‫وزارة الصحة‬

‫قطاع مكتب الوزير‬

‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ICU‬‬
‫‪ICUManual‬‬
‫‪Manual‬‬
‫‪Part‬‬
‫‪Part33‬‬

‫‪Page 1 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪Patient Safety P&P‬‬

‫سالمة المريض‬

‫ملحوظة ‪ :‬طبقا ملعايري االعتماد املصرية يتم مراجعة السياسات كالتايل ‪:‬‬
‫‪ .1‬بعد مرور سنتني‬
‫‪ .2‬يف حالة تغري خطوات العمل‬
‫‪ .3‬يف حالة إضافة خطوات جديدة‬
‫صدور لوائح أو قوانني جديدة‬ ‫‪.4‬‬

‫‪Patient Safety - PS‬‬

‫‪Index‬‬

‫‪Page 2 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫السيـ ـ ـ ـ ــاسة‬ ‫م‬

‫رقم السياسة‬
‫‪PS.1‬‬ ‫سياسة التعرف علي املريض‬ ‫‪1‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.2‬‬ ‫سياسة النتائج احلرجة‬ ‫‪2‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.3‬‬ ‫سياسة تلقي وتطبيق األوامر الشفهية‬ ‫‪3‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.4‬‬ ‫سياسة منع سقوط املرضي واختاذ االجراءات الالزمة لتاليف السقوط‬ ‫‪4‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.5‬‬ ‫سياسة منع حدوث قرح الفراش اثناء وجود املريض باملستشفي‬ ‫‪5‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.6‬‬ ‫سياسة تسليم وتسلم أحوال املرضي‬ ‫‪6‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.7‬‬ ‫سياسة تفادي التوصيل الغري سليم للقساطر و األنابيب‬ ‫‪7‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.8‬‬ ‫سياسة التعامل مع األدوية عالية اخلطورة (تشمل احملاليل املركزة)‬ ‫‪8‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.9‬‬ ‫سياسة األدوية املتشاهبة إمسا ونطقا‬ ‫‪9‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.10‬‬ ‫سياسة متييز األدوية واألوعية اخلاصة هبا‬ ‫‪10‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.11‬‬ ‫سياسة احلصول علي قائمة عالج املريض احلالية عند دخوله املستشفى‬ ‫‪11‬‬
‫‪.‬‬
‫‪PS.12‬‬ ‫سياسة إعطاء املريض قائمة العالج عند اخلروج أو التحويل أو النقل‬ ‫‪12‬‬
‫‪.‬‬

‫‪Page 3 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫طريقة الرتقيم ‪ :‬ترقيم تسلسلي‬

‫‪PS 1‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة التعرف علي املريض‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪3‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫حتقيق أمان املريض وتقليل املخاطر اليت قد يتعرض هلا املريض أثناء أي إجراء داخل املستشفى‪.‬‬
‫السياسة‬
‫التعرف علي املريض بإستخدام وسيلتني قبل إعطائ‪kk‬ه عالج‪ ،‬دم أو أح‪kk‬د مش‪kk‬تقاته أو أخ‪kk‬ذ عين‪kk‬ات من املريض أو أي‬
‫إجراء تشخيصي أو عالجي‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫جيب على كل من يتعامل مع املريض من الفريق الصحي و يشمل ‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ ‬أطباء ‪.‬‬
‫‪ ‬متريض‪.‬‬
‫‪ ‬صيادلة‪.‬‬
‫‪ ‬فين معمل‪.‬‬
‫‪ ‬فين أشعة‪.‬‬
‫إستخدام وسيليت تعريف على األقل للمريض للتحقق من هويته ومها‪:‬‬
‫‪ ‬الإسم الثالثي‪.‬‬
‫‪ ‬رقم املريض‪.‬‬
‫‪ -2‬تقوم املمرضة بالتأكد من صحة بيانات إسورة التعريف قبل وضعها يف ال‪k‬ذراع اليم‪k‬ىن وذل‪k‬ك مبطابقته‪kk‬ا م‪kk‬ع‬
‫بيانات املريض وان تكون مقروءة وواضحة‪ .‬ويف حال‪k‬ة تع‪k‬ذر وض‪k‬ع اإلس‪k‬ورة يف ال‪k‬زراع اليم‪k‬ىن ألي س‪k‬بب‬
‫من األسباب مثل وجود جبس يتم وضعها يف الزراع اليسرى‪.‬‬
‫تقوم املمرضة املسئوله بوضع إسورة جديدة إذا فقدت األصلية أو أصبحت غري مقروءة‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪Page 4 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ -4‬تقوم املمرضة بالتاك‪k‬د من إس‪k‬م املريض الثالثي كم‪k‬ا يف املل‪k‬ف الط‪k‬يب اخلاص ب‪k‬املريض وال يعتم‪k‬د علي إس‪k‬م‬
‫آخر (مثل إسم الشهرة) والتأكد من رقم امللف حىت لو كانت متأكدة من معرفة املريض ‪.‬‬
‫‪ -5‬يتم التأكد من هوية املريض قبل كل تعامل معه مثل‪:‬‬

‫‪ ‬إعطاء العالج‪.‬‬

‫‪ ‬نقل دم أو أحد مشتقاته‪.‬‬

‫‪ ‬أخذ عينة دم أو أي عينات أخرى الزمة للتحاليل الطبية والفحص املعملي‪.‬‬

‫‪ ‬نقل املريض‪.‬‬

‫‪ ‬إجراء فحوصات تشخيصية‪.‬‬

‫‪ ‬أو عند إختاذ أي اجراءات أخرى‪.‬‬

‫ملحوضة‪ :‬اليتم وضع امللصق اخلاص بالتعريف قبل أخذ العينة أو علي العبوة وهي فارغة‪.‬‬
‫‪ -6‬عن‪kk‬د إختاذ أي اج‪kk‬راءات تق‪kk‬وم املمرض‪kk‬ة بس‪kk‬ؤال املريض عن إمسه وتعري‪kk‬ف املريض بنفس‪kk‬ها وب‪kk‬االجراء ال‪kk‬ذي‬
‫سوف يتم م‪k‬ع مراع‪k‬اه التأك‪k‬د من وج‪k‬ود اإلس‪k‬ورة اخلاص‪k‬ة ب‪k‬املريض وم‪k‬دون عليه‪k‬ا وس‪k‬يلتا التعري‪k‬ف بوض‪k‬وح‬
‫ومها إسم املريض والرقم املوحد‪.‬‬
‫‪ -7‬مث تقوم املمرضة مبضاهاة بيانات املريض املوج‪k‬ودة على اإلس‪k‬ورة بتل‪k‬ك ال‪k‬ىت حيمله‪k‬ا املل‪k‬ف الط‪k‬يب للتأك‪k‬د من‬
‫هوية املريض وذلك قبل أي إجراء سيتم أخذه‪.‬‬
‫‪ -8‬عن‪kk‬د أخ‪kk‬ذ عين‪kk‬ة يق‪kk‬وم ف‪kk‬ين املعم‪kk‬ل أو املمرض‪kk‬ة بوض‪kk‬ع ملص‪kk‬ق تعري‪kk‬ف العين‪kk‬ة يش‪kk‬مل إس‪kk‬م املريض ورقم املل‪kk‬ف‬
‫وذلك بعد أخذ العينة مباشرة وقبل مغادرة املكان‪.‬‬
‫ملحوظة‪ :‬يقوم فىن املعمل بنفس إجراءات التعرف على املريض وذلك قبل سحب أي عينة‪.‬‬
‫‪ -9‬يف حالة املرضى املتشاهبني يف األمساء حىت الإسم الثالثي‪ ،‬يطلب من املريض‬
‫‪ .a‬أوال‪ :‬اإلسم الرباعي ‪....‬إذا تعذر احلصول عليه يتم األخذ بثانيا‪.‬‬
‫‪ .b‬ثانيا‪ :‬الرقم القومي اخلاص به‪ ......‬إذا تعذر احلصول عليه يتم األخذبثالثا‪.‬‬
‫يف حالة املرضى املشوشني و املصابني بالغيبوبة و الذين ال توجد وسيلة الثبات هويتهم يتم اثبات‬ ‫‪-10‬‬
‫هويتهم عن طريق األيت ‪:‬‬

‫‪ ‬جمهول‬

‫‪Page 5 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ ‬رقم املريض‬

‫‪ ‬تاريخ وساعة الدخول‬

‫اذا كانت حادثة يتم عمل حمضر اثبات حادثة‪.‬‬

‫المسئول‪:‬‬
‫‪ ‬الفريق الطيب‬

‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية المان املريض‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 6 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪PS 2‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة النتائج احلرجة‬ ‫اسم السياسة‬

‫‪3‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫احلف ‪kk‬اظ علي س ‪kk‬المة وأم ‪kk‬ان املريض وإختاذ اإلج ‪kk‬راء املناس ‪kk‬ب عن ‪kk‬د وج ‪kk‬ود نت ‪kk‬ائج ذات دالل ‪kk‬ة حرج ‪kk‬ة تتطلب ت ‪kk‬دخل‬
‫الطبيب املعاجل او اي عضو من الفريق الطيب بسرعة‪.‬‬
‫السياسة‪:‬توضح ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬تعريف النتائج ذات الداللة احلرجة‪.‬‬
‫‪ ‬مىت يتم اإلبالغ عن النتائج ذات الداللة احلرجة‪.‬‬
‫‪ ‬كيفية اإلبالغ عن النتائج ذات الداللة احلرجة‪.‬‬
‫‪ ‬من يقوم باإلبالغ عن النتائج ذات االداللة احلرجة‪.‬‬
‫‪ ‬من يتلقي البالغ اخلاص بالنتائج ذات الداللة احلرجة‪.‬‬
‫‪ ‬توثيق اإلبالغ عن النتائج ذات الداللة احلرجة‪.‬‬

