CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. HCM, ngày…….tháng……năm 2024

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: Sở Xây Dựng Thành phố Hồ Chí Minh

1. Họ và tên (1): NGUYỄN THẾ LÂM

2. Ngày, tháng, năm sinh: 20/09/1984
3. Quốc tịch: Việt Nam
4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: 049084020563, ngày cấp: 14/11/2022, nơi cấp:
Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội
5. Địa chỉ thường trú: Sâm Linh Đông, Tam Quang, Núi Thành, Quảng Nam
6. Số điện thoại: 0978636141 Địa chỉ Email: thelam84qn@gmail.com

7. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): Công Ty TNHH Sản Xuất - Thương Mại - Xây Dựng
Hưng Việt

Địa chỉ: B45 Tạ Quang Bửu, Phường 4, Quận 8, Thành phố Hồ Chí Minh

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành hệ đào tạo): Kỹ sư xây dựng dân dụng & công nghiệp; Hệ
Học từ xa

9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề: 8 năm

10. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):

Số chứng chỉ: HCM-00111274, ngày cấp: 18/12/2020, nơi cấp: Sở xây dựng TP.HCM

Lĩnh vực hoạt động xây dựng:

Giám sát công tác xây dựng công trình dân dụng – công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật(cấp – thoát nước):
Hạng III

Định giá xây dựng: Hạng III

11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng(2):

STT Thời gian công Đơn vị công tác/ Kê khai kinh nghiệm thực hiện công Ghi
 tác Hoạt động độc lập việc tiêu biểu chú
(Từ tháng, năm (Ghi rõ tên đơn vị, số
đến tháng, năm) điện thoại liên hệ)

1 - Từ 01/2016 đến - Đơn vị công tác: 1. Tên Dự án/công trình: Hotel Thanh
nay Công Ty TNHH Sản Vinh
Xuất - Thương Mại -
-Địa điểm: Đường 3 Tháng 2, P.14, Q.10,
Xây Dựng Hưng Việt
TP.HCM
- Địa chỉ: B45 Tạ
Quang Bửu, P.4, Q.8, -Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
Thành phố Hồ Chí -Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
Minh
-Loại công trình: Dân dụng
- SĐT:
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
02854310637
Chủ trì kiểm soát chi phí xây dựng công
trình
2. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Kim
Vĩnh Đạt
-Địa điểm: Mỹ Tú, Sóc Trăng
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 3.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Chủ trì kiểm soát chi phí xây dựng công
trình
3. Tên Dự án/công trình: Khách sạn Thanh
Ngọc
-Địa điểm: Đường Châu Văn Liêm, P.14,
Q.5, TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Chủ trì kiểm soát chi phí xây dựng công
trình
4. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng
Thuận Phát – Tân An
-Địa điểm: Tân An, Long An
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 3.500 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Chủ trì kiểm soát chi phí xây dựng công
trình
5. Tên Dự án/công trình: Khách sạn Lệ Ái
-Địa điểm: Đường Nguyễn Trãi, P.11, Q.5,
TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 5 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
6. Tên Dự án/công trình: Hotel Ngọc Hà
-Địa điểm: Đường Số 8, P.8, Q.11,
TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
7. Tên Dự án/công trình: Nhà máy nông
sản Hồng Phong
-Địa điểm: Châu Thành, Tây Ninh
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 2.500 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
8. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Cát
Tường
-Địa điểm: Lộc Ninh, Bình Phước
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 2.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
9. Tên Dự án/công trình: Hạ tầng kỹ thuật
Nhà xưởng An Cường Thịnh
-Địa điểm: Cẩm Mỹ, Đồng Nai
-Quy mô:
+ Đường kính ống cấp nước sạch D200
dài 1200m
+ Đường kính ống thoát nước thải D250
dài 1350m
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Hạ tầng kỹ thuật (Cấp -
thoát nước)
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
10. Tên Dự án/công trình: Hạ tầng kỹ
thuật Nhà xưởng Huỳnh Phúc
-Địa điểm: Mỏ Cày Nam, Bến Tre
-Quy mô:
+ Đường kính ống cấp nước sạch D250
dài 1200m
+ Đường kính ống thoát nước thải D300
dài 1300m
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Hạ tầng kỹ thuật (Cấp -
thoát nước)
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Giám sát trưởng xây dựng công trình
 Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hành nghề:

- Giám sát công tác xây dựng công trình dân dụng, công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật(cấp – thoát
nước) Hạng II

- Định giá xây dựng Hạng II

□ Cấp lần đầu

□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: .........................................................................................

□ Điều chỉnh, bổ sung

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai trong đơn và
cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các
quy định của pháp luật có liên quan./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

NGUYỄN THẾ LÂM