Diagnostic Imaging : Oral And

Maxillofacial. - eBook PDF

Visit to download the full and correct content document:
https://ebooksecure.com/download/diagnostic-imaging-oral-and-maxillofacial-ebook-p
df/
SECOND EDITION
ii
 SECOND EDITION

Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS

Associate Dean for Academic Affairs
Professor, Oral Medicine and Oral Radiology
Marquette University School of Dentistry
Milwaukee, Wisconsin

Dania Tamimi, C. Grace Petrikowski, Susanne E. Perschbacher,

BDS, DMSc DDS, MSc, FRCD(C) DDS, MSc, FRCD(C)
Oral and Maxillofacial Radiology Consultant Oral and Maxillofacial Radiologist Assistant Professor
Private Practice Huronia Maxillofacial Radiology Oral & Maxillofacial Radiology
Orlando, Florida Toronto, Ontario, Canada University of Toronto, Faculty of Dentistry
Adjunct Assistant Professor Toronto, Ontario, Canada
Department of Comprehensive Dentistry
University of Texas Health Science Center
San Antonio, Texas

Axel Ruprecht, DDS, MScD,
FRCD(C)
Professor Emeritus of Oral
and Maxillofacial Radiology
Professor Emeritus of Radiology
Professor Emeritus of Anatomy
and Cell Biology
The University of Iowa
Adjunct Clinical Professor of Oral
and Maxillofacial Radiology
University of Florida
Gainesville, Florida
Clinical Professor Volunteer, Department of
Byron W. Benson, DDS, MS
Regents Professor and Vice Chair
Department of Diagnostic Sciences
Texas A&M University
College of Dentistry
Dallas, Texas
Private Practice, Diagnostic Digital Imaging
David Hatcher, DDS, MSc
Clinical Professor, Orofacial Sciences
School of Dentistry
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Clinical Professor, School of Dentistry
University of California, Los Angeles
Los Angeles, California
Adjunct Professor, School of Dentistry
Department of Orthodontics
University of the Pacific
San Francisco, California
Surgical & Radiological Sciences
School of Veterinary Medicine
University of California, Davis
Davis, California
Clinical Professor, School of Dentistry
Roseman University of Health Sciences
Henderson, Nevada
Sacramento, California
Brad J. Potter, DDS, MS
Professor and Director of Oral
and Maxillofacial Radiology
Department of Diagnostic
and Biological Sciences
University of Colorado
School of Dental Medicine
Aurora, Colorado
H. Ric Harnsberger, MD
R.C. Willey Chair in Neuroradiology
Professor of Radiology and Otolaryngology
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah

iii
 1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

DIAGNOSTIC IMAGING: ORAL AND MAXILLOFACIAL, SECOND EDITION ISBN: 978-0-323-47782-6

Copyright © 2017 by Elsevier. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including
photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Details on
how to seek permission, further information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as
the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be
noted herein).

Notices

Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and
experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices,
or medical treatment may become necessary.

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in
evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described
herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety
and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility.

With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check
the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer
of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the
method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of
practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make
diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to
take all appropriate safety precautions.

To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or
editors, assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter
of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods,
products, instructions, or ideas contained in the material herein.

Publisher Cataloging-in-Publication Data

Names: Koenig, Lisa J. | Tamimi, Dania Faisal | Petrikowski, C. Grace | Perschbacher, Susanne E.
Title: Diagnostic imaging. Oral and maxillofacial / [edited by] Lisa J. Koenig, Dania Tamimi,
C. Grace Petrikowski, and Susanne E. Perschbacher.
Other titles: Oral and maxillofacial.
Description: Second edition. | Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc., [2017] | Includes
bibliographical references and index.
Identifiers: ISBN 978-0-323-47782-6
Subjects: LCSH: Mouth--Surgery--Handbooks, manuals, etc. | Maxilla--Surgery--Handbooks, manuals, etc. |
Face--Surgery--Handbooks, manuals, etc. | MESH: Radiograophy--Atlases. | Stomatognathic
Diseases--diagnostic images--Atlases. | Imaging, Three-Dimensional--Atlases. | Radiography,
Panoramic--Atlases.
Classification: LCC RK529.D52 2017 | NLM WU 140 | DDC 617.5’22059--dc23

International Standard Book Number: 978-0-323-47782-6

Cover Designer: Tom M. Olson, BA
Cover Art: Richard Coombs, MS
Printed in Canada by Friesens, Altona, Manitoba, Canada

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

iv
 Dedications
To my children, Sophie, Ben, Alex, Jack, and especially Natalie and baby Raphi, who have
kept me grounded; my friend Esme, who made me food; and my students and patients who
inspire me.
LJK

Dedicated to all the incredible teachers I’ve had in my life, most notably my parents and
children. Time management and compassion are the most precious of skills.
DT

Thank you to my parents for encouraging me to pursue a career in dentistry during a

time when women comprised only a small minority in dental school classes. Thanks also
to my teachers and mentors during my oral radiology training, as well as my coauthors,
colleagues, and editors, who so generously shared their knowledge and experience as
this book was being written. My biggest thanks go to my husband and best friend, Eggert
Boehlau, who has so generously supported me, both in my work as a radiologist, which
puts food on the table, and my passion as a musician, which feeds the soul.
CGP

To my teachers: For showing me the path.

To my students: For keeping me on it.
To Mom, Dad, and Kristina: For your enthusiasm.
To Anya and Daphne: For always sleeping while I wrote.
To Mark: For always staying up…I love you.
SEP

v
vi
Additional Contributors
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR
Julia Crim, MD
H. Christian Davidson, MD
Joanne Ethier, DMD, MBA, MS
Bronwyn E. Hamilton, MD
Patricia A. Hudgins, MD, FACR
Richard W. Katzberg, MD
Bernadette L. Koch, MD
Nicholas A. Koontz, MD
Luke N. Ledbetter, MD
Daniel E. Meltzer, MD
Michelle A. Michel, MD
Kevin R. Moore, MD
Kristine M. Mosier, DMD, PhD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
Caroline D. Robson, MBChB
Jeffrey S. Ross, MD
Lubdha M. Shah, MD
Deborah R. Shatzkes, MD
Hilda E. Stambuk, MD
Margot L. Van Dis, DDS, MS
Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM

vii
viii
 Preface
We are very proud to present the second edition of our Diagnostic Imaging text dedicated
to oral and maxillofacial radiology. As in the first edition, the book is divided into three
parts: Anatomy, Diagnoses, and Differential Diagnoses. The Anatomy part has seen the
addition of a chapter on the posterior skull base that reflects the increasing need for oral
and maxillofacial radiologists to interpret larger fields of view. In this regard, the Diagnoses
part includes 18 new chapters dedicated to the more common findings in the cervical
spine. There are also extended chapters on TMJ and airway evaluation. The Diagnoses part
now contains over 200 chapters.

You will also find in this second edition new graphics from our expert illustrators,
exquisitely detailing the Anatomy and Diagnoses parts and serving to enhance the learning
experience. Each chapter has been meticulously updated with the addition of new
references and images wherever possible.

Purchase of the book comes with an electronic version, Expert Consult, that allows for easy
navigation between chapters and access to many more images, as well as text that was
excluded from the print version due to page constraints.

We trust that this second edition, like the first, will appeal to both the beginning and the
experienced radiologist, as well as the increasing number of general dental practitioners
and specialists who are using CBCT technology in their offices. For medical radiologists,
the book will also serve as a valuable companion text to Diagnostic Imaging: Head and Neck,
third edition.

Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS

Associate Dean for Academic Affairs
Professor, Oral Medicine and Oral Radiology
Marquette University School of Dentistry
Milwaukee, Wisconsin

ix
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
x
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
Acknowledgments
Text Editors
Arthur G. Gelsinger, MA
Nina I. Bennett, BA
Terry W. Ferrell, MS
Karen E. Concannon, MA, PhD
Matt W. Hoecherl, BS
Megg Morin, BA

Image Editors
Jeffrey J. Marmorstone, BS
Lisa A. M. Steadman, BS

Illustrations
Lane R. Bennion, MS
Richard Coombs, MS
Laura C. Wissler, MA

Art Direction and Design

Tom M. Olson, BA
Laura C. Wissler, MA

Lead Editor
Lisa A. Gervais, BS

Production Coordinators
Rebecca L. Bluth, BA
Angela M. G. Terry, BA
Emily C. Fassett, BA

xi
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
xii
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Sections

Part I: Anatomy
SECTION 1: Oral Cavity
SECTION 2: Nose and Sinuses
SECTION 3: Temporal Bone
SECTION 4: Base of Skull
SECTION 5: Cranial Nerves
SECTION 6: Cervical Spine
SECTION 7: Suprahyoid Neck

Part II: Diagnoses

SECTION 1: Teeth
SECTION 2: Oral Cavity
SECTION 3: Mandible and Maxilla
SECTION 4: Temporomandibular Joint
SECTION 5: Maxillary Sinus and Nasal Cavity
SECTION 6: Masticator Space
SECTION 7: Parotid Space
SECTION 8: Cervical Spine

Part III: Differential Diagnoses

SECTION 1: Teeth
SECTION 2: Mandible and Maxilla
SECTION 3: Oral Cavity
SECTION 4: Temporomandibular Joint
SECTION 5: Maxillary Sinus and Nasal Cavity

xiii
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 TABLE OF CONTENTS

Part I: Anatomy SECTION 5: CRANIAL NERVES

124 Cranial Nerve V
SECTION 1: ORAL CAVITY H. Ric Harnsberger, MD and Susanne E. Perschbacher,
4 Teeth DDS, MSc, FRCD(C)
Dania Tamimi, BDS, DMSc 138 Cranial Nerve VII
14 Dental Restorations H. Ric Harnsberger, MD and Susanne E. Perschbacher,
Dania Tamimi, BDS, DMSc DDS, MSc, FRCD(C)
22 Maxilla
Dania Tamimi, BDS, DMSc SECTION 6: CERVICAL SPINE
30 Mandible 150 Craniocervical Junction
Dania Tamimi, BDS, DMSc H. Ric Harnsberger, MD
36 Tongue
H. Ric Harnsberger, MD SECTION 7: SUPRAHYOID NECK
40 Retromolar Trigone 162 Suprahyoid Neck Overview
H. Ric Harnsberger, MD H. Ric Harnsberger, MD
44 Sublingual Space 168 Parapharyngeal Space
H. Ric Harnsberger, MD H. Ric Harnsberger, MD
48 Submandibular Space 172 Nasopharynx and Oropharynx
H. Ric Harnsberger, MD H. Ric Harnsberger, MD and Susanne E. Perschbacher,
52 Oral Mucosal Space/Surface DDS, MSc, FRCD(C)
H. Ric Harnsberger, MD 180 Masticator Space
H. Ric Harnsberger, MD
SECTION 2: NOSE AND SINUSES 184 Parotid Space
56 Sinonasal Overview H. Ric Harnsberger, MD
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C) 188 Carotid Space
72 Ostiomeatal Complex H. Ric Harnsberger, MD
H. Ric Harnsberger, MD 192 Retropharyngeal Space
76 Pterygopalatine Fossa H. Ric Harnsberger, MD
H. Ric Harnsberger, MD 196 Perivertebral Space
H. Ric Harnsberger, MD
SECTION 3: TEMPORAL BONE 200 Lymph Nodes
82 Temporomandibular Joint H. Ric Harnsberger, MD
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C) 204 External and Internal Carotid Arteries
90 External, Middle, and Inner Ear Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
H. Ric Harnsberger, MD

SECTION 4: BASE OF SKULL

Part II: Diagnoses
98 Anterior Skull Base SECTION 1: TEETH
H. Ric Harnsberger, MD
104 Central Skull Base DEVELOPMENTAL ALTERATIONS IN SIZE
H. Ric Harnsberger, MD AND SHAPE OF TEETH
110 Posterior Skull Base
212 Hypodontia
H. Ric Harnsberger, MD
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS
118 Styloid Process and Stylohyoid Ligament
214 Hyperdontia
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS
216 Macrodontia, Gemination, and Fusion
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS

xiv http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 TABLE OF CONTENTS
218 Microdontia 264 Periapical Rarefying Osteitis
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Dania Tamimi, BDS, DMSc
219 Concrescence 268 Periapical Sclerosing Osteitis
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Dania Tamimi, BDS, DMSc
220 Talon Cusp 270 Periodontal Disease
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Dania Tamimi, BDS, DMSc
221 Dens Invaginatus
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS MISCELLANEOUS
222 Enamel Pearls 276 Gubernaculum Dentis
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
223 Taurodontism
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS SECTION 2: ORAL CAVITY
224 Dilaceration
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS CONGENITAL/GENETIC
225 Supernumerary Roots 280 Submandibular Space Accessory Salivary Tissue
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Daniel E. Meltzer, MD
282 Lingual Thyroid
DEVELOPMENTAL ALTERATIONS IN Deborah R. Shatzkes, MD
STRUCTURE OF TEETH 284 Dermoid and Epidermoid
226 Amelogenesis Imperfecta Bernadette L. Koch, MD
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS 288 Submandibular Gland Aplasia-Hypoplasia
230 Dentinogenesis Imperfecta Byron W. Benson, DDS, MS
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS 290 Foregut Duplication Cyst in Tongue
232 Dentin Dysplasia Byron W. Benson, DDS, MS
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS
233 Regional Odontodysplasia INFECTION
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS 292 Oral Cavity Soft Tissue Infections
234 Segmental Odontomaxillary Dysplasia Byron W. Benson, DDS, MS and Richard H. Wiggins, III, MD,
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS CIIP, FSIIM
ACQUIRED ALTERATIONS OF TEETH AND INFLAMMATION
SUPPORTING STRUCTURES
296 Ranula
236 Attrition Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM
Dania Tamimi, BDS, DMSc 300 Submandibular Gland Sialadenitis
238 Abrasion Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM
Dania Tamimi, BDS, DMSc 302 Oral Cavity Sialocele
239 Erosion Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM
Dania Tamimi, BDS, DMSc 304 Submandibular Gland Mucocele
240 Abfraction Byron W. Benson, DDS, MS
Dania Tamimi, BDS, DMSc
241 Turner Dysplasia NEOPLASM, BENIGN
Dania Tamimi, BDS, DMSc 306 Sublingual Gland Benign Mixed Tumor
242 Internal and External Resorption Byron W. Benson, DDS, MS
Dania Tamimi, BDS, DMSc 308 Submandibular Gland Benign Mixed Tumor
248 Hypercementosis Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM
Dania Tamimi, BDS, DMSc 310 Palate Benign Mixed Tumor
Byron W. Benson, DDS, MS and Richard H. Wiggins, III, MD,
TRAUMA
CIIP, FSIIM
249 Concussion
Dania Tamimi, BDS, DMSc NEOPLASM, MALIGNANT
250 Luxation 312 Oral Cavity Minor Salivary Gland Malignancy
Dania Tamimi, BDS, DMSc Bronwyn E. Hamilton, MD
254 Dentoalveolar Fractures 314 Sublingual Gland Carcinoma
Dania Tamimi, BDS, DMSc Hilda E. Stambuk, MD
INFECTION/INFLAMMATION 316 Submandibular Gland Carcinoma
Hilda E. Stambuk, MD
260 Dental Caries
Dania Tamimi, BDS, DMSc

