100 chủ đề

I. ____________________________________________________ CHỮA RĂNG NỘI NHA: 0,8 ĐVHT / 8 NỘI DUNG.
1
NỘI DUNG 1: PHÂN TÍCH CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA MẢNG BÁM VI KHUẨN VÀ CARBOHYDRATE
TRONG BỆNH SÂU RĂNG. ________________________________________________________________________1
NỘI DUNG 2: NGUYÊN TẮC CHUNG ĐỂ TẠO MỘT XOANG TRÁM. KỸ THUẬT TẠO XOANG LOẠI II
THEO BLACK. ___________________________________________________________________________________2
NỘI DUNG 3: THĂM KHÁM CHẤN THƯƠNG RĂNG. ________________________________________________3
NỘI DUNG 4: KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC BẰNG PHIM X QUANG VÀ MÁY ĐỊNH VỊ
CHÓP. __________________________________________________________________________________________4
NỘI DUNG 5: CHE TỦY: ĐIỀU KIỆN ĐỂ CHE TỦY. KỸ THUẬT THỰC HIỆN.___________________________5
NỘI DUNG 6: NGUYÊN NHÂN ĐỔI MÀU RĂNG. _____________________________________________________6
NỘI DUNG 7: TRÌNH BÀY ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN LÂM SÀNG CÁC LOẠI MÒN RĂNG _________7
NỘI DUNG 8: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC CÓ TRIỆU CHỨNG VÀ VIÊM
QUANH CHÓP CÓ TRIỆU CHỨNG. ________________________________________________________________8
II. ___________________________________________________ NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU: 0,8 ĐVHT / 8 NỘI DUNG.
9
NỘI DUNG 1: CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ CHÍCH TẠI CHỖ. ____________________________________________9
NỘI DUNG 2: KỸ THUẬT GÂY TÊ DÂY THẦN KINH RĂNG DƯỚI ĐƯỜNG TRONG MIỆNG. __ Lỗi! Thẻ đánh
dấu không được xác định.
NỘI DUNG 3: CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG. ________________________________________11
NỘI DUNG 4: KHÁM ĐÁNH GIÁ RĂNG CẦN NHỔ: MỤC ĐÍCH, CÁCH KHÁM. ________________________12
NỘI DUNG 5: TAI BIẾN SAU NHỔ RĂNG: TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH. __________________________13
NỘI DUNG 6: KỸ THUẬT NHỔ CHÂN RĂNG. ______________________________________________________14
NỘI DUNG 7: NHỔ RĂNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT BỎ XƯƠNG Ổ. ________________________________15
NỘI DUNG 8: KỸ THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH. __________________________________________16
III. RĂNG TRẺ EM VÀ NHA CHU: 1 ĐVHT / 10 NỘI DUNG. ___________________________________________17
NỘI DUNG 1: PHÂN LOẠI CUNG RĂNG SỮA. CUNG RĂNG SỮA CÓ ẢNH HƯỞNG GÌ ĐẾN SỰ PHÁT
TRIỂN CUNG RĂNG VĨNH VIỄN. _________________________________________________________________17
NỘI DUNG 2 : CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ Ở TRẺ EM. LÀM THẾ NÀO ĐỂ GIẢM ĐAU KHI GÂY TÊ
CHÍCH CHO TRẺ EM. ___________________________________________________________________________18
NỘI DUNG 3: MÚT NGÓN TAY, MỘT THÓI QUEN XẤU VỀ RĂNG MIỆNG CỦA TRẺ. __________________19
NỘI DUNG 4 : NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN XEM XÉT ĐỂ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SÂU RĂNG Ở MỘT TRẺ.______20
NỘI DUNG 5 : NGUYÊN TẮC KHI SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM. _____________________________________21
NỘI DUNG 6: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ LỞ LOÉT. _____________22
NỘI DUNG 7: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG VÙNG CHẼ CẤP ĐỘ I VÀ CẤP ĐỘ II. ___________23
NỘI DUNG 8: DẤU CHỨNG LÀNH THƯƠNG TRONG BỆNH NHA CHU. _______________________________24
NỘI DUNG 9: PHƯƠNG PHÁP CẠO CAO RĂNG VÀ XỬ LÝ BỀ MẶT GỐC RĂNG. ______________________25
NỘI DUNG 10: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NƯỚU DO MẢNG BÁM ĐƠN THUẦN. 26
IV. PHỤC HÌNH VÀ CHỈNH NHA: 1,2 ĐVHT / 12 NỘI DUNG. __________________________________________27
NỘI DUNG 1: KỸ THUẬT MÀI CÙI RĂNG CHO MÃO JACKET. ______________________________________27
NỘI DUNG 2: KỸ THUẬT MÀI CÙI RĂNG CHO MÃO KIM LOẠI TOÀN DIỆN._________________________28
NỘI DUNG 3: KỸ THUẬT LẤY DẤU THÔNG DỤNG TRONG PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH. ___________________29
NỘI DUNG 4: CÁC HÌNH THỨC NÂNG ĐỠ TRÊN RĂNG TRỤ CỦA PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN
KHUNG BỘ. ____________________________________________________________________________________30
NỘI DUNG 5: HƯỚNG THÁO LẮP CỦA HÀM KHUNG BỘ. __________________________________________31
NỘI DUNG 6: SỰ BIẾN ĐỔI VỀ CUNG RĂNG, XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ CHỨC NĂNG TIÊU HOÁ Ở NGƯỜI
MẤT RĂNG. ____________________________________________________________________________________32
NỘI DUNG 7: PHÂN LOẠI MẤT RĂNG THEO KENNEDY VÀ KOURLIANDSKY - Ý NGHĨA. ____________33
NỘI DUNG 8: PHÂN TÍCH VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ
TOÀN BỘ (HGTB). ______________________________________________________________________________34
NỘI DUNG 9: NGUYÊN TẮC CHỌN RĂNG TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM. _________________________36
NỘI DUNG 10: MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT VÀ CÁC MÔN HỌC KHÁC ___________37
NỘI DUNG 11: MÔ TẢ CÁC RỐI LOẠN CỦA PHÁT TRIỂN RĂNG TRONG BỆNH CĂN HỌC CHỈNH HÌNH
RĂNG MẶT. ____________________________________________________________________________________38
NỘI DUNG 12: ÁP DỤNG LỰC TRONG CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT VÀ PHẢN ỨNG CỦA MÔ NHA CHU. __39
V. ____________________________________ PHẪU THUẬT HÀM MẶT VÀ X - QUANG: 1,2 ĐVHT /12 NỘI DUNG.
40
NỘI DUNG 1: NHỮNG ĐIỀU LƯU Ý ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỐT BỆNH NHÂN VIÊM NHIỄM TỔ
CHỨC PHẦN MỀM HÀM MẶT. ___________________________________________________________________40
NỘI DUNG 2: NHỮNG TỔN THƯƠNG CƠ BẢN - PHÂN LOẠI BỆNH NIÊM MẠC MIỆNG THEO NGUYÊN
NHÂN. _________________________________________________________________________________________40
NỘI DUNG 3: NANG XƯƠNG HÀM: PHÂN LOẠI THEO WHO (1992), DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG, ĐIỀU TRỊ. ________________________________________________________________________________42
NỘI DUNG 4: U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT._____________________________________________________43
NỘI DUNG 5: PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT. __44
NỘI DUNG 6: UNG THƯ BIỂU MÔ NIÊM MẠC MIỆNG. _____________________________________________45
NỘI DUNG 7: PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI, CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG GÃY
XƯƠNG HÀM DƯỚI. ____________________________________________________________________________45
NỘI DUNG 8: U NGUYÊN BÀO TẠO MEN: SINH BỆNH HỌC, PHÂN LOẠI, ĐIỀU TRỊ
(AMELOBLASTOMA). ___________________________________________________________________________48
NỘI DUNG 9: KỸ THUẬT CHỤP PHIM SỌ THẲNG, SỌ NGHIÊNG. ___________________________________48
NỘI DUNG 10: CHỤP PHIM GỐC RĂNG: NÊU CÁC GIAI ĐOẠN VÀ TRÌNH BÀY GIAI ĐOẠN ĐIỀU CHỈNH
ỐNG CHỤP PHIM. _______________________________________________________________________________51
NỘI DUNG 11: CHỤP PHIM BLONDEAU, HIRTZ. ___________________________________________________52
NỘI DUNG 12: CHỤP PHIM HÀM CHẾCH. _________________________________________________________53
II. __________________________________ KHỚP CẮN HỌC (NHA KHOA CHỨC NĂNG) 1,0 ĐVHT/10 NỘI DUNG.
54
NỘI DUNG 1: ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN LÝ TƯỞNG CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN. ________________________54
NỘI DUNG 2: NÊU ĐỊNH NGHĨA VÀ TRÌNH BÀY NGẮN GỌN CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA TƯƠNG QUAN
TRUNG TÂM (TQTT). ___________________________________________________________________________55
NỘI DUNG 3: NÊU ĐỊNH NGHĨA VÀ TRÌNH BÀY NGẮN GỌN CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA KHỚP CẮN TRUNG
TÂM (KCTT). ___________________________________________________________________________________56
NỘI DUNG 4: ĐIỀU TRỊ CẮN KHỚP: CHỈ ĐỊNH, MỤC TIÊU VÀ CÁC CHÌA KHÓA TRONG MÀI ĐIỀU
CHỈNH KHỚP CẮN. _____________________________________________________________________________57
NỘI DUNG 5: ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN Ở TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM. ______________________________58
NỘI DUNG 6: ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN Ở KHỚP CẮN TRUNG TÂM. _________________________________59
NỘI DUNG 7: TRÌNH BÀY CÁC BIỂU HIỆN Ở RĂNG VÀ MÔ MỀM CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG CẬN CHỨC
NĂNG. _________________________________________________________________________________________60
NỘI DUNG 8: TRÌNH BÀY CÁC BIỂU HIỆN Ở CƠ VÀ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG
CẬN CHỨC NĂNG. ______________________________________________________________________________61
NỘI DUNG 9: TRÌNH BÀY PHƯƠNG PHÁP MÀI RĂNG TRỒI VÀ MÀI MÚI CHUI TRONG PHƯƠNG PHÁP
MÀI ĐIỀU CHỈNH SƠ KHỞI. _____________________________________________________________________62
NỘI DUNG 10: TRÌNH BÀY PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH GỜ BÊN, ĐIỀU CHỈNH RĂNG NGHIÊNG, XOAY
SAI VỊ TRÍ VÀ MÀI CÁC CẠNH RĂNG SẮC, MÚI NHỌN BẤT THƯỜNG. ______________________________63
III. NHA KHOA CỘNG ĐỒNG. (1,0 ĐVHT / 10 Nội dung X 30’). _________________________________________64
NỘI DUNG 1. CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU: ĐỊNH NGHĨA, NỘI DUNG VÀ CÁC HÌNH THỨC TỔ
CHỨC. _________________________________________________________________________________________64
NỘI DUNG 2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA CƠ BẢN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG (WHO 2013). _____________65
NỘI DUNG 3. CHỈ SỐ SÂU MẤT TRÁM (WHO SỬA ĐỔI), VÀ CHỈ SỐ CPITN. __________________________66
NỘI DUNG 4. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH NHA HỌC ĐƯỜNG TẠI VIỆT NAM. _______________________67
NỘI DUNG 5. FLUOR TRONG Dự PHÒNG BỆNH SÂU RĂNG. ________________________________________68
NỘI DUNG 6. TRÁM BÍT HỐ RÃNH. _______________________________________________________________69
NỘI DUNG 7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DINH DƯỠNG VÀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG. ___________________70
NỘI DUNG 8. DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG CHO NGƯỜI CAO TUỔI. _____________________________71
NỘI DUNG 9. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH SÂU RĂNG, NHA CHU. __________________________72
NỘI DUNG 10. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ MIỆNG. ________________________________________73
IV. GIẢI PHẪU RĂNG. 1,0 ĐVHT/10 Nội dung. _______________________________________________________74
NỘI DUNG 1. CÁC CHI TIẾT LỒI CỦA RĂNG. _____________________________________________________74
NỘI DUNG 2. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY RĂNG CỬA GIỮA TRÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN
BIỆT CÁC RĂNG CỬA TRÊN. ____________________________________________________________________75
NỘI DUNG 3. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT CÁC RĂNG NANH
TRÊN VÀ DƯỚI _________________________________________________________________________________76
NỘI DUNG 4. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ I TRÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM
PHÂN BIỆT CÁC CỐI NHỎ TRÊN _________________________________________________________________77
NỘI DUNG 5. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ II DƯỚI VÀ ĐẶC ĐIỂM
PHÂN BIỆT CÁC CỐI NHỎ DƯỚI _________________________________________________________________78
NỘI DUNG 6: MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN TRÊN _____________79
NỘI DUNG 7. MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN I DƯỚI ____________80
NỘI DUNG 8. CHỨC NĂNG RĂNG SỮA, PHÂN BIỆT RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN ________________81
NỘI DUNG 9. TRÌNH BÀY ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM RĂNG CỐI NHỎ VĨNH VIỄN HÀM TRÊN. MÔ
TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ II TRÊN. ________________________________82
NỘI DUNG 10. MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN II DƯỚI. PHÂN BIỆT
CÁC RĂNG CỐI LỚN DƯỚI (I VÀ II). ______________________________________________________________83
CHỮA RĂNG NỘI NHA: 0,8 ĐVHT / 8 NỘI DUNG.
NỘI DUNG 1: PHÂN TÍCH CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA MẢNG BÁM VI KHUẨN VÀ CARBOHYDRATE TRONG
BỆNH SÂU RĂNG
Sâu răng được coi là một bệnh đa yếu tố phức tạo do nhiều nguyên nhân gây ra. Tuy nhiên có tối thiểu 3 yếu tố chính đồng
thời tương tác với nhau để tạo nên sang thương sâu, đó là một răng nhạy cảm, mảng bám vi khuẩn và carbohydrate, ngoài ra cần
phải có một thời gian đủ để các yếu tố trên hoạt động và tạo nên sang thương sâu.
1. Mảng bám vi khuẩn:
Mảng bám răng là một màng mỏng bám trên bề mặt răng có chứa nhiều vi khuẩn nằm trên khung vô định từ mucoid nước bọt
và polysaccharide của vi khuẩn ngoại bào. Các acid sinh ra từ các chất có trên mảng bám răng có vai trò quan trọng trong việc gây
bệnh sâu răng.
1.1 Cơ chế bệnh sinh của mảng bám:
Các chất đường từ thức ăn sẽ nhanh chóng khếch tán vào mảng bám, được vi khuẩn chuyển hóa thành acid. pH của mảng bám
có thể giảm xuống 2 sau 10 phút ăn đường, mật độ tập trung cao của vi khuẩn trên mảng bám có vai trò quan trọng trong hiện
tượng giảm nhanh chóng pH mảng bám. Sau khoảng 30-60 phút, pH mảng bám quay về pH ban đầu do sự khuyếch tán của đường
và các acid mảng bảm ra môi trường miệng đồng thời với sự khuyếch tán của các ion chất đệm từ nước bọt vào mảng bám. Các
ion chất đệm này có vai trò hòa loãng và trung hòa acid trong mảng bám. Nếu pH tới hạn của mảng bám <5,5 thì sẽ gây hiện tượng
mất khoáng men răng.
Như vậy, mảng bám là giao diện trao đổi hóa học giữa nước bọt và bề mặt men răng. Số lượng và chất lượng của mảng bám
có vai trò trong diễn tiến sâu răng.
1.2 Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh trong mảng bám:
Steptococus mutans là chủng vi khuẩn có khả năng gây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. Ngoài
ra còn có các chủng vi khuẩn khác như S. sanguis, S. mitis, S. oralis, Lactobacillus,….
Actinomyces đặc biệt có vai trò quan trọng trong sâu chân răng, kết hợp với các chủng S.mutan và Lactobacillus. S. mutan
gây khởi phát sang thương sâu, bằng cách dính vào bề mặt răng qua trung gian của dextran hoặc lưu giữ cơ học tại hố rãnh, trong
khi L. acidophilus làm sang thương tiến triển xuống bên dưới bề mặt. Do S.mutans và Lactobacillus có vai trò đặc biệt gây sâu
răng trong điều tra dịch tễ học, do đó người ta dùng test sàng lọc đơn giản đánh giá mật độ của hai vi khuẩn này trong nước bọt
như là một yếu tố chỉ điểm của bệnh sâu răng đang hoạt động.
2. Carbohydrate:
Sự lên men đường có vai trò quan trọng trong việc gây bệnh sâu răng. Các loại carbohydrate khác nhau có đặc tính gây sâu
răng khác nhau. Sucrose là loại đường có khả năng gây sâu răng cao nhất. Glucose, maltose, frutose, galactose và lactose cũng là
các carbohydrate có khả năng gây sâu răng cao trong nghiên cứu thực nghiệm.
Vi khuẩn chuyển hóa Sucrose để tạo ra dextran, ngoài ra vi khuẩn còn làm lên men carbohydrate, dẫn đến sự hình thành acid
làm thay đổi nồng độ acid trong môi trường miệng và giảm pH mảng bám. Chính sự sinh ra acid này sẽ làm pH mảng bám giảm
liên tục đến khi đủ thấp (<5.5) thì có sự mất khoáng men, quá trình sâu răng bắt đầu. Sau khi ăn carbohydrate lên men đồng thời có
sự sản xuất acid thì pH mảng bám có thể hạ từ 6 xuống 4 trong vài phút.
Đường trong chế độ ăn có thể chia làm hai loại: đường nội sinh và đường ngoại sinh. Đường ngoại sinh có khả năng gây bệnh
cao hơn. Do đó, nên giảm đường ngoại sinh trong chế độ ăn, Sự liên quan giữa chế độ ăn đường và nguy cơ sâu răng phụ thuộc
vào cách thức và tần suất ăn đường hơn là tổng lượng đường tiêu thụ của mỗi cá thể. Số lượng đường: liên hệ mật thiết với tỉ lệ sâu
răng, vì S.mutans sử dụng đường để tạo ra mucopolysaccharide không chỉ là thực phẩm của vi khuẩn mà còn là một khung gel cho
mảng bám vi khuẩn, ít đường thì gel mỏng dễ bị nước bọt loại trừ, nhiều đường thì gel dày nước bọt không trung hòa kịp làm giảm
pH. Số lần ăn đường: ảnh hưởng đến sự giảm pH nhanh hay chậm, pH giảm nhanh thì sẽ làm pH thấp gây nên mất chất khoáng ở
men răng, pH giảm chậm, nước bọt có thể trung hòa, lúc đó có sự tái tạo lại cấu trúc răng gọi là tái khoáng hóa. Sự mất khoáng và
tái khoáng phụ thuộc vào pH acid hay trung hòa, có nghĩa là phụ thuộc số lần ăn đường.
Sự cân bằng giữa mất khoáng và tái khoáng hóa phụ thuộc vào pH acid hoặc trung hòa có nghĩa là phụ thuộc vào số lần ăn
đường. Ăn đường > 4 lần/ngày có nguy cơ tăng sâu răng, không nên sử dụng > 60gam/ngày đối với thiếu niên và người lớn, ít hơn
nữa đối với trẻ nhỏ. Nếu có đường trong miệng thường xuyên hoạc kéo dài thì thời gian của quá trình tái khoáng bị thu ngắn theo.
Tinh bột không phải là vật liệu trực tiếp trong quá trình lên men của vi khuẩn, nhưng nó bị thủy phân thành maltose,
isomaltose và glucose trong miệng và những sản phẩm này có thể lên men. Mức độ sinh acid của các sản phẩm tinh bột này tùy
thuộc nhiều yếu tố. Những thức ăn chứa đường đơn gây sâu răng nhiều hơn thức ăn chứa tinh bột, nhưng nếu chứa thêm sucrose
vào tinh bột nấu chín cũng có tác dụng giống như cùng một lượng sucrose do đặc tính dính của tinh bột là một yếu tố quyết định
gây sâu răng.
Như vậy, nguy cơ sâu răng sẽ cao hơn ở những cá thể ăn đường giữa các bữa ăn, cung cấp carbohydrate dự trữ cho sự chuyển
hóa của vi khuẩn trên mảng bám và ở những cá thể hay ăn các loại đường dính trên mặt răng.
1
NỘI DUNG 2: NGUYÊN TẮC CHUNG ĐỂ TẠO MỘT XOANG TRÁM. KỸ THUẬT TẠO XOANG LOẠI II THEO
BLACK.
1. Nguyên tắc chung để tạo một xoang trám:
Tạo xoang là sửa soạn hình dáng các thành, các góc tạo sự bám dính cho chất trám, đồng thời lấy hết ngà hư tránh sâu thử phát.
Khi tạo xoang cần chú ý:
1.1 Ngà mềm: cần phải lấy sạch với dụng cụ nạo ngà.
1.2 Hướng của các thành: tuỳ theo loại xoang mà các thành có những hướng khác nhau để tạo sự lưu giữ miếng trám cũng như sự
bền chắc.
1.3 Đáy của xoang: đây là phần chịu lực nhai và giữ miếng trám vững và ổn định, không bị xê dịch. Cho nên đáy của xoang tốt
nhất là phẳng, khi nhai sức ép chịu đều và không sinh ra những lực khác, trường hợp xoang lớn và độ sâu không đồng đều, ta có
thể tạo đáy bậc thang.
Đáy xoang luôn luôn phải nằm trong ngà và thẳng góc với trục răng.
1.4 Các yếu tố lưu: tùy theo xoang các yếu tố lưu có khác nhau, tuy nhiên các yếu tố này bao giờ cũng được tạo trong ngà.
1.5 Bờ của xoang: có thể thẳng đứng hoặc vát, bờ men không có ngà nâng đỡ cần phải loại bỏ.
1.6 Các góc của xoang: tránh tạo góc nhọn, có thể là góc vuông, tròn, tù.
1.7 Miệng xoang: phải đủ lớn để dụng cụ trám đưa vào xoang dễ dàng.
2. Kỹ thuật tạo xoang loại II theo Black:
2.1 Xoang đơn: xoang chỉ liên quan 1 mặt răng là mặt bên và có lối vào trực tiếp từ mặt bên do mất răng kế cạnh.
Tạo hình thể ngoài: dùng mũi tròn để mở rộng tổn thương, đủ lớn để đưa dụng cụ vào và giới hạn ở tổn thương bên dưới.
Lấy sạch ngà mềm.
Tạo đáy (thành trục) đồng dạng với mặt bên của răng.
Tạo các thành song song với các mặt răng (thành bên-trong, bên-ngoài, nhai, nướu) bằng mũi trụ ngắn.
Tạo lưu bằng mũi tròn nhỏ chạy dọc góc tạo bởi thành đáy và các thành còn lại, tạo nên rãnh lưu tròn.
Góc xoang-bề mặt làm 90o
2.2 Xoang kép: xoang ở mặt bên kèm theo 1 hoặc nhiều xoang ở các mặt khác của răng, đây là loại xoang lớn nhất, khó tạo đồng
thời phải sử dụng khuôn trám.
Lỗ sâu thường ở phần giữa gai nướu và tiếp điểm, muốn trám lỗ này ta phải mở từ mặt nhai xuống, vì vậy xoang loại này có 2
xoang: xoang chính ở mặt bên và xoang phụ ở mặt nhai:
Xoang phụ: nguyên tắc tạo như xoang loại I ở mặt nhai, ngoại trừ phía bên, xoang phụ mở thông vào xoang chính qua một eo.
Xoang chính:
Tạo hình thể ngoài:
Dùng mũi tròn hoặc mũi trụ nhỏ mở phần men (nếu chưa đến mặt nhai), chú ý không phạm đến răng kế bên.
Dùng mũi trụ phá thành ngoài, trong (chú ý răng kế cận) sao cho xoang này có dạng hình thang (2 cạnh xiên là thành ngoài- bên và
thành trong- bên sẽ đồng quy về phía mặt nhai, dây nằm phía nướu). Giới hạn ngoài của thành này nằm ở bên ngoài tiếp điểm với
răng bên cạnh. Độ nghiêng của 2 thành này được xác định bằng độ nghiêng của múi răng tương ứng.
Tạo đáy:
Đáy lớn là thành nướu tạo phẳng và song song với thành tủy (của xoang phụ), hoặc đường viền nướu, thành này vuông góc với
mặt phẳng đứng dọc của răng và luôn luôn nằm dưới tiếp điểm của 2 răng (chiều sâu), chiều rộng (chiều gần-xa) của thành này
nhỏ nhất là 1mm cho răng cối nhỏ và 2mm cho răng cối lớn.
Tạo thành trục song song với mặt bên của răng và vuông góc với thành nướu hoặc > 90°, thành luôn luôn nằm trong ngà và cách
đường nối men ngà > 0,5 mm.
Tạo các góc:
Góc tạo bởi thành nướu và thành trong- bên là góc nhọn (đối với răng trên), là góc vuông (đối với răng dưới).
Góc tạo bởi thành nướu và thành ngoài-bên là góc vuông (đối với răng trên), là góc nhọn (đối với răng dưới).
Góc tạo bởi thành trục và thành tủy phải vát (không để góc vuông).
Tạo rãnh lưu: Dùng mũi khoan tròn nhỏ chạy dọc theo các góc tạo bởi thành trục - thành ngoài-bên, thành trục - thành trong-bên,
thành trục - thành nướu.
Phần nối của xoang phụ và xoang chính là một eo, bề rộng của nó phải > 1mm (< 1/4 khoảng cách giữa 2 múi ngoài và trong).
Trường hợp đặc biệt:
Lỗ sâu nhỏ, mở từ mặt nhai xuống nhưng không cần làm xoang phụ, chỉ làm sạch và mở rộng đến phần tổn thương, tạo xoang mặt
bên như xoang chính của xoang II bình thường, tức xoang có dạng hình hộp, phần lưu là rãnh được tạo ở góc của thành ngoài-bên
và thành trong-bên với thành trục, hoặc làm rãnh lưu đi từ thành nướu đến đường nối men-ngà về phía mặt nhai, hoặc làm rãnh lưu
ngay đường nối men-ngà ở thành nướu.
Trường hợp lỗ sâu nhỏ ở cả mặt gần và xa nên tạo hai lỗ riêng biệt không kéo thành MOD. Trường hợp lỗ lớn kéo thành MOD,
phần nối lớn hơn 1mm.
Trường hợp răng đã điều trị tủy làm phần lưu (xoang phụ) trong buồng tủy còn mặt bên tạo như thường.
2
NỘI DUNG 3: THĂM KHÁM CHẤN THƯƠNG RĂNG.
Một số trường hợp chấn thương răng được coi là cấp cứu vì vậy cần được thăm khám ngay. Việc thăm khám cần có hệ thống, kỹ
lưỡng để tránh bỏ sót thương tổn, đồng thời có kế hoạch chăm sóc khẩn cấp đặc biệt cho các trường hợp răng cửa bị chấn thương.
1. Lý do đến khám.
Do đau, chảy máu, răng không ăn khớp, răng xô lệch, răng lung lay...
2. Bệnh sử.
Các câu hỏi quan trọng cần được đặt ra trước một trường hợp chấn thương răng bao gồm: chấn thương xảy ra khi nào, ở đâu
và như thế nào.
Khoảng thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu điều trị là yếu tố quan trọng, quyết định kế hoạch điều trị.
Tập trung phân tích vị trí tổn thương và hướng va chạm có thể mang lại các gợi ý cho chẩn đoán.
Một số vấn đề khác cần phải xem xét đó là:
- Nếu bệnh nhân có mảnh răng gãy hoặc răng rơi ra ngoài, cần hỏi bệnh nhân có mang theo mảnh gãy hoặc răng rơi đó
không, răng được bảo quản như thế nào.
- Bệnh nhân có bất tỉnh hay không, cần điều trị chuyên khoa ổn định trước khi điều trị nha khoa.
- Nếu bệnh nhân có tiền sử chấn thương răng trong quá khứ, nha sĩ cần xác định tổn thương xuất phát từ chấn thương hiện
tại hay chấn thương trước đây.
- Nếu bệnh nhân có khớp cắn bất thường cần nghi ngờ tình trạng gãy xương hàm.
- Bệnh nhân đã được điều trị gì chưa ?
3. Khám lâm sàng.
3.1 Khám toàn thân.
Chấn thương vùng hàm mặt có thể đi kèm với chấn thương ở các bộ phận khác của cơ thể cần phải khám kỹ những dấu chứng
về thần kinh, mắt, tai mũi họng, xương và các bộ phận khác, để gửi đến các chuyên khoa điều trị kịp thời.
3.2 Khám ngoài mặt.
- Mặt có sưng nề lồi lõm không?
- Có vết thương phần mềm không?
- Cử động của khớp thái dương hàm.
- Sờ nắn vùng mặt tìm điểm đau chói và những bất thương khác.
3.3 Khám trong miệng.
Khám mô mềm: Môi sưng có thể có những dị tật hay một thân răng bị gãy đâm vào. Nướu rách thường đi kèm với một răng bị xô
lệch. Chảy máu từ nướu (nướu không rách) cho biết dây chằng nha chu bị tổn thương. Máu tụ dưới niêm mạc sàn miệng hay ở
hành lang có thể gãy xương hàm dưới. Lưỡi đứt rách...
Khám mô cứng:
Khám răng: Răng nứt, gãy; lộ tuỷ: ánh hồng ở phần ngà hoặc chấm đỏ; đổi màu: vàng nhạt hay nâu (bị vôi hoá), xanh đen (tủy
thối); răng lung lay: do gãy thân (lung lay thân răng, chân răng đứng yên), hay do gãy chân (lung lay thân răng và một phần chân
răng gãy) kiểm tra bằng ngón tay đật ở phần nướu tương ứng; xô lệch (trồi, lún, lệch sang bên, lung lay), thử độ nhạy cảm khi gõ.
Thử tủy (thử lạnh và thử điện): Test cảm giác chỉ cho biết được chức năng của thần kinh mà không cho biết có sự tuần hoàn máu
trong tủy cổ hay không? Sau chấn thương, khả năng dẫn truyền của những đầu thần kinh thụ cảm và cảm giác bị xáo trộn, ngăn
cản những luồng xung động do nhiệt độ hay điện kích thích, do đó test này có thể cho kết quả âm tính giả. Vì vậy khi thử test này
lần đầu cần ghi lại để so sánh với những lần khám sau. Nếu chấn thương xảy ra trên răng chưa trưởng thành, kết quả thử điện có
thể không chính xác. Riêng đối với trẻ em không cần thử tuỷ vì trẻ khó có thể cho những cảm giác chính xác.
Thăm khám trên phim X quang.
Phim X quang rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Đặt phim càng song song với trục răng càng tốt, trừ khi cần chụp thêm
các góc chếch để phục vụ mục đích chẩn đoán. Các đặc điểm sau đây cần phải được đánh giá trên phim X quang:
- Chân răng có gãy không?
- Vị trí đường gãy (tuy nhiên nếu đường gãy chéo từ ngoài vào trong thì khó thấy trên phim gốc răng mà cần phải bổ túc
thêm phim mặt nhai hoặc Panorex).
- Kích thước chân răng và mức độ đóng chóp.
- Vùng thấu quang quanh chóp và vùng tiêu xương ổ răng.
- Tình trạng xóa mờ (vôi hóa) ống tủy.
- Đường gãy xương ổ răng (nếu có).
Có một số trường hợp răng mới bị chấn thương trong lần chụp đầu tiên, không thấy gì lạ nhưng vẫn có giá trị để so sánh với
những phim sau này. Sau khoảng 3 tuần nếu có hoại tử tuỷ có thể thấy vùng thấu quang quanh chóp hoặc tiêu chân răng. Nếu có
bất kỳ vết rách mô mềm nào, nên chụp phim X quang phần mô mềm bị rách để tìm xem liệu có mảnh răng hoặc dị vật khác nằm
trong đó hay không. Tuy nhiên, X quang răng chỉ là hình ảnh hai chiều nên chúng có những hạn chế trong chẩn đoán.
3
NỘI DUNG 4: KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC BẰNG PHIM X QUANG VÀ MÁY ĐỊNH VỊ CHÓP.
Chiều dài làm việc của ống tủy là chiều dài giới hạn, là khoảng cách từ một điểm tham chiếu ở thân răng tới một điểm mà việc tạo
dạng và trám bít ống tủy sẽ dừng tại đó.
Tầm quan trọng của việc xác định chiều dài làm việc của ống tủy đó là hạn chế hoạt động của dụng cụ chỉ trong hệ thống ống tủy, tạo
và giữ điểm thắt chóp, ngăn chặn đẩy mô bệnh và mùn ngà về phía chóp, ngăn chặn dụng cụ đi quá chiều dài làm việc gây tổn thương
mô quanh chóp.
Để xác định chiều dài làm việc hợp lý, nha sĩ cần có kiến thức về giải phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học. Hai phương pháp
chính để xác định chiều dài làm việc đó là chụp phim X quang và sử dụng máy định vị chóp.
1. Phương pháp chụp phim Xquang.
- Loại phim: phim Xquang được sử dụng trong việc xác định chiều dài là phim cận chóp.
- Cách tiến hành xác định chiều dài làm việc bằng phim Xquang:
Chiều dài ước lượng là chiều dài mà trâm đầu tiên đưa vào ống tủy (với động tác đồng hồ quả lắc để đi hết chiều dài dự kiến) và sau
đó chụp phim kiểm tra lại.
a. Ước lượng chiều dài làm việc bằng phim Xquang:
Đo chiều dài làm việc bằng phim Xquang trước điều trị: từ đỉnh múi hoặc rìa cắn đến điểm tận cùng trên phim Xquang để ước lượng
chiều dài thực sự của răng.
Trừ đi 1mm từ chiều dài này để xác định vị trí chóp răng giải phẫu hoặc ranh giới xê măng-ngà. Weine đưa ra cách tính chiều dài làm
việc trong các trường hợp có hay không có tổn thương quanh chóp và tiêu ngót răng.
+ Không có tiêu ngót: sự khác biệt là 1mm từ chóp răng.
+ Tiêu xương nhưng không tiêu chân: sự khác biệt là l,5mm từ chóp răng.
+ Tiêu xương và tiêu chân: sự khác biệt là 2mm từ chóp răng.
b. X quang khởi đầu và hình ảnh trâm trong ống tủy:
Ba trường hợp có thể gặp:
- Trâm ở đúng trên đường ranh giới xê măng-ngà (1mm ngắn hơn chóp trên Xquang): Đây cũng là chiều dài làm việc mà tất cả dụng
cụ và chất trám bít phải đạt tới.
- Đầu trâm ở vị trí của chóp răng trên X Quang hoặc dài hơn. cần trừ đi chiều dài trên trâm đoạn vượt quá chóp răng trên phim cộng
với 1mm khoảng cách giữa chóp răng trên phim và ranh giới xê măng-ngà. Chụp lại một phim khác nhằm xác định chiều dài làm
việc sau khi đã điều chỉnh chiều dài phù hợp.
- Đầu trâm ngắn hơn chóp răng trên X Quang nhiều hơn 1mm. Cần cộng vào chiều dài khoảng cách giữa đầu trâm và chóp răng trên
X Quang và sau đó trừ đi 1mm để đạt được chiều dài đúng. Chụp lại phim để chắc chắn đạt được đúng chiều dài làm việc.
c. Kỹ thuật xác định chiều dài làm việc trên Xquang:
- Nên sử dụng trâm lớn hơn 10 để đặt trong ống tủy khi tiến hành chụp Xquang.
- Đặt trâm vào trong ống tủy với chiều dài ước lượng và đặt nút chặn vào vị trí xác định chiều dài đó trên trâm. Tiến hành chụp phim.
- Với răng nhiều hơn 1 ống tủy, nên đặt hai loại trâm khác nhau như trâm K và trâm H để phân biệt các ống tủy trên hình ảnh Xquang.
- Trên Xquang, so sánh tương quan giữa điểm tận cùng của trâm với điểm tận cùng của chân răng để xác định chiều dài làm việc.
Khi trâm đi quá hoặc thiếu đi một đoạn trong Xquang, có thể tính đoạn thừa hoặc đoạn thiếu bằng công thức:
Lot = Lot’ x (Lf/Lf’) Với:
Lot là chiều dài làm việc thật.
Lot’ là chiều dài làm việc trên Xquang.
Lf là chiều dài thật trâm thăm dò đưa vào ống tủy.
Lf là chiều dài trâm thăm dò trên Xquang.
2. Phương pháp xác định bằng máy định vị chóp.
Chuẩn bị máy định vị chóp: + Bật công tắc máy.
+ Kiểm tra tình trạng pin của máy.
+ Kết nối các bộ phận.
+ Kiểm tra tình trạng máy bằng cách chạm hai cực của dây dẫn với nhau, dấu hiệu bình thường hiển thị trên màn hình máy đi kèm âm
thanh tương ứng, báo hiệu liên tục.
- Đưa một cực (đầu cong) vào ngách hành lang hàm dưới bên đối diện với răng cần đo (tránh cản trở trong lúc thao tác).
- Lau khô buồng tủy, ống tủy giữ ẩm không cần thấm khô nhưng tránh quá nhiều dung dịch trong ống tủy.
- Chọn trâm thăm dò có kích thước phù hợp ống tủy có thể đi đến chóp. Kết nối trâm thăm dò vào cực còn lại của thiết bị.
- Di chuyển trâm đến gần chóp cho đến khi máy báo Apex.
- Đánh dấu nút chặn trâm tại vị trí đến chóp, đo chiều dài trâm, có thể trừ đi 0,5mm để có chiều dài làm việc (tùy hướng dẫn sử dụng
của loại máy).
- Nên lặp lại việc xác định trâm đến chóp vài lần.
- Nên đưa trâm quá chóp một chút rồi rút trâm lại cho đến khi máy báo đến chóp.
- Cần phải xác định tình trạng chóp (máy báo Apex) trong ít nhất 5 giây liên tục. Nếu tình trạng báo đến chóp của máy không ổn
định, phải lặp lại việc xác định cho đến khi nào tín hiệu ổn định trong khoảng 5 giây liên tục tại chóp, lúc đó xác nhận chiều dài làm
việc của trâm mới chính xác.
Lưu ý khi sử dụng máy định vị chóp:
- Phần lớn các thế hệ máy định vị chóp hiện tại không bị ảnh hưởng bởi dung dịch trong ống tủy và Root ZX đã được xác nhận độ
chính xác cao với sự hiện diện của NaOCl trong ống tủy.
- Mô tủy, chất tiết trong ống tủy có thể dẫn điện và là nguyên nhân làm két quả không chính xác, do đó nên được giảm thiểu trước khi
định vị chóp.
- Hình dạng ống tủy, thiếu kiên nhẫn khi đo, tích tụ vụn ngà và vôi hóa ống tủy có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đo.
4
NỘI DUNG 5: CHE TỦY: ĐIỀU KIỆN ĐỂ CHE TỦY. KỸ THUẬT THỰC HIỆN.
Che tủy là một phương pháp điều trị bảo tồn tủy trong trường hợp tủy bị tổn thương nhưng còn sống.
Khi tủy mới bị tổn thương (do sâu răng, do các thủ thuật khi điều trị hay do chấn thương), tủy có khả năng tự điều chỉnh để trở
lại bình thường, nhưng sự tự điều chỉnh này có giới hạn, nếu sự tổn thương cứ tiếp diễn thì tủy không thể tự điều chỉnh được nữa,
lúc đó tủy sẽ bị viêm hoặc chết.
I. ĐIỀU KIỆN ĐỂ CHE TỦY.
Sự lành thương của tủy (sự tự điều chỉnh để tủy trở lại bình thường về mô học và sinh học) còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vì
vậy để che tủy thành công chúng ta cần khám tỉ mỉ để có chỉ định đúng.
1. Tình trạng của tủy: chỉ che tủy khi:
Tủy chưa qua một đợt viêm cấp, mạn nào (tủy còn sống).
Tủy không bị dập và rách nát (thường do các vật cắt gây ra).
Tủy không bị chảy máu nhiều và kéo dài (vì thường tủy chảy máu nhiều trong trường hợp viêm cấp, không cầm máu được sẽ tạo
cục máu đông lớn, tạo điều kiện cho sự nhiễm trùng).
2. Thời điểm tủy lộ: chỉ che tủy khi tủy mới bị lộ trong quá trình nạo ngà mềm, còn nếu tủy đã lộ sẵn thì không nên che tủy vì lúc
đó tủy đã bị nhiễm khuẩn.
3. Kích thước và vị trí nơi tủy lộ: chỉ che tủy khi:
- Phần tủy lộ nhỏ hơn 2mm và ở phần sừng tủy.
- Nếu phần tủy lộ lớn hơn 2 mm, tủy dễ chảy máu nhiều và bị nhiễm khuẩn.
- Nếu phần tủy lộ ở phần cổ răng, khi che phải cẩn thận vì vật liệu che tủy đặt nơi đây có thể cắt nguồn máu nuôi dưỡng tủy
ở thân gây hoại tử tủy.
4. Tuổi bệnh nhân (tuổi răng): chỉ nên che tủy ở bệnh nhân còn trẻ, hạn chế che tủy ở bệnh nhân lớn tuổi vì tuổi càng lớn buồng
tủy càng hẹp, tủy càng ít tế bào, vì thế tủy sẽ có ít tế bào trung mô không biệt hóa để di chuyển ra ngoài thay thế lớp nguyên
bào ngà bị phá hủy nơi tủy lộ. Mặt khác, ống tủy cũng hẹp, sự tuần hoàn trong tủy càng giảm nên đối phó kém với những kích
thích.
5. Mức độ vô khuẩn: khi tủy bị lộ trong quá trình nạo ngà, vi khuẩn ở ngà hư hoặc nước bọt có thể gây nhiễm trùng tủy, vì vậy
cần cô lập răng bằng đê cao su trước khi điều trị hoặc làm sạch lỗ sâu và sát khuẩn lỗ sâu bằng Chlorhexidine hoặc Natri
hypochlorite trước khi đặt chất che tủy lên.
II. KỸ THUẬT.
1. Rửa sạch xoang sâu nhẹ nhàng bằng dung dịch vô trùng để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn và vi khuẩn.
2. Gây tê (trường hợp bệnh nhân quá cảm).
3. Đặt đê hoặc cô lập răng bằng gòn.
4. Sửa soạn xoang:
+ Lấy sạch toàn bộ cấu trúc mô răng sâu, lấy sạch ngà sâu cho đến khi còn lại lớp ngà cứng chắc, loại bỏ gờ men không có ngà nâng
đỡ.
+ Nạo sạch ngà mềm, nếu bệnh nhân quá đau có thể để lại một ít ngà mềm (che tủy nhiều giai đoạn).
5. Sát trùng xoang trám bằng dung dịch sát khuẩn (Chlorhexidine hoặc Natri hypochlorite, không dùng H 2O2).
Trường hợp lộ tủy chảy máu phải cầm máu tốt (bằng cách rửa nước muối sinh lý và đặt bông sạch), nếu không cầm được thì
không thích hợp cho việc che tủy.
6. Thấm khô xoang bằng viên gòn vô trùng (không xịt hơi sẽ gây kích thích tủy).
7. Đặt chất che tủy lên đáy xoang (vị trí sát tủy hoặc lộ tủy).
Các vật liệu che tủy gồm: Calcium hydroxide (Dycal, Ultra blend); xi măng tổng hợp có tính tái sinh (MTA, Biodentine).
8. Đặt một lớp chất che tủy lên đáy xoang 1-2 mm (che tủy gián tiếp) hoặc đặt lên phần tủy lộ (che tủy trực tiếp).
Trường hợp dùng Dycal thì lấy một lượng thuốc ở ống Base đưa vào đáy xoang hoặc phần tủy lộ, sau đó lấy một phần thuốc tương
tự ở ống Catalyst đưa vào phần thuốc trên và trộn nhẹ cho đến khi đông cứng. Dùng viên gòn ém nhẹ và lấy đi phần thuốc dư chưa
trộn.
9. Trám lót đáy xoang:
- Vật liệu thông dụng nhất là xi măng Glass Ionomer (G.I.C).
- Lớp GIC này cần thiết phải đủ độ dày, thật gọn gàng, có bề mặt phẳng mịn, tránh lẹm thành xoang, tránh tạo bọt khí và
khoảng hở bên dưới miếng trám.
10. Trám hoàn thiện:
Trám hoàn thiện xoang trám bằng các vật liệu tái tạo.
11. Theo dõi sau che tủy:
Sau 6 tuần (3 tháng) kiểm tra lại tủy bằng phim XQ và máy thử tủy. Trong trường hợp sau khi che tủy, bệnh nhân đau nhiều thì
nên điều trị tủy ngay, hoặc sau một thời gian uống nước nóng bị đau cũng phải lấy tủy.
Hoặc trên phim XQ vùng quanh chóp có phản ứng, dây chằng rộng ra, ống tủy bị Calci hóa hoặc nội tiêu thì phải điều trị tủy ngay
không nên chờ đợi để tránh sự lan rộng của tủy hoại tử.
5
NỘI DUNG 6: NGUYÊN NHÂN ĐỔI MÀU RĂNG
Màu sắc răng phụ thuộc vào tính thấm, độ trong mờ, tính tán sắc, đặc tính quang học của men răng và bị ảnh hưởng bởi tất cả
các cấu trúc men, ngà và tủy răng. Bất kì sự thay đổi cấu trúc nào trong suốt quá trình hình thành, phát triển có thể gây ra thay đổi
đường truyền ánh sáng và dẫn đến thay đổi màu sắc răng. Phân loại nguyên nhân nhiễm sắc răng gồm có 2 loại: nguyên nhân
ngoại sinh và nội sinh.
1. Nguyên nhân ngoại sinh: đổi màu trực tiếp bởi những hợp chất lắng đọng tạo ra nhiễm màu giống màu của chất gây nhiễm,
đổi màu gián tiếp khi có những phản ứng hóa học trên bề mặt răng và những chất khác nhau tạo ra nhiễm màu khác với màu ban
đầu của chất gây nhiễm sắc.
1.1 Đổi màu trực tiếp: Nhiễm màu trực tiếp có nguồn gốc ngoại sinh như chè, cà phê, thuốc lá, gia vị, rau và rượu vang đỏ lắng
đọng vào cấu trúc răng và bị đổi màu. Nhiễm màu do vi khuẩn gây ra vết màu xanh da trời, vàng da cam hoặc gây ra vết màu nâu
đen.
1.2 Đổi màu gián tiếp: do liên kết với các cation thuốc khử trùng và muối kim loại, những chất không có màu hoặc màu sắc khác
với những vết màu được tạo ra như kết quả của một phản ứng hóa học với những hợp chất khác. Các nước súc miệng có chứa
chlohexidine, hexitidine cũng gây nên nhiễm màu khi sử dụng trong thời gian dài.
2. Nguyên nhân nội sinh: bao gồm các bệnh về máu và các yếu tố khác, nhiễm màu do điều trị nha khoa, sự thay đổi của tủy,
chấn thương, sâu răng, thay đổi chức năng những khiếm khuyết trong quá trình phát triển.
2.1 Các bệnh về máu và các yếu tố khác:
- Alkapton niệu: là một sai sót chuyển hóa bẩm sinh gây đổi màu nâu trong trời gian dài
- Bệnh porphyria: tạo hồng cầu bẩm sinh, răng bị đổi màu đỏ nâu – tía
- Tăng billirubin bẩm sinh: đặc trưng bằng màu vàng – xanh lá cây do sự lắng đọng sắc tố mật trong quá trình canxi hóa
mô cứng của răng.
2.2 Nhiễm màu do điều trị nha khoa
- Các vật liệu phục hồi: những thuốc có chứa eugenol gây vết màu cam – vàng và côn bạc trong ống tủy làm cho chân răng
được điều trị có màu xám
- Vật liệu trám bít ống tủy: gây nhiễm màu nặng trên một răng riêng lẻ. Nếu lấy không sạch vật liệu trám bít ống tủy khi
hoàn tất công việc nội nha thường dẫn đến răng đổi màu tối.
- Mô tủy còn sót lại: những mảnh vụn còn sót lại của mô tủy trong quá trình nội nha có thể gây nhiễm màu.
- Thuốc dùng để đặt trong ống tủy: thuốc đặt trong ống tủy có khả năng gây nhiễm màu ngà bên trong. Các thuốc có nguồn
gốc phenol làm nhiễm màu răng từ từ.
- Vật liệu trám:
+ Chất trám có bản chất là kim loại: Amalgam bạc gây ra vết màu xám nhạt đến đậm. Almagam đồng gây ra vết màu xanh đen đến
đen.
+ Đổi màu hở rìa miếng trám bởi composite: chất màu thấm qua kẽ giữa mối hàn và cấu trúc mô răng gây nhiễm màu ngà răng bên
dưới. Hơn nữa composite theo thời gian bị lão hóa đổi màu
2.3 Sự thay đổi của tủy:
- Tủy hoại tử: răng không còn tủy khô và không có hệ bạch huyết hoặc dịch trong răng làm tăng khả năng thẩm thấu. Vì vậy men
răng có khuynh hướng ngấm thẩm thấu màu từ nguồn ngoại sinh cũng như là những muối sắt từ sự phân hủy hemoglobin trong
buồng tủy.
- Xuất huyết nội tủy: liên quan tới chấn thương gây ra sự đứt vỡ mạch máu, xuất huyết và tán huyết. Các sản phẩm phân hủy từ
máu như sunfit sắt thấm vào các ống ngà và làm nhiễm màu lớp ngà xung quanh.
2.4 Sâu răng: Gây ra màu nâu ở tại một vài vùng trên răng
2.5 Nguyên nhân chấn thương: Do xuất huyết tủy sau chất thương gây tích tụ các phân tử hemoglobin hay hematin xâm nhập vào
ngà răng gây đổi màu.
2.6 Thay đổi chức năng: mòn răng răng, mài mòn và mòn hóa học: men răng mất, làm lộ ngà có màu vàng.
2.7 Đổi màu do tuổi tác: Răng bị tối dần và vàng đi một cách tự nhiên theo tuổi là do thay đổi đường truyền ánh sáng. Men răng
mỏng đi và có sự thay đổi về mặt cấu trúc, có sự tích tụ dần của lớp ngà thứ phát, lớp ngà thứ ba và sỏi tủy.
2.8 Những khiếm khuyết trong quá trình phát triển:
Nguyên nhân di truyền:
+ Sinh men bất toàn: biểu hiện các mức độ khác nhau phụ thuộc vào dạng sinh men bất toàn. Men răng mỏmg, răng có màu vàng
tới vàng nâu hoặc có vết lốm đốm trắng trên mặt men gọ là núi tuyết.
+ Những khiếm khuyết về ngà răng: có thể do di truyền hoặc yếu tố môi trường. Những khiếm khuyết về gen có thể xay ra độc lập
hay kết hợp với sinh men bất toàn.
- Loạn sản ngà loại I: Sự phát triển và hình thể bình thường nhưng răng có màu hổ phách
- Loạn sản ngà loại II: Liên quan tới hình thể buồng tủy và sỏi tủy với đổi màu răng thành màu nâu
Nhiễm màu Fluor: men răng có các vằn trắng mờ, các đốm hoặc các vằn kẻ ngang, trường hợp nhiễm màu nặng men răng có
màu vàng hoặc nâu. Bề mặt men có thể xuất hiện các hố hoặc răng biến dạng. Sự đổi màu răng phụ thuộc vào từng lớp men răng
bị nhiễm fluor.
Nhiễm màu do dùng thuốc: dùng kháng sinh trong thời kì hình thành răng có thể gây nhiễm màu răng. Phổ biến nhất là nhiễm
màu răng sau khi dùng tetracyline.
6
NỘI DUNG 7: TRÌNH BÀY ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN LÂM SÀNG CÁC LOẠI MÒN RĂNG
Mòn răng là sự mất mô cứng của răng do nguyên nhân toàn thân hoặc tại chỗ. Mòn răng là một quá trình làm mất chất của
răng diễn ra liên tục từ khi răng bắt đầu hoạt động chức năng. Mòn răng được chia thành 4 nhóm: mòn răng-răng, mài mòn, xoi
mòn, mòn răng do áp lực.
1. Mòn răng răng:
Mòn răng sinh lí thường có thứ tự mòn răng tương đối ổn định bắt đầu với mòn rìa cắn sau đó đến các đỉnh múi răng sau. Đối
với răng cửa hàm trên, rìa cắn mòn theo hướng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, còn đối với răng cửa hàm dưới thì ngược lại,
theo hướng từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên.
Mặt tổn thương có thể phẳng trong giai đoạn mòn men. Ở các răng trước hàm trên, các diện mòn thường ở rìa cắn, gờ bên và
cingulum khi mặt trong là diện tiếp xúc. Khi ngà răng bị lộ thường có màu nâu, do tốc độ mòn của ngà nhanh hơn men nên sang
thương thường có dạng hình lõm đáy chén. Các tổn thương của hai răng đối đầu thường khớp khít vào nhau. Khi mòn răng ở mặt
bên sẽ làm biến đổi điểm tiếp xúc thành diện tiếp xúc và các răng di chuyển về phía gần. Ở răng trước hàm dưới, diện mòn thường
ở rìa cắn. Do có sự bảo vệ của nước bọt ở tuyến dưới lưỡi mà mặt trong của răng cửa dưới hiếm khi bị mòn. Khi tiến trình mài
mòn và xoi mòn trầm trọng, các răng mất mô ở mặt trong. Ở các răng sau, mài mòn ảnh hưởng đến các đỉnh và các sườn múi.
Vị trí và mức độ tổn thương phụ thuộc vào đặc điểm khớp cắn: các điểm chạm sớm hoặc các điểm cản trở cắn là các điểm
mòn răng sinh lí thường xuất hiện sớm. Mức độ mòn nhiều gây nhạy cảm răng, kích thích tạo ngà phản ứng bảo vệ tủy.
Mòn răng do nghiến răng phụ thuộc kiểu nghiến răng. Nghiến răng trung tâm là nghiến chặt răng ở tư thế lồng múi tối đa.
Nghiến răng lệch tâm là nghiến răng khi đưa hàm ra trước, ra sau và sang bên.
2. Mài mòn:
Vị trí tổn thương phụ thuộc vào vị trí tác động của lực ngoại lai, không có sự ưu tiên vị trí như mòn răng – răng. Vùng tổn
thương có ranh giới rõ, có xu hướng làm tù đỉnh múi răng và các rìa cắn. Trên các tổn thương lộ ngà có thể có các tổn thương lõm
hình đáy chén. Tổn thương có thể khu trú ở một nhóm hay một số răng do tiếp xúc liên tục với một lực ma sát của vật ngoại lai
như tổn thương mòn do thói quen cắn đinh, cắn tẩu thuốc.
Mòn răng do chải răng là một dạng mòn răng do cơ học.
Vị trí thường gặp ở cổ răng liên quan đến bệnh nhân có thói quen chải răng ngang. Tổn thương do chải răng thường có dạng
hình chêm, góc nhọn, bờ tổn thương rõ, mặt ngà bóng. Lực ma sát của bàn chải có thể tạo ra các vết xương tương đối song song
trên bề mặt ngà.
3. Xoi mòn:
Tổn thương mòn do hóa học thường lan rộng và ít có giới hạn. Vị trí tổn thương nằm ở các răng gần nhau nơi có acid phá hủy
mạnh nhất, tổn thương có thể xảy ra ở tất cả các mặt răng. Xoi mòn tạo ra các tổn thương hình chén trên đỉnh và sườn múi. Ở bệnh
nhân có chế độ ăn uống giàu acid hoặc các bệnh lí làm gia tăng acid nước bọt thường không có men ở mặt trong răng trước hàm
trên. Tổn thương xoi mòn làm bề mặt men trở nên trong suốt. Các tổn thương lộ ngà cũng có khả năng tạo hình lõm đáy chén với
vành men trong suốt ở chu vi.
Trong hội chứng trào ngược: mặt mòn chủ yếu ở mặt trong răng cửa trên. Trong mòn răng do hơi acid chì: thường mòn ở mặt
ngoài răng đối với công nhân sản xuất ắc quy
4. Mòn răng do áp lực:
Tổn thương hình chêm ở cổ răng tại đường ranh giới cement-ngà trên một răng đơn độc. Răng bị tổn thương là răng xoay trục hoặc
răng có cản trở cắn sang bên không làm việc khi đưa hàm sang bên.
7
NỘI DUNG 8: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC CÓ TRIỆU CHỨNG VÀ VIÊM QUANH
CHÓP CÓ TRIỆU CHỨNG.
1. Viêm tủy không hồi phục có triệu chứng.
1.1 Chẩn đoán.
1.1.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang.
Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng chủ quan:
+ Cơn đau có thể do kích thích như sự thay đổi nhiệt độ, thức ăn lọt vào lỗ sâu.
+ Cơn đau tự phát, kéo dài (thường ba mươi giây hoặc hơn) ngay cả khi loại bỏ kích thích.
+ Cơn đau tăng lên khi thay đổi tư thế (thường hay xảy ra vào ban đêm nhất là khi bệnh nhân nằm xuống hoặc cúi xuống).
+ Cơn đau có thể mô tả như mạch đập dữ dội, kéo dài vài phút hay hàng giờ.
+ Cơn đau có thể nhói hay âm ỷ, khu trú hay lan toả.
R hàm trên: thường lan lên thái dương, mắt.
R hàm dưới: thường lan xuống vùng cằm.
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không xác định được R nguyên nhân.
+ Cơn đau từng cơn hay liên tục.
Triệu chứng khách quan:
+ Khám thấy một R sâu lộ tuỷ, miếng trám lớn, gãy răng gây lộ tủy hay nướu xung quanh R viêm đỏ có túi nha chu.
+ Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc đau nhẹ hoặc không đau.
+ Giai đoạn muộn, khi thử nhiệt: kích thích nóng gây đau nhiều, kích thích lạnh bệnh nhân giảm đau.
+ Thử điện: R nhạy cảm hơn so với R bình thường. Đáp ứng nhanh hay chậm hơn răng chứng tùy theo thử nghiệm thực hiện ở giai
đoạn sớm hay muộn.
X quang.
X quang cho thấy sâu răng, lộ tủy, miếng trám lớn sát tủy. Vùng quanh chóp bình thường nhưng có sự dày dây chằng nha chu ở giai
đoạn tiến triển.
1.1.2 Chẩn đoán phân biệt: giữa viêm quanh chóp có triệu chứng và viêm tủy không hồi phục có triệu chứng.
Viêm quanh chóp có triệu chứng: R có cảm giác trồi cao, R lung lay, gõ dọc đau dữ dội, gõ ngang đau ít, tuỷ R có thể sống hoặc
chết.
Viêm tủy không hồi phục có triệu chứng: R bình thường (không lung lay, không trồi cao), gõ ngang đau nhiều, gõ dọc ít đau hoặc
không đau, tuỷ R còn sống.
1.2 Điều trị: Lấy tủy toàn phần hoặc nhổ bỏ trong trường hợp mất chất nhiều, không có khả năng phục hồi.
2. Viêm quanh chóp có triệu chứng:
2.1 Chẩn đoán:
2.1.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang.
Lâm sàng:
Triệu chứng chủ quan:
+ R có cảm giác trồi cao, cắn đụng R của hàm đối diện đau.
+ Đau tự nhiên, liên tục, dữ dội và lan tỏa đến tai mắt thái dương.
+ Đau tăng khi nhai và ít đáp ứng với các thuốc giảm đau. Bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.
Triệu chứng khách quan:
+ Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu.
+ Khám răng thường thấy tổn thương do sâu chưa được trám, hoặc răng đó đã được điều trị, hoặc những tổn thương khác không do
sâu.
+ R rất đau khi gõ dọc, gõ ngang đau ít, sờ có thể hơi đau.
+ R lung lay nhiều hoặc ít.
+ Tuỷ R có thể sống hoặc chết (cần thử nhiệt và điện).
X quang: Có thể hoặc không xuất hiện các thay đổi trên phim X quang, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh mà khoảng dây chằng
nha chu bình thường hoặc giãn rộng, có thể có hoặc không có thấu quang quanh chóp ở một hoặc tất cả các chân răng.
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tủy không hồi phục có triệu chứng: gõ ngang đau nhiều, R không lung lay, tủy răng sống.
Áp xe quanh chóp cấp: sưng nề vùng quanh chóp hoặc ngách hành lang tương ứng với răng đau, tủy răng chết.
Điều trị.
Điều trị nội nha răng nguyên nhân càng sớm càng tốt.
Để kiểm soát đau sau điều trị, cần kê đơn thuốc giảm đau, không nên kê thuốc kháng sinh.
Nếu răng bị trồi cao, có thể mài chỉnh khớp cắn.
Đối với một số bệnh nhân trong trường hợp cụ thể, có thể lựa chọn nhổ răng thay thế điều trị bảo tồn.
8
NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU: 0,8 ĐVHT / 8 NỘI DUNG. NỘI DUNG 1: CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ CHÍCH TẠI CHỖ.
Thuốc tê được chích vào bên dưới mô gần với vùng cần gây tê, thuốc sẽ khuếch tán và ngăn chặn các nhánh thần
kinh ở nông bên dưới nơi tiêm.
+ Nguyên tắc chính của gây tê chích: - Phải chích tại vùng sạch.
- Dung dịch thuốc phải vô trùng, thuốc phải được làm ấm, tiêm chậm để tránh đau, rách mô và hoại tử.
- Tránh đâm kim nhiều điểm liên tiếp gây tổn thương nướu và thoát thuốc ra ngoài những lỗ đâm trước đó.
