर, विद्यालय, गुम्बा, पार्टी-पौवा, सार्वजनिक भवन तथा
ऐतिहासिक स्थलहरूको जानकारी भए उपलब्ध गराउनु होस ?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................
९. स्वास्थ्यः-
९.१ तपाइको घर परिवारको कु नै सदस्य बिरामी भएमा उपचारको निम्ति कहाँ जानु हुन्छ ?
क) स्वास्थ्य चौकी ख) अस्पताल
ग) धामी/झाँक्री घ) अन्य

९.२ तपाइको परिवारमा कु नै सदस्य दीर्घ-रोगी हुनु हुन्छ ? छन् भने कस्तो-कस्तो प्रकारको
रहेका छन् ?
क) छन् ख) छैनन्
...............................................................................................................
9.3 तपाइको परिवारमा सामान्य तय लाग्ने रोगहरू के के हुन् ?

2
....................................................................................................................

१०. तपाइले दैनिक जीवनमा प्रयोग गर्ने खानेपानीको मुख्य स्रोतको रूपमा के को प्रयोग गर्नु
हुन्छ?
क) सार्वजनिक धारा ख) निजी धारा ग) सार्वजनिक कु वा
घ) खोलाको पानी ङ) अन्य
११. तपाइले प्रयोग गर्ने खानेपानीको स्रोत घर देखि कति दूरीमा रहेको छ र कति समय
लाग्दछ?
...............................................................................................
१२. तपाइको घरमा शौचालय- चर्पी छ (...........) छैन (.........) <
यदि छैन भने तपाइको परिवार शौचालयको लागि कहाँ जानुहुन्छ
? ....................................................................................................................
१२.1 चर्पीको प्रकार
क) स्थायी ......................... ख) अस्थायी .......................
१३. तपाइको परिवारका सदस्यहरूको पेसागत संलग्नता र वार्षिक आम्दानी विवरणः
क्र. स. पेसागत विवरण संलग्न संख्या वार्षिक आम्दानी
१ कृ षि
२ व्यापार
३ सरकारी सेवा
४ वैदेशिक रोजगार
५ ज्याला-मजदुरी
६ अन्य

१४. परिवारको वार्षिक खर्च विवरणः

क्र. स. खर्च विवरण वार्षिक खर्च नेपाली रुपैयाँमा
१ खाद्यान्न
२ शिक्षा
३ स्वास्थ्य-उपचार
४ पानी-बिजुली
५ चाडपर्व-मनोरञ्जन
६ लुगाफाटो
७ अन्य
१५. तपाइले यस आयोजना क्षेत्र भित्र पर्ने जग्गा-जमिनमा कु न-कु न अन्न बाली लगाउनु हुन्छ
र वर्षमा कति अन्न बाली उत्पादन तथा बिक्री वितरण गर्नु हुन्छ वा बिक्री गर्नु हुँदैन ?
क्र. विवरण लगाउने उत्पादन परिमाण बिक्री मूल्य खरिद
स. समय परिमाण (मुरी) मूल्य

3
 १ धान
२ गहुँ
३ मकै
४ कोदो
५ जौ÷फापर
६ आलु
७ सिमी
८ तोरी
९ उखु
10 तरकारी
11 फलफू ल
12 अन्य

१६. तपाइको नाममा कु ल जग्गा कति रहेको छ ? जग्गाको विवरणः

क्र. स. जग्गाको विवरण क्षेत्रफल (रोपनी) जम्मा उत्पादन खुद
आम्दानी खर्च आम्दानी
१ बारी
२ खेत
३ भिर-पाखो

१७. तपाइको खेत वा बारीमा कृ षिका निम्ति प्रयोग गरिने सिँचाइको मुख्य स्रोत के हो ?
क) आकाशे पानी ख) कच्ची कु लो
ग) व्यवस्थित सिँचाई - कु लो घ) अन्य