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery xv
 TABLE OF CONTENTS
318 Submandibular Space Nodal Non-Hodgkin
Lymphoma
TRAUMA
Bronwyn E. Hamilton, MD 370 Mandible Fracture
320 Oral Tongue Squamous Cell Carcinoma Byron W. Benson, DDS, MS and Michelle A. Michel, MD
Nicholas A. Koontz, MD 374 Nasoethmoid Complex Fracture
324 Floor of Mouth Squamous Cell Carcinoma Byron W. Benson, DDS, MS and Michelle A. Michel, MD
Nicholas A. Koontz, MD 376 Complex Midfacial Fracture
326 Gingival Squamous Cell Carcinoma Byron W. Benson, DDS, MS and Michelle A. Michel, MD
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) 378 Zygomaticomaxillary Complex Fracture
328 Retromolar Trigone Squamous Cell Carcinoma Byron W. Benson, DDS, MS and Michelle A. Michel, MD
Nicholas A. Koontz, MD 380 Transfacial Fracture (Le Fort)
330 Submandibular Space Nodal Squamous Cell Byron W. Benson, DDS, MS and Kristine M. Mosier, DMD,
Carcinoma PhD
Bronwyn E. Hamilton, MD
332 Buccal Mucosa Squamous Cell Carcinoma INFECTION/INFLAMMATION
Nicholas A. Koontz, MD 384 Mandible-Maxilla Osteomyelitis
334 Hard Palate Squamous Cell Carcinoma Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
Nicholas A. Koontz, MD 388 Mandible-Maxilla Osteoradionecrosis
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
MISCELLANEOUS/IDIOPATHIC 392 Mandible-Maxilla Osteonecrosis
336 Motor Denervation CNXII Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
Richard H. Wiggins, III, MD, CIIP, FSIIM
338 Submandibular Sialoliths CYSTS, ODONTOGENIC
Byron W. Benson, DDS, MS 396 Dentigerous Cyst
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
SECTION 3: MANDIBLE AND MAXILLA 400 Odontogenic Keratocyst
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
NORMAL VARIANTS
404 Lateral Periodontal Cyst
342 Buccal and Palatal Exostoses Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 406 Residual Cyst
344 Mandibular Torus Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 408 Buccal Bifurcation Cyst
346 Palatal Torus Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 412 Calcifying Odontogenic Cyst
348 Accessory Mandibular Canal Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
350 Mandibular Salivary Gland Defect (Stafne) CYSTS, NONODONTOGENIC
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 414 Mandible-Maxilla Aneurysmal Bone Cyst
354 Mandible-Maxilla Idiopathic Osteosclerosis Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 418 Nasopalatine Duct Cyst
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
CONGENITAL/GENETIC
422 Nasolabial Cyst
356 Clefts Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS and Kristine M. Mosier,
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS DMD, PhD
358 Cherubism 424 Mandible-Maxilla Simple (Traumatic) Bone Cyst
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
362 Basal Cell Nevus Syndrome
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C) FIBROOSSEOUS LESIONS
364 Cleidocranial Dysplasia 428 Periapical Osseous Dysplasia
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
366 Pierre Robin Sequence 432 Florid Osseous Dysplasia
Caroline D. Robson, MBChB and Dania Tamimi, BDS, C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
DMSc 436 Ossifying Fibroma
368 Treacher Collins Syndrome C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
Brad J. Potter, DDS, MS, Margot L. Van Dis, DDS, MS, and 440 Mandible-Maxilla Fibrous Dysplasia
Caroline D. Robson, MBChB C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Dania
Tamimi, BDS, DMSc

xvi http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 TABLE OF CONTENTS
512 Burkitt Lymphoma
METABOLIC/SYSTEMIC C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
446 Paget Disease 516 Non-Hodgkin Lymphoma of Pharyngeal Mucosal
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) Space
Patricia A. Hudgins, MD, FACR
NEOPLASM, BENIGN, ODONTOGENIC 520 Multiple Myeloma
450 Odontoma Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Dania Tamimi, BDS, DMSc 524 Ewing Sarcoma
454 Adenomatoid Odontogenic Tumor Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
Dania Tamimi, BDS, DMSc 528 Leukemia
456 Ameloblastoma Byron W. Benson, DDS, MS
Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
460 Ameloblastic Fibroma TUMOR-LIKE LESIONS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 530 Mandible-Maxilla Central Giant Cell Granuloma
464 Ameloblastic Fibroodontoma Susanne E. Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C)
Dania Tamimi, BDS, DMSc 534 Langerhans Histiocytosis
466 Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
Dania Tamimi, BDS, DMSc
468 Cementoblastoma SECTION 4: TEMPOROMANDIBULAR
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS JOINT
470 Odontogenic Myxoma
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS CONGENITAL DISORDERS
472 Central Odontogenic Fibroma 540 Condylar Aplasia
Dania Tamimi, BDS, DMSc David Hatcher, DDS, MSc
542 Hemifacial Microsomia
NEOPLASM, BENIGN, NONODONTOGENIC David Hatcher, DDS, MSc
474 Central Hemangioma
Byron W. Benson, DDS, MS DEVELOPMENTAL ACQUIRED DISORDERS
476 Osteoid Osteoma 546 Condylar Hyperplasia
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS David Hatcher, DDS, MSc and Lisa J. Koenig, BChD, DDS,
478 Osteoblastoma MS
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 552 Coronoid Hyperplasia
480 Mandible-Maxilla Osteoma Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS, David Hatcher, DDS, MSc,
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS and Dania Tamimi, BDS, DMSc
482 Nerve Sheath Tumor 556 Condylar Hypoplasia
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS David Hatcher, DDS, MSc, Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS,
486 Neurofibromatosis Type 1 and C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 560 Fibrous Ankylosis
490 Desmoplastic Fibroma David Hatcher, DDS, MSc and Lisa J. Koenig, BChD, DDS,
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS MS
562 Bony Ankylosis
NEOPLASM, MALIGNANT, ODONTOGENIC C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
492 Malignant Ameloblastoma and Ameloblastic
Carcinoma TRAUMA
Byron W. Benson, DDS, MS 564 TMJ Fractures
David Hatcher, DDS, MSc and C. Grace Petrikowski, DDS,
NEOPLASM, MALIGNANT, MSc, FRCD(C)
NONODONTOGENIC 570 TMJ Dislocation
494 Mandible-Maxilla Metastasis C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) 572 Bifid Condyle
500 Mandible-Maxilla Osteosarcoma C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) 576 TMJ Osteochondritis Dissecans
504 Mandible-Maxilla Chondrosarcoma David Hatcher, DDS, MSc
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
508 Primary Intraosseous Squamous Cell Carcinoma INFLAMMATION
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) 578 TMJ Rheumatoid Arthritis
510 Central Mucoepidermoid Carcinoma David Hatcher, DDS, MSc
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery xvii
 TABLE OF CONTENTS
584 TMJ Juvenile Idiopathic Arthritis
Lubdha M. Shah, MD and David Hatcher, DDS, MSc
SECTION 5: MAXILLARY SINUS AND
590 TMJ Pigmented Villonodular Synovitis
NASAL CAVITY
David Hatcher, DDS, MSc and Kristine M. Mosier, DMD, NORMAL VARIANTS
PhD
650 Deviated Nasal Septum
DEGENERATIVE DISORDERS Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
652 Concha Bullosa
592 Degenerative Joint Disease
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
David Hatcher, DDS, MSc
656 Accessory Ostia
596 TMJ Synovial Cyst
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
David Hatcher, DDS, MSc
598 Progressive Condylar Resorption DEVELOPMENTAL
David Hatcher, DDS, MSc
658 Hypoplasia/Aplasia
DISC DERANGEMENT DISORDERS Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
604 Disc Displacement With Reduction INFLAMMATION
Richard W. Katzberg, MD, David Hatcher, DDS, MSc, and
Joanne Ethier, DMD, MBA, MS 662 Mucus Retention Pseudocyst
610 Disc Displacement Without Reduction Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
Richard W. Katzberg, MD, David Hatcher, DDS, MSc, and 664 Sinonasal Mucocele
Joanne Ethier, DMD, MBA, MS Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
616 Adhesions Michel, MD
David Hatcher, DDS, MSc 668 Sinonasal Granulomatosis With Polyangiitis
(Wegener Granulomatosis)
NEOPLASM, BENIGN Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
Michel, MD
618 TMJ Osteoma
672 Sinonasal Polyposis
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS and H. Ric Harnsberger, MD
Michelle A. Michel, MD
620 TMJ Osteochondroma
676 Acute Rhinosinusitis
David Hatcher, DDS, MSc and C. Grace Petrikowski, DDS,
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
MSc, FRCD(C)
Michel, MD
TUMOR-LIKE LESIONS 680 Chronic Rhinosinusitis
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
626 TMJ Calcium Pyrophosphate Dihydrate Deposition Michel, MD
Disease 684 Odontogenic Sinusitis
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
630 TMJ Primary Synovial Chondromatosis 686 Allergic Fungal Sinusitis
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and David H. Christian Davidson, MD
Hatcher, DDS, MSc 688 Invasive Fungal Sinusitis
Michelle A. Michel, MD
NEOPLASM, MALIGNANT 692 Mycetoma
634 TMJ Osteosarcoma Michelle A. Michel, MD
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) 694 Invasive Pseudotumor
636 TMJ Chondrosarcoma Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
640 TMJ Metastasis NEOPLASM, BENIGN
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Lisa J. 696 Sinonasal Inverted Papilloma
Koenig, BChD, DDS, MS Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
Michel, MD
MISCELLANEOUS 700 Sinonasal Osteoma
642 TMJ Simple (Traumatic) Bone Cyst Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Lisa J.
Koenig, BChD, DDS, MS NEOPLASM, MALIGNANT
644 Aneurysmal Bone Cyst 704 Sinonasal Squamous Cell Carcinoma
David Hatcher, DDS, MSc Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
706 Sinonasal Adenoid Cystic Carcinoma
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A.
Michel, MD

xviii http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 TABLE OF CONTENTS
708 Nasopharyngeal Carcinoma 768 Parotid Mucoepidermoid Carcinoma
Luke N. Ledbetter, MD Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
712 Sinonasal Malignant Melanoma 772 Parotid Adenoid Cystic Carcinoma
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
774 Parotid Non-Hodgkin Lymphoma
FIBROOSSEOUS LESIONS Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
714 Sinonasal Fibrous Dysplasia 778 Metastatic Disease of Parotid Nodes
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
718 Sinonasal Ossifying Fibroma
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) and Michelle A. AUTOIMMUNE
Michel, MD 782 Sjögren Syndrome
Byron W. Benson, DDS, MS
SECTION 6: MASTICATOR SPACE
MISCELLANEOUS/IDIOPATHIC
INFECTION
784 Parotid Sialoliths
724 Masticator Space Abscess Byron W. Benson, DDS, MS
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR
SECTION 8: CERVICAL SPINE
DEGENERATIVE
728 Masticator Muscle Atrophy
DEVELOPMENTAL ALTERATIONS
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR 788 C2-C3 Fusion
Kevin R. Moore, MD
NEOPLASM, BENIGN 790 C1 Assimilation
732 Masticator Space CNV3 Schwannoma Kevin R. Moore, MD
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR 792 Ponticulus Posticus
Kevin R. Moore, MD
NEOPLASM, MALIGNANT 794 Ossiculum Terminale
Kevin R. Moore, MD
734 Masticator Space Chondrosarcoma
796 Split Atlas
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR
Kevin R. Moore, MD
738 Masticator Space Sarcoma
798 Os Odontoideum
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR
Kevin R. Moore, MD
742 Masticator Space CNV3 Perineural Tumor
802 Os Avis (Fused to Clivus)
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR
Kevin R. Moore, MD
MISCELLANEOUS/IDIOPATHIC 804 Odontoid Hypoplasia/Aplasia
Kevin R. Moore, MD
746 Benign Masticator Muscle Hypertrophy 806 Failure of Formation
Rebecca S. Cornelius, MD, FACR Kevin R. Moore, MD
810 Failure of Segmentation
SECTION 7: PAROTID SPACE
Kevin R. Moore, MD
INFLAMMATION
DEGENERATIVE DISORDERS
750 Benign Lymphoepithelial Lesions: HIV
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR 814 Degenerative Joint Disorders of Craniovertebral
754 Parotid Sialadenitis Junction
Byron W. Benson, DDS, MS Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
818 Ossification of Posterior Longitudinal Ligament
NEOPLASM, BENIGN Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
822 Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis
756 Parotid Benign Mixed Tumor Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR 826 Cervical Facet Arthropathy
760 Warthin Tumor Jeffrey S. Ross, MD
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
764 Parotid Schwannoma TUMOR AND TUMOR-LIKE LESIONS
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR
830 Hemangioma, Cervical Spine
NEOPLASM, MALIGNANT Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
834 Lytic and Blastic Metastases
766 Parotid Malignant Mixed Tumor Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
Barton F. Branstetter, IV, MD, FACR

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery xix
 TABLE OF CONTENTS
896 Ground-Glass and Granular Radiopacities
FIBROOSSEOUS Dania Tamimi, BDS, DMSc
838 Fibrous Dysplasia, Cervical Spine 902 Generalized Radiopacities
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Julia Crim, MD Dania Tamimi, BDS, DMSc

MISCELLANEOUS PERIOSTEAL REACTIONS

840 Tumoral Calcinosis 906 Periosteal Reactions
Jeffrey S. Ross, MD and Lubdha M. Shah, MD Dania Tamimi, BDS, DMSc

Part III: Differential Diagnoses SECTION 3: ORAL CAVITY

ANATOMICALLY BASED LESIONS
SECTION 1: TEETH 914 Submandibular Space Lesions
ALTERATIONS IN TOOTH NUMBER Byron W. Benson, DDS, MS
918 Parotid Space Lesions
844 Extra Teeth Byron W. Benson, DDS, MS
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS 922 Sublingual Space Lesions
846 Missing Teeth Byron W. Benson, DDS, MS
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS 926 Oral Mucosal Space/Surface Lesions
Byron W. Benson, DDS, MS
ALTERATIONS IN TOOTH 930 Root of Tongue Lesions
MORPHOLOGY/SHAPE Byron W. Benson, DDS, MS
848 Crown Changes
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS MISCELLANEOUS
850 Root Changes 934 Soft Tissue Calcifications
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS
SECTION 2: MANDIBLE AND MAXILLA SECTION 4: TEMPOROMANDIBULAR
JOINT
ALTERATIONS IN SUPPORTING STRUCTURES
OF TEETH CHANGES IN CONDYLAR SIZE AND
856 Periapical Radiolucencies FUNCTION
Dania Tamimi, BDS, DMSc 940 Small Condyle
860 Periapical Radiopacities and Mixed Lesions C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Dania
Dania Tamimi, BDS, DMSc Tamimi, BDS, DMSc
862 Floating Teeth 946 Large Condyle
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Dania
864 Widened Periodontal Ligament Space Tamimi, BDS, DMSc
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 950 Limited Condylar Translation
866 Lamina Dura Changes C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS
MASS LESIONS
RADIOLUCENCIES
954 TMJ Radiolucencies
870 Well-Defined Unilocular Radiolucencies C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C)
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS 956 TMJ Radiopacities
874 Pericoronal Radiolucencies Without Radiopacities C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Dania
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS Tamimi, BDS, DMSc
876 Pericoronal Radiolucencies With Radiopacities
Lisa J. Koenig, BChD, DDS, MS MISCELLANEOUS
878 Multilocular Radiolucencies
960 TMJ Articular Loose Bodies
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS
C. Grace Petrikowski, DDS, MSc, FRCD(C) and Dania
882 Ill-Defined Radiolucencies
Tamimi, BDS, DMSc
Byron W. Benson, DDS, MS
888 Generalized Rarefaction
Dania Tamimi, BDS, DMSc