- Có nhiều kỹ thuật khác nhau.
1. Gây tê dưới niêm mạc:
Chỉ định:
Gây tê niêm mạc và mô liên kết ở dưới, áp dụng cho những can thiệp ngoài xương.
Kỹ thuật:
Chích qua niêm mạc đến mô liên kết bên dưới ở vùng định gây tê, chích chậm và khối lượng ít để tránh đau, tạo vảy và tổn
thương mô.
Không cần phải chích nhiều mũi mà chỉ cần đổi hướng kim chung quanh điểm đâm đầu tiên để thuốc khuếch tán rộng ra.
2. Gây tê cận chóp: Thuốc tê được tiêm khi kim tiếp xúc với màng xương, thuốc sẽ khuếch tán qua màng xương vào mô
xương bên dưới qua những ống haver, tác dụng sẽ giảm dần ở những vùng xương dày, đặc như vùng răng cối lớn dưới hay ở
những người già do số lượng ống bị giảm.
Không nên đâm kim qua lớp màng xương tiếp xúc sát với xương vì có nguy cơ làm rách lớp màng
xương gây đau và tụ máu sau khi tiêm.
Chỉ định:
- Gây tê các răng phía trước hàm trên và hàm dưới.
- Gây tê các răng phía sau hàm trên.
- Vùng tê bao gồm nướu, xương ổ, dây chằng, tủy răng của răng liên hệ.
Kỹ thuật:
- Một mũi chích phía hành lang: đâm kim vào đáy hành lang, nơi tiếp giáp giữa niêm mạc di động và cố định, vùng này tương
ứng với chóp gốc của răng liên hệ hướng kim tạo một góc 45o so với mặt nướu, vát kim quay về phía nướu. Bơm chậm từ 1 -
l,5ml thuốc tê.
- Một mũi chích phía hàm ếch hay lưỡi: đâm kim vào vùng ngang chóp hay giữa cổ răng và chóp răng, hướng kim và vát kim
tương tự bơm chậm khoảng 0,5ml. - Hiệu quả tê từ 45 đến 60 phút.
Chú ý: Khi thấy niêm mạc nơi tiêm bị trắng ra, phải ngừng tiêm vì đó là biểu hiện của thiếu máu cục bộ, có thể gây ra hoại tử tại
vùng tiêm sau này, thường xảy ra ở những vùng mô đặc, tưới máu kém, khi tiêm dùng áp lực mạnh.
3. Gây tê vách giữa răng: Là kỹ thuật gây tê tại chỗ bằng cách đâm xuyên qua lớp vỏ xương ở vách gian răng vào mô xương bên
dưới, thuốc tê sẽ khuếch tán qua xương xốp vào dây chằng nha chu và chóp gốc của 2 răng kề bên.
Chỉ định:
- Nhổ tất cả các răng hàm trên và hàm dưới ngay cả răng bị viêm khớp cấp.
- Thay thế hay bổ túc gây tê vùng gai Spix.
- Lấy tủy răng sống không chảy máu (do thiếu máu cục bộ nơi tủy răng).
- Không áp dụng kỹ thuật này trong trường hợp:
+ Bệnh nha chu: răng bị tiêu xương thành lập túi, thuốc tê đi và trong túi gây đau và lan rộng nhiễm trùng.
+ Răng sữa: thuốc sẽ khuếch tán vào túi mầm răng của răng bên dưới làm xáo trộn sự mọc răng bình thường.
Kỹ thuật:
Sử dụng kim và ống chích đặc biệt.
+ Kim: dài (0,8cm, đường kính 0,3 - 0,5mm, độ cứng cao.
+ Ống chích: Loại vỏ đạn thông thường hay loại chịu được áp lực mạnh trên piston khi bơm để tránh bể ống vỏ đạn.
Điểm đâm kim: Trung tâm của tam giác nướu có 2 cạnh bên là triền gần và xa của gai nướu gian răng và đáy là đường đi qua điểm
thấp nhất của cổ răng 2 răng kế cận.
Hướng kim đâm:
+ Vuông góc với bề mặt màng niêm phủ xuống ở phía ngoài.
+ Kim tạo một góc 40 - 45 độ về phía mặt nhai so với trục răng liên hệ.
Sau khi kim đâm, bơm nhẹ vài giọt thuốc tê tại chỗ rồi tiếp tục đẩy kim qua xương mà không có cảm giác vướng, bơm thật chậm
1ml thuốc tê.
Nếu có cảm giác vướng, kim không thể đi xa chỉ vào khoảng l-2mm, áp lực trên piston khá nặng, không nên cố gắng đẩy kim mạnh
thêm mà nên rút ra rồi đâm lại ở vị trí mới ở trên hay dưới điểm cũ chính xác hơn.
Có thể đâm ở gai nướu trong, kết quả cũng tương tự.
4. Gây tê dây chằng.
Chỉ định:
- Bổ túc gây tê cận chóp khi thất bại.
- Nhổ răng sữa hay răng bị tiêu xương ổ.
- Không được dùng trong viêm khớp cấp vì rất đau và nguy cơ lan rộng nhiễm trùng.
- Tuy nhiên, chỉ định kỹ thuật này hạn chế do tiêm gây đau, lan rộng nhiễm trùng và chấn thương mô nha chu.
Kỹ thuật:
Gây tê dây chằng vòng: đâm kim ngang vuông góc với trục răng vào nhú nướu giữa 2 răng ở phía gần và xa. Bơm chậm 0,2 - 0,5ml.
Gây tê dây chằng trong ổ: đâm kim thẳng đứng sát chân răng, mép vát ép vào cổ răng. Bơm chậm vài giọt thuốc tê vào mặt 2 bên.
9
NỘI DUNG 2: KỸ THUẬT GÂY TÊ DÂY THẦN KINH RĂNG DƯỚI ĐƯỜNG TRONG MIỆNG.
Dây thần kinh răng dưới được gây tê ngay gai Spix, là nơi thần kinh chui vào thân xương hàm dưới.
1. CHỈ ĐỊNH:
Phẫu thuật trên môi dưới hay màng niêm hàm dưới trừ niêm mạc mặt ngoài vùng răng cối lớn dưới.
Gây tê phần xương và các mô hàm dưới.
2. VÙNG TÊ: - Môi dưới, da vùng cằm.
- Niêm mạc mặt ngoài hàm dưới trừ vùng răng cối lớn.
- Phần xương hàm dưới.
- Răng cối lớn, cối nhỏ, răng nanh, răng cửa dưới phía bên chích.
3. KỸ THUẬT:
1. Kỹ thuật (còn gọi là kỹ thuật 1,2, 3 hoặc kỹ thuật gián tiếp).
Điểm chuẩn:
- Bờ trước của cành đứng xương hàm dưới tại vùng tam giác hậu hàm.
- Mặt phẳng song song và cách mặt nhai răng cối lớn hàm dưới 1cm.
Kỹ thuật:
- Ngón trỏ của bàn tay trái đặt tại bờ trước cành đứng, tựa trên mặt nhai các răng cối lớn dưới bên gây tê.
- Hướng kim song song với hướng ngón tay, đâm vào niêm mạc ở khoảng giữa móng tay, ống chích nằm trong mặt phẳng
song song với mặt phẳng nhai hàm dưới. Khi bệnh nhân mất răng, ngón tay đặt trên sống hàm và kim đâm vào niêm mạc ở trên
ngón tay khoảng 3mm.
- Khi kim tiếp xúc với xương, người ta trượt nhẹ kim qua đường chéo trong để vào mặt trong hàm trên đồng thời vừa đẩy
kim sâu thêm vừa xoay hướng ống chích qua hướng răng cối nhỏ bên đối diện.
- Trong khi gây tê, ống chích luôn nằm trong mặt phẳng song song với mặt phẳng nhai hàm dưới, kim luôn giữ tiếp xúc sát
xương. Tới khoảng l,5cm, người ta ngừng đâm và bơm chậm khoảng 2ml thuốc tê.
- Kỹ thuật này sử dụng hạn chế vì khi di chuyển kim trong mô gây đau và tổn thương các cấu trúc lân cận: có thể tạo thành
bọc máu, phản ứng co thắt cơ... biểu hiện trên lâm sàng bằng triệu chứng đau và khó há miệng.
2. Kỹ thuật 2 (còn gọi là kỹ thuật trực tiếp):
Điểm chuẩn:
- Rãnh chân bướm hàm dưới: được giới hạn phía ngoài là bờ trước cành đứng, phía trong là dây chằng chân bướm hàm dưới,
phía dưới là đường chéo trong.
- Mặt phẳng song song và cách mặt nhai răng cối lớn dưới khoảng 1cm.
- Hướng ống chích từ phía răng cối nhỏ đối diện.
Kỹ thuật:
- Ngón cái hay ngón trỏ của bàn tay trái bừa banh má vừa đặt tại rãnh chân bướm hàm dưới, đầu móng tay là vị trí đâm kim.
- Hướng kim và ống chích từ răng cối nhỏ dưới bên đối diện tới đường chéo trong phía bên chích, song song và cách mặt nhai
răng cối dưới chừng 10mm, rồi đâm kim đụng xương.
- Đẩy kim: đẩy kim sâu chừng 12 - 15mm, có cảm giác đầu kim đụng xương.
- Bơm thuốc: kiểm tra nếu không có máu lộn trong ống chích thì bơm chậm từ 1,5 đến 2ml dung dịch thuốc tê. Trong trường
hợp có lẫn máu phải rút bớt kim chừng 2mm trước khi bơm thuốc.
- Nếu gây tê thành công, bệnh nhân sẽ có cảm giác tê môi, thời gian tê kéo dài từ 2 đến 3 giờ.
Nguyên nhân thất bại thường gặp:
- Chích quá thấp: do định sai điểm chuẩn hay sai hướng kim, thuốc tê sẽ khuếch tán xuống dưới qua mạc giữa hai cơ chân bướm
nên không tạo ra hiệu quả tê mong muốn.
- Chích quá cao: kim xuyên khuyết sigma và thuốc tê sẽ khuếch tán qua vùng cơ cắn.
- Hướng kim bị trượt ra phía sau cành đứng, ảnh hưởng thần kinh mặt gây liệt mặt tạm thời.
- Chú ý: Ở trẻ em, vị trí gai Spix thấp hơn so người lớn vì thế không nên chích quá cao. Còn ở người lớn tuổi, nếu mất các răng
cối lớn dưới phải dự trù mức tiêu xương khi chích.
10
NỘI DUNG 3: CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG.
CHỈ ĐỊNH:
1. Chỉ định liên hệ đến tình trạng răng:
- Răng có thân và chân răng bị phá hủy lớn, mất hết giá trị chức năng và không thể tái tạo được.
- Chân răng hay mảnh chân răng.
- Răng bị chết tủy, tủy viêm cấp hay mãn mà không điều trị nội nha được.
- Răng bị gãy quá sâu, dưới nướu.
- Răng có tổn thương quanh chóp không thể chữa lành bằng phương pháp bảo tồn hay phẫu thuật.
- Răng bị bệnh nha chu nặng, tiêu xương quá nhiều.
- Răng sữa đến thời kỳ thay thế còn tồn tại quá lâu trong khi răng vĩnh viễn thay thế đã mọc và mọc ở vị trí bình thường.
- Răng lệch có hay chưa có biến chứng.
- Răng ngầm hay gây biến chứng.
- Răng gây tổn thương cho mô mềm, nếu không nhổ sẽ không hồi phục tổn thương.
- Răng gây biến chứng viêm tại chỗ: viêm xương, viêm xoang, viêm mô tế bào... mà không điều trị bảo tồn được.
2. Răng nhổ theo chỉ định phục hình:
- Răng không có giá trị chức năng thậm chí còn gây trở ngại làm mất thăng bằng phục hình sau này.
- Răng gây ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ cho phục hình sau này.
3. Răng nhổ theo chỉ định chỉnh hình:
- Răng dư gây mất đối xứng cung hàm.
- Răng lệch gây ảnh hưởng thẩm mỹ và chức năng mà không kéo lại về đúng vị trí trên cung hàm.
- Răng nhổ để tạo khoảng cách cho phép di chuyển các răng còn lại ở vị trí thẩm mỹ hơn: thường nhổ răng 4 hàm trên hay
hàm dưới trong trường hợp hô.
- Răng nhổ để đề phòng và hạn chế sai lệch khớp cắn trong tương lai.
4. Chỉ định có liên quan đến toàn thân:
- Răng gây khởi phát hay làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý toàn thân như: bệnh lý tim mạch, thấp tim, dị ứng... Tuy
nhiên cần thận trọng khi đề ra chỉ định nhổ răng vì rất khó xác định mối liên hệ nhân quả giữa răng nguyên nhân và bệnh
lý ở xa.
- Răng cần nhổ trước một số điều trị đặc biệt như: phẫu thuật tim, tia xạ,...
CHỐNG CHỈ ĐỊNH.
1. Chống chỉ định tạm thời:
Tất cả những tình trạng bệnh lý mà khi nhổ răng sẽ khó thực hiện hay có thể gây ra các tai biến toàn thân hay tại chỗ, thậm chí
có thể nguy hiểm đến tính mệnh.
Tại chỗ:
- Viêm nướu hay viêm miệng cấp tính làm hạn chế cử động há miệng và khó can thiệp.
- Viêm quanh thân răng cấp tính.
- Nhổ răng cối nhỏ và răng cối lớn cùng bên trong thời kỳ viêm xoang hàm cấp tính. Nhổ răng trên hàm vừa được điều trị
bằng tia phóng xạ.
Toàn thân:
- Trong các trường hợp bệnh lý như: tim mạch, cao huyết áp, suy thận,thấp khớp cấp, tiểu đường, đặc biệt là những bệnh lý
về máu dùng thuốc chống đông, thiếu máu, ban xuất huyết, máu không đông...
- Sự can thiệp nhổ răng được hoãn lại cho đến khi có ý kiến của bác sĩ điều trị chuyên khoa cho phép bệnh nhân được nhổ
răng. Bệnh nhân chỉ được phép nhổ răng trong điều kiện bệnh lý ổn định và đã được áp dụng các biện pháp chuẩn bị trước
khi can thiệp.
- Tình trạng đặc biệt của phụ nữ: có thai, kinh nguyệt, chỉ can thiệp khi hết sức cần thiết.
- Bệnh nhân không tin cậy thầy thuốc hay tỏ ra không hiểu mục đích của can thiệp.
- Thầy thuốc thấy việc làm không phù hợp (tương ứng).
- Thầy thuốc thấy thiếu điều kiện thuận lợi hay trang thiết bị cần thiết.
2. Chống chỉ định vĩnh viễn:
- Các bệnh lý toàn thân ở giai đoạn cuối.
- Sức khỏe toàn thân quá suy nhược.
- Ung thư máu.
11
NỘI DUNG 4: KHÁM ĐÁNH GIÁ RĂNG CẦN NHỔ: MỤC ĐÍCH, CÁCH KHÁM.
1. Mục đích.
Phải dựa vào sự quan sát trên lâm sàng và trên phim tia X quang để nhằm mục đích:
1.1 Chọn kỹ thuật thực hiện:
- NR bằng nạy kềm.
- NR bằng nạy.
- NR bằng cách chia chân.
- NR bằng cách cắt bỏ xương ổ.
1.2 Phối hợp giữa thực tế lâm sàng với các loại dụng cụ sẵn có.
1.3 Đánh giá độ khó của răng sắp nhổ.
1.4 Dự đoán được các tai biến có thể xảy ra như:
- Gãy răng, gãy chân răng: 2 loại tai biến này có thể do lỗi kỹ thuật của người bác sĩ sử dụng sai dụng cụ, thiếu thận trọng,
mạnh bạo trong khi nhổ hay do cấu trúc và cơ địa của bệnh nhân như: răng có độ calci hóa cao, giòn, dính khớp, chân răng
cong, gấp khúc, dùi trống.
- Gãy xương ổ.
- Vỡ ống răng dưới.
- Thủng xoang hàm, lọt chân răng vào xoang.
- Gãy xương hàm dưới.
2. Cách khám.
2.1 Thân răng.
- Kích thước: kích thước thân răng cũng có thể phản ánh được kích thước chân răng, thân răng càng lớn, chân răng càng to, cứng,
răng càng khó nhổ. cần dựa vào răng kích thích và hình thể thân răng để chọn mỏ kềm cho phù hợp. Thông thường thân răng còn
nguyên thì dễ bắt kềm, nếu thân răng bị bể vỡ do sâu răng, có miếng trám to thì khó bắt kềm và dễ gãy khi nhổ.
- Thân răng bị đổi màu: thường là những răng đã chết tủy, các răng này giòn, dễ vỡ và khó nhổ do dính khớp.
- Vị trí: Răng mọc kẹt, lệch trong hay lệch ngoài.
- Thân răng bị che lấp bởi các răng bên cạnh.
- Răng là thành phần của cầu răng cần phải được cắt rời cầu răng trước khi nhổ. Răng có mang phục hình hay miếng trám lớn, cần
phải cẩn thận tránh bệnh nhân có nguy cơ nuốt phải phục hình hay miếng trám sút ra trong khi nhổ.
- Đánh giá độ lung lay của răng, xác định mức độ, nguyên nhân, lung lay toàn bộ hay một phần răng.
2.2 Chân răng.
Chủ yếu dựa trên phim X quang, nên chú ý các chi tiết:
- Hình thể chân răng: chân chụm, dạng, cong, nghiêng,có tăng Cement hay U dùi trống ở chóp không? Các chân răng cong và
mảnh thường dễ bị gãy, chân răng có u dùi trống hay bị dính khớp thường khó nhổ, đòi hỏi phải nhổ bằng phương pháp cắt bỏ
xương ổ.
- Số lượng chân răng, chiều hướng của các chân răng. Phân kỳ hay hội tụ, độ sâu của chân răng trong xương ổ.
- Quan hệ giữa chân răng với các cấu trúc lân cận: có gần xoang hàm hay kênh răng dưới không.
- Có tổn thương ở chóp chân răng không: loại tổn thương nào, mức độ, nếu có mô hạt hay nang quanh chóp thì phải lấy sạch
sau nhổ, để sót có thể gây chảy máu sau nhổ hay cản trở quá trình lành thương bình thường.
2.3 Mô mềm chung quanh.
- Mô nướu chung quanh bình thường hay sưng đỏ, viêm tấy, do nguyên nhân gì? Có thể phải hoãn can thiệp nếu nướu ở tình
trạng viêm nhiễm nặng vì làm hạn chế hiệu quả tê, có nguy cơ lan rộng nhiễm trùng khi chích, chảy máu nhiều khi nhổ.
- Có abscess hay lỗ dò ở trên nướu phía ngoài hay phía trong không?
- Có vết trượt hay loét không? Nguyên nhân?
2.4 Các răng lân cận.
- Có lệch, kẹt, chèn ép, ảnh hưởng đến răng cần nhổ hay không?
- Răng kế bên có miếng trám to, vỡ lớn cần thận trọng khi bắt kềm hay dùng nạy vì có thể làm gãy, vỡ hay lung lay.
2.5 Mô xương.
- Quan sát và sờ nắn lớp xương bên ngoài để phỏng định bề dày và mật độ lớp xương càng mỏng: càng dễ nhổ. Mức độ dày
mỏng thay đổi tùy từng người và tùy từng vùng.
- Dựa trên phim X quang đánh giá mức độ vôi hóa của xương bao quanh và tình trạng màng nha chu: nếu độ cản quang của
xương gần bằng của răng thì xương có độ vôi hóa cao. Xương càng vôi hóa cao, khoảng màng nha chu mỏng hay biến mất thì
răng càng khó nhổ.
- Khảo sát trên phim tình trạng sinh lý và bệnh lý của các cấu trúc giải phẫu lân cận: lỗ cằm, kênh răng dưới, xoang hàm.... tình
trạng bệnh lý nếu có của cấu trúc xương chung quanh: tiêu xương hay tạo xương.
12
NỘI DUNG 5: TAI BIẾN SAU NHỔ RĂNG: TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH.
Dây thần kinh V3 có thể tổn thương khi can thiệp nhổ răng tiểu phẫu thuật. Hai tổn thương có thể xảy ra khi can thiệp nha khoa
là dây thần kinh có thể bị dập hoặc bị đứt gây biến chứng tê hàm, tê cằm, dị cảm vùng dây thần kinh chi phối.
1. Nguyên nhân:
1.1 Dây thần kinh răng dưới: thường bị tổn thương khi can thiệp nhổ răng khôn hàm dưới.
- Sự đụng đập khi dây thần kinh có liên hệ mật thiết với răng không gây ra nhiều đau đớn, nhiều khi một sự tê tạm thời được
biểu lộ sau khi thuốc tê hết tác dụng.
- Sự rách dây thần kinh trong trường hợp dây thần kinh xuyên ngang qua răng gây đau đớn dữ dội. Trong trường hợp những
ngày đau kéo dài nhiều khi có chứng đau dây thần kinh và nhất là có sự tê hoàn toàn thường là lâu dài tiếp đến có một dị cảm.
- Sự đứt dây thần kinh còn có thể xảy ra lúc chúng tìm ra chóp chân răng gãy hay lúc nạo ổ răng sau khi nhổ răng, hoặc do phẫu
thuật cắt đứt.
1.2 Dây thần kinh cằm: khi can thiệp nhổ răng hoặc tiểu phẫu thuật tại vùng răng cối nhỏ hàm dưới, dây thần kinh cằm có thể bị
đứt lúc nhổ một chân răng cối nhỏ hàm dưới bằng cách cắt bỏ xương ổ.
1.3 Dây thần kinh lưỡi: có thể bị phạm phải lúc nhổ răng khôn do sự gãy mặt trong của xương ổ răng, sinh ra chứng đau nhức thần
kinh hoặc tê nửa lưỡi.
2. Phòng ngừa.
- Đánh giá bằng chụp phim tia X khoảng cách giữa chóp răng và kênh răng dưới, Tuy nhiên, không thể dự toán một cách chắc
chắn nguy cơ ngay cả khi có một tấm phim tia X thật rõ. Rất cần thiết báo cho bệnh nhân biết sự việc có thể xảy ra trước khi
nhổ răng là do cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân. Chúng ta có thể tránh tai nạn bằng cách cắt bỏ xương ổ răng để lấy răng một
cách nhẹ nhàng. Dù vậy, không nhất định cắt xương ổ mỗi khi hình tia X cho thấy sự chồng chất của kênh răng dưới với những
chóp răng. Hình ảnh này thường có trái lại.
- Nên cẩn thận khi chia chân răng 8 hàm dưới, đôi khi ngay cả răng 7 hàm dưới.
- Nếu phải nạo ổ răng, phải thực hiện một cách cẩn thận. Dụng cụ phải đi sát bờ xương ổ.
- Nếu là một mảnh chóp chân răng còn sót mà không bị nhiễm trùng, tốt hơn hết nên nằm yên một chỗ, còn hơn là có thể gây
một chấn thương cho dây thần kinh.
- Tại vùng răng cối nhỏ hàm dưới, cẩn thận lúc tạo vạt ở mặt ngoài ngách hành lang. Những đường rạch thẳng đứng ngang
những răng 4, 5 hàm dưới phải được dời sau răng 5 và trước răng 4.
- Nên sử dụng cây nạo một cách nhẹ nhàng lúc nạo xương ổ răng ở vùng răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới.
- Tạo vạt vùng răng khôn hàm dưới tránh dây thần kinh lưỡi.
- Giảm tối thiểu chấn thương.
3. Xử trí.
Khi tổn thương dây thần kinh xảy ra gây biến chứng tê hàm, tê cằm, tê môi tùy theo mức độ tổn thương và vị trí tổn thương,
chúng ta trấn an bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân biết sự hồi phục của dây thần kinh cần một thời gian.
Điều trị nội khoa giúp cho sự hồi phục của dây thần kinh : kê toa thuốc kháng sinh, kháng viêm, Vitamin B6 (200mg)
Chỉ định nối dây thần kinh nếu cần thiết.
13
NỘI DUNG 6: KỸ THUẬT NHỔ CHÂN RĂNG.
Đa số các răng cần nhổ thường có thân bị phá hủy nhiều chỉ còn chân răng, tùy theo mức độ chân răng còn lại và độ sâu của nó
trong xương ổ, chúng ta có thể nhổ đơn giản bằng kềm hay nạy phải phá bỏ vách xương ổ. Chỉ định phương pháp tùy thuộc vào
quan sát lâm sàng và phim Xquang.
Để nhổ chân răng được dễ dàng, nên bộc lộ rõ chân răng, cụ thể là:
- Nên chụp phim Xquang để xác định số chân răng, hình dáng, chiều hướng, cấu trúc bất thường và tổn thương ở chóp nếu có.
- Cắt bỏ phần nướu bao phủ bề mặt chân răng để thấy rõ thiết diện.
- Cầm máu chảy từ nướu bằng cách ấn chặt gòn có tẩm oxy già hay Adrenalin.
- Đối với các răng nhiều chân mà các chân chưa tách rời nên chia chân rồi nhổ riêng rẽ từng chân.
1. Nhổ chân răng bằng kềm:
1.1 Tư thế bệnh nhân.
1.2 Tư thế bác sĩ.
1.3 Tư thế bàn tay trái.
1.4 Các giai đoạn nhổ răng.
Các giai đoạn trên giống như kỹ thuật nhổ răng bằng kềm.
1.5 Ghi chú.
- Kềm nhổ răng hàm trên có mỏ nhọn, nhỏ để len được sâu, cán và mỏ kềm cong hình lưỡi lê.
- Kềm chân răng hàm dưới có hai loại càng cua hay mỏ chim đều có mỏ kềm nhỏ và nhọn, đối xứng hai bên.
- Sử dụng kềm cũng tương tự như nhổ răng thông thường, len mỏ kềm xuống càng sâu càng tốt theo trục của chân răng về phía
chóp răng để có thể bắt chặt chân răng. Sau đó lung lay và nhổ như thông thường.
2. Nhổ chân răng bằng nạy:
Tư thế bệnh nhân: giống tư thế khi nhổ bằng kềm.
Tư thế bác sĩ và bàn tay trái.
2.1 Hàm trên: bác sĩ đứng trước và bên phải
Phần hàm 1: ngón cái đặt ở hành lang, ngón trỏ đặt ở khẩu cái
Phần hàm 2 và vùng cửa, nanh: ngón cái đặt ở khẩu cái, ngón trỏ đặt ở hành lang.
2.2 Hàm dưới: Tư thế của bác sĩ và tư thế bàn tay trái giống tư thế khi sử dụng kềm mỏ chim.
Kỹ thuật nạy:
- Tìm một khe hở giữa chân răng và xương ổ phía gần hay phía xa, len mũi nạy vào khe sao cho mặt lõm của nạy áp sát vào chân
răng, hướng nạy nghiêng 45 độ so với trục răng.
- Xoay mũi nạy qua lại đồng thời len mũi sâu hơn về phía chóp răng, cử động nhẹ nhàng với biên độ tăng dần, không được thọc
mạnh nạy hay đẩy tới từng hồi.
- Khi nạy đã được đặt khá sâu, răng có cảm giác lung lay, lấy điểm tựa trên bờ xương ổ phía gần hay xa, tránh không tựa lên răng
bên cạnh, hưởng mũi nạy về phía bở nướu bằng động tác đòn bẩy nghĩa là nâng cán nạy lên đối với hàm trên và hạ cán xuống
đối với hàm dưới.
- Nếu dùng nạy khuỷu: phải dùng luân phiên cả hai cây: l ở phía mặt gần và 1 ở phía mặt xa chân răng với áp lực càng lúc càng
tăng dần.
- Đối với các chân răng quá nhỏ (1/3 chóp): dùng bộ nạy tí hon: gồm 1 cây nạy thẳng và 1 cây nạy khuỷu, đầu tiên xác định ranh
giới giữa chóp chân răng và xương ổ, lách cây nạy vào khe hở này nhưng theo chiều ngược với bình thường, mặt lồi của nạy áp
sát vào chân răng. Len mũi nạy qua lại để làm rộng khe hở, khi khe đã đủ rộng đặt ngược nạy trở lại như bình thường: mặt lõm
của nạy áp sát chân răng. Tiếp tục tác động nạy đến khi chân răng bật ra khỏi xương ổ.
- Nếu răng nhiều chân mà phần thân bị vỡ lớn không bắt kềm được, nên chia rời các chân bằng mũi khoan hay bằng búa đục rồi
nhổ riêng lẻ từng chân bằng kềm hay nạy.
- Nạy được sử dụng khá hiệu quả để nhổ răng khôn trên, điểm đặt nạy lúc bấy giờ sẽ ở phía gần, có thể ở mặt trong, hướng nạy
về phía sau và xuống dưới, chú ý hai nguy cơ có thể xảy ra nếu không kiểm soát được lực nạy: bề lồi củ và gãy chân răng, nhất
là khi chân răng cong ngược chiều với hướng nạy. Kỹ thuật này áp dụng trong trường hợp chân răng chụm, thẳng hay cong nhẹ
về phía xa, trục răng nghiêng nhẹ ra sau và xuống dưới, có khoảng cách thích hợp giữa hai răng 7 và 8 để đặt được mũi nạy.
- Ngoài ra, có thể dùng phối hợp cả kềm và nạy để nhổ răng khôn trên.
- Sau khi nhổ nên chú ý kiểm tra lồi củ và xoang hàm.
14
NỘI DUNG 7: NHỔ RĂNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT BỎ XƯƠNG Ổ.
1. Định nghĩa và giới hạn phạm vi.
Đây là 1 thủ thuật cắt bỏ 1 phần hay cắt vách xương ổ răng (thường là vách ngoài) để nhổ chân răng lộ thiên. Thủ thuật này
giúp thầy thuốc để lấy chân răng mà không phải dùng sức quá mạnh, chưa kể đến các thủ thuật khác cũng phải cắt bỏ xương ổ răng
như:
- Nhổ răng khôn lệch.
- Nhổ răng ngầm.
- Nhổ các đoạn chân răng và chóp chân răng còn sót chìm trong xương hàm.
2. Chỉ định.
Phương pháp cắt bỏ xương để nhổ răng thường được dùng trong các trường hợp sau đây:
2.1 Không thể nhổ thường.
- Răng mọc lệch hay kẹt giữa các răng thường mà nhổ đơn giản có thể làm gãy chân hoặc chấn thương răng kế bên.
- Răng có chân dị dạng, quá cong, dang rộng, ôm một đoạn xương, tăng nhiễm vôi hoặc chóp thắng góc với chân mà phim
tia X đã phát hiện.
- Răng nhổ gãy còn chân quá chắc, dòn, khó lấy ra mặc dù hình ảnh phim tia X bình thường. Đa số các răng này thường đã
lấp ống tủy và có gắn chốt.
- Răng mọc thẳng nhưng quá chắc, không nhúc nhích khi lay (đôi khi có chân răng dư hoặc dị dạng mà không thấy trên phim
tia X).
- Chân răng gãy quá sâu không thể dùng nạy để bẫy.
- Chân răng dưới nhịp cầu cần loại trừ mà vẫn bảo tồn cầu răng.
2.2 Nhổ thường không đủ hoàn chỉnh điều trị bệnh và tật.
- Răng có vùng nhiễm trùng lớn ở quanh chóp (bệnh).
- Răng có lỗi xương (exostosis) ở vách ngoài (tật).
2.3 Nhổ thường có thể gây tác hại.
- Chóp răng sát vùng giải phẫu nguy hiểm (xoang hàm, dây thần kinh răng dưới...).
- Xương hàm dưới quá mỏng.
- Lồi củ mỏng do xoang hàm xuống quá thấp.
- Sàn xoang hàm xuống thấp giữa chân răng trong và ngoài đối với các răng cối trên.
- Bệnh nhân dễ bị trật khớp thái dương hàm vì có khớp quá lỏng.
3. Dụng cụ chuyên biệt (ngoài dụng cụ khác, gây tê, nhổ, may).
- Máy khoan, tay khoan, mũi khoan phẫu thuật (tròn, trụ).
- Bơm nước.
- Máy hút, cán và vòi hút.
- Nạy màng xương (décolleur, periosteal evelator) hoặc cây tách bóc.
- Kẹp máu cong hay thẳng.
- Nạy cán chữ T (Winter).
- Nạy chóp răng hay nạy tí hon.
- Banh má và lưỡi.
- Nạo ổ răng.
- Dũa xương.
- Kìm gặm xương.
4. Kỹ thuật. 5 bước phẫu thuật:
Tạo vạt.
Tùy theo trường hợp, có thể tạo vạt bao (ngoài, trong) hay vạt đứng (tam giác hình thang). Hạn chế tạo vạt đứng vùng răng cửa
trên để tránh sẹo và vùng răng cối nhỏ dưới để tránh thương tổn nhánh thần kinh cằm.
Cắt xương.
Dùng mũi khoan cắt bỏ bớt vách ngoài (hoặc trong) chừng 3 đến 5mm cho hở một phần chân răng hoặc cắt bỏ vách giữa chân
răng (trường hợp nhổ chân răng gãy sâu) I.
Nhổ răng.
Nhổ răng bằng kềm.
Nhổ răng bằng nạy (301, cán chữ T, nạy chóp).
Nạo, dũa, rửa.
Nạo tổ chức nhiễm trùng.
Giũa nhẵn bờ xương én.
Rửa sạch mảnh vụn xương.
May.
May vạt lại theo các gai nướu bằng chỉ (tơ, nilon, catgut có chrome...).
15
NỘI DUNG 8: KỸ THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH.
Các điều kiện của một vạt ngoài:
- Nhìn rõ chỗ mổ.
- Đáy lớn để máu nuôi tốt.
- Đủ rộng, để không làm chấn thương mô mềm chung quanh.
- Mép mổ dựa bên một mặt xương lành và rộng khi may.
- Tránh rạch đúng đường chéo trong hoặc mặt trong cành cao (có thể gây cứng khít hàm do tổn thương các cơ bám, tê lưỡi
do tổn thương dây thần kinh, gây abces vùng dưới hàm và cạnh hầu sau mổ).
1. Tạo vạt niêm mạc: có 2 loại vạt ngoài thường sử dụng, một vài tác giả dùng vạt trong mổ theo đường lưỡi.
1.1 Vạt hình thang gồm.
- 1 cạnh từ góc X-N của răng lên đường chéo ngoài cành cao dài chừng lcm (cạnh trong).
- 1 cạnh quanh cổ răng (đáy nhỏ).
- 1 cạnh từ góc G-N của răng chéo 45 độ đi xuống ngách lợi (cạnh ngoài).
- Ưu điểm của vạt là: mở hẹp, tránh tổn thương nướu cổ răng kế bên, nhưng có nhiều khuyết điểm sẽ kể sau (khuyết điểm đó
không thấy ở vạt hình L ngược).
1.2 Vạt đứng tam giác (hình L ngược).
- 1 cạnh từ góc X- N của răng lên đường chéo ngoài cành cao dài chừng lcm.
- 1 cạnh theo đường tách bóc quanh cổ của răng khôn và răng cối dưới kế bên .
Ưu điểm :
- Nhìn rõ răng đã nhổ, răng kế cận và xương bao quanh.
- Để giải quyết toàn bộ các phần mềm nhiễm trùng ở vùng ngách lợi và má (trường hợp có lỗ dò niêm mạc qua da má),
abscess di cư Chompres).
- Banh vạt có đối lực ít bị tuột.
- Máu nuôi vạt nhiều hơn (đáy rộng).
- Không có cắt đứt một số sợi thần kinh miệng và mạch máu vùng nướu mặt ngoài.
- Tránh sẹo do cạnh ngoài của vạt hình thang.
- Tránh khó khăn khi may cạnh ngoài của vạt hình thang.
Nhược điểm: Khó may khi răng kế bên có thân thấp, lệch chỗ hay được chụp mão kim loại, hoặc trám mặt bên.
- Làm tổn thương nướu cổ răng kế bên.
2. Cắt xương nhổ răng:
2.1 Khả năng có thể xảy ra sau khi đã lật vạt niêm mạc.
- Bẩy bằng nạy không cần cắt xương và cắt răng.
- Cắt răng lấy ra từng phần không cần cắt xương.
- Cắt bớt xương vách ngoài rồi bẩy răng.
- Cắt bớt xương vách ngoài rồi cắt răng.
Tuỳ thực tế lâm sàng, chúng ta sẽ áp dụng cắt bớt xương và chẻ răng có mục đích không phải áp dụng lực mạnh khi lấy răng ra
khỏi ổ, tránh tổn thương răng kế cận, và vách trong ổ răng, đôi khi đè ép thần kinh răng dưới. Khả năng thứ 4 thường được áp dụng
cho những trường hợp khó.
2.2 Răng lệch gần.
Sau khi cắt bớt vách ngoài xương ổ răng, để lộ toàn mặt ngoài thân răng, chẻ đôi răng theo trục và nạy lấy theo thứ tự: phần xa, phần
gần. Nếu còn bị vướng mắc, cắt bớt thân răng của phần gần.
Với răng nằm quá ngang (90-100 độ) phải cắt bỏ thân trước rồi nạy hoặc chia chân rồi nạy.
2.3 Răng lệch xa.
Thử hướng V rồi hoặc y. trong hướng z, cắt thân răng rồi nạy hay chia chân và nạy.
2.4 Răng lệch ngoài.
Trong hướng z chẻ đôi răng theo trục lấy ra từng nửa răng.
2.5 Răng lệch trong.
Không nên thử bẩy, tiến hành ngay hướng z vì vách trong xương ổ rất mỏng, có thể chẻ đôi răng theo trục hoặc cắt thân răng trước.
3. Nạo, dũa, bơm rửa.
Nạo bóc hết nang răng còn sót quanh thân răng, nang này có thể là một nguyên nhân gây ra u men.
Giũa nhẵn bờ ổ răng bén.
Bơm rửa sạch xương vụn và mảnh răng vỡ.
4. May bằng chỉ không tiêu hoặc tự tiêu tùy phương tiện sẵn có.
Vạt hình thang. Mũi 1: cạnh ngoài.
Mũi 2: mặt xa răng 7.
Mũi 3: cạnh trong (ở tam giác hậu hàm), còn gọi là tam giác sau răng cối.
Mũi 4: đáy nhỏ (nơi ổ răng nhổ).
Vạt tam giác.
Mũi 1: Mặt xa 37 (hoặc 47).
Mũi 2: cạnh trong (đường rạch lên cành cao).
Mũi 3: bổ sung chỗ mép còn hở (nếu có).
16
RĂNG TRẺ EM VÀ NHA CHU: 1 ĐVHT / 10 NỘI DUNG.
NỘI DUNG 1: PHÂN LOẠI CUNG RĂNG SỮA. CUNG RĂNG SỮA CÓ ẢNH HƯỞNG GÌ ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN
CUNG RĂNG VĨNH VIỄN.
1. Phân loại cung răng sữa: Kích thước của cung hàm và vị trí của R sắp xếp trên cung hàm tuỳ thuộc vào sự phát triển của hốc
miệng. Có 2 loại cung R sữa:
1.1 Loại cung răng có khe hở (răng thưa).
Có khe hở giữa các R, làm thưa R. Có nhiều loại khe hở:
- Khe hở nguyên thuỷ: thường gặp nhất, được gọi là khe hở nguyên thuỷ do thường gặp loại khe hở này ở hàm R của các loài
nguyên thuỷ, loại khe hở này xuất hiện ngay sau khi R mọc lên và nằm ở:
+ HT: giữa R cửa bên và R nanh, có kích thước từ 0-10mm (TB 4mm).
+ HD: giữa R nanh và R cối sữa thứ nhất, có kích thước 0-6mm (TB 3mm).
- Khe hở giữa các R cửa sữa hàm trên:
+ Đa số cung R sữa có khe hở này. Cung R không có khe hở này có thể do cung hàm hẹp hoặc các R cửa sữa có kích thước lớn hơn
bình thường.
+ Quan niệm trước đây cho rằng khe hở giữa các R cửa sữa là do có sự tăng trưởng phần xương ổ giữa các R, nhằm cung cấp đủ chỗ
cho các R cửa vĩnh viễn có kích thước lớn hơn mọc lên.
+ Ngược lại theo quan điểm hiện nay, không có sự gia tăng khe hở giữa các R, sau khi R sữa đã mọc lên hoàn toàn mà khe hở này
(nếu có) sẽ giảm liên tục theo tuổi.
- Khe hở giữa các R cối sữa:
- Khe hở sinh lý: khe hở giữa các R vĩnh viễn HT lúc bắt đầu mọc.
1.2 Loại cung răng không có khe hở (răng sít):
Theo Brode, loại cung R có hay không có khe hở là do yếu tố di truyền, hàm R thưa không biến đổi thành hàm R khít và ngược lại.
Có thể một hàm thuộc loại có khe hở còn hàm kia thì thuộc loại không có khe hở. Hàm không có khe hở giữa các R (Hàm R khít)
hẹp hơn hàm có khe hở (Hàm R thưa).
2. Cung răng sữa ảnh hưởng đến sự phát triển của cung răng vĩnh viễn:
Hệ R vĩnh viễn phát triển từ hệ R sữa tuỳ thuộc vào:
- Loại cung R sữa (có khe hở hay không).
- Bình diện giới hạn của cung R sữa.
- Ngoài ra còn có tương quan khớp cắn của hệ R sữa.
2.1 Tương quan răng cối vĩnh viễn thứ nhất:
Phụ thuộc tương quan R cối sữa thứ hai do R cối vĩnh viễn thứ nhất mọc lên dựa theo chân xa R cối sữa thứ hai.
Bình diện (giới hạn) có bậc phía gần: R cối vĩnh viễn mọc lên vào thẳng khớp cắn hạng I Angle (Khớp cắn bình thường).
Bình diện giới hạn theo mặt thẳng: R cối vĩnh viễn thứ nhất mọc lên vị trí đối đầu.
Ở loại cung R thưa:
- Nếu cung R dưới có khe hở nguyên thuỷ, R cối vĩnh viễn thứ nhất mọc lên làm di gần R cối sữa thứ nhất và thứ hai, đóng
kín khe hở nguyên thuỷ, làm giảm chiều dài cung R và vào thẳng khớp cắn bình thường (Hạng I Angle).
Đây là trường hợp di gần sớm của R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới xảy ra trong thời gian đầu hệ R hỗn hợp (6-9 tuổi). Tránh
nhổ R cối sữa thứ 2 trước khi R cối vĩnh viễn thứ nhất mọc lên.
- Nếu cung R dưới không có khe hở nguyên thuỷ hoặc khe hở này quá nhỏ, R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và hàm dưới
sẽ giữ vị trí cắn đối đầu cho đến khi các R cối sữa thứ nhất và thứ hai được thay thế bởi các R cối nhỏ vĩnh viễn có kích
thước gần-xa nhỏ hơn. R cối vĩnh viễn thứ nhất sẽ di gần muộn trong giai đoạn sau của hệ R hỗn hợp (răng cối vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới di gần nhiều hơn R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm trên) và R trên cắn khớp bình thường với R dưới.
- Cung R trên có khe hở nguyên thuỷ, cung R dưới không có khe hở và R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm trên mọc trước R cối
vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm trên di gần, đóng kín khe hở, R cối vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới
mọc lên sẽ vào khớp cắn hạng II Angle vì không thể di gần được do cung R dưới không có khe hở giữa các R.
Bình diện giới hạn phía xa: khi R cối sữa có tương quan bậc phía xa, nhất là khi cung R trên có khe hở, cung R dưới không có
khe hở, R cối vĩnh viễn thứ nhất mọc lên sẽ vào khớp cắn hạng II Angle.
Nếu không có mất khoảng do sâu R hay do nhổ R cối sữa sớm thì khớp cắn hạng II về R cũng có thể là thể hiện của khớp cắn
hạng II về xương.
Sự mọc lên của R cối vĩnh viễn thứ nhất làm thu ngắn cung R loại có khe hở và khi R cối vĩnh viễn thứ nhất trên và dưới đã ăn
khớp với nhau thì không còn sự thay đổi trong mối tương quan theo chiều trước - sau của R nanh sữa.
2.2 Tương quan răng cửa vĩnh viễn.
Tuỳ thuộc vào sự phát triển cung R khi các R cửa vĩnh viễn thay thế các R cửa sữa.
Để biết đủ chỗ hay không đủ chỗ cho các R cửa vĩnh viễn mọc lên, cần phân tích và so sánh giữa khoảng trống sẵn có và khoảng
trống cần thiết cho R mọc lên.
Do kích thước R cửa vĩnh viễn lớn hơn kích thước R cửa sữa nên để các R cửa vĩnh viễn có thể sắp xếp ngay ngắn trên cung
hàm cần có khe hở giữa các R cửa sữa:
- Ở trẻ nhỏ, có thể có hoặc không loại khe hở này và trong thời gian từ khi tất cả các R sữa hiện diện cho đến khi các R cửa
vĩnh viễn bắt đầu mọc lên, không có sự thay đổi nào ở phần trước này của cung R.
- Trung bình ở hàm trên, kích thước 4R cửa vĩnh viễn lớn hơn 4R cửa sữa là 7,6 mm, hàm dưới là 6mm. Còn khe hở nguyên
thuỷ ở hàm trên là từ 0-10mm, trung bình là 4mm, hàm dưới từ 0-6mm, trung bình là 3mm.
- Để R có thể sắp xếp ngay ngắn, kích thước khe hở lớn hơn kích thước trung bình thì tốt hơn.
Ngoài ra tương quan R cửa vĩnh viễn còn phụ thuộc vào sự tăng trưởng chiều rộng cung R giữa 2 R nanh, sự tăng trưởng của
XỎR về phía trước và phía giữa các R, thay đổi trong tỷ lệ giữa kích thước R sữa và R vĩnh viễn.
17
NỘI DUNG 2: CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ Ở TRẺ EM. LÀM THẾ NÀO ĐỂ GIẢM ĐAU KHI GÂY TÊ CHÍCH
CHO TRẺ EM.
1. Các phương pháp gây tê ở trẻ em:
Gây tê bề mặt:
- Gây tê tạo lạnh : xịt.
- Gây tê thoa (bôi).
- Gây tê phun.
- Bơm áp lực.
Gây tê chích:
- Gây tê tại chỗ:
Gây tê cận chóp. Gây tê dây chằng. Gây tê vách giữa R (Liên vách).
- Gây tê vùng:
Gây tê TK R dưới, TK lưỡi.
Gây tê TK miệng dài, TK cằm, TK R cửa.
Gây tê vùng HT.
Các phương pháp không dùng thuốc: Gây tê bằng điện, dùng sóng radio, phương pháp thôi miên.
2. Giảm đau khi gây tê chích cho trẻ em (gây tê chích không đau).
Dụng cụ.
Đầu kim phải bén, mảnh nhất (tốt nhất dùng cỡ 30).
Ống tiêm là loại có thể rút máu để kiểm tra trước, sau khi bơm thuốc tê.
Ống thuốc tê: có cao su pittông di chuyển với tốc độ bằng nhau dưới cùng một lực ép, không có tác động giật cục.
Vật liệu.
Thuốc tê phải được bảo quản tốt, nhiệt độ lưu trữ thích hợp là 21-37 độ, nếu lưu trữ trong tủ lạnh nên để thuốc tê trở lại nhiệt độ
trong phòng trước khi chích.
Khi tiêm, nên khởi đầu với một ít loại thuốc tê không có chất co mạch trước khi dùng loại có chất co mạch.
Chuẩn bị tâm lý, tư tưởng cho trẻ.
Giao tiếp bằng ngôn ngữ của trẻ để chúng có thể hiểu là việc rất quan trọng và cần thiết. Nha sĩ có thể thay đổi cách nói cho phù hợp
với mức hiểu biết của trẻ về việc chích thuốc.
Giải thích cho trẻ về công việc sắp làm. Không nên nói dối trẻ là chích không đau vì sẽ làm trẻ mất lòng tin và thiếu sự tự tin. Nha
sĩ nên làm giảm chứ không làm trẻ thêm lo lắng sợ hãi.
Kỹ thuật thực hiện.
Đánh lạc hướng trẻ để trẻ không chú ý đến ống chích, tìm cách để trẻ không nhìn thấy ống chích: nói chuyện không ngừng
với trẻ, vai trò của người trợ thủ rất quan trọng trong lúc chuyển ống chích cho nha sĩ cũng như trong việc phán đoán cử động của
trẻ.
Trong lúc nhận ống chích từ trợ thủ, mắt nha sĩ nên tập trung vào miệng bệnh nhân, tay nha sĩ nhận ống chích nên để gần
đầu hay thân mình trẻ, bàn tay tự do của nha sĩ bộc lộ vùng mô mềm sẽ chích đồng thời cũng che khuất tầm nhìn của trẻ khi đưa ống
chích vào miệng, các ngón tay còn lại nên tì giữ. Đưa ống chích chậm và nhẹ nhàng vào miệng sau khi trợ thủ lấy nắp ra.
Trước khi chích phải luôn bơm hết hơi ra và thay đổi chiều dài kim tiêm nếu cần.
Phải phán đoán trước cử động phản xạ của đầu và thân mình trẻ. Có thể cố định đầu bằng cách giữ chắc nhưng nhẹ nhàng
giữa thân, cánh tay và bàn tay của nha sĩ. Trợ thủ có thể thụ động đặt cánh tay của mình qua ngực trẻ để ngăn kịp thời các cử động
của cánh tay và thân mình trẻ.
Làm giảm khó chịu khi chích thuốc bằng cách kích thích làm giảm đau như rung (day nhanh mô lỏng lẻo) hoặc ấn nhẹ vào
vùng kế cận chỗ chích.
Có thể dùng thuốc tê bề mặt bôi lên trước khi tiến hành gây tê chích.
Có thể đâm kim vào vùng cần chích hoặc kéo niêm mạc lên đầu kim. một khi đã đâm kim vào mô, không nên rút kim ra
khi trẻ phản ứng. Hành vi của trẻ sẽ tệ hơn nhiều nếu trẻ đoán được phải chích lại.
Một số trường hợp không nên gây tê trực tiếp tại vùng cần tê, ví dụ ở vùng khẩu cái, có thể gây tê gián tiếp từ phía bên đối
diện (từ phía má, xuyên qua gai nướu). Hoặc có thể gây tê bằng cách đâm kim ở vùng R kế bên rồi tăng dần áp lực hoặc gây tê lần
lượt từ phía xa đến vùng cần gây tê bằng cách di chuyển kim...
Bơm thuốc: Trước khi bơm phải hút máu kiểm tra, nếu có thì đổi hướng kim không rút kim ra hoàn toàn; bơm chậm thuốc
tê, thời gian bơm một ống ít nhất là 1 phút. Chích nhanh gây đau nhiều hơn do làm căng mô, chích cẩu thả có thể gây phản ứng độc
hại nếu vào mạch máu.
Chú ý:
+ Dùng thuốc đúng liều lượng, chất lượng.
+ Nên dùng loại có khả năng phân tán cao trong trường hợp gây tê gián tiếp.
+ Có thể khởi đầu với 1 ít loại thuốc tê không có các chất co mạch trước khi dùng loại có chất co mạch.
+ Nếu thực hiện các kỹ thuật làm giảm đau như trên kèm với các loại thuốc giảm đau thì có thể làm giảm tối đa sự khó chịu của trẻ.
18
NỘI DUNG 3: MÚT NGÓN TAY, MỘT THÓI QUEN XẤU VỀ RĂNG MIỆNG CỦA TRẺ.
Các thói quen xấu về răng miệng của trẻ :
- Nghiến răng.
- Tự gây chấn thương.
- Cắn môi má.
- Mút môi.
- Thở miệng.
- Mút ngón tay.
- Đẩy lưỡi (nuốt lệch).
MÚT NGÓN TAY.
- Mút ngón tay là một thói quen bình thường ở trẻ (từ lúc mới sinh đến đầu thời thơ ấu).
Khi còn là bào thai ta đã quan sát thấy sự co của các cơ miệng.
Ngay sau khi sinh, phản xạ nuốt được hình thành và phát triển trội hơn các phản xạ khác.
Khi bắt đầu nghe và thấy, trẻ sẽ cho vật vào miệng. Mút ngón tay giúp trẻ thỏa mãn nhu cầu tình cảm, đặc biệt là cuối thời thơ
ấu.
- Lệch lạc khớp cắn chỉ xuất hiện với tỉ lệ rất nhỏ ở những trẻ vẫn còn kéo dài tật mút tay đến cuối thời kỳ thơ ấu và đầu tuổi
thiếu niên, còn đa số trẻ không kéo dài thói quen này thì không bị ảnh hưởng nào xấu.
- Phần lớn trẻ đều ngưng mút tay trước 4-5 tuổi, ngay trước khi mọc các răng cửa vĩnh viễn hàm trên. Nếu ngưng thói quen
vào lúc này thì không ảnh hưởng gì đến việc mọc và sắp xếp các răng vĩnh viễn do đó không cần điều trị gì cả.
- Nếu thói quen vẫn kéo dài đến thời kỳ mọc răng cửa vĩnh viễn hàm trên sẽ gây ra những rối loạn cho việc mọc răng hoặc
sắp xếp răng hoặc cả hai.
- Mức độ ảnh hưởng tùy thuộc vào tần suất, thời gian và cường độ của thói quen, bất cứ yếu tố nào trong số các yếu tố này
cũng đều có thể gây nên những hậu quả của riêng nó.
- Nếu trẻ ngưng mút tay lúc 8-10 tuổi thì bất cứ hậu quả nào cũng có thể tự điều chỉnh được. Mút tay không gây sai khớp
cắn hạng II thật sự, tệ nhất là có thể làm biến dạng xương ổ và lệch các răng liên quan với ngón tay mút.Thường thường
các mức độ lệch lạc khớp cắn chỉ là lệch răng 1 ít và chậm mọc răng, những vấn đề này đều có thể tự điều chỉnh lại được.
- Mút tay làm nghiêng răng cửa trước trên vì ngón tay mút tạo áp lực lên răng liên quan. Thế nhưng, ở những trẻ có khớp
cắn hạng II, dù không mút tay vẫn có cắn chìa rõ rệt.
- Tùy theo vị trí đặt ngón tay và điểm tựa trên răng hay trên xương khi mút, các răng sẽ di chuyển :
+ Răng trên mọc thưa về phía môi, làm thưa các răng.
+ Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi.
+ Tăng độ cắn chìa và cắn hở.
+ Cắn chéo R sau cả 2 bên (do cơ má ép lại khi mút, tạo áp lực làm vùng răng cối hàm trên bị đẩy về phía lưỡi).
+ Các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía môi khiển chúng dễ gãy khi chạm phải.
+ Cắn hở có thể đưa đến việc đẩy lưỡi ra phía trước hay phát âm khó khăn.
+ Độ cắn chìa tăng và các răng cửa trên bị nghiêng về phía trước (do sự co của cơ cằm, môi dưới bị ép lại nằm phía sau răng cửa
trên khi nuốt).
Tuy nhiên, một trẻ vừa có khớp cắn hạng II chi 1 vừa có thói quen mút ngón tay. Chứ không phải mút ngón tay đưa đến khớp
cắn hạng II. Ở đây cần lưu ý yếu tố di truyền.
Khám thấy ngón tay bị mút to hẳn ra, dẹp và ướt giúp nha sĩ khẳng định thói quen này mà không cần hỏi trẻ.
19
NỘI DUNG 4 : NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN XEM XÉT ĐỂ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SÂU RĂNG Ở MỘT TRẺ.
Sâu R là một bệnh nhiễm khuẩn, đa yếu tố, còn gọi là bệnh phối hợp, trong đó có nhiều nguy cơ thuộc về gen, môi trường và hành
vi tương tác với nhau. Vì vậy để đánh giá nguy cơ sâu R ở trẻ nói riêng và con người nói chung, ta cần tìm hiểu :
Các yếu tố nguyên thuỷ: mảng bám vi khuẩn, chế độ ăn, nước bọt, Fluor.
Các yếu tổ ảnh hưởng: kinh tế, văn hóa, xã hội và gia đình, thái độ, vệ sinh RM.
Trong trường hợp các yếu tố trên chúng ta mới đánh giá đúng tình trạng hiện tại của bệnh nhân để từ đó có phương pháp điều trị
đúng đắn.
Mảng bám.
Hầu hết các bệnh răng miệng đều có liên quan đến mảng bám. Mảng bám nhiều đồng nghĩa với số lượng vi khuẩn Streptococcus
mutans cao.
Bình thường mảng bám khó thấy bằng mắt thường, muốn phát hiện phải nhuộm màu với các loại chất nhuộm như tím gentian,
fuchsin, iodine, erythrosin. Nếu mảng bám nhiều có thể thấy bằng mắt thường và sử dụng chỉ số mảng bám để đánh giá.
Chế độ ăn: Mối liên quan giữa đường và chế độ ăn với sâu R đã được chứng minh từ lâu. Nếu trẻ ăn ngọt từ 2 lần trở lên trong ngày
sẽ có nguy cơ sâu R. Sâu R ở trẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng đường tiêu thụ mà còn phụ thuộc độ đậm đặc và số lần sử dụng.
Nước bọt: Trong môi trường miệng tiến trình sâu R chịu ảnh hưởng chừng mực nào đó bởi những cơ chế bảo vệ tự nhiên có trong
nước bọt. Nhiều tính chất của nước bọt chi phối căn bệnh này đã và đang được nghiên cứu như lưu lượng, độ nhầy, pH, khả năng
đệm, các thành phần khoáng (Ca..)
Lưu lượng nước bọt giảm nhiều có thể gây sâu R lan nhanh:
Đo và tính lưu lượng nước bọt ở trẻ: cho trẻ nhai khoảng 1g parafin liên tục trong 15 phút, nhổ nước bọt tiết vào ly, đo lượn g NB
thu được, tính theo công thức:
Lượng nước bọt có kích thích /15 phút = 0,78 ml x tuổi + 5,6.
Kết quả dưới mức tính toán cho kết luận suy giảm nước bọt.
Ngoài những bệnh lý đưa đến giảm lượng nước bọt, trong cuộc sống hàng ngày nếu chúng ta không uống đủ nước (< 2l/ngày) thì
lượng nước bọt cũng giảm.
Độ nhớt của nước bọt cũng liên quan đến tốc độ sâu R:
Có thể quan sát độ nhầy nước bọt ở sàn miệng bằng cách cong lưỡi lên, nếu thấy nước bọt dính kéo dài từ R đến lưỡi (nước bọt đặc
quánh, dạng dây) hoặc nước bọt có sủi bọt (nước bọt loãng). Cả 2 loại đều liên quan đến sâu R lan nhanh.
pH nước bọt thấp (acide): làm gia tăng nguy cơ sâu R. Vì vậy ngoài yếu tố tạo acid của VK cần phải tìm hiểu các bệnh lý toàn thân
làm tăng acid trong môi trường miệng như có thai gây nôn mửa, bệnh dạ dày, tiểu đường …
Khả năng đệm nước bọt yếu cũng có nguy cơ sâu R cao do không đủ thành phần khoáng Ca, phosphat fluor để trung hoà acid.
Fluor.
Fluor có tác dụng kép trong khi ổn định bệnh sâu R (ngăn chặn mất khoáng và thúc đẩy tái khoáng), ức chế chuyển hoá của VK gây
sâu R.
Nếu sử dụng F tại chỗ đều đặn, nước bọt, mảng bám, niêm mạc miệng nạp ion Fluor và dự trữ ion fluor chung quanh bề mặt R là 1
biện pháp dự phòng sâu R hữu hiệu.
Các yếu tố bổ sung.
Cùng với các yếu tố trên, một số yếu tố khác cũng có thể góp phần thúc đẩy khả năng mắc bệnh sâu R như sức khỏe, thể chất và tinh
thần, nền tảng văn hóa, tầng lớp kinh tế xã hội, việc khám và điều trị nha khoa, tiền sử nha khoa của bản thân và gia đình (quan sát
qua sự hiện diện của các miếng trám, PH) hoặc các yếu tố tại chỗ như giải phẫu R, sức khỏe.
20
NỘI DUNG 5: NGUYÊN TẮC KHI SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM.
Khi sử dụng thuốc ở trẻ em chúng ta cần lưu ý 2 vấn đề: dược động học và giải phẫu sinh lý vì có ảnh hưởng đến việc kê đơn và
quản lý thuốc của bác sĩ.
1. Dược động học.
Là quá trình chuyển hoá thuốc có trong cơ thể bao gồm sự hấp thu, phân tán, chuyển hoá và đào thải thuốc.
1.1 Cách dùng và hấp thu.
Đường hô hấp: Ở trẻ do cung lượng tim, thông khí phế nang và tỷ lệ tưới máu ở cơ quan cao hơn người lớn, do đó, các loại
thuốc hít, xông sẽ thâm nhập nhanh hơn.
Đường da: da lớp sừng mỏng, tính thấm cao và tuyến nhờn hoạt động kém hơn so với người lớn, các loại thuốc dùng tại chỗ có
thể hấp thu nhanh và hoàn toàn.
Đường miệng: Tính chất thay đổi của đường tiêu hoá ảnh hưởng nhiều đến tốc độ và hiệu quả hấp thu thuốc. Thời gian làm
trống dạ dày ở trẻ sơ sinh dài hơn với trẻ lớn và người trưởng thành (6-8h ở trẻ sơ sinh và 2h ở người trưởng thành). Thời gian
chuyển hóa thức ăn vào ruột chậm hơn, các cơ chế chuyển tải tích cực ở màng nhầy ruột kém, thức ăn hiện diện làm chậm và giảm
quá trình hấp thu thuốc. PH dạ dày thấp làm tăng tính hấp thu thuốc có tính acid yếu như Diazepam.
1.2 Phân tán.
Hoạt tính sinh học của thuốc bị ảnh hưởng bởi sự gắn kết Protein huyết tương, thuốc được gắn kết sẽ bất hoạt về mặt dược lý,
nếu không gắn kết thuốc sẽ đi qua màng tế bào và tạo hiệu quả dược lý. Trẻ càng nhỏ, tỷ lệ Protein huyết tương càng giảm đặc biệt
là albumin. Do đó, các thuốc có tính gắn kết cao sẽ có phần tự do cao.
Hàng rào máu não: ở trẻ nhỏ dễ bị thâm nhập hơn vì thiếu Myoline hoá mô thần kinh và tính thấm cao hơn. Điều này có lợi
cho thuốc kháng sinh khi cần vào hệ thống thần kinh trung ương nhưng bất lợi với các thuốc ức chế thần kinh trung ương vì tính
nhạy cảm.
Sự nhạy cảm thụ thể thường nhạy cảm hơn do đó dễ ngộ độc thuốc.
1.3 Chuyển hoá.
Các hệ thống Enzyme khác nhau thưởng trưởng thành ở các mức độ khác nhau. Ví dụ, tỷ lệ oxy hóa thấp kéo dài tác dụng
Amphetamine và Phenacetin. Men Glucuronyl transferase giảm ở trẻ sơ sinh gây ngộ độc Cloramphenicol, Morphin và Steroid.
1.4 Bài tiết.
Bài tiết phần lớn qua thận, trẻ càng nhỏ khả năng lọc thuốc và cô đặc nước tiểu kém, đặc biệt, trẻ sinh non và bệnh lý, nên các
thuốc bị kéo dài tác dụng nếu bài tiết qua thận. Ví dụ Pancuronium, Ampicillin…
2. Giải phẫu sinh lý.
2.1 Về kích thước cơ thể.
Do sự khác biệt về kích thước cơ thể giữa trẻ em và người lớn nên công thức dựa theo cân nặng trở thành tiêu chuẩn cho các
thuốc và thích hợp cho tất cả trừ trẻ sinh non.
2.2 Dịch cơ thể.
Trẻ nhỏ có tỷ lệ nước toàn bộ lớn, đặc biệt là dịch ngoại bào. Ở trẻ sơ sinh là 80% trong khi người lớn là 50-60% điều
này ảnh hưởng đến các thuốc có tính tan trong nước và phải tăng liều.
Ngược lại tỷ lệ mỡ lại tăng giảm khác nhau theo tuổi. Thường trẻ sinh non chiếm 1%, trẻ sơ sinh 16%, trẻ 1 tuổi chiếm
22%, trẻ 4 tuổi giảm còn 12% và tăng lên 18 - 20% khi trẻ 11 tuổi, các thuốc tan trong mỡ như Diazepam, Barbiturat sẽ giảm liều
khi dùng cho trẻ có tỷ lệ mỡ thấp.
2.3 Hệ hô hấp.
Đường hô hấp của trẻ dễ bị tắc nghẽn, khả năng bù trừ và khả năng dự trữ kém hơn nhiều so với người lớn.
2.4 Hệ tim mạch.
Thể tích máu giảm dần khi lớn lên: trẻ sơ sinh khoảng 85% ml/kg, người lớn 70ml/kg.
Nhịp tim cao nhất ở trẻ sơ sinh và giảm đều trong thời niên thiểu.
Huyết áp thấp hơn so với người lớn, tăng dần theo tuổi trong suốt thời kỳ niên thiếu và huyết áp đạt mức giống như người lớn
khi trẻ 13-15 tuổi.
Sự tưới máu: ảnh hưởng để sự hấp thu thuốc qua đường tiêm bắp và đường da. Trẻ sơ sinh, tuần hoàn ngoại biên phát triển
kém nên sự hấp thu thuốc qua đường tiêm bắp kém hơn. Sự co mạch cũng làm giảm sự hấp thu thuốc: sự tưới máu lên não do cung
lượng tỉm ở trẻ em là 40%, người lớn là 20%, do đó các thuốc tiêm tĩnh mạch cho hiệu quả lên não nhanh hơn.
Thận sơ sinh cô đặc nước tiểu kém, do đó thuốc bài tiết qua thận có thời gian bán hủy dài hơn.
Cơ chế tái hấp thu và sự bài tiết ở ống thận cũng khác, gây ảnh hưởng đến thời gian bán huỷ ở 1 số thuốc. Các cơ chế này
cũng trưởng thành sau vài tháng tuổi.
21
NỘI DUNG 6: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ LỞ LOÉT.
Viêm nướu hoại tử lở loét hay còn gọi là viêm nướu Vincent là một bệnh cấp tính với tình trạng viêm loét nướu có màng giả.
Triệu chứng lâm sàng.
Có thể khu trú trên một răng, hay một nhóm răng hay toàn thể nướu. Có thể chia làm 3 dạng (hay 3 giai đoạn) sau:
Dạng nhẹ (giai đoạn đầu của bệnh).
Hoại tử và lở loét ở đỉnh gai nướu đưa đến gai nướu mất phần nhọn tiếp giáp giữa 2 răng kế cận nhau tạo thành hình miệng núi lửa
hay hình chén.
Nướu bị chảy máu khi thăm khám hoặc khi ăn thức ăn cứng.
Có thể đau nhức.
Dạng tiến triển (giai đoạn cấp tính).
Đau nhức: Dữ dội và liên tục, đau khi ăn thức ăn nóng hay gia vị.
Miệng hôi thối, nước bọt chảy nhiều và quánh đặc.
Hơi thở và vị giác có mùi kim loại.
Chảy máu nướu khi có kích thích nhẹ hay tự phát.
Hoại tử lở loét ở gai nướu và nướu viền, ít khi xuất hiện ở nướu dính. Bề mặt sang thương lõm hình chén được phủ một lớp màng
giả màu vàng hoặc trắng đục và được cách biệt với phần nướu còn lại bằng một viền ban đỏ nhô lên. Lớp màng giả này bao gồm:
bạch cầu, xác bạch cầu, vi khuẩn, mô hoại tử và sợi fibrin. Màng giả này khó tróc nhưng nếu tróc ra để lộ vùng mô liên kết bên dưới
loét và chảy máu. Lớp màng giả này có thể che phủ cả lên bề mặt răng và nướu cũng như vôi răng trên và dưới nướu ở những răng
sát vùng hoại tử.
