CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. HCM, ngày…….tháng……năm 2024

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: Sở Xây Dựng Thành phố Hồ Chí Minh

1. Họ và tên(1): ĐẶNG PHƯỚC KHÁNH

2. Ngày, tháng, năm sinh: 20/05/1990
3. Quốc tịch: Việt Nam
4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: 079090011028, ngày cấp: 19/05/2020, nơi cấp:
Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội
5. Địa chỉ thường trú: 64/57/13B Nguyễn Khoái Phường 2, Quận 4, TP.Hồ Chí Minh
6. Số điện thoại: 0909657124 Địa chỉ Email: dangphuockhanh90@gmail.com
7. Đơn vị công tác: Công ty TNHH Thiết Kế Xây Dựng Kiến Trúc Sài Gòn
Địa chỉ: 893 Hậu Giang, Phường 11, Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh
8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): Kỹ sư xây dựng dân dụng & công
nghiệp, Hệ Chính quy
9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề: 11 năm

10. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):

11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng(2):

STT Thời gian công Đơn vị công tác/ Kê khai kinh nghiệm thực hiện công việc Gh
tác Hoạt động độc lập tiêu biểu i
(Từ tháng, năm chú
đến tháng, năm) (Ghi rõ tên đơn vị,
số điện thoại liên
hệ)

1 - Từ 01/2015 đến - Đơn vị công tác: 1. Tên Dự án/công trình: Khách sạn Đệ
nay Công ty TNHH Nhất
Thiết Kế Xây Dựng
-Địa điểm: Đường ĐHT8, P.Đông Hưng
Kiến Trúc Sài Gòn
Thuận, Q.12, TP.HCM
- Địa chỉ: 893 Hậu
Giang, Phường 11,
Quận 6, Thành phố -Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
Hồ Chí Minh -Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
- SĐT: 0862769261 -Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình
2. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Tín
Đức
-Địa điểm: Lộc Ninh, Bình Phước
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 3.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình
3. Tên Dự án/công trình: Hạ tầng kỹ thuật
Nhà xưởng Hải Châu
-Địa điểm: Tp.Bến Tre, Bến Tre
-Quy mô:
+ Đường kính ống cấp nước sạch D250 dài
1200m
+ Đường kính ống thoát nước thải D300 dài
1300m
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Hạ tầng kỹ thuật (Cấp –
thoát nước)
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thi công xây dựng công trình
4. Tên Dự án/công trình: Hotel Thành Tài 2
-Địa điểm: Đường Phan Văn Hớn, P.Tân
Thới Nhất, Q.12, TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 4 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia đo bóc khối lượng công trình
5. Tên Dự án/công trình: Nhà máy may
Đăng Minh
-Địa điểm: Tân Châu, An Giang
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 2.500 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp III
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia đo bóc khối lượng công trình
6. Tên Dự án/công trình: Khách sạn Victory
-Địa điểm: Đường Võ Văn Tần, P.6, Q.3,
TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 8 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thiết kế kết cấu công trình
7. Tên Dự án/công trình: Dự án Tanimex
Bình Phú
-Địa điểm: Đường M1, P.Bình Hưng Hòa,
Q.Bình Tân, TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 9 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thiết kế kết cấu công trình
8. Tên Dự án/công trình: Êmm Hotel Saigon
-Địa điểm: Đường Pasteur, P.6, Q.3,
TP.HCM
-Quy mô: Số tầng cao 9 tầng
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Dân dụng
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
 Tham gia thiết kế kết cấu công trình
9. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Tân
Thành
-Địa điểm: Sa Đéc, Đồng Tháp
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 12.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thiết kế kết cấu công trình
10. Tên Dự án/công trình: Nhà máy Gia
Đạt
-Địa điểm: Đức Hòa, Long An
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 12.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thiết kế kết cấu công trình
11. Tên Dự án/công trình: Nhà xưởng Huân
Khánh
-Địa điểm: Hòa Bình, Bạc Liêu
-Quy mô: Diện tích sàn xây dựng 13.000 m2
-Nhóm dự án/Cấp công trình: Cấp II
-Loại công trình: Công nghiệp
-Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:
Tham gia thiết kế kết cấu công trình

Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hành nghề:

- Giám sát công tác xây dựng công trình dân dụng - công nghiệp và hạ tầng kỹ thuật(cấp – thoát
nước) Hạng III
- Định giá xây dựng Hạng III
 - Thiết kế kết cấu công trình dân dụng – công nghiệp Hạng II

□ Cấp lần đầu

□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: .........................................................................................

□ Điều chỉnh, bổ sung

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai trong đơn và
cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các
quy định của pháp luật có liên quan./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐẶNG PHƯỚC KHÁNH