‫التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬النت‪kk‬ائج احلرج‪kk‬ة (‪ :)Panic Values‬هي النت‪kk‬ائج ال‪kk‬يت ق‪kk‬د تش‪kk‬ري إىل وج‪kk‬ود وض‪kk‬ع يه‪kk‬دد حي‪kk‬اة‬
‫املريض وذلك يتطلب استجابة عاجلة أو تدخل سريع من قبل الطبيب املعاجل‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫‪ -1‬يقوم كل قسم بوضع قائمة بالنتائج احلرجة اخلاصة به وتشمل االتى‪:‬‬
‫(املعمل)‬ ‫‪ ‬نتائج الفحوصات املعملية احلرجة‬
‫(قسم االشعة)‬ ‫‪ ‬نتائج الفحوصات التشخيصية احلرجة‬
‫(األقس‪kk k‬ام الداخلي‪kk k‬ة ‪ /‬الرعاي‪kk k‬ات ‪ /‬الغس‪kk k‬يل الكل‪kk k‬وي‬ ‫‪ ‬نت‪kk k‬ائج الفحص الط‪kk k‬يب احلرج‪kk k‬ة‬
‫‪)......‬‬
‫‪ -2‬يف حال‪kk‬ة وج‪kk‬ود أي نتيج‪kk‬ة ذات دالل‪kk‬ة حرج‪kk‬ة طبق‪kk‬ا للق‪kk‬وائم الس‪kk‬ابقة يق‪kk‬وم املس‪kk‬ئول (ط‪kk‬بيب معم‪kk‬ل‪/‬‬
‫ط ‪kk‬بيب األش ‪kk‬عة ‪ /‬الط ‪kk‬بيب املقيم ‪/‬املمرض ‪kk‬ة املس‪kk‬ئولة‪/‬ف ‪kk‬ىن املعم ‪kk‬ل أو األش ‪kk‬عة) ب ‪kk‬إبالغ الط ‪kk‬بيب املع ‪kk‬اجل‬
‫فورا‪.‬‬
‫‪ -3‬يتأكد املبلغ من التأكد من اإلسم الثالثي للطبيب املعاجل‪.‬‬

‫‪Page 7 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ -4‬يقوم متلقي البالغ ( الطبيب املعاجل ) بالقيام ب‬

‫‪ ‬تسجيل النتيجة احلرجة فورا يف ملف املريض‪.‬‬
‫‪ ‬يق‪kk k‬وم متلقي البالغ بإع‪kk k‬ادة ق‪kk k‬راءة بيان‪kk k‬ات املريض ونتيج‪kk k‬ة اإلختب‪kk k‬ار على املبل‪kk k‬غ‬
‫وذل‪kk‬ك هبدف التأك‪kk‬د من أن ك‪kk‬ل م‪kk‬ا مت تلقي‪kk‬ه وتدوين‪kk‬ه يف مل‪kk‬ف املريض ص‪kk‬حيح‬
‫ودقيق‪.‬‬
‫‪ ‬من ح ‪kk‬ق الط ‪kk‬بيب املع ‪kk‬اجل قب ‪kk‬ول النتيج ‪kk‬ة أو رفض ‪kk‬ها على ض ‪kk‬وء م ‪kk‬دى تناس ‪kk‬بها م ‪kk‬ع‬
‫حالة املريض مما قد يتطلب إعادة الفحص أو اإلجراء من املبلغ‪.‬‬
‫‪ -5‬توثيق عملية اإلبالغ عن طريق التايل‪:‬‬
‫‪ .a‬يوث‪kk‬ق املتلقي ( الط‪kk‬بيب املع‪kk‬اجل ) يف مل‪kk‬ف املريض البيان‪kk‬ات اآلتي‪kk‬ة ف‪kk‬ورا عن‪kk‬د تلقي‬
‫البالغ‬
‫تاريخ اليوم‪.‬‬
‫وقت اإلبالغ (الساعة والدقيقة)‪.‬‬
‫نتيجة اإلختبار‪.‬‬
‫اإلجراء املتخذ من حيث قبول النتيجة أو رفضها أو طلب إعادة الفحص‪.‬‬
‫اإلسم الثالثي ملسئول املعمل ‪ /‬األشعة الذي قام باإلبالغ ‪.‬‬
‫اإلسم الثالثي ملتلقي البالغ (الطبيب املعاجل)‪.‬‬

‫يوث ‪kk‬ق املبل ‪kk‬غ يف منوذج نت ‪kk‬ائج ذات دالالت إكلينيكي ‪kk‬ة خط ‪kk‬رة على أن تش ‪kk‬مل م ‪kk‬ا‬ ‫‪.b‬‬
‫يلي‪:‬‬
‫اإلسم الثالثي ملسئول املعمل ‪ /‬األشعة الذي قام باإلبالغ‬
‫اإلسم الثالثي للمريض ورقم ملفه (وسيلىت التعرف على املريض)‬
‫نتيجة الفحص‬
‫وقت اإلبالغ بالساعة والدقيقة‬
‫اإلسم الثالثي للطبيب متلقي البالغ‬
‫نتيج‪kk k‬ة اإلبالغ من حيث قب‪kk k‬ول الط‪kk k‬بيب للنتيج‪kk k‬ة أو رفض‪kk k‬ها و‪/‬أو طلب إع‪kk k‬ادة‬
‫الفحص‪.‬‬
‫المسئول‪:‬‬
‫• أطباء املعمل واألشعة‬

‫‪Page 8 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫• األطباء املقيمني‬
‫• هيئة التمريض‬
‫• الطبيب املعاجل‬

‫النماذج‪:‬‬
‫• قائمة النتائج احلرجة لكل قسم‬
‫• منوذج النتائج احلرجة‬
‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية المان املريض‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 9 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫مثال لقائمة النتائج الحرجة لبعض تحاليل المعمل واالشعة على ان يتم عمل قائمة خاصة بالنتائج الحرجة‬
‫للفحص الطبي باالقسام حسب طبيعة عمل كل قسم‬

Critical values for chemistry laboratory tests

Test Low (less than or equal) High (more than or equal)

Ammonia - 60 µ.mol/L

Amylase - 200 Units/L

Arterial pCO2 20 mm Hg 75 mm Hg

Arterial pH 7.1 units 7.59 units

Arterial pO2 (adult) 40 mm Hg -

Arterial pO2 (newborn) 37 mm Hg 92 mm Hg

Bilirubin, total - 20 mg/dL

Bicarbonate 10 m.mol/L 40 m.mol/L

Calcium 6.2 mg/dL 14 mg/dL

Calcium, ionized 0.8 m.mol/L 1.59 m.mol/L

Carbon dioxide 11 m.mol/L 40 m.mol/L

Troponin - 1µg/L

Chloride 80 m.mol/L 115 m.mol/L

Creatine kinase (CK) - 3-5 time normal level

CK-MB - 50 units/L

Creatinine ( except dialysis - 5 mg/dL

patients)

Glucose serum 45 mg/dL 450 mg/dL

Glucose CSF 80% of blood level -

Glucose (children age 6-12) 60 mg/dL 200 mg/dL

Magnesium 1 mg/dL 4 mg/dL

Osmolarity 250 mOsmol/L 600 mOsmol/L

Page 10 of 40
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

Phosphrous 1.1 mg/dL 10 mg/dL

potassium 2.8 m.mol/L 6 m.mol/L

Potassium (new born) 2.5 m.mol/L 8 m.mol/L

Sodium 125 m.mol/L 160 m.mol/L

Critical values for pediatric laboratory tests

Biliriubin less than 1 day - 8 mg/dl

1-2 days - 13 mg/dl

2-30 days - 15 mg/dl

Glucose serum (1-30 days) 35 mg/dl 200 mg/dl

Magnesium 1 mg/dl 4 mg/dl

Phosphrous 2.5 mg/dl -

Potassium 2.5 m.mol/L 6 m.mol/L

Critical Values for Microbiology

 Positive acid-fast stain or culture from any site Positive culture or isolate for
Corynebacterium diphtheria, Neisseria gonorrhoeae.

 Positive antigen detection (e.g., Cryptococcus, group B streptococci, Haemophilus

influenzae B, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonias)

 Stool culture positive for Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio, or Yersinia

 MRSA

 CSF (any +ve finding)

 Candida Sp.

Critical Values for Serology

 Titers of significant red blood cell (RBC) alloantibody during pregnancy

 Transfusion reaction workup showing incompatible unit of transfused blood

Page 11 of 40
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫نموذج نتائج ذات دالالت إكلينيكية خطرة‬

‫اسم المريض ‪ ...................................................:‬الرقم ‪....................... :‬‬
‫القسم‪........................:‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫النتيجة‬

‫ساعة الظهور‬ ‫وقت النتيجة‬

‫ساعة اإلبالغ‬
‫الطبيب المعالج‬ ‫طبيب المعمل‬ ‫الفني‬ ‫اإلجراء الذي تم اتخاذه‬
‫‪ -‬إخطار طبيب املعمل بواسطة الفين املسئول‬
‫‪ -‬اتصال طبيب املعمل بالطبيب املعاجل‬

‫يف حالة اإلجابة (ال) البد من إتباع باقي اخلطوات‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬موافقة على النتيجة‬

‫الطبيب المعالج‬ ‫طبيب المعمل‬ ‫الفني‬ ‫اإلجراء الذي تم اتخاذه بعد الرفض‬
‫‪ -‬مطلوب عينة أخرى‬
‫‪ -‬إعادة عمل العينة األصلية واملرسلة‬
‫‪ -‬تطابق النتيجتني (يبلغ الطبيب املعاجل)‬

‫‪ -‬عدم تطابق النتيجتين (إخطار طبيب‬

‫المعمل )‬
‫اختالط العينات‬ ‫يتم تتبع السبب‬
‫سبب يف اجلهاز‬
‫سبب أخر‪:‬‬
‫تصحيح الخطأ بواسطة طبيب المعمل‬

‫اخصائى المعمل‬ ‫طبيب المعمل‬

‫النتائج الحرجة للفحوصات التشخيصية‬

‫‪Page 12 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

Plain X Ray

1- Intestinal obstruction

US
2- Any abdominal or pelvic collection.
3- Any organic tear following trauma.
4- Ectopic pregnancy.
5- Acute appendicitis
6- Complicated ovarian cyst.
7- Acute cholycystitis.
8- Torsion testis.