Toàn thân: sốt cao có thể kèm theo sưng các hạch mang tai, dưới hàm và hạch cổ.
Dạng nặng.
Bệnh tiến triển mà không được điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ đưa đến các triệu chứng rất nặng và bệnh nhân suy kiệt.
Sưng và đau đau dữ dội vùng miệng, viêm hạch dưới hàm, dưới lưỡi, hạch cổ mang tai.
Sưng và đau vùng họng.
Có thể xuất hiện các vết loét ở niêm mạc miệng, môi và lưỡi làm cho bệnh nhân ăn uống khó khăn.
Sang thương tiến triển sâu và rộng phá huỷ cả vùng nướu dính và mô nha chu sâu bên dưới gây gây lộ chân răng tiêu xương ổ răng.
Sốt cao, có thể có hiện tượng nhiễm trùng huyết.
Điều trị và dự phòng.
Điều trị.
Có thể chia công việc điều trị ra nhiều lần hẹn:
Lần hẹn đầu tiên:
Khai thác bệnh sử.
Khám lâm sàng, chụp phim tia X, xét nghiệm về vi trùng học.
Loại bỏ những chất bám dính trên bề mặt nướu và sang thương một cách nhẹ nhàng, nếu được có thể cạo cao răng trên nướu:
Dùng thuốc tê thoa nếu bệnh nhân đau nhiều.
Dùng máy cạo cao siêu âm để tránh đau cho bệnh nhân.
Cho kháng sinh thích hợp.
Hướng dẫn phương pháp giữ vệ sinh răng miệng thích hợp.
Lần hen thứ hai: Sau lần hẹn thứ nhất 2 ngày.
Có thể thấy được tình trạng cải thiện của nướu, cạo cao răng trên và dưới nướu.
Sử dụng các dung dịch thuốc súc miệng và khuyên bệnh nhân nên hạn chế những thói quen có hại.
Hướng dẫn cách chọn bàn chải và phương pháp đánh răng phù hợp.
Lần hen thứ ba: (1 tuần sau lần hẹn thứ 2):
Lấy sạch cao răng trên và dưới nướu.
Đánh bóng răng.
Hạn chế sử dụng oxy già để tránh sự phát triển của những lông lưỡi màu đen.
Hướng dẫn sử dụng bàn chải kẽ răng và chỉ tơ nha khoa.
Lần hen thứ tư: (4 tuần sau lần hẹn thứ 3).
Tiếp tục kiểm tra mọi dấu chứng lâm sàng.
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, đánh giá hiệu quả của việc giữ vệ sinh răng miệng.
Hẹn 1 tháng sau tái khám.
Lần hen thứ năm: (1 tháng sau lần hẹn thứ 4).
Kiểm tra lại mọi dấu chứng lâm sàng, đánh giá mức độ không sinh lý của nướu răng hay độ sâu của túi nha chu.
Hướng dẫn lại phương pháp giữ vệ sinh răng miệng.
Nếu VSRM tốt thì hẹn tái khám sau 3 tháng. - VSRM kém hoặc tồn tại các túi nha chu cũng như hình dáng của nướu không phù hợp
phải làm các thủ thuật điều trị nha chu cần thiết hoặc phẫu thuật.
22
NỘI DUNG 7: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG VÙNG CHẼ CẤP ĐỘ I VÀ CẤP ĐỘ II.
- Độ I: Trên lâm sàng chỉ mới nhìn thấy lối vào vùng chẽ chân răng ở ngay vùng 2. Tổn thương ít hơn 3mm theo chiều ngoài
trong, trên phim tia X chưa thấy tiêu xương trầm trọng.
- Độ II: Lâm sàng sang thương bệnh lý tấn công vào sâu bên dưới vùng chẽ chân răng nhưng chưa xuyên vào phía bên trong
mặt lưỡi hoặc mặt khẩu cái. Dùng thám trâm đo túi nha chu hoặc dùng thám trâm Nabers để đánh giá, sang thương vượt
quá 3mm theo chiều ngoài trong. Trên phim tia X có thể thấy thấu quang ở bên dưới chân vùng chẻ do một phần xương ổ
răng giữa các chân răng bị tiêu hủy.
Điều trị sang thương độ I và II nhẹ.
Điều trị sơ khởi.
Cạo cao răng và xử lý mặt gốc răng là công việc điều trị ban đầu. Công việc này thực hiện một cách nghiêm túc giúp ta loại bỏ mảng
bám răng, là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh. Nếu làm triệt để thì sang thương bệnh nha chu ở vùng chẻ gốc răng cấp độ I và II nhẹ
có thể đáp ứng tốt và điều trị hiệu quả.
Tạo hình răng.
Là thủ thuật tái tạo hình dạng giải phẫu của răng bị bệnh lý vùng chẻ. Cụ thể:
Tái tạo vùng 1: là loại bỏ bớt độ sâu của rãnh.
Tái tạo vùng 2: mở rộng khoảng không gian giữa các chân răng.
Nhằm loại bỏ yếu tố tạo điều kiện nhồi nhét thức ăn, lưu giữ mảng bám và giúp cho bệnh nhân kiểm soát được mảng bám một cách
dễ dàng.
Điều trị sang thương độ II.
Nếu bệnh diễn tiến nặng ở cấp độ II sau khi ta đã áp dụng phương pháp điều trị ban đầu, thì ta có thể áp dụng các phương pháp điều
trị sau đây để loại bỏ vùng chẽ chân răng, tạo điều kiện cho bệnh nhân dễ dàng làm vệ sinh răng miệng và kiểm soát được mảng
bám nơi đó.
Loại bỏ chân răng.
Là thủ thuật cắt bỏ đi 1 hoặc 2 chân răng ở các răng nhiều chân. Mục đích để loại bỏ đi vùng chẽ chân răng, về nguyên tắc điều trị
phải làm nội nha tốt chân răng sẽ giữ lại sau khi tiến hành cắt bỏ một nửa răng hoặc cắt loại bỏ chân răng.
Loại bỏ một phần hoặc một nửa răng.
+ Sau khi điều trị nội nha hoàn tất, buồng tuỷ có thể được trám lại bằng Amalgam. Thủ thuật này có khi phải được bổ sung thêm lật
vạt nếu không gian bị giới hạn. Đối với các răng nhiều chân, có sự phá huỷ trầm trọng mô nha chu, không phải lúc nào trước khi
phẫu thuật ta cũng biết được gốc răng nào giữ lại thích hợp nhất. Do đó, thay vì trám bít các ống tủy bằng Cone Gutta percha trước
khi phẫu thuật, ta có thể lấy tủy và trám ống tủy bằng Hydroxyde de calcium. Các lỗ vào ống tủy được trám bằng Eugénat, thủ thuật
chia chân răng hoặc cắt loại bỏ sẽ được thực hiện mà không có nguy cơ nhiễm khuẩn các ống tuỷ. Trường hợp này, trám kết thúc
ống tủy bằng Cone Gutta percha sẽ được thực hiện sau khi phẫu thuật.
Để chọn lựa chân răng giữ lại sau khi chia chân, cần lưu ý các yếu tố sau:
+ Số lượng mô nha chu còn lại xung quanh chân răng.
+ Sự vững chắc của mỗi chân răng.
+ Hình thái của chân răng và hình dáng giải phẫu các ống tuỷ để có thể làm nội nha và bảo tồn.
+ Tình trạng của chóp gốc răng.
+ Vị trí các chân răng khác nhau so với các răng kế cận và răng đối kháng.
Chia chân răng.
Chia chân răng của một răng có 2 hay nhiều chân là một thủ thuật được thực hiện để điều trị các sang thương nha chu vùng chẽ
và cũng được chỉ định trong nhiều trường hợp. Thủ thuật này nhằm mục đích loại bỏ đi vùng chẻ để giúp bệnh nhân và thầy thuốc
loại bỏ được các yếu tố gây bệnh và kiểm soát được mảng bám, nó được chỉ định trong trường hợp sang thương cấp độ III và răng
đó có vị trí quan trọng mà các chân răng, mô nha chu còn tồn tại gần như giống nhau.
Tạo đường hầm.
Là thủ thuật bộc lộ toàn bộ vùng chẽ chân răng bằng phẫu thuật. Sau khi tạo xéo vạt niêm mạc màng xương (vạt dày toàn bộ) ở
phía ngoài và phía dưới, bề mặt của chân răng được cạo sạch cao răng và xử lý bề mặt gốc răng, xương ổ được điều chỉnh lại cho
đều đặn nếu cần thiết. Vạt được đặt lại vị trí của mào xương ở giữa các chân răng và khâu giữ ở vị trí này nhờ các mũi khâu rời ở
vùng kẽ răng và ở giữa chân răng. Bột băng nha chu được đắp lên để ngăn cản sự thành lập mô hạt quá mức ở miệng đường hầm
trong quá trình liền sẹo. Thông thường thì các răng cối hàm dưới đáp ứng tốt với phương pháp điều trị này hơn. Với phương pháp
này phải đặc biệt chú ý nguy cơ sâu răng ở bề mặt chân răng bị bộc lộ ở bên trong đường hầm hoặc các bờ tiếp xúc với nó khi mà
sự tự kiểm soát mảng bám của bệnh nhân không còn tốt. Vì thế phương pháp này chỉ được áp dụng trong trường hợp các chân của
vùng chẻ gốc răng có đủ chỗ cho bàn chải kẽ răng làm vệ sinh được.
23
NỘI DUNG 8: SỰ LÀNH THƯƠNG TRONG BỆNH NHA CHU
1. Đặc điểm lành thương vùng miệng và mô nha chu:
Vết thương trong miệng lành thương nhanh và ít sẹo hơn vết thương ngoài mặt
Nguyên nhân:
+ Các yếu tố trong nước bọt
+ Hệ vi khuẩn đặc hiệu của xoang miệng
+ Sự giống nhau của nguyên bào sợi nướu vào nguyên bào sợi bào thai
2. Quá trình lành thương mô nha chu:
Sự lành thương của mô nha chu phức tạp hơn sự lành thương ở các mô khác do là xảy ra giữa 2 bờ: bờ vết thương có mạch là
mô liên kết và biểu mô và bờ vết thương không có mạch là mô răng.
- Hầu hết các trị liệu nha chu sẽ gây tổn thương lên biểu mô và mô liên kết
Quá trình lành thương mô nha chu gồm 2 quá trình xảy ra đồng thời:
+ Tái tạo
+ Sữa chữa
- Sự tái tạo mô nha chu:
+ Sự tái tạo mô nha chu là một quá trình sinh lí liên tục. Quá trình ấy vẫn xảy ra ngay trong khi bệnh đang hiển diện, chính vi
khuẩn và độc tố của chúng đã cản trở quá trình tái tạo diễn tiến một cách bình thường. Loại bỏ vi khuẩn và độc tố nhằm làm cho
quá trình tái tạo hoạt động bình thường. Hoạt động tái tạo trở nên mạnh mẽ khác thường liền sau điều trị bệnh nha chu.
+ Sự tái tạo mô nha chu là làm mới cấu trúc để hình thành mô mới, giữ chức năng giống mô ban đầu. Tuy nhiên mô nha chu có
khả năng tái tạo giới hạn. Xương ổ răng mới và xương mới không sinh ra từ xương và xê măng hiện có mà là kết quả của môi
trương mô liên kết mới lành mạnh. Do đó cần loại bỏ vi khuẩn và độc tố tối đa thì quá trình tái tạo mô nha chu mới diễn ra được.
+ Biểu hiện của sự tái tạo mô nha chu: phân bào biểu mô nướu và mô liên kết, tu sửa xương, lắng đọng liên tiếp của xê măng chân
răng.
- Sự sữa chữa:
+ Sự sữa chữa là sự thay thế mô này bằng mô khác, có thể có chức năng khác. Ví dụ là sự giảm độ sâu của túi nha chu là kết quả
của sự sữa chữa mô liên kết và hình thành biểu mô kết nối hay còn gọi là tái bám dính.
+ Gồm hai quá trình: quá trình hình thành mô hạt và quá trình co vết thương
+ Quá trình hình thành mô hạt: mô hạt là sự tăng sinh vi mạch được đẩy lên bề mặt và được phủ bởi một lớp mỏng nguyên bào sợi
và collagen non. Các pha hình thành mô hạt: pha viêm, pha làm sạch và pha hình thành mô hạt. Pha hình thành mô hạt gồm có 2
quá trình:
Hình thành mạch máu: là giai đoạn cần thiết để duy trì mô hạt mới hình thành, xảy ra do sự tăng sinh của tế bào biểu mô từ bờ
mạch máu bị vỡ.
Hình thành mô sợi: xảy ra do sự di cư và tăng sinh của nguyên bào sợi tại bờ tổn thương. Sự lắng đọng các tế bào này làm tăng
tổng hợp collagen. Khi quá trình trưởng thành tiến triển, có sự tăng collagen và giảm nguyên bào sợi và mạch máu. Điều này dẫn
đến sự hình thành sẹo.
+ Quá trình có vết thương: thường xảy ra sau 2-3 ngày và hoàn tất và ngày thứ 14. Vết thương được giảm 80% kích thước ban đầu,
giúp lành thương nhanh do làm giảm diện tích bề mặt của tổn thương. Cơ chế co vết thương là do sự khử nước, co collagen và
nguyên bào sợi cơ.
3. Biến chứng của quá trình lành thương sau phẫu thuật nha chu:
- Biểu mô hóa trễ
- Sự di chuyển và bong vạt
- Lộ xương
- Abcess nha chu
- U hạt mỡ
- Tăng độ lung lay của răng.
24
NỘI DUNG 9: PHƯƠNG PHÁP CẠO CAO RĂNG VÀ XỬ LÝ BỀ MẶT GỐC RĂNG.
Phương pháp cạo cao răng và xử lý bề mặt gốc răng là một phương pháp điều trị căn bản, không thể không có đối với hầu hết
các trường hợp bệnh nha chu. Đây là kỹ thuật điều trị nằm trong giai đoạn điều trị nha chu không phẫu thuật, với mục đích loại bỏ
mảng bám trên và dưới nướu, tạo bề mặt chân răng phù hợp cho sự lành thương và phục hồi mô nha chu. Cạo cao răng và xử lý bề
mặt gốc răng là phương pháp loại bỏ mảng bám phổ biến và tối ưu nhất trong điều trị nha chu.
1. Chỉ định: Phương pháp cạo cao răng được chỉ định trong các trường hợp có mảng bám trên răng bao gồm cao răng trên nướu
và dưới nướu. Đối với các trường hợp có kèm theo túi nha chu thì chỉ định thêm xử lý bề mặt gốc răng:
- Túi nha chu trên xương.
- Túi nha chu ở dạng nhẹ hay dạng trung bình với độ sâu của túi nha chu < 5mm.
- Túi nha chu đơn giản.
- Túi dưới xương ở một vài trường hợp.
2. Mục đích.
Cạo cao răng: loại bỏ hết những mảng bám trên bề mặt răng.
Xử lý bề mặt gốc răng: làm trơn láng bề mặt gốc răng bằng cách lấy đi những mảnh vụn cao răng còn sót và loại bỏ những xê măng
bị hư hỏng, hoại tử, làm lộ lớp ngà và cement lành mạnh, tạo điều kiện cho hiện tượng “tái bám dính" xảy ra.
Trong quá trình xử lý bề mặt gốc răng, lớp ngà có thể bị lộ ra cùng với các ống ngà, gây ra hiện tượng nhạy cảm ngà và kích
thích tủy. Vì thế cần thận trọng trong tiến hành kỹ thuật xử lý bề mặt gốc răng.
3. Nguyên tắc thực hiện cạo cao răng và xử lý bề mặt gốc răng:
Thứ nhất: phải xác định có cao răng. Đối với cao răng trên nướu và vết dính, việc xác định tương đối dễ. Đối với cao dưới
nướu thường khó phát hiện, chúng ta cần sử dụng những phương tiện sau: dùng thám trâm, luồng hơi thổi vào khe nướu, dùng cục
gòn nhỏ để tách nướu ra khỏi mặt răng và nhìn trực tiếp, quan sát sự thay đổi màu sắc của nướu, sử dụng phim X quang để phát hiện
cao răng.
Thứ hai: lấy sạch cao răng không để sót lại, vì nếu còn sót, việc lành thương sẽ không diễn ra. Nên chú ý đến những vùng
lõm trên chân răng có thể giữ lại cao răng.
Thứ ba: sau khi cạo cao răng xong bề mặt răng phải trơn nhẵn và không làm tổn thương cho mô mềm ở xung quanh.
4. Kỹ thuật thực hiện Cạo cao răng và xử lý bề mặt gốc răng bằng tay.
Bệnh nhân nằm trên ghế nha khoa, có độ cao ngang tầm tay bác sĩ, ngả đầu ra sau sao cho hàm trên hợp với sàn nha 1 góc
45 độ, hàm dưới song song với sàn nhà.
Sát khuẩn vùng răng cần làm việc, kiểm soát cảm giác đau bằng gây tê tại chỗ nếu cần. Tiến hành cạo cao và xử lí bề mặt
gốc răng từ vùng lục phân I đến vùng lục phân VI, mặt ngoài đến kẽ răng rồi đến mặt trong.
Dụng cụ hình liềm jacquette: động tác cạo cao răng là động tác kéo. Trong động tác kéo, dụng cụ cạo được áp sát vào răng
ngay bên dưới cao răng và kéo mạnh về phía mão răng. Cao được bật ra khỏi mặt răng nguyên mảng hay từng khối (nhỏ) một. Nên
tránh việc bào mòn đào bới cao răng, tránh đừng để mũi nhọn của cây cạo cao rạch, cưa ngắn gây thương tích cho răng. Dụng cụ
hình liềm thường được sử dụng lấy cao răng trên nướu hoặc dưới nướu không quá 1-2mm
Bộ nạo Gracey: Đặt bờ cong nhỏ của dụng cụ ôm sát vào mặt răng hoặc mặt gốc răng, sao cho phần trung gian của dụng cụ
gần như song song với trục của răng, đẩy lưỡi nạo xuống tận đáy của túi nha chu, nghiêng cán cây nạo sao cho mặt cắt lưỡi nạo hợp
với bề mặt gốc răng 1 góc 70° và kéo dụng cụ từ đáy túi nha chu lên phía mão răng. Động tác kéo lên đẩy xuống nhiều lần, sau mỗi
lần thao tác có thể kiểm tra độ trơn láng của gốc răng.
25
NỘI DUNG 10: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NƯỚU DO MẢNG BÁM ĐƠN THUẦN.
1. Nguyên nhân.
Do sự tích tụ mảng bám vi khuẩn ở xung quanh răng và nhất là ở khe nướu. Mảng bám vi khuẩn chính là yếu tố khởi phát viêm.
Cho nên bất cứ tình trạng hay điều kiện nào có thể gây sự tích tụ hoặc thành lập mảng bám ở vùng nướu đều là nguyên nhân gây ra
viêm nướu do mảng bám đơn thuần.
2. Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng
Từ nướu lành mạnh chuyển qua nướu viêm là một quá trình biến đổi phức tạp. Viêm nướu nếu có thể được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn khởi đầu.
- Giai đoạn hình thành sang thương.
- Giai đoạn sang thương tiến triển.
Các triệu chứng lâm sàng có thể nhận biết được trong 2 giai đoạn là giai đoạn hình thành sang thương và giai đoạn sang thương
tiến triển. Các giai đoạn khởi đầu chỉ có thể nhận biết bằng những thay đổi mô học của nướu.
Các dấu chứng có thể thấy trong viêm nướu do mảng bám đơn thuần:
Chảy máu nướu: nếu viêm nhẹ thì chảy máu nướu khi đánh răng, khi thăm khám, nếu nặng có thể chảy máu tự phát.
Vị trí: Viêm ở vùng có kích thích tại chỗ như cao răng, mảng bám răng, nhồi nhét thức ăn.
+ Khi mới viêm chỉ liên hệ tới nướu viền và gai nướu, viêm chỉ xảy ở một răng hoặc vài răng.
+ Giai đoạn nặng cả nướu dính cũng bị ảnh hưởng, viêm có thể xảy ra ở nhiều răng.
Màu sắc: thay đổi có liên hệ tới vùng viêm, khởi đầu ở viền nướu và gai nướu, sau đó lan tỏa tới các phần nướu dính. Sự thay đổi
màu sắc của nướu bắt đầu từ màu hồng sang đỏ rồi tới đỏ sẫm và xanh xám.
Độ săn chắc của nướu: thay đổi từ dai chắc đến mềm bở.
Hình dáng của nướu: giai đoạn nhẹ chỉ sưng nhẹ viền nướu và gai nướu, khi viêm tiến triển các gai nướu căng phồng, viền nướu
tròn và bóng. Trong một số trường hợp viêm nướu có thể gây nên u nướu hoặc sưng nướu.
Đau: không đau nhức chỉ có cảm giác ngứa ở chân răng chỉ đau khi bộc phát thành viêm cấp tính.
Độ sâu của khe nướu: có sự gia tăng độ sâu của khe nướu do nướu bị phù nề và sưng tạo thành túi nướu.
Tiết dịch: tăng tiết dịch nướu và dịch viêm nhưng không có mủ.
3. Điều trị.
Công việc điều trị bao gồm tất cả các thủ thuật loại bỏ hay giới hạn những yếu tố gây bệnh càng nhiều càng tốt. Điều trị viêm nướu
do mảng bám đơn thuần bao gồm các bước sau:
Chẩn đoán và xác định những yếu tố gây bệnh.
Lập kế hoạch điều trị:
- Hướng dẫn VSRM.
- Loại bỏ tất cả cao răng trên và dưới nướu.
- Tháo bỏ những miếng trám sai và thay thế những miếng trám mới.
- Thay thế hoặc sửa chữa các phục hình sai.
- Trám các răng sâu, nhổ các răng không có khả năng bảo tồn, làm phục hình các răng mất.
- Đánh giá chế độ ăn uống của bệnh nhân để có thể khuyên bệnh nhân nên bổ sung hoặc thay đổi chế độ ăn uống.
- Đánh giá sự lành thương của nướu.
- Giai đoạn điều trị duy trì: Hẹn bệnh nhân tái khám khoảng 3-6 tháng/lần tùy theo sự hợp tác của bệnh nhân cũng như thời gian
và mức độ hình thành mảng bám răng và cao răng.
26
PHỤC HÌNH VÀ CHỈNH NHA: 1,2 ĐVHT / 12 NỘI DUNG.
NỘI DUNG 1: KỸ THUẬT MÀI CÙI RĂNG CHO MÃO JACKET.
Nguyên tắc mài giống mão đúc kim loại toàn diện. Đặc điểm khác biệt là cùi răng của mão jacket được sửa soạn đường hoàn là
bờ vai 90o (shoulder, épaulement) hoặc bờ cong sâu ở tất cả các mặt răng.
1. Chuẩn bị dụng cụ:
Các dụng cụ cần thiết để mài sửa soạn cùi răng cho một mão kim loại-sứ bao gồm:
- Mũi kim cương nón trụ đầu tròn (hạt trung bình để mài giảm nhanh, hạt mịn để hoàn thiện) hoặc mũi khoan cacbua.
- Mũi khoan kim cương hình tròn hay hình bánh xe (để mài giảm mặt lưỡi của răng trước).
- Mũi khoan nón trụ đầu bằng (để sửa soạn đường hoàn tất bờ vai).
- Mũi mài kim cương hoặc bằng đá mịn để hoàn thiện.
- Thám trâm và cây thăm dò nha chu.
2. Các bước thực hiện:
2.1 Tạo rãnh hướng dẫn:
Dùng mũi khoan kim cương trụ đầu tròn hoặc đầu bằng.
Tạo ba rãnh sâu, một ở trung tâm của mặt ngoài và hai ở các vị trí của các góc ngoài gần và ngoài xa. Các rãnh này tạo khác
nhau ở hai bình diện: Bình diện phía cổ răng các rãnh song song với trục dài của răng và bình diện phía bờ cắn (nhai) hơi nghiêng
trong và các rãnh được tạo theo độ nghiêng trong này. Độ sâu của các rãnh khoảng l,3mm để cho phép mài giảm thêm mô răng trong
giai đoạn mài hoàn thiện cùi răng để đạt tối thiểu l,5mm.
Đặt ba rãnh sâu (sâu khoảng 1,8 mm) ở bờ cắn của răng phía trước, chúng sẽ được mài giảm tiếp để đủ 2mm trong giai đoạn
hoàn thiện (kiểm tra độ sâu của các rãnh với một đầu dò chu). Ở các răng phía sau, mặt nhai cũng phải đảm bảo mài giảm 2mm để
có đủ lớp sứ đủ dày.
2.2 Mài mặt cắn:
Dùng mũi kim cương trụ đầu bằng với tay khoan siêu tốc bằng cách mài xóa các rãnh hướng dẫn ở mặt nhai đã được tạo
trước đó.
Lưu ý, mặt cắn phải được mài nghiêng về phía trong (bình thường rìa cắn phía mặt trong bao giờ cũng thấp hơn rìa cắn ở
mặt ngoài), đảm bảo có độ hở với cạnh cắn răng đối diện # 2mm ở các tư thế cắn tới và sang bên. Việc mài giảm mặt nhai xuống
thấp khoảng 2mm là cần thiết để có thể tạo được phần bờ cắn của mão răng tương lai có độ trong mờ trông giống răng tự nhiên.
2.3 Mài giảm mặt ngoài:
Nhìn chung, mặt ngoài của các răng phía trước bao giờ cũng có 2 bình diện: 1 bình diện tù lồi tối đa đến cổ răng là một mặt
cong lồi theo chiều gần xa (bình diện 1/3 cổ) ; 1 bình diện từ lồi tối đa đến rìa cắn, bình diện này tương đối phẳng. Vì vậy khi mài
mặt ngoài ta phải mài theo đặc điểm giải phẫu này.
Dùng mũi kim cương nón trụ đầu bằng với tay khoan siêu tốc, mài loại bỏ các cấu trúc răng còn lại giữa các đường rãnh
hướng dẫn đã tạo trước đối ở mặt ngoài của hai bình diện phía bờ cắn và phía cổ răng, khi mài giảm bình diện phía cổ răng sẽ tạo ra
một viền bờ vai ở phía cổ răng. Nếu khe lợi đủ sâu và dự định làm mão với đường hoàn tất dưới nướu thì nên tạo một bờ vai khoảng
1mm cách bờ nướu tự do tại thời điểm này và sẽ hoàn thiện bổ sung sau để đặt đường hoàn tất trong khe nướu với độ dày khoảng
1,5- 2mm.
Tiếp tục mài mặt ngoài để mở rộng bờ vai 1mm về phía mặt bên gần và bên xa đến điểm tiếp xúc.
2.4 Mài giảm thành trục của các mặt bên và và mặt trong (mặt lưỡi).
Mặt trong, nhìn chung cũng gồm 2 bình diện: 1 bình diện từ cingulum đến rìa cắn, là một mặt cong lõm; 1 bình diện từ cingulum
đến cổ răng (bình diện 1/3 cổ) là một mặt cong lồi theo chiều gần xa như bình diện 1/3 cổ mặt ngoài.
Sử dụng mũi kim cương hình tròn hoặc bánh xe hoặc hình trám để mài giảm bình diện lõm mặt lưỡi sau khi đặt rãnh hướng dẫn có
độ sâu khoảng 0,8 mm ở trung tâm của bề mặt lưỡi. Giảm bình diện lõm mặt lưỡi cần thiết phải đạt được việc mài giảm mô răng tối
thiểu là 1mm trong tất cả các tư thế tiếp xúc cắn khớp nhất là đối với các vùng chịu lực.
Tiếp tục mài sửa soạn vách đứng của cingulum với đường hoàn tất bờ vai bắt đầu từ trung tâm của vách đứng cingulum đến các
mặt bên. Vị trí của đường hoàn tất nên đặt ngang mức nướu rời, không nên mở rộng xuống dưới lợi nếu không cần thiết.
2.5 Mài đường hoàn tất:Sử dụng mũi kim cương nón trụ đầu tròn hoặc nón trụ đầu bằng tùy theo chọn kiểu đường hoàn tất bờ
cong hoặc bờ vai.
Với đường hoàn tất dưới lợi, cần dịch chuyển mô nướu với chỉ co nướu trước khi tiến hành mài sửa soạn.
Đối với mão toàn sứ, nếu đường hoàn tất của cùi răng được sửa soạn theo kiểu bờ cong hoặc bờ vai 90° góc tròn sẽ có tác
dụng nâng đỡ tốt cho mão, tránh được các stress gây nứt vỡ mão sứ khi có tác động lực tự bờ cắn.
Sử dụng đường hoàn tất bờ vai dốc là không thuận lợi cho mão sứ, với khả năng thất bại lớn vì dễ gây vỡ sứ khi có tác động
lực ở bờ cắn.
2.6 Làm láng và hoàn chỉnh cùi răng:
Dùng mũi kim cương mịn để làm nhẵn mịn các bề mặt của cùi răng, làm tròn các bờ và góc sắc cạnh để ngăn chặn một hiện
tượng chêm, có thể gây ra gãy vỡ mão sứ.
27
NỘI DUNG 2: KỸ THUẬT MÀI CÙI RĂNG CHO MÃO KIM LOẠI TOÀN DIỆN.
1. Chuẩn bị dụng cụ mài:
Mũi khoan cacbua hoặc kim cương hình nón trụ: tạo rãnh hướng dẫn mặt nhai và rãnh liên kết thành trục.
Mũi kim cương nón trụ đầu tròn kích thước nhỏ (0,8 mm): mài giảm mặt nhai, mài giảm thành trục, sửa soạn đường hoàn
tất bờ cong.
Mũi kim cương nón trụ đầu tròn kích thước lớn (1,2 mm): mài hoàn tất cùi răng.
2. Tạo rãnh hướng dẫn ở mặt nhai.
Sử dụng mũi khoan cacbua hoặc mũi kim cương hình nón trụ để tạo các rãnh hướng dẫn ở mặt nhai: Tạo các lỗ sâu khoảng
1mm ở rãnh trung tâm, hố gờ bên gần và xa, và kết nối chúng tạo một kênh chạy suốt chiều dài của rãnh trung tâm đến hai hố gờ
bên gần và xa.
3. Mài giảm mặt nhai:
Sau khi các rãnh hưởng dẫn trên mặt nhai được tạo, việc mài giảm mô răng ở mặt nhai được thực hiện. Hoặc một nửa phía
gần, hoặc một nửa phía xa trước, nửa kia được giữ lại (chưa mài) để kiểm soát độ dày mô đã mài, sau đó tiếp tục mài giảm 1/2 còn
lại.
Sử dụng mũi kim cương bánh xe dày 2mm hoặc quả trám hoặc trụ đầu tròn để mài giảm mặt nhai. Việc mài giảm mặt nhai
phải đủ để đạt độ dày của kim loại đúc, tối thiểu là 1mm ở các múi không chức năng và l,5mm ở các múi chức năng, mài theo hình
thể mặt nhai để tránh chạm vào tủy răng, tăng lưu giữ cho cùi răng. Lưu ý kiểm tra độ hở với răng đối diện ở các tư thế khớp cắn
trung tâm và lệch tâm (với sáp lá hoặc giấy cắn xếp dày).
Mài vát các múi răng là cần thiết để đảm bảo độ dày của múi chức năng l,5mm (múi ngoài hàm dưới và múi trong hàm
trên) và múi không chức năng là 1mm và làm tròn cạnh của các múi. Đối với những răng đã mòn mặt nhai, hình thể múi không còn
rõ nên mài mặt nhai thành 2 bình diện ngoài và trong trong gặp nhau ở trũng giữa tạo thành hình chữ V. Đối với các răng nghiêng:
các múi răng hở với răng đối diện thì không cần mài hoặc chỉ mài ít.
4. Tạo rãnh liên kết thành trục.
Sau khi mài giảm mặt nhai xong, ba rãnh liên kết được tạo trên vách đứng (thành trục) mặt ngoài và mặt trong của răng với một
mũi khoan kim cương nón trụ đầu tròn kích thước nhỏ. Một rãnh ở trung tâm mặt ngoài và hai rãnh ở hai góc chuyển tiếp ngoài gần
và ngoài xa. Khi các rãnh hướng dẫn đã được tạo, hãy chắc chắn rằng các rãnh đã song song với nhau. Điều này sẽ tự động tạo ra
một độ hội tụ giữa các vách đứng của cùi răng theo độ côn của mũi khoan kim cương hình nón trụ. Nếu một mũi khoan kim cương
với một côn 6 độ được sử dụng, một hội tụ trục giống hệt nhau trên các vách đứng sẽ được hình thành.
Lưu ý không để cho đầu tròn của mũi khoan kim cương cắt ngập vào mô răng quá nữa đường kính của nó, nếu không, một bờ
men răng không được nâng đỡ bởi ngà sẽ được tạo ra. Như vậy ở phía nướu, một độ sâu của các rãnh liên kết bằng 1/2 đường kính
của đầu mũi khoan kim cương được tạo ra, đó cũng là vị trí ban đầu của đường hoàn tất được xác định.
5. Mài giảm thành trục.
Kỹ thuật mài giảm thành trục tương tự như mài giảm mặt nhai. Sử dụng các mũi kim cương nón trụ đầu tròn để mài loại bỏ mô
răng giữa các rãnh liên kết. Có thể mài bắt đầu ở rãnh giữa mặt ngoài, đi về phía gần rồi sang đến mặt bên hoặc ngược lại. Phần mô
răng chưa mài sẽ kiểm chứng độ dày đã mài được. Lưu ý cần giữ sự tiếp xúc của mũi khoan với mô răng một cách đều tay trong
suốt quá trình mài để tạo được sự loại bỏ mô răng đồng đều. Việc này sẽ không tạo ra sự khấc và giúp đảm bảo sự phẳng phiu của
các vách đứng của cùi răng.
Khi mài các thành trục, phải luôn luôn kiểm soát hướng của mũi khoan để tránh tạo lẹm ở phần cổ của thành trục hoặc tạo ra sự
hội tụ quá mức của các thành trục. Đặc biệt chú ý ở giai đoạn mài chuyển dần từ mặt ngoài vào mặt bên (interproximal). Để tránh
thiệt hại không chủ ý đến các răng bên cạnh, cần phải kiểm soát độ ngập của mũi khoan vào mô răng của chiếc răng đang mài, bảo
đảm đủ không gian cho phép mũi khoan đi vào mặt bên mà không chạm vào mô răng bên cạnh. Có thể bảo vệ răng bên cạnh bằng
cách đặt một băng matrix kim loại.
Một đường hoàn tất bờ cong được tạo ra phía cổ răng đồng thời với việc mài giảm các thành trục, chiều rộng của nó nên đạt
được 0,5 mm, cho phép bờ viền kim loại của mão sau này đủ dày. Đường hoàn tất bờ cong này phải được thông suốt và liên tục suốt
các vách đứng của răng, Có thể sử dụng thám trâm để kiểm tra độ rộng của đường hoàn tất. Nếu có phần men không được hỗ trợ bởi
ngà cần phải được loại bỏ nếu không sẽ gây gãy bờ men này khi gắn phục hình dẫn đến thất bại của phục hình.
6. Làm nhẵn, kết thúc và đánh giá:
Sử dụng một mũi kim cương đầu tròn mịn có đường kính lớn hơn một chút để hoàn thiện đường hoàn tất bờ cong. Điều này nên
được thực hiện một cách trôi chảy nhất có thể, với tay khoan tốc độ cao nhưng giảm bớt tốc độ. Hoàn thiện tất cả các bề mặt của cùi
răng, làm tròn tất cả các góc và mài vát các múi.
28
NỘI DUNG 3: KỸ THUẬT LẤY DẤU THÔNG DỤNG TRONG PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH.
Có nhiều kỹ thuật và vật liệu khác nhau được sử dụng để lấy dấu trong phục hình cố định. Hiện nay, vật liệu cao su dạng silicon
cộng trùng hợp (Addition Silicone) được sử dụng thông dụng nhất. Vật liệu này thường được sản xuất với hai dạng hỗn hợp khác
nhau: đặc (heavy body) và lỏng (light body). Hai kỹ thuật thông dụng được đa số các bác sĩ Nha khoa chọn để lấy dấu với vật liệu
này là Kỹ thuật lấy dấu một lần với hai hỗn hợp và kỹ thuật lấy dấu hai lần với hai hỗn hợp (còn gọi là kỹ thuật lấy dấu đệm).
1. Kỹ thuật lấy dấu một lần với hai hỗn hợp (Empreinte en double melange, double technic).
Kỹ thuật này rất thường được sử dụng để lấy dấu cùi răng và lấy dấu ống mang chốt. Có thể thực hiện với khay lấy dấu cá nhân
hoặc làm sẵn.
1.1 Lấy dấu cùi răng:
Thực hiện việc lấy dấu cần có sự phối hợp tốt giữa người bác sĩ và người trợ thủ, thông thường người trợ thủ được phân công
trộn cao su lỏng cho vào ống bơm, các công việc còn lại do bác sỹ thực hiện.
Quy trình và kỹ thuật lấy dấu:
- Bác sĩ chọn khay lấy dấu (nếu là khay làm sẵn) và thử trong miệng bệnh nhân.
- Trợ thủ cho cao su lỏng với lượng base và catalyst bằng nhau trên tẩm nhựa đánh cao su. Lấy cao su nặng với lượng base và
catalyst bằng nhau vừa đủ trãi trên khay và trao cho bác sĩ.
- Trợ thủ trộn cao su lỏng: trộn đều hai chất căn bản và chất xúc tác bằng bay trộn. Lưu ý trộn bay xoay tròn và dàn mỏng trên
bề mặt tấm trộn theo một chiều, tránh đảo chiều dễ gây tạo bọt khí, lấy cao su vào ống bơm tiêm, đặt lại piston vào ống
bơm tiêm, đẩy piston để dồn cao su về phía đầu kim của ống bơm tiêm.
- Cùng lúc bác sỹ nhồi trộn hai chất căn bản và xúc tác của cao su nặng và đặt vào khay lấy dấu, xác định vị trí các cùi răng
tương ứng trên khay, dùng ngón tay ấn lõm bề mặt cao su nặng ở vị trí đó. Nhận lấy ống bơm tiêm đã chứa cao su lỏng từ
tay trợ thủ, thực hiện việc bơm cao su lỏng vào vị trí khe nướu và đường hoàn tất rồi phủ đầy bên trên các mặt của cùi răng.
Phần cao su lỏng còn lại trên bơm tiêm sẽ được bơm vào các phần đã được ấn lõm của bề mặt cao su nặng trên khay lấy
dấu và đặt khay lấy dấu vào miệng bệnh nhân cho đúng vị trí và ấn khay xuống.
- Chờ cao su đông cứng, gỡ dấu và kiểm tra, phân tích dấu.
1.2 Lấy dấu ống mang chốt:
Ống mang chốt được sửa soạn đủ rộng và thoát, chuẩn bị và thử các chốt nhựa hoặc chốt kim loại có đường kính nhỏ hơn ống
mang chốt đã sửa soạn để làm nòng cho cao su ở phần ống mang chốt.
Quy trình và kỹ thuật lấy dấu:
- Chọn và thử khay lấy dấu, thổi khô ống mang chốt.
- Trộn cao su lấy dấu độ nhớt cao cho vào khay lấy dấu, dùng ngón tay ấn lõm bề mặt cao su ở vị trí chân răng muốn lấy dấu.
- Trộn và bơm cao su độ nhớt thấp trực tiếp bằng ống bơm đặc biệt (hoặc quay bằng lentulo) vào ống mang chốt và bề mặt
chân răng và phần cao su được ấn lõm trên khay. Đặt chốt có kích thước nhỏ hơn đường kính ống mang chốt bằng nhựa
(hoặc kim loại) vào ống mang chốt.
- Đặt khay lấy dấu vào miệng đúng vị trí, nén khay lấy dấu xuống.
- Chờ chất lấy dấu đông cứng, gỡ dấu, kiểm tra và phân tích dấu
- Chuyển labo đổ mẫu bằng thạch cao cứng.
2. Kỹ thuật lấy dấu 2 lần với hai hỗn hợp hoặc kỹ thuật đệm (Empreinte rebasé, Two-step technic).
2.1 Quy trình kỹ thuật lấy dấu:
Dùng khay lấy dấu làm sẵn.
Lấy dấu sơ khởi bằng cao su nặng (heavy body), chờ đông đặc, gỡ dấu ra khỏi miệng bệnh nhân.
Dùng dao mổ bén gọt:
+ Phần dấu dư ở bờ khay.
+ Gai vùng kẽ răng.
+ Các vùng lẹm khác.
+ Tạo rãnh thoát ở vùng cùi răng.
Đặt thử lại dấu trên miệng bệnh nhân để kiểm tra, đảm bảo việc đặt dấu trở lại miệng bệnh nhân phải dễ dàng và đúng vị trí của nó
trong miệng bệnh nhân, lấy dấu ra.
Phủ cao su độ nhớt thấp (light body) lên phần lõm các huyệt răng trên dấu cao su nặng.
Đặt khay vào miệng bệnh nhân, ấn khay xuống.
Chờ cao su đông cứng, gỡ khay, kiểm tra và phân tích dấu.
2.2 Lưu ý: Có thể thực hiện lấy dấu 2 lần với giấy nhựa, nilon mỏng để khỏi phải thực hiện giai đoạn dùng dao cắt bỏ các vùng kẽ
răng.
29
NỘI DUNG 4: CÁC HÌNH THỨC NÂNG ĐỠ TRÊN RĂNG TRỤ CỦA PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN KHUNG
BỘ.
Phục hình được nâng đỡ trên các răng trụ thích hợp thì gọi là phục hình được nâng đỡ trên răng. Gồm có hai hình thức nâng đỡ
trên răng:
1. Nâng đỡ gần yên:
Phục hình được nâng đỡ gần yên có phần nâng đỡ của móc đặt mặt nhai của răng trụ kế khoảng mất răng và nối trực tiếp xuống
yên.
Điển hình của loại nâng đỡ gần yên là móc Akers và móc vòng, chụp lồng, khe trượt. Phục hình nâng đỡ gần yên tựa chủ yếu
trên răng và thứ yếu trên mô xương-niêm mạc.
1.1 Chỉ định: Phục hình nâng đỡ gần yên được chỉ định trong các trường hợp:
- Mất răng xen kẽ (kennedy III).
- Mất răng sau cùng (loại II và I) nếu thỏa mãn được các yêu cầu sau:
+ Các răng trụ phải vững chắc, có mô nha chu mạnh hoặc được liên kết với răng kế cận bằng phục hình cố định (mão dính liền 2
răng).
+ Các răng trụ có thân răng giải phẫu ngắn để tỷ lệ đòn bẩy giữa thân và chân răng không làm hại răng trụ.
+ Sống hàm mất răng có hình dạng tốt và niêm mạc săn chắc để chịu được lực tốt.
+ Răng đối diện chỉ tác động vừa phải và không quá giữa yên phục hình.Hồi
+ Yên sau cùng nên dược kéo dài.
Ưu điểm:
- Loại bỏ được sự lún của bờ yên phục hình kế cận răng trụ.
- Chuyển động của yên phục hình bằng độ nhún sinh lý của răng trụ.
- Chống lại các lực xô đẩy yên trong chiều ngang.
Nhược điểm:
- Nếu yên sau cùng ngắn sẽ tạo tác dụng đòn bẩy lớn lên răng trụ làm cho răng này nghiêng về khoảng mất răng.
2. Nâng đỡ xa yên:
Phục hình nâng đỡ xa yên có phần nâng đỡ của móc được đặt trên mặt nhai của răng trụ kế cận khoảng mất răng và cách xa yên
một bề ngang thân răng. Các phần nối của móc có tựa xa yên nối thẳng góc với thanh chính và phần nối này phải đủ vững chắc.
Thuộc loại này gồm các móc: Nally-Martinet, móc Bonwill. Phục hình nâng đỡ xa yên tựa chủ yếu trên mô xương - niêm mạc
và thứ yếu lên mô nha chu của răng trụ.
2.1 Chỉ định:
- Các khoảng mất răng sau cùng một bên hoặc hai bên cung hàm
- Ở các răng trụ hình dạng kém vững chắc hoặc có mô nha chu yếu
- Hàm đối diện với các răng còn lại có lực nhai yếu1
- Yên sau cùng ngắn.
Nguyên tắc phát hoạ:
Phần nâng đỡ không được cách xa yên quá chiều gần xa của một thân răng.
Phía trước của phần nâng đỡ phải còn răng thật
Ưu điểm:
- Các răng trụ kề khoảng mất răng sẽ vững ổn khi chịu lực nhai và không bị đổ về khoảng mất răng như nâng đỡ gần yên.
- Các móc có tay móc hướng về yên (móc Bonwill) thì các phần nâng đỡ sẽ trở thành vật giữ gián tiếp khi yên bị kéo khỏi
nền tựa nên tạo sự vững ổn cho hàm.
- Bờ yên phía xa ít bị lún xuống niêm mạc như ở nâng đỡ gần yên.
Nhược điểm:
- Phần nối giữa móc và thanh chính sẽ ngăn cản việc vệ sinh mô nha chu
- Độ nhún của yên vượt quá độ nhún sinh lý của răng trụ.
- Yên sau cùng 2 bên chỉ đảm bảo chống lại lực kéo nếu mỗi bên của phục hình đều có móc kết hợp cả phần giữ và phần nâng
đỡ xa yên.
30
NỘI DUNG 5: HƯỚNG THÁO LẮP CỦA HÀM KHUNG BỘ.
1. Định nghĩa.
Hướng lắp hàm: là hướng phục hình di chuyển từ điểm chạm đầu tiên của một phần cứng rắn nào đó của phục hình với răng
trụ tới khi tựa mặt nhai nằm sát đáy ổ tựa và yên phục hình áp sát lên mô nâng đỡ bên dưới.
Hướng tháo hàm: là hướng ngược lại với hướng lắp hàm.
2. Các yêu cầu đối với hướng tháo lắp.
Khi chọn được một hướng tháo lắp tốt cho hàm phục hình tháo lắp khung bộ sẽ đem lại những lợi ích sau:
- Giúp phục hình tháo lắp dễ.
- Đảm bảo phục hình không gây sức ép hay bị kẹt trong khoảng mất răng cũng như các vùng giải phẫu liên quan đến phục
hình.
- Đảm bảo sự lưu giữ và cân bằng của PH mà không áp đặt một lực nào lên răng trụ khi ở trạng thái tĩnh và một lực tối thiểu
khi hoạt động chức năng.
- Không tạo các lực bất lợi trên răng trụ và các răng còn lại khi tháo và lắp phục hình.
- Đảm bảo sự bền vững của phục hình.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hướng tháo lắp
3.1 Mặt phẳng hướng dẫn:
Hướng tháo lắp phải được chọn sao cho mặt bên các răng kế khoảng mất răng tương đối song song với nhau để tác động như
mặt phẳng hướng dẫn quá trình tháo và lắp phục hình và không gây ra các lực có hại trên các răng tiếp xúc với phục hình. Trường
hợp các răng này bị nghiêng nhiều do hậu quả của việc mất răng lâu ngày, chúng ta có thể mài mặt bên của các răng này để tạo được
sự song song, giúp cho việc chọn hướng tháo lắp thuận lợi hơn.
3.2 Các vùng lẹm trên răng trụ:
Những vùng lẹm thích hợp trên các răng trụ mang móc phải được tồn tại để đảm bảo tính lưu giữ hàm phục hình mà không ảnh
hưởng đến hướng tháo lắp (ví dụ phần lẹm của phân thân răng nơi đặt phần giữ của tay móc). Các vùng lẹm này phải đối xứng ở hai
nửa cung hàm để giữ PH cân bằng và vững ổn.
Có thể thay đổi hướng tháo lắp để tăng hay giảm vùng lẹm trên răng trụ hoặc sửa soạn răng trụ như mài bớt mô răng, làm mão
răng, chỉnh hình răng...để thích hợp với hướng tháo lắp đã chọn. Việc mài bớt men răng ở mặt ngoài giúp sửa đổi đường vòng lớn
nhất của răng này để cải thiện vị trí đặt móc được thẩm mỹ hơn. Khi mài răng cần lưu ý những điểm sau:
+ Chỉ mài giới hạn ở lớp men
+ Đánh bóng kỹ những mặt mài
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt cho bệnh nhân
+ Hẹn Bệnh nhân kiểm tra đều đặn.
Có thể thay đổi kiểu móc, kích thước tay móc, kim loại đúc móc để tăng khả năng đàn hồi của tay móc khi chúng ta không thể
đạt được một vùng lẹm thích hợp bằng cách mài chỉnh răng trụ.
3.3 Các vùng vướng:
Những vùng vướng gây cản trở việc lắp hàm có thể là những răng nằm sai vị trí, lồi xương, nướu triển dưỡng...chúng tạo nên
những vùng lẹm không phù hợp với hướng lắp của hàm giả đã chọn, cần được loại bỏ bằng điều trị tiền phục hình (mài, phẫu thuật),
hoặc đắp lẹm trên mẫu làm việc trước khi sao mẫu.
Nếu vì lý do nào đó không thể loại bỏ được vùng vướng, nó sẽ là yếu tố ưu tiên để chọn hướng tháo lắp.
Trong trường hợp các răng bị nghiêng trong nhiều, việc mài bớt men răng ở mặt lưỡi hoặc khẩu cái giúp tạo một mặt phẳng
hướng dẫn thuận lợi và làm cho khung sườn không quá cách xa sống hàm, đồng thời cải thiện hiệu quả của tay móc đối kháng
3.4 Thẩm mỹ:Việc chọn hướng tháo lắp nên lưu ý để đạt đạt thẩm mỹ:
+ Ít nhìn thấy móc.
+ Dễ sắp răng đúng trục nhất là mất răng loại IV
+ Có hay không có nướu giả
+ Sự liên hệ giữa răng thật và răng giả
Tuy vậy, thẩm mỹ không phải là yếu tố quyết định để chọn hướng lắp.
4. Công dụng của hướng tháo lắp
- Giúp bệnh nhân tháo và lắp hàm dễ dàng.
- Giúp phục hình bền vững và đạt hiệu quả chức năng cao.
- Duy trì và bảo vệ các răng còn lại.
- Giúp xây dựng kế hoạch phát họa và điều trị tiền phục hình.
31
NỘI DUNG 6: SỰ BIẾN ĐỔI VỀ CUNG RĂNG, XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ CHỨC NĂNG TIÊU HOÁ Ở NGƯỜI MẤT
RĂNG.
1. Sự biến đổi về cung răng.
1.1 Mất một R: Các R hai đầu xô lệch (nghiêng trục), thân R hướng về khoảng mất Răng, mất R hàm có thể làm thưa nhóm R cửa,
các R đối chưa thay đổi.
1.2 Mất hai R liên tiếp:
R đối mọc dài ra (hiện tượng Popov) có khi chạm sống hàm nơi mất R. ở đó R không thực hiện được chức năng ăn nhai, tạo điều
kiện cao R bám gây suy nha chu làm R lung lay. Ngoài ra do bệnh nhân tự điều chỉnh trong lúc ăn nhai gây rối loạn khớp cắn, các
R còn lại bị sang chấn.
1.3 Mất một nhóm R:
Làm thay đổi đường cong Spee, biến dạng mặt, nhóm R còn lại có thể bị mòn.
1.4 Mất nhiều nhóm R xen kẽ (Không đối nhau).
Các R còn lại mọc dài ra, đan xen gây rối loạn toàn bộ khớp cắn, khoảng trống cho R bị mất, khớp cắn thấp, giảm kích thước tầng
mặt dưới.
2. Sự biến đổi về XOR:
XOR là tổ chức bao quanh chân R, giúp R hoạt động chức năng ăn nhai. Sau khi nhổ R, XOR không còn hoạt động, sẽ tiêu dần
theo quá trình tiêu ở ngoài, đắp ở trong, từ hình phễu sắc cạnh đến hình đồi (trong thực tế, hình dạng sống hàm rất đa dạng: hình
nấm, hình đồi, hình sắc cạnh, tiêu bằng, phì đại...).
Khi XOR tiêu nhiều có thể ảnh hưởng đến sàng xoang hàm hoặc tiêu đến sát ống thần kinh R dưới gây đau thần kinh V vô căn
(bệnh Trousseau).
XOR có thể tiêu bằng xóa ranh giới má- sàn miệng. Má-vòm miệng, làm lộ phanh môi, phanh má, phanh lưỡi.
XOR hàm trên tiêu từ ngoài vào, Ackermann gọi là hướng tâm (centripète) ngược lại XHD sẽ tiêu từ trong ra gọi là ly tâm
(centrifuge) nên chu vi sống hàm dưới hầu như không thay đổi. Do đó ở người mất R thời gian lâu không được PH sẽ có hiện tượng
đảo ngược sống hàm.
3. Sự biến đổi về chức năng tiêu hoá:
Lưỡi ở người mất nhiều R sẽ to ra, một phần do tăng cường tham gia hoạt động ăn nhai, một phần do không có R giới hạn.
Giảm hay mất hẳn chức năng tiêu hoá ở miệng do giảm hay mất sức nhai gây rối loạn.
tiêu hóa nói chung. Giảm sức nhai được tính phần trăm mỗi R mất gộp cả R đối theo bảng sau:
Răng số 1 2 3 4 5 6 7 8
Hàm trên% 2 1 4 3 3 5 5 2
Hàm dưới % 1 1 4 3 3 5 5 3
32
NỘI DUNG 7: PHÂN LOẠI MẤT RĂNG THEO KENNEDY VÀ KOURLIANDSKY - Ý NGHĨA.
1. Phân loại:
1.1 Theo Kennedy:
Có 4 loại chính:
Kennedy I: mất nhóm R hàm hai bên không có giới hạn phía sau.
Kennedy II: mất nhóm R hàm một bên không có giới hạn phía sau.
Kennedy III: mất nhóm R hàm có giới hạn phía sau.
Kennedy IV: mất nhóm R cửa trước.
Các biển thể: Ngoài Kennedy IV không có biến thể, các loại K I, II, III đều có biến thể:
Biến thể 1: Mất thêm 1 đoạn R phía trước.
Hai biến thể đặc biệt: (Mất R gần toàn bộ).
Kennedy V : Mất R 1 đoạn rất rộng, chỉ còn 1 - 2 R hàm.
Kennedy VI: chỉ còn 1-2 R trước chia đôi khoảng mất R.
1.2 Theo Kourliandsky: Dựa trên tương quan hai hàm, có 4 loại.
Kennedy I: R hai hàm có 3 điểm chạm khớp.
Kennedy II: R hai hàm có 2 điểm chạm khớp.
Kennedy III: R hai hàm ko có điểm chạm khớp trong mất R xen kẽ không đối nhau
Kennedy IV: mất R toàn bộ một hay hai hàm.
2. Ý nghĩa: có mối liên hệ mật thiết giữa phân loại mất R và nguyên tắc phác hoạ cho mỗi loại PH.
2.1 Phân loại mất R theo Kennedy:
Dễ nhớ, dễ hiểu vì:
- Có hệ thống rõ ràng, cụ thể.
- Đa dạng, phong phú, đầy đủ.
- Phù hợp, phản ánh được các trường hợp gặp trên lâm sàng, thực tế.
Từ đó giúp ích cho việc khám và phân loại trên lâm sàng (đơn giản, dễ thực hiện).
- Chỉ định được loại PH phù hợp nhất với bệnh nhân:
- Tuỳ từng loại mất R mà biết được vị trí của PH, các yếu tố liên quan: từ đó có thể phân tích các lực có thể tác động gây mất
ổn định hàm giả (lực nhai, lực co kéo, đẩy, lực ép của cơ...), yếu tố thuận lợi, yếu tố bất lợi (yếu tố sinh lý, giải phẫu...).
- Phân tích các yêu cầu về thẩm mỹ, chức năng của PH sau này (mất R trước, R sau...) Từ sự phân tích như trên giúp ta phác
hoạ được một PH phù hợp nhất đối với BN về vật liệu, loại khung, loại móc, các hình thức nâng đỡ, nguyên tắc nâng đỡ...
để đảm bảo sao cho đạt được tính thẩm mỹ cao, đáp ứng chức năng sinh lý và vững ổn, bền chắc trong suốt quá trình hoạt
động chức năng.
2.2 Phân loại Kurliandsky:
- Khi PH thực hiện chức năng sẽ có sự tiếp xúc giữa 2 hàm, điều này ảnh hưởng đến sự thăng bằng PH.
- Dựa vào sự tương quan giữa 2 hàm do đó cho phép đưa ra hướng phác hoạ PH cho bệnh nhân sao cho đảm bảo sự vững ổn
của PH trong quá trình thực hiện chức năng, khi có sự xúc tác giữa 2 hàm, đồng thời đảm bảo tương quan đúng giữa 2 hàm
tránh được các rối loạn về khớp cắn, đưa đến các rối loạn hệ thống cơ, khớp TDH. Tôn trọng các điểm chạm đúng nâng đỡ
khớp cắn, ổn định khớp cắn. PH nằm trong tương quan đúng nhất giữa 2 hàm sẽ là PH thực hiện chức năng tốt nhất và vững
ổn nhất.
- Nếu như Kennedy chỉ phân loại mất R trên 1 cung hàm trên/ hàm dưới (dựa vào vị trí, R mất) thì Kurliandsky cho phép
đưa ra các nguyên tắc phác hoạ PH trong những trường hợp mất R 2 hàm (toàn bộ hay không toàn bộ, xen kẽ hay không
xen kẽ, đối nhau hay không đối nhau).
- Bổ sung cho phân loại Kennedy :có thêm trường hợp mất R toàn bộ.
33
NỘI DUNG 8: PHÂN TÍCH VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BÁM DÍNH CỦA HÀM GIẢ TOÀN
BỘ (HGTB).
Sự bám dính của HGTB phụ thuộc nhiều yếu tố: cơ học, vật lý, sinh học, sinh lý giải phẫu và tâm thần kinh.
1. Yếu tố cơ học: Các phương tiện mắc cài (chốt cắm ghép, chụp phủ...) để lồng tháo lắp, hoặc cổ định HGTB, làm tăng độ bám
dính của HGTB.
2. Yếu tố vật lý:
2.1 Nước bọt: độ nhớt, số lượng khác nhau ảnh hưởng đến các lực sau.
Lực mao dẫn: HGTB sẽ được hút vào bề mặt niêm mạc tựa phụ thuộc tính chất của nước bọt (độ nhớt, số lượng), tỉ lệ thuận với diện
tích tiếp xúc của hàm giả với niêm mạc tựa và tỉ lệ nghịch với khoảng cách 2 bề mặt. Trong điều kiện nước bọt sinh lý, HGTB sẽ
bám dính tốt nếu ôm sát và tiếp xúc với niêm mạc tựa trên diện rộng nhất có thể được.
Lực kết dính: HGTB bám dính nhờ sức hút phân tử của nước bọt tác động lên bề mặt niêm mạc tựa vào mặt trong nền hàm. Lực
này có vai trò còn quan trọng hơn chính sự tiếp xúc giữa hàm giả và niêm mạc tựa nhất là khi nước bọt được trải thật mỏng.
Lực liên kết: Lực Van Der Wais, đóng vai trò quan trọng trong sự bám dính của hàm giả khi nước bọt chứa nhiều mucins mà dung
lượng mucine phụ thuộc độ nhớt của nước bọt.
2.2 Áp lực không khí - Vai trò của vành khít.
Theo laeglé, áp lực không khí tạo bám dính cho HGTB trên và dưới khi biên giới nền hàm có vành khít chính xác và có một
khoảng chân không từng phần được tạo nên giữa mặt trong hàm giả và bề mặt niêm mạc tựa (có mật độ không giống nhau) khi hàm
giả di chuyển nhẹ nhàng trong hoạt động ăn nhai.
Theo Vũ Khoái, khi hàm giả hoạt động ăn nhai và nói, niêm mạc sát bìa hàm giả có tác dụng như vành khít kín giữ nền hàm giả
hoạt động như 1 nắp hơi có 1 lực hút chức năng với niêm mạc tựa.
Làm vành khít chính xác trong quá trình PH giúp cho hàm giả bám dính tốt nhờ làm tăng diện tích tiếp xúc (đi vào phần niêm
mạc di động) và tăng áp suất không khí trong quá trình hoạt động chức năng.
3. Bề mặt tựa:
Bề mặt tựa tiếp xúc với nền hàm càng nhiều càng vững, càng dính.
Thể tích sống hàm lớn giúp hàm giả ổn định theo chiều ngang, sống hàm và lồi cùng to có độ lẹm hữu ích thì hàm giả càng dính
và vững.
Độ dính vào xương, độ chịu nén và độ đàn hồi của mô phủ bề mặt tựa ảnh hưởng đến sự thăng bằng của HG khi ăn nhai.
4. Vùng co thắt của niêm mạc:
Độ sâu và độ chịu nén của niêm mạc quyết định hình thể vành khít. Trong vùng này có chứa mô tuyến có thể làm dịch chuyển
hàm giả.
Chỗ bám cơ dây chằng, khi vượt quá, hàm giả sẽ mất thăng bằng.
5. Cơ quan cận phục hình:
Vị trí điểm bám, trương lực và chiều hướng của các cơ diễn tả điệu bộ quyết định chiều cao, bờ dày của bờ hàm giả.
Đạt độ dính tối đa khi hàm giả không gây xáo trộn hoạt động sinh lý của các cơ và nằm đúng vị trí thăng bằng của lưỡi, môi-
má.
Ngoài ra các cơ quan ngoại cảm thụ và cảm thụ bản thể trong phức hợp TK-CƠ, và thần kinh niêm mạc có thể hình thành những
phản xạ giữ hàm giả.
Yếu tố sinh lý giải phẫu:
Rất quan trọng với sự bám dính HG, quyết định tính chất, đặc điểm, diện tích của bề mặt tựa, vùng co thắt niêm mạc, các cơ
quan PH.
Hàm trên;
Thuận lợi: Vùng khẩu cái sau (vòm miệng mềm và rãnh chân bướm hàm): là vùng lợi thế của HT trong sự lưu giữ, vững ổn
HGTB. Vòm miệng mềm với chiều hướng, kích thước trước -sau khác nhau sẽ giúp giới hạn biên giới nền hàm phía sau sao cho có
sự tiếp xúc nhẹ nhàng và khít kín. Rãnh chân bướm hàm là vùng mô mềm chịu nén.
Bất lợi:
- Lồi củ vòm miệng và các đường nối giữa bị lồi: ít chịu nén, làm giảm khoảng Donder, gây vướng HG. (ảnh hưởng phát âm, ảnh
hưởng đường phản xạ, gây vướng, đau khi mang PH) thì phẫu thuật cắt tiền PH.
- Vùng Schroder: mật độ niêm mạc không thích hợp cho sự mắc bám. Khí lấy khuôn dễ bị biến dạng do đó phải giảm áp lực khi
lấy khuôn (tạo lỗ ở khay). Ngoài ra còn gây cảm giác bỏng khi mang HG.
- Vùng dây chằng CBH: tiến ra trước khi há gây vướng HG, đẩy HG ra trước. Khi lấy dấu phải bảo bệnh nhân há to. Làm vành
khít vùng này thật chính xác.
- Vùng các thắng ngách lợi môi má: Gây vướng, ngách lợi nông khó giữ HG (do hạ chiều cao sống hàm), các thắng phì đại gây
vướng, đau, mất ổn định HG, cần PT tiền PH, lấy dấu và làm vành khít chính xác.
- Các yếu tố khác:
- Cung hàm: là vùng mắc bám chính của HG, kích thước cung hàm thay đổi do sự tiêu XOR, tiêu nhiều gây đảo ngược sống hàm,
mất ổn định HG. Cung hàm hình tam giác gây mắc bám kém ở vùng R nanh PT điều chỉnh khi lên R phải tôn trọng nguyên tắc
lên R theo trục liên sống hàm.
- Sống hàm: chịu lực tốt (niêm mạc sợi dày, dính tốt), sồng hàm cao, rộng, tròn rất tốt cho HG bám dính, ổn định theo chiều
ngang.”Sống hàm di động”chịu lực kém, sống hàm thấp, phẳng thì HG kém ổn định cần PT tiền Ph.
- Vòm miệng: ổn định HG theo chiều trước sau, phải trái (chiều sâu vòm miệng liên quan với chiều rộng, chiều cao sống hàm).
Các vùng vân KC ít chịu nén phải giảm nén khi làm PH.
- Lồi cùng XHD: Thuận lợi cho sự ổn định, bám dính của HG (theo chiều trước - sau) nhưng nếu quá lớn có thể gây vướng, cần
PT tiền PH.
Hàm dưới:
Thuận lợi:
- Túi Fish và vùng ụ lê (tam giác sau hàm): giữ ổn định HG bằng các thớ sợi ngang của cơ mút. Lấy dấu rõ và làm vành
khít chính xác sẽ rất tốt cho sự vững ổn của HG. Còn vùng tam giác sau hàm giúp HG ổn định, chống lại sức đẩy ra
34
sau của môi, phần trước là phần tựa tốt cho HG nhờ có mô sợi dày đặc che phủ.
Bất lợi:
- Vùng ngách lợi trước: nông, niêm mạc lan tràn phủ bề mặt sống hàm (tiêu bằng) có khi xoá ranh giới má, sàn miệng
gây mất thăng bằng, ổn định HG. Trương lực cơ vòng môi ép đây HG mất ổn định chiều chiều Trước sau.PT tiền PH
hoặc cđ loại PH thích hợp.
- Vùng cơ cắn: ép HG, mất ổn định theo chiều ngang. Ghi dấu rõ khi lấy khuôn, làm vành khít chính xác.
- Vùng sau đường chéo trong: gây vướng đau PT tiền PH, làm PH đúng KT.
- Vùng phanh môi, má: gây vướng, mất thăng bằng HG cần PT tiền PH khi phì đại, lấy dấu, làm vành khít chính xác.
- Vùng phanh lưỡi, cơ cằm lưỡi (sàn miệng): kích thước hoạt động của lưỡi gây mất ổn định HG, phải lấy dấu và làm
vành khít chính xác, kiểm tra động tác lưỡi trong quá trình PH để không gây cản trở cử động lưỡi. Niêm mạc sàn miệng
phủ sống hàm làm HG bám dính kém, khi lưỡi co sàn miệng nâng lên dễ bật PH ra.
- Ngoài ra:
- Sống hàm: tiêu nhiều, biến dạng có thể tạo sống hàm âm, các tuyến nước bọt và niêm mạc gây bất lợi cho HG.
- Đường hàm móng: sắc cạnh pt(vướng), hạ chỗ bám cơ hàm móng làm sâu ngách lợi- lưỡi để HG bám dính tốt.
- Lồi củ XHD: gây khó chịu cần giảm nén hoặc Pt cắt bỏ, đôi khi lớn lại giúp PH ổn định.
- Hõm sau hàm: giúp ổn định.
35
NỘI DUNG 9: NGUYÊN TẮC CHỌN RĂNG TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM.
Theo Aiche, chọn R là khâu quan trọng để bác sĩ có được chỉ định sau cùng về hình thức của R cho labô, là bước đầu tiên tạo
sức sống cho quá trình PH. HG sẽ dễ dàng được chấp nhận khi nụ cười và diễn cảm được bảo tồn. Chọn R không những chỉ dựa vào
các dữ kiện GP có sẵn mà phải tôn trọng các yếu tố thẩm mỹ, cơ học và chức năng. Chọn R là xác định hình dáng, kích thước và