RADIOPACITIES
892 Well-Defined Radiopacities
Brad J. Potter, DDS, MS and Margot L. Van Dis, DDS, MS

xx http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 TABLE OF CONTENTS
SECTION 5: MAXILLARY SINUS AND
NASAL CAVITY
NASAL LESIONS
964 Perforated Nasal Septum
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
966 Nasal Lesion Without Bony Destruction
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
970 Nasal Lesion With Bony Destruction
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
974 Sinonasal Fibroosseous and Cartilaginous Lesions
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)

SINUS LESIONS
976 Paranasal Sinus Lesions Without Bony Destruction
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)
980 Paranasal Sinus Lesions With Bony Destruction
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)

MISCELLANEOUS
984 Displaced Dental Structures Into Antrum
Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery xxi
This page intentionally left blank

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 SECOND EDITION

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
This page intentionally left blank

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 PART I
SECTION 1

Oral Cavity

Teeth 4
Dental Restorations 14
Maxilla 22
Mandible 30
Tongue 36
Retromolar Trigone 40
Sublingual Space 44
Submandibular Space 48
Oral Mucosal Space/Surface 52

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Teeth
Anatomy: Oral Cavity
TERMINOLOGY
Abbreviations
• Incisor (Inc), canine (C), premolar (PM), molar (M)
Synonyms
• Cuspid = canine
• Bicuspid = premolar
IMAGING ANATOMY
Overview
• Humans have 2 dentitions: Primary and permanent
• Teeth are divided into maxillary (upper) and mandibular
(lower)
• Each jaw is divided into 2 quadrants: Right and left
separated by midline
• Each quadrant has 5 primary and 8 permanent teeth
○ Primary: 2 Incs (central and lateral), 1 C, 2 Ms (1st and
2nd)
○ Permanent: 2 Incs (central and lateral), 1 C, 2 PMs (1st
and 2nd), 3 Ms (1st, 2nd, and 3rd)
• Teeth can be named or numbered
• Naming teeth should follow this sequence: Dentition → jaw
→ side → tooth name
○ Example: Primary maxillary right 1st M; permanent
mandibular left C
○ Exceptions are PMs and 3rd Ms: Only present in
permanent dentition, so no need to use "permanent"
○ If only permanent teeth are present (all primary teeth
have been exfoliated), no need to use "permanent"
• Numbering teeth depends on country
○ Most countries use FDI (Federation Dentaire
International) system for numbering
– Quadrants are numbered
– Permanent: Upper right (UR) = 1, upper left (UL) = 2,
lower left (LL) = 3, lower right (LR) = 4
– Primary: UR = 5, UL = 6, LL = 7, LR = 8
– Teeth are numbered
– Permanent: Central Inc = 1, lateral Inc = 2, C = 3, 1st
PM = 4, 2nd PM = 5, 1st M = 6, 2nd M = 7, 3rd M = 8
– Primary: Central Inc = 1, lateral Inc = 2, C = 3, 1st M = 4,
2nd M = 5
– Example: Permanent mandibular right 1st M = tooth
#46 (pronounced four six)
○ United States uses universal system
– Only teeth are numbered
– Permanent teeth start with #1 (maxillary right 3rd M)
and go to #16 (maxillary left 3rd M) pronounced
sixteen
– Mandibular left 3rd M is #17 (seventeen) and goes to
mandibular right 3rd M #32 (thirty two)
– Primary teeth are labeled with letters A → T starting
with last M on UR: UR → UL→ LL → LR
○ Other tooth numbering systems exist; check with local
dental organization
○ When in doubt, describe teeth by name
Anatomy Relationships
• When describing teeth or objects in relation to teeth,
conventional anatomic positions (inferior, posterior,
medial, lateral, anterior, posterior) are not used
4 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
• Position is described in relation to
○ Midline of arch (i.e., line between central Incs), not
anatomical midline
– All surfaces of teeth that are in direction of midline
of arch are "mesial"
– All surfaces of teeth away from midline of arch are
"distal"
○ Inside or outside of arch
– Surfaces toward face are facial (can use buccal if
posterior, labial if anterior)
– Surfaces toward tongue are lingual (can use palatal if
maxillary)
○ Anatomic tooth
– If above crown of tooth, use "coronal to"
– If below apices of tooth, use "apical to"
Eruption Patterns
• 3 phases of eruption: Primary, mixed, and permanent
dentitions
• Primary dentition
○ Starts to erupt between 6-12 months
○ 1st teeth are usually lower central Incs; last teeth are 2nd
Ms
• Mixed dentition
○ Combination of primary and permanent teeth have
erupted
○ 1st permanent teeth are permanent 1st Ms at 6 years
○ Exfoliation of primary Incs followed by eruption of
permanent Incs (6-9 years)
○ Exfoliation of primary mandibular Cs followed by
eruption of permanent mandibular Cs (9-10 years)
○ Exfoliation of primary Ms followed by eruption of PMs
(10-12 years)
○ Exfoliation of primary maxillary Cs followed by eruption
of permanent Cs (11-12 years)
– May get crowded out of arch, either impacted or
malerupted
– High incidence of dentigerous cyst formation with
impaction of these teeth
• Permanent dentition
○ No more primary teeth in jaws
○ Eruption of permanent 2nd Ms (11-13 years)
○ Eruption of 3rd Ms (17-21 years)
– Impactions are common; dentigerous cysts may
occur around crown of impacted tooth
Tooth Anatomy
• Teeth are made up of 4 basic anatomic structures: Enamel,
dentin, cementum, and pulp
○ Enamel
– Hardest substance in body = most mineralized (95%
calcified) = highest radiographic density
– Covers crown of tooth; contacts dentin at
dentinoenamel junction
– Contacts cementum at cementoenamel junction
(CEJ)
– Develops from ameloblasts
○ Dentin
– Makes up majority of tooth; provides resiliency to hard
overlying enamel; 75% calcified
 Teeth
– Contains dentinoblastic processes: Tooth becomes
sensitive when dentin is exposed
○ Cementum
– Thin layer of calcified material covering root of tooth
and providing attachment for periodontal ligament
(PDL)
– Not visible radiographically unless hypercementosis
occurs
○ Pulp (a.k.a. "nerve")
– Vital portion of tooth (tooth "dies" when pulp dies)
– Contains nerves and vessels that enter and emerge
through apical foramen of tooth
– Most radiolucent portion of tooth
– Crown portion called pulp chamber with pointy pulp
horns; root portion called pulp canal
• Teeth are made up of crown and root
○ Crown: Everything above CEJ
– Further subdivided into occlusal/incisal, middle, and
cervical 1/3rds
– Incs have incisal edges as functional component; all
other teeth have cusps
○ Root: Everything below CEJ
– Further subdivided into cervical, middle, and apical
1/3rds
– Teeth can have single root or be multirooted; area
between roots of tooth is called furcation area
– Roots are named according to location in alveolar
process: Buccal, lingual, mesial, distal, mesiobuccal,
distobuccal
Periodontium
• Primary function is to support teeth; when teeth are lost,
periodontal bone recedes
• Made up of periodontal bone, PDLs, and gingiva
○ Periodontal bone
– Portion of alveolar processes of maxilla and mandible
that come in direct contact with teeth
– Most cervical aspect called crest; corticated when
healthy
– If tooth is lost, most cervical aspect of bone is called
residual ridge
– Bone at apex of tooth called periapical bone
– Bone in furcation area called furcal bone
– Thin radiopaque line seen radiographically lining tooth
socket is called lamina dura
○ PDL
– Multidirectional fibers that attach tooth to socket;
offer resilience to tooth during function
– Radiographically seen as uniform radiolucent line on
inside of lamina dura
– If loses uniformity, suspect pathology
– Houses epithelial rests of Malassez, which may
contribute to formation of cyst lining for odontogenic
cysts
– Position in relation to tooth can determine if lesion is
attached to tooth structure (inside PDL) or not
(outside PDL)
○ Gingiva (a.k.a. gums)
– Soft tissue component covering periodontal bone
– Attaches to root to form small gingival sulcus with
crown; cannot be visualized radiographically
http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
Anatomy: Oral Cavity
Tooth Development and Tumorigenesis
• Potential sources for development of tumors
○ Prefunctional dental lamina (odontogenic epithelium
with ability to produce tooth); more abundant distal to
lower 3rd Ms
○ Postfunctional dental lamina: Epithelial remnants, such
as rests of Serres, in fibrous gingival tissue; epithelial cell
rests of Malassez in PDL and reduced enamel organ
epithelium (covers enamel surface until tooth eruption)
○ Basal cell layer of gingival epithelium (source of dental
lamina)
○ Dental papilla (origin of dental pulp); can be induced to
produce odontoblasts and synthesize dentin &/or
dentinoid material
○ Dental follicle
○ PDL: Can induce production of fibrous and cemento-
osseous mineralized material
ANATOMY IMAGING ISSUES
Imaging Recommendations
• For imaging of teeth for caries, periapical or periodontal
disease, intraoral radiography is recommended
○ Horizontal bitewings for caries and early periodontal
disease detection
○ Vertical bitewings for moderate to severe periodontal
disease
○ Periapical radiographs if periapical pathology is
suspected
○ Pros: High-resolution images showing fine changes in
demineralization; low radiation dose, especially if F-
speed film or digital radiography is used
○ Cons: Limited to dimensions of intraoral film, cannot see
lesions or impacted teeth if they extend beyond
• For general overview of teeth in jaws: Panoramic
radiography
○ Shows eruption pattern and impactions of teeth;
presence of intraosseous pathology
○ Pros: Cost effective; lower radiation dose when
compared to CBCT
○ Cons: Distortion, magnification, and blurring can impede
evaluation
• For relationship of impacted teeth with vital anatomic
structures: CBCT
○ Can show inferior alveolar nerve canals in relation to 3rd
Ms if extraction is planned
○ Can show relationship of impacted Cs to anterior
superior alveolar canal, nasopalatine canal, and floor of
nasal cavity
○ Pros: 3D representation of 3D structures; 3D
reformations can be obtained to give exact visualization
of anatomy
○ Cons: Expensive imaging modality, generally not covered
by insurance; higher radiation dose
○ If unable to obtain CBCT or CT, use intraoral radiography
and SLOB (same lingual, opposite buccal) rule and 2
images at right angles to one another
5
 Teeth
Anatomy: Oral Cavity

TOOTH DEVELOPMENT

Oral epithelium arising from

ectoderm

Ectomesenchyme
Dental sac
Dental lamina

Dental papilla
Developing bone

Erupting tooth

Permanent tooth bud

Ameloblasts secreting enamel
matrix
Enamel matrix
Enamel organ Dentin matrix
Odontoblasts secreting dentin
matrix

Developing bone

Dental papilla

Cervical loop

Enamel matrix

Hertwig root sheath

Ameloblasts

Stratum intermedium
Stellate reticulum Epithelial rests of Malassez

Outer enamel epithelium

Future cementoenamel
Dental papilla junction
Disintegration of Hertwig root
Odontoblasts sheath

Dentin matrix Forming periodontal ligaments

Developing bone
Cementum

Epithelial rests of Malassez

(Top) Graphic shows stages of tooth development: (A) Initiation: Ectoderm develops oral epithelium and dental lamina, (B) bud stage:
Dental lamina grows into bud penetrating the ectomesenchyme, (C) cap stage: Enamel organ forms cap surrounding dental papilla and
surrounded by dental sac, (D) bell stage: Differentiation of enamel organ and dental papilla into different cells types, (E) apposition
stage: Secretion of dental tissue matrix, and (F) maturation: Full mineralization of dental tissues. (Bottom) Graphic shows stages of root
development: (A) Apposition stage, (B) enamel deposition completion at the cervical loop and formation of Hertwig epithelial root
sheath from inner and outer enamel epithelium cells, (C) root sheath disintegration and fragmentation of some of its cells into
epithelial rests of Malassez, and (D) formation of cementum and periodontal ligaments with persistence of these epithelial remnants,
which may be the source of the epithelial component of some odontogenic cysts and tumors.

6 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Teeth

Anatomy: Oral Cavity

TOOTH ERUPTION

Fusion of reduced enamel

Oral epithelium epithelium to oral epithelium

Connective tissue
Reduced enamel epithelium
Bone

Enamel

Dentin

Tissue disintegration Erupting tooth cusp

Initial junctional epithelium

Developing maxillary canine

with incomplete root
formation
Ankylosed tooth

Developing mandibular canine

with incomplete root
formation

(Top) Graphic shows process of tooth eruption: (A) Enamel organ reduces to thin layers covering enamel and secretes enzymes, (B)
fusion of the reduced enamel epithelium with the oral epithelium, (C) disintegration of the central fused tissues, leaving a canal for
tooth movement, and (D) peripheral-fused tissues peel back from the crown as the tooth erupts and form initial junctional epithelium
that migrate cervically to cementoenamel junction. (Bottom) The age of the patient can be determined by examining the eruption of
the teeth. This CBCT 3D reformation shows that the permanent incisors and 1st molars have erupted, but the premolars have not. This
puts the patient's age at between 8-10 years. 3D reformations can be helpful in evaluation of erupting teeth if malocclusion and
malalignment are present. Note that the maxillary right central incisor has not fully erupted, although the apical foramen is almost
closed. This may be due to ankylosis (loss of periodontal ligament) of the tooth. (Courtesy 3D Diagnostix, Inc.)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 7
 Teeth
Anatomy: Oral Cavity

TEETH NOMENCLATURE AND ERUPTION AGES

Maxillary central incisor (7-8

years)
Maxillary lateral incisor (8-9 Maxillary 1st premolar (10-12
years) years)
Maxillary canine (11-12 years)
Maxillary 2nd premolar (10-12
years)
Maxillary 1st molar (6 years)

Maxillary 2nd molar (12 years)

Maxillary 3rd molar (17-21

years)

Mandibular 3rd molar (17-21

years)

Mandibular 2nd molar (12

years)
Mandibular 1st molar (6 years)
Mandibular canine (9-10 years)

Mandibular lateral incisor (7-8 Mandibular 2nd premolar (10-

years) 12 years)
Mandibular 1st premolar (10-
Mandibular central incisor (6-7 12 years)
years)

(Top) The maxilla has 16 permanent teeth arranged in 2 quadrants: The upper right quadrant, also known as quadrant 1, and the upper
left quadrant, also known as quadrant 2. Eruption ages are in parenthesis. The functional cusps on the maxillary posterior teeth are
lingual (palatal) cusps. (Bottom) The mandible has 16 permanent teeth arranged in 2 quadrants: The lower left quadrant, also known as
quadrant 3, and the lower right quadrant, also known as quadrant 4. Eruption ages are noted in parenthesis. The functional cusps on
the mandibular posterior teeth are the buccal (facial) cusps. The permanent maxillary and mandibular incisors and canines have
similarly named deciduous predecessors. The predecessors of the 1st and 2nd premolar teeth are the 1st and 2nd deciduous molars,
respectively. The deciduous incisors and canines have a single root, the mandibular deciduous molars have 2 roots, and the maxillary
deciduous molars have 3 roots.