CT
9- Any abdominal or pelvic collection.
10- Any organic tear following trauma..
11- Acute cholycystitis.
12- Any complicated fracture.
13- Brain hge, infarction.
14- Acute ischemia.

PS 3 ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة تلقي وتطبيق األوامر الشفهية‬ ‫اسم السياسة‬

2 ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬

Page 13 of 40
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫السياسة‪:‬‬
‫توف‪kk‬ري سياس‪kk‬ات واج‪kk‬راءات حمددة ومعروف‪kk‬ة الس‪kk‬تخدام وتط‪kk‬بيق االوام‪kk‬ر الش‪kk‬فهية والتليفوني‪kk‬ة مما يس‪kk‬اعد على ض‪kk‬مان‬
‫سالمة املرضي‪.‬‬
‫على أن توضح السياسة ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬مىت ميكن إستخدام األوامر الشفهية والتليفونية‬
‫‪ ‬من لديه احلق يف إصدار واستقبال األوامر الشفهية أو التليفونية‬
‫‪ ‬إجراءات استقبال األمر وتدوينه‬
‫الغرض‪:‬‬
‫‪ ‬إختاذ االج‪kk‬راء للم‪kk‬ريض يف أس‪kk‬رع وقت ممكن وذل‪kk‬ك يف احلاالت الطارئ‪kk‬ة فق‪kk‬ط ب‪kk‬دون اس‪kk‬تكمال اإلج‪kk‬راءات‬
‫الورقية الىت يتم اتباعها يف صرف الدواء يف الظروف العادية‪.‬‬
‫التعريف ‪:‬‬
‫‪ ‬األوامر الشفهية هي اليت تعطى شفاهة باحلديث أو عن طريق اهلاتف‬

‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫‪ ‬متلقي األمر الشفهي‪:‬‬
‫يكون لرئيس القسم و األخصائي و الطبيب املقيم احلق يف إلقاء األوامر الشفهية‬
‫‪ ‬مستقبل األمر الشفهي‪:‬‬
‫األطباء املقيمون و التمريض هم من يستقبلوا األوامر الشفهية‬
‫يسمح بإستخدام األوامر الشفهية أو التليفونية إذا كانت ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬األدوية إلنقاذ حياه املريض أو‬
‫‪ o‬ان إس ‪kk‬تكمال املس ‪kk‬تندات الورقي ‪kk‬ة اخلاص ‪kk‬ة بالص ‪kk‬رف س ‪kk‬يؤدي ايل ت ‪kk‬أخر ال ‪kk‬دواء علي املريض مما ق ‪kk‬د‬
‫يؤثر بالسلب علي احلالة احلرجة الىت مير هبا املريض والىت تتطلب التدخل السريع‪.‬‬
‫‪ o‬كذلك املواقف امللحة الىت تسبب قلقل وتوترا للمريض‪.‬‬
‫يقوم متلقي البالغ (املمرضة املسئوله أو الطبيب املقيم ) ب‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 14 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫تسجيل األمر الشفوي فورا يف ملف املريض ( الطبيب بنموذج أوامر الطبيب –‬ ‫‪o‬‬
‫املمرضة يف منوذج املالحظات التمريضية )‬
‫يقوم متلقي البالغ بإع‪k‬ادة ق‪k‬راءة بيان‪k‬ات املريض وتفاص‪k‬يل األم‪k‬ر الش‪k‬فوي على املبل‪k‬غ وذل‪k‬ك هبدف‬ ‫‪o‬‬
‫التأكد من أن كل ما مت تلقيه وتدوينه يف ملف املريض صحيح ودقيق‪.‬‬
‫البد من احلصول علي التأكيد من صحة األمر الشفوي من قبل املبلغ‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫يلتزم الطبيب الذي قام بإصدار األمر الشفهي باحلضور ايل املنشأه العتماد األمر يف أقرب وقت‬ ‫‪o‬‬
‫ممكن أو مدة ال تزيد عن ‪ 24‬ساعة ايهما أقرب‪.‬‬
‫توثيق عملية اإلبالغ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬يوثق املستقبل يف ملف املريض ( االسم الثالثي ملن أصدر األمر– اليوم – الساعة –األمر –‬
‫توقيع املتلقي )‬
‫‪ .2‬التعليمات و تشمل (إسم الدواء‪ ،‬الرتكيز‪ ،‬جرعة الدواء ‪ ،‬عدد مرات اإلعطاء يوميًا ‪ ،‬طريقة‬
‫اإلعطاء ‪ ،‬املدة)‬
‫‪ .3‬سن و وزن املريض بالنسبة لألطفال‪.‬‬
‫احلاالت اليت ال تسمح بإعطاء األمر الشفوي ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫نقل دم أو أحد مشتقاته‬
‫أعطاء أدوية خمدرة أو عالج كيماوي‬

‫النماذج‪:‬‬
‫قائمة أدوية عالية اخلطورة‬

‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية المان املريض‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪PS 4‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة منع سقوط املرضي واختاذ االجراءات الالزمة لتاليف السقوط‬ ‫اسم السياسة‬

‫‪Page 15 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪4‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬

‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫السياسة‪:‬‬
‫• يتم تقييم احتم‪k‬ال خط‪k‬ر س‪k‬قوط ك‪k‬ل م‪k‬ريض عن‪k‬د دخول‪k‬ه املستش‪k‬في مبا يف ذل‪k‬ك اخلط‪k‬ر احملتم‪k‬ل‬
‫املرتبط بنظام عالج املريض يف النموذج اخلاص بذلك يف جزء التقييم التمريضي‪.‬‬
‫• جيب إعادة التقييم من قبل املمرضة املسئولة عند بداية كل شفت‪.‬‬
‫• جيب اختاذ اإلجراءات الالزمة ملنع السقوط‪.‬‬
‫الغرض‪:‬‬
‫منع سقوط املرضي عن طريق تقييم واعادة تقييم احلاالت وذل‪k‬ك بالنس‪k‬بة إلحتم‪k‬ال التع‪k‬رض للس‪k‬قوط وإختاذ م‪k‬ا‬
‫يلزم من إجراءات وإحتياطات للحيلولة دون ذلك‪.‬‬
‫التعاريف‪:‬‬
‫السقوط‪:‬هو ح‪k‬دوث اي تغ‪k‬ري يف وض‪k‬ع املريض من مس‪k‬توي إيل مس‪k‬توى أق‪k‬ل مما ي‪k‬ؤدي إيل مالمس‪k‬ة املريض لألرض‬
‫أو أي سطح يف مستوي أقل‪.‬‬
‫االحتياطات الواجب اتباعها لوقاية المرضي من التعرض لخطر السقوط‪:‬‬
‫• العوامل البيئية‬
‫• متييز املرضي املعرضون خلطر السقوط‬
‫• تثقيف املرضي املعرضون للسقوط وذويهم‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫العوامل البيئية‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫ت ‪kk‬راعي املستش ‪kk‬في ‪ /‬القس ‪kk‬م العوام ‪kk‬ل واملؤثرات البيئي ‪kk‬ة املختلف ‪kk‬ة ال ‪kk‬ىت ت ‪kk‬وفر االمن والس ‪kk‬المة للم ‪kk‬ريض ومتن ‪kk‬ع‬
‫احتمال تعرضه للسقوط ولذلك تقوم ممرضة القسم أو من ينوب عنها بالتاكد بصفة دورية من‪:‬‬
‫• سالمة أسرة املرضي وخلوها من أي كسر أو عطل‪.‬‬
‫• سالمة جوانب أسرة املرضي وأهنا ليس هبا عطل‪.‬‬
‫• سالمة فرامل أسرة املرضي وأهنا تعمل بكفاءة‪.‬‬
‫• سالمة الرتوللي املستخدم لنقل املرضى بني االقسام‪.‬‬
‫• ع ‪kk‬دم حتري ‪kk‬ك املرض ‪kk‬ي أثن ‪kk‬اء قي ‪kk‬ام عم ‪kk‬ال القس ‪kk‬م بعملي ‪kk‬ة النظاف ‪kk‬ة لتف ‪kk‬ادي تع ‪kk‬رض املرض ‪kk‬ي‬
‫للسقوط يف تلك األثناء‪.‬‬

‫‪Page 16 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫التاكد من سالمة وجودة اإلضاءة‪.‬‬ ‫•‬