१८. तपाइको जमिनमा उत्पादित अन्न बालीले कति समय सम्म परिवारलाई खान पुग्दछ ?
क) १ देखी ४ महिना सम्म ख) ५ देखी ८ महिना सम्म
ग) ९ देखी १२ महिना सम्म घ) बचत - बिक्री

१९. यदि तपाइको जमिनमा उत्पादित बस्तुले वर्षभरि खान पुग्दैन भने त्यसको व्यवस्थापन
कसरी गर्नु हुन्छ ?
क) दैनिक ज्याला मजदुरी गरेर ख) वैदेशिक रोजगारबाट प्राप्त स्रोतबाट
ग) पेसा वा व्यवसायबाट घ) ऋण गरेर
ङ) अन्य
20. परिवारको सदस्यले सिपमूलक तालिम लिए-नलिएको
क) लिएको ................... ख) नलिएको ...................

4
20.1 लिएको भए तालिमको विवरण
........................................................................
20.2 तालिमको उपयोग गरेको-नगरेको
........................................................................
२ 1. घरपालुवा जनावरको रूपमा पालेका पशुपक्षीको विवरणः
क्र. स. पशुपक्षी विवरण सङ्ख्या वार्षिक आम्दानी
१ गाई
२ गोरु
३ भैँसी
४ राँगा
५ कु खुरा-हाँस
६ भेडा-बाख्रा
७ घोडा
८ अन्य

२ 2. तपाइको परिवारमा खाना पकाउनको निम्ति के को प्रयोग गर्नु हुन्छ ?

क) दाउरा ख) ग्याँस ग) गोबर ग्याँस
घ) बिजुली ङ) अन्य
23. चुल्होको प्रकार
क) परम्परागत ........................... ख) सुधारिएको (धुवाँरहित) ................................
२ 4. यदि तपाइको परिवारमा खाना पकाउन वा अन्य प्रयोजनका लागी दाउराको प्रयोग गर्ने
भए दाउरा कहाँबाट ल्याउनु हुन्छ ?
क) निजी वन .................... ख) सामुदायिक वन (नाम) ........................... ग)
राष्ट्रिय वन (नाम) ........................ घ) संरक्षण क्षेत्रको वन.................................

२४.१) दूरी .................. मि. /कि.मि. २४.2) लाग्ने समय ................मिनेट/घण्टा

२ 5. बत्ति बाल्नको लागी प्रयोग हुने साधन के हो ?

क) मटीतेल - डिजेल ख) सौर्य ऊर्जा (सोलार)
ग) बिजुली (राष्ट्रिय प्रसारण) वा (अन्यको विवरण)

२ 6. आयोजना प्रभावित हुने घर तथा जग्गा-जमिनको क्षतिको विवरणः

क) कित्ता न. ....................... ख) आयोजनाको संरचनाः- ...............................
ग) क्षति हुने घर तथा जग्गाको विवरणः- अनुमानित लागत मूल्य..................................
घ) क्षति हुने जग्गाको बालीको विवरणः-................................................................
ङ) क्षति हुने जग्गाको बालीको अनुमानित मूल्य........................................................
च) यस ठाउँ बाहेक अन्यत्र कतै जग्गा-जमिन छ वा छैन ..........................................

5
२ 7. आयोजनाले प्रभावित पार्ने घर-जग्गाको मुआब्जामा के चाहनुहुन्छ ?
क) नगद ( .............................) ख) जग्गाको सट्टा जग्गा (................................)
ग) अन्य.........................................
२ 8. महिला तथा पुरुषको विविध विषयमा संलग्नताको अवस्थाः
28.1 सम्पत्तिमा संलग्नताः-
क) पुरुष ................. ख) महिला ..................... ग) दुवै .......................

28.2 घरायसी कार्यमा संलग्नताः-

क) पुरुष ................. ख) महिला ..................... ग) दुवै .......................

28.3 निर्णय प्रक्रियामा संलग्नताः-

क) पुरुष ................. ख) महिला ..................... ग) दुवै .......................