8 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Teeth

Anatomy: Oral Cavity

HUMAN DENTITIONS

Permanent 1st molar

Primary central incisor

Permanent central incisor

Primary 1st molar

Permanent incisors
Premolars

Permanent 1st molars Permanent 1st molars

Premolars

Permanent incisors

3rd molar follicles 3rd molar follicles

(Top) Panoramic reformat of CBCT data shows a patient at the primary dentition stage. All 20 primary teeth have erupted into the oral
cavity and are in occlusion, but all permanent teeth are still unerupted. Examination of the follicles of the permanent teeth for any
displacement or expansion is recommended when evaluating images for the primary dentition phase. It is also important to note any
missing permanent teeth to aid in future orthodontic treatment planning. (Middle) Panoramic radiograph shows a patient at the mixed
dentition stage. The upper and lower permanent 1st molars have erupted as well as the upper and lower incisors. As the premolars have
not erupted yet, it means the patient's age is between 8-10 years. (Bottom) CBCT panoramic reformat shows a patient in the
permanent dentition/late adolescence stage. All erupted teeth are permanent. The developing 3rd molars are present but unerupted.
The stage of 3rd molar development indicates that the patient's age is between 17-20 years.

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 9
 Teeth
Anatomy: Oral Cavity

DENTAL ANATOMY

Enamel

Dentin Dentinoenamel junction

Pulp horn

Cementoenamel junction Pulp chamber

Periodontal ligament space

Buccal plate Lingual plate

Pulp canal Alveolar bone adjacent to

periodontal ligament space,
appears as thin radiopaque
line (lamina dura)
Nutrient canal radiographically

Inferior alveolar canal

containing inferior alveolar
neurovascular bundle

Crown

Crest of alveolar bone (crestal

lamina dura)

Tooth furcation

Cementum

Root
Periodontal ligament space

Lateral canal

Nutrient canal Apical foramen

(Top) Graphic representation shows a mandibular 1st molar in coronal cross section through the mesial root. Identification of the
location of pathology in relation to the DEJ and CEJ helps in classifying caries and periodontal disease. Cross sections of the teeth are
the most common reformation for dental applications, such as implant and impaction analysis, as they allow for evaluation of alveolar
bone width and height and accurate localization of the inferior alveolar nerve canal. (Bottom) Graphic representation shows sagittal
cross section of a mandibular 1st molar. The tooth is attached to the socket through the periodontal ligaments. The crest of the healthy
alveolar bone is located about 1-2 mm apical to the CEJ of a tooth. Innervation and vasculature exit through the apical foramen, but on
occasion, lateral canals may exit through the lateral aspects of the root. If pulpal death occurs, bacteria can seep through the lateral
canals, causing lateral radicular abscesses and cysts, and through the apical foramina, causing periapical inflammation.

10 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Teeth

Anatomy: Oral Cavity

DENTAL RADIOGRAPHIC ANATOMY

Enamel Dentinoenamel junction

Dentin

Cementoenamel junction
Pulp horn
Pulp chamber
Crest of alveolar bone (crestal
lamina dura)

Tooth furcation Alveolar interdental bone

Pulp (root) canal

Furcal bone

Lamina dura

Periapical periodontal Periodontal ligament space

ligament space

Nutrient canal
Mental foramen

Anterior nasal spine

Shadow of nose

Pulp canal

Intermaxillary suture

Gingival embrasure
Pulp chamber

Interproximal contact

Incisal embrasure Incisal edge

(Top) Periapical radiograph shows normal dental and periodontal anatomy. The periodontal ligament space is a thin radiolucent line
that surrounds the root of the tooth. The lamina dura is a thin radiopaque line that surrounds the tooth socket radiographically.
Healthy alveolar bone crests (crestal laminae dura) are corticated. Nutrient canals may appear as small corticated canals within the
bone connected to the apical foramen. (Courtesy M. Kroona, DXT.) (Bottom) Periapical radiograph of the central incisors shows the
normal anatomic landmarks in this area. It is important to realize that soft and hard tissue superimpositions may occur when imaging
teeth, and their recognition is necessary to determine normal from abnormal. Evaluation of the interproximal contact point and crown
contours is important as caries tends to occur cervical to the contact point, and incomplete contact or improper crown contour may
lead to plaque accumulation and resulting caries and periodontal disease. (Courtesy M. Kroona, DXT.)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 11
 Teeth
Anatomy: Oral Cavity

TOOTH IMPACTIONS

Inferior alveolar nerve seen in 3D

reformation running between roots of
Cross sections showing inferior alveolar distoangularly impacted mandibular left
nerve canals highlighted 3rd molar

Panoramic reformat with inferior

alveolar nerve canals highlighted

Horizontally impacted 3rd molar

Supernumerary impacted tooth

Horizontally impacted 3rd molar

Panoramic reformat with inferior

alveolar nerve canals highlighted

Mesioangularly impacted 3rd molar

Inferior alveolar nerve running through

mesial root

(Top) Cross sections, panoramic, 3D reformations using Simplant software show the inferior alveolar nerve canal traveling between the
roots of the distoangularly impacted mandibular left 3rd molar. (Courtesy 3D Diagnostix, Inc.) (Middle) Panoramic and 3D reformations
show a horizontally impacted left 3rd molar with its crown oriented distally and an impacted supernumerary tooth (4th molar) with its
crown oriented mesially, both lying on top of the left inferior alveolar nerve canal. The right 3rd molar is horizontally impacted with its
crown oriented mesially. CBCT imaging can aid in predicting and preventing nerve damage when removing 3rd molars surgically.
(Courtesy 3D Diagnostix, Inc.) (Bottom) 3D reformation shows the left inferior alveolar nerve going through the mesial root of the
mesioangularly impacted mandibular left 3rd molar. This occurs during tooth development due to proximity of the tooth follicle to the
inferior alveolar nerve, which is engulfed by the root as it develops and calcifies. (Courtesy 3D Diagnostix, Inc.)

12 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Teeth

Anatomy: Oral Cavity

TOOTH IMPACTIONS

Root apex in nasal cavity

Impacted canine with crown located Impacted canine with crown located
lingual to primary maxillary lateral incisor lingual to permanent maxillary left
and permanent maxillary central incisor lateral incisor

Primary lateral incisor crown Primary canine crown

Horizontally oriented permanent canines

Developing root of 2nd molar

2nd premolar

1st premolar

Impacted canine
Inferior alveolar nerve

(Top) CBCT 3D reformation with transparent bone shows the vertical impaction of the permanent canines with lingual placement of the
crowns and slight facial tipping of the roots. Knowledge of this orientation aids the surgeon in deciding on the entry point for either
extraction or exposure of the crowns for placement of an orthodontic bracket. (Courtesy 3D Diagnostix, Inc.) (Middle) The bone can also
be made transparent on CBCT 3D reformations and segmentations to further visualize the relationship of the teeth with one another.
This image shows unerupted maxillary canines with the crowns oriented facially. The roots are not completely formed. (Courtesy 3D
Diagnostix, Inc.) (Bottom) CBCT 3D reformation and segmentation using Simplant software shows an impacted mandibular canine. The
position of the impacted tooth in relation to the erupted dentition can easily be determined with 3D reformation. Virtual extractions
(digital removal of teeth) can also be performed. (Courtesy 3D Diagnostix, Inc.)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 13
 Dental Restorations
Anatomy: Oral Cavity

• Sealer cement
TERMINOLOGY
○ Viscous radiopaque material that seals gaps between
Definitions gutta percha cones
• Materials used to restore form and function of teeth or to ○ May extend beyond apex of tooth and cause rarefaction
enhance dental aesthetics of bone; most are biocompatible
Orthodontics
IMAGING ANATOMY
• Brackets
Restorative Materials ○ Traditionally fixed to facial aspect of teeth with resin;
• Amalgam lingual brackets available
○ Traditional silver filling material; metallic in density • Bands
○ Combination of silver, mercury, tin, and copper and ○ Placed on posterior teeth as anchors for appliance
sometimes zinc, indium, and palladium • Archwire
• Composite ○ Stainless steel wires that follow outline of arch fixed to
○ Tooth-colored restoration that binds to enamel through brackets and bands with elastic &/or ligature wire
acid-etching bonding • Other fixed appliances
○ Historically radiolucent, now mixed with radiopaque ○ Anchored to posterior teeth through bands
fillers ○ May have several metallic spring and loop components
○ More radiodense than enamel, but less than metal as well as acrylic components
• Glass ionomer
Pediatrics
○ Tooth-colored restoration that binds to dentin
chemically • Stainless steel crown
○ Used on root lesions where there is no enamel present ○ Prefabricated crown
for acid etching ○ Used when tooth structure cannot be restored by
○ Also used as base under other large restorations amalgam alone or when tooth is root canal-treated
(pulpotomy or pulpectomy)
Prosthetic • Space maintainer
• Crowns ○ Teeth will drift mesially when adjacent mesial tooth is
○ Full or partial tooth coverage extracted
○ Full cast metal, full porcelain, or porcelain fused to ○ To ensure enough space for permanent successor tooth,
metal space maintainer is placed on tooth adjacent to
○ Tooth must be prepped: Ground down to specific edentulous space
dimensions to create space for crown material ○ Many different types: Fixed and removable; unilateral
• Bridges and bilateral
○ Replace missing teeth by crowning at least 2 adjacent ○ Band and loop space maintainer: Made of band soldered
teeth (abutments) to thick wire formed to abut with tooth mesial to
○ Portion that replaces missing tooth called pontic edentulous space, thus preventing drift
○ Bridge can be supported by implants
• Post and core ANATOMY IMAGING ISSUES
○ Post: Metal rod affixed to, or cast with, core to anchor it Imaging Recommendations
to root canal • MR for orthodontic patients
○ Core: Cast metal replacement of tooth structure to ○ If MR of head and neck
mimic crown prep; crown placed on top of it
– Temporary removal of orthodontic appliances to
• Implants prevent signal void artifact
○ Osseointegrated root form replacement of teeth ○ If MR of other body structures
restored with crown
– Stainless steel archwire is magnetic and should be
• Complete and partial dentures removed
○ Removable dentures used when several or all teeth are – All orthodontic brackets and bands should be
missing secured
○ Should be removed from mouth prior to imaging to
prevent metal artifact unless scan with denture is Imaging Pitfalls
requested • Dental restorations can cause metal streaking and beam-
Endodontics hardening artifact on CT and signal voids on MR, thus
marring evaluation of adjacent bone and soft tissue
• Gutta percha ○ 2D imaging radiographic and clinical examination is
○ Cone-shaped flexible radiopaque material that can be recommended for evaluation of bone and dental lesions
condensed to fill tapering prepared root canal if artifact is excessive on CBCT or CT
○ Should be ≤ 1 mm from apex within root ○ To reduce artifact when examining oral cavity soft
– 0.5 mm is ideal tissues on CT and MR, obtain scans without teeth crowns
○ If it extends beyond apex, called overfill in field of view (modified axial)
– If it is 1 mm from apex (within root canal), called
underfilled or short
14 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Dental Restorations

Anatomy: Oral Cavity

PERIAPICALS AND AXIAL CBCT

Mesio-occluso-distal Amalgam build-up

Amalgam (class I)

Posterior composite restoration

(radiolucent) Posterior composite restoration
(radiopaque)

Amalgam restoration (class I) Posterior composite restoration

Amalgam restoration (class II) Temporary filling

Cotton roll

Root canal filling (gutta percha)

Anterior composite restorations

(Top) Bitewing radiograph shows several posterior restorations. Amalgam is metallic and, therefore, appears completely radiopaque
(image void). Posterior composite restorations can be used for more aesthetic results if clinically indicated and appear radiolucent (if of
1st-generation composites), posing a diagnostic challenge if evaluating for recurrent caries. Composites with radiopaque fillers appear
moderately radiopaque. (Courtesy B. Friedland, BDS.) (Middle) Bitewing radiograph shows 2 types of amalgam restorations that are
named according to surfaces replaced [occlusal (class I), mesio- or disto-occlusal (class II), amalgam build-up, etc.]. If treatment of a
tooth has not been completed or if a period of pulpal healing is required after deep caries excavation, a temporary (interim) filling may
be placed. If a root canal-treated tooth is awaiting a crown, a cotton ball is placed to separate the gutta percha from the sticky
temporary filling. (Courtesy B. Friedland, BDS.) (Bottom) Axial CBCT shows several anterior composite restorations.

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 15
 Dental Restorations
Anatomy: Oral Cavity

AXIAL CBCT AND PERIAPICALS

Anterior composite restorations

(radiolucent)

Full metal crown

Gutta percha

Root canal filling short of apex

Abutment tooth
Pontic

Crown on abutment tooth

Ceramic on PFM bridge

Root canal filling

(Top) Axial CBCT shows multiple rounded well-defined radiolucencies on the proximal surfaces of the teeth, representing radiolucent
old-generation composite restorations. (Middle) A periapical radiograph shows a full metal coverage crown on the mandibular left 1st
molar. The contours of the crown should follow the original contours of the tooth with no overhangs or open margins. This tooth is root
canal treated, and the filling material in the mesial root is short, which may mean that a portion of the root canal was not instrumented
to remove debris, presenting a risk for periapical rarefying osteitis. (Courtesy B. Friedland, BDS.) (Bottom) A periapical radiograph
shows a porcelain fused to metal (PFM) bridge. The teeth onto which the bridge is fixed are called abutments and are covered with
crowns. The portion that replaces the missing tooth is called a pontic. According to the number of teeth involved and replaced, the
bridge is called a 3-unit, 4-unit, 5-unit, etc. bridge. (Courtesy B. Friedland, BDS.)