màu sắc R phù hợp với bệnh nhân.
1. Hình dáng răng.
Trong một số trường hợp việc chọn R có thể thực hiện rất sớm, lúc mới tiếp xúc lần đầu, BN chưa nhổ R còn lại trên cung hàm.
Nên lấy khuôn nghiên cứu để có được tư liệu quý giá cho chỉ định về kích thước. Hình dáng và vị trí của R và tham khảo các đặc
điểm về thẩm mỹ HG BN đang dùng.
Khi không có dữ liệu R trước khi nhổ, chọn hình dáng R trước dựa theo hình dáng khuôn mặt giới tính, hình dáng cung hàm.
- Hình dáng khuôn mặt: Hình dáng R cửa giữa HT trong mặt phẳng đứng ngang liên hệ với khuôn mặt. Trong mặt phẳng
đứng dọc, độ gồ của R liên quan tới độ nhô của mặt. Sự chọn R không phụ thuộc vào cảm tính chủ quan của bác sĩ mà phải
có tính khoa học.
- Cá tính: Khuôn mặt thể hiện các nét chủ yếu của cá tính mỗi người.Hãy nghe khuôn mặt “nói” để có thể đặt R đúng chỗ
của nó. Mỗi nụ cười đều có tín hiệu riêng của nó, qua đó đọc được những thầm kín của tâm hồn. R với vóc dáng nụ cười
tạo nên hình thái cá nhân. Hình dáng và vị trí của R tạo nên tính cách đặc thù. Ví dụ một phụ nữ có bộ R nhỏ nhắn là điều
tự nhiên nhưng để có tính cách khỏe khoắn cần có bộ R lớn hơn. Mỗi người có một nụ cười và nhân cách riêng không in
mẫu bố mẹ, bạn bè và thân nhân của mình.
- Hình dáng cung hàm: Là yếu tố tham khảo để chọn hình dáng R.Ví dụ các loại cung hàm hình vuông, tam giác, hình trứng.
2. Kích thước.
- Chiều rộng của R: bằng cách đo khoảng cách từ điểm liên R cửa đến điểm R nanh, đem khoảng cách này so với các bộ R
mẫu để chọn R phù hợp về kích thước và hình dáng.
- Chiều cao R cửa: bằng khoảng cách từ điểm liên R cửa đến đường cười. Theo Vũ Khoái, chọn R trước theo bộ ba Nelson,
giới tính tuổi tác, sự liên quan mũi, chỉ số Lee, chỉ số Justi...
- Ví dụ về hình dáng R, nữ có R thường thon, thanh tú, tròn cạnh, nam thường có R thô hơn, có hình khối tương đối rõ.
Hoặc kích thước R, có thể tham khảo chỉ số Lee: chiều rộng R cửa giữa trên bằng 1/4 khoảng cách 2 chân cánh mũi hay chỉ số justi:
Chiều rộng thân R giữa trên bằng chiều rộng nhân trung.
3. Chọn màu.
Theo Taddei, trong các yếu tố, màu R có vai trò rất quan trọng, góp phần tạo nên giao tiếp không lời. Thường chọn màu R, độ
sáng theo tuổi tác, giới tính, màu da, màu tóc, màu mắt...ví dụ người trẻ có màu R trong hơn, người lớn tuổi có màu đậm hơn...
4. Chọn răng sau:
R sau đảm nhiệm chức năng nhai nghiền thức ăn.Lên R sau phải đảm bảo sự trượt hài hoà các mặt nhai đối nhau trong các vận
động chức năng và cận chức năng của HD. Khái niệm cắn khớp HG là khớp cắn thăng bằng trong các vận động ngoại tâm, có sự
tiếp xúc đồng thời bên làm việc và bên không làm việc.
Có 3 nhóm R đáp ứng nhu cầu phục hình, phân chia theo góc núm nhai: Angle Cuspidien:
- Nhóm giải phẫu 30 độ.
- Nhóm bán giải phẫu 20 độ.
- Nhóm không giải phẫu 0 độ.
Chọn lựa các nhóm R khác nhau này phụ thuộc vào sự phối hợp các vận động của HD.
Sự lựa chọn này có thể ước lượng khi ghi tương quan ngoại tâm hoặc bằng một phương pháp khác mang tên: KT điểm tựa trung
tâm (point d’apprei central).
Dùng một chốt được cố định vào giữa bản nền tạm hàm trên tiếp xúc với một tấm ghi cắn vào gối cắn hàm dưới. Khi chốt
điều chỉnh đúng chiều cao tầng mặt dưới cắn khít và các gối cắn hai hàm không chạm nhau, cho bệnh nhân thực hiện các động tác
đưa hàm dưới ra trước, lui sau và sang bên. Quỹ đạo các vận động này được ghi trên tấm hàm nhờ bút phớt gắn ở đầu chốt.
Nhờ phương pháp này ta ghi được các cung gothic (arcs gothiques) phản ánh độ chính xác của sự phối hợp các cơ.
Quỹ đạo rõ nét hay sự phối hợp cơ tốt cho phép chọn R có góc núm nhóm GP vì nó phù hợp với sự ăn khớp ổn định và chính
xác của khớp cắn.
Ngược lại, một quỹ đạo không rõ nét cần có khoảng tự do cắn khít hay sự phối hợp cơ trung bình thì phải chọn R có góc núm
nhỏ hơn (nhóm bán giải phẫu) thậm chí phẳng (nhóm không giải phẫu) nếu quỹ đạo không thể đọc được hay mất phối hợp cơ.
36
NỘI DUNG 10: MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT VÀ CÁC MÔN HỌC KHÁC
1. Liên quan giữa chỉnh hình răng mặt và nha chu.
1.1 Ảnh hưởng của lực và khí cụ chỉnh hình lên mô nha chu.
CHRM dùng lực để di chuyển răng. Các lực tác động này nếu quá lớn có thể gây tổn thương nha chu và hơn nữa khi răng di
chuyển (làm khớp cắn bị xáo trộn ), lực nhai sẽ gây những bất thường lên mô nha chu.
Khí cụ cố định làm cản trở vệ sinh răng miệng, tăng vết dính, mảng bám, gây viêm nướu, gây tổn thương trực tiếp lên mô
nha chu khi các cung môi hay cung lưỡi đè lên nướu. Gắn khâu không đúng cũng gây kích thích nướu và tạo túi nướu. Do đó cần
kiểm soát mảng bám và cạo vôi răng định kỳ cho bệnh nhân trong quá trình điều trị chỉnh hình răng mặt.
Khí cụ tháo lắp đè ép lên nướu. Các móc bẻ sai cũng gây tổn thương cho nướu khi chèn ép. Các tay móc nằm trên mặt nhai
làm tách rời các răng này và gây nhồi nhét thức ăn.
Các dây thun cột trực tiếp lên răng có thể tụt xuống nướu và đẩy răng trồi ra khỏi xương ổ răng.
Các lực chỉnh nha khi điều chỉnh đúng sẽ kích thích tạo xương và mô liên kết đồng thời làm tiêu xương theo hướng răng di
chuyển. Những lực bất thường sẽ làm tiêu xương ổ răng lớn hơn tạo xương, làm cho chân răng bị tiêu ngắn
1.2 Ảnh hưởng của sai khớp cắn lên mô nha chu.
Khi hàm răng có các răng sắp xếp không đều đặn trên cung hàm hoặc chen chúc sẽ gây khó khăn cho việc vệ sinh răng miệng,
dễ tích tụ mảng bám, tạo điều kiện thuận lợi và phát sinh các yếu tố nguy cơ gây bệnh nha chu như viêm nướu, nha chu viêm...
Vị trí của răng bị nghiêng lệch có thể làm thay đổi cường độ và chiều hướng của các lực nhai tác dụng lên răng và làm các
răng bị nghiêng lệch lung lay (chiều hướng lý tưởng của lực tác dụng lên răng phải song song với trục chính của răng và gần tâm
xoay).
1.3 Răng bị bệnh nha chu và chỉnh hình răng mặt.
Các răng bị bệnh nha chu, có tiêu xương nhiều, lung lay và đã bị di chuyển, không còn giữ đúng vị trí của nó trên cung răng sẽ
khó lành thương với các phương pháp điều trị nha chu thông thường. Trong trường hợp này, cần có sự phối hợp điều trị nha chu và
can thiệp chỉnh hình để sắp xếp lại đúng vị trí và làm nẹp cố định thì mới có kết quả.
Không điều trị chỉnh hình ở những bệnh nhân đang có viêm nha chu tiến triển. Những bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu trước
đó cần được theo dõi nhiều hơn khi điều trị chỉnh hình để tránh viêm nha chu tái phát.
1.4 Hàm răng có khớp cắn sâu vùng răng cửa.
Các răng cửa dưới chạm ăn khớp với vùng cổ răng của các răng cửa trên, sự tiếp khớp này thường gây những lực bất thường
trên các răng cửa trên, hậu quả là các xương nâng đỡ của các răng này bị tiêu, tạo điều kiện để phát sinh bệnh nha chu làm trầm
trọng hơn sự tiêu xương và lung lay răng của các răng này:
Trường hợp phát hiện sớm khớp cắn sâu vùng răng cửa, cần phải tiến hành điều trị chỉnh hình càng sớm càng tốt để đặt lại vị
trí cắn khớp đúng cho các răng cửa để tránh hậu quả như đã nói ở trên (làm lún răng cửa dưới hoặc trồi các răng hàm để giảm độ
cắn sâu).
Trường hợp phát hiện muộn, đã có phát sinh bệnh nha chu, cần có sự phối hợp điều trị nha chu và chỉnh hình.
1.5 Hàm răng có khớp cắn chéo.
Các răng bị cắn chéo ở vùng răng trước hay răng răng sau sẽ phải chịu tải một lực lớn hơn bình thường do nó gây cản trở vận
động của hàm dưới và các mô nha chu của các răng này sẽ rất dễ bị tổn thương và thường kèm theo bệnh nha chu như tụt nướu và
lung lay. cần phải điều trị chỉnh hình để trả lại khớp cắn bình thường khi phát hiện các trường hợp cắn chéo để phòng bệnh nha chu.
2. Liên quan giữa chỉnh hình răng mặt và phục hình cố định.
Trước khi làm răng giả, phải nghiên cứu kỹ các răng trụ. Nếu các răng này xoay hay nghiêng sẽ gây khó khăn cho việc mài cùi
răng, đặc biệt là tạo được sự song song của các cùi răng trong việc thực hiện cầu răng; các răng nghiêng, trồi làm mất khoảng của
nhịp cầu; đường cong Spee không đều đặn... Do vậy, trong một số trường hợp trước khi thực hiện các phục hình, cần phải dùng
chỉnh hình để dựng lại trục các răng trụ cầu bị nghiêng, sắp xếp lại khoảng mất răng, điều chỉnh đường cong Spee... để cho phép
thực hiện một phục hình đạt kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ.
Ngược lại, phục hình răng có thể là một chọn lựa để điều trị ngụy trang những trường hợp sai khớp cắn hạng I, II, III mà không
có điều kiện kinh tế, thời gian để điều trị chỉnh hình bằng khí cụ cố định hoặc phẫu thuật chỉnh hình.
3. Liên quan giữa chỉnh hình răng mặt và phẫu thuật.
Một số trường hợp sai khớp cắn trầm trọng, Chỉnh hình răng mặt không thể đơn phương giải quyết thuận lợi và triệt để. Do đó,
cần phải phối hợp với phẫu thuật hàm mặt để giải quyết như các trường hợp: lưỡi lớn, răng mọc ngầm, thắng môi bám thấp, cằm
quá nhỏ hay quá to và nhất là những bệnh nhân có bất thường về xương hàm (hạng II, hạng III quá mức).
37
NỘI DUNG 11: MÔ TẢ CÁC RỐI LOẠN CỦA PHÁT TRIỂN RĂNG TRONG BỆNH CĂN HỌC CHỈNH HÌNH RĂNG
MẶT.
Sự rối loạn trong sự phát triển của răng thường gây ra sai khớp cắn hạng I Angle như các răng mọc không đứng vị trí trên cung
hàm, răng mọc chen chúc, nghiêng lệch...làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của người bệnh. Trong quá trình hình thành và
phát triển bộ răng có thể gặp các rối loạn sau:
1. Thiếu răng bẩm sinh.
Là hậu quả của những rối loạn trong giai đoạn khởi đầu của sự phát triển răng (giai đoạn lá răng).
- Bệnh không răng (Anodontia): thiếu tất cả các răng, rất ít gặp. Thường phối hợp với loạn sản ngoại bì (Ectodermal dysplasia:
loạn sản tóc, lông, móng, tuyến mồ hôi, răng và màng nhầy).
- Bệnh thiếu nhiều răng (Oligodontia): thiếu nhiều răng trên cung hàm, cũng gặp trong chứng loạn sản ngoại bì.
-Bệnh thiếu một vài răng (Hypodontia): hay gặp, răng thiếu thường là răng ở xa nhất của từng loại răng. Ví dụ: răng cửa bên,
răng cối lớn thứ ba, răng cối nhỏ thứ hai. Hiếm khi thiếu răng nanh.
2. Răng dị dạng và răng dư:
Bất thường về kích thước và hình dạng răng là hậu quả của sự rối loạn xảy ra trong thời kỳ biệt hóa về phương diện mô học và
hình thể của sự phát triển răng. Thường gặp nhất là sự thay đổi về kích thước của răng cửa bên và răng cối nhỏ thứ hai. về bất thường
hình dạng có thể xảy ra ở một răng hoặc nhiều răng. Dị dạng hình thể răng cũng thường gặp trong chứng loạn sản ngoại bì.
Răng dư (supernumerary tooth) là hậu quả của sự rối loạn xảy ra trong giai đoạn khởi đầu của sự phát triển răng (gđ lá răng).
Vị trí răng dư thường xảy ra nhất là ở đường giữa hàm trên (mesiodent), răng cửa bên dư cũng có thể xảy ra, răng cối nhỏ dư thỉnh
thoảng có xuất hiện, một vài bệnh nhân có 4 răng cối lớn. Răng dư thường gây cản trở cho việc sắp xếp các răng trên cung hàm bình
thường, từ đó gây ra sai khớp cắn.
Nhiều răng dư thường gặp trong hội chứng loạn sản đòn sọ bẩm sinh (craniocleidodysostosis).
3. Cản trở mọc răng: Các răng dư, xương hoại tử, lớp nướu sợi dày có thể cản trở sự mọc răng và dẫn đến sự sai khớp cắn,
thường hiện diện trong hội chứng loạn sản đòn sọ.
4. Răng mọc sai vị trí (Ectopic eruption)
Nếu mầm răng vĩnh viễn ở sai vị trí trong xương hàm sẽ làm răng này mọc sai vị trí trên cung hàm. Trường hợp này thường
gặp ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần ngay từ đầu sẽ khó khăn khi mọc lên, sự mọc lên của răng này sẽ gây tiêu chân
răng xa của răng cối sữa thứ hai. Sự mọc về phía gần của răng cối lớn thứ nhất sẽ gây thiếu chỗ cho các răng vĩnh viễn phía trước
làm cho các răng này mọc chen chúc.
Có thể ghi nhận một số răng mọc ở vị trí bất thường hoặc mọc đổi chỗ.
5. Mất răng sữa sớm.
Hiện tượng di gần khi có khoảng trống rất thưởng xảy ra. Khi răng cối sữa thứ hai bị mất sớm, răng cối vĩnh viễn thứ nhất có
khuynh hướng di gần rất nhanh do hướng mọc răng nghiêng về phía gần của nó. Sự di gần của răng cối thứ nhất có thể dẫn đến sự
chen chúc vùng răng cối nhỏ vĩnh viễn. Thực hiện các bộ phận giữ khoảng trong trường hợp này là thật sự cần thiết.
Đối với các răng cối sữa thứ nhất và răng nanh sữa mất sớm, các răng cửa vĩnh viễn có khuynh hướng di xa do áp lực của môi.
Nếu mất răng nanh và răng cối sữa thứ nhất một bên, các răng cửa vĩnh viễn sẽ di chuyển về phía đó và làm lệch đường giữa và gây
sự chen chúc của các răng nanh và răng cối nhỏ phía bên đó. Bộ phận giữ khoảng cũng cần được thực hiện.
6. Răng di chuyển do chấn thương.
Chấn thương răng có thể đưa đến sai khớp cắn theo 3 cách:
- Tổn thương mầm răng vĩnh viễn do chấn thương răng sữa: chấn thương ở răng sữa có thể làm dịch chuyển mầm răng vĩnh
viễn bên dưới, sự thành lập chân răng có thể bị ngưng lại, chân răng sau này sẽ bị ngắn đi. Trường hợp phổ biến là sự thành
lập chân răng vẫn tiếp diễn những phần còn lại của chân răng sẽ tạo thành một góc so với thân răng đã bị dịch chuyển.
- Răng vĩnh viễn di chuyển do mất răng sữa sớm do chấn thương: Trường hợp răng vĩnh viễn bị mất do chấn thương, các răng
vĩnh viễn sẽ di gần gây chen chúc các răng trước...
- Chấn thương trực tiếp vào răng răng vĩnh viễn: gây mất răng hoặc dịch chuyển răng vĩnh viễn gây xáo trộn khớp cắn.
38
NỘI DUNG 12: ÁP DỤNG LỰC TRONG CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT VÀ PHẢN ỨNG CỦA MÔ NHA CHU.
1. Cấu trúc và chức năng của dây chằng nha chu.
Bình thường dây chằng nha chu chiếm một vùng 0,5mm chiều rộng quanh chân răng. Thành phần chính của dây chằng nha
chu là các sợi collagen nằm song song nhau, một đầu bám vào cement của chân răng và đầu kia bám vào lamina dura của xương ổ
răng.
Hướng bám của dây chằng nha chu tạo thành một góc nghiêng về phía chóp, sự sắp xếp này để chống lại sự dịch chuyển của
răng trong chức năng bình thường.
2. Phản ứng của dây chằng nha chu và xương đối với lực chỉnh hình răng mặt.
Thông thường, không có sự khác biệt lớn trong phản ứng của dây chằng nha chu trong sự di chuyển sinh lý. Tuy nhiên sự di
chuyển răng do lực chỉnh hình thường nhanh hơn khiến cho những thay đổi của dây chằng nha chu trở nên rõ ràng và rộng lớn hơn.
Thuyết sức căng-sức ép:
+ Sự lưu thông máu trong dây chằng nha chu thay đổi do áp lực di chuyển răng sẽ tạo ra vùng chịu sức căng (phía đặt lực: lưu thông
máu tăng) và vùng chịu sức ép (phía đối diện: lưu thông máu bị giảm) ở trong vùng dây chằng nha chu sẽ tạo ra sự thay đổi về môi
trường hóa học (ví dụ: mức độ oxygen bị giảm trong vùng chịu sức ép và tăng ở vùng chịu sức căng). Những thay đổi về hóa học
này bằng cách tác động trực tiếp hoặc gây phóng thích những yếu tố tác động sinh học khác, sẽ kích thích hoạt động của các tế bào
dẫn đến những hiện tượng tiêu xương và tạo xương.
+ Để răng di chuyển, các hủy cốt bào sẽ hoạt động mạnh ở vùng chịu sức ép và các tế bào tạo xương mới hoạt động mạnh ở vùng
chịu sức căng.
3. Các giai đoạn chuyển động của răng (giản đồ Reitan).
Giai đoạn đầu sau khi đặt lực: bên bị ép: áp lực ngăn cản lưu thông máu, các tế bào và cấu trúc mạch máu thoái hoá tạo vùng hoại
tử vô trùng gọi là thoái hoá kính có đường kính # l-2mm. Trong vùng thoái hóa kính không có huỷ cốt bào và lúc này chưa có hiện
tượng tiêu xương. Răng ngừng di chuyển cho đến khi vùng thoái hoá kính bị loại bỏ do sự tiêu xương ngầm bên dưới nó. Thời gian
tiêu xương dài hay ngắn phụ thuộc vào cường độ lực và độ đậm đặc của xương. Với một lực áp đặt nhẹ vùng thoái hóa kính được
hình thành sau 2-4 tuần ở người trẻ, dài hơn ở người lớn.
Giai đoạn sau sự thoái hóa kính:
Màng nha chu nở rộng đáng kể.
Có sự tiêu xương bề mặt (nếu còn lực tác động).
Răng di chuyển nhanh.
Xương được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển bỏ lại và hệ thống sợi trong màng nha chu được sửa đổi và sắp xếp lại.
Những phản ứng không thuận lợi:
Răng lung lay và cảm giác đau trong điều trị:
+ Răng lung lay vừa phải và đau nhẹ kéo dài 2-4 ngày thường gặp trong CHRM + Sử dụng lực quá mạnh sẽ làm tăng độ lung lay
của răng.
+ Đau cũng tăng lên khi dùng lực quá mạnh.
Ảnh hưởng trên tuỷ răng:
+ Viêm tủy nhẹ có thế xuất hiện nhưng chỉ tạm thời.
+ Hiếm có trường hợp chết tủy.
+ Răng đã điều trị nội nha cũng có thể di chuyển được.
Ảnh hưởng trên cấu trúc của chân răng:
+ Trong chuyển động răng, các huỷ cốt bào tấn công tổ chức cement cũng như xương ổ răng, tạo những khiếm khuyết trên bề mặt
chân răng. Trong các giai đoạn sửa đổi tiếp theo, các khiếm khuyết này sẽ được cement lấp đầy và làm nhẵn bề mặt chân răng trở
lại. Quá trình này có thể làm chân răng bị ngắn lại nhưng không hẹp đường kính của chân răng.
Ảnh hưởng trên chiều cao xương ổ răng:
+ Điều trị chỉnh hình răng đúng cách hầu như không làm mất xương ổ răng, lý do vì khi răng di chuyển (cũng như răng mọc) sẽ
mang theo xương ổ răng (vị trí của răng sẽ quyết định vị trí của xương ổ răng).
+ Tác động trên chiều cao xương ổ răng của các lực làm trồi răng đúng mức sẽ làm răng trồi xuống và mang theo xương ổ răng. Khi
làm lún răng, xương ổ cũng di chuyển theo răng nên không có hiện tượng răng bị lún ngập vào xương ổ răng.
39
PHẪU THUẬT HÀM MẶT VÀ X - QUANG: 1,2 ĐVHT /12 NỘI DUNG.
NỘI DUNG 1:NHIỄM TRÙNG TỔ CHỨC MÔ MỀM VÙNG MIỆNG – HÀM MẶT DO RĂNG: GIAI ĐOẠN, NGUYÊN
TẮC ĐIỀU TRỊ
1. Các giai đoạn nhiễm trùng:
1.1 Khái niệm:
- Viêm là một đáp ứng bảo vệ cơ thể của hệ miễn dịch trước sự tấn công của một tác nhân bên ngoài hoặc của tác nhân bên
trong.
- Đặc điểm của viêm: Viêm có các biểu hiện tại chỗ bằng các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau và có thể có rối loạn chức
năng các cơ quan tại vùng bị ảnh hưởng hoặc lân cận.
- Viêm ở vùng hàm mặt thường gây rối loạn chức năng hệ thống nhai, biểu hiện khít hàm, khó há miệng, khó ăn nhai, nuốt
đau,…. Có thể gây khó phát âm, mất giọng, khó thở.
1.2 Các giai đoạn viêm:
a. Phù nề:
- Giai đoạn này kéo dài từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 3 từ khi xuất hiện các triệu chứng. Đây là giai đoạn khi vi khuẩn bắt
đầu tấn công vào mô tế bào.
- Biểu hiện lâm sàng: sưng nề đỏ ở mức độ nhẹ.
b. Viêm thanh dịch cấp
- Giai đoạn này xảy ra từ ngày thứ 3 đến 5 của bệnh. Đặc trưng là đáp ứng viêm của cơ thể để loại bỏ tạp khuẩn. Tại mô tế
bào xảy ra các hiện tượng: giãn mạch, bạch cầu xuyên mạch, rỉ dịch trong tổ chức liên kết.
- Vi khuẩn kị khí bắt đầu chiếm ưu thế, tổ chức hóa lỏng và hình thành ổ mủ li ti
- Biểu hiện lâm sàng: sưng nề đỏ, lan rộng không có giới hạn, ấn chắc, đau tại chỗ, sốt cao
c. Viêm mủ/áp xe:
- Quá trình viêm tiếp tục, tổ chức liên kết tại vùng viêm hóa lỏng tạo thành ổ mủ. Sự hình thành ổ mủ có thể xem như là
quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại sự lan tràn của vi khuẩn. Mủ đặc dính, màu vàng xanh/nâu socola, mùi thối hay
không tùy vào loại vi khuẩn.
- Biểu hiện tâm sàng: sưng tại chỗ, có khuynh hướng khu trú. Sờ có dấu hiệu chuyển sóng
- Nếu quá trình nhiễm khuẩn và hoại tử có khuynh hướng lan tỏa, không có giới hạn giữa tổ chức lành và bệnh, có nhiều ổ
áp xe nhỏ thì được gọi là viêm tấy lan tỏa
- Biểu hiện lâm sàng viêm tấy lan tỏa: tổ chức nề to, thâm nhiễm thanh dịch máu mủ, đôi khi có hơi. Các tổ chức cơ, mạch
máu, thần kinh, tổ chức liên kết chịu một quá trình tiêu, hoại tử.
d. Giai đoạn phục hồi:
- Khi nhiễm trùng được dẫn lưu tự nhiên hay do can thiệp phẫu thuật cùng với cơ chế đề kháng của cơ thể chống lại vi
khuẩn. Quá trình phục hồi bắt đầu diễn ra.
2. Điều trị:
2.1 Nguyên tắc chung:
a. Bù nước, điện giải:
- Trong trường hợp sốt cao hoặc trong trường hợp bệnh nhân đau không ăn uống được, dẫn đến tình trạng mất nước, điện
giải. Phải bù nước, vitamin đường bằng đường tĩnh mạch
b. Kháng sinh:
- Kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị thuốc theo kháng sinh
đồ.
- Dùng kháng sinh kịp thời, đúng liều lượng, phối hợp nhiều loại rất quan trọng để dập tắt quá trình phát triển của vi khuẩn.
Duy trì kháng sinh cho đến khi hết các triệu chứng lâm sàng.
c. Xẻ, dẫn lưu:
- Chỉ định xẻ dẫn lưu khi nhiễm trùng ở giai đoạn hình thành ổ mủ. Xẻ dẫn lưu mủ ngoài giúp lấy mủ ra khỏi tổ chức mà
còn có tác dụng làm giảm áp lực của ổ mủ và tránh ổ mủ lan rộng.
- Xẻ dẫn lưu ở vị trí ổ mủ nằm sát với niêm mạc/da nhất. Dẫn lưu ổ mủ bằng ống cao su hoặc mảnh lam cao su.
- Bơm rửa qua ống dẫn lưu bằng các dung dịch: Chlohexidine, nước muối sinh lí, oxy gia, dung dịch kháng sinh. Bơm rửa
một hay nhiều lần trong ngày tùy theo lượng mủ tiét nhiều hay ít cho đến khi hết mủ.
d. Điều trị răng nguyên nhân:
- Tùy tình trạng răng mà có kế hoạch điều trị bảo tồn hay nhổ răng nguyên nhân. Điều trị răng nguyên nhân khi các triệu
chứng lâm sàng do nhiễm trùng đã giảm.
40
NỘI DUNG 2: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH MÔ MỀM VÙNG MIỆNG-HÀM MẶT
1. U sợi: U sợ là khối u lành tính hay gặp nhất ở khoang miệng. Tổn thương này có được gọi với nhiều tên gọi khác như u sợ do
kích thích/u sợi chấn thương/tăng sản sợi tại chỗ. Hiện này người ta cho răng đây là khối u thật sự hơn là khối tăng sinh tổ
chức liên kết do kích thích tại chỗ hay chấn thương.
1.1 Lâm sàng:
- U hay gặp ở niệm mạc má dọc theo đường cắn, ngoài ra có thể gặp ở vị trí khác như niêm mạc môi, lưỡi, nướu.
- Tổn thương đặc trưng là khối u tròn, nàu hồng, bề mặt niêm mạc trên u trơn nhẵn. Trong một số trường hợp, bề mặt u có
màu trắng do dày sừng nguyên nhân là do dích thích liên tục.
- U không có cuống, kích thước từ vài mm đến vài cm. Đa số các U có kích thước trung bình từ 1cm-1.5cm
- Tuổi hay gặp từ 40-60 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1:2.
1.2 Điều trị:
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u. Khi cắt phải sâu xuống đến lớm mở dưới niêm mạc. Tái phát u hiếm khi xảy ra
- Gởi u làm xét nghiệm mô bệnh học để khẳng định bản chất khối U.
2. U nhầy/nang nhầy: U nhầy/nang nhầy là thể hay gặp của u/nang nhầy nước bọt, do tiết dịch ra ngoài bao tuyến của các tuyến
nước bọt phụ. Đây không phải là nang thật sự do không có bao biểu mô. Nguyên nhân do chấn thương ống dẫn chất nhầy, hay
gặp ở môi dưới.
2.1 Lâm sàng
- U/nang nhầy gặp chủ yếu ở môi dưới. Vị trí hay gặp khác là ở sàn miệng, còn có tên gọi khác là nang nhái. Ngoài ra có
thể gặp ở dưới lưỡi.
- U/nang ở môi thường nằm nông, đường kính dưới 1cm. U/nang có hình tròn, gồ lên khỏi niêm mạc. Có màu sáng hoặc
ánh xanh do lớp niêm mạc phủ bên trên mỏng. Ở bệnh nhân có thói quen cắn môi, u/nang có thể bị vỡ ra, tuy nhiên sau
một thời gian hình thành trở lại.
- Nang nhái sàn miệng thường xuất hiện 1 bên, đường kính 2-3cm. Nang phát triển không gây đau nhưng lớn quá làm ảnh
hưởng đến vận động của lưỡi.
- Trường hợp nang lớn có thể xâm lấn vượt qua cơ hàm móng gây xuất hiện khối gồ vùng dưới hàm ở ngoài mặt.
2.2 Điều trị:
- Điều trị u/nang nhầy môi dưới: phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u/nang và tuyến nước bọt phụ bên dưới. Nếu sót tổ chức tuyến
nước bọt có thể gây tái phát.
- Điều trị nang nhái sàn miệng:
+ Trường hợp nang nhỏ, có thể bóc lấy toàn bộ nang.
+ Trường hơp nang lớn, vỏ nang mỏng: tiến hành mở thông nang, khâu lộn túi để dẫn lưu dịch nhầy ra khoang miệng.
3. U nướu: U nướu để chỉ các khối u ở nướu mà không nói lên được nguyên nhân hình thành u hay bản chất của khối U.
Các khối U ở nướu gồm u sợi, u hạt sinh mủ, u tế bào khổng lồ, u nướu do hàm giả.
3.1 U hạt sinh mủ/u nướu thai kì:
Là tổn thương dạng viêm do phản ứng của mô hạt với các kích thích tại chỗ như cao răng. Tổn thương hay gặp ở phụ
nữ trong thời kì mang thai nên còn được gọi là u nướu thai kì.
3.1.1 Lâm sàng
- Tổn thương nổi gồ lên, có màu đỏ sáng, trên bề mặt u thường loét, dễ chảy máu khi đánh răng hay ăn thức ăn cứng. Vị trí
tổn thương hay gặp là nướu kẻ giữa hai răng, do vậy khi khám lâm sàng có thể xác định vị trí xuất phát của u.
- Chụp phim gốc răng để xác định tình trạng tiêu xương ổ răng do u gây ra
3.1.2 Điều trị
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u. Lưu ý cắt toàn bộ cuống U để tránh tái phát.
- Xét nghiệm mô bệnh học sau khi cắt khối u để phân biệt với các tổn thương khác. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy giảm
thành phần mô liên kết, tăng sinh mạch máu và thâm nhập tế vào viêm.
4. U mạch máu: Là thuật ngữ để mô tả các u do bất thương trong quá trình hình thành mạch máu. Sự phát triển bất thường
này hình thành khối u mạch máu hay gặp ở trẻ ngay khi mới sinh ra và thường thoái triển khi trẻ lớn (5-9 tuổi). Một mặt khác,
u mạch máu do hình thành mạch máu bất thường là bất thường về mặt cấu trúc mạch máu nhưng lớp tế bào nội mô bên trong
vẫn bình thường. Hình thành u mạch máu loại này tùy thuộc giai đoạn phát triển mà có các thể: thể mao mạch, thể tĩnh mạch,
thể động-tĩnh mạch, thể bạch mạch, thể hỗn hợp.
4.1 Chẩn đoán:
- Chẩn đoán u mạch máu thường khá dễ dàng, trừ trường hợp u mạch máu trong xương hàm hoặc những trường hợp u máu
sâu dưới da.
- Trường hợp u máu sâu dưới da, dấu xẹp mạch (+), dấu hiệu thay đổi kích thước theo tư thế là những dấu hiệu quan trọng
trong chẩn đoán. Lưu ý, siêu âm màu là phương tiện hỗ trợ đặc lực trong việc chẩn đoán u mạch máu phần mềm.
4.2 Điều trị:
- Nội khoa: dùng thuốc chẹn bêta, chống viêm
- Tiêm hóa chất gây xơ hóa khối U
- Nút mạch gây tắc nghẽn mạch máu đến nuôi u. Thường những khối u tĩnh mạch có nguồn cấp máu là những tĩnh mạch
lớn hay nút mạch trước phẫu thuật nhằm giảm chảy máu trong mổ
- Áp lạnh bằng khí nitơ đối với các trường hợp u mạch máu nông ở da, niêm mạc. Hiện nay, điều trị u mạch máu bằng laser
màu đang được áp dụng và mang lại hiệu quả tốt.
- Phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu chỉ được chỉ định khi u bị cháy máu tái diễn do chấn thương, u gây biến dạng mặt làm ảnh
hưởng thẫm mỹ hay ảnh hưởng chức năng
41
NỘI DUNG 3: NANG XƯƠNG HÀM: PHÂN LOẠI THEO WHO (1992), DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐIỀU TRỊ.
Nang xương hàm được chia thành hai nhóm:
A. Có liên quan đến biểu mô (epithelial lined).
B. Không có liên quan đến biểu mô (not epithelial lined).
Nang liên quan đến biểu mô có thể là:
1. Có nguồn gốc từ sự phát triển (Developmental origin).
2. Có nguồn gốc do viêm (Inflammatory origin).
Nang có nguồn gốc từ sự phát triển có thể là:
a) Xuất phát từ tổ chức hình thành răng (odontogenic).
b) Xuất phát từ ngoại bì (ectoderm) trong quá trình hình thành mặt (nonodontogenic).
1. Phân loại nang xương hàm:
A. Nang liên quan đến biểu mô:
1.1 Có nguồn gốc từ sự phát triển.
Nang do răng (odontogenic cysts).
Nang lợi ở trẻ em (Gingival cyst of infant; Epstein pearls).
Nang răng sừng hóa (Odontogenic keratocyst; Primordial cyst).
Nang thân răng (Dentigerous cyst; Follicular cyst).
Nang mọc răng (Eruption cyst).
Nang lợi ở người lớn (Gingival cyst of adult).
Nang bên quanh răng (Developmental lateral periodontal cyst).
Nang rang dạng chùm ( Botryoid odontogenic cyst).
Nang răng tuyến (Glandular odontogenic cyst; Sialo-odontogenic cyst).
Nang không do răng (Non-Odontogenic cysts).
Nang giữa khẩu cái ở trẻ em (Midpalatal raphé of infants).
Nang ống mũi khẩu cái (nasopalatal duct cyst).
Nang mũi môi (Nasolabial cyst).
1.2 Có nguồn gốc từ quá trình viêm.
Nang chân răng (Radicular cysts, apical and lateral).
Nang sót (Residual cyst).
Nang cận răng (Paradental cyst).
B. Nang không liên quan đến biểu mô.
Nang xương đơn độc (Solitary bone cyst).
Nang xương phình mạch (Anerysmal cyst).
2. Lâm sàng:
Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của nang xương hàm:
- Phát triển chậm, làm di chuyển răng bên cạnh nhiều hơn là làm tiêu chân răng.
- Không có dấu hiệu lâm sàng trừ khi nang phát triển làm biến dạng mặt hay nhiễm trùng.
- Khi nang phá hủy xương và ra mô mềm làm sưng phồng mặt, ấn vào thấy căng, co giãn được .
- Có ánh xanh khi nang nằm sát niêm mạc.
- Nang hiếm khi gây gãy xương bệnh lý.
Các răng liên quan:
- Răng đổi màu do chết tủy.
- Thiếu răng.
- Mất răng.
Thường phát hiện tình cờ qua chụp X quang hay nang phát triển lớn làm biến dạng giải phẫu vùng mặt.
3. Cận lâm sàng.
Dấu hiệu X quang.
- X quang có hình ảnh vùng thấu quang có bờ viền rõ, mảnh và thường liên quan đến răng nguyên nhân.
- Nang có thể một buồng (unilocular) hay nhiều buồng (multilocular).
Chọc hút:
- Dịch nang trong, có màu vàng chanh, óng ánh tinh thể cholesterol.
- Trong trường hợp nang bội nhiễm thì chọc có mủ.
4. Điều trị.
4.1 Phẫu thuật khâu lộn túi (Masupialisation).
Chỉ định:
- Nang phát triển lớn gây phá hủy xương nhiều.
- Nang nằm ở những vị trí không thể lấy bỏ toàn bộ màng nang được như trường hợp nang ở cành lên xương hàm dưới.
- Tạo điều kiện cho răng có thể mọc được.
4.2 Phẫu thuật lấy toàn bộ màng nang và răng nguyên nhân (enucleation).
- Tách lấy toàn bộ màng nang, khâu kín thì đầu: trong trường hợp nang nhỏ
4.3 Cắt nang và xử lý phần xương xung quanh (enucleation and treatment of adjacent bone).
- Phương pháp áp lạnh (Cryotherapy).
- Đốt điện (Electro cautery).
- Hóa học (Chemical cautery).
4.4 Cắt cả khối: trong nang răng sừng hóa.
42
NỘI DUNG 4: DỊ TẬT BẨM SINH KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG: NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ PHÂN
LOẠI
1. Nguyên nhân:
Có hai loại nguyên nhân là môi trường và di truyền. Nguyên nhân môi trường chiếm 70% và di truyền chiếm 30%
1.1 Nguyên nhân môi trường:
Những nguyên nhân từ bên ngoài tác động vào người mẹ trong thời kì mang thai
+ Yếu tố lí học: nhiệt độ, chất phóng xạ, sang chấn
+ Yếu tố hóa học: thiếu oxy, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, nhiễm chất độc như chì, thủy ngân
+ Yếu tố sinh vật: virus, vi khuẩn và độc tố, kí sinh trùng
+ Yếu tố thần kinh.
1.2 Nguyên nhân di truyền
Có hơn 400 gen liên quan đến sự hình thành KHMVM. KHMVM nằm trong nhóm hội chứng có liên quan đến các bất thường
khác trên cơ thể như tay, chân, tim,… chiếm 30%. Còn lại 70% chỉ có KHMVM mà không có các bất thường khác.
- Di truyền từ các thành viên trong gia đình
+ Nếu có 1 người trong gia đình hoạc có bố/mẹ bị KHMVM thì nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật KHMVM là 4%
+ Nếu có 2 người trong gia đình bị KHMVM thì nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật KHMVM là 9%
+ Nếu cả bố mẹ bị KHMVM và có người trong gia đình bị KHMVM thì tỉ lệ nguy cơ lên đến 17%
- Sự khiếm khuyết về mặt sinh vật của tế bào sinh dục
- Ảnh hưởng của tuổi và nòi giống: mẹ sinh con ở tuổi quá sớm hoặc tuổi tiền mãn kinh.
2. Cơ chế bệnh sinh:
Năm 1808, Meckel giới thiệu lí thuyết môi được hình thành bởi các nụ độc lập và có sự kết nối với nhau, Lý thuyết này được
sự ủng hộ bởi K.E von Bear năm 1828 và H.Rathke năm 1832.
Bước đột phát trong việc giải thích cơ chế bệnh sinh KHMVM của Dursy năm 1869 và Wiliam His 1901 mô tả sự
phát triển của khuôn mặt theo phôi thai học, do sự phát triển 5 nụ mặt quanh miệng nguyên thủy:
+ Ở phía trên là nụ trán mũi
+ Hai bên là hai nụ hàm trên
+ Ở phía dưới là hai nụ hàm dưới.
- Các nụ này phát triển ra trước – xuống dưới và kết nối với nhau để tạo thành khuôn mựat bình thường từ tuần thứ 5 đến
tuần thứ 8 của phôi.
+ Nụ trán mũi sẽ phát triển thành 3 nụ là nụ trán, nụ mũi giữa và nụ mũi ngoài. Các nụ này có trách nhiệm hình thành nên
mũi, tiền hàm và ụ môi.
+ Nụ hàm trên kết nối với nụ mũi giữa tạo nên phần bên môi trên và má.
+ Nụ hàm dưới kết nối với nhau ở đường giữa tạo nên môi dưới và cằm.
- Thất bại trong việc kết nối các nụ mặt đã giải thích cho nhiều loại khe hở vùng mặt cũng như mức độ của từng loại khe
hở. Như vậy cơ chế bệnh sinh theo thuyết nụ mặt:
+ Khe hở môi bên hàm trên: nụ hàm trên không dính nụ mũi giữa
+ Khe hở chéo mặt: nụ hàm trên không dính nụ mũi giữa và nụ mũi ngoài
+ Khe hở ngang mặt: nụ hàm trên không dính nụ hàm dưới
+ Khe hở môi dưới: 2 nụ hàm dưới không dính nhau
+ Khe hở vòm miệng: 2 vòm khẩu cái tù nụ hàm trên không dính nhau.
3. Phân loại: Có nhiều phân loại KHMVM để mô tả các dạng khe hở khác nhau. Những phân loại này đơn giản, thường được áp
dụng trên lâm sàng.
3.1 Phân loại của tác giả Veau 1931:
Veau chia KH làm 4 loại:
+ Loại I: KH vòm miệng mềm
+ Loại II: KH vòm miệng mềm và cứng đến lỗ răng cửa
+ Loại III: KH môi vòm miệng toàn bộ 1 bên
+ Loại IV: KH môi vòm miệng toàn bộ 2 bên
3.2 Phân loại theo Kernahan:
Theo Kernahan và Stark, 1971 có 3 loại lớn trong các khe hở bẩm sinh hàm mặt. Điều cơ bản của phân loại này là phù hợp với
phôi thai học, lấy lỗ răng cửa hàm dưới. Phần trước lỗ răng cửa là môi trên và vòm miệng tiên phát, phần sau lỗ răng cửa là
vòm miệng thứ phát gòm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Kernahan và Stark chia khe hở làm các loại sau:
+ Khe hở các cấu trúc trước lỗ răng cửa
+ Khe hở các cấu trúc sau lỗ răng cửa
+ Khe hở các cấu trúc trước và sau lỗ răng cửa, một bên và hai bên.
43
NỘI DUNG 5: PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT.
1. Phân loại.
Trên thực tế, các nhà lâm sàng dựa vào hình thái lâm sàng và vị trí giải phẫu để xếp loại vết thương (VT) phần mềm về hình
thái lâm sàng:
- Vết thương đụng dập.
- Vết thương xây xát.
- Vết thương xuyên thủng.
- Vết thương rách.
- Vết thương lóc.
- Vết thương thiếu hổng tổ chức.
- Vết thương do bỏng.
Một tổn thương có thể kết hợp nhiều hình thái tổn thương về vị trí tổn thương:
- Vùng trán.
- Vùng má.
- Vùng gò má.
- Vùng cằm.
- Vùng dưới hàm.
- Vùng mang tai.
- Vùng mi mắt.
- Vùng mũi.
- Vùng môi.
- Hốc miệng.
Ví dụ: vết thương rách da vùng môi trên, vết thương thiếu hổng cánh mũi...
2. Nguyên tắc điều trị.
- Từng bước trong xử trí vết thương phần mềm cần phải được thực hiện cẩn thận, tỉ mỉ.
Tuân thủ các nguyên tắc chung như: làm sạch vết thương, cắt lọc nếu cần thiết, khâu đóng vết thương. Từng bước trong xử trí
cần tiến hành cẩn thận, tỉ mỉ nhằm tránh những hậu quả đáng tiếc, dị vật không được lấy sạch có thể dẫn đến nhiễm trùng, nhiễm
màu hay khâu đóng VT không tốt dẫn đến biến dạng mặt, sẹo xấu...
- Khâu kín vết thương:
Vùng mặt có nguồn cấp máu phong phú nên VT có thể khâu kín sau khi đã làm sạch. Trường hợp vết thương nhiễm trùng thì
nên khâu thì hai. Do vậy cần đánh giá tình trạng của vết thương trước khi tiến hành can thiệp.
- Tiết kiệm tối đa việc cắt lọc và thêm đường rạch da.
Cắt lọc cần phải tiết kiệm tối đa do tuần hoàn vùng hàm mặt phong phú. Mặt khác việc cắt lọc sẽ dẫn đến nguy cơ biến dạng
giải phẫu ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Trường hợp cần rạch da thêm để khâu đóng cần phải được tính toán vì mỗi mm rạch da sẽ gây
thêm sẹo cho bệnh nhân.
- Không làm biến dạng các cấu trúc quan trọng: môi, mũi, mi mắt...
Cần phải chú ý đến những cấu trúc này. Nhiều khi có thể phải thực hiện những phương pháp tạo hình để tránh biến dạng các
cấu trúc trên...
- Theo dõi và chăm sóc vết thương cẩn thận.
Việc điều trị vết thương phần mềm không chỉ dừng lại sau khi khâu đóng vết thương. Kết quả sẹo có thẩm mỹ hay không còn
tùy thuộc rất nhiều vào giai đoạn chăm sóc VT. Chăm sóc cẩn thận hạn chế tối đa những tai biến có thể xảy ra, ngoài ra nếu có tai
biến thì có thể xử lý kịp thời để tránh di chứng...
- Sử dụng kháng sinh, kháng viêm phối hợp.
Điều trị hỗ trợ bằng kháng sinh, kháng viêm cũng chiếm vai trò không nhỏ trong điều trị VT phần mềm. Ngoại trừ những vết
thương đụng dập hay xây xát không cần sử dụng kháng sinh, những vết thương phần mềm khác nên sử dụng kháng sinh để ngăn
ngừa nhiễm trùng VT...
44
NỘI DUNG 6: UNG THƯ BIỂU MÔ NIÊM MẠC MIỆNG: NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO TNM
1. Nguyên nhân:
Có nhiều tác nhân gây nên ung thư miệng, không có tác nhân (agent) hay nhân tố (factor- carcinogen) rõ ràng hay được chấp
nhận. Có hai yếu tố ngoại sinh (extrinsic) và nội sinh (intrinsic) cùng tác động gây nên.
1.1 Yếu tố ngoại sinh:
- Thuốc lá: hút, ngửi, ngậm thuốc lá..
- Uống rượu bia: người ta thường uống rượu bia và hút thuốc lá do vậy là tăng khả năng gây ung thư.
- Ăn cau, trầu: chủ yếu ở châu Á như ở các nước Ấn Độ, Việt Nam.
- Ánh nắng (tia cực tím): chỉ gặp trong ung thư niêm mạc môi.
1.2 Yếu tố nội sinh:
- Nhiễm xoắn khuẩn giang mai (syphilis).
- Viêm miệng do nấm.
- Suy dinh dưỡng.
- Thiếu máu do thiếu sắt.
- Thiếu vitamin A.
- Nhiễm Virus: retrovirus, adenovirus, herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV). Trong đó các chủng HPV
16, 18, 31, 33 có liên quan mật thiết với loạn sản và ung thư BMTBG.
Ngoài ra, những vết chợt mạn tính do những kích thích tại chỗ như mang hàm giả, răng sắc nhọn, tật cắn má hay những ổ viêm
nhiễm mạn tính cũng có khả năng ung thư hóa.
Các tổn thương tiền ung thư.
2. Phân loại ung thư theo TNM.
Phân loại TNM theo Tổ chức Y tế Thế giới:
Khối u (Tumor).
T0: không có tổn thương ung thư.
T1: khối u có đường kính < 2cm.
T2: khối u có đường kính từ 2 đến 4cm.
T3: khối u có đường kính > 4cm.
T4: khối u có đường kính > 4cm, xâm lấn các cơ quan lân cận như xoang hàm, cơ chân bướm, bụng lưỡi, da.
Hạch (lymph Node).
N0: khám không phát hiện thấy hạch.
NI: hạch đơn độc cùng bên tổn thương nhỏ hơn 3cm.
N2: hạch đơn độc cùng bên từ 3 đến 6cm hay nhiều hạch cùng bên, không có hạch nào lớn hơn 6cm.
N2a: hạch đơn độc cùng bên, đường kính từ 3 đến 6cm.
N2b: nhiều hạch cùng bên, đường kính < 6cm.
N3: hạch > 6cm cùng bên, hoặc cả hai bên hoặc bên phía đối diện.
N3a: hạch cùng bên > 6cm.
N3b: hạch cả hai bên.
N3c: hạch bên phía đối diện.
Di căn xa (Metastasis).
M0: chưa di căn xa.
Ml: di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể.
Phân loại các giai đoạn của ung thư theo TNM:
Giai đoạn I: T1N0M0.
Giai đoạn II: T2N0M0.
Giai đoạn III: T3N0M0 hoặc T1, T2 hoặc T3N1M0.
Giai đoạn IV: bất kỳ T4, bất kỳ N2 hoặc N3 hoặc M1.
Ý nghĩa tiên lượng giai đoạn ung thư Tỉ lệ sống sau 5 năm.
Phân loại ung thư theo giải phẫu bệnh.
45
NỘI DUNG 7: PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI, CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG GÃY XƯƠNG HÀM
DƯỚI.
1. Phân loại gãy xương hàm dưới:
1.1 Phân loại theo dingman và natvid (1964)
- Gãy cằm giữa: đường gãy đi qua giữa 2 răng cửa giữa hàm dưới
- Gãy cằm bên: đường gãy nằm trong vùng cằm, giới hạn bởi phía xa hai răng nanh hàm dưới
- Gãy cành ngang: đường gãy giới hạn phía xa răng nanh đến bờ trước cơ cắn
- Gãy góc hàm: đường gãy ở vị trí xương hàm dưới giới hạn bởi bờ trước cơ cắn và bờ sau cơ cắn
- Gãy cành cao: đường gãy giới hạn bởi bờ sau cơ cắn đến khuyết Sigma
- Gãy lồi cầu: đường gãy giới hạn bởi khuyết Sigma lên trên và ra sau
- Gãy mỏm vẹt: đường gãy ở mỏm vẹt xương hàm dưới
- Gãy xương ổ răng: gãy phần xương hàm mang răng
Phân loại xương hàm dưới theo đơn vị giải phẫu còn được chia thành các phân loại chi tiết hơn ở vị trí góc hàm và
cành ngang XHD. Phân loại này được xách định dựa vào hướng đường gãy được nhìn thấy trên phim Xquang ở mặt phẳng
ngang và mặt phẳng đứng và lực co kéo của cơ nhai ảnh hưởng đến di lệch đoạn gãy. Phân loại gồm:
- Gãy thuận lợi theo chiều ngang
- Gãy không thuận lợi theo chiều ngang
- Gãy thuận lợi theo chiều đứng
- Gãy không thuận lợi thẻo chiều đứng
Gãy thuận lợi theo chiều ngang là đường gayx kháng với lực kéo lên của cơ cắn
Gãy thuận lợi theo chiều đứng là đường gãy kháng với lực kéo vào trong của cơ chân bướm ngoài và cơ chân bướm trong
1.2 Phân loại của Kruger và Schili
Phân loại của Kruger và Schili tổng hợp nhiều phân loại, chia gãy XHD làm 4 nhóm:
1. Liên quan với mô trường ngoài:
A. Gãy kín
B. Gãy hở
2. Kiểu gãy:
A. Gãy hoàn toàn
B. Gãy không toàn toàn
C. Gãy cành tươi
D. Gãy vụn
3. Liên quan với răng trên cung hàm:
A. Hàm răng còn đủ vững chắc
B. Hàm mất răng hoặc răng không đủ vững chắc
C. Răng sữa và răng hỗn hợp
4. Vị trí gãy:
A. Gãy vùng cằm
B. Gãy vùng răng nanh
C. Gãy vùng cành ngang
D. Gãy vùng góc hàm
E. Gãy cành cao
F. Gãy lồi cầu
G. Gãy mỏm vẹt
2. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới
2.1 Đau:
Đau tại vùng tổn thương. Mức độ đau tùy thuộc vào mức đọ chấn thương. Đau đặc biệt tăng lên khi nói, há ngậm miệng
hoặc ăn, nhai
2.2 Sưng nề, tụ máu
Tùy thuộc vào vị trí xương gãy, mức độ chấn thương khác nhau mà triệu chứng sưng nề và tụ máu có mức độ nhiều hay ít
khác nhau. ở trong miệng có thể gặp dấu hiệu sưng nề và tụ máu sàn miệng, ngách hành lang.
2.3 Gián đoạn, di lệch cung răng:
Gián đoạn và di lệch cung răng là triệu chứng dễ nhìn thấy nhất và triệu chứng quan trọng nhất trong chẩn đoán gãy XHD
có đường gãy đi qua cung răng.
Trường hợp gián đoạn nhưng không di lệch thì có thể lắc cung răng ở hai đầu vị trí có nghi ngờ gãy để xác định triệu
chứng.
Cần lưu ý phân biệt gián đoạn cung răng trong gãy cả khối xương ổ răng.
2.4 Rách niêm mạc xương ổ răng
Rách niêm mạc xương ổ răng thường đi kèm với triệu chứng sưng nề ngách hành lang và gián đoạn cung răng
2.5 Biến dạng xương hàm dưới:
Triệu chứng này gặp trong gãy XHD di lệch nhiều. Triệu chứng này thường khó phát hiện lúc mới chấn thương do sưng
nề nhiều che lấp triệu chứng.
Biến dạng mất độ nhô ở vùng cằm do gãy nát xương vùng cắm. Biến dạng lùi XHD ra sau do gãy lồi cầu hai bên.
2.6 Sai khớp cắn:
Sai khớp cắn thường là chạm sớm các răng ở một bên hàm. Triệu chứng sai khớp cắn xuất hiện khi đường gãy đi qua
cung răng và có di lệch. Các đường gãy không đi qua cung răng và cũng có triệu chứng này.
2.7 Rối loạn vận động hàm dưới:
Rối loạn vận đồng hàm dưới gồm há miệng hạn chế và/hoặc lệch hàm sang bên khi vận động há/ngậm miệng. Triệu
46
chứng này thường gặp ở bệnh nhân gãy lồi cầu.
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán gãy xương hàm dưới dựa vào triệu chứng lâm sàng, Xquang để đánh giá vị trí gãy xương, số lượng đường gãy,
hình thái và mức độ di lệch để có kế hoạch điều trị hợp lí.
4. Điều trị gãy xương hàm dưới – Nguyên tắc chung:
- Đánh giá tình trạng toàn thân cũng như các chấn thương toàn thân trước khi tiến hành điều trị gãy xương hàm dưới.
- Tình trạng chấn thương răng, răng nhiễm trùng phải được đánh giá và điều trị đồng thời.
- Phục hồi khớp cắn là yếu tố quan trọng hàn đầu trong điều trị gãy XHD
- Trường hợp gãy phối hợp nhiều xương vùng mặt, gãy XHD nên được cố định vững chắc trước
- Gãy xương hàm dưới có thể điều trị bảo tồn bằng cố định liên hàm khi bệnh nhân có đủ răng để buộc cung trên răng và
thiết lập khớp cắn bình thương như trước khi chấn thương
- Chế độ dinh dưỡng và kháng sinh dự phòng
47
NỘI DUNG 8: CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN: PHÂN LOẠI, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN
TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN.
I. PHÂN LOẠI
Gãy ngang toàn bộ
Trung tâm tầng mặt giữa là xương hàm trên, có liên quan chặt chẽ đến các xương chính mũi, xương gò má, xương khẩu cái,
xương sàng, xương lá mía, xương lệ. Do vậy, trong gãy tầng mặ giữa xương hàm trên bị gãy và các xương tầng mặt giữa khác đều
có liên quan ở mức độ khác nhau
1901, tác giả Rene Le fort (pháp) là người đầu tiên nghiên cứu và đưa ra phân loại chấn thương tầng mặt giữa với các đường
ngang Le fort I, II, III. Các đường gãy Le fort nằm trên cá vùng yếu phân bố giữa các cấu trúc xà-trụ ở tầng mặt giữa.
1.1 Gãy Le fort I:
Gãy Le fort I còn gọi là gãy Guerin. Đường gãy trên mào ổ răng, dưới hốc mũi của XHT. Đường gãy chạy sang
cả hai bên, đi ngang trên các chóp răng, đi dưới trụ gò má-hàm trên đến lồi củ xương hàm trên và 1/3 dưới
xương chân bướm hàm. Bên trong cũng gãy ở 1/3 dưới xương lá mía hay vách ngăn mũi.
1.2 Gãy Le fort II:
Gãy Le fort II là gãy tách rời sọ mặt thấp/gãy khối tháp. Đường gãy tách rời khớp trán mũi qua mỏm lên XHT
vào thành trong ổ mắt, qua xương lệ xuống sàn ổ mắt ở vị trí khe dưới ổ mắt đến mặt trước xương hàm trên.
Đường gãy tiếp tục đi qua trụ gò má-hàm trên và đi ra sau qua lồi củ xương hàm trên, cắt qua 1/3 giữa xương
chân bướm hàm. Bên trong qua đường cắt đi giữa xương vách ngăn mũi.
Lực tác động gây gãy Le fort II thường ở vị trí xương chính mũi.
1.3 Gãy Le fort III:
Gãy Le fort III là gãy tách rời sọ mặt cao trên xương gò má. Có 3 đường liên hợp và 1 đường gãy độc lập:
- Đường thứ nhất: Đi qua khớp trán mũi chạy vào vách trong khe ổ mắt trên qua mấu lên xương hàm trên qua xương lện,
xương giấy tới vách trong khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.
- Đường thứ hai: từ vách ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngoài ổ mắt nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má.
- Đường thứ ba: ở trong, tách rời xương lá mía, mảnh thẳng xương sàng, xương chân bướm đến sát nền sọ. Có thể ảnh
hưởng đến lá sàng, vách màng não cứng
- Đường thứ tư: đường gãy độc lập ở cung tiếp.
Phân loại Le fort đặc trưng là lực một hướng (từ trước ra sau) và cường độ lực thấp không như cơ chế tác động gây
chấn thương hàm mặt hiện nay là lực đa hướng và cường độ lực lớn. Tuy nhiên, phân loại này vẫn được sử dụng phổ biến
trên lâm sàng vì đơn giản
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Sưng nề:
Phần trên mặt biến dạng, phù nề nhiều tầng mặt giữa và quanh mắt trong gãy Le fort II, III hoặc vùng môi trên trong
gãy Le fort I. Mức độ sưng nề tùy thuộc vào mức độ chấn thương, thời gian sau chấn thương và cơ địa bệnh nhân. Sưng
nề trong những ngày đầu che lấp dấu hiệu biến dạng xương.
2. Bấm tím quanh mắt và tụ máu kết mạc mắt:
Đây là dấu hiệu thường gặp trong gãy Lefort II, III do xuất huyết quanh ổ mắt và trong kết mạc mắt. Dấu hiệu này
còn được gọi là dấu hiệu đeo kính râm.
3. Tụ máu ngách hành lang
Bầm tím hình móng ngựa ở niem mạc ngách hành lang XHT trong gãy Le fort I.
4. Mặt lõm hình dĩa:
Mặt biến dạng “lõm hình dĩa” do gãy Le fort II, III. Lực chấn thương đẩy trung tâm tầng mặt giữa lùi ra sau so với
tầng mặt trên và tầng mặt dưới. Biến dạng này thường xuất hiện rõ khi mặt hết sưng nề.
5. Sai khớp cắn:
Sai khớp cắn là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán gãy xương tầng mặt giữa với gãy phúc hơp XGM
Hình thái và mức độ sai khớp cắn tùy thuộc vào hình thái và mức độ di lệch của gãy xương tầng mặt giữa.
- Khi XHT di lệch theo chiều ngang, khớp cắn thường chạm sớm ở vùng răng hàm một bên hoặc hai bên, răng cửa hở.
- Khi XHT di lệch theo chiều trước sau (di lệch tịnh tiến lùi ra sau), khớp cắn chạm vùng răng cửa, hở răng hàm. Trường
hợp di lệch nhiều có thể gây khớp cắn ngược.
6. Di động khối xương tầng mặt giữa:
Đây là triệu chứng có giá trị trong gãy ngang tầng mặt giữa. Tùy theo kiểu gãy mà XHT di động ở phần cung răng
trong gãy Le fort I hay di động cả khối tháp trong gãy Le fort II, III.
Triệu chứung này chỉ rõ ràng khi gãy tầng mặt giữa tách rời với phần còn lại do vậy không thể phát hiện được triệu
chứng khi gãy một phần XHT. Khám động tác lắc cung răng với lực vừa phải, động tác lắc với lực lớn có thể làm tổn
thương thứ phát hay di lệch thứ phát tầng mặt giữa.
III. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán gãy XHT phải tiến hành một cách có hệ thống và cẩn thận để tránh bỏ sót những triệu chứng quan trọng.
Những triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán gãy XHT gồm:
- Sai lệch tương quan khớp cắn 2 hàm
- Các hình thái di lệch, đựac biệt là di lệch tịnh tiến lùi XHT ra sau
- Dấu lung lay cung răng và dấu hàm di động khối xương hàm trên.
Ngoài các triệu chứng để đánh giá gãy xương hàm trên, cần lưu ý đánh giá các tổn thương liên quan đến mắt như song
thị, lệch nhãn cầu.
Sau khi đánh giá lâm sàng cẩn thận, chụp phim giúp xác định vị trí, số lượng xương tổn thương, hình thái và mức độ di
lệch.
48
IV. ĐIỀU TRỊ:
- Lập kết hoạch điều trị kĩ lưỡng nhằm tránh bỏ tổn thương
- Kháng sinh dự phòng
- Đánh giá tình trạng chấn thương sọ não và các chấn thương toàn thân phối hợp khác
- Điều trị bảo tổn bằng cố định liên hàm
- Điều trị phẫu thuật bằng nắn chỉnh hở và cố định vững chứac hoặc treo xương
- Nắn chỉnh xương sớm sẽ thuận lợi (cần ít lực nắn chỉnh). Nếu chấn thương sau 7-10 ngày, cần lực nắn chỉnh lớn hơn do
quá trình liền xương xảy ra.
49
NỘI DUNG 9: KỸ THUẬT CHỤP PHIM SỌ THẲNG, SỌ NGHIÊNG.
1. Tư thế sọ thẳng.
Tiêu chuẩn.
Bờ trên xương đá được chiếu rọi vào trong hốc mắt.
Mào gà, vách ngăn, mõm nha ở trên một đường thẳng.
Trọng tâm nghiên cứu.
Sọ não, xoang trán, xoang bướm, hốc mũi, bờ trên xương đá, xoang sàng, ổ mắt, hai.
xoang hàm, khớp Cl và khớp C2.
Phân tích film bình thường.
Xoang trán ở phía trong và trên hố mắt, giữa hai xoang trán có hình ảnh mào gà.
Xoang sàng ở giữa hai hố mắt và bị vách ngăn chia làm đôi, hai bên vách ngăn có
khe khứu.
Xoang bướm: hình đa giác ở giữa xoang sàng và xoang hàm, cũng bị vách ngăn chia
đôi ,một phần khe khứu giác chiếu vào xoang bướm.
Hốc mũi: trong hốc mũi có cuốn giữa và cuốn dưới.
Bờ trên xương đá được chiếu rọi vào giữa ổ mắt.
Đốt C1 và C2 chỉ đánh giá được khi có khác biệt lớn.
Khe bướm cũng được chiếu rọi vào trong ổ mắt nhưng không đánh giá được.
Xương có thể bị huỷ hoại, mất Ca, phá vỡ xương hay dày phồng lên: u xương, nang
răng, răng ngầm.
Có nhiều giá trị trong chấn thương sọ não và sọ mặt.
2. Tư thế sọ nghiêng.
Tư thế chụp.
Tia X đi từ ống tai ngoài bên này sang ống tai ngoài bên kia.
Film tiêu chuẩn.
Hai lồi cầu xương hàm dưới chồng lên nhau.
Trọng tâm nghiên cứu.

