No.

CRDR-00016582-2024 Form No 5
(See Rule 8/13)
Government of Kerala
കേരള സർക്കാർ
Department of Local Self Government
തദ്ദേശ സ്വയംഭരണ വകുപ്പ്
Kozhikode Municipal Corporation
കോഴിക്കോട് മുനിസിപ്പല്‍ കോര്‍പ്പറേഷന്‍
Death Certificate
മരണ സർട്ടിഫിക്കറ്റ്
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths (amendment) Act, 2023 and Rule 8/13 of the
Kerala Registration of Births and Deaths Rules, 1999)
(2023-ലെ ജനന-മരണ രജിസ്ട്രേഷൻ (ഭേദഗതി) ആക്ടിലെ 12/17 വകുപ്പുകളും 1999-ലെ കേരള ജനന-മരണ രജിസ്ട്രേഷൻ ചട്ടങ്ങളിലെ 8/13 ചട്ടങ്ങളും അനുസരിച്ച്
നൽകുന്നത്)

This is to certify that the following information has been taken from the original record of death which is the death
register for Kozhikode Municipal Corporation of Taluk Kozhikode of District Kozhikode of State Kerala of
Country India.
താഴെ പറയുന്ന വിവരങ്ങൾ ഇന്ത്യാ രാജ്യത്തിലെ, കേരള സംസ്ഥാനത്തിലെ കോഴിക്കോട് ജില്ലയിലെ കോഴിക്കോട് താലൂക്കിലെ കോഴിക്കോട് മുനിസിപ്പല്‍
കോര്‍പ്പറേഷന്‍-ലെ അസ്സൽ മരണ രജിസ്റ്ററിൽ നിന്ന് എടുത്തിട്ടുള്ളവയാണെന്ന് സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്നു.

Name / പേര് : DEVASIA C S / ദേവസ്യ സി എസ്

Aadhaar UID No / ആധാർ നമ്പർ : xxxx-xxxx-7733
Sex / ലിംഗം : Male / ആൺ
Date of Death / മരണ തീയ്യതി : 30/01/2024 (THIRTY/JANUARY/TWO THOUSAND TWENTY-FOUR)
Place of Death / മരണ സ്ഥലം : Medical College Hospital, Kozhikode / മെഡിക്കൽ കോളേജ്‌ഹോസ്‌പിറ്റൽ, കോഴിക്കോട്
Name of Mother / മാതാവിന്റെ പേര് : Annamma / അന്നമ്മ
Aadhaar UID No of Mother / : Not included/ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടില്ല
മാതാവിന്റെ ആധാർ നമ്പർ
Name of Father / പിതാവിന്റെ പേര് : Saviour / സേവ്യര്‍
Aadhaar UID No of Father / : Not included/ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടില്ല
പിതാവിന്റെ ആധാർ നമ്പർ
Name of Spouse / ജീവിത പങ്കാളിയുടെ പേര് : Moly / മോളി
Aadhaar UID No of the Spouse / : Not included/ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടില്ല
ജീവിത പങ്കാളിയുടെ ആധാർ നമ്പർ
Address of the deceased at the time : Chakkalayil House, Kavumannam, Bibleland PO, 673575, Wayanad, Kerala,
of Death / India / ചക്കാലയില്‍ ഹൗസ്, കാവുംമന്ദം, ബൈബിള്‍ലാന്റ് പി ഒ, 673575, വയനാട്, കേരളം,
മരിച്ച വ്യക്തിയുടെ മരണ സമയത്തെ ഇന്‍ഡ്യ
മേൽവിലാസം
Permanent Address of the Deceased / : Chakkalayil House, Kavumannam, Bibleland PO, 673575, Wayanad, Kerala,
മരിച്ച വ്യക്തിയുടെ സ്ഥിരമായ മേൽവിലാസം India / ചക്കാലയില്‍ ഹൗസ്, കാവുംമന്ദം, ബൈബിള്‍ലാന്റ് പി ഒ, 673575, വയനാട്, കേരളം,
ഇന്‍ഡ്യ
Registration Number / : 1548/2024 Date of Registration / : 15/02/2024
രജിസ്ട്രേഷൻ നമ്പർ രജിസ്ട്രേഷൻ തീയ്യതി
Remarks (if any) / :
അഭിപ്രായക്കുറിപ്പ്
Date of Issue : 15/02/2024 Last Updated on : 15/02/2024

Issuing Authority : Registrar of Births & Deaths,

Kozhikode Municipal Corporation

"Ensure Registration of Every birth and death"

This is a computer-generated digital certificate and does not require any Seal/Signature in original
The Govt. vide G.O.(Ms) No.202/2012/LSGD dated 25/07/2012 has approved this certificate as a valid document for all official purposes.
The Certificate No. is unique to each death. Authenticity of this certificate can be verified at www.ksmart.lsgkerala.gov.in
Certificate issued before the last updated date is invalid