CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. HCM, ngày…….tháng……năm 2024

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: Sở Xây Dựng Thành phố Hồ Chí Minh

1. Họ và tên (1): NGUYỄN ANH ĐỨC

2. Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1987
3. Quốc tịch: Việt Nam
4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: 049087018667, ngày cấp: 20/01/2022, nơi cấp:
Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội
5. Địa chỉ thường trú: Thái Đông, Bình Nam, Thăng Bình, Quảng Nam
6. Số điện thoại: 0909651214 Địa chỉ Email: anhduc987@gmail.com

7. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): Công Ty TNHH Sản Xuất - Thương Mại - Xây Dựng
Hưng Việt

Địa chỉ: B45 Tạ Quang Bửu, Phường 4, Quận 8, Thành phố Hồ Chí Minh

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành hệ đào tạo): Kiến trúc sư kiến trúc; Hệ Chính quy

9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề: 12 năm

10. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):

11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng(2):

STT Thời gian Đơn vị công tác/ Kê khai kinh nghiệm thực hiện công việc tiêu Gh
công tác Hoạt động độc lập biểu i
(Từ tháng, (Ghi rõ tên đơn vị, số ch
năm đến điện thoại liên hệ) ú
tháng, năm)

1 - Từ 01/2016 - Đơn vị công tác: 1. Tên Dự án/công trình: Khách sạn Chợ Lớn
đến nay Công Ty TNHH Sản Mới
Xuất - Thương Mại -
-Địa điểm: Đường Hậu Giang, P.5, Q.6,
Xây Dựng Hưng Việt
TP.HCM
- Địa chỉ: B45 Tạ
Quang Bửu, Phường -Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
4, Quận 8, Thành phố -Tổng mức đầu tư: 25 tỷ
Hồ Chí Minh -Nhóm dự án/Cấp công trình: Nhóm C
- SĐT: 02854310637 -Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia quản lý dự án đầu tư xây dựng công
trình
2. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Khánh
Hoài Phát
-Địa điểm: Thuận An, Bình Dương
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 3.000 m2
-Tổng mức đầu tư: 30 tỷ
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Nhóm C
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia quản lý dự án đầu tư xây dựng công
trình
3. Tên Dự án/công trình: Hạ tầng kỹ thuật Nhà
xưởng Phúc Minh
-Địa điểm: Lộc Ninh, Bình Phước
-Quy mô:
+ Đường kính ống cấp nước sạch D200 dài
1200m
+ Đường kính ống thoát nước thải D250 dài
1350m
-Tổng mức đầu tư: 35 tỷ
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Nhóm C
-Loại công trình: Hạ tầng kỹ thuật (Cấp - thoát
nước)
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia quản lý dự án đầu tư xây dựng công
trình
4. Tên Dự án/công trình: Hotel Q Home
-Địa điểm: Đường Lê Đại Hành, P.11, Q.11,
 TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình
5. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng An Hùng
Nghiệp
-Địa điểm: Tp.Tây Ninh, Tây Ninh
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 2.500 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình
6. Tên Dự án/công trình: Hạ tầng kỹ thuật Nhà
xưởng Phúc Thành Ngọc
-Địa điểm: Biên Hoà, Đồng Nai
-Quy mô:
+ Đường kính ống cấp nước sạch D250 dài
1200m
+ Đường kính ống thoát nước thải D300 dài
1350m
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Hạ tầng kỹ thuật (Cấp – thoát
nước)
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình

Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hành nghề:

- Quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình dân dụng – công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật Hạng III
 - Giám sát công tác xây dựng công trình dân dụng - công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật(cấp – thoát
nước) Hạng III
□ Cấp lần đầu
□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: .........................................................................................

□ Điều chỉnh, bổ sung

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai trong đơn và
cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các
quy định của pháp luật có liên quan./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

NGUYỄN ANH ĐỨC