Sọ não: chấn thương, xuất huyết, tăng áp lực nội sọ...
TMH: xoang trán, vòm mũi họng, xoang bướm là chính, xoang sàng.
RHM: xoang hàm, xương hàm trên, xương hàm dưới, xương mũi...
Phim bình thường.
Xoang trán: ở ngay trên hố mắt, có ngách đi luồn dưới nền sọ và trên hố mắt.
Xoang sàng: ở phía dưới và sau xoang trán, giống như tổ ong.
Xoang bướm: phía sau xoang sàng, ở tận đằng sau ngay tận hố yên.Mặt trước xoang
bướm giáp với mặt sau của xoang sàng sau.
50
NỘI DUNG 10: CHỤP PHIM GỐC RĂNG: NÊU CÁC GIAI ĐOẠN VÀ TRÌNH BÀY GIAI ĐOẠN ĐIỀU CHỈNH ỐNG
CHỤP PHIM.
1. Các giai đoạn.
Đây là một phim cơ bản, quan trọng, qua đó ta có thể khảo sát hình ảnh giải phẫu các chân răng, dây chằng, xương quanh chóp. Vì
cung răng có hình vòng cung, nên các răng được chụp theo từng nhóm với cách đặt phim giống nhau( theo nhóm).
Để chụp phim, ta có 4 giai đoạn:
Điều chỉnh vị trí đầu bệnh nhân.
Đặt phim.
Cố định phim.
Điều chỉnh ống chụp phim.
2. Điều chỉnh ống chụp phim.
Mỗi máy X quang nha khoa đều có một đầu ống chụp (hình trụ, hình chóp nhọn) để hướng dẫn cho nguồn tia chính đi ra. Ta phải
hướng nguồn tia chính đó theo 3 nguyên tắc sau:
Hướng theo góc xác định.
Hướng thẳng.
Hướng chóp.
2.1 Hướng theo góc xác định.
Có nghĩa là hướng của nguồn tia chính phải vuông góc với đường phân giác được tạo bởi trục răng và mặt phẳng phim.
Vì những lý do giải phẫu như độ dày của xương ở răng, độ dày của phần mềm, độ cong của cung hàm, độ sâu hoặc cạn của vòm
miệng, sàn miệng., nên trên thực tế ta không thể đặt phim song song với trục ngoài của răng được mà giữa chúng bao giờ cũng tạo
thành một góc nhất định. Nếu nguồn tia chính vuông góc với trục răng, hình ảnh của răng trên phim sẽ dài ra ; nếu nguồn tia chính
vuông góc với mặt phẳng phim thì hình ảnh sẽ ngắn lại.
Hình ảnh của răng trên phim sẽ trùng với kích thước thật nếu nguồn tia chính vuông góc với đường phân giác của góc hợp bởi trục
răng và mặt phẳng phim.
Nếu theo đúng nguyên tắc này,hình ảnh của răng gần với kích thước thật nhất, nhưng các phần khác nhau của răng sẽ thay đổi,
không theo một tỷ lệ giải phẫu đúng, ví dụ: thân răng sẽ ngắn lại, chân răng sẽ dài ra. Tuy nhiên điều này không ảnh hưởng đến thực
hành.
Khi chụp tất cả các răng đều phải tính toán đường phân giác là một điều không thực tế nên người ta đã tính sẵn các góc chụp theo
từng nhóm răng.
Người ta quy ước: khi chụp các răng trên nguồn tia chính nằm trên mặt phẳng cắn, được đánh dấu dương (+), và khi chụp các răng
hàm dưới, góc được đánh dấu âm (-).
Sau đây là bảng chia độ cho các nhóm răng:
Hàm trên:
+ Răng nanh -20°.
+ Răng tiền hàm -10°.
+ Răng hàm - 5°.
Lưu ý: Bảng chia độ này là giá trị trung bình qua nhiều đo đạc ở hàm răng bình thường. Và nó chỉ có ý nghĩa khi đầu bệnh nhân
được đặt đúng tư thế.
2.2 Hướng thẳng.
Trên máy X-quang không có bảng chia độ theo chiều ngang, giá trị này được xác định bằng mắt.
Ta phải hướng đầu ống chụp phim sao cho nguồn tia chính song song với mặt phẳng đi qua kẻ răng, hay nói cách khác nó phải vuông
góc với đường tiếp tuyến của cung răng.
Ta có thể chụp chếch hướng này một cách cố ý theo hướng gần hoặc theo hướng xa. Lúc này thân răng chồng lên nhau nhiều nhưng
lại tách được chân răng.
Hướng thẳng này chỉ đúng với 1 đến 2 răng, sự khác biệt nhỏ không có nhiều ý nghĩa, nhưng sẽ là lỗi nếu không có răng nào nằm
theo hướng này.
2.3 Hướng chóp.
Chùm tia chính phải đi qua 1 /3 chóp chân răng nếu chúng ta muốn khảo sát vùng chóp.
Ta phải điều chỉnh điểm chóp của ống chụp sao cho:
+ Đối với hàm trên: nằm trên đường nối cánh mũi và bình tai.
+ Đối với hàm dưới: nằm trên đường song song với bờ dưới xương hàm dưới, cách bờ này khoảng 1 cm.
Lưu ý: Thứ tự xác định các giai đoạn chụp phim có thể thay đổi cho phù hợp. Khi thành thạo không cần bảng chia độ vẫn có thể
chụp đúng nếu nắm vững các nguyên tắc.
51
NỘI DUNG 11: CHỤP PHIM BLONDEAU, HIRTZ.
Chụp phim Blondeau.
Bệnh nhân nằm sấp, ngực lót đệm cao, tay để thật thẳng như khí chụp sọ, nhưng chỉ để đầu mũi sát tấm lọc và phim. Người chụp
đứng phía đầu bàn, kiểm tra dễ dàng mặt phẳng chính diện thẳng góc với phim và trục qua hai lỗ tai ngoài song song với mặt bàn.
Để tránh cho đầu mũi khỏi bị dẹt xuống, cần để cằm bệnh nhân tỳ nhiều lên phim.
Tia trung tâm chiếu chếch xuống phía chân, qua điểm trên ụ chẩm khoảng 12-14 cm, theo đúng mặt phẳng đối diện tới lỗ mũi vào
giữa phim.
Kết quả: nền sọ và xương chẩm có hình ở phía dưới và các xoang mặt hố mắt sẽ thấy rõ ở phần trên phim. Ngoài các xoang trán,
xoang sàng, xoang hàm, hố mắt chúng ta còn thấy cung tiếp xương gò má, xương hàm dưới.
Chụp phim Hirtz.
Phim 18x24cm đặt theo chiều dọc.
Lưới chống mờ; KV 70-80.
Khoảng cách bóng phim 0,7m.
Tư thế bệnh nhân:
Ngồi.
Bệnh nhân ngồi, lưng quay về phía Cassette.
Đầu ngửa về phía sau, đỉnh đầu đặt lên trung tâm phim.
Điều chỉnh đầu để đường nhân trung song song với mặt phẳng phim, mặt phẳng giữa thẳng góc với phim.
Trung điểm của đường thẳng nối liền ụ trán giữa và ụ trán ngoài nằm ngay trung tâm phim.
Nằm ngửa.
Đầu bệnh nhân nằm ngửa trên mặt phẳng giữa thân mình nằm ngay đường giữa của bàn.
Hai tay xuôi theo mình, hai vai kê cao bằng một chiếc gối hay một tấm nệm, đầu ngã về phía sau tối đa.
Đường nhân trung song song với mặt phim, mặt phẳng giữa thẳng góc với mặt phim.
Tâm cassette nằm ngay trung điểm của đường nối ụ trán giữa và ụ trán ngoài.
Nằm sấp:
Bệnh nhân nằm sấp trên bàn chụp phim.
Đặt đỉnh cằm tiếp xúc sát mặt phim.
Đường nhân trung song song với mặt phim.
Mặt phẳng dọc giữa thẳng góc mặt phim.
Tia trung tâm phim nằm ngay trung điểm của đường thẳng nối liền hai góc hàm.
Tiêu điểm đầu đèn.
Điểm chính tai trung tâm thẳng góc với đường nhân trung tại một điểm nằm trước ống tai ngoài 2cm.
Tia trung tâm ngay trung điểm của đường thẳng nối liền hai góc hàm, tia sẽ đi xuyên qua hố yên và thẳng góc với đường nhân trung.
Tư thế này cho thấy.
Toàn thể nền sọ, xương đá.
Xương chủm, khớp thái dương hàm.
Xương hàm dưới, xoang hàm, vách ngăn mũi.
Mỏm nha của đốt trụ C2.
Toàn thể đốt sống C1 và lỗ chẩm.
Đánh giá tư thế.
Tư thế chụp đúng khi thấy hàm răng tiếp giáp vừa đúng với đường cong của xương trán và không nhô ra khỏi đường cong đó.
Ghi chú.
Bệnh nhân nín thở.
Tháo bỏ bông tai, vật lạ trên đầu.
Đánh dấu (P) - (T).
52
NỘI DUNG 12: CHỤP PHIM HÀM CHẾCH.
Tư thế nằm sấp.
Ngực bệnh nhân chếch, vai bên đối diện kê cao.
Mặt phẳng chính diện song song với phim đặt áp bàn.
Tia trung tâm chếch 28-30° với đường thẳng đứng, chiếu vào cạnh cổ ngang xương móng, chừng 5cm dưới góc hàm.
Cần đưa bóng gần xương hàm 50cm để hình nhánh ngang bên không cần chụp chuyển lên cao.
Tư thế nằm nghiêng.