‫التاكد من عدم وجود عوائق يف املمرات‪.‬‬ ‫•‬
‫التاكد من أن اجلرس يف دورات املياه يعمل بصورة جيدة‪.‬‬ ‫•‬
‫التأك‪kk k‬د من واحلف‪kk k‬اظ علي األرض‪kk k‬يات جاف‪kk k‬ة ونظيف‪kk k‬ة ح‪kk k‬ىت ال تزي‪kk k‬د من خط‪kk k‬ر االن‪kk k‬زالق‬ ‫•‬
‫والسقوط‪.‬‬
‫تمييز المرضي المعرضون لخطر السقوط‬ ‫‪-2‬‬
‫تقوم املمرضة بتقييم املريض بالنسبة ملخاطر السقوط طبقا للبنود املوجودة يف منوذج التقييم التمريضي عن‪kk‬د‬
‫دخول املريض‪.‬‬
‫يف حالة وجود مريض ميكن تعرضه خلطر السقوط تقوم املمرضة بعمل االتى‪:‬‬
‫• رفع جوانب السرير‪.‬‬
‫• وضع اسورة حول املعصم االيسر للمريض مكتوب عليها حرف (‪)F‬‬
‫• وضع الرمز(‪ )F‬علي باب حجرة املريض و‪/‬أو السرير اخلاص به إذا كانت احلجرة حتتوي علي‬
‫أكثر من مريض‪.‬‬
‫• السؤال بصورة متكررة عن الرغبة يف الذهاب إيل دورة املياه‪.‬‬

‫تثقيف المرضي المعرضون للسقوط وذويهم عن طريق االطباء المعالجين والتمريض‬ ‫‪-3‬‬
‫التنبي‪kk‬ه علي املريض بض‪kk‬رورة إخط‪kk‬ار املمرض‪kk‬ة يف حال‪kk‬ة الش‪kk‬عور ب‪kk‬دوار او هب‪kk‬وط او ع‪kk‬دم‬ ‫•‬
‫اتزان‪............‬اخل‬
‫التنبي ‪kk‬ه علي املريض بع ‪kk‬دم اللج ‪kk‬وء ايل حرك ‪kk‬ات فجائي ‪kk‬ة عن ‪kk‬د تغي ‪kk‬ري الوض ‪kk‬ع من الن ‪kk‬وم ايل‬ ‫•‬
‫الوقوف او اجللوس‪.‬‬
‫التنبيه علي املريض بعدم االحنناء إللتقاط اى شئ من األرض‪.‬‬ ‫•‬
‫مراعاه استخدام أحذية مرحية بدون كعب وال تساعد علي اإلنزالق‪.‬‬ ‫•‬
‫مراعاه االحتفاظ باجلرس قرب سرير املريض‪.‬‬ ‫•‬
‫ضرورة االلتزام بعدم ترك اشياء غري مرغوب بتواج‪k‬دها علي الكمودين‪k‬و جبوار الس‪k‬رير أو‬ ‫•‬
‫باحلمام ‪.‬‬
‫التنبيه علي املريض بطلب املساعدة اثناء املشي والتنقل‪.‬‬ ‫•‬
‫عدم وضع اى االت حادة بقرب املريض‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 17 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫• س‪kk‬هولة حرك‪kk‬ة الفري‪kk‬ق الط‪kk‬يب واملرض‪kk‬ي وذويهم يف طرق‪kk‬ات وغ‪kk‬رف املستش‪kk‬في وذل‪kk‬ك عن‬
‫طريق عدم شغلها باي ادوات او معدات‪.‬‬
‫• تشجيع املريض علي استخدام سنادات احلوائط أثناء السري ملنع السقوط‪.‬‬
‫• تس‪kk‬جيل التثقي‪kk‬ف الص‪kk‬حي للمرض‪kk‬ي وذويهم يف ج‪kk‬زء التثقي‪kk‬ف الص‪kk‬حي املوج‪kk‬ود بالس‪kk‬جل‬
‫الطيب للمريض‪.‬‬
‫في حالة تعرض مريض للسقوط يجب اتباع االتى‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫• تق‪kk‬وم املمرض‪kk‬ة بقي‪kk‬اس العالم‪kk‬ات احليوي‪kk‬ة قب‪kk‬ل حتري‪kk‬ك أو مس‪kk‬اعدة املريض علي احلرك‪kk‬ة أو‬
‫الوقوف‪.‬‬
‫• عند إحتمال تعرض املريض لإلصابة أو الكسر ال يتم حتريك املريض هنائيا‪.‬‬
‫• تقوم املمرضة بإخطار الطبيب لفحص املريض وحتديد طريقة رفعه‪.‬‬
‫• تق ‪kk‬وم املمرض ‪kk‬ة مبس ‪kk‬اعدة املريض ووض ‪kk‬عه على الكرس ‪kk‬ي املتح ‪kk‬رك بع ‪kk‬د التاك ‪kk‬د من رف ‪kk‬ع‬
‫الفرامل ملنع احلركة‪.‬‬
‫• تقوم املمرضة بتسجيل حادثة الوقوع يف منوذج احلوادث وتشمل اآلتى‪:‬‬
‫‪ ‬االعراض الىت شعر هبا املريض عند السقوط‬
‫‪ ‬عدد مرات السقوط السابق‬
‫‪ ‬مكان السقوط‬
‫‪ ‬النشاط الذي كان ميارسه املريض قبل السقوط‪.‬‬
‫‪ ‬وقت السقوط‪.‬‬
‫‪ ‬اي إصابة مصاحبة للسقوط‪.‬‬
‫• تقوم املمرضة املسئولة بإعادة تقييم املريض عند بداية كل شفت وعن‪k‬د ح‪k‬دوث أي تغي‪k‬ري يف حال‪k‬ة‬
‫املريض املعرض للسقوط علي أن تقوم بتوثيق أي تغيري باحلالة كما يلي‬
‫‪ o‬اإلسم الثالثي للممرضة القائمة بالتقييم‬
‫‪ o‬تاريخ التقييم‬
‫‪ o‬ساعة التقييم‬
‫‪ o‬النتيجة اجلديد للتقييم‬
‫قائمة المرضي المعرضيين للسقوط‪:‬‬
‫• مريض اضطراب بدرجة الوعي بكافة أنواعه واسبابه‬
‫• مريض التشنجات بكافة انواعها واسباهبا‪.‬‬

‫‪Page 18 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫مريض الكسور باألطراف‪.‬‬ ‫•‬

‫مريض غيبوبة السكر‪.‬‬ ‫•‬
‫مريض ضغط الدم املرتفع أ‪ ,‬املنخفض‪.‬‬ ‫•‬
‫مريض الشيخوخة‪.‬‬ ‫•‬
‫املريض النفسي وخصوصا إذا كان ذو ميول انتحارية‪.‬‬ ‫•‬
‫مريض خلل التوازن (مريض جلطة ‪ +‬شلل نصفي)‪.‬‬ ‫•‬
‫مرضى األطفال‬ ‫•‬

‫المسئول‪:‬‬
‫افراد هيئة التمريض‬ ‫•‬
‫األطباء‬ ‫•‬
‫الصيانة‬ ‫•‬
‫مسئول سالمة البيئة‪.‬‬ ‫•‬
‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 19 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪PS 5‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة منع حدوث قرح الفراش اثناء وجود املريض باملستشفي‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪2‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض ‪:‬‬
‫حتقيق امان املريض باملستشفي عن طريق منع حدوث قرح الفراش‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫تقييم املرضى األكثر عرضة لإلصابة بقرح الفراش واختاذ اإلجراءات الكفيلة ملنعها‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫• تق‪kk‬وم املمرض‪kk‬ة بتق‪kk‬ييم حال‪kk‬ة اجلل‪kk‬د لك‪kk‬ل م‪kk‬ريض عن‪kk‬د دخول‪kk‬ه املستش‪kk‬في يف النم‪kk‬وذج اخلاص ب‪kk‬ذلك يف ج‪kk‬زء‬
‫التقييم التمريضي‪.‬‬
‫• جيب إع ‪kk‬ادة التق ‪kk‬ييم من قب ‪kk‬ل املمرض ‪kk‬ة املس ‪kk‬ئولة عن ‪kk‬د بداي ‪kk‬ة ك ‪kk‬ل ش ‪kk‬فت يف حال ‪kk‬ة مرض ‪kk‬ي غ ‪kk‬ري الق ‪kk‬ادرين علي‬
‫احلركة تقوم ممرضة القسم بعمل اآلتى ملنع حدوث قرح الفراش‪:‬‬
‫‪ o‬عم ‪kk‬ل خط ‪kk‬ة لتقليب املريض ك ‪kk‬ل س ‪kk‬اعتني يف منوذج تقليب املريض م ‪kk‬ع إحلاق النم ‪kk‬وذج بالس ‪kk‬جل‬
‫الطيب‪.‬‬
‫‪ o‬يتم تدليك اجللد لتنشيط ال‪k‬دورة الدموي‪k‬ة للم‪k‬ريض خاص‪k‬ة املن‪k‬اطق ذات ال‪k‬ربوز العظمى لتاليف ق‪k‬رح‬
‫الفراش مع تسجيل هذا التدليك ووقته يف السجل الطيب‪.‬‬
‫‪ o‬مالحظ‪kk‬ة جل‪kk‬د املريض إلكتش‪kk‬اف اي منطق‪kk‬ة من اجلل‪kk‬د يظه‪kk‬ر هبا امحرار وتس‪kk‬جيل ذل‪kk‬ك بالس‪kk‬جل‬
‫الطيب‪.‬‬
‫‪ o‬ف‪kk‬رش اس‪kk‬رة املرض‪kk‬ي بالطريق‪kk‬ة الص‪kk‬حيحة وجتنب اي ثني‪kk‬ات مبالءات الس‪kk‬رير لتجنب ح‪kk‬دوث ق‪kk‬رح‬
‫الفراش‪.‬‬
‫‪ o‬وضع مرتبة هوائية للمريض‪ -‬إن امكن‪ -‬لتقليل ومنع حدوث قرح الفراش‪.‬‬
‫‪ o‬االهتم ‪kk‬ام مبالحظ ‪kk‬ة درج ‪kk‬ة ليون ‪kk‬ة وجف ‪kk‬اف اجلل ‪kk‬د واس ‪kk‬تخدام الكرميات واملرطب ‪kk‬ات االزم ‪kk‬ة لتجنب‬
‫اجلفاف‪.‬‬
‫‪ o‬االهتمام باجللد عن طريق عمل محام كامل للمريض يوميا وعند احلاجة‪.‬‬

