1.

КАРТКА МІЖНАРОДНОГО АВТОМОБІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ /

INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD / CARTE INTERNATIONALE D’ASSURANCE AUTOMOBILE
2. ВИДАЄТЬСЯ ЗА ПОВНОВАЖЕННЯМ МОТОРНОГО (ТРАНСПОРТНОГО) СТРАХОВОГО БЮРО УКРАЇНИ
ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE
3. СТРОК ДІЇ / VALID 4. КОД КРАЇНИ / КОД СТРАХОВИКА /
Число/Day Місяць/Month Рік/Year Число/Day Місяць/Month Рік/Year НОМЕР
COUNTRY CODE / INSURER’S CODE / NUMBER
23 09 2022 ДО / ТО 23 12 2022
З / FROM
UA/ 004/90088194
(ОБИДВІ ДАТИ ВКЛЮЧНО / BOTH DATES INCLUSIVE)
5. ДЕРЖАВНИЙ НОМЕРНИЙ ЗНАК АБО (ПРИ ВІДСУТНОСТІ) НОМЕР ШАСІ ЧИ 6. КАТЕГОРІЯ ТРАНСПОРТНОГО
ДВИГУНА AI6397IA ЗАСОБУ* A
REGISTRATION No (OR IF NONE) CHASSIS OR ENGINE No CATEGORY OF VEHICLES*
7. МАРКА ТРАНСПОРТНОГО 8. ТЕРИТОРІЯ ДІЇ TERRITORIAL VALIDITY
ЗАСОБУ Ця картка діє на території країн, які не викреслені This card is valid in Countries for which the relevant box is (для отримання
додаткової інформації див. not crossed out (for further information please see www.cobx.org). Бюро кожної країни відвідування
www.cobx.org). гарантує страхове покриття зазначеного в цій картці In each country visited, the Bureau of that country
MAKE OF VEHICLE транспортного засобу відповідно до законодавства guarantees, in respect of the use of the vehicle referred to про обов’язкове
страхування даної країни. herein, the insurance cover in accordance with the laws relating to compulsory insurance in that country.
Для ідентифікації відповідного Бюро
For the identification of the relevant Bureau, see див. www.cobx.org.
NISSAN www.cobx.org.

(**) Покриття, передбачене «Зеленими картками», виданими для Республік Азербайджан, Кіпру та Сербії, обмежене тими географічними
територіями таких країн, які знаходяться під контролем їх урядів. Для отримання більш детальної інформації див. http://gc-
territorialvalidity.cobx.org
The cover provided under Green Cards issued for the Republics of Azerbaijan, Cyprus and Serbia is restricted to those geographical parts of these
countries which are under the control of their respective governments. For more information, please consult http://gc-territorial-validity.cobs.org

9. ПІБ ТА АДРЕСА СТРАХУВАЛЬНИКА (АБО

КОРИСТУВАЧА ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ) / НАЗВА ТА
АДРЕСА ОРГАНІЗАЦІЇ KOSTIUK KRISTINA
Ukraine
NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR
USER OF THE VEHICLE)
КОРИСНА ІНФОРМАЦІЯ / USEFUL INFORMATION 10. НАЗВА ТА АДРЕСА СТРАХОВИКА / 11. ПІДПИС СТРАХОВИКА/
Перевірка картки на сайті МТСБУ/ THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY: SIGNATURE OF INSURER

PrJSC “UJSIC ASKA”

97-A Peremohy Ave, Zaporizhzhia, 69005, Ukraine
Phone: +38 044 501 22 01 Fax:
+38 044 501 22 01
claims.aska@mtibu.kiev.ua info@aska.ua

*КОДИ КАТЕГОРІЙ ТРАНСПОРТНИХ ЗАСОБІВ /A. ЛЕГКОВИЙ АВТОМОБІЛЬ C. АВТОМОБІЛЬ АБО ТЯГАЧ / LORRY OR TRACTOR E.АВТОБУС / BUS
*CATEGORY OF VEHICLES CODE: / CAR F. ПРИЧІП/ TRAILER
B. МОТОЦИКЛ / D. АБО ВЕЛОСИПЕД З ПІДВИСНИМ ДВИГУНОМ / CYCLE
G. ІНШІ / OTHERS
MOTORCYCLE FITTED WITH AUXILIARE ENGINE
Поліс № 90088194 обов’язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних
транспортних засобів на умовах міжнародної системи автомобільного страхування "Зелена Картка"