Phim chếch, tia X thẳng đứng.
Vai trên đưa nhẹ ra phía sauPhim để áp má bệnh nhân và chếch 25° so với mặt bàn. Mặt phẳng chính diện song song với phim.
Bệnh nhân đưa cằm ra trước để tách góc hàm ra ngoài.
Tia trung tâm thẳng đứng, chiếu vào vùng dưới hàm, giữa đường nối liền cằm với sụn giáp.
Bệnh nhân nằm ngửa.
Đầu kê cao, cassette dựng đứng và áp vào má tai bên cần chụp.
Tia trung tâm chiếu ngang vào giữa bờ dưới của xương hàm và chếch 30° về phía đầu. Muốn lấy cả lồi cầu xương hàm dưới thì khu
trú tia X vào điểm trong góc hàm 2cm và hướng về khớp thái dương hàm bên đau. Như vậy tia X chếch khoảng 45°.
Tư thế ngồi.
Bệnh nhân ngồi cạnh bóng X quang, đầu nghiêng khoảng 35- 40 độ về phía cần chụp.
Tay bệnh nhân giữ phim để sát má, cằm bệnh nhân đưa ra trước và tách góc xương hàm.
Tia trung tâm chiếu ngang vào điểm dưới ngang xương hàm dưới bên không đau 3 cm.
Nếu muốn thấy đủ phần trước xương hàm dưới cần để cằm và đầu mũi bệnh nhân sát phim.
Nếu tia chếch nhẹ về phía gáy thì phần sau xương hàm dưới (vùng răng khôn) sẽ to hơn.
53
KHỚP CẮN HỌC (NHA KHOA CHỨC NĂNG) 1,0 ĐVHT/10 NỘI DUNG.
NỘI DUNG 1: ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN LÝ TƯỞNG CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN.
Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan Răng - Răng đúng theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hoà
với những cấu trúc khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng.
Về mặt giải phẫu, khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan Răng - Răng, múi trũng theo mô tả lý tưởng.
Đặc điểm mặt nhai răng sau, tư thế lồng múi.
Mặt nhai răng sau có các đặc điểm.
Sự phân chia thành nội phần và ngoại phần của một múi răng bởi cạnh nhai ngoài, trong.
Bản nhai: tạo nên do các mặt nghiêng nội phần của các múi trong và ngoài bao gồm các thành phần chịu và hướng dẫn.
Múi chịu và múi hướng dẫn: 3 nhóm múi chịu (nâng đỡ kích thước dọc trong tư thế lồng múi), múi hướng dẫn (múi tiếp xúc trong
quá trình trượt của hàm dưới và tạo sự hướng dẫn cho những vận động ấy).
Tư thế lồng múi tối đa (LMTĐ): Là một tư thế đặc biệt trong quan hệ giữa hai hàm, trong đó các răng có sự tiếp xúc với nhau nhiều
nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định cơ học cao nhất.
Liên hệ giữa mặt nhai các răng trong tư thế lồng múi.
Phân loại các liên hệ giữa thành phần chịu và thành phần hướng dẫn ở LMTĐ, có thể mô tả 4 dạng sau:
2.1. Liên hệ múi chịu-gờ bên: gờ múi của múi chịu đặt vào khoang mặt bên của hai gờ bên răng đối diện
Liên hệ múi chịu-trũng giữa: múi chịu đặt vào trũng giữa R đối diện, tạo thành 3 điểm:
Ở múi: trên gờ tam giác của múi, và trên các gờ múi gần và xa.
Ở trũng: trên 3 sườn nghiêng tạo nên trũng:
+ Đ/với răng cối lớn trên: 2 sườn nghiêng nội phần của 2 múi ngoài & nội phần của múi trong.
+ Đ/với răng cối lớn dưới: 2 sườn nghiêng nội phần của 2 múi trong & nội phần của múi giữa ngoài.
Liên hệ múi chịu-trũng tam giác: Múi chịu đặt vào trũng tam giác, tạo thành 2 hoặc 3 điểm.
Liên hệ rìa cắn răng trước dưới – mặt trong răng trước trên:
Rìa cắn răng trước dưới (nhóm múi chịu 2) liên hệ với các chi tiết ở mặt trong răng trước trên. Cingulum, gờ bên, các gờ men vùng
cổ răng (thuộc mặt hướng dẫn nhóm 2).
Đặc điểm tiếp xúc của các nhóm múi chịu.
Nhóm múi chịu 1 (răng cối lớn và cối nhỏ dưới).
Các múi xa-ngoài răng cối lớn dưới ăn khớp vào trũng giữa cùng tên hàm trên, tạo thành ba điểm tiếp xúc.
Các múi gần-ngoài răng cối lớn dưới và múi ngoài răng cối nhỏ dưới ăn khớp với gờ bên gần của răng cùng tên và răng phía gần
của răng cùng tên đó của hàm trên, tạo thành hai điểm tiếp xúc.
Nhóm múi chịu 2 (các răng trước dưới).
Răng nanh: gờ múi xa liên hệ với gờ bên gần của răng nanh trên, gờ múi gần liên hệ với gờ bên xa của răng cửa bên hàm trên (hai
điểm tiếp xúc).
Răng cửa bên: liên hệ với gờ bên xa răng cửa giữa trên và với gờ bên gần răng cửa bên trên (hai điểm tiếp xúc).
Nhóm múi chịu 3 (răng cối lớn và răng cối nhỏ trên).
Các múi gần trong răng cối lớn trên ăn khớp với trũng giữa răng cùng tên hàm dưới, tạo thành ba điểm tiếp xúc.
Các múi trong răng cối nhỏ trên ăn khớp với trũng tam giác xa của răng cùng tên hàm dưới, tạo thành hai đến ba điểm tiếp xúc.
Các múi xa trong răng cối lớn trên (trừ răng cối lớn thứ ba) ăn khớp với vùng gờ bên xa của răng cùng tên và gờ bên gần của răng ở
phía xa răng cùng tên đó của hàm dưới, tạo thành hai điểm tiếp xúc.
Nghiên cứu trên người Việt nam trưởng thành cho thấy: tại lồng múi tối đa, mỗi người có trung bình 44,35 ± 8,6 điểm tiếp xúc,
phân bố trên toàn bộ cung răng.
54
NỘI DUNG 2: NÊU ĐỊNH NGHĨA VÀ TRÌNH BÀY NGẮN GỌN CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA TƯƠNG QUAN
TRUNG TÂM (TQTT).
Định nghĩa.
TQTT là một tương quan hàm sọ hay gần hơn là tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp, là vị trí tương đối của hai hàm, trong
đó, các lồi cầu xương hàm dưới ở vị trí tương quan đúng với hõm khớp qua trung gian đĩa khớp nghĩa là ở cao nhất, sau
nhất và hàm dưới cân xứng trên đường giữa.
Vị trí TQTT còn có nhiều tên gọi khác: vị trí lui sau, vị trí bản lề tận cùng...
Các đặc điểm.
Trục bản lề và các vận động bản lề của hàm dưới.
Khi lồi cầu ở TQTT, hàm dưới có thể được hướng dẫn để thực hiện vận động bản lề, đây là động tác đóng mở hàm dưới khi
các cơ ở trạng thái duỗi. Ở TQTT, trên một đoạn ngắn,vận động mở, đóng của hàm dưới là động tác quay quanh bản lề của
nó, gọi là trục bản lề của hàm dưới.
Trục này cố định và có thể xác định được trên người một cách chính xác (trục bản lề thật) nhờ một dụng cụ (bộ dụng cụ ghi
trục) hoặc xác định gần đúng (trục bản lề tự ý). TQTT là một tương quan hàm sọ, tương đối ổn định trên từng người.
Không thể tìm đạt TQTT của một người khi hệ thống cơ hàm của người đó ở trạng thái căng, co cứng, hoặc có sự thay đổi
các cấu trúc của khớp thái dương hàm ngăn cản đạt được vị trí đúng của lồi cầu so với hõm khớp.
Đặc điểm của vận động hàm dưới khi lồi cầu ở tương quan trung tâm.
TQTT là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới:
+ Khi lồi cầu ở TQTT, hàm dưới có thể thực hiện các động tác há ngậm, ra trước và trước bên, nghĩa là các động tác để thực
hiện chức năng. Vì vậy TQTT là vị trí chức năng sau nhất của HD.
+ Chính nhờ đặc điểm này, vị trí TQTT là vị trí duy nhất được chọn để xác lập khớp cắn trung tâm cho người mất răng toàn
phần hoặc những trường hợp cần xác lập khớp cắn trung tâm (KCTT) mới trong điều trị như các trường hợp mòn răng trầm
trọng.
+ Cần chú ý phân biệt vận động mở đóng bản lề khi lồi cầu ở TQTT (được thực hiện khi có sự hướng dẫn và không có sự
tham gia các cơ) với vận động há ngậm chủ động, có sự tham gia của các cơ hàm trong trường hợp người mất răng toàn bộ
mang một hàm giả với KCTT được xác định khi lồi cầu ở TQTT. Cũng cần chú ý là khi các lồi cầu ở TQTT, các vận động
sang bên đơn thuần không thể thực hiện được.
Vận động từ tiếp xúc TQTT đến Lồng múi tối đa (LMTĐ):
+ Khi các lồi cầu ở TQTT và hàm dưới ở vị trí đóng, ở người còn răng, các răng sau trên và dưới tiếp xúc nhau ở vị trí tiếp
xúc lui sau. Từ vị trí này, các răng trượt về phía trước và phía trên một đoạn ngắn để đạt vị trí LMTĐ và ngược lại.
+ Vận động này (gọi là sự trượt trung tâm) cần diễn ra thẳng trên mặt phẳng dọc giữa. Sự trượt trung tâm lệch sang bên là
bất thường, không chấp nhận được đối với sinh lý hệ thống nhai và đưa đến rối loạn chức năng. Các khớp thái dương hàm
chỉ có khả năng thích ứng rất hạn chế đối với sự lệch sang bên như vậy.
+ Ở 90% số người Âu có bộ răng bình thường, có một chuyển động trượt (có tiếp xúc) từ điểm tiếp xúc lui sau (S) đến
LMTĐ (L) theo hướng từ sau ra trước và từ dưới lên trên dọc theo sườn nghiêng của các múi răng sau (điểm S ở 1,25 +
1mm sau điểm L và ở 0,9 + 0,75 mm dưới điểm L. Posselt 1952).
+ Ở đa số người Việt nam (95%) cũng diễn ra sự trượt trung tâm như đã mô tả. Trên những người khác nhau, có sự thay đổi
về các răng tham gia hướng dẫn. Ở trẻ em, sự trượt nhỏ hơn (0,85 ± 0,006mm) theo chiều trước-sau.
+ Trong quá trình trượt trung tâm, lồi cầu di chuyển nhẹ xuống dưới và ra trước dọc theo sườn nghiêng sau của lồi khớp.
Những lưu ý và ứng dụng trong thực hành.
Khi đưa hàm dưới về TQTT, một trục bản lề của hàm dưới được xác định (trục bản lề của bệnh nhân). Vị trí TQTT có thể
lặp lại được
Người ta có thể ghi nhận được trục này (bằng dụng cụ ghi trục bản lề thật hoặc gần đúng - trục bản lề tự ý). -
Có thể tái lập TQTT của hai mẫu hàm trên trục bản lề của giá khớp.
Một thầy thuốc có kinh nghiệm có thể tìm được TQTT với sai sót nhỏ khoảng 0,5mm. Muốn vậy cần phải biết rõ khi nào
những điều kiện tối ưu đạt được. Trong thực hành, nhiều thủ thuật có thể được áp dụng, tuy vậy kết quả có khi là một TQTT
giả, ít có giá trị lâm sàng.
55
NỘI DUNG 3: NÊU ĐỊNH NGHĨA VÀ TRÌNH BÀY NGẮN GỌN CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA KHỚP CẮN TRUNG
TÂM (KCTT).
Định nghĩa.
Khớp cắn trung tâm là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm (là một vị trí tương quan răng-răng), trong đó, các
răng có sự tiếp xúc với nhau nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định cơ học cao nhất.
KCTT còn được gọi dưới nhiều tên khác mà phổ biến nhất là Lồng múi tối đa (LMTĐ) và vị trí lồng múi.
Các đặc điểm của KCTT.
Các điểm chịu ở KCTT.
Điểm chịu (chặn) ở KCTT là những tiếp xúc giữa các múi chịu với các trũng và (hoặc) gờ bên của răng ở hàm đối diện, khi
các răng ở KCTT, những tiếp xúc này quy định vị trí của răng. Vị trí của tất cả những vùng tiếp xúc này cũng có mối liên
hệ ảnh hưởng đến vị trí của lồi cầu khi các răng ở vị trí LMTĐ. Những bất thường của khớp cắn và ở cơ có ảnh hưởng đến
vị trí của các lồi cầu và ngăn cản thực hiện KCTT.
Do ở KCTT, hai hàm là vị trí đóng khít nhất, nên kích thước dọc ở vị trí này là nhỏ nhất. Mọi dịch chuyển của hàm dưới rời
khỏi vị trí KCTT đều đòi hỏi sự dãn cơ nâng hàm.
Phân loại múi chịu.
Kích thước dọc và sự ổn định của khớp cắn chịu ảnh hưởng rõ rệt bởi sự hiện diện, vị trí và đặc điểm hình thái của các múi,
trũng và gờ bên, những phần tử tạo nên các điểm chặn của KCTT. Nếu không có những điểm chặn đúng ở KCTT, có thể
gây mất ổn định khớp cắn và kéo theo sự dịch chuyển răng và rối loạn cơ khớp.
Theo mức độ quan trọng đối với việc duy trì và ổn định khớp cắn, người ta chia các múi chịu thành 3 nhóm:
Nhóm 1: Hàm dưới, gồm múi ngoài các răng cối nhỏ và cối lớn.
Nhóm 2: Hàm dưới, gồm bờ cắn răng cửa và răng nanh.
Nhóm 3: Hàm trên, gồm múi trong các răng cối nhỏ và cối lớn.
Khớp cắn trung tâm là vị trí tự nhiên cơ bản của bộ răng:
Vị trí này khó mô tả không thể xác định bằng các phép đo.
Đây là vị trí cuối cùng của thì cuối cùng trong sự nhai, có thể là vị trí chặn của hàm dưới khi nuốt. Vậy đây là vị trí cuối
cùng của vận động mở-đóng hàm trong vận động nhai, ngáp, đôi khi ở động tác nuốt và các vận động đóng hàm tự nhiên
khác. Do đó KCTT là vị trí tự nhiên cơ bản của bộ răng.
Điểm tiếp xúc đầu tiên từ vị trí nghỉ và của các vận động há đóng tự nhiên thông thường khác của hàm dưới là vị trí LMTĐ
hay vị trí trung tâm (gần LMTĐ) và hàm dưới được hướng dẫn một cách tự nhiên đến LMTĐ.
KCTT là một tương quan răng-rãng và diễn ra sự thay đổi trong đời sống:
Do được quyết định bởi mối tương quan giữa mặt nhai của hai hàm, KCTT diễn ra sự thay đổi liên tục trong đời sống, do
nhiều nguyên nhân sinh lý, bệnh lý.
Những yếu tố góp phần ổn định khớp cắn có khuynh hướng ngăn cản các yếu tố bất lợi để duy trì KCTT.
Về sinh lý:
+ KCTT xuất hiện khi có sự ăn khớp đầu tiên của các răng (sự tiếp xúc và hiện tượng lồng múi giữa mặt nhai các răng sau
giữ vai trò quyết định) cho đến khi bộ răng hoàn thành và thực hiện chức năng.
+ CKTT luôn ở trạng thái cân bằng động, nghĩa là luôn luôn thay đổi, đặc biệt trong thời kỳ thay răng, rồi do quá trình mòn
răng dẫn đến những thay đổi ở mặt nhai, mặt bên răng, tạo ra sự thay đổi thích ứng của phản xạ đóng hàm, vậy để đáp ứng
phù hợp với những thay đổi của tương quan răng- răng thì không chỉ có một đường đóng hàm được thiết lập và duy trì
không đổi.
+ Vị trí của lồi cầu trong hõm khớp phụ thuộc nhiều vào tư thế lồng múi. Ngay cả khi răng bị mòn, những tín hiệu về áp lực
từ răng, thông qua sự đáp ứng tốt của các cơ quan nhận cảm của nha chu vẫn đủ thiết lập một tư thế “lồng múi” ổn định, dù
không có sự hài hoà của khớp thái dương hàm và hệ thống cơ.
Về bệnh lý:
Những thay đổi KCTT có thể do: các tổn thương mất chất và mất răng. Sự mọc răng (nhất là răng khôn) trên một cung hàm
thiếu chỗ; các thói quen và thói quen cận chức năng, những bệnh do thầy thuốc gây ra trong các thủ thuật can thiệp trên mô
cứng hoặc phục hình, chỉnh hình... hoặc có thể do các bệnh lý về xương, khớp vùng đầu mặt và toàn thân.
Vấn đề KCTT trong nha khoa phục hồi.
Trường hợp mất răng từng phần: nhiều trường hợp nếu không còn tối thiểu một răng đối diện tiếp xúc với nhau, không xác
định được KCTT.
+ Khi “mất” KCTT cùng với điểm tham chiếu của nó, nhiều vấn đề phức tạp và tâm sinh lý nảy sinh, xuất hiện những rối
loạn cơ khớp. Bệnh nhân có cảm giác một “ăn khớp ma quỷ” thể hiện triệu chứng loạn năng do không thích ứng được với
những biến đổi của khớp cắn.
+ Trên một phục hồi, không bao giờ thực hiện một điểm chịu ở KCTT bằng cách để một múi chịu chỉ tiếp xúc trên một
sườn nghiêng duy nhất của một trũng răng, cần kiểm soát đầy đủ các điểm tiếp xúc của mỗi múi chịu.
+ Khi mài chỉnh khớp cắn trên bộ răng thật, không được xâm phạm các điểm chịu ở KCTT.
Trường hợp Mất R toàn bộ:
+ Khi làm phục hình toàn hàm, do KCTT của bộ răng tự nhiên không còn, cần xác định kích thước dọc (dựa trên tư thế
nghỉ) và các tổ hợp theo chiều ngang (bên và trước sau dựa trên vị trí TQTT). Do không có một phương pháp khoa học nào
để xác định KCTT, chỉ có thể xác định theo chiều thẳng đứng và theo chiều ngang một cách “tuỳ nghi” sao cho cơ thể chấp
nhận được về mặt sinh học.
56
NỘI DUNG 4: ĐIỀU TRỊ CẮN KHỚP: CHỈ ĐỊNH, MỤC TIÊU VÀ CÁC CHÌA KHÓA TRONG MÀI ĐIỀU
CHỈNH KHỚP CẮN.
CHỈ ĐỊNH MÀI ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN.
Có tiếp xúc sớm tại tương quan trung tâm (TQTT,)
Có tiếp xúc quá mức tại vị trí lồng múi tối đa (LMTĐ),
Có cản trở trong các vận động trượt của hàm dưới (ở trượt trung tâm, sang bên, ra trước),
Có chấn thương khớp cắn,
Có tình trạng không ổn định của khớp cắn,
Trong quá trình điều trị chỉnh hình răng mặt.
Chuẩn bị cho các phục hồi nha khoa (phục hình hay chữa răng).
Hỗ trợ cho điều trị viêm nha chu.
Lý do khác (thẩm mỹ, tránh khó chịu cho các mô mềm ở miệng...).
MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN.
Mài điều chỉnh khớp cắn nhằm những mục tiêu sau:
Cho phép hàm dưới trượt từ tương quan tâm đến cắn khớp trung tâm mà không có cản trở.
Đảm bảo một tư thế lồng múi tối đa ổn định với các tiếp xúc điểm tối đa.
Cho phép các vận động trượt của hàm dưới về mọi hướng trơn tru, không có cản trở.
Khắc phục được những tổn thương do chấn thương khớp cắn, thúc đẩy và duy trì kết quả của điều trị nha chu, chỉnh hình...
Đảm bảo cho các phục hồi nha khoa thành công, đạt được đòi hỏi về chức năng, thẩm mỹ.
CÁC CHÌA KHÓA TRONG MÀI ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẨN.
CHÌA KHÓA 1. Trước khi mài, bệnh nhân phải được thông báo và phải được sự đồng ý của bệnh nhân. Bệnh nhân phải
được giải thích cặn kẽ lý do của công việc và kết quả của nó. Thầy thuốc phải có thái độ thông cảm với bệnh nhân và được
bệnh nhân thông cảm;
CHÌA KHÓA 2. Phải nhớ đến và thực hiện việc mài điều chỉnh sơ khởi trước mọi phục hồi (chữa răng, phục hình...).
CHÌA KHÓA 3. Trước khi mài điều chỉnh, cần phải tính toán để đảm bảo việc mài chỉnh không gây ra những hậu quả tiêu
cực cho bộ răng. Luôn nhớ rằng mài mô răng thật là một can thiệp không hoàn nguyên.
CHÌA KHÓA 4. Mài điều chỉnh sơ khởi trước khi mài điều chỉnh tiếp xúc ở các tư thế.
CHÌA KHÓA 5. Các nguyên tắc khi mài điều chỉnh các tiếp xúc cắn khớp ở các tư thể:
Mài múi hướng dẫn trước khi mài múi chịu.
Mài sâu trũng răng đổi diện trước khi mài thấp bớt múi chịu.
Mài múi chịu răng trên trước, mài múi chịu răng dưới sau.
Tôn trọng các điểm chịu cắn khớp.
57
NỘI DUNG 5: ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN Ở TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM.
Mục tiêu của điều chỉnh.
Loại bỏ tiếp xúc sớm ở tư thể tiếp xúc lui sau.
Cho phép hàm dưới trượt từ tương quan trung tâm đến khớp cắn trung tâm không có cản trở.
Kỹ thuật mài điều chỉnh.
Cản trở khớp cắn ở tư thể lui sau của hàm dưới được gọi là tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm. Tiếp xúc sớm này làm
mất sự trượt hài hòa từ tiếp xúc lui sau đến lồng múi tối đa. Tiếp xúc sớm có thể làm cho sự trượt trung tâm bị thay đổi:
không thắng trên mặt phẳng dọc giữa hoặc làm thay đổi độ dốc của sự trượt từ tiếp xúc đầu tiên ở tương quan trung tâm đến
lồng múi tối đa. Cản trở này được phát hiện khí chỉ có một cặp răng tiếp xúc nhau khi hàm dưới được hướng dẫn về vị trí
tương quan trung tâm và đạt sự tiếp xúc đầu tiên giữa các răng. Việc điều chỉnh khớp cắn nên bắt đầu bằng sự xác định vị
trí tương quan trung tâm và quyết định những tiếp xúc cắn khớp đầu tiên ở tương quan trung tâm. Loại bỏ tiếp xúc sớm ở
tương quan trung tâm luôn luôn là bước đầu tiên trong thủ thuật mài điều chỉnh khớp cắn mặc dù việc khám tiếp xúc được
bắt đầu ở tư thế khớp cắn trung tâm, vì một cản trở ở tương quan trung tâm có thể làm cản trở động tác đóng hàm để đạt
đến lồng múi tối đa, làm khởi phát một loạn năng cơ, khớp.
Tùy theo vị trí của tiếp xúc sớm, sự trượt trung tâm có thể trượt thắng ra trước hoặc theo hướng trước bên. cần xác định các
tình huống do có tiếp xúc sớm đối với sự trượt từ tiếp xúc lui sau đến lồng múi tối đa. Có ba trường hợp có thể xảy ra:
Hàm dưới trượt thẳng ra trước.
Trong trường hợp sự trượt từ tiếp xúc lui sau đến lồng múi tối đa song song với mặt phẳng dọc giữa, tiếp xúc sớm thường
diễn ra ở vùng răng cối nhỏ, ở phía gần của nội phần múi chịu răng cối nhỏ hàm trên, thường nhất là răng cối nhỏ thứ nhất
với sườn xa của múi ngoài răng hàm dưới.
Nguyên tắc mài: Mài theo quy tắc MUDL (Mesial Upper Distal Lower): nghĩa là mài sườn gần của múi răng trên trước, và
/hoặc sườn xa của múi răng dưới (Hình 9-10).
Cần ưu tiên mài nội phần răng trên trước, sau đó mới mài thêm răng dưới nếu cần. Sau khi loại bỏ tiếp xúc sớm này, cần
tiếp tục thử để phát hiện các cản trở khác nếu có và tiếp tục mài chỉnh cho đến khi có nhiều điểm tiếp xúc ở cả hai bên hàm.
Mỗi bên phải có tối thiểu một cặp răng tham gia hướng dẫn vận động trượt.
Hàm dưới trượt theo hưởng trước bên về phía mặt phẳng dọc giữa.
Trong trường hợp này, có hai khả năng xảy ra:
Khả năng thứ nhất: Tiếp xúc sớm diễn ra ở nội phần múi hướng dẫn răng trên với ngoại phần múi chịu răng dưới
Nguyên tắc mài: Mài nội phần múi hướng dẫn.
Khả năng thứ hai: Tiếp xúc sớm diễn ra ở nội phần múi hướng dẫn răng dưới với ngoại phần múi chịu răng trên.
Nguyên tắc mài: Mài nội phần múi hướng dẫn.
Hàm dưới trượt theo hướng trước bên ngoài mặt phẳng dọc giữa.
Trong trường hợp này, tiếp xúc sớm diễn ra ở nội phần các múi chịu.
Nguyên tắc mài: Mài theo quy tắc BULL (Buccal Upper Lingual Lower), nghĩa là mài sườn ngoài của múi răng trên hoặc
sườn trong của múi răng dưới.
Luôn ưu tiên mài nội phần răng trên trước, sau đó mới kết hợp mài thêm nội phần răng dưới nếu cần.
58
NỘI DUNG 6: ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN Ở KHỚP CẮN TRUNG TÂM.
Mục tiêu của điều chỉnh.
Loại bỏ tiếp xúc quá mức ở khớp cắn trung tâm.
Đạt được tư thế khớp cắn trung tâm với sự tiếp xúc đồng thời cùng cường độ.
Mài điều chỉnh khớp cắn ở khớp cắn trung tâm hay lồng múi tối đa là bước thứ hai được thực hiện ngay sau bước đầu tiên
là loại bỏ tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm. Các cản trở ở lồng múi tối đa phải được mài đi. Sự tiếp xúc tối đa giữa các
răng sau khi mài chỉnh phải đảm bảo cho một lồng múi tối đa ổn định.
Cản trở ở tư thế lồng múi tối đa là tiếp xúc quá mức. Khi đánh dấu những điểm chịu cắn khớp ở lồng múi tối đa, tiếp xúc
quá mức là những vị trí in dấu đậm hơn hoặc có diện tiếp xúc rộng hơn những nơi khác. Tiếp xúc quá mức thường diễn ra
ở những điểm chịu cân khớp, liên quan đến đỉnh các múi chịu với trũng và gờ bên tương ứng. vấn đề được đặt ra là mài
thấp múi chịu hay mài trũng răng đối diện?
Kỹ thuật mài điều chỉnh.
Phải xem xét tiếp xúc quá mức trong liên hệ với các đường cong bù trừ và trong các vận động sang bên của hàm dưới.
Xét trong sự liên hệ với các đường cong bù trừ.
Đối chiếu với đường cong Spee:
Khi tiếp xúc quá mức nằm ở múi của một răng trồi, mài múi răng trồi trước khi mài răng đối diện.
Khi tiếp xúc quá mức nằm ở múi của một răng sứt, mài trũng răng đối diện.
Khi tiếp xúc quá mức liên quan đến một múi chui, mài múi chui.
Đối chiếu với đường cong Wilson:
Nếu tiếp xúc quá mức diễn ra trên nội phần múi trong răng dưới (do múi này quá cao), mài múi này để điều hòa đường cong
Wilson.
Xét trong các vận động sang bên của hàm dưới.
Khi các đường cong bù trừ bình thường, việc điều chỉnh một tiếp xúc quá mức ở khớp cắn trung tâm chỉ có thể thực hiện
được sau khi khám chức năng sang bên. Việc khám chức năng sang bên cho phép quyết định phải mài trũng răng trên hay
mài múi chịu răng dưới.
Các trường hợp có thể diễn ra:
Tiếp xúc quá mức diễn ra ở múi chịu hàm dưới với trũng răng trên và khi khám chức năng sang bên, không có cản trở bên
làm việc cũng như bên không làm việc: mài sâu trũng răng trên.
Có cản trở bên làm việc nhưng không có cản trở bên không làm việc: mài sâu trũng răng trên.
Không có cản trở bên làm việc nhưng có cản trở bên không làm việc: mài sâu trũng răng trên.
Có cản trở bên làm việc và cả bên không làm việc: mài thấp múi chịu răng dưới.
Tóm lại : Khi có tiếp xúc quá mức ở khớp cắn trung tâm, ưu tiên mài trũng răng trên. Chỉ mài thấp múi chịu răng dưới khi
nào tiếp xúc này gây cản trở cả bên làm việc lẫn bên không làm việc.
59
NỘI DUNG 7: TRÌNH BÀY CÁC BIỂU HIỆN Ở RĂNG VÀ MÔ MỀM CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG CẬN CHỨC
NĂNG.
Các biểu hiện ở răng.
+ Các diện mòn (diện mòn do nghiến răng/bruxofacets) là bằng chứng rõ ràng của hoạt động cận chức năng. Các diện mòn
thường khớp với nhau giữa các mặt đối kháng.
Trong quá trình hoạt động cận chức năng (đặc biệt là nghiến răng về đêm và cắn chặt răng), những cơ chế kiểm soát bình
thường hầu như không còn hiệu quả, thời gian tiếp xúc răng kéo dài. Co cơ đẳng trường diễn ra, cùng với sự phát sinh lực
cắn quá mức mà có thể lớn gấp nhiều lần so với khi nhai và nuốt (Scharer, 1974). Tiếp xúc răng kéo dài với lực lớn dẫn đến
phát triển các diện mòn, mất cấu trúc răng và thương tổn mô nâng đỡ răng tiến triển.
Các diện mòn trên các bề mặt tiếp xúc của các răng đối kháng có thể thấy rất rõ ở người lớn, các dấu hiệu đầu tiên của mòn
răng có thể thấy ở người trẻ, như là dấu hiệu chính của nghiến răng. Vì hoạt động cận chức năng thường diễn ra khi hàm ở
vị trí lệch tâm, nên các diện mòn do nghiến thường dễ dàng trông thấy trên các mặt tiếp xúc hướng dẫn sang bên (thường
trên răng cửa và răng nanh).
+ Các vết nứt, gãy.
Các nứt, gãy trên răng thường cũng là biểu hiện của tiếp xúc với cường độ cao giữa các răng, thường gặp ở người bị nghiến
răng, do các lực theo chiều ngang tác động trên các sườn nghiêng của múi.
+ Nhạy cảm răng.
Là một triệu chứng thường gặp, nhưng có thể không do nghiến răng. Bệnh nhân thường kêu ê buốt do nóng, lạnh, chua...
cần phân biệt với các triệu chứng này do sâu răng.
+ Lung lay răng.
Do các lực nghiến răng là những lực mạnh, chủ yếu theo chiều ngang, độ lung lay răng có thể tăng ở nhiều người, khám
nha chu không phát hiện những dấu hiệu của bệnh nha chu. Phim tia X cho thấy khoảng dây chằng dày lên.
Tùy vào:
Thời gian tiếp xúc răng trong mỗi chu kỳ tiếp xúc,
Tần suất các chu kỳ,
Lực nghiến,
Trạng thái “tĩnh” hay “động” của nghiến răng,
Độ cứng (kháng mòn) của men.
Những thay đổi ở mô mềm.
Mô mềm cũng có những dấu hiệu: các đường nhai do cắn má, lưỡi có đường viền hình vỏ sò và sự quá dưỡng ở cơ. Sự kết
hợp các dấu hiệu này với sự hiện diện của các mặt mòn giúp xác định nghiến răng hoặc cắn chặt răng có phải là một thói
quen trong quá khứ hay hiện tại hay không, tuy vậy, không đặc hiệu.
60
NỘI DUNG 8: TRÌNH BÀY CÁC BIỂU HIỆN Ở CƠ VÀ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG
CẬN CHỨC NĂNG.
Biểu hiện ở hệ thống cơ.
Trong hoạt động cận chức năng, thường có co cơ trong thời gian dài. Kiểu hoạt động co cơ đẳng trường này ngăn chặn dòng
máu lưu thông trong mô cơ. Các phản xạ bảo vệ mà bình thường, kiểm soát các hoạt động chức năng ít hoặc không đáp ứng
trong các hoạt động cận chức năng. Kết quả là sự ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa của quá trình trao đổi chất trong mô cơ,
gây nên các triệu chứng mỏi, đau và co thắt.
Các cơ hàm có sức chịu lực yếu ở vị trí lệch tâm, đặc biệt là khi không có tiếp xúc răng phía sau bên làm việc lẫn bên không
làm việc (trường hợp nghiến răng trung tâm, có sự nâng đỡ phía sau với sức chịu lực tốt hơn). Sau một thời gian dài hoạt
động quá mức, hệ thống cơ thường có biểu hiện tăng khối lượng, tăng lực co cơ, tăng trương lực cơ. Có thể có biểu hiện
thường thấy ở vùng cơ, nhất là cơ cắn: quá triển hai bên hoặc mặt mất cân đối.
Lực tác động lúc nghiến răng ban đêm có thể vượt gấp 3 lần lực chức năng bình thường. Những lực chức năng, như trong
khi ăn -nuốt, được dung nạp tốt hơn vì các lực này được hướng theo trục dài của răng. So với các hoạt động chức năng, hoạt
động cận chức năng thường có các yếu tố tác động theo chiều ngang.
Khớp thái dương hàm.
Các hoạt động cận chức năng diễn ra ở vị trí lệch tâm, lực chỉ tác động lên một số ít các răng và khớp thái dương hàm
thường ở một vị trí không vững ổn. Giống như ảnh hưởng xấu đối với răng, sự hủy hoại đối với khớp thái dương hàm cũng
tăng lên.
Lực quá mức trên khớp thái dương hàm có thể đưa đến sự thay đổi cấu trúc mô khớp. Mất nâng đỡ ở phía sau, đặc biệt trong
trường hợp có mô nha chu bị suy yếu, thường đưa đến sự chìa ra của các răng cửa trên, tạo khe hở giữa các răng cửa và sự
đóng quá mức kích thước dọc cắn khớp ngoài việc tác động lực lên khớp thái dương hàm. Khớp thái dương hàm bị quá tải.
Nhiều triệu chứng thường gặp của rối loạn nội khớp có thể xuất hiện: tiếng kêu khớp, khóa khớp.
Thay đổi hình thái lồi cầu trên phim X quang.
61
NỘI DUNG 9: TRÌNH BÀY PHƯƠNG PHÁP MÀI RĂNG TRỒI VÀ MÀI MÚI CHUI TRONG PHƯƠNG PHÁP
MÀI ĐIỀU CHỈNH SƠ KHỞI.
MÀI RĂNG TRỒI.
Các răng trồi (mà những nước chịu ảnh hưởng của trường phái Xô viết trước đây phổ biến tên gọi “hiện tượng Popov”) có
nguyên nhân thường là do mất răng đối diện, răng đối diện mọc trễ, răng đối diện bị mất chất hoặc vị trí răng đối diện sai,
không thuận lợi.
Răng trồi ở vùng răng sau thường gây cản trở khi đưa hàm ra trước và sang bên hoặc sẽ làm cản trở hình thể và chức năng
của phục hình trong tương lai.
Mục đích của việc mài răng trồi là tái lập đường cong Spee và đường cong Wilson. Đây là một trong những thủ thuật cơ
bản được thực hiện trước mọi phục hồi. Đặc biệt, đối với phục hình, mài răng trồi là một bước quan trọng. Việc mài răng
đôi khi gặp khó khăn, vì mức độ trồi nhiều và việc mài mô răng nhiều có thể làm răng nhạy cảm, gây đau, thậm chí phải lấy
tủy để mài. Khi mài phải tôn trọng hình thể giải phẫu răng. Bệnh nhân cần được giải thích rõ ràng trước khi mài (cần phải
có gương soi cho bệnh nhân để chỉ cho bệnh nhân thấy rõ tình trạng răng trồi của họ).
MÀI MUI CHUI.
Múi chui (còn gọi là múi nhồi) là múi răng nhô cao bất thường, chui vào kẽ hoặc phần mất chất của răng đối diện, gây nhồi
nhét thức ăn vào vùng kẽ của các răng đối diện, hoặc ảnh hưởng đến hình thể, khối lượng miếng trám răng đối diện. Múi
chui thường xuất hiện ở vùng răng cối lớn. Bệnh nhân thường mô tả: hay bị dắt thức ăn vào vùng kẽ răng, rất khó chịu hoặc
có thể gây đau âm ỉ kéo dài.
Múi chui được giải quyết bằng cách mài điều chỉnh: làm thấp và mài tròn đi múi chui múi chui cùng với điều chỉnh vùng
kẽ răng và gờ bên các răng đối diện, cần mài thận trọng, có thể phải làm thành nhiều lần.
62
NỘI DUNG 10: TRÌNH BÀY PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH GỜ BÊN, ĐIỀU CHỈNH RĂNG NGHIÊNG, XOAY
SAI VỊ TRÍ VÀ MÀI CÁC CẠNH RĂNG SẮC, MÚI NHỌN BẤT THƯỜNG.
ĐIỀU CHỈNH GỜ BÊN.
Mài điều chỉnh gờ bên là một trong những công việc mài chỉnh khó khăn nhất và tinh tế nhất vì các gờ bên là vùng để múi
chịu của răng đối diện đặt vào, và góp phần ổn định khớp cắn. Cần phải điều chỉnh lại gờ bên của các răng bị chênh lệch
nếu có thể để tạo lại một vùng gờ bên-kẽ răng đúng. Ở một vùng kẽ răng tốt, các mặt bên tạo nên một mái đối xứng: các gờ
bên không có sự chênh lệch về độ cao, các mặt bên có điểm tiếp xúc đúng với nhau, được lấp đầy bởi nhú nướu, và một gờ
bên bình thường có sườn bên ngắn hơn sườn nhai. Khi hình thể gờ bên bị biến dạng, mất sườn bên của gờ bên, hoặc có sự
chênh lệch về độ cao của các gờ bên, hoặc không có điểm tiếp xúc đúng,... nói chung là có tình trạng không đối xứng của
vùng kẽ răng, hậu quả thường thấy là vùng gờ bên bị nhồi nhét thức ăn. Tất cả các yếu tố trên có thể kết hợp với nhau cùng
với các yếu tố khác gây giắt thức ăn thường xuyên, đau nhức, viêm nướu và lâu ngày, teo nướu vùng kẽ răng, gọi là loạn
năng vùng kẽ răng.
Kỹ thuật mài:
Trường hợp 1: Khi mất răng đối diện mà gờ bên bị chênh lệch, mài gờ bên dễ, vì trong trường hợp này, không liên quan
đến múi chịu. Việc mài có thể đạt đến tiêu chuẩn hình thái gần với lý tưởng.
Trường hợp 2: Khi còn răng đối diện và có múi chịu đặt vào vùng gờ bên đó, cần cân nhắc và ước lượng trước sự dịch
chuyển tương lai của răng được mài lẫn răng đối diện. Cần tính toán mài ở phía ngoài hay phía trong của gờ bên. Đôi khi
cần kết hợp mài gờ bên lẫn múi chịu của răng đối diện.
Việc điều chỉnh các gờ bên nhằm tái lập tương quan đúng ở vùng gờ bên-kẽ răng là một bước quan trọng trong công việc
điều chỉnh khớp cắn. Mài điều chỉnh gờ bên là một trong nhiều giải pháp điều chỉnh cần thiết, đôi khi chỉ có thể giải quyết
vùng gờ bên- kẽ răng bằng phục hình hay chỉnh hình.
ĐIỀU CHỈNH RĂNG NGHIÊNG, XOAY SAI VỊ TRÍ.
Các răng nghiêng, xoay hay sai vị trí cần được điều chỉnh bằng chỉnh hình hoặc, trong một số trường hợp, mài chỉnh là đủ
mà không cần thêm điều trị nào khác. Thực hiện việc điều chỉnh này thường là để chuẩn bị cho các phục hồi hoặc để cải
thiện thẩm mỹ. Trước khi làm phục hình, cần chú ý điều chỉnh các răng còn lại, để tạo thuận lợi cho việc đặt móc, lắp hàm
sau này, tránh các vùng lẹm có thể ảnh hưởng đến hàm giả do các răng lân cận vùng mất răng bị nghiêng và răng đối diện
bị trồi.
MÀI CÁC CẠNH RĂNG SẮC, MÚI NHỌN BẤT THƯỜNG.
Những múi nhọn, cạnh sắc thường gặp ở người lớn tuổi, hoặc có thói quen cận chức năng (nghiến răng). Các cạnh răng sắc
bén hoặc các múi răng nhọn bất thường nên được mài đi để không gây khó chịu cho lưỡi và môi má. Các phần nhỏ men
răng bị bể thì nên mài tròn đi hơn là tái tạo.
63
NHA KHOA CỘNG ĐỒNG. NỘI DUNG 1. CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU: ĐỊNH NGHĨA, NỘI
DUNG VÀ CÁC HÌNH THỨC TỔ CHỨC.
Định nghĩa.
Chăm sóc răng miệng ban đầu (CSRMBĐ) là chẩn đoán và dự phòng các bệnh răng miệng, sử dụng các kỹ thuật có sẵn tại
chỗ, căn bản dựa trên sự tham gia và hợp tác toàn diện của cộng đồng, dự phòng vấn đề răng miệng khẩn cấp trong cộng
đồng nhằm giảm đau và duy trì sức khỏe răng miệng tốt.
Chăm sóc sức khỏe răng miệng là tìm cách, phương tiện phòng bệnh, nâng cao sức khoẻ và phấn đấu giảm số bệnh tật, chứ
không chỉ giúp cho bệnh nhân khi bị đau.
Nội dung.
Ngành Răng Hàm Mặt (RHM) đã đề ra 8 nội dung chăm sóc răng ban đầu ở Việt Nam:
Giáo dục nha khoa để bảo vệ răng, lợi phòng bệnh sâu răng, nha chu, ung thư.
Ăn uống cân bằng và hợp lý (giảm kẹo dính, giảm ăn vặt).
Sử dụng rộng rãi Fluor để phòng bệnh sâu răng.
Dạy chải răng cho học sinh mẫu giáo, khám và điều trị định kỳ cho học sinh phổ thông cơ sở (nha học đường).
Chữa bệnh thông thường như sâu răng, nha chu, cấp cứu hàm mặt.
Bảo đảm thuốc tối thiểu ở xã: thuốc cấp cứu, giảm đau.
Cải tạo môi trường nước uống có Fluor.
Khám định kỳ cho học sinh và nhân dân để phát hiện bệnh sớm.
Các hình thức tổ chức.
Chương trình nha học đường (NHĐ).
Đây là chương trình chăm sóc sức khỏe răng miệng cho trẻ em tại trường. Trường học là môi trường tốt nhất để làm công
tác chăm sóc vì đa số trẻ em đều đi học, học sinh nghe lời cô giáo hơn phụ huynh lại có bạn bè làm gương tốt lẫn nhau.
Công tác nha học đường gồm các nội dung: giáo dục nha khoa, khám, chữa, nhổ răng và áp dụng các biện pháp dự phòng
(súc miệng với Fluor). Ở Việt Nam, chương trình này hiện nay đã được triển khai rộng khắp và có những trường đào tạo
cán bộ làm công tác này.
Chương trình phòng bệnh nha chu cộng đồng.
Bệnh nha chu là bệnh nhiều người mắc trong hầu hết cộng đồng, bệnh gây đau đớn, giảm chức năng nhai, ảnh hưởng quan
hệ xã hội và chi phí điều trị tốn kém.
Chăm sóc sức khoẻ nha chu bao gồm dự phòng, điều trị, sửa chữa và phục hồi nhằm bảo tồn chức năng và thẩm mỹ của
hàm răng trong suốt đời sống. Gồm 4 loại hình chăm sóc:
Điều trị khẩn: kết hợp điều trị khẩn bệnh răng miệng hay toàn thân.
Chăm sóc mức độ 1: giáo dục cộng đồng nhằm mục đích gia tăng kiến thức về sức khoẻ nha chu, cung cấp thông tin đến
mọi người tự phòng ngừa bệnh.
Chăm sóc mức độ 2: gồm chăm sóc mức độ 1 cộng với việc hỗ trợ bệnh nhân tự chăm sóc, có thế lấy cao răng trên nướu.
Chăm sóc mức độ 3: gồm mức độ 1,2 và giải quyết các vấn đề của bệnh nha chu như lấy cao răng trên nướu, dưới nướu,
theo dõi, giám sát định kỳ.
Chăm sóc mức độ 4: gồm mức độ 1,2,3 và các biện pháp điều trị nha chu phức tạp do chuyên viên nha chu phụ trách.
Chương trình phòng và phát hiện sớm ung thư vùng miệng-hàm mặt.
Ung thư miệng, hàm mặt là tổn thương dễ phát hiện sớm và có khả năng điều trị thành công vì vậy cần tổ chức chương trình
phòng chống ung thư bằng các biện pháp:
Tuyên truyền và giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về ung thư vùng miệng, hàm mặt, những biện pháp dự phòng, theo dõi
phát hiện tổn thương nghi ngờ ung thư (những vết loét ở niêm mạc má, môi, lưỡi, những mảng bạch sản, u nhú,..).
Tổ chức phổ biến cho các thầy thuốc ở tuyến cơ sở những biện pháp và kinh nghiệm phát hiện sớm những tổn thương nghi
ngờ ung thư.
Xử trí sớm những tổn thương có thể thoái hoá ác tính hoặc những tổn thương tiền ung thư.
64
NỘI DUNG 2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA CƠ BẢN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG (WHO 2013).
Mục tiêu: Điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng là điều tra nhằm thu thập thông tin cơ bản về: tình trạng răng miệng và nhu
cầu điều trị cần thiết, làm cơ sở cho việc lập kế hoạch và giám sát các chương trình chăm sóc sức khỏe răng miệng, giúp
đánh giá sự thích hợp và hiệu quả phục vụ của các dịch vụ y tế, bổ sung hay thay đổi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng
miệng và các chương trình huấn luyện.
Thiết kế điều tra: phương pháp sử dụng thống nhất trên toàn thế giới là phương pháp điều tra định hướng. Điều tra định
hướng sử dụng kỹ thuật chọn mẫu cụm - phân tầng bao gồm các phân nhóm dân số quan trọng nhất có mức độ bệnh khác
nhau.
Chọn mẫu đúng tỷ lệ dân số đại diện, đúng thành phần nhóm tuổi.
Sử dụng tuổi chỉ số và các nhóm tuổi chỉ số: 5 tuổi (răng sữa), 12, 15, 35 - 44, 65 - 74 (răng vĩnh viễn).
Dụng cụ khám và tiêu chuẩn chẩn đoán (Diagnostic Criteria) thống nhất theo tài liệu hướng dẫn, thống nhất phương pháp
khám.
Người ghi phải thuộc lòng các mã số, chỉ so (Code, Score) sử dụng trong biểu mẫu để có thể ghi nhanh, đúng. Chữ viết rõ
ràng, tránh nghi ngờ, nhầm lẫn.
Các bước tiến hành:

