ANNEX II

Purbanchal University
Oasis Medical College
Bharatpur, Chitwan

Questionnaire for Data Collection (तथ्याङ्क संकलनको लागि प्रश्नावली)

Research Title: Associative factors of Hypertension among young adults ( Age group

18-39 years) (१८-३९ वर्षका वयस्क युवाहरूमा उच्च रक्तचापको कारकतत्वहरू)

Date of interview (अन्तर्वार्ता मिति) ………..…

Socio-Demographic related questionnaire (सामाजिक-जनसाख्यि

ं कीय विवरण सम्बन्धी
प्रश्नावली)

S.N Socio-Demographic Response Remark

1 Age (उमेर)
2 Sex (लिङ्ग)
3 Ethnicity (जातियता)
4 Occupation (पेशा)
……….. in complete year
(परू ा भएको वर्षमा)
a. Male (परुु ष)
b. Female (महिला)
a. Brahmin (ब्राह्मण)
b. Chhetri (क्षेत्री)
c. Janajati (जनजाति)
d. Dalit (दलित)
e. Other Specify (अन्य भए खल
ु ाउनहु ोस)्
a. Agriculture (कृ षि)
b. Service (जागिर)

1
 c. Business (ब्यवसाय)
d. Foreign employment (वैदशि
े क रोजगारी)
e. Others specify (अन्य भए खल
ु ाउनहु ोस)्
5 Educational status (शैक्षिक a. Literate (साक्षर)
अवस्था) b. Illiterate (निरक्षर)
6. Level of education (शैक्षिक a. Read and write (लेखपढ गर्न सक्ने)
योग्यता) b. Basic level (आधारभतु शिक्षा)
c. Secondary level (माध्यमिक शिक्षा)
d. Bachelor level (स्नातक तह)
e. Post-graduate or above (स्नातकत्तर वा
सो भन्दा माथि)
7 Religion (धर्म) a. Hindu (हिन्द)ु
b. Buddhist (बौद्ध)
c. Muslim (मस्लि
ु म)
d. Christian (क्रिश्‍चियन)
e. Others specify (अन्य भए खल
ु ाउनहु ोस)्
8 Marital status (वैवाहिक a. Unmarried (अविवाहित)
स्थिति) b. Married (विवाहित)
c. Divorce (सम्बन्ध विच्‍क्षेद)
d. Single (एकल)
e. Widow (विधवा)
9 Family type (परिवारको प्रकार) a. Nuclear (एकल)
b. Joint (संयक्त
ु )
c. Extended (वृहद)

2
3
Personal Behavior related Questionnaire (व्यक्तिगत बनिव्यवहार सम्बन्धित प्रश्नावली):

A. Smoking (धम्रु पान)

10 Do you currently consume tobacco a. Yes (गर्छु)
products such as cigarettes, cigars, b. No (गर्दिन)
chewing tobacco, pipes or hookahs?
(के हाल तपाइँ चरु ोट, सर्ती
ु , खैनी, पाइप वा
हुक्का जस्ता सर्ती
ु जन्य उत्पादनहरू उपभोग
गर्नुहुन्छ?)
11 If yes, Frequency of smoking in a a. Occasionally (कहिलेकाहि)ं
day? (यदि गर्नुहुन्छ भने, दैनिक कतिपटक b. 3-5 times (३-५ पटक)
गर्नुहुन्छ?) c. 5-10 times (५-१० पटक)
d. Above 10 times (१० पटक
भन्दा बढि)
12 How old were you when you first Age in years (उमेर वर्षमा)
started smoking daily? (तपाईलें पहिलो ………..
पटक दैनिक धम्रु पान सरुु गर्दा तपाई ं कति
वर्षको हुनहु ुन्थ्यो?)
B. Alcoholism (मद्यपान):
13 Do you consume alcoholic drink a. Yes (गर्छु)
such as beer, wine and cider? (के b. No (गर्दिन)
तपाई बियर, वाइन र साइडर जस्ता अल्कोहल
पेय पदार्थ सेवन गर्नुहुन्छ?)
14 How often do you have a drink a. Daily (दैनिक)
containing alcohol? b. Twice a week (हप्तामा दईु

4
 (तपाई ं रक्सी यक्त
ु पेयपदार्थ कति पटक पटक)
पिउनहु ुन्छ?) c. Occasionally (कहिलेकहि)ं
d. Once a month (महिनाको
एक पटक)
e. Others specify (अन्य भए
खल
ु ाउनहु ोस)्
15 How long have you been drinking a. 1-5 years (१-५ वर्ष)
alcohol? (तपाइल
ं े रक्सी पिउन शरुु b. 6-10 years (६-१० वर्ष)
गर्नुभएको कति भयो) c. 11-15 years (११-१५ वर्ष)
d. More than 15 years (१५
वर्ष भन्दा धेरै)
C. Exercise (व्यायाम)
16 Do you perform exercise? (के तपाइँ a. Yes (गर्छु)
व्यायाम गर्नुहुन्छ?) b. No (गर्दिन)

17 If yes, what do you perform? (यदि a. Walking (हिडं डुल गर्ने)

गर्नुहुन्छ भने, तपाइँ कुन व्यायाम गर्नुहुन्छ?) b. Running (दौडिने)
c. Yoga (योगा)
d. Meditation (ध्यान)
e. Working performance
(काम गर्ने)
f. Others specify (अन्य भए
खल
ु ाउनहु ोस)्
18 Duration of physical exercise a. More than 30 min (३०
(शारीरिक व्यायामको अवधि): मिनेट भन्दा धेरै)

5
 b. Less than 30 min (३०
मिनेट भन्दा कम)
D. Dietary pattern (खानपान सम्बन्धी ढाँचा)
19 Are you vegetarian or non- a. Vegetarian (शाकाहारी)
vegetarian? (तपाई शाकाहारी हो कि b. Non-Vegetarian
मासं ाहारी?) (मासं ाहारी)
20 If you are vegetarian, which type of a. Lacto-Vegetarian (ल्याक्टो
vegetarian? (यदि शाकाहारी भए कुन भेजिटेरियन)
प्रकारको शाकाहारी?) b. Ovo- Vegetarian (ओभो
भेजिटेरियन)
c. Lacto-ovo- Vegetarian
(ल्याक्टो ओभो भेजिटेरियन)
d. Vegan (भेगान)
21 If you are vegetarian, what type of a. Dairy product (दधु जन्य
food you prefer in daily manner? उत्पादन)
(यदि शाकाहारी भए, तपाइँलाई दैनिक रूपमा b. Green leafy vegetables
कस्तो प्रकारको खाना मनपर्छ?) (हरियो सागपात)
c. Cereals /grain (अनाज/
बाली)
d. Others specify (अन्य भए
खल
ु ाउनहु ोस)्
22 If you are non-vegetarian, what type a. Red meat (रातो मास)ु
of food do you prefer? (यदि तपाइँ b. Poultry (कुखरु ा)
मांसाहारी भए, कस्तो प्रकारको खाना c. Seafood (सामद्रु ीक जीव)

6
 मनपर्छ?) d. Dairy products (दधु जन्य
उत्पादन)

23 What type of food you prefer? (तपाइँ a. Fried (तारे को)

कुन प्रकारको खाना रुचाउनु हुन्छ?) b. Boiled (उमालेको)
c. Uncooked (नपकाएको)
d. Spicy (मसलादार)

Physical Measurements (शारिरिक मापन):

24. Height (उचाइ): …………………….

25. Weight (तौल): ……………………

26. Blood pressure (रक्तचाप): ………………