‫‪Page 20 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫التغذي ‪kk‬ة العالجي ‪kk‬ة ال ‪kk‬ىت تتناس ‪kk‬ب م ‪kk‬ع املريض حس ‪kk‬ب احلال ‪kk‬ة الص ‪kk‬حية ل ‪kk‬ه بن ‪kk‬اءا علي أوام ‪kk‬ر الط ‪kk‬بيب‬ ‫‪o‬‬
‫لتنشيط أنسجة اجلسم ومنع حدوث قرح الفراش‪.‬‬
‫• في حالة وجود قرح فراش بالمريض يتم عمل اآلتى‪:‬‬
‫يتم عمل كل ما سبق لتجنب زيادة مساحة قرح الفراش‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫يقوم الطبيب املعاجل بالتاكد من حتريك املريض طبقا حلالته‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫المسئول‪:‬‬
‫• األطباء‬
‫• أفراد هيئة التمريض‬
‫النماذج‪:‬‬
‫• منوذج تقلييب املريض‬
‫• درجات قرحة الفراش‬

‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫نموذج لجدول تقليب المريض لمدة ‪ 12‬ساعة‬

‫‪Page 21 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫التوقيع‬ ‫على الظهر‬ ‫أيسر‬ ‫أيمن‬ ‫الساعة‬ ‫التاريخ‬

‫‪8‬ص‬ ‫‪/ /‬‬

‫‪20‬‬
‫‪10‬ص‬
‫‪12‬م‬
‫‪2‬م‬
‫‪4‬م‬
‫‪6‬م‬
‫‪8‬م‬

‫‪PS 6‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة تسليم وتسلم أحوال املرضي‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪3‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫‪Page 22 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫الغرض‪:‬‬
‫• ان عملي ‪kk‬ة التس ‪kk‬ليم والتس ‪kk‬لم عملي ‪kk‬ة حيوي ‪kk‬ة من أج ‪kk‬ل احلف ‪kk‬اظ علي أم ‪kk‬ان وس ‪kk‬المة املرض ‪kk‬ي من خالل تق ‪kk‬نني‬
‫ت‪kk‬داول املعلوم‪kk‬ات اخلاص‪kk‬ة ب‪kk‬املريض بني الفري‪kk‬ق الط‪kk‬يب أثن‪kk‬اء تواج‪kk‬ده باملستش‪kk‬فى من أج‪kk‬ل إس‪kk‬تمرارية تق‪kk‬دمي‬
‫الرعاية الطبية للمرضى‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫يلتزم الفريق الطيب باملستشفي بعملية التسليم والتسلم ألحوال املرضى باألقسام املختلفة وتشمل‪:‬‬
‫• حتديد الواجبات الضرورية الواجب تداوهلا أثناء عملية التسليم والتسلم‪.‬‬
‫• حتديد املسئول عن التسليم والتسلم‪.‬‬
‫• حتديد كيفية توثيق عملية التسليم والتسلم‪.‬‬
‫المسئول عن التسليم والتسلم‪:‬‬
‫بني األطباء من نفس التخصص عن طريق استخدام منوذج التسليم والتسلم‪.‬‬ ‫•‬
‫بني األطب‪kk‬اء من ذوي التخصص‪kk‬ات املختلف‪kk‬ة وذل‪kk‬ك للمرض‪kk‬ي ال‪kk‬ىت تتطلب ح‪kk‬التهم استش‪kk‬ارة اطب‪kk‬اء من اك‪kk‬ثر‬ ‫•‬
‫من ختصص وذلك باستخدام منوذج اإلستشارة الطبية‪.‬‬
‫أطباء الطوارئ وذلك عند نقل املريض من وايل اقسام املستشفى (منوذج نقل املريض)‪.‬‬ ‫•‬
‫بني اعضاء هيئة التمريض مع كل تغيري وردية عمل (دفرت األحوال)‪.‬‬ ‫•‬
‫أعض ‪kk‬اء هيئ ‪kk‬ة التم ‪kk‬ريض عن ‪kk‬د نق ‪kk‬ل املريض من وإىل العملي ‪kk‬ات أو الرعاي ‪kk‬ة أو ايل قس ‪kk‬م آخ ‪kk‬ر ( منوذج ال ‪kk‬وقت‬ ‫•‬
‫املستقطع )‬

‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫• تق‪kk‬وم رئيس‪kk‬ة التم‪kk‬ريض أو من ين‪kk‬وب عنه‪kk‬ا عن‪kk‬د دخ‪kk‬ول م‪kk‬ريض جدي‪kk‬د بإس‪kk‬تالم املريض من املس‪kk‬عف وعام‪kk‬ل‬
‫مكتب ال ‪kk‬دخول أو اإلس ‪kk‬تقبال وتس ‪kk‬جل مجي ‪kk‬ع بيان ‪kk‬ات املريض وم ‪kk‬ا طلب ‪kk‬ه الط ‪kk‬بيب املع ‪kk‬اجل يف س ‪kk‬جل أح ‪kk‬وال‬
‫املرضى‪.‬‬
‫• تقوم املمرضة بتسجيل احوال املريض طوال الشفت يف سجل أحوال املرضى‪.‬‬
‫• بع‪k‬د انته‪k‬اء الش‪k‬فت وحض‪k‬ور ممرض‪k‬ة الش‪k‬فت الت‪k‬ايل تق‪k‬وم املمرض‪k‬ة بتس‪k‬ليمها أح‪k‬وال مجي‪k‬ع املرض‪k‬ي من حيث‬
‫تطور حالتهم املرضية وخاصة احلاالت احلرجة وح‪k‬االت العملي‪k‬ات والعالج املعطي للم‪k‬ريض وأي تغي‪k‬ري ق‪k‬د‬
‫ح ‪kk‬دث وأي طلب ‪kk‬ات مث ‪kk‬ل إحض ‪kk‬ار نت ‪kk‬ائج حتالي ‪kk‬ل أو اش ‪kk‬عات ختص املريض وحتض‪kk k‬ري املريض للعملي ‪kk‬ات إن‬
‫وجد‪............‬اخل مع توثيق التسليم والتسلم بتوقيع املمرضتني بالدفرت ‪.‬‬

‫‪Page 23 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫يف حاالت العمليات تقوم املمرضة بتحضري املريض للعملية حسب تعليمات الطبيب وتقوم املمرضة بتسلم‬ ‫•‬
‫املريض والدوسيه اخلاص باملريض إىل ممرض‪k‬ة العملي‪k‬ات والعالج اخلاص ب‪k‬املريض يف حال‪k‬ة طلب‪k‬ه من الط‪k‬بيب‬
‫طبقا لنموذج حتضري مريض للعمليات وجزء استالم املريض بنموذج الوقت املستقطع‬
‫بعد اإلنتهاء من العملية تقوم ممرضة العمليات باإلتصال مبمرضة الدور للحضور إلستالم املريض والدوسيه‬ ‫•‬
‫اخلاص باملريض‪.‬‬
‫عند احلاجة إىل نقل املريض تقوم املمرضة بنق‪k‬ل املريض وتس‪k‬لم مل‪k‬ف املريض بع‪k‬د حتديث‪k‬ه إىل ممرض‪k‬ة القس‪k‬م‬ ‫•‬
‫املنقول إليه املريض داخل املستشفي‪.‬‬
‫يق‪kk‬وم األطب‪kk‬اء املقيمني بتس‪kk‬لم واس‪kk‬تالم املريض عن‪kk‬د ب‪kk‬دء وردي‪kk‬ة العم‪kk‬ل طبق‪kk‬ا لنم‪kk‬وذج تس‪kk‬ليم املرض‪kk‬ى ال‪kk‬ذي‬ ‫•‬
‫يشمل‪ ) :‬اسم املريض ‪ -‬رقم امللف ‪ -‬التشخيص ‪ -‬نتائج الفحص الطيب االجيابية ‪ -‬نتائج‬
‫الفحوصات االجيابية ‪ -‬املهام الواجب تنفيذها ‪ -‬املتابعة واملالحظات )‬
‫عند احلاجة ايل ع‪k‬رض املريض لإلستش‪k‬ارة يتم إس‪k‬تخدام منوذج اإلستش‪k‬ارة وتس‪k‬جيل البيان‪k‬ات املطلوب‪k‬ة طبق‪k‬ا‬ ‫•‬
‫للنموذج‪.‬‬
‫المسئول‪:‬‬
‫أعضاء هيئة التمريض‬ ‫•‬
‫األطباء‬ ‫•‬
‫النماذج‪:‬‬
‫امللف الطيب‬ ‫•‬
‫سجل أحوال املرضي‬ ‫•‬
‫منوذج االستشارة‬ ‫•‬
‫منوذج التسليم والتسلم لألطباء‬ ‫•‬
‫منوذج الوقت املستقطع بالعمليات‬ ‫•‬

‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 24 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪PS 7‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة تفادي التوصيل الغري سليم للقساطر و األنابيب‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪2‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫‪ ‬حتقيق سالمة املرضي من خلل تفادي التوصيل الغري سليم للقساطر جبميع اقسام املستشفي‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫‪ ‬حتدي ‪kk‬د البيان ‪kk‬ات الالزم ‪kk‬ة وال ‪kk‬ىت جييب وض ‪kk‬عها علي القس ‪kk‬اطر وك ‪kk‬ذلك املس ‪kk‬ئولني عن التعام ‪kk‬ل معه ‪kk‬ا‬
‫لتفادي التوصيل أواالستخدام الغري سليم للقساطر‪.‬‬
‫اجراءات العمل‪:‬‬

‫‪Page 25 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ ‬ال حيق للمرض ‪kk‬ى أو اس ‪kk‬رهم او الع ‪kk‬املني باملستش ‪kk‬فى فص ‪kk‬ل او ت ‪kk‬ركيب او اع ‪kk‬ادة‬
‫تركيب اي نوع من انواع االنابيب او القساطر ماعدا‪:‬‬
‫‪ ‬الطبيب ‪.‬‬

‫‪ ‬املمرضة‪.‬‬

‫‪ ‬املشرفة‪.‬‬

‫‪ ‬احلكيمة‪.‬‬

‫و يعد تعريف املريض بذلك مسؤلية املمرضة املسؤلة عن الغرفة اخلاصة باملريض‪.‬‬
‫‪ ‬يق ‪kk‬وم القس ‪kk‬م بعم ‪kk‬ل سياس ‪kk‬ة خاص ‪kk‬ة بك ‪kk‬ل ن ‪kk‬وع من االن ‪kk‬ابيب والقس ‪kk‬اطر املوج ‪kk‬ودة بالقس ‪kk‬م‬
‫موضحا فيها ‪:‬‬
‫‪ o‬املسئول عن الرتكيب‬
‫‪ o‬طريقة الرتكيب والتثبيت‬
‫‪ o‬التأكد من سالمة الرتكيب‬
‫‪ o‬املتابعة والعناية بالوصلة‬
‫‪ o‬ميعاد نزع الوصلة او تغيريها باخرى جديدة‬
‫‪ ‬يشرتط ان توضح على كل قسطرة البيانات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬اسم القائم بالرتكيب والتاريخ والساعة‬

‫يتم الرتكيب والتأكد من الرتكيب الصحيح لكل نوع حسب السياسة اخلاصة به‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يت‪kk‬وجب على الط‪kk‬بيب حتدي‪kk‬د اس‪kk‬م و ن‪kk‬وع القس‪kk‬طرة او االنبوب‪kk‬ة ال‪kk‬يت عن طريقه‪kk‬ا س‪kk‬يتم اعط‪kk‬اء‬ ‫‪‬‬
‫الدواء‪.‬‬

‫يت‪kk‬وجب على املمرض‪kk‬ة التأك‪kk‬د من ك‪kk‬ل الوص‪kk‬الت قب‪kk‬ل إعط‪kk‬اء أي دواء وقب‪kk‬ل وبع‪kk‬د عم‪kk‬ل أي‬ ‫‪‬‬
‫إجراء طبقا للسياسة اخلاصة بكل نوع ‪.‬‬

‫المسئول‪:‬‬
‫أعضاء هيئة التمريض‬ ‫•‬
‫األطباء‬ ‫•‬

‫‪Page 26 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫المراجع‪:‬‬
‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬
‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪PS 8‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة التعامل مع األدوية عالية اخلطورة (تشمل احملاليل املركزة)‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪2‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8/2012‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫‪ ‬ضمان التعامل باحلرص الواجب مع األدوية ذات اخلطورة العالي‪k‬ة حرص‪k‬ا على ع‪k‬دم تع‪k‬ريض ص‪k‬حة‬
‫املريض ألي خماطر عالجية‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫‪ ‬حتديد األدوية ذات اخلطورة العالية باألمساء العلمية ومجعه‪kk‬ا يف قائم‪kk‬ة منفص‪kk‬لة وتوزيعه‪kk‬ا علي مجي‪kk‬ع‬
‫مق ‪kk‬دمي اخلدم ‪kk‬ة الطبي ‪kk‬ة والتعام ‪kk‬ل م ‪kk‬ع األدوي ‪kk‬ة املدرج ‪kk‬ة بالقائم ‪kk‬ة املذكورة بالش ‪kk‬كل الص ‪kk‬حيح طبق ‪kk‬ا‬
‫للتعليم ‪kk‬ات اخلاص ‪kk‬ة بك ‪kk‬ل مستحض ‪kk‬ر لض ‪kk‬مان ع ‪kk‬دم تع ‪kk‬رض املريض ألي خماطر عالجي ‪kk‬ة من ج ‪kk‬راء‬
‫اإلستخدام اخلاطئ للمحاليل املركزة دون ختفيفها‪.‬‬

‫‪Page 27 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫تعريف‪:‬‬
‫‪ ‬األدوي‪kk‬ة اخلط‪kk‬رة هي أدوي‪kk‬ة تس‪kk‬بب أخط‪kk‬ار جثيم‪kk‬ة للم‪kk‬ريض عن‪kk‬د أس‪kk‬تخدامها بص‪kk‬ورة خاطئ‪kk‬ة ‪ ,‬ل‪kk‬ذلك‬
‫توض‪kk‬ع هلا قائم‪k‬ة توض‪kk‬ح م‪kk‬ا هي تل‪k‬ك األدوي‪k‬ة اخلط‪k‬رة ال‪k‬يت يل‪k‬زم التعام‪kk‬ل معه‪kk‬ا حبرص لتجنب ح‪k‬دوث‬
‫أي خطأ يف أستخدامها‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫‪ ‬يق‪kk‬وم م‪kk‬دير الص‪kk‬يدلية مبس‪k‬اعدة الص‪kk‬يادلة باملستش‪kk‬فى بوض‪kk‬ع قائم‪kk‬ة األدوي‪kk‬ة اخلط‪kk‬رة وباحملالي‪kk‬ل ذات الرتك‪kk‬يزات‬
‫العالية حمددة باإلسم العلمي وتعليمات التخفيف واإلعطاء واملالحظة‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم مدير الصيدلية بتوزيع القائمة جلميع األقسام العالجية والوحدات باملستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬ال توضع هذه األدوية باألقسام العادية ويقتصر وجودها علي األم‪k‬اكن احلرج‪k‬ة ‪ Hot Area‬مث‪k‬ل العناي‪k‬ة‬
‫والعمليات والطوارئ وقسم الكلى ويقتصر وجودها باألقسام بداخل عربة الطوارئ‪.‬‬
‫‪ ‬عن ‪kk‬د اس ‪kk‬تخدام ه ‪kk‬ذه األدوي ‪kk‬ة يتم التأك ‪kk‬د من الط ‪kk‬بيب أوال مث عم ‪kk‬ل مراجع ‪kk‬ة ثنائي ‪kk‬ة من أث ‪kk‬نني ممرض ‪kk‬ات قب ‪kk‬ل‬
‫إعطاؤها‬
‫‪ ‬عند إعداد وحتضري هذه األدوية يكون يف مكان ذو إضاءة جيدة وبعيدا عن أي ضجيج أو مقاطعات‪.‬‬
‫‪ ‬عند ختزين هذه األدوية يتم وضع ملصق امحر علي الصندوق احلاوي (عبوات) هلذه األدوية ويك‪kk‬ون مك‪kk‬ان‬
‫منفصل عن األدوية العادية علي أن حيتوي هذا امللصق علي البيانات اآلتية‬
‫اإلسم العلمي للدواء‬
‫الرتكيز‬
‫الشكل الصيديل‬
‫تاريخ إنتهاء الصالحية‬
‫‪ ‬عن‪kk‬د وض‪kk‬ع أدوي‪kk‬ة متش‪kk‬اهبة يف النط‪kk‬ق أو الش‪kk‬كل أو اإلث‪kk‬نني مع‪kk‬ا يتم الفص‪kk‬ل بني العب‪kk‬وات وع‪kk‬دم وض‪kk‬عها ايل‬
‫جوار بعضها باإلضافة إيل كتابة عناوين واضحة علي العبوات‪.‬‬
‫‪ ‬يتم وضع مرجع دوائي بك‪k‬ل قس‪k‬م يش‪k‬مل (اس‪k‬تخدام ك‪k‬ل دواء ‪ -‬طريق‪k‬ة إعط‪k‬اؤه – اجلرع‪k‬ات – األع‪k‬راض‬
‫اجلانبية – املعايري الواجب اتباعها عن االستخدام والتحضري)‬
‫‪ ‬عند إعطاء مضادات التجلط يقوم الطبيب املعاجل بالتايل ‪:‬‬
‫‪ o‬استخدام بروتوكوالت توضح بدء واستمرار العالج املضاد للتخثر والتحاليل املطلوبة للمتابعة‬
‫‪ o‬توثيق ‪ INR‬قبل العالج واحلايل يف السجل الطيب‬
‫‪ o‬عند إعطاء مضادات التجلط يتم ربط اجلرعات بنتائج املعامل‬
‫‪ o‬استخدام مضخة يف حالة إعطاء اهليبارين بالوريد بطريقة مستمرة‬

‫‪Page 28 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ o‬التثقيف الصحي للفريق الطيب واملريض وأهله خبصوص ‪:‬‬