Tổ chức.
Thống nhất Ban chỉ đạo điều tra.
Nhân lực: 3 người khám chính, 3 người ghi chính và 6 người dự trữ.
Nhân lực hỗ trợ tại các điểm khám.
Tiền trạm: liên hệ chính quyền, trạm y tế, các tổ chức quần chúng để tranh thủ sự giúp đỡ, hợp tác của địa phương. Xác
định các nhóm dân số và các nhóm tuổi chí số. Lập lịch khám phù hợp cho nhân dân từng khu vực. Tuyên truyền, giải thích
lợi ích của công tác điều tra để nhân dân tích cực hưởng ứng.
Tập huấn:
Mục tiêu và yêu cầu điều tra.
Tiêu chuẩn chẩn đoán về tình trạng bộ răng, tình trạng nha chu, các mã số và chỉ số sử dụng trong biểu mẫu, cách ghi biểu
mẫu.
Quy định mã số người khám (Examiner), nghề nghiệp (Occupation), nơi cư trú (Geographical location), nhóm dân tộc
(Ethnic group), số nhận diện của mỗi cá thể (Identification number).
Điều tra thử (Pre-surveys):
+ Thực hành khám, kiểm tra tính thống nhất và kiên định của các người khám.
+ Thực hành ghi, kiểm tra độ nhanh và chính xác của người ghi. Chọn người ghi thuần thục.
+ Xử lý số liệu thử.
Tiến hành điều tra và xử lý số liệu:
65
NỘI DUNG 3. CHỈ SỐ SÂU MẤT TRÁM (WHO SỬA ĐỔI), VÀ CHỈ SỐ CPITN.
Chỉ số SMT.
Định nghĩa: SMT là số trung bình các răng sâu, răng mất, răng được trám tốt của cá thể trong cộng đồng.
Ý nghĩa: SMT giúp đánh giá:
Mức độ lưu hành bệnh sâu răng trong cộng đồng.
Hiệu quả công tác dự phòng sâu răng (cá nhân và can thiệp cộng đồng).
Hiệu quả công tác chăm sóc răng ban đầu của mạng lưới y tế cộng đồng.
Nhu cầu điều trị, từ đó lập kế hoạch phù hợp về nhân lực, trang thiết bị, thuốc men để đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc răng
miệng của cộng đồng.
Đầu vào và đầu ra của một chương trình, một can thiệp cộng đồng.
Cách lập chỉ số SMT.
Khám tất cả các răng của mỗi cá thể trong độ mẫu nghiên cứu cộng đồng theo khuyến cáo của WHO:
(A): Răng lành mạnh.
(B): Răng sâu.
(C): Răng đã trám, sâu lại.
(D): Răng đã trám, không sâu lại.
(E): Răng mất do sâu.
(-): Răng vĩnh viễn mất vì lý do khác.
(F): Trám bít hố rãnh.
(G): Trụ cầu, mão hay veneer.
(-): Răng chưa mọc.
(-): Không ghi nhận được.
Cộng tất cả các răng sâu, răng mất, răng trám:
+ Răng sâu: Tổng số răng mã số 1 và 2.
+ Răng mất: Tổng số răng mã số 4 (đối với người dưới 30 tuổi), tống mã số 4 và 5 ( đối với người 30 tuổi trở lên).
Chỉ số SMT cá nhân: Chia cho tổng số răng được khám.
Chỉ số SMT cộng đồng: Tổng SMT của tất cả những người được khám chia cho số người được khám.
Chỉ số CPITN (Community Periodental Index of Treatment Need: Chỉ số nha chu cộng đồng về nhu cầu điều trị).
Định nghĩa: CPITN là chỉ số về tình trạng và nhu cầu điều trị bệnh nha chu cộng đồng.
Ý nghĩa: Chỉ số CPITN giúp đánh giá:
Mức độ lưu hành bệnh nha chu trong cộng đồng qua các tình trạng mô nha chu và tỉ lệ % cá thể của mỗi tình trạng.
Hiệu quả công tác dự phòng bệnh nha chu (cá nhân và can thiệp cộng đồng).
Hiệu quả công tác chăm sóc răng miệng ban đầu của mạng lưới y tế cộng đồng.
Nhu cầu điều trị, từ đó lập kế hoạch phù hợp về nhân lực, trang thiết bị, thuốc men để đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc răng
miệng của cộng đồng.
Đầu vào và đầu ra của một chương trình, một can thiệp cộng đồng.
Cách thành lập chỉ số CPITN.
Khám tất cả các cá thể trong độ mẫu nghiên cứu:
Cách đánh giá:
+ 15-19 tuổi: Hàm trên: răng 16, 11, 26, hàm dưới: răng 46, 31, 36.
Răng số 7 không tính vì dễ có túi giả (do quá trình mọc răng).
+ >20 tuổi: Hàm trên: răng 17,16, 11, 26, 27; hàm dưới: răng 47, 46, 31, 36, 37.
R6 và R7 tính chung một chỉ số (lấy chỉ số cao nhất).
Mã số và tiêu chí.
+ 0: Mô nha chu lành mạnh.
+ 1: Chảy máu nướu trong hoặc sau khi thăm dò: bệnh nhân cần được hướng dẫn vệ sinh răng miệng.
+ 2: Không có túi nha chu sâu quá 3,5mm nhưng có cao răng và mảng bám răng trên và dưới nướu. Nhu cầu điều trị cho
nhóm bệnh này là lấy sạch cao răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng.
+ 3: Túi nha chu từ 3,5 - 5,5mm. Nhu cầu điều trị cũng giống như nhóm 2 là lấy cao răng và hướng dẫn vệ sinh răng
miệng.
+ 4: Túi nha chu sâu hơn 5,5mm. Nhu cầu điều trị như nhóm 2 kèm theo điều trị nha chu phức tạp.
Chỉ số CPITN cá nhân: ghi nhận mã số cao nhất.
Đem số cá thể có cùng tình trạng nha chu (cùng mã số).
Tính % cá thể của mễ tình trạng (mỗi mã số).
66
NỘI DUNG 4. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH NHA HỌC ĐƯỜNG TẠI VIỆT NAM.
Từ năm 1987, các nội dung công tác chính thức được đưa vào chương trình nha học đường tại Việt Nam là:
Nội dung 1: Giáo dục nha khoa: Gồm các hoạt động cung cấp kiến thức căn bản về các vấn đề sức khỏe, răng miệng cho
học sinh. Kết quả cuối cùng là làm chuyển biến từ kiến thức - thái độ - hành động, và trở thành tập quán tốt hay thói quen
tốt về chăm sóc sức khỏe răng miệng. Công tác giáo dục nha khoa ở trường học sẽ do cán bộ chuyên khoa làm, nhưng tốt
hơn nếu được các giáo viên đảm nhận hoặc hỗ trợ.
Nội dung 2: Súc miệng Fluor: chủ yếu áp dụng ở trường tiểu học, thường cho trẻ súc miệng mỗi tuần 1 lần với nước có
nồng độ NaF 0,2 %. Đồng thời tổ chức cho học sinh bán trú chải răng với kem có fluor mỗi ngày một lần sau bữa ăn trưa.
Nội dung 3: Khám phát hiện và điều trị sớm bệnh răng miệng, lập hồ sơ nha bạ để quản lý sức khỏe răng miệng cho học
sinh
Tùy theo tình hình địa phương mà phân ra hai nhóm điều trị theo mục tiêu:
Nhóm điều trị tối đa.
+ Ưu tiên trám bảo tồn các răng vĩnh viễn.
+ Điều trị bảo tồn hay trám tạm giảm đau các răng sữa.
+ Nhể các răng sữa đến tuổi thay và lung lay, nhổ các răng sâu không còn trám được.
+ Lấy sạch cao răng.
+ Hướng dẫn vệ sinh răng miệng tại ghế.
Nhóm điều trị thường.
+ Trám bảo tồn răng vĩnh viễn.
+ Cấp cứu nhổ răng sữa lung lay và răng sữa nhiễm trùng.
Nội dung 4: Trám bít hố rãnh bằng sealant: Là một phương pháp để dự phòng sâu răng bằng cách phủ một loại vật liệu
có tính chất bám dính tốt lên các trũng và rãnh của răng. Tốt nhất là cho tất cả trẻ em nhưng do giá thành cao nên chúng ta
chỉ chọn những em có nguy cơ sâu răng và những răng có trũng, rãnh sâu, chủ yếu cho các răng hàm sữa ở độ tuổi 3 - 4t và
ở độ tuổi 6 - 7t (R6), 11 - 13t (R4, R5, R7).
Bốn nội dung trên là các biện pháp chung cho tất cả các trường học. Tuy nhiên tùy theo điều kiện cụ thể của từng địa phương
mà việc triển khai thực hiện có thể linh động thay đổi:
Vùng có nồng độ fluor thiên nhiên trong nước uống cao, đặc biệt ở những nơi có hiện tượng nhiễm fluor trên răng thì phải
cân nhắc việc áp dụng nội dung 2 (súc miệng fluor).
Các địa phương nghèo, vùng sâu, vùng xa, không có trang thiết bị tối thiểu, không có điện, thiếu kinh phí vẫn có thể thực
hiện được nội dung 1 và 2.
Dạng nha học đường lưu động có thể thực hiện nội dung 1, 2 và 3.
67
NỘI DUNG 5. FLUOR TRONG Dự PHÒNG BỆNH SÂU RĂNG.
Cơ chế ngừa sâu răng của Fluor: Fluor hoạt động chống sâu răng tốt nhất khi được ở nồng độ thấp, hằng định trong
khoang miệng. Hoạt động chống sâu răng quan trọng nhất của fluor là ở giai đoạn sau mọc răng và xảy ra ở giao diện mảng
bám - men răng.
Hoạt động của fluor trong việc ngăn ngừa sâu răng là đa yếu tố, hiệu quả của fluor thu được từ sự phối hợp nhiều cơ chế:
Fluor biến hydroxyapatite của men răng thành fluoroapatit giúp răng khó hòa tan trong acid.
Fluor giúp tái khoáng hóa sang thương sâu răng mới chớm.
Fluor can thiệp quá trình biến dưỡng đường tạo acid của vi khuẩn sinh sâu răng. Với nồng độ cao, fluoride có khả năng diệt
vi khuẩn sinh sâu răng và các loại vi khuẩn khác.
Fluor tác dụng tốt trên bề mặt láng của men răng. Ngoài ra, qua thực nghiệm, một số nghiên cứu cho thấy: các răng sau ở
vùng được fluor hóa nước có hình thể giải phẫu khác biệt rõ: các múi tròn hơn, hổ rãnh nông hơn.
Các dạng sử dụng của Fluor:
Toàn thân: Fluor dùng toàn thân có lợi cho răng đang hình thành và răng đã mọc, Fluor ngấm vào men răng đồng thời vào
máu và tiết qua các tuyến nước bọt, dịch nướu để tẩm các mặt răng. Để cung cấp fluor toàn thân ta có thể chọn 1 trong các
cách sau:
Fluor hóa nước máy (0,7 - lppm) chi phí thấp, hiệu quả cao, an toàn , là một biện pháp sức khỏe cộng đồng công bằng nhất,
không đòi hỏi sự hợp tác có ý thức của người được hưởng.
Fluor hóa nước uống tại các trưởng học gấp 4 lần Fluor nước máy, sử dụng ở các trường ngoại ô nơi không có nước máy.
Muối Fluoride: 250mg/lkg muối.
Viên Fluor (Sodium Fluoride: NaF hoặc Acidulated Phosphate Fluoride: APF).
Tại chỗ.
Tại phòng khám nha khoa: Dung dịch Sodium fluoride 2%, Stannous fluoride 8%, gel APF 1,23%, Varnish, thuốc đánh
bóng có fluor, vật liệu phục hồi có fluor, miếng dán có fluor.
Tự sử dụng tại nhà: Kem chải răng, nước súc miệng.
Tác dụng bất lợi của Fluor:
Răng nhiễm Fluor: Là một trong những dạng bệnh lý răng miệng do tình trạng dư thừa fluor, ảnh hưởng tới quá trình hình
thành men răng. Nếu nhiễm nhẹ, trên bề mặt răng sẽ xuất hiện những mảng màu trắng đục, khiến răng không trắng đều.
Mức độ nặng, mảng màu ăn sâu vào bên trong ngà răng.
Ngộ độc Fluor:
+ Độc tính: Liều 5 mg fluor /kg được xem là liều có thể ngộ độc. Các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy,
đau bụng, tăng tiết nước bọt, rung cơ, co giật, hôn mê.
+ Xử trí cấp cứu: cho uống sữa, gây nôn, chuyển ngay đến bệnh viện.
68
NỘI DUNG 6. TRÁM BÍT HỐ RÃNH.
Vai trò của trám bít hố rãnh.
Tỷ lệ sâu răng rất cao ở hố rãnh.
Sự thay đổi trong mô hình sâu răng trong những năm gần đây chủ yếu liên quan đến các hố rãnh của răng hàm ở trẻ em và
thanh thiểu niên. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ của các tổn thương hố rãnh đã tăng lên 84% trong tổng số trường hợp sâu
răng mới.
Các hố rãnh vẫn có nguy cơ bị sâu răng trong thời gian dài, không chỉ trong vài năm đầu sau khi mọc. Thời kỳ nhạy cảm
đối với sâu răng kéo dài do sự chậm lại của tốc độ tiến triển của sâu răng.
Fluor có tác dụng hạn chế trong việc ngăn ngừa sâu hố rãnh: Các tổn thương sâu he rãnh chỉ bị trì hoãn, nhưng không
được ngăn chặn như các tổn thương bề mặt nhẵn. Độ dày men răng ở bề mặt nhẵn khoảng lmm, trong khi đó đáy của rãnh
có thể gần hoặc thậm chí nằm trong ngà răng. Do đó, trong trường hợp sâu hố rãnh, ngà răng bên dưới sẽ nhanh chóng bị
ảnh hưởng, trong khi trên một bề mặt nhẵn có thể mất 3 đến 4 năm để một tổn thương xâm nhập vào ngà. Do đó, TBHR là
một phần quan trọng của bất kỳ chương trình kiểm soát sâu răng nào vì nó được dùng cho những vị trí nhạy cảm với sâu
răng.
Tiêu chuẩn của vật liệu trám bít hố rãnh lý tưởng.
Độ nhớt cho phép thâm nhập vào các hố rãnh sâu và hẹp ngay cả ở răng hàm trên.
Cho phép đủ thời gian làm việc. -
Trùng hợp nhanh.
Độ bám dính / liên kết tốt và kéo dài với men răng.
Độ hấp thụ và độ hòa tan thấp.
Chống mài mòn.
Tương hợp sinh học với các mô miệng (kích thích tối thiểu đến các mô).
Chỉ định và chống chỉ định trám bít hố rãnh.
Chỉ định.
Nguy cơ sâu răng cao hoặc trung bình.
Cấu trúc hố rãnh có chiều sâu, hẹp, dễ đọng thức ăn trên bất kỳ mặt răng nào: các răng cối lớn, răng cối nhỏ, răng cối sữa,
kể cả mặt trong răng cửa.
Các trường hợp sâu răng mới chớm (sâu men giới hạn ở hố rãnh).
Các răng cối mới mọc trong vòng 3-4 năm. Tuy nhiên cũng có thể chỉ định cho răng đã mọc nhiều năm (có cấu trúc hổ
rãnh dễ sâu), vì nguy cơ sâu răng của một cá thể có thể thay đổi và vì đây là biện pháp không xâm lấn nên vẫn có thể thực
hiện được.
Chống chỉ định.
Tình trạng sâu răng lan tràn, hoặc khi có sâu răng ở vùng tiếp cận.
Hổ rãnh cạn nông vì không cần thiết.
Răng mọc chưa đầy đủ, vẫn bị nướu che phủ.
Dị ứng với methacrylate.
69
NỘI DUNG 7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DINH DƯỠNG VÀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG.
Các bệnh răng miệng xảy ra thông thường do thức ăn không có đầy đủ chất dinh dưỡng. Vì vậy, cần thiết phải phân tích
chất dinh dưỡng trong thực phẩm, để có thể thiết lập một chế độ ăn cân bằng và hợp lý.
Sự dinh dưỡng ảnh hưởng lên răng trong giai đoạn phát triển phôi thai, vào tuần thứ 5 khi tạo khuôn răng và vào tháng thứ
5 trong lúc vôi hóa răng. Vì vậy, sự dinh dưỡng ảnh hưởng rất rõ trong các thời kỳ sau:
Thời kỳ phụ nữ mang thai.
Thời kỳ mẹ cho con bú.
Thời kỳ sơ sinh và phát triển của bé con.
Ba yếu tố góp phần trong bệnh sinh của bệnh răng miệng.
Ký chủ.
Răng (tính chất, hình thể học và hình thái của răng trên cung hàm).
Tính di truyền, tính đề kháng của cơ thể, phản ứng sinh hóa của mô răng.
Nước bọt: thành phần, lưu lượng.
Vi khuẩn.
Số lượng mảng bám.
Các chất biến dưỡng và độc tổ của vi khuẩn gây sâu răng và nha chu.
Dinh dưỡng.
Ảnh hưởng trực tiếp lên 2 yếu tố trên, làm gia tăng hay làm chậm các bệnh răng hàm mặt.
Số lượng và chất lượng của bữa ăn.
Mô răng miệng tiếp xúc hai lần với thành phần của thức ăn (một lần ăn nhai, một lần qua dịch nước bọt).
Dinh dưỡng ảnh hưởng lên răng tùy theo các giai đoạn phát triển.
Trước lúc mọc răng.
Ảnh hưởng lên cơ cấu và thành phần hóa học của răng.
Giai đoạn mọc răng.
Vi khuẩn mọc chọn lọc trong miệng.
Tạo môi trường nuôi dưỡng và đỏng khuôn vi khuẩn trên răng.
Giai đoạn sau mọc răng.
Tạo điều kiện cho mảng bám răng lúc phát triển.
Gia tăng hoạt động của vi khuẩn.
Ảnh hưởng lưu lượng và thành phần của nước bọt.
Cơ chế tác dụng của dinh dưỡng lên răng.
Thay đổi tổ chức hóa học của men răng.
Thay đổi cấu trúc men răng.
Phối hợp với (hoặc không) với hóc môn, ảnh hưởng tiến trình vôi hỏa của răng.
Thay đổi lưu lượng, thành phần hỏa học của nước bọt làm gia tăng hoặc ngăn cản quá trình tái khoáng của men răng.
Ảnh hưởng gia tăng biến dưỡng và tạo khuôn nha chu.
Gia tăng hay làm chậm cơ chế lành vết thương của mô nha chu.
Dinh dưỡng đối với vi khuẩn.
Thức ăn nhồi nhét quanh nướu.
Các chất biến dưỡng của các loại vi khuẩn.
Hỗn hợp sinh hóa từ chất tiết của nước bọt, dịch nướu, dịch gian bào, huyết tương. Đó là những nguồn dinh dưỡng của vi
khuẩn, các chất bột đường sẽ làm gia tăng mảng bám, nếu thay đổi chế độ ăn sẽ thay đổi số lượng, tính chất của mảng bám
do đó cần kiểm soát thực phẩm góp phần phòng ngừa và điều trị bệnh nha chu và sâu răng.
70
NỘI DUNG 8. DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG CHO NGƯỜI CAO TUỔI.
Dự phòng bệnh sâu răng và bệnh nha chu.
Cách tốt nhất để dự phòng là loại bỏ mảng bám, điều mà thực tế không được làm tốt. Kiểm soát mảng bám (KSMB) thành
công bằng cơ học được cho là giảm tỷ lệ sâu răng và nha chu. KSMB theo cơ chế hóa học cũng mang lại kết quả nhưng chỉ
được khuyến cáo dùng trong thời gian ngắn do tác dụng phụ. KSMB không chỉ ảnh hưởng đến bệnh răng miệng mà còn
giảm hậu quả lên các bệnh toàn thân.
Cơ chế cơ học.
Vệ sinh răng, hàm giả và niêm mạc miệng hằng ngày là nền tảng cho việc chăm sóc răng miệng người cao tuổi (NCT). Vệ
sinh răng miệng kém liên quan đến viêm phế quản, cơ chế được cho là sự truyền vi khuẩn trực tiếp thông qua đường thở
đến phần thấp của phổi. Chăm sóc răng miệng mang lại lợi ích cho cả người còn răng và mất răng.
Bàn chải điện với chuyển động xoay vòng có hiệu quả hơn trong việc làm sạch mảng bám và cải thiện sức khỏe nướu hơn
bàn chải thông thưởng. Nếu chức năng vận động của NCT giảm thì việc dùng bàn chải điện cũng như các thiết bị hỗ trợ
khác như dụng cụ chải lưỡi được khuyên dùng.
Cơ chế Hóa học.
Kết hợp cơ chế vật lý gồm chải răng và dùng chỉ nha khoa với sử dụng các chất sát khuẩn như súc miệng với chlorhexidine
giúp làm giảm số lượng vi khuẩn trong miệng. Tuy nhiên, chlorhexidine có tác dụng phụ như thay đổi vị giác và làm ố màu
răng, vì vậy việc sử dụng chlorhexidine liên tục không được khuyến khích trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao như bị viêm
phổi hoặc có các biến chứng toàn thân khác.
Dự phỏng mòn răng.
Mòn răng hóa học là sự hòa tan mô cứng của răng theo quá trình hóa học mà không liên quan đến vi khuẩn. Nếu sử dụng
các sản phẩm có tính acid vượt quá khả năng cho phép của môi trường miệng thì tổn thương mất khoáng xảy ra dẫn đến
mòn răng. Vì thế giảm tần suất sử dụng đồ ăn thức uống có tính acid và điều trị trào ngược dạ dày là thách thức lâu dài để
dự phòng tình trạng này.
Dự phòng các bệnh ở niêm mạc miệng.
Mang hàm giả thường xuyên mà không vệ sinh đúng cách là nguyên nhân gây nên các bệnh ở niêm mạc miệng, đặc biệt là
nhiễm nấm. Dự phòng nhiễm nấm bằng cách vệ sinh hàm giả đúng cách sau bữa ăn, chải rửa hàm giả với bàn chải kết hợp
với rửa hàm giả dưới vòi nước chảy và ngâm hàm trong dung dịch kháng khuẩn (NaOCl 1%). cần khuyên bệnh nhân kiểm
tra định kỳ sau làm hàm giả để điều chỉnh các điểm sắc cạnh có thể gây tổn thương niêm mạc.
Dự phòng khô rát miệng.
Dự phòng và điều trị khô miệng.
Tránh các thuốc kháng acetylcholin.
Kiểm soát các bệnh hệ thống làm giảm lưu lượng nước bọt ví dụ viêm khớp, tiểu đường.
Kiểm soát nghiêm ngặt vấn đề xạ trị.
Uống đủ nước mỗi ngày: 1-21/ngày.
Làm ẩm môi trường miệng bằng dầu thực vật và một số chế phẩm.
Kiểm soát thuốc choline ví dụ pilocarpine.
Dự phòng ung thư miệng.
Để dự phòng ung thư miệng, cần:
Giảm hút thuốc (hút đầu lọc, nhai thuốc lá).
Giảm uống rượu.
Kiểm soát tốt hàm giả và các phục hồi không đạt yêu cầu để giảm các sang chấn tại chỗ.
Duy trì sức khỏe răng miệng tốt.
Tránh nhiễm virus papilloma và HIV.
Tái khám thường xuyên đối với những đối tượng đang điều trị các bệnh ác tính.
Các tổn thương khác như bạch sản, hồng sản, lichen phẳng cũng được xem là các tổn thương tiền ung thư. Việc thăm khám
răng .miệng định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các tổn thương này, cũng như tiến hành sinh thiết những vùng đáng nghi
ngờ.
71
NỘI DUNG 9. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH SÂU RĂNG, NHA CHU.
Bệnh sâu răng: Là bệnh phổ biến đối với tất cả quốc gia trên thế giới không phân biệt chủng tộc, vùng địa lý, khí hậu,
mức sống; phổ biến với hai giới tính và mọi lứa tuổi. Năm 2019, ước tính trên thế giới có khoảng 2 tỷ người có sâu răng
vĩnh viễn, và khoảng 520 triệu trẻ em có sâu răng sữa. Đánh giá mức độ lưu hành sâu răng trên thế giới căn cứ vào chỉ số
răng sâu, răng mất, răng được trám trung bình ở lứa tuổi 12 (SMT 12) với tiêu chuẩn của Tổ chức Sức khỏe Thế giới
(WHO):
<1,1 : rất thấp.
1,2 - 2,6 : thấp.
2,7 - 4,4 : trung bình.
>4,4 : cao.
Trong đó,
Rất thấp: Trung quốc, úc, Anh, Nam Phi,...
Thấp: Mỹ, Canada, Ấn Độ, Việt nam, Thái lan, Campuchia, Singapore, Nhật Bản, Pháp, Ý, Đức, Ai Cập, Nigeria, Algeria,
Senegal...
Trung bình: Nga, Ukraine, Ba Lan, Hàn quốc, Braxin, Chile...
Cao: Bolivia, E1 Salvador, Bosnia and Herzegovina... (WHO 2004).
Ở hầu hết các nước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ mắc các bệnh răng miệng tiếp tục gia tăng cùng với sự phát triển
đô thị hóa và những thay đổi trong điều kiện sống. Điều này chủ yếu là do nguồn tiếp cận với fluor không đầy đủ (trong
nước máy, và các sản phẩm vệ sinh răng miệng như kem đánh răng), chế độ ăn có hàm lượng đường cao và khả năng tiếp
cận kém với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng miệng trong cộng đồng.
Tỷ lệ sâu răng liên quan tới các yếu tố di truyền về giải phẫu tùy thuộc vào dân tộc, dòng họ và gia đình; ngoài ra còn liên
quan đến tập tục xã hội, tập quán cá nhân và môi trường. Có tỉ lệ nghịch giữa sâu răng và hàm lượng Fluor môi trường.
Sâu răng thường khu trú ở các răng hàm lớn (răng cối lớn), nhất là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới; ở các rãnh sâu trên mặt
nhai.
Sâu răng ở nữ giới cao hơn ở nam giới và tăng dần theo tuổi.
Sâu răng ở trẻ nhỏ - Early Childhood Caries (ECC): được định nghĩa là có một hoặc nhiều mặt răng bị sâu (có hoặc chưa
hình thành lỗ), mất, hoặc trám ở bất kì răng sữa nào ở trẻ dưới 71 tháng. Hiện nay, sâu răng ở trẻ nhỏ được xem là một vấn
đề của cộng đồng.
Bệnh nha chu: Viêm nha chu là một trong những bệnh phổ biến trên toàn thế giới, và gây gánh nặng lớn cho sức khỏe cộng
đồng. Bệnh nha chu ảnh hưởng đến gần một nửa dân số trưởng thành ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, và Nhật Bản.
Hiện tại, bệnh phổ biến là viêm nha chu nhẹ-trung bình, tỉ lệ mắc bệnh viêm nha chu tiến triển có xu hướng giảm.
Tuổi: viêm nướu có thể xuất hiện từ giai đoạn trẻ nhỏ, phổ biến và nặng lên ở lứa tuổi vị thành niên, sau đó có xu hướng
chững lại. Trong khi đó, viêm nha chu (tỉ lệ mất bám dính) thường tăng lên theo tuổi.
Giới: Một số nghiên cứu cho thấy giới tính không ảnh hưởng tới sự lan rộng của viêm nướu ở người trưởng thành. Trong
khi đó, viêm nha chu phổ biến ở nam giới hơn so với nữ giới về tỉ lệ mắc bệnh, mức độ lan rộng, và độ nặng của bệnh.
Chủng tộc: Tỉ lệ viêm nha chu tiến triển ở người gốc châu Phi cao hơn người gốc Tây Ban Nha hoặc châu Á, và thấp nhất
ở người da trắng.
Địa lý: Tỷ lệ viêm nha chu mãn tính ở khu vực Tây Âu và Bắc Mỹ thấp, trong khi đó tỉ lệ này khá cao ở khu vực châu Phi
và Mĩ La Tinh.
Yếu tố kinh tế xã hội: Nhóm địa vị kinh tế xã hội thấp có tỉ lệ bệnh viêm nướu, tỉ lệ mất bám dính và túi nha chu cao hơn
nhóm có địa vị kinh tế xã hội cao. Ngoài ra, tỉ lệ viêm nha chu tiến triển ở người lớn tuổi ở các nước đang phát triển cao
hơn các nước phát triển.
Hút thuốc lá, vệ sinh răng miệng kém là các yếu tố nguy cơ rõ ràng của viêm nha chu.
72
NỘI DUNG 10. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ MIỆNG.
Ung thư miệng là loại ung thư phổ biến thứ sáu trên thế giới hiện nay, với tỷ lệ mắc ước tính hàng năm là 263.000. Ở Ấn
Độ và Sri Lanka, ung thư miệng là loại ung thư phổ biến nhất, chiếm 40% trong tất cả các loại ung thư.
Tỷ lệ mắc mới cao nhất ở các nước đang phát triển ở Nam Á và Đông Nam Á, Mỹ Latinh và Đông Âu. Ở Ấn Độ, Sri Lanka
và Pakistan, ung thư miệng là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam giới, chiếm tới 30% trong tổng số các
trường hợp ung thư mới. Trong khi ở Hoa Kỳ, ung thư miệng chiếm ít hơn 3% của tất cả các bệnh ung thư ở nam giới.
Đối với hầu hết các quốc gia, tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với bệnh ung thư miệng là xấp xỉ 50%.
Từ năm 1911 đến đầu năm 1970, tỷ lệ tử vong do ung thư miệng ở nam giới giảm mạnh. Tỷ lệ tử vong toàn cầu theo tuổi
do ung thư miệng được ước tính là 2,6/100.000 ở nam giới và 1,2 /100.000 ở nữ giới. Phần lớn các trường hợp tử vong do
ung thư miệng xảy ra ở các nước kém phát triển. Gần đây, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đã bắt đầu tăng trở lại đặc biệt ở nam
giới và phụ nữ trẻ.
Giới tính.
Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới trong tất cả các loại ung thư miệng.
Tỷ lệ mắc ung thư miệng khác nhau ở nam giới từ 1 đến 10 trường hợp trên 100.000 người ở nhiều quốc gia.
Tuổi.
Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và 85 % các trường hợp gặp ở những người từ 50 tuổi trở lên (theo chiến dịch nghiên cứu ung thư
năm 2000).
Vị trí.
Ở Anh, vị trí hay gặp nhất của ung thư miệng là lưỡi; tiếp theo là sàn miệng chiếm tỷ lệ thấp hơn một nửa so với ung thư
lưỡi.
Ung thư biểu mô tế bào vảy thường gặp nhất là ở lưỡi.
Sàn miệng chiếm tỷ lệ thứ hai trong ung thư biểu mô khoang miệng. Ung thư biểu mô của xương ổ răng chiếm khoảng 10%
ung thư biểu mô khoang miệng. Ung thư biểu mô tế bào vảy ở vùng tam giác hậu hàm và vòm miệng cứng là rất hiếm. Ung
thư biểu mô niêm mạc má rất hiếm ở Hoa Kỳ, nhưng lại là loại ung thư biểu mô phổ biến nhất ở Đông Nam Á do người dân
thường sử dụng trầu.
Yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm thói quen, lối sống và các vấn đề sức khỏe mãn tính làm tăng khả năng phát triển bệnh.
Uống rượu và hút thuốc lá.
Các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn đã chỉ ra rằng khoảng 75% các bệnh ung thư ở đầu và cổ, bao gồm ung thư khoang
miệng, hầu họng, hạ họng và thanh quản là do hút thuốc lá và uống rượu.
Tất cả các hình thức sử dụng thuốc lá, bao gồm thuốc lá, xì gà, hút thuốc lào và nhiều loại thuốc lá không khói khác, có liên
quan đến nguy cơ ung thư miệng. Nguy cơ ung thư tỷ lệ thuận với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày và thời gian hút thuốc.
Khi hút thuốc lá kết hợp với uống rượu thì nguy cơ ung thư miệng tăng lên.
Ngừng hút thuốc lá hoặc uống rượu làm giảm nguy cơ ung thư đầu cổ, nhưng phải mất nhiều năm thì mức độ nguy cơ ung
thư mới trở lại như ban đầu.
Nhai trầu cau.
Nhai trầu với thuốc lá có nguy cơ ung thư miệng cao gấp 6 đến 9 lần so với người không nhai. Ung thư thường phát triển ở
vị trí niêm mạc miệng tiếp xúc thường xuyên với hạt cau hoặc trầu, những vị trí này thường xuất hiện bạch sản, hồng sản
và xơ hoá dưới niêm mạc. Niêm mạc môi má và vòm miệng mềm bị xơ cứng, tái nhợt. Bệnh nhân sẽ hạn chế há miệng,
khám trong miệng thấy dấu hiệu xoá ngách hành lang môi má.
Nhiễm Human papillomavirus.
Đối với vùng đầu cổ, nhiễm HPV type 16 liên quan nhiều đến ung thư biểu mô vòm họng, đặc biệt là amidan và đáy lưỡi.
Có tới 60% ung thư biểu mô tại các vị trí này được tìm thấy có chứa DNA của HPV.
Các yếu tố nguy cơ khác: Hút cần sa, chế độ ăn thiếu rau và trái cây, môi trường làm việc phơi nhiễm với ánh nắng mặt
trời hoặc các chất độc hại.
73
GIẢI PHẪU RĂNG. 1,0 ĐVHT/10 Nội dung.
NỘI DUNG 1. CÁC CHI TIẾT LỒI CỦA RĂNG.
Múi (núm).
Là các phần nhô lên ở mặt nhai, ngăn cách nhau bởi các rãnh chính. Múi được gọi tên theo vị trí: ví dụ múi ngoài-gần, múi
trong-xa...
Củ (núm phụ).
Do men răng phát triển quá mức; thường nhỏ hơn múi và có thể thay đổi kích thước hoặc không có. Ví dụ ở răng hàm lớn
1 trên thường có củ Carabelli ở múi trong- gần sát mặt nhai hoặc củ ở phía xa múi trong răng cối sữa 1 hàm trên.
Thùy.
Là các phần nhô ở mặt ngoài và mặt trong của một răng trước, được ngăn cách bởi các rãnh lõm.
Nụ.
Các phần lồi ở rìa cắn răng cửa mới mọc, nụ có thể bị mòn và biến mất khi trưởng thành; số nụ tương ứng với số thùy ở mặt
ngoài. Các nụ được ngăn cách bởi các rãnh chạy tới mặt ngoài đồng thời phân cách các thùy. Ví dụ ở răng cửa giữa hàm
trên có ba nụ tương ứng với ba thùy ở mặt ngoài, đó là thùy gần, thùy xa và thùy giữa; được ngăn cách bởi hai rãnh là rãnh
gần và rãnh xa.
Cingulum (gót răng).
Là thùy ở phần ba nướu của mặt trong một răng trước, thường lồi theo các chiều gần-xa và nhai-nướu.
Gờ.
Đường nhô lên trên mặt răng, được gọi tên theo vị trí hoặc hình dạng của nó. Gờ gồm các loại:
Gờ tam giác: là các gờ cổ thiết diện hình tam giác, chạy từ đỉnh múi về phía trung tâm mặt nhai. Gờ tam giác được gọi tên
theo múi.
Gờ múi: là các gờ tạo ranh giới phía ngoài và trong của mặt nhai, chạy từ đỉnh múi theo hướng gần-xa; gồm gờ múi ngoài,
gờ múi trong, sống gờ múi phân múi thành hai phần: sườn nghiêng nội phần về phía nhai và sườn nghiêng ngoại phần về
phía trong hoặc phía ngoài.
Gờ bên: là các gờ tạo ranh giới hai bên của mặt nhai răng sau, chạy theo hướng ngoài- trong; gồm gờ bên gần và gờ bên xa.
sống gờ bên phân gờ thành hai phần: sườn nhai và sườn gần hoặc sườn xa. ở mặt trong các răng trước cũng có các gờ bên
chạy từ cingulum đến rìa cắn.
Gờ cắn: là rìa cắn của răng cửa.
Gờ chéo: là gờ tạo bởi sự liên tục ít nhiều của hai gờ tam giác của hai múi gần- trong và xa-ngoài, chạy bắt chéo qua mặt
nhai răng cối lớn hàm trên. Ở răng cối lớn 1 hàm trên, gờ chéo rất rõ, chia mặt nhai làm hai phần: phần tam giác gần (trigon)
và phần xa trong (talon).
Gờ ngang: là gờ tạo nên bởi sự liên tục ít nhiều của hai gờ tam giác của hai múi, chạy bắt chéo qua mặt nhai răng cối nhỏ 1
hàm dưới, ở răng cối 1 sữa hàm dưới, có gờ ngang nối hai gờ tam giác ngoài gần và trong gần.
Gờ lưỡi: chạy từ đỉnh múi đến cingulum ở mặt trong các răng nanh.
Gờ cổ: đường nhô ở phần ba cổ (nướu); gờ cổ ngoài của các răng sữa rất lồi.
74
NỘI DUNG 2. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY RĂNG CỬA GIỮA TRÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN
BIỆT CÁC RĂNG CỬA TRÊN.
Thân, chân răng, buồng tủy răng cửa giữa trên.
Thân răng.
Mặt môi.
Mặt môi là phần lớn nhất, có dạng hình thang, đáy lớn ở dưới tương ứng rìa cắn, đáy nhỏ ở cổ răng.
+ Rìa cắn là một mặt phẳng chếch, góc cắn gần vuông, góc cắn xa hơi tròn. Lúc mới mọc, rìa cắn có ba nụ, ngăn cách bởi
hai rãnh. Các nụ này mòn dần và biến mất.
+ Đường cổ răng tròn đều, lồi về phía chóp.
+ Chiều gần xa lớn nhất trong các răng cửa. Điểm lồi tối đa của mặt gần ở phần ba cắn, điểm lồi tối đa của mặt xa ở chỗ nối
phần ba cắn và phần ba giữa. Cạnh gần thẳng, cạnh xa hơi tròn.
+ Bề mặt phẳng ở phần ba cắn và phần ba giữa, lồi ở phần ba cổ.
+ Mặt ngoài có ba thùy, hai thùy bên bằng nhau và lớn hơn thùy giữa, được phân cách bởi 2 rãnh thẳng, nông mờ dần và
mất hẳn ở phần ba cổ. Hai rãnh này cũng phân cách ba nụ ở rìa cắn tương ứng với ba thuỳ khi mới mọc.
Mặt vòm miệng (vòm).
Mặt vòm trông giống hình xẻng do có các gờ bên rõ, cingulum ở phần ba cổ lồi và hõm lưỡi sâu.
+ Các gờ bên giảm dần độ cao từ cổ đến rìa cắn. Gờ bên xa dày hơn gờ bên gần (theo chiều ngoài trong). Khi đến phần ba
giữa, gờ bên xa uốn cong về phía gần, hoà nhập vào rìa cắn. Giữa các gờ bên và hõm lưỡi có các rãnh gờ bên.
+ Cingulum nhô cao ở phần ba cổ.
+ Giữa cingulum và các gờ bên có thể có các rãnh cingulum-gờ bên; giữa cingulum và hõm lưỡi có thể có các rãnh cingulum-
hõm lưỡi, ở các rãnh này thường có hố gọi là hố lưỡi.
+ Hõm lưỡi được giới hạn bởi gờ bên gần ở phía gần, gờ bên xa ở phía xa và cingulum ở phía cổ.
+ Đường cổ răng tròn nhưng hơi hẹp hơn mặt môi, lồi về phía chóp nhưng đỉnh hơi thiên về phía xa.
Mặt gần.
Mặt gân có dạng tam giác, đỉnh ở dưới, đáy ở phía cổ. ở phần ba cắn, mặt gần lồi nhất và chứa điểm tiếp giáp; phần ba giữa
phẳng và phần ba cổ hơi lõm.
+ Đường cổ hình chữ V, lồi về phía cắn, hơi nhọn.
+ Đường viền ngoài cong đều, điểm lồi tối đa ở phần ba cổ.
+ Đường viền trong dạng chữ S, điểm lồi tối đa ở phần ba cổ.
Mặt xa.
Mặt xa cũng có dạng tam giác, ở chỗ nối phần ba cắn và phần ba giữa, mặt xa lồi nhất và chứa điểm lồi tối đa tiếp giáp với
mặt gần răng cửa bên.
+ Đường cổ hơi tròn hơn mặt gần.
+ Gờ bên xa dày hơn gờ bên gần (theo chiều ngoài-trong) nên che phủ phần ba giữa và phần ba cắn của mặt vòm và gờ bên
gần.
Nhìn từ phía cắn.
Nhìn từ phía cắn, răng có dạng tam giác, đáy là đường viền ngoài, đỉnh là điểm lồi tối đa của cingulum ở phía trong.
+ Đường viền ngoài lồi nhẹ, đều.
+ Đường viền trong lồi nhiều hơn, đỉnh hơi thiên về phía xa. Viền gần trong dài hơn viền xa trong.
+ Từ phía cắn nhìn thấy được rìa cắn, phần ba cắn và phần ba giữa mặt môi, ba thuỳ và hai rãnh. Tương tự, thấy được các
gờ bên, cingulum, các rãnh và hõm lưỡi của mặt vòm. Rìa cắn là một mặt cắt, thẳng, hơi lồi ở phần ba giữa; phía xa hơi dày
hơn phía gần (theo chiều ngoài-trong).
Chân răng.
Chân hình chóp, đỉnh hơi tù, nghiêng trong và hơi nghiêng xa. Chân có thiết diện hình tam giác, đáy ở mặt ngoài, hai mặt
bên hội tụ vào trong tạo đỉnh ở mặt trong.
Buồng tủy.
Buồng tuỷ dẹt theo chiều ngoài trong, có một chỗ thắt ở cổ răng (theo chiều ngoài- trong và chiều gần-xa), nối tiếp với ống
tủy thon dần và thắt lại ở chóp. Buồng tủy thường có ba sừng tuỷ tương ứng với ba thuỳ. Ống tuỷ có thiết diện hình tam
giác, dây ở phía ngoài.
Phân biệt các răng cửa hàm trên.
Đặc điểm Răng cửa giữa hàm trên Răng cửa bên hàm trên
Mặt ngoài Chiều gần xa lớn Hẹp hơn
Góc gần vuông, góc xa hơi tròn Góc xa tròn hơn góc gần
Cạnh gần thẳng, cạnh xa hơi tròn Cạnh xa tròn hơn cạnh gần
Bề mặt phẳng Hơi lồi
Điểm lồi tối đa gần ở phần ba cắn Chỗ nổi phần ba cắn và phần ba giữa
Điểm lồi tối đa xa (thùy xa) ở chỗ nối phần ba cắn và Phần ba giữa
phần ba giữa
Mặt trong Gờ bên rõ, cingulum lồi, hõm lưỡi sâu Kém rõ hơn (người Âu rõ hơn)
Các mặt Đường cổ mặt xa tròn, mặt gần hơi nhọn Đường cổ mặt xa tròn hơn mặt gần
bên
Rìa cắn Mặt phẳng chếch, góc xa tròn, góc gần vuông Hình bầu dục, góc xa tròn hơn góc
gần
75
NỘI DUNG 3. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT CÁC RĂNG NANH TRÊN VÀ
DƯỚI
Răng nanh hàm trên (13, 23)
Thân răng
Mặt ngoài: hình mũi dáo, cấu tạo bởi hai gờ múi nghiêng: gờ gần ngắn và ít nghiêng hơn gờ xa, kết thúc ở rìa cắn có đỉnh nhọn thiên về
phía gần, hợp với các cạnh bên tạo thành các góc: góc xa tròn và lồi hơn góc gần. Bờ cắn giới hạn bởi phần ba thân răng. Trên hai gờ
múi có hai lõm dọc tạo nên ba thuỳ ở mặt ngoài, trong đó thuỳ giữa lớn nhất, thuỳ xa lớn hơn thuỳ gần. Đường viền gần cong lồi, lồi
nhất ở phần ba cắn nối phần ba giữa; đường viền xa cong lồi nhiều hơn, lồi nhất ở phần ba giữa thiên về phía cắn; hai đường viền này
hội tụ tạo đường cong lồi, đều đặn ở cổ răng.
Mặt trong: hẹp hơn mặt ngoài, cingulum khá lớn ở phần ba cổ răng. Các gờ bên nổi rõ, các gờ lưỡi chạy từ cingulum đến đỉnh rìa cắn.
Có hai hõm lưỡi dọc, có thể có hố lưỡi.
Các mặt bên: hình chêm (tam giác), đỉnh ở dưới. Theo chiều ngoài trong, răng nanh dày nhất trong nhóm răng trước. Đường viền ngoài
cong lồi, lồi nhất ở phần ba cổ răng; đường viền trong lồi nhất ở cingulum, hơi lõm ở giữa rồi chạy tới đỉnh bởi gờ lưỡi; hai đường viền
hội tụ ở đỉnh rìa cắn. Đường cổ răng phía gần cong lồi về phía cắn nhiều hơn phía xa.
Rìa cắn: có đỉnh thiên về phía gần và phía ngoài.
Chân răng: khoẻ và dài nhất, dày theo chiều ngoài trong và thanh hơn theo chiều gần xa. Chân răng nghiêng trong và chóp răng hơi
nghiêng xa.
Buồng tủy: dẹt theo chiều gần xa,buồng tủy có ba sừng, ống tuỷ rộng và thẳng.
Răng nanh hàm dưới (33, 43)