२ 9. आयोजनाबाट प्रभाव पर्नेहरुलाई मात्र

29.1 जग्गा / जमिन बारे
Tower No. …………………… RoW ………………………….
29.2 प्रस्तावित आयोजना भित्र तपाइको प्रभावित हुने जग्गा जमिनको निम्नलिखित विवरण
दिनुहोस्

गा.पा/ ठाउँ कि कु ल हाल प्रभावित क्षेत्रफल र मूल्य रु.

जग्गाको
न. पा को त्ता क्षेत्रफ जग्गाको प्रभावित जग्गाको बजार
स्वामित्व
वार्ड नं नाम नं. ल प्रयोग क्षेत्रफल मूल्य रु.

(नोटः जग्गाको मूल्य चलन चल्तीको भाऊ बमोजिम राख्ने)

29.3 के तपाई अथवा तपाइको परिवारका कु नै सदस्यको नाममा प्रस्तावित आयोजना क्षेत्र
भित्र फलफू ल र डाले घाँसका वोटविरुवाहरु छन् ?
१. छन् २. छैनन्

यदि छन् भने रुख, वोटविरुवा र बुट्यान सम्बन्धी विवरण दिनुहोस् ।

6
............................................................................................................................
........................................

30. घर÷गोठ वारे

30.१ के यो प्रस्तावित आयोजनाबाट तपाइको घर तथा अन्य संरचना प्रभावित हुन्छ <

टावर÷विधुत मार्ग ...............

१. हुन्छ २. हुँदैन

30.१.१ तपाइको आयोजनाबाट प्रभावित संरचनाको किसिम <

(घर÷भान्छाघर ÷खोर ÷ उद्योग ÷कारखाना/ शौचालय आदि )

............................................................................................

30.१.2 यदि हुन्छ भने कति वटा प्रभावित हुन्छन् < संख्या ............

१. प्रभावित हुने संरचनाको नाप (मिटर) ल .............. चौ...................

२. संरचनाको भित्ताको किसिमः ढुङ्गा÷ माटो ÷ईट्टा ÷ काठ ÷ब्लक ÷

अन्य..........

३. संरचनाको तलाः एक तला ÷दुई तला÷ तिन तला ÷तिन तला भन्दा माथि

४. छानाको प्रकारः जस्ता पाता ÷ खर÷ पराल ÷ढुं गा ÷ टायल÷ सिमेन्ट

ढलान÷काठ÷अन्य

५. भुइको किसिमः माटो ÷ सिमेन्ट ÷ काठ

31. घर जग्गाको मुआवजा सम्बन्धी

3 १.१ तपाई घर÷जग्गाको मुआवजा निम्न मध्ये कु न चाहनु हुन्छ <

१. नगद २. जग्गाको सट्टा जग्गा ३. घरको सट्टा घर ४. अन्य

...............

7
3 १.२ यदि तपाइले मुआवजा नगदमा पाउनु भयो भने उक्त मुआवजा रकम के मा

प्रयोग गर्नु हुन्छ <

१. जग्गा किन्ने २. घर बनाउने ३. ऋण तिर्ने

४. व्यापार गर्ने ५ घरेलु उद्योग ६. अन्य

3 १.३ यहाँ बाहेक अन्यत्र तपाइको घर वा जग्गा छ <छ ( ) छैन ( )

3 १.४ यदि छ भने कहाँ छ

किसिम ठाउँ

घर÷ जग्गा÷घडेरी ........................

घर÷ जग्गा÷घडेरी ........................
3 १.५ तपाइले उचित मुआवजा पाएमा अन्यत्र बसाई सर्नु हुन्छ < (घर प्रभावित हुनेलाई
मात्र)
सर्छु ( ) सर्दिन ( )
32. यस आयोजनाको कार्यान्वयनले यस क्षेत्रमा पार्न सक्ने प्रभावको बारेमा राय सल्लाह तथा
सुझावहरू दिनुहोस् ?

क)..............................................................................................................................

ख).............................................................................................................................

ग)..................................................................................................................................

घ)..............................................................................................................................

ङ)................................................................................................................................