SURAT PENGESAHAN KOMUNITI

BAGI TUJUAN PELAKSANAAN PROGRAM SejaTi MADANI

A. MAKLUMAT KOMUNITI