16 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Dental Restorations

Anatomy: Oral Cavity

CBCT REFORMATS

Mucus retention pseudocyst

Periapical rarefying osteitis

Posts

Post and core

Porcelain fused to metal crown

Root canal overfill

Root apex

Post angled lingual to pulp canal

Porcelain crown

Cement

(Top) CBCT cropped panoramic reformat shows multiple root canal-treated teeth that have been restored with post and core
restorations followed by crowns. A core recreates proper crown preparation outline when tooth structure is inadequate to support
seating of the crown restoration. A post anchors the core to the root and should not extend more than 2/3 of the root length. Note
large mucus retention pseudocyst in left maxillary sinus. (Middle) CBCT sagittal section shows root canal overfill of the central incisor
with post and core not in line with the pulp canal. Perforation of the tooth structure with the post can occur during preparation of the
tooth. Root canal filling in the periapical tissues may be attached to the apex or may be dissociated from it. This foreign body may illicit
an inflammatory reaction with symptoms of pain, or it may be asymptomatic. (Bottom) CBCT panoramic reformat shows full porcelain
coverage crowns in the maxillary and mandibular 1st molars. These are cemented to the tooth with radiopaque cement.

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 17
 Dental Restorations
Anatomy: Oral Cavity

CBCT REFORMATS

Glass ionomer cement

Cementoenamel junction

Split palatal suture

Rapid palatal expander

Orthodontic spacers
Orthodontic spacers

(Top) CBCT sagittal reformat shows a restoration of glass ionomer cement (GIC) in the buccal cervical region of this anterior tooth. GICs
are used to restore carious or tooth wear lesions that occur on the root surface of the tooth, or partially in enamel and partially in
dentin. (Middle) Coronal CBCT shows a rapid palatal expander, which is a type of fixed appliance that is used to quickly increase the
width of the maxillary arch by splitting the intermaxillary suture before puberty. It is cemented onto the posterior teeth of the patient.
(Bottom) Axial CBCT shows orthodontic separators (spacers) that are placed between the molars before fixed appliances, such as a
palatal expander or orthodontic bands, are applied. Spacers are circular rubber bands about a centimeter in diameter placed between
adjacent molars. There may be 1-12 spacers applied. The spacers stay between the teeth for 1-2 weeks and move the teeth apart slowly
until they are far apart enough so that the dentist can fit an orthodontic band in between them.

18 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Dental Restorations

Anatomy: Oral Cavity

CBCT REFORMATS

Orthodontic brackets

Orthodontic archwire

Orthodontic band

Caries
Orthodontic band

Widening of lingual periodontal ligament

space

Orthodontic bracket

(Top) Axial CBCT shows a traditional fixed orthodontic appliance, which consists of brackets fixed to the facial surfaces of teeth, bands
that are cemented to 1 posterior tooth bilaterally, and archwire that is fixed to the brackets with elastic bands. Stainless steel archwire
is ferromagnetic, and metal hardware may cause degradation of image quality on MR. (Middle) Axial CBCT shows caries in a tooth with
an orthodontic band and bracket. Meticulous oral hygiene should be maintained for the duration of the orthodontic treatment to
prevent plaque accumulation and the development of caries. (Bottom) Orthodontic brackets are placed on the crown of the tooth, and
force is applied through the tightening of the orthodontic wire attached to them. With the movement of the teeth, widening of the
periodontal ligament (PDL) space along the surface of the tooth away from the direction of the movement of the root is commonly
seen. In this cross-sectional CBCT, the widening is noted on the lingual surface of the root due to the facial torquing of the root.

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 19
 Dental Restorations
Anatomy: Oral Cavity

CBCT REFORMATS

Simulated implant
2 mm of facial alveolar bone thickness

1 mm of lingual alveolar bone thickness

Simulated crown

Facial aspect of implant not covered with

bone

Crown in contact with opposing crown

Implant centered in alveolar process

Crown on tilted abutment

(Top) CBCT 3D surface rendering shows implant planning for an edentulous maxillary anterior alveolar process. The simulated implant
is positioned in the alveolar process following several rules: The crown restoration should function against the opposing dentition, there
should be at least 2 mm of facial alveolar bone and 1 mm of lingual alveolar bone, and there should be 1.5- to 2.0-mm between the
implant and the adjacent teeth. The anatomy should be evaluated to prevent violation of vital anatomical structures. (Courtesy D.
Chenin, DDS.) (Middle) CBCT cross section of a central incisor implant that was positioned to bring the crown into contact with the
opposing teeth, but no ridge augmentation, was performed, resulting in no bone coverage on the facial aspect of the implant. (Bottom)
Sagittal CBCT shows an implant that was centered in the alveolar process but without considering the position of the final restoration.
A tilted abutment was used to bring the crown into occlusion (in this case, not biomechanically ideal for load distribution).

20 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
 Dental Restorations

Anatomy: Oral Cavity

PERIAPICAL RADIOGRAPH AND CBCT REFORMATS

Bone level
Shadow of nose

Image of threads shows no blurring or

superimposition

Implant apex

Inferior alveolar canal

Implant apices in nasal cavity

(Top) Periapical radiograph of an implant replacing the left lateral incisor shows severe peri-implant bone loss, extending to the apical
portion of the implant. Vertical bitewings or periapical radiographs in which the central x-ray beams pass through the threads (resulting
in a crisp image of the threads) are ideal for evaluation of peri-implant bone loss, as metal artifact does not obscure evaluation on these
intraoral 2D imaging. (Middle) CBCT panoramic reformat shows the apex of an implant passing through the right inferior alveolar
canal. Cross-sectional reformations of the alveolar process are the gold standard during implant treatment planning to avoid violating
important anatomy. (Bottom) CBCT panoramic reformation shows maxillary anterior implants placed in the right and left nasal cavities.
Evaluation of the amount of bone present and its angulation in relation to the opposing dentition is necessary prior to placement of
implants to determine the need for alveolar process augmentation. (Courtesy T. Sawisch, DDS.)

http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery 21
 Maxilla
Anatomy: Oral Cavity

– Alveolar bone is resorbed when tooth is lost

TERMINOLOGY
– Bone overlying tooth roots forms wave-like
Abbreviations eminences
• Maxilla (Mx) – Bulky part surrounding facial aspect of canine called
canine eminence
IMAGING ANATOMY – Concavity noted on facial surface mesial to canine
called incisive fossa (a.k.a. lateral fossa)
Overview
– Concavity noted on facial surface distal to canine
• Forms majority of midface skeleton and upper jaw called canine fossa
• Contains maxillary sinuses – Most posterior aspect called maxillary tuberosity
• There are 2 maxillae that fuse in midline (intermaxillary – Site of extracted tooth called tooth or extraction
suture) socket
• Presence of "premaxilla" in humans widely contested – Early tooth extractions may cause localized
○ Exists in early embryonic human development developmental hypoplasia
○ Disappears early by fusing to anterior aspect of maxillary • Innervation
bones ○ Infraorbital nerve
○ Has implications for cleft palate development – Continuation of V2
Anatomy Relationships – Passes anteriorly through infraorbital groove and
infraorbital canal and exits onto face via infraorbital
• Articulates with
foramen
○ Opposite Mx
– Gives rise to 2 alveolar branches: Middle superior and
○ Frontal, sphenoid, nasal, vomer, and ethmoid bones
anterior superior
○ Inferior nasal concha
○ Middle superior alveolar nerve
○ Palatine, lacrimal, and zygomatic bones
– May or may not be present
○ Septal and nasal cartilages
– As it descends to form superior dental plexus,
Internal Contents innervates part of maxillary sinus, premolars, and
• Maxillary bone mesiobuccal root of 1st molar, and gingiva and
mucosa of same teeth
○ Body
– Not usually visualized radiographically
– Major part of bone
○ Anterior superior alveolar nerve
– Pyramid-like shape
– As it descends to form superior dental plexus,
– Gives borders to 4 different regions: Orbit, nasal
innervates part of maxillary sinus, maxillary anterior
cavity, infratemporal fossa, middle 1/3 of face
teeth, and gingiva and mucosa of these teeth
– Infraorbital canal and foramen pass from orbit region
– Vertical component may be seen on coronals and
to face region
cross sections lateral to lateral wall of nasal cavity in
– Anterior nasal spine: Pointed prominence in midline
canine/premolar region
– Nasal notch: Concave rims lateral to anterior nasal
– Horizontal component may be seen on axials
spine that form floor of piriform aperture
extending from inferior aspect of vertical component
○ Frontal process
to midline
– Articulates superiorly with nasal, frontal, ethmoid, and
○ Posterior superior alveolar nerve
lacrimal bones
– Branch of V2
– Forms posterior boundary of lacrimal fossa and
– In infratemporal fossa: Passes on posterior surface of
houses lacrimal canal
Mx along region of maxillary tuberosity
○ Zygomatic process
– Gives rise to gingival branch that innervates buccal
– Articulates laterally with maxillary process of
gingiva alongside maxillary molars
zygomatic bone
– Enters posterior surface of Mx and supplies maxillary
○ Palatine process
sinus and maxillary molars, except mesiobuccal root of
– Extends medially to form majority of hard palate 1st molar
– Articulates with palatine process of opposite Mx in ○ Nasopalatine nerve (V2 sensory branch) travels from
midline superior portion of nasal cavity to nasal septum, then
– Articulates with horizontal plate of palatine bone travels anteroinferiorly to go through incisive
posteriorly (nasopalatine) canal and exit through incisive foramen
– Incisive foramen located anteriorly and may be in (foramen of Stenson)
midline or slightly shifted – Supplies sensory fibers to gingiva and mucosa of
– In axial plane, palate may be U shaped or V shaped anterior hard palate from central incisor to canine
(high palatal vault) – May be single, fused, paired, or have multiple canals ±
○ Alveolar process single large incisive canal
– Supports maxillary teeth – Canals located lateral to incisive foramen are called
– Extends inferiorly from Mx foramina of Scarpa
– Each maxillary bone normally contains 5 primary and ○ Greater palatine nerve descends palatine canal in
8 permanent teeth palatine bone

22 http://ebooksdental.net/oral-maxillofacial-surgery
Another random document with
no related content on Scribd:
vihdoin rauhaa ja lepoa, mutta tätä varten olisi välttämätöntä
ehdottomasti kiduttaa kaiken kaikkiaan vain yhtä ainoata pienen
pientä olentoa, sanokaamme tuota lapsukaista, joka löi nyrkillään
rintaansa, ja tämä rakennus rakentuisi hänen sovittamattomille
kyynelilleen, suostuisitko sinä olemaan arkkitehtina näillä ehdoilla,
sano äläkä valehtele!

— En, en suostuisi, — lausui Aljoša hiljaa.

— Ja voitko sinä myöntää mahdolliseksi sellaisen aatteen, että

ihmiset, joita varten sinä rakennat, suostuisivat itse ottamaan
vastaan onnen, joka rakentuu pienen kidutetun olennon verelle,
ilman että siihen on oikeutta, ja voisivat olla ikuisesti onnellisia?

— En, en voi myöntää. Veljeni, — lausui Aljoša äkkiä säkenöivin

silmin, — sinä sanoit äsken: onko koko maailmassa Olentoa, joka
voisi ja jolla olisi oikeus antaa anteeksi? Mutta tämä Olento on
olemassa, ja Hän voi antaa anteeksi kaiken. Kaikille ja kaiken, siksi
että on itse antanut viattoman verensä kaikkien ja kaiken tähden.
Sinä olet unohtanut Hänet, mutta Häneen juuri perustuukin koko
rakennus, ja Hän voi huudahtaa: »Sinä olet oikeassa, Herra, sillä nyt
Sinun tiesi tunnetaan.»

— Ahaa, se on tuo »ainoa synnitön» ja Hänen verensä! Ei, en

minä häntä unhottanut, vaan päinvastoin ihmettelin kaiken aikaa,
kuinka sinä et vielä tuo Häntä esille, sillä väittelyissä kaikki
teikäläiset tavallisesti esittävät Hänet ennen kaikkea. Tiedätkö,
Aljoša, älä naura, minä olen kerran sepittänyt runoelman, noin vuosi
sitten. Jos voit tuhlata kanssani vielä kymmenisen minuuttia, niin
kertoisin sinulle sen sisällyksen.

— Sinä olet kirjoittanut runoelman?

 — Eihän, en ole kirjoittanut, — alkoi Ivan nauraa, — enkä koskaan
elämässäni ole sepittänyt edes säeparia. Mutta tämän runoelman
minä olen suunnitellut ja pannut mieleeni. Olen suunnitellut sen
hehkuvin mielin. Sinä olet minun ensimmäinen lukijani, toisin sanoen
kuulijani. Miksipä tosiaankaan tekijä menettäisi edes ainoatakaan
kuulijaansa, — naurahti Ivan. — Kerronko vai enkö?

— Minä kuuntelen hyvin mielelläni, — lausui Aljoša.

— Runoelmani nimi on »Suur-inkvisiittori», järjetön tekele, mutta

mieleni tekee selostaa se sinulle.

5.

Suur-inkvisiittori

— Eihän tässäkään pääse ilman esipuhetta, — nimittäin ilman

kirjallishistoriallista esipuhetta, hyi, — alkoi Ivan nauraa, — mutta
mikä kirjailija minä olen! Näetkö, toiminnan olen sijoittanut
kuudennelletoista vuosisadalle, ja silloin — sinun muuten täytyy se
tietää jo koulusta — silloin oli tapana tuoda runotuotteissa maan
päälle ylempiä voimia. Minä en puhukaan Dantesta. Ranskassa
käräjäkirjurit ja myöskin munkit luostareissa panivat toimeen
näytäntöjä, joissa toivat näyttämölle madonnan, enkelit, pyhimykset,
Kristuksen ja itse Jumalan. Silloin se kaikki oli hyvin vilpitöntä. Victor
Hugon »Notre Dame de Paris»-romaanissa annetaan Ranskan
dauphinin syntymän kunniaksi Pariisissa Ludvig XI:n aikana
raatihuoneen salissa opettavainen ja maksuton näytäntö kansalle
nimeltä: »Le bon jugement de la très sainte et gracieuse Vierge
Marie», jossa Hän itse persoonallisesti esiintyy ja esittää tuon bon
jugement'in. Meillä Moskovassa pantiin vanhana, Pietari Suuren
aikakauden edellisenä aikana silloin tällöin toimeen melkein
samanlaisia näytelmäesityksiä, varsinkin vanhasta testamentista;
mutta paitsi draamallisia esityksiä kulki ympäri maailmaa silloin
paljon kertomuksia ja »runoja», joissa tarpeen mukaan toimivat
pyhät enkelit ja koko taivaan sotajoukko. Meillä luostareissa
niinikään käännettiin, kopioitiin, vieläpä sepiteltiinkin tämmöisiä
runoelmia, ja milloin? — Jopa tataarilaisaikana. On olemassa
esimerkiksi muudan luostarirunoelma (tietysti kreikasta käännetty):
Jumalanäidin vaellus kärsimysten kautta, jonka kuvat rohkeudessa
vetävät vertoja Danten kuvauksille. Jumalanäiti käy helvetissä, ja
häntä opastaa läpi »kärsimysten» ylienkeli Mikael. Hän näkee
syntiset ja heidän kärsimyksensä. Siellä on muun muassa eräs perin
mielenkiintoinen laji syntisiä palavassa järvessä: ne näistä, jotka
menevät tähän järveen niin syvälle, että eivät kykene enää
pääsemään sieltä pois, »ne unhottaa Jumalakin» — tavattoman syvä
ja voimakas lausuma. Hämmästynyt ja itkevä jumalanäiti lankeaa
Jumalan valtaistuimen eteen ja pyytää armahtamaan kaikkia
helvetissä olevia, kaikkia, jotka hän siellä näki, ilman erotusta.
Hänen keskustelunsa Jumalan kanssa on äärettömän
mielenkiintoinen. Hän rukoilee, hän ei poistu, ja kun Jumala näyttää
hänelle hänen Poikansa nauloin lävistettyjä käsiä ja jalkoja ja kysyy:
kuinka Minä voin antaa anteeksi Hänen kiduttajilleen, — niin
jumalanäiti käskee kaikkia pyhiä, kaikkia marttyyreita, kaikkia
enkeleitä ja ylienkeleitä lankeamaan maahan yhdessä hänen
kanssaan ja rukoilemaan armahdusta kaikille ilman erotusta. Asia
päättyy siten, että hän saa Jumalan lakkauttamaan kärsimykset joka
vuosi pitkästäperjantaista helluntaipäivään, ja helvetissä olevat
syntiset kiittävät silloin Herraa ja huutavat Hänelle: »Oikeamielinen
olet Sinä, Herra, että olet niin tuominnut.» No, minunkin runoelmani
olisi tämäntapainen, jos se olisi ilmestynyt tuohon aikaan.
Runoelmassani esiintyy näyttämöllä Hän; tosin Hän ei puhu mitään
runoelmassa, vaan ainoastaan ilmestyy ja kulkee ohi. Viisitoista
vuosisataa on jo kulunut siitä, kun Hän on luvannut tulla
kunniassansa, viisitoista vuosisataa siitä, kun Hänen profeettansa
kirjoitti: »Olen näkevä sen kohta.» — »Mutta tästä päivästä ja
hetkestä ei tiedä Poikakaan, vaan ainoastaan minun taivaallinen
Isäni», kuten Hän itse lausui vielä maan päällä ollessaan. Mutta
ihmiskunta odottaa Häntä entisen uskon ja entisen liikutuksen
vallassa. Oi, suuremmallakin uskolla, sillä viisitoista vuosisataa on jo
kulunut siitä kuin taivaasta ihmisille annetut merkit ovat lakanneet:

Sille, mitä sydän sanoo, taivas merkkiä ei suo.

On olemassa vain usko siihen, mitä sydän on sanonut! Totta on,

että silloin tapahtui myös paljon ihmeitä. Oli pyhiä miehiä, jotka
paransivat ihmeellisellä tavalla sairaita; alas joidenkuiden
pyhimysten luo astui, niinkuin heidän elämäkerroissaan kuvataan,
itse Taivaan Kuningatar. Mutta perkele on valpas, ja ihmiskunta alkoi
jo epäillä näitten ihmeitten todenperäisyyttä. Silloin juuri ilmestyi
pohjoiseen, Saksanmaalle, uusi kauhea harhaoppi. Suuri tähti, »joka
oli niinkuin valon lähde» (s.o. kirkko), »lankesi vetten lähteisiin ja ne
tulivat karvaiksi». Nämä kerettiläiset alkoivat pilkata Jumalaa
kieltämällä ihmeet. Mutta sitä palavammin uskovat ne, jotka ovat
pysyneet uskollisina. Ihmiskunnan kyynelet kohoavat Hänen
luokseen niinkuin ennenkin, ihmiset odottavat häntä, rakastavat
Häntä, toivovat Häneen, haluavat hartaasti kärsiä ja kuolla Hänen
tähtensä niinkuin ennenkin… Ja niin monta vuosisataa on
ihmiskunta uskovaisin ja hehkuvin sydämin rukoillut: »Herra, ilmesty
meille», niin monta vuosisataa se on huutanut Hänen puoleensa,
että Hän rajattomassa sääliväisyydessään päätti astua alas
rukoilevien luo. Hän oli ennenkin astunut alas, käynyt joidenkuiden
pyhimysten, marttyyrien ja pyhien erakkojen luona näiden ollessa
vielä maan päällä, niinkuin on kerrottu heidän elämäkerroissaan.
Meillä on Tjutšev, joka syvästi uskoi omien sanojensa totuuteen,
ilmoittanut, että

kautta synnyinmaamme täällä orjana ja ristin kantain kulki

Jumala maan päällä siunauksen meille antain.

Niinkuin ehdottomasti olikin asian laita, sanon sen sinulle. Niinpä

Hän tahtoi ilmestyä edes hetkeksi kansan luo, — kidutetun, kärsivän,
synnin loassa rypevän, mutta Häntä lapsen tavoin rakastavan
kansan luo. Runoelmani toiminta on sijoitettu Espanjaan, Sevillaan,
kaikkein kauheimpaan inkvisitsionin aikaan, jolloin Jumalan
kunniaksi maassa joka päivä roihusivat roviot ja

sai autodafeen roihutessa nyt surman vääräuskoiset.

Oi, tämä ei tietenkään ollut se saapuminen, joka Hänen

lupauksensa mukaan tapahtuu aikojen lopussa, jolloin Hän ilmestyy
koko taivaallisessa voimassansa yhtäkkiä »niinkuin salama, joka
välähtää idästä hamaan länteen». Ei, Hän tahtoi edes hetkisen olla
katsomassa lapsiaan ja juuri siellä, missä kerettiläisten roviot
ritisivät. Rajattomassa laupeudessaan Hän kulkee vielä kerran
ihmisten keskuudessa samassa ihmismuodossa, jossa oli kulkenut
kolme vuotta ihmisten joukossa viisitoista vuosisataa sitten. Hän
astuu alas etelämaisen kaupungin »paahtaville toreille», kaupungin,
jossa juuri edellisenä päivänä »suurenmoisen autodafeen
roihutessa» kuninkaan, hovin, ritarien, kardinaalien ja ihanien
hovinaisten läsnäollessa, koko Sevillan väestön keräydyttyä
runsaslukuisena paikalle, kardinaali, suur-inkvisiittori, oli samalla
kertaa polttanut melkeinpä kokonaista sata kerettiläistä ad majorem
Dei gloriam. Hän tuli hiljaa ja huomaamatta, mutta kaikki — se on
omituista — tuntevat Hänet. Tämä voisi olla runoelman parhaita
paikkoja, — nimittäin miksi he tuntevat Hänet. Vastustamattomalla
voimalla kansa rientää Hänen luokseen, ympäröi Hänet, kasvaa
suureksi joukoksi Hänen ympärillään, seuraa Häntä. Hän kulkee
äänettömänä heidän keskellään hymyillen rajattoman osanottavaa
hymyä. Rakkauden aurinko palaa Hänen sydämessään, valon,
valistuksen ja voiman säteet virtaavat Hänen silmistään ja
vuotaessaan ihmisjoukkoon värähdyttävät näiden sydämiä
vastarakkauteen. Hän ojentaa kätensä heitä kohti, siunaa heitä, ja
kun ne koskettavat Häntä tai ainoastaan Hänen vaatteitaan, niin siitä
lähtee parantava voima. Nyt huutaa väkijoukosta vanhus, joka on
ollut sokea lapsuudestaan asti: »Herra, paranna minut, niin että
minäkin saan nähdä Sinut», ja silloin ikäänkuin suomukset putoavat
hänen silmistään ja sokea näkee Hänet. Kansa itkee ja suutelee
maata, jolla Hän kulkee. Lapset heittävät Hänen eteensä kukkia,
laulavat ja huutavat Hänelle: »Hosianna!» »Se on Hän, se on Hän
itse, toistavat kaikki, sen täytyy olla Hän, se ei ole kukaan muu kuin
Hän.» Hän pysähtyy Sevillan kirkon portaille samalla hetkellä kuin
kirkkoon itkien kannetaan avoin, valkea ruumisarkku, jossa on lapsi:
siinä on seitsemänvuotias tyttö, erään tunnetun kansalaisen ainoa
tytär. Kuollut lapsi on kukkasten keskellä. »Hän herättää kuolleista
sinun lapsesi», huudetaan väkijoukosta itkevälle äidille.
Ruumisarkkua vastaan kirkosta ulos tullut pappi katselee ihmeissään
ja rypistää kulmiaan. Mutta kuuluu kuolleen lapsen äidin valitus. Hän
lankeaa Hänen jalkoihinsa: »Jos se olet Sinä, niin herätä kuolleista
lapseni!» huudahtaa hän ojentaen kätensä Häntä kohti. Kulkue
pysähtyy, pikku arkku lasketaan portaille Hänen jalkojensa eteen.
Hän katsoo säälien, ja Hänen huulensa lausuvat hiljaa: »Talita,
kuumi» — »tyttö, nouse ylös». Tyttönen nousee arkussaan istumaan
ja katselee hymyillen auenneilla, ihmettelevillä silmillään ympärilleen.
Hänen käsissään on kimppu valkeita ruusuja, jotka on pantu hänelle
arkkuun. Kansan keskuudessa on hämmästystä, huutoja, itkua,
mutta samalla hetkellä äkkiä kulkee kirkon ohi torilla itse kardinaali,
suur-inkvisiittori. Hän on melkein yhdeksänkymmenen vuoden
ikäinen ukko, pitkä ja suora, kasvot kuihtuneet, silmät kuopalla,
mutta niistä loistaa vielä tulikipinän kaltainen valo. Oi, hän ei ole
komeassa kardinaalinpuvussa, jossa hän eilen esiintyi kansan
edessä, kun poltettiin Rooman uskon vihollisia, — ei, tällä hetkellä
on hänen yllään vain vanha, karkea munkin kaapu. Hänen jäljessään
jonkin välimatkan päässä seuraavat hänen synkät apulaisensa ja
orjansa ja »pyhä» vartiosto. Hän pysähtyy väkijoukon kohdalle ja
tekee havaintoja kaukaa. Hän näki kaikki, hän näki, kuinka
ruumisarkku asetettiin Hänen jalkojensa luo, näki, kuinka tyttö heräsi
kuolleista, ja hänen kasvonsa synkistyivät. Hän rypistää tuuheita
harmaita kulmakarvojaan, ja hänen silmissään kiiluu pahaa
ennustava tuli. Hän osoittaa sormellaan ja käskee vartijoita ottamaan
Hänet kiinni. Ja niin suuri on hänen voimansa ja niin totutettu, nöyrä
ja vavisten alistuva on hänelle kansa, että väkijoukko heti väistyy
vartijain tieltä, ja kuolemanhiljaisuuden äkkiä synnyttyä nämä käyvät
Häneen käsiksi ja vievät Hänet pois. Koko väkijoukko kumartaa heti
yhtenä miehenä maahan asti inkvisiittori-vanhuksen edessä, tämä
siunaa ääneti kansaa ja kulkee ohi. Vartijat vievät Vangin Pyhän
Oikeusistuimen vanhassa rakennuksessa olevaan ahtaaseen ja
synkkään holvivankilaan ja sulkevat sinne lukon taakse. Päivä kuluu,
tulee pimeä, kuuma ja »henkeä salpaava» Sevillan yö. Kesken
synkkää pimeyttä avautuu äkkiä vankilan rautainen ovi ja itse vanha
suur-inkvisiittori lamppu kädessä astuu hitaasti sisälle vankilaan.
Hän on yksin, ovi sulkeutuu heti hänen jälkeensä. Hän pysähtyy
oven suuhun ja katselee kauan, minuutin tai pari, Hänen kasvojaan.
Viimein hän astuu hiljaa lähemmäksi, panee lampun pöydälle ja
sanoo Hänelle:

»Sinäkö se olet? Sinäkö?» — Kun hän ei saa vastausta, niin hän

lisää nopeasti: »Älä vastaa, ole vaiti. Ja mitä Sinä voisitkaan sanoa?
Tiedän varsin hyvin, mitä Sinä sanot. Eikä Sinulla ole oikeuttakaan
lisätä enää mitään siihen, mitä jo ennen olet sanonut. Miksi Sinä olet
tullut meitä häiritsemään? Sillä Sinä olet tullut meitä häiritsemään ja
tiedät sen itse. Mutta tiedätkö, mitä huomenna tapahtuu? Minä en
tiedä, kuka Sinä olet, minä en tahdokaan tietää, oletko se Sinä vai
oletko vain Hänen kaltaisensa, mutta huomenna minä tuomitsen
Sinut ja poltan roviolla pahimpana vääräuskoisena, ja sama kansa,
joka tänään suuteli Sinun jalkojasi, kiiruhtaa huomenna heti
viitattuani kohentamaan Sinun roviosi hiiliä, tiedätkö sen? Niin, Sinä
kenties tiedät sen», — lisäsi hän miettiväisenä irroittamatta
hetkeksikään katsettaan Vangistaan.

— Minä en oikein ymmärrä, Ivan, mitä tämä on, — sanoi hymyillen

Aljoša, joka koko ajan oli kuunnellut ääneti, — onko se vain
suorastaan hillitöntä kuvittelua vaiko jokin erehdys ukon puolelta,
jokin mahdoton qui pro quo.

— Osaksi vaikkapa jälkimmäistä, — sanoi Ivan nauraen, — jos

nykyaikainen realismi on sinut niin pilannut, että et voi sietää mitään
mielikuvituksen leikkiä, — jos sinua miellyttää qui pro quo, niin
olkoon niin. Se on totta, — naurahti hän taas, — ukko on
yhdeksänkymmenen vuoden ikäinen ja on aikoja sitten voinut tulla
hulluksi aatteensa johdosta. Vanki saattoi hämmästyttää häntä
ulkomuodollaan. Tämä saattoi vihdoin olla pelkkää houretta,
yhdeksänkymmentävuotiaan ukon näky ennen kuolemaa, varsinkin
kun hän vielä oli kiihdyksissä edellisen päivän autodafeesta, jossa
poltettiin sata harhaoppista. Mutta eikö meille sinun kanssasi ole
samantekevää, mikä tässä on qui pro quo ja mikä rajatonta fantasian
leikkiä? Tässä on kysymys vain siitä, että ukon on tuotava ilmi
ajatustapansa, että hän vihdoin kokonaisen yhdeksänkymmenen
vuoden kuluttua tuo ilmi ajatuksensa ja lausuu ääneen sen, mitä hän
noiden yhdeksänkymmenen vuoden aikana ei koskaan ole sanonut.

— Ja onko Vanki myös vaiti? Katsoo häneen eikä puhu

sanaakaan?

— Niin on olevakin, ihan kaikissa tapauksissa, — nauroi taas Ivan.

— Ukko itse huomauttaa Hänelle, että Hänellä ei ole oikeuttakaan
lisätä mitään siihen, mitä aikaisemmin on sanottu. Tämä on, jos niin
tahdot, roomalaisen katolisuuden oleellisin piirre, sitä mieltä ainakin
minä olen: »Kaiken, näes, olet Sinä ilmoittanut paaville, ja kaikki on
siis nyt paavilla, Sinun ei tarvitse tänne ollenkaan tulla, älä ainakaan
häiritse ennen aikojasi.» He eivät ainoastaan puhu tähän suuntaan,
vaan myös kirjoittavat, ainakin jesuiitat. Olen itse lukenut tämän
heidän jumaluusoppineittensa teoksista. »Onko Sinulla oikeus
ilmaista meille edes ainoatakaan sen maailman salaisuuksista, mistä
Sinä olet tullut?» kysyy Häneltä minun ukkoni ja vastaa itse Hänen
puolestaan Hänelle: — »Ei, sinulla ei ole oikeutta, jotta et lisäisi
mitään siihen, mitä jo aikaisemmin on sanottu, ja jotta et riistäisi
ihmisiltä vapautta, jota Sinä niin puolustit maan päällä ollessasi.
Kaikki uusi, mitä Sinä ilmaiset, loukkaa ihmisten uskon vapautta, sillä
se on ihme, mutta heidän uskonsa vapaus oli Sinulle kalleinta
kaikesta jo silloin, puolitoista tuhatta vuotta sitten. Sinähän juuri
silloin puhuit niin usein: 'Tahdon tehdä teidät vapaiksi'. Nyt olet itse
nähnyt nuo 'vapaat' ihmiset», — lisää ukko yhtäkkiä ja hymyilee
miettivästi. — »Niin, meillä on ollut paljon puuhaa siinä asiassa», —
jatkoi hän katsoen Häneen ankarasti, — »mutta me olemme viimein
saaneet asian hoidetuksi loppuun Sinun nimessäsi. Viisitoista
vuosisataa on tuo vapaus ollut kiusanamme, mutta nyt siitä on tehty
loppu — ja pysyvästi. Etkö usko, että on pysyvästi tehty loppu? Sinä
katsot minuun lempeästi etkä pidä minua edes paheksumisesi
arvoisena? Mutta tiedä, että nyt, ja nimenomaan nyt, nämä ihmiset
ovat lujemmin vakuutettuja kuin koskaan, että he ovat täysin vapaita,
vaikka he itse ovat tuoneet meille vapautensa ja nöyrästi laskeneet
sen jalkojemme juureen. Tämän olemme me saaneet aikaan, mutta
tätäkö Sinä tahdoit, tämmöistä vapautta?»

— En ymmärrä taaskaan, — keskeytti Aljoša, — ivaileeko hän,

tekeekö pilkkaa?

— Ei ollenkaan. Hän nimenomaan pitää omana ja

hengenheimolaistensa ansiona, että he vihdoin ovat tehneet lopun
vapaudesta ja että he ovat sen tehneet tehdäkseen ihmiset
onnellisiksi. »Sillä nyt (ukko puhuu tietysti inkvisitsionista) on käynyt
mahdolliseksi ensimmäisen kerran ajatella ihmisten onnea. Ihminen
on ollut kapinoitsija; voivatko kapinoitsijat olla onnellisia? Sinua
varoitettiin edeltäpäin», sanoo hän Hänelle. »Sinua on riittävästi
varoitettu ja neuvottu, mutta Sinä et välittänyt varoituksista, Sinä
hylkäsit ainoan tien, jota käyttämällä ihmiset voidaan tehdä
onnellisiksi, mutta onneksi Sinä poistuit ja jätit asian meidän
huostaamme. Sinä olet luvannut, Sinä olet vakuuttanut sanallasi,
Sinä olet antanut meille oikeuden sitoa ja päästää etkä tietysti voi
enää ajatellakaan, että nyt ottaisit meiltä pois tämän oikeuden. Miksi
olet tullut tänne meitä häiritsemään?»

— Mitä merkitsee: on riittävästi varoitettu ja neuvottu? — kysyi

Aljoša.
 — Sepä juuri onkin pääasia, joka ukon on saatava sanotuksi.

— »Peloittava ja viisas henki, itsensätuhoamisen ja

olemattomuuden henki», jatkoi ukko, »suuri henki puhui Sinun
kanssasi erämaassa, ja meille on kerrottu kirjoissa, että hän muka
'kiusasi' Sinua. Onko se niin? Ja saattoiko sanoa mitään todempaa
kuin sen, minkä hän ilmoitti Sinulle kolmessa kysymyksessä ja minkä
Sinä hylkäsit ja mitä kirjoissa on nimitetty 'kiusaamiseksi'? Mutta
kuitenkin, jos maan päällä koskaan on tapahtunut todellista suurta
ihmettä, niin se tapahtui tuona päivänä, tuona kolmen kiusauksen
päivänä. Juuri noiden kolmen kysymyksen ilmaantuminen oli ihme.
Jos olisi mahdollista ajatella, vain kokeeksi ja esimerkiksi, että nämä
peloittavan hengen kolme kysymystä olisivat jäljettömiin kadonneet
kirjoista ja että ne pitäisi taas saada olemaan, uudelleen keksiä ja
sepittää taas kirjoihin pantaviksi, ja tätä varten kutsuttaisiin koolle
maanpiirin kaikki viisaat — hallitsijat, ylipapit, oppineet, filosofit,
runoilijat, ja heille annettaisiin tämä tehtävä: keksikää ja sepittäkää
kolme kysymystä, semmoisia, jotka eivät ainoastaan ole tapahtuman
suuruuden mukaisia, vaan sen lisäksi kolmella sanalla, kolmella
inhimillisellä lauselmalla ilmaisevat maailman ja ihmiskunnan koko
tulevan historian — niin luuletko Sinä, että kaikki yhteen koottu
maallinen viisaus voisi keksiä mitään, joka voimassa ja syvyydessä
vetäisi vertoja noille kolmelle kysymykselle, jotka Sinulle silloin
todella esitti erämaassa mahtava ja viisas henki? Jo yksistään näistä
kysymyksistä, yksistään siitä ihmeestä, että ne ilmaantuivat, saattaa
ymmärtää, että ei olla tekemisissä juoksevan inhimillisen, vaan
ikuisen ja absoluuttisen järjen kanssa. Sillä näissä kolmessa
kysymyksessä on ikäänkuin yhtynyt yhdeksi kokonaisuudeksi ja
ennustettu ihmiskunnan koko myöhempi historia ja tuotu esille kolme
muotoa, joissa yhtyvät kaikki inhimillisen luonnon ratkaisemattomat
historialliset vastakohdat koko maan päällä. Silloin se ei vielä voinut
olla niin ilmeistä, sillä tulevaisuutta ei tunnettu, mutta nyt, kun
viisitoista vuosisataa on kulunut, me näemme, että näissä kolmessa
kysymyksessä on kaikki siinä määrin edeltäpäin arvattu ja ennustettu
ja kaikki on siinä määrin käynyt toteen, että niihin ei voi enää mitään
lisätä eikä niistä ottaa mitään pois.