Цей документ є візуальною формою полісу, що посвідчує укладення електронного договору міжнародного обов’язкового страхування цивільно-
правової відповідальності власників наземних транспортних засобів. Договір міжнародного обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності
власників наземних транспортних засобів (далі - Договір) є укладеним відповідно до Закону України «Про обов'язкове страхування цивільно-правової
відповідальності власників наземних транспортних засобів» в порядку, встановленому Законом
 найменування: ПрАТ “УАСК "АСКА”
claims.aska@mtibu.kiev.ua
код за ЄДРПОУ 13490997 e-mail
СТРАХОВИК: info@aska.ua
адреса 69005 , Україна, м. Запоріжжя, пр. П еремоги 9 7-А
веб
контактний телефон +38 044 501 22 01 www.aska.ua
сторiнка
прізвище, ім’я, по- РНОКПП
KOSTIUK KRISTINA
батькові 3113517222
адреса Ukraine
СТРАХУВАЛЬНИК контактний телефон e-mail
дата народження 30.03.1985

реквізити документу

з 00:00 23.09.2022 р. по 23.12.2022 р. включно.

Договір набирає чинності з початку строку його дії, що зазначен ий у цьому полісі, але не раніше
Строк дії Договору початку доби, наступної після дати його реєстрації у єдиній ц ентралізованій базі даних щодо
обов’язкового страхування цивільно-правової відповідальності в ласників наземних транспортних
засобів.
Дата реєстрації Договору в єдиній централізованій базі даних щодо обов’язкового страхування
09:50 23.09.2022 p.
цивільно-правової відповідальнос ті власників наземних транспортних засобів
державний номерний знак
категорія
Забезпечений транспортний засіб або (при відсутності) AI6397IA
ТЗ*
A марка ТЗ NISSAN
(далі - ТЗ ) номер шасі чи двигуна
* Категорія: А. Легковий автомобіль, В. Мотоцикл, С. Вантажний автомобіль або тягач, D. Мопед або велосип ед з підвісним двигуном, E. Автобус, F.
Причіп

Австрії , Бельгії , Болгарії, Кіпрі , Чехії , Німеччині , Данії , Іспанії , Естонії , Франції, Фінляндії, Греції , Угорщині ,
Країни, на території яких діє Хорватії , Італії, Ірландії, Ісландії , Люксембурзі , Литві , Латвії, Мальті , Норвегії , Нідерландах , Португалії , Польщі ,
Договір Румунії , Швеції , Словаччині , Словенії , Швейцарії , Албанії , Андорі , Азербайджані , Боснії і Герцеговині , Білорусі ,
Ірані, Марокко , Молдові , Північній Македонії , Чорногорії , Росії , Сербії, Тунісі , Тур еччині , Великобританії

Страхова сума визначається на умовах країни відвідання Страховий платіж, грн 3 451, 00

Предметом цього договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з відшкодуванням страхувальником шкоди, заподіяної життю,
здоров'ю, майну потерпілих внаслідок експлуатації забезпеченого транспортного засобу на території країн, зазначених у цьому полісі. Факт укладання
електронного договору міжнародного страхування посвідчується сертифікатом міжнародної системи автомобільного страхування «Зелена картка», який є
необхідним документом для визнання страхового забезпечення за межами України і видається (направляється) страхувальнику. Страховик забезпечує
відшкодування шкоди, заподіяної потерпілим - третім особам внаслідок дорожньотранспортної пригоди, що сталася під час дії цього полісу (договору) і
винуватцем якої був водій транспортного засобу, зазначеного у цьому полісі. Перелік страхових випадків, умови здійснення страхової виплати, причини відмови
у страховій виплаті, права та обов'язки сторін, а також відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов цього договору визначається
законодавством про обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів країни відвідання, де стався
страховий випадок. Зміна і припинення дії цього договору здійснюється у порядку, встановленому законодавством України.