Thân răng
Mặt ngoài: cao hơn rộng và đỉnh thiên về gần rõ rệt hơn răng nanh trên. Bờ cắn giới hạn khoảng 1/5 - 1/4 thân răng. Các cạnh bên gần
song song nhau và hơi hội tụ về phía cổ răng. Lồi nhất mặt gần ở phần ba cắn, mặt xa ở phần ba cắn nối phần ba giữa. Đường cổ răng
hơi lồi về phía chóp.
Mặt trong: gần giống răng nanh trên nhưng hai gờ bên, gờ lưỡi và cingulum ít nhô hơn, các hõm lưỡi cạn hơn và hiếm khi có hố hoặc
rãnh.
Các mặt bên: đường viền ngoài cong nhiều hơn răng nanh trên, lồi nhất ở cổ răng, đường viền trong phẳng hơn răng nanh trên; phần ba
cổ răng nanh dưới hẹp hơn răng nanh trên.
Rìa cắn: đỉnh thiên về phía gần rõ rệt.
Chân răng: một chân dài hình nón, thon, chóp hơi tù, hơi nghiêng xa và trong.
Buồng tủy: hẹp hơn răng nanh trên, dẹt theo chiều gần xa.
Phân biệt các răng nanh trên và dưới

Đặc điểm Răng nanh hàm trên Răng nanh hàm dưới
Mặt ngoài Cao, rộng tương đương nhau Cao hơn rộng
Đường viền bên hội tụ về cổ Song song, hơi hội tụ về cổ
Bờ cắn chiếm phần ba thân 1/5-1/4 thân
răng
Mặt trong Gờ bên, gờ lưỡi và cingulum Ít nhô
nhô
Có hố lưỡi Không
Các mặt Viền ngoài cong lồi Cong hơn
bên
Viền trong lồi Phẳng hơn
Rìa cắn Hơi thiên về gần Thiên gần rõ hơn
76
NỘI DUNG 4. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ I TRÊN VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT
CÁC CỐI NHỎ TRÊN
Răng cối nhỏ I
Răng cối nhỏ I trên trái (Moreaux)
Trên từ trái sang: Đường viền nhìn từ mặt má, mặt lưỡi, mặt gần và mặt xa.
1: Mặt má, 2: Mặt lưỡi, 3: Mặt xa, 4: Mặt nhai, 5: Đảo ngược
a: Cắt dọc theo chiều GX; b: cắt dọc theo chiều NT
Thân răng
Mặt ngoài: trông hơi giống răng nanh trên nhưng nhỏ hơn, giống răng cối nhỏ II nhưng lớn hơn. Đỉnh múi hơi tròn, gờ múi ngoài phía
gần hơi dài hơn phía xa, nghiêng khoảng 30o, tạo với hai mặt bên một góc rất lồi gọi là lồi vai. Lồi vai gần ở chỗ nối 1/3 cắn và 1/3 giữa,
lồi vai xa ở 1/3 giữa. Đường cổ tròn, lồi về phía chóp. Mặt ngoài có 3 thùy: thùy giữa nhô lên tạo gờ ngoài đi từ đỉnh múi đến 1/2 thân
răng, hai bên gờ ngoài có 2 hõm ngăn cách 2 thùy bên.
Mặt trong: nhỏ hơn mặt ngoài nên có thể trông thấy các đường viền mặt ngoài. Đường cổ răng tròn hơn mặt ngoài.
Mặt gần: được chia thành hai phần bởi lõm gần kéo dài lên cổ răng tạo thành rãnh sâu chia chân răng; múi trong ngắn hơn múi ngoài,
đường nối hai đỉnh múi tạo với mặt phẳng ngang một góc 12°. Gờ bên gần nhô cao, bị cắt bởi rãnh gờ bên gần. Đường viền ngoài lồi
nhẹ ở 1/3 cổ, đường viền trong lồi nhiều hơn, đường cổ răng gồm hai đoạn lồi về phía mặt nhai, gặp nhau ở rãnh gần.
Mặt xa: không có lõm; rãnh chia chân răng mờ; đường cổ răng gần như phẳng.
Mặt nhai: đường viền hình ngũ giác. Đường viền ngoài có hình chữ V ngược, có lồi trung tâm tương ứng với đỉnh, tạo với hai đường
viền bên các góc hơi sắc; hai đườngviền bên hội tụ về phía trong tạo đường viền trong tròn đều, rõ và hơi thiên về phía gần. Bản nhai
hình thang, đáy lớn ở mặt ngoài; giới hạn gần xa bằng gờ bên. Gờ bên gần có rãnh gờ bên gần cắt ngang và ngắn hơn gờ bên xa. Có 2
múi: ngoài lớn và dài hơn trong; các gờ tam giác của các múi được phân cách bởi một rãnh thẳng gọi là rãnh giữa (trung tâm). Rãnh kết
thúc ở hai hõm tam giác gần và tam giác xa. Hõm gần rộng hơn hõm xa.
Chân răng: 2 chân, chân ngoài hơi lớn hơn chân trong; khi răng chỉ có 1 chân, thì có 1 rãnh dọc rất rõ ở mặt bên chân răng.
Buồng tủy: khá rộng, có 2 sừng rất rõ tương ứng với 2 múi răng. Hai ống tủy nhỏ, nếu răng 1 chân thì ống tủy rất dẹt theo chiều gần xa.
II. Phân biệt các răng cối nhỏ trên
Đặc
Răng cối nhỏ I trên Răng cối nhỏ II trên
điểm
Mặt
Lồi vai rõ Vai hẹp
ngoài
Nhỏ hơn mặt ngoài nên có thể trông thấy Tương đương mặt ngoài nên ít thay
Mặt trong
đường viền ngoài. đường viền ngoài.
Có lõm gần Không
Mặt gần Múi trong ngắn hơn múi ngoài. Hơi dài hơn (hoặc ngang nhau).
Đường cổ răng gồm hai đoạn lồi Một đường
Bảng nhai hình thang Hình bầu dục
Các góc bên hơi sắc Tròn hơn
Gờ bên gần bị cắt bởi rãnh gờ bên gần Gờ bên gần không bị cắt vì không có
2 đường viền bên hội tụ vào rãnh gờ bên gần
Mặt nhai Ít hội tụ hơn
Trong
2 múi: ngoài > trong Tương đương
Rãnh trung tâm dài Ngắn
Hiếm rãnh phụ Hơn nhiều
Chân
2 chân: trong và ngoài 1 chân
răng
77
NỘI DUNG 5. MÔ TẢ THÂN, CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ II DƯỚI VÀ ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT
CÁC CỐI NHỎ DƯỚI
L Răng cối nhỏ II dưới (35,45)
Thân răng
Mặt ngoài: rộng hơn mặt ngoài răng cối nhỏ I dưới. Bờ cắn mở rộng hơn răng nanh và răng cối nhỏ I, viền gần và xa lồi nhiều v à gần
đối xứng.
Mặt trong: hình dạng và kích thước gần giống mặt ngoài nên chỉ nhìn thấy một phần đường viền ngoài, kích thước hai múi gần bằng
nhau nên chỉ thấy một phần mặt nhai.
Mặt gần: mặt nhai gần nằm ngang. Đường viền phía nhai là gờ tam giác của múi trong và múi ngoài, không liên lục. Gờ bên gần nằm
ngang, không có rãnh gần trong. Đỉnh múi trong thẳng hàng với đường viền trong của chân răng.
Mặt xa: thấy rõ hai múi trong.
Mặt nhai: đường nối hai đỉnh múi tạo với mặt phẳng ngang một góc 11 o. Đường viền hình vuông hay tròn. Hai viền bên thẳng và song
song nhau. Bản nhai hình vuông hay tròn, thường có ba múi, múi ngoài gần nhất rồi đến gần trong và xa trong. Có ba gờ tam giác, ba
rãnh: rãnh gần chạy chéo mặt nhai, ngăn cách gờ tam giác ngoài và gờ tam giác gần trong, rãnh trong ngăn cách các gờ tam giác của các
múi trong, rãnh xa ngăn cách gờ tam giác ngoài và gờ tam giác xa trong; ba rãnh gặp nhau tại hổ trung tâm tạo thành chữ Y. Có hai hõm
tam giác gần và xa, trong mỗi hõm có một hố, một rãnh và một hay nhiều rãnh phụ.
Chân răng: dẹt theo chiều gần xa.
Buồng tủy: có 2 hoặc 3 sừng tủy răng có 2 hoặc 3 múi. Có 1 hoặc 2 ống tủy, ống tủy hơi dẹt theo chiều gần xa.
Phân biệt các răng cối nhỏ dưới
Đặc Răng cối nhỏ I dưới Răng cối nhỏ II dưới
điể
m
Mặt Không đối xứng Đối xứng
ngoà
i
Mặt Nhỏ hơn mặt ngoài nên có thể trông thấy đường Gần bằng mặt ngoài nên chỉ nhìn thấy
tron viền mặt ngoài một phần đường viền ngoài
g Múi trong thấp và nhỏ hơn múi ngoài rất nhiều Hai múi gần bằng nhau nên chỉ thấy
nên có thể trông thấy toàn bộ mặt nhai một phần mặt nhai
Mặt Nghiêng trong và phía cổ răng Viền nhai gần như nằm ngang
gân Đường viền phía nhai là gờ ngang Không có gờ ngang
Gờ bên gần nghiêng trong 45 °, gặp gờ múi trong Gờ bên gần nằm ngang, không có rãnh
tạo rãnh gần trong hình chữ V gần trong
Mặt Chếch trong 45 0 Chếch trong ít hơn (11 °)
Nhai Đường viền hình thoi Đường viền hình vuông hay tròn
Hai cạnh bên hội tụ vào trong Hai cạnh bên song song
Bảng nhai hình tam giác Bảng nhai hình vuông hay tròn
2 múi: múi ngoài lớn và cao gấp đôi múi trong 3 múi: múi ngoài > gần trong > xa trong
Không có mẫu chữ Y và hố trung tâm Các rãnh gặp nhau tại hố trung tâm tạo
mẫu chữ Y
78
NỘI DUNG 6: MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN TRÊN
Thân răng cối lớn I trên: hình khối vuông, rộng hơn cao, dẹt theo chiều gần xa.
Mặt mả: hình thang, đáy lớn là đường viền phía nhai tạo bởi hai múi cao gần như nhau, được phân cách bởi một rãnh thẳng đứng, tận
hết ở 1/3 giữa, gọi là rãnh ngoài: múi xa ngoài nhỏ và nhọn hơn múi gần ngoài. Có thể nhìn thấy múi gần trong giữa hai múi ngoài và
một phần múi xa trong. Đường viền gần rất lồi ở đoạn nối 1/3 nhai và 1/3 giữa. Đường cổ răng gồm hai đoạn cong gặp nhau ở đỉnh nhọn
hướng về chân răng, thẳng hàng với rãnh ngoài.
Mặt vòm miệng: Đường viền nhai gồm hai múi chia bởi rãnh trong, sâu hơn rãnh ngoài: múi gần trong lồi lớn hơn nhiều múi xa trong
và nằm giữa hai múi ngoài; trên múi gần trong, cạnh bờ mặt nhai thường có phần men lồi lên gọi là củ (núm phụ) Carabelli. Đường cổ
răng liên tục, gần như thẳng.
Mặt gần: là mặt rộng nhất, dạng hình thang, đáy là đường cổ. Đường viền nhai tạo bởi hai múi gần, múi trong dài hơn múi ngoài (đường
nối hai đỉnh múi tạo với mặt phẳng nẹang một góc 10°). Đường viền ngoài và trong lồi tối đa ở 1/3 cổ nhưng viền trong lồi đều hơn, hội
tụ về phía nhai. Gờ bên gần lồi dài, rõ, nối các gờ múi gần và có nhiều củ nhỏ. Đường cổ răng gồm hai đoạn hơi lồi về phía nhai,
Mặt xa: ngắn hơn mặt gần. Đường viền nhai tạo bởi múi ngoài xa, gờ bên xa và múi trong xa; có thể nhìn thấy một phần múi gần trong.
Gờ bên xa ngắn và ít lồi hơn gờ bên gần, hiếm khi có củ. Đường cổ răng gần như thẳng.
Mặt nhai: hình thoi (hoặc bình hành), có 2 góc nhọn là gần-ngoài và xa-trong và 2 góc tù là xa-ngoài và gần-trong.
Bốn múi: 2 ngoài, 2 trong; nhỏ dần theo thứ tự: múi gần trong, gần ngoài, xa ngoài, xa trong. Hai múi gần trong và xa ngoài liên kết
nhau thành gờ chéo (cầu men).
Hai gờ cạnh (gờ bên): giới hạn chiều gần xa của mặt nhai, gờ cạnh gần rõ hơn gờ cạnh xa.
Bảng nhai tạo bởi hai phần:
Phần tam giác (Trigon): ở phía gần, gồm các múi gần ngoài, gần trong và xa ngoài, nối nhau thành hình tam giác cân có đỉnh là múi gần
trong, đáy là các gờ múi ngoài, cạnh gần là gờ gần và cạnh xa là gờ chéo.
Phần xa trong (Talon): gồm múi xa trong và gờ bên xa.
Bốn rãnh:
Rãnh ngoài chia 2 múi gần-ngoài và xa-ngoài;
Rãnh giữa chia 2 múi gần-ngoài và gần-trong;
Rãnh xa trong chia 2 múi gần-trong và xa-trong. Rãnh xa chạy từ rãnh giữa về phía xa trong, mờ hay mất hẳn ở gờ chéo.
Trũng tam giác: ở phía gần và phía xa, sát 2 gờ cạnh.
Các hõm:
Hõm trung tâm: sâu và rộng, ở ngay trung tâm của phần tam giác.
Hõm xa: ở phía xa gờ chéo.
Chân răng
Có 3 chân dài gần bằng nhau và tách chân ở khoảng nửa chiều cao toàn thể (11mm), gồm hai chân ngoài và một chân trong. Theo chiều
GX, chân trong lớn nhất, đến chân GN, XN.
Hai chân ngoài dẹt theo chiều gần xa; chân ngoài gần rộng hơn chân ngoài xa theo chiều ngoài trong. Hai chân ngoài hơi nghiêng xa
nhưng gần như thẳng đứng theo chiều nt.
Chân trong to theo chiều gần xa và dẹt theo chiều ngoài trong. Chân trong nghiêng trong và hơi nghiêng xa.
Chân gần ngoài và chân trong doãn ra (theo chiều nt).
Buồng tủy
Rất rộng, có 3-4 sừng tương ứng các múi răng.
Ở sàng tủy, các đường vào ống tủy xếp thành hình tam giác.
Các ống tuỷ ngoài rất hẹp, dẹt theo chiều gần xa; ống tủy trong dẹt theo chiều ngoài trong.
79
NỘI DUNG 7. MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN I DƯỚI
Thân răng: hình khối chữ nhật, có chiều gần xa lớn nhất, dẹt theo chiều ngoài trong.
Mặt má: hình thang, đáy lớn ở trên. Viền nhai uốn khúc do 3 múi răng ngoài, phân cách bởi 2 rãnh gần ngoài và xa ngoài. Các múi ngoài
nhỏ dần theo thứ tự: gần ngoài, giữa ngoài và xa ngoài. Viền gần và xa lồi ở 1/3 nhai đến 1/3 giữa, lõm ở 1/3 cổ. Đường cổ răng hình
chữ V nông đỉnh ở chỗ chia chân răng.
Mặt lưỡi: hình thang, đáy lớn ở trên, hẹp hơn mặt má nên có thể nhìn thấy đường viền ngoài. Viền nhai uốn khúc do 2 múi trong gần
bằng nhau, phân cách bởi rãnh trong. Viền gần và xa lồi ở 1/3 nhai đến 1/3 giữa, hội tụ nhiều hơn về phía cổ nên kích thước gần xa của
cổ răng hẹp hơn nhiều so với vùng tiếp xúc.
Mặt gần: Viền nhai có hình chữ V mở rộng, tạo bởi hai múi gần ngoài và gần trong. Gờ tam giác hai múi lồi nhiều. Viền ngoài phình ở
1/3 cổ tạo gờ cổ ngoài; 1/3 giữa và 1/3 nhai nghiêng trong. Viền trong lồi đều, lồi nhất ở đoạn nối 1/3 giữa và 1/3 nhai.
Mặt xa: Gần giống mặt gần nhưng hẹp hơn.
Mặt nhai: Đường viền hình thang, đáy lớn ở ngoài; viền gần hơi rộng hơn viền xa và cùng hội tụ vào trong. Viền ngoài có ba phần lồi
phân biệt bởi hai rãnh, lồi nhất ở múi giữa. Viền trong là đường thẳng ngăn cách bởi rãnh trong.
Năm múi nhỏ dần theo thứ tự: gần trong, xa trong, gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài; năm gờ tam giác chạy từ đỉnh múi về trung tâm mặt
nhai.
Ba hõm:
Hõm trung tâm: rộng, sâu, ở vùng trung tâm mặt nhai.
Hai hõm tam giác: ở phía gần và phía xa, sát hai gờ cạnh
Các rãnh: rãnh chính là rãnh giữa (trung tâm) chạy từ gần đến xa gặp các rãnh ngoài gần, rãnh trong và rãnh ngoài xa tạo thành hình chữ
Y. Các rãnh phụ tỏa ra từ các hõm gần và hõm xa.
Hai gờ cạnh (gờ bên): thẳng, giới hạn phía gần xa của mặt nhai, hội tụ vào phía trong; gờ cạnh gần rõ hơn gờ cạnh xa.
Chân răng
Có 1 thân chung chia ra 2 chân: 1 chân gần và 1 chân xa. Thân chung ở mặt ngoài và mặt trong có chỗ lõm từ đỉnh nhọn co răng đến chỗ
chia hai, tách khỏi thân răng ở khoảng nửa chiều cao toàn thể (10,5 mm).
Cả 2 chân đều doãn rộng và nghiêng xa: chân gần nghiêng xa ở đoạn 1/3 dưới; chân xa nghiêng xa từ thân chung.
Chân răng rất rộng và chóp chân răng tù theo chiều ngoài trong nhưng dẹt theo chiều gần xa. Có lõm chân răng ở các mặt bên.
Nhìn từ mặt gần, viền ngoài và viền trong chân răng gần như song song nhau cho đến nửa chiều cao bắt đầu uốn cong và hội tụ dần về
phía chóp. Trong khi chân xa thì hơi ngắn hơn và hội tụ về chóp ngay từ cổ răng, tạo hình dáng chân răng nhọn hơn chân gần.
Buồng tủy
Rất rộng, có 5 sừng tương ứng các múi răng.
Có 3 ống tủy: 2 gần và 1 xa.
80
NỘI DUNG 8. CHỨC NĂNG RĂNG SỮA, PHÂN BIỆT RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN
Chức năng răng sữa
Bộ răng sữa gồm 20 răng, ở phần tư của bộ răng có 2 răng cửa (răng cửa giữa và răng cửa bên), 1 răng nanh và 2 răng cối (răng hàm 1
và răng hàm 2).
Răng sữa đóng vai trò rất quan trọng đối với các chức năng tiêu hóa, phát âm và thẩm mỹ của trẻ em từ 6 tháng đến 12 tuổi. Thông qua
hoạt động nhai, răng sữa góp phần kích thích sự phát triển xương hàm và cung răng. Ngoài ra, ràng sữa còn có một chức năng rất quan
trọng là giữ khoảng, giúp cho răng vĩnh viễn thay thế sau này khỏi mọc lệch lạc.
Phân biệt hình thái học răng sữa và răng vĩnh viễn
Nói chung, răng sữa nhỏ hơn răng vĩnh viễn rất nhiều. Phân biệt răng sữa và răng vĩnh viễn thường căn cứ vào các đặc điểm cơ bản sau
đây:
Thân răng
Thân răng sữa có màu trắng sữa.
So với chiều cao toàn thể và tương quan giữa thân và chân răng, thì thân răng sữa thấp hơn răng vĩnh viễn.
Thân răng sữa thấp hơn răng vĩnh viễn vì chiều cao (chiều cắn-nướu) thường nhỏ hơn kích thước chiều gần-xa.
Các răng cửa sữa có mặt ngoài và mặt trong lồi nhiều ở phần ba nướu tạo thành gờ cổ nên đường cổ răng thắt lại.
Các răng cối sữa có gờ cổ ngoài lồi nhiều, mặt ngoài và mặt trong phẳng, hội tụ về phía nhai nên mặt nhai nhỏ hơn răng vĩnh viễn. Vùng
tiếp xúc ở các mặt bên với răng kế rộng tạo thành mặt tiếp xúc.
Men và ngà mỏng hơn, nhưng lớp ngà ở vùng trũng mặt nhai có vẽ dày hơn so với răng vĩnh viễn.
Chân răng
Chân răng cửa sữa dẹt theo chiều gần xa và mãnh hơn răng vĩnh viễn. So tỷ lệ với thân răng thì chân răng sữa dài hơn.
Các chân răng cối sữa tách nhau ở gần cổ răng hơn nên phần thân chung chân răng rất nhỏ. Chân cong và doãn rộng, tạo chỗ cho mầm
răng vĩnh viễn.
Tủy răng
So tỷ lệ với thân răng, tủy răng sữa lớn hơn.
Sừng tủy nằm gần đường nối men ngà hơn và sừng phía gần cao hơn phía xa, có nhiều ống tủy phụ.
A: Chiều dày lớp men răng sữa mỏng hơn

B: Chiều dày lớp ngà ở hố rãnh răng sữa tương đối dày hơn.
C: Tỉ lệ buồng tuỷ răng sữa lớn hơn và sừng tủy nằm gần đường nối men ngà hơn.
D: Gờ cổ răng sữa nhô cao.
E: Trụ men răng sữa nghiêng về mặt nhai
F: Cổ răng sữa thắt lại rõ rệt và thu hẹp hơn
G: Chân răng sữa dài và mảnh hơn (so với kích thước thân răng).
H: Chân răng hàm sữa tách ra ở gần cổ răng hơn và càng gần về phía chóp thì càng tách xa hơn.
Sự khác biệt về hình thể giữa răng sữa và răng vĩnh viễn
81
NỘI DUNG 9. TRÌNH BÀY ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM RĂNG CỐI NHỎ VĨNH VIỄN HÀM TRÊN. MÔ TẢ THÂN,
CHÂN RĂNG, BUỒNG TỦY CỦA RĂNG CỐI NHỎ II TRÊN.
Đặc điểm chung của nhóm răng cối nhỏ vĩnh viễn hàm trên:
Các răng cối nhỏ có thân răng dạng hình khối, còn gọi là răng hai múi. Hai múi răng trông như hai hình nón.
Mặt ngoài thân răng giống như răng nanh nhưng lồi hơn.
Mặt trong giống mặt ngoài nhưng nhỏ hơn.
Mặt bên hình thang.
Mặt nhai có hai gờ múi tương ứng với hai múi. Hai múi cách nhau bởi một rãnh theo chiều gần xa, có hai gờ bên.
Nhìn từ mặt nhai, các răng cối nhỏ thứ nhất có hình ngũ giác, đường viền sắc cạnh; trong khi các răng cối nhỏ thứ hai có hình bầu dục
(hình trứng), đường viền tù hơn. Hai viền ngoài và trong của mặt nhai đều lồi, trong khi viền gần thì phẳng hơn, nhất là đối với răng cối
nhỏ thứ nhất.
Chân răng hình thoi, thường dẹt theo chiều gần xa. Răng cối nhỏ thứ nhất có hai chân, chân ngoài lớn hơn chân trong.
Thẹo chiều ngoài trong, ống tuỷ có hình dáng giống hình thể ngoài của răng.
Đặc điểm thân răng, chân răng, buồng tủy của răng cối nhỏ thứ hai hàm trên Thân răng
So với răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên:
Nhìn từ phía ngoài: mặt ngoài hơi thấp hơn và lồi vai hẹp hơn.
Nhìn từ phía trong: mặt trong gần bằng mặt ngoài nên ít nhìn thấy đường viền ngoài.
Nhìn từ phía gần: mặt gần không có lõm; múi trong hơi dài hơn múi ngoài, đường nối hai đỉnh múi tạo với mặt phẳng ngang một góc
6°, gờ bên gần không bị cắt.
Nhìn từ phía xa: giong răng cối nhỏ thứ nhất.
Nhìn từ phía nhai: mặt nhai hình bầu dục, đường viền ngoài hình chữ V ngược tạo với hai bờ bên các góc tròn hơn; hai đường viền bên
ít hội tụ về phía trong hơn; không có rãnh gờ bên gần. Có hai múi lớn gần như nhau, phân cách bởi một rãnh ngắn hơn và có nhiều rãnh
phụ hơn.
Chân răng
chân, dẹt theo chiều gần xa.
Buồng tủy
Buồng và ống tuỷ dẹt theo chiều gần xa.
82
NỘI DUNG 10. MÔ TẢ THÂN RĂNG, CHÂN RĂNG VÀ BUỒNG TỦY RĂNG CỐI LỚN II DƯỚI. PHÂN BIỆT CÁC
RĂNG CỐI LỚN DƯỚI (I VÀ II).
Thân răng
Hình khối chữ nhật, nhỏ hơn thân răng cối lớn thứ nhất và chỉ có 4 múi. Phân biệt với răng cối lớn thứ nhất nhờ:
Mặt ngoài: nhỏ hơn (cao: 6,9mm; GX: 10,7mm). Viền nhai uốn khúc thành 2 múi gần ngoài và xa ngoài, phân cách bởi rãnh ngoài. Múi
gần ngoài hơi lớn hơn múi xa ngoài.
Mặt trong: Viền nhai uốn khúc do 2 múi răng trong gần bằng nhau, phân cách bởi rãnh trong. Viền gần và xa ít hội tụ về cồ răng hơn
răng cối dưới I dưới.
Hai mặt bên: tương tự nhưng nhỏ hơn.
Mặt nhai: không chênh lệch nhiều giữa chiều GX và chiều NT (GX: 10,7mm; NT: 10,lmm) nên mặt nhai gần vuông.
Có 4 múi gần bằng nhau, nhỏ dần theo thứ tự gần ngoài, gần trong, xa ngoài và xa trong; phân cách bởi 2 rãnh chính thẳng góc với nhau,
tạo hình chữ +.
Rãnh giữa xuất phát từ hõm gần và kết thúc ở hõm xa, phân cách các múi ngoài và các múi trong. Rãnh ngoài trong lệch về phía xa,
phân cách các múi gần và múi xa; bắt đầu từ gờ múi ngoài nối tiếp rãnh ngoài của mặt ngoài, chạy qua trung tâm và kết thúc ở gờ múi
trong.
Có 3 hõm: 1 trung tâm, hai hõm tam giác bên.
Chân răng
Giong chân răng cối lớn thứ nhất nhưng nhỏ và khít hơn, có xu hướng chụm lại, nghiêng xa nhiều hơn;
Buồng tủy
Có 4 sừng tương ứng các múi răng.
Thường có 3 ống tủy, 2 gần, một xa; Khi chân gần có thể có 1 ống tủy thì rất dẹt theo chiều GX.
Phân biệt các răng cối là thứ nhất và thứ hai hàm dưới
Đặc điểm Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới Răng cối lớn thứ hai hàm dưới
Mặt ngoài Lớn. Nhỏ hơn.
3 múi ngoài: gần ngoài > giữa> xa 2 múi #: gần ngoài > xa ngoài.
ngoài. 1 rãnh ngoài.
2 rãnh ngoài.
Mặt trong 2 viền bên hội tụ nhiều về phía cổ. Rất ít hội tụ.
Cổ răng hẹp nhiều. ít hẹp hơn.
Mặt bên Lớn. Nhỏ hơn.
Gờ bên gần rõ, có nhiều củ. Ít rõ, không có củ.
Mặt nhai Hình thang. Hình vuông/chữ nhật.
Viền gần và viền xa hội tụ về phía Cong và không hội tụ.
trong. Mầu chữ +.
Rãnh chính tạo mẫu chữ Y.
Chân răng Chân gần và chân xa doãn rộng, Khép, nghiêng xa nhiều hơn.
nghiêng xa.
83

100 chủ đề

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

100 chủ đề

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

I. ____________________________________________________ CHỮA RĂNG NỘI NHA: 0,8 ĐVHT / 8 NỘI DUNG.

Trọng tâm nghiên cứu.

Tư thế nằm nghiêng.

Các bước tiến hành:

Răng nanh hàm dưới (33, 43)

Phân biệt các răng nanh trên và dưới

A: Chiều dày lớp men răng sữa mỏng hơn

You might also like