‫(أمهية املتابعة – االلتزام – تفاعالت الدواء والغذاء – ردود الفعل السلبية)‬
‫‪ ‬عند إعطاء أدوية خمدرة يتم تقييم األمل من قبل الطبيب وإختاذ االزم يف حالة وجود أمل شديد‪.‬‬
‫المسئول ‪:‬‬
‫‪ ‬الصيادلة‬
‫‪ ‬األطباء‬
‫‪ ‬هيئة التمريض‬
‫النماذج‪:‬‬
‫‪ ‬قائمة األدوية عالية اخلطورة‬
‫المراجع‪:‬‬

‫• معايري اللجنة الدولية املشرتكة ‪2011‬‬

‫• معايري االعتماد املصرية ‪2007‬‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫مثال لقائمة األدوية عالية الخطورة‬

‫موانع التجلط‬ ‫‪)1‬‬

‫‪ ‬هيبارين صوديوم ‪5000‬وحدة دولية ‪ 1 /‬مللي‬

‫األدوية المؤثرة علي عضلة القلب الوريدية‬ ‫‪)2‬‬

‫أمبوالت دجيوكسني ‪ 0.5‬مج ‪ 2 /‬مللي ( النوكسني أمبول) *‪.‬‬

‫المهدئات الوريدية و المخدرات واألفيونات الوريدية‬ ‫‪)3‬‬

‫أمبوالت ميدازوالم ‪ 5‬مج ‪/‬مللي *‪ ).‬ميداثيتك أمبول (‬

‫‪.‬أمبوالت ديازيبام ‪ 10‬مج ‪ 2 /‬مللي ‪ (.‬إيبيفال أمبول ) *‬
‫‪.‬أمبوالت مورفني سالفات ‪ 10‬مج ‪ 1 /‬مللي *‬
‫األدوية التخديرية (البنج) المستنشقة والوريدية‬ ‫‪)4‬‬

‫‪Page 29 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫أمبوالت ثيوبنتال صوديوم ‪ 500‬مج ‪ 2 /‬مللي *‪.‬‬

‫‪.‬أمبوالت بيثيادين هيدروكلورايد ‪ 100‬مج ‪ 2 /‬مللي *‬
‫‪ .‬أمبوالت فنتانيل ‪0.05‬مج ‪ 1 /‬مللي *‬
‫‪%‬بروبوفول ‪*1‬‬
‫المنبهات األدرينية الوريدية )‪5‬‬

‫* األدرينالني ‪1‬مج ‪1 /‬مللي‬

‫دوبامني هيدروكلوريد ‪ 200‬مج ‪ 5 /‬مللي *‬
‫نورأدرينالني ‪ 8‬مج ‪ 4 /‬مللي *‪.‬‬
‫المحاليل الوريدية) ‪6‬‬
‫‪ %‬حملول ملح تركيز أكرب من ‪* 0.9‬‬
‫‪ %‬دكسرتوز ‪* 25‬‬
‫‪ %‬مانيتول ‪* 20‬‬
‫بانامني جي *‪.‬‬
‫‪ )7‬األنسولين تحت الجلد والوريدي‬

‫األكرتابيد ‪ 100‬وحدة دولية ‪ /‬مللي *‬

‫ميكستارد ‪ 100‬وحدة دوليه ‪ /‬مللي *‬
‫موانع إضطراب ضربات القلب الوريدية )‪8‬‬
‫* أميودارون هريوكلوريد ‪ 150‬مج ‪ 3 /‬مللي ( كوردارون أمبول)‬
‫* ليدوكايني‬
‫أدوية أخري )‪9‬‬
‫*‪%.‬أمبوالت كربيتات املاغنسيوم ‪10‬‬
‫* أمبوالت كربيتات البوتاسيوم ‪.‬‬
‫‪.‬حقن كلوريد بوتاسيوم ‪ 150‬مج ‪ 1 /‬مللي *‬
‫‪ .‬أمبوالت صوديوم باي كاربونات *‬
‫كالسيوم جلبيونات ‪ 1375‬مج ‪ 10 /‬مللي‪ ( .‬كالسيوم أمبوالت ) *‬

‫‪Page 30 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪PS 9‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة األدوية املتشاهبة إمسا ونطقا‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪1‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8/2012‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫حتقيق أمان املريض أثناء وجوده باملستشفى باإللتزام بنظام فصل األدوية املتشاهبة إمسا ونطقا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫فصل األدوية املتشاهبة إمسا ونطقا لتقليل املخاطر‬ ‫‪‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫تق ‪kk‬وم الص ‪kk‬يدلية بتجه ‪kk‬يز قائم‪kk‬ة باألدوي‪kk‬ة املتش‪kk‬اهبة إمسا ونطق ‪kk‬ا على أن تك‪kk‬ون مس‪kk‬ئولية جتدي‪kk‬د وحتديث ه ‪kk‬ذه‬ ‫‪‬‬
‫القائمة كل ‪ 12-6‬شهر‪.‬‬
‫يقوم مدير الصيدلية بتوزيع القائمة جلميع األقسام العالجية والوحدات باملستشفي‬ ‫‪‬‬
‫يقوم الصيديل بالفصل بينهما وكتابة عناوين واضحة على العبوات احلاوية لكل منها يف أماكن التخزين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يق ‪kk‬وم الص ‪kk‬يديل عن ‪kk‬د ص ‪kk‬رف األدوي ‪kk‬ة املتش ‪kk‬اهبة ش ‪kk‬كال ونطق ‪kk‬ا بالتنبي ‪kk‬ه علي من س ‪kk‬يقوم باس ‪kk‬تالم ال ‪kk‬دواء من‬ ‫‪‬‬
‫الصيدلية بضرورة الفصل بينهم ألمان املريض‪.‬‬
‫تقوم مشرفات التمريض باألقسام واالدوار بفصل وكتاب‪k‬ة عن‪k‬اوين واض‪k‬حة على العب‪k‬وات احلاوي‪k‬ة لك‪k‬ل منه‪k‬ا‬ ‫‪‬‬
‫يف أماكن التخزين‬

‫‪Page 31 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

:‫المسئول‬
‫الصيادلة‬ 
‫هيئة التمريض‬ 
:‫النماذج‬
‫ قائمة األدوية املتشاهبة امسا ونطقا‬
:‫المراجع‬

.‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‬

‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫مثال لقائمة األدوية المتشابهة اسما ونطقا‬

1- Look alike in package:

Tablets

*Ibuprofen (Brufen®) – Pyrazinamide.

*Prednisolone (Hostacortine H®) – Chloropheniramine maleate (pirafene®) – Captopril
25 mg (capoten®).
*Nifedipine 20 mg (Epilate Retard®) - Ranitidine 150mg (Zantac®).
*Furosemide 20 mg (Lasix®) – Salbutamol (salbovent®)

Vials and ampoules

*Penicillin G sodium – Penicillin Procaine – Acetyl salicylate (Aspegic®).

*Atropine sulfate – Gentamicin 80 mg – Gentamicin 20 mg - Declophenac Na
(epifenac®) - Meclopramide (Primprane®) - Adrenal cortex extract +Vit B6
(Cortigen 50-100®)- Adrenalin 1mg/ml
* Cefotaxime (cefotax1gm -.25gm®)
**Magnesium sulfate injection 10% - sodium bicarbonat injection. 8.4% w/v
* Noradrenaline 8mg/4ml – furosemied 20 mg (lasix®)

Syrups – suspensions – lotions

*Paracetamol – calamine + Diphenhydramine HCL + zinc oxide + camphor (calamyl®) –

Page 32 of 40
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫)®‪metronidazole 125mg (flagyl‬‬

‫)®‪*Amoxicillin + clavulenic acid ( 228- 457) - Timmonium methyl sulphate (visceralgine‬‬

‫‪2- Sound alike‬‬

‫‪Tablets‬‬

‫‪*paracetamol – salbutamol‬‬
‫‪*Omeprazole – Pantoprazole‬‬
‫‪Vials‬‬

‫‪*Fluconazole – metronidazole‬‬
‫‪*Gentamicin sulfate – streptomycin sulfate – vancomycin‬‬
‫‪*cefataxim Na – ceftazidime‬‬

‫‪PS 10‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة متييز األدوية واألوعية اخلاصة هبا‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪2‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8/2012‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫حتقيق أمان املريض أثناء وجوده باملستشفى باإللتزام بنظام متييز األدوية واألوعية اخلاصة هبا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫متييزك ‪kk‬ل األدوي ‪kk‬ة واألوعي ‪kk‬ة اخلاص ‪kk‬ة باألدوي ‪kk‬ة مث ‪kk‬ل الس ‪kk‬رجنات ال ‪kk‬ىت حتت ‪kk‬وى على أدوي ‪kk‬ة أو احملالي ‪kk‬ل املعقم ‪kk‬ة‬ ‫‪‬‬
‫املستخدمة قبل العمليات أو أي جلسات أو أي دواء سيتم إعطاءه للمريض بشكل عام‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫يقوم الصيديل عند صرف األدوية للمرضي باألقس‪k‬ام باملستش‪k‬في بفص‪k‬ل ك‪k‬ل عالج لك‪k‬ل م‪k‬ريض بوض‪k‬عه يف‬ ‫‪‬‬
‫شنطة منفصلة‬
‫يقوم الصيديل بكتابة اآلتى علي امللصق اخلاص بكل دواء عند صرفه ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬اسم املريض‬
‫رقم ملف املريض‬ ‫‪o‬‬

‫‪Page 33 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫اإلسم العلمي للدواء‬ ‫‪o‬‬