Способи доступу до єдиної централізованої бази даних МТСБУ для перевірки чинності поліса:
- посилання прямого доступу: формується за правилами системи
- через веб-сайт МТСБУ (mtsbu.ua), розділ "Перевірка чинності" за реєстраційним номером транспортного засобу або за
зазначеним кодом реєстрації пропозиції;
- шляхом використання цілодобової лінії підтримки МТСБУ тел. 0-800-608-800

Шановний страхувальнику!

Цим листом ПрАТ “УАСК "АСКА” підтверджує укладання електронного договору міжнародного обов’
язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів по
відношенню до транспортного засобу марки NISSAN державним реєстраційним номерним знаком AI6397IA.

Разом з цим листом Вам направлений сертифікат міжнародної системи автомобільного страхування
«Зелена картка» (далі – СЕРТИФІКАТ), який посвідчує факт укладання електронного договору міжнародного
страхування.

З метою забезпечення Вам можливості безперешкодного транскордонного руху транспортним засобом

НЕОБХІДНО ПЕРЕД ВИЇЗДОМ ЗА КОРДОН РОЗДРУКУВАТИ та ЗБЕРІГАТИ СЕРТИФІКАТ У
ПАПЕРОВОМУ ФОРМАТІ для його пред’явлення на вимогу уповноважених іноземних контролюючих
органів.

Звертаємо увагу, що у разі ВІДСУТНОСТІ під час перевірки у водія транспортного засобу
РОЗДРУКОВАНОГО ПАПЕРОВОГО ЕКЗЕМПЛЯРУ СЕРТИФІКАТУ, чинного на дату перевірки,
подальший рух такого транспортного засобу може бути ЗАБОРОНЕНИЙ, а на його водія накладено
ШТРАФ відповідно до законодавства країни відвідання.

При друкуванні СЕРТИФІКАТУ слід дотримуватися наступних правил:

• використання паперу виключно БІЛОГО кольору;
• використання ЧИСТОГО ПАПЕРУ, тло якого не містить жодного іншого тексту, зображення тощо;
• використання паперу розміром НЕ БІЛЬШЕ ніж А4 та НЕ МЕНШЕ ніж А6;
• друкування лише у ВЕРТИКАЛЬНІЙ орієнтації;
• друкування тексту СЕРТИФІКАТУ виключно ЧОРНОЮ фарбою;
• друкування тексту повинно бути ЯКІСНИМ (текст ЧІТКИЙ та ЗРОЗУМІЛИЙ);
• зворотна сторінка СЕРТИФІКАТУ повинна залишатись ЧИСТОЮ (БІЛОЮ).

БАЖАЄМО ВАМ БЕЗПЕЧНОЇ та КОМФОРТНОЇ ПОЇЗДКИ!

З повагою, ПрАТ “УАСК "АСКА”

 ЗЕЛЕНА КАРТКА
міжнародний автомобільний сертифікат

ДЛЯ ЧОГО?
Безперешкодний перетин кордону на авто
Уникнення штрафів/вилучення авто за кордоном
Покриття збитків потерпілих внаслідок ДТП за кордоном

ЯКЩО ПОТРАПИВ В ДТП ЗА КОРДОНОМ

Зробіть фото/відео місця ДТП, транспортних засобів,
пошкоджень всіх автомобілів-учасників

Викличте поліцію на місце ДТП,

не залишайте місце випадку та не змінюйте обстановку події
до їх приїзду

Отримайте документ про ДТП

(довідку поліції про ДТП, а якщо пошкодження авто
незначні і здоров'я водіїв/пасажирів не постраждало -
"європротокол")

Зафіксуйте контакти інших учасників ДТП

(запишіть дані або сфотографуйте документи інших
учасників ДТП: імена, телефони, адреси, номери авто, дані їх полісів
страхування)

Протягом 15 днів повідомте страхову

компанію про настання ДТП за кордоном

СТРАХОВЕ ВІДШКОДУВАННЯ ОТРИМУЄ ПОТЕРПІЛИЙ

В разі вини страхувальника, зазначеного в полісі "Зелена картка", його
копія надається іншому учаснику ДТП (потерпілому)

ТЕЛЕФОН КЛІЄНТСЬКОЇ ПІДТРИМКИ

 0 800 50 37 73
для дзвінків з-за кордону +38 067 544 50 24