»Päätä itse, kuka oli oikeassa: Sinäkö vai hän, joka silloin kyseli
Sinulta? Muista ensimmäistä kysymystä; sen sisällys, joskaan ei
kirjaimelleen, on seuraava: Sinä tahdot mennä maailmaan ja menet
paljain käsin, luvaten jonkinmoista vapautta, jota he
yksinkertaisuudessaan ja synnynnäisessä säädyttömyydessään
eivät kykene tajuamaankaan, jota he pelkäävät ja kauhistuvat, —
sillä ei mikään ole milloinkaan ollut ihmiselle ja inhimilliselle
yhteiskunnalle sietämättömämpää kuin vapaus! Näetkö nämä kivet
tässä alastomassa ja hehkuvan kuumassa erämaassa? Muuta ne
leiviksi, niin ihmiskunta juoksee Sinun jäljessäsi kuin lauma,
kiitollisena ja kuuliaisena, vaikkakin ikuisesti vavisten pelosta, että
Sinä vedät pois kätesi ja heiltä loppuvat Sinun leipäsi. Mutta Sinä et
tahtonut riistää ihmiseltä vapautta ja hylkäsit ehdotuksen, sillä mitä
vapautta se on, ajattelit Sinä, jos kuuliaisuus on ostettu leivillä? Sinä
sanoit, ettei ihminen elä ainoastaan leivästä, mutta tiedätkö Sinä,
että juuri tuon saman maisen leivän nimessä Sinua vastaan nousee
maan henki ja kamppailee kanssasi ja voittaa Sinut, ja kaikki
seuraavat sitä huutaen: 'Ken on tämän pedon kaltainen, hän on
antanut meille tulen taivaasta!' Tiedätkö Sinä, että kuluu vuosisatoja
ja ihmiskunta julistaa korkeimman viisautensa ja tieteensä suulla,
että rikosta ei ole olemassa ja ettei siis ole syntiäkään, vaan on
ainoastaan nälkäisiä. Ruoki ensin ja vaadi sitten vasta heiltä hyveitä!
näin kirjoitetaan lippuun, joka nostetaan Sinua vastaan ja joka saa
Sinun temppelisi sortumaan. Sinun temppelisi sijalle rakennetaan
uusi rakennus, rakennetaan uudelleen kauhea Baabelin torni, ja
vaikka sitäkään ei saada valmiiksi, niinkuin ei saatu valmiiksi
entistäkään, niin Sinä kuitenkin voisit välttää tuon uuden tornin
rakentamisen ja lyhentää ihmisten kärsimyksiä tuhannella vuodella,
— sillä meidän luoksemmehan he tulevat kiusattuaan itseään
tuhannen vuotta tornillaan! He etsivät silloin taas meidät käsiinsä
maan alta, katakombeista, missä me piileksimme (sillä me
joudumme taas vainojen ja kidutusten alaisiksi), he löytävät ja
huutavat meille: Ruokkikaa meitä, sillä ne, jotka lupasivat meille
tulen taivaasta, eivät sitä antaneet. Ja silloin me rakennamme
valmiiksi heidän torninsa, sillä valmiiksi kykenee sen rakentamaan
se, joka ruokkii, mutta ruokkia voimme vain me Sinun nimeesi ja me
valehtelemme, että se tapahtuu Sinun nimeesi. Oi, eivät koskaan,
eivät koskaan he saa ilman meitä ruokituksi itseään! Ei mikään tiede
anna heille leipää, niin kauan kuin he pysyvät vapaina, mutta
loppujen lopuksi he tuovat vapautensa meidän jalkojemme juureen
ja sanovat meille: Tehkää meidät mieluummin orjiksenne, kunhan
vain ruokitte meidät. He ymmärtävät viimein itse, että ei kukaan voi
ajatellakaan saavansa samalla kertaa yltäkyllin vapautta ja maallista
leipää, sillä koskaan, koskaan he eivät osaa jakaa niitä keskenään!
He tulevat niinikään vakuutetuiksi, että he eivät koskaan voi olla
vapaitakaan, sentähden että ovat vähäväkisiä, paheellisia,
mitättömiä ja kapinoitsijoita. Sinä olet luvannut heille taivaallista
leipää; mutta, toistan sen vieläkin, voiko se olla maallisen leivän
veroinen heikon, ikuisesti turmeltuneen ja ikuisesti kiittämättömän
ihmissuvun silmissä? Ja jos Sinua taivaallisen leivän nimessä
seuraavat tuhannet ja kymmenettuhannet, niin miten käy miljoonain
ja kymmenien miljoonain olentojen, jotka eivät jaksa hylätä maallista
leipää taivaallisen tähden? Vai ovatko Sinulle rakkaita ainoastaan
kymmenettuhannet suuret ja voimakkaat, mutta muitten miljoonien,
lukuisien kuin meren hieta, heikkojen, mutta Sinua rakastavien,
täytyy olla vain aineksina suuria ja voimakkaita varten? Ei, meille
ovat kalliita heikotkin. He ovat paheellisia ja kapinoitsijoita, mutta
lopulta heistä tulee myös kuuliaisia. He ihmettelevät meitä ja pitävät
meitä jumalina sen tähden, että me olemme suostuneet asettumaan
heidän johtoonsa ja kestämään vapauden, jota he pelästyivät, sekä
hallitsemaan heitä, — niin kauheata on heistä lopulta olla vapaa!
Mutta me sanomme olevamme kuuliaisia Sinulle ja hallitsevamme
Sinun nimeesi. Me petämme heitä taas, sillä Sinua me emme päästä
luoksemme. Tämä petos juuri onkin meidän kärsimyksemme, sillä
meidän on pakko valehdella. Kas, tätä merkitsee tuo ensimmäinen
erämaassa tehty kysymys, ja tämän Sinä olet hylännyt vapauden
nimessä, jonka olet asettanut yläpuolelle kaiken. Mutta tässäpä
kysymyksessä oli tämän maailman suuri salaisuus. Jos Sinä olisit
hyväksynyt 'leivät', niin Sinä olisit vastannut ihmisten, niin hyvin
yksilön kuin koko ihmiskunnankin, yhteiseen ja ikuiseen kaipuuseen,
— tuohon: 'Kenen eteen on kumartuminen?' Ei ole ihmisellä
ainaisempaa eikä kiduttavampaa huolta kuin vapaana ollen löytää
mahdollisimman pian se, jonka eteen voisi kumartua. Mutta ihminen
pyrkii kumartumaan sen eteen, mikä on kiistämätöntä, niin
kiistämätöntä, että kaikki ihmiset voisivat suostua yhdellä kertaa sitä
kumartamaan. Sillä näiden surkeiden olentojen huolena ei ole
ainoastaan se, että löytäisivät sen, jonka edessä minun tai toisen on
kumartuminen, vaan jotta löytäisivät semmoisen, että kaikki siihen
uskoisivat ja sen edessä kumartuisivat ja että tämän ehdottomasti
tekisivät kaikki yhdessä. Tämä tarve kumartua yhdessä on jokaisen
ihmisen suurimpana piinana ja samoin koko ihmiskunnan aikojen
alusta asti. Yhteisen kumartamisen tähden he ovat tuhonneet
toisiansa miekalla. He ovat pystyttäneet jumalia ja kehoittaneet
toisiansa: Hylätkää omat jumalanne ja tulkaa kumartamaan meidän
jumaliamme, muuten te olette jumalinenne kuoleman omat! Ja näin
tulee olemaan maailman loppuun asti, vieläpä silloinkin, kun jumalat
katoavat maailmasta: samantekevää, he lankeavat epäjumalien
eteen. Sinä olet tuntenut, Sinä et ole voinut olla tuntematta tätä
ihmisluonnon perussalaisuutta, mutta Sinä hylkäsit ainoan
absoluuttisen lipun, joka Sinulle tarjottiin, kaikkien saattamiseksi
kiittämättä kumartumaan Sinun edessäsi — maisen leivän lipun, ja
hylkäsit sen vapauden ja taivaallisen leivän nimessä. Luohan
silmäys siihen, mitä Sinä vielä olet tehnyt. Ja edelleenkin vapauden
nimessä! Sanon Sinulle, että ihmisellä ei ole piinallisempaa huolta,
kuin että löytäisi sen, jolle mitä pikimmin voisi antaa lahjaksi
saamansa vapauden, joka tällä onnettomalla olennolla on
syntyessään. Mutta ihmisten vapauden saa valtaansa ainoastaan se,
joka rauhoittaa heidän omantuntonsa. Leivän kanssa Sinulle
annettiin kiistämätön lippu: jos annat leivän, niin ihminen kumartuu,
sillä ei ole mitään kiistämättömämpää kuin leipä, mutta jos samaan
aikaan joku saa valtaansa hänen omantuntonsa Sinut sivuuttaen, —
oi, silloin ihminen hylkää Sinun leipäsikin ja seuraa sitä, jonka
onnistui miellyttää hänen omaatuntoaan. Siinä Sinä olit oikeassa.
Sillä ihmiselämän salaisuus ei ole siinä, että vain elää, vaan siinä,
mitä varten elää. Ilman lujaa mielikuvaa siitä, mitä varten hänen on
elettävä, ihminen ei tahdo elää ja hän tuhoaa mieluummin itsensä
kuin jää maan päälle, vaikka hänen ympärillään joka puolella olisikin
leipiä. Se on niin, mutta kuinka kävi: sen sijaan, että olisit ottanut
valtaasi ihmisten vapauden, Sinä lisäsit heille vielä sitä! Vai unhotitko
Sinä, että rauha ja kuolemakin ovat ihmiselle rakkaammat kuin
vapaa valinta hyvän ja pahan tietämisessä. Ei ole ihmiselle mitään
imartelevampaa kuin omantunnonvapaus, mutta ei ole myöskään
mitään kiduttavampaa. Lujien perusteitten asemesta ihmisen
omantunnon rauhoittamiseksi kerta kaikkiaan — Sinä otit kaiken sen,
mikä on tavatonta, arveluun perustuvaa ja epämääräistä, otit kaiken
sen, mikä ei ollut ihmisten voimien mukaista, ja näin toimit aivan kuin
et ollenkaan heitä rakastaisi, — ja kuka toimi näin: se, joka tuli
antamaan heidän puolestaan henkensä! Sen sijaan että olisit ottanut
valtaasi ihmisen vapauden, Sinä sen moninkertaistutit ja panit sen
kärsimykset ikuisiksi ajoiksi painamaan ihmisen henkistä
valtakuntaa. Sinä halusit vapaata ihmisen rakkautta, että hän
vapaasti seuraisi Sinua hurmaantuneena ja kiintyneenä Sinuun.
Vanhan vankan lain asemesta — oli ihmisen nyt tästä lähin vapaasta
sydämestään päätettävä, mikä on hyvää ja mikä pahaa, ohjeenaan
ainoastaan Sinun kuvasi silmiensä edessä, — mutta etkö Sinä
todellakaan ajatellut, että hän lopulta hylkää ja riistää myöskin Sinun
kuvasi ja Sinun totuutesi, jos hänet näännytetään niin kauhean
taakan alle kuin on valinnan vapaus! He huudahtavat viimein, että
totuus ei ole Sinussa, sillä mahdotonta oli jättää heidät suurempaan
levottomuuteen ja piinaan kuin mitä Sinä olit tehnyt, kun jätit heille
niin paljon huolia ja selvittämättömiä arvoituksia. Näin olet Sinä itse
pannut alulle oman valtakuntasi kukistuksen, äläkä syytä siitä enää
ketään. Mutta tätäkö Sinulle esitettiin? On kolme voimaa, vain kolme
voimaa maan päällä, jotka voivat ainaiseksi voittaa ja vangita näitten
heikkovoimaisten kapinoitsijain omantunnon heidän onnekseen, —
ne voimat ovat: ihme, salaisuus ja auktoriteetti. Sinä hylkäsit kaikki
kolme ja annoit siihen itse esimerkin. Kun peloittava ja viisas henki
asetti Sinut temppelin harjalle ja sanoi Sinulle: 'Jos tahdot tietää,
oletko Jumalan poika, niin heittäydy alas, sillä Hänestä on sanottu,
että enkelit ottavat ja kantavat hänet eikä hän putoa eikä
loukkaannu, ja silloin Sinä saat tietää, oletko Jumalan poika, ja
osoitat silloin, millainen on uskosi isääsi', niin Sinä kuultuasi
ehdotuksen hylkäsit sen etkä antautunut etkä heittäytynyt alas. Oi,
tietysti Sinä tässä menettelit ylpeästi ja suurenmoisesti Jumalana,
mutta ihmiset, tämä heikko ja kapinoiva suku, — ovatko he jumalia?
Oi, Sinä ymmärsit silloin, että jos olisit ottanut vain askelenkin, vain
liikahtanutkin heittäytyäksesi alas, niin Sinä samalla olisit kiusannut
Jumalaa ja kadottanut kaiken uskosi Häneen sekä murskaantunut
maata vastaan, tuota maata, jota pelastamaan olit tullut, ja Sinua
kiusannut viisas henki olisi riemastunut. Mutta, sanon sen vieläkin,
paljonko on sellaisia kuin Sinä? Ja saatoitko Sinä edes hetkenkään
ajan todellakin otaksua, että ihmisetkin jaksavat kestää tämmöisen
kiusauksen! Semmoiseksiko on ihmisluonto luotu, että se voi hylätä
ihmeen ja noin kauheina elämän hetkinä, kaikista kauheimpien ja
piinallisimpien henkisten peruskysymystensä hetkinä, tyytyä vain
sydämen vapaaseen ratkaisuun? Oi, Sinä tiesit, että Sinun
sankaritekosi säilyy kirjoissa, tunkeutuu aikojen syvyyteen ja maan
kaukaisimpiin ääriin, ja Sinä toivoit, että ihminen seuraten Sinua
pysyy Jumalana eikä tarvitse ihmettä. Mutta sinä et tietänyt, että heti
kun ihminen hylkää ihmeen, hän samalla hylkää myös Jumalan, sillä
ihminen ei etsi niin paljon Jumalaa kuin ihmeitä. Ja koska ihminen ei
jaksa olla ilman ihmettä, niin hän luo itselleen uusia, omia ihmeitä ja
kumartaa poppamiehen ihmeitä, ämmien noitatemppuja, vaikka hän
olisi sata kertaa kapinoitsija, kerettiläinen ja jumalankieltäjä. Sinä et
tullut alas ristiltä, kun Sinulle pilkaten ja ärsytellen huudettiin: 'Tule
alas ristiltä, niin me uskomme, että se olet Sinä.' Sinä et tullut alas
sen tähden, että taaskaan et tahtonut orjuuttaa ihmistä ihmeellä ja
että janosit vapaata uskoa etkä ihmeisiin rakentuvaa. Sinä janosit
vapaaehtoista rakkautta etkä epävapaan orjamaisia ihastuksen
purkauksia voiman edessä, joka kerta kaikkiaan oli hänet
kauhistuttanut. Mutta tässäkin Sinä arvioit ihmiset liian korkealle, sillä
tietysti he ovat vankeja, vaikka heidät onkin luotu kapinoitsijoiksi.
Katso ympärillesi ja päätä, nyt kun on kulunut viisitoista vuosisataa,
mene ja katso heitä: kenet Sinä olet kohottanut itsesi tasalle? Minä
vannon, että ihminen on luotu heikommaksi ja alhaisemmaksi kuin
Sinä olet hänestä luullut! Voiko, voiko hän täyttää sen, minkä
Sinäkin? Pitäessäsi häntä niin suuressa arvossa Sinä olet menetellyt
niinkuin olisit lakannut säälimästä häntä, sillä liian paljon olet häneltä
vaatinutkin — ja kuka vaati: se, joka on rakastanut häntä enemmän
kuin itseään! Jos olisit pitänyt häntä vähemmän arvoisena, niin olisit
häneltä vähemmän vaatinutkin, mutta tämä olisi ollut lähempänä
rakkautta, sillä hänen kuormansa olisi ollut kevyempi. Hän on heikko
ja alhainen. Mitäpä siitä, että hän nyt kaikkialla kapinoi meidän
valtaamme vastaan ja ylpeilee siitä, että hän kapinoi? Se on lapsen
ja koulupojan ylpeyttä. He ovat pieniä lapsia, jotka koulussa ovat
tehneet kapinan ja karkoittaneet opettajan, mutta lapsien riemusta
tulee loppu ja se käy heille kalliiksi. He kukistavat temppelit ja
peittävät maan verivirroilla. Mutta viimein he, tyhmät lapset,
ymmärtävät, että vaikka he ovatkin kapinoitsijoita, niin he ovat
vähäväkisiä kapinoitsijoita eivätkä kykene ylläpitämään omaa
kapinaansa. Vuodattaen typeriä kyyneliään he viimein tunnustavat,
että se, joka on luonut heidät kapinoitsijoiksi, epäilemättä on tahtonut
pitää heitä pilkkanaan. He sanovat tämän epätoivoissaan, ja tuosta
heidän sanastaan tulee Jumalan pilkkaamista, joka tekee heidät
vielä onnettomammiksi, sillä ihmisluonto ei siedä Jumalan
pilkkaamista, vaan kostaa loppujen lopuksi itse itselleen sen. Siis
rauhattomuus, hämminki ja onnettomuus — siinä on ihmisten
nykyinen kohtalo, sen jälkeen kuin Sinä niin paljon kärsit heidät
vapautensa tähden! Sinun suuri profeettasi sanoo näyssä ja
kuvauspuheessa, että hän on nähnyt kaikki ensimmäisessä
ylösnousemuksessa mukana olleet ja että heitä oli jokaisesta
polvesta kaksitoistatuhatta. Mutta jos heitä oli niin paljon, niin he
oikeastaan eivät olleet ihmisiä, vaan jumalia. He ovat kestäneet
Sinun ristisi, he ovat kestäneet kymmeniä vuosia ilman ravintoa
autiossa erämaassa elättäen henkeään heinäsirkoilla ja juurilla, — ja
tietysti Sinä voit ylpeillen osoittaa näitä vapauden lapsia,
vapaaehtoisen rakkauden, vapaan ja suuren, Sinun nimeesi
osoitetun uhrautuvaisuuden lapsia. Mutta muista, että heitä oli
kaikkiaan vain muutamia tuhansia, nekin jumalia. Entä muut? Ja
miten ovat syyllisiä muut heikot ihmiset, kun eivät kyenneet
kärsimään sitä, mitä voimakkaat? Onko heikko sielu syyllinen, kun
siinä eivät voi saada sijaa niin kauheat lahjat? Tulitko Sinä todellakin
ainoastaan valittujen luo ja valittuja varten? Mutta jos niin on, niin
tässä on salaisuus, emmekä me pysty sitä ymmärtämään. Jos taas
se on salaisuus, niin meilläkin oli oikeus saarnata salaisuutta ja
opettaa heille, ettei heidän sydäntensä vapaa ratkaisu ole tärkeä
eikä myöskään rakkaus ole tärkeä, vaan tärkeä on salaisuus, johon
heidän on alistuttava sokeasti, vieläpä vastoin omaatuntoaankin. Niin
olemme tehneetkin. Me olemme parantaneet Sinun sankaritekosi ja
panneet sen pohjaksi ihmeen, salaisuuden ja auktoriteetin. Ja
ihmiset ilostuivat, että heitä oli jälleen alettu kuljettaa kuin laumaa ja
että heidän sydämiltään vihdoinkin oli otettu niin kauhea lahja, joka
oli tuottanut heille niin paljon tuskaa. Olimmeko me oikeassa, kun
opetimme ja teimme niin, sano? Emmekö me rakastaneet
ihmiskuntaa, kun me niin nöyrästi tunnustimme sen
voimattomuuden, rakkaudella kevensimme sen taakkaa ja
annoimme sen heikon luontonsa tähden tehdä vaikkapa syntiäkin,
jos se tapahtui meidän luvallamme? Miksi siis nyt olet tullut
häiritsemään meitä? Ja miksi Sinä ääneti ja läpitunkevasti katsot
minua lempeillä silmilläsi? Vihastu, minä en tahdo Sinun rakkauttasi,
sillä minä itse en rakasta Sinua. Ja mitä minun tarvitsee salata
Sinulta? Enkö minä tiedä, kenen kanssa puhun? Se, mitä minulla on
Sinulle sanottavaa, on kaikki jo tiedossasi, minä luen sen Sinun
silmistäsi. Ja minäkö kätkisin Sinulta salaisuutemme? Kenties Sinä
nimenomaan tahdotkin kuulla sen minun suustani, kuule siis: me
emme ole Sinun puolellasi, vaan hänen, siinä on salaisuutemme! Me
emme pitkään aikaan ole olleet Sinun puolellasi, vaan hänen
puolellaan, jo kahdeksan vuosisataa. Täsmälleen kahdeksan
vuosisataa sitten me otimme häneltä sen, minkä Sinä paheksuen
hylkäsit, sen viimeisen lahjan, jonka hän tarjosi Sinulle, kun hän
näytti Sinulle kaikki maan valtakunnat; me otimme häneltä Rooman
ja keisarin miekan ja julistimme itsemme maan hallitsijoiksi, ainoiksi
hallitsijoiksi, vaikka emme ole ennättäneet vieläkään saattaa
asiaamme täydellisesti loppuun. Mutta kuka on syypää? Oi, tämä
asia on toistaiseksi vasta alulla, mutta se on jo aloitettu. Kauan on
vielä odotettava sen täydellistä toteutumista, ja paljon saa maa vielä
kärsiä, mutta me saavutamme päämäärämme ja tulemme
hallitsijoiksi, ja silloin me ajattelemme koko maailman ihmisten
onnea. Mutta Sinähän olisit voinut jo silloin ottaa keisarin miekan.
Miksi sinä hylkäsit tämän viimeisen lahjan? Jos olisit ottanut
noudattaaksesi tätä mahtavan hengen kolmatta neuvoa, niin Sinä
olisit täyttänyt kaiken, mitä ihminen maan päällä etsii, se on: kenen
edessä kumartuisi, kenen valtaan antaisi omantuntonsa ja millä
tavoin kaikki yhtyisivät lopulta kiistämättömästi yhteiseksi ja
sopuisaksi muurahaispesäksi, sillä tarve saada koko maailma
yhtymään yhdeksi on ihmisten kolmas ja viimeinen piina. Aina on
ihmiskunta kokonaisuudessaan pyrkinyt järjestymään ehdottomasti
yleismaailmalliselle pohjalle. Paljon on ollut suuria kansoja, joilla on
ollut suuri historia, mutta kuta korkeammalla nämä kansat ovat
olleet, sitä onnellisempia ne ovat olleet, sitä voimakkaammin kuin
muut ne ovat tunteneet tarpeen saada ihmiset yhtymään koko
maailman käsittäväksi yhteydeksi. Suuret valloittajat, Timurit ja
Tšingis-Kaanit, ovat kiitäneet kuin myrskytuuli yli maan pyrkien
valloittamaan koko maailman, mutta hekin ovat, vaikka tiedottomasti,
tuoneet ilmi ihmiskunnan saman suuren tarpeen yhdistyä koko