‫الصورة الصيدالنية‬ ‫‪o‬‬
‫الرتكيز‬ ‫‪o‬‬
‫اجلرعة‬ ‫‪o‬‬
‫طريقة االستخدام وتشمل طريقة اإلعطاء‬ ‫‪o‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية‬ ‫‪o‬‬
‫توقيع الصيديل الذي قام بالصرف‬ ‫‪o‬‬
‫تق ‪kk‬وم ممرض ‪kk‬ة القس ‪kk‬م عن ‪kk‬د اس ‪kk‬تالم األدوي ‪kk‬ة بع ‪kk‬د ص ‪kk‬رفها من الص ‪kk‬يدلية بفص ‪kk‬ل العالج لك ‪kk‬ل م ‪kk‬ريض يف اخلان ‪kk‬ة‬ ‫‪‬‬
‫املخصصة له بعربة العالج ‪.‬‬
‫تق‪kk‬وم ممرض‪kk‬ة القس‪kk‬م بكتاب‪kk‬ة اس‪kk‬م األدوي‪kk‬ة وت‪kk‬واريخ الص‪kk‬الحية لك‪kk‬ل دواء علي األرف‪kk‬ف يف دواليب الط‪kk‬وارئ‬ ‫‪‬‬
‫باألقسام ‪.‬‬
‫تقوم ممرضة القسم بكتابة قائمة تشمل اسم الدواء العلمي والتجاري والعدد وتاريخ انته‪k‬اء الص‪k‬الحية علي‬ ‫‪‬‬
‫دواليب الطوارئ باألقسام‬
‫يقوم الفريق الط‪k‬يب بتمي‪k‬يز األدوي‪k‬ة واألوعي‪k‬ة اخلاص‪k‬ة هبا عن‪k‬د وض‪k‬عها يف وع‪k‬اء ليس علي‪k‬ه بيان‪k‬ات ال‪k‬دواء مث‪k‬ل‬ ‫‪‬‬
‫السرجنة او زجاجة احمللول عن طريق وضع ملصق تعريفي يشمل البيانات التالية ‪:‬‬
‫‪ o‬اسم الدواء‬
‫الرتكيز‬ ‫‪o‬‬
‫طريقة االستخدام‬ ‫‪o‬‬
‫الكمية‬ ‫‪o‬‬
‫اسم وكمية املادة املخففة ( إذا مل يكن مكتوبا )‬ ‫‪o‬‬
‫تاريخ وساعة انتهاء الصالحية ( غري ضروري يف اإلجراءات القصرية )‬ ‫‪o‬‬
‫اسم املريض (إذا كان خمصصا ملريض معني )‬ ‫‪o‬‬
‫يقوم أطباء التخدير بتمييز السرجنات اخلاصة بكل مريض عند ختفيفها إلستعماهلا يف التخدير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المسئول‪:‬‬
‫الصيادلة‬ ‫‪‬‬
‫هيئة التمريض‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 34 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫أطباء التخدير‬ ‫‪‬‬

‫المراجع‪:‬‬

‫• املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬

‫• معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪PS 11‬‬ ‫سياسة احلصول علي قائمة عالج املريض احلالية عند دخوله املستشفى رقم السياسة‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪2‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8/2012‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫حتقي ‪kk‬ق أم ‪kk‬ان املريض أثن ‪kk‬اء وج ‪kk‬وده باملستش ‪kk‬فى من خالل اإلل ‪kk‬تزام حبص ‪kk‬ول املريض علي قائم ‪kk‬ة العالج احلايل ح ‪kk‬ىت ال‬
‫يتوقف املريض عن أخذ الدواء مما قد يؤدي اىل تاثر حالته الصحية أو تاجيل عمليته اجلراحية الىت أدخ‪k‬ل املستش‪k‬في‬
‫من اجلها‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫‪ ‬احلص ‪kk k‬ول علي قائم ‪kk k‬ة العالج احلايل للم ‪kk k‬ريض حبيث تك ‪kk k‬ون كامل ‪kk k‬ة وموثوق ‪kk k‬ة عن ‪kk k‬د بداي ‪kk k‬ة دخ ‪kk k‬ول املريض‬
‫للمستشفى‪.‬‬
‫التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬قيام الطبيب بفحص العالج احلايل للمريض عند الدخول‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫‪ ‬يق ‪kk‬وم الط ‪kk‬بيب بتق ‪kk‬ييم املريض عن ‪kk‬د ال ‪kk‬دخول وس ‪kk‬ؤاله عن األدوي ‪kk‬ة ال ‪kk‬يت يتعاطاه ‪kk‬ا ب ‪kk‬املنزل وتس ‪kk‬جيل ذل ‪kk‬ك يف‬
‫منوذج التاريخ املرضى للمريض‪.‬‬

‫‪Page 35 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ ‬يقوم الطبيب بالتقييم الطيب للمريض بناءا علي نتائج األشعة والتحاليل الطبية والعالج احلايل للمريض‪.‬‬
‫‪ ‬بناءا علي ما توصل إليه الطبيب مما سلف ذكره من الفحص والتقييم يق‪k‬وم بوض‪k‬ع خط‪k‬ة االعالج واض‪k‬عا يف‬
‫اإلعتب‪kk‬ار األدوي‪kk‬ة احلالي‪kk‬ة للم‪kk‬ريض لض‪kk‬مان إس‪kk‬تمرارية الرعاي‪kk‬ة الص‪kk‬حية م‪kk‬ع مراع‪kk‬اة الكتاب‪kk‬ة باللغ‪kk‬ة العربي‪kk‬ة م‪kk‬ع‬
‫عدم استخدام إختصارات غري معروفة أو معرفة‪.‬‬
‫‪ ‬يق ‪kk‬وم قس ‪kk‬م الص ‪kk‬يدلية بنش ‪kk‬ر قائم ‪kk‬ة باإلختص ‪kk‬ارات ال ‪kk‬ىت ال جيب اس ‪kk‬تخدامها يف كتاب ‪kk‬ة األدوي ‪kk‬ة على أن يتم‬
‫مراجعتها كل عامني إلضافة أو حذف أي اختصار‪.‬‬
‫المسئول ‪:‬‬
‫‪ ‬األطباء‬
‫‪ ‬هيئة التمريض‬
‫‪ ‬الصيدلية‬

‫النماذج‪:‬‬
‫‪ ‬قائمة باإلختصارات الىت ال جيب استخدامها يف كتابة األدوية‬
‫المراجع‪:‬‬

‫‪ ‬املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬

‫‪ ‬معايري االعتماد املصرية‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 36 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫قائمة باإلختصارات التى ال يجب استخدامها في كتابة األدوية‬

 U/ UI
 Q.D, QD, q.d, qd
 Q.O.D, QOD, q.o.d, qod
 MS, MSO4
 Mg SO4
 Trailing zero
 No leading zero
 Dose x frequency x duration
 › greater than
 ‹ less than
 Abbreviation of drugs names
 cc
 µg

Page 37 of 40
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪Page 38 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪PS 12‬‬ ‫رقم السياسة‬ ‫سياسة إعطاء املريض قائمة العالج عند اخلروج أو التحويل أو النقل‬ ‫اسم السياسة‬
‫‪1‬‬ ‫عدد الصفحات‬ ‫‪8/2014‬‬ ‫تاريخ المراجعة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8/2012‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ورقمه‬
‫مجيع أقسام املستشفى‬ ‫القسم‬

‫الغرض‪:‬‬
‫‪ ‬حتقي ‪kk‬ق أم ‪kk‬ان املريض عن ‪kk‬د خروج ‪kk‬ه من املستش ‪kk‬فى أو حتويل ‪kk‬ه إىل مك ‪kk‬ان آخ ‪kk‬ر وذل ‪kk‬ك بإعط ‪kk‬اء املريض قائم ‪kk‬ة‬
‫بعالجه حىت ال يتوقف وتتأثر حالته الصحية‪.‬‬
‫السياسة‪:‬‬
‫‪ ‬إعطاء املريض قائمة بكامل عالجه مع توضيح طريقة االستخدام وذلك عند خروجه من املستشفي‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تبليغ قائمة العالج عند اخلروج إىل مقدم اخلدمة التايل عند نقل أو حتويل املريض إيل مستشفى آخر‪.‬‬
‫إجراءات العمل‪:‬‬
‫‪ ‬يقوم الطبيب بشرح وايف للمريض عن احلالة الصحية عند اخلروج بطريقة واضحة وبسيطة ومفهومة‪.‬‬
‫‪ ‬يق ‪kk k k‬وم الط ‪kk k k‬بيب بكتاب ‪kk k k‬ة عالج اخلروج للم ‪kk k k‬ريض بالس ‪kk k k‬جل الط ‪kk k k‬يب وك ‪kk k k‬ارت املتابع ‪kk k k‬ة وملخص اخلروج‬
‫‪ discharge summary‬مع شرح العالج للمريض‪.‬‬

‫‪Page 39 of 40‬‬
 ‫وزارة الصحة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪ ‬تقوم ممرضة القسم بتسليم كارت املتابعة وملخص اخلروج ‪ discharge summary‬للمريض‪.‬‬
‫‪ ‬عند حتوي‪k‬ل ‪ /‬النق‪k‬ل املريض إيل مستش‪k‬فى آخ‪k‬ر يتم كتاب‪k‬ة العالج ال‪k‬ذي مت تنفي‪k‬ذه يف املستش‪k‬فى يف تقري‪k‬ره‬
‫الطيب وملخص اخلروج‪.‬‬
‫المسئول‪:‬‬
‫‪ ‬األطباء‬
‫‪ ‬أفراد هيئة التمريض‬
‫المراجع‪:‬‬
‫‪ ‬املعايري القياسية العاملية ألمان املريض‪.‬‬

‫اعتماد‬ ‫مراجعة‬ ‫إعداد‬

‫‪Page 40 of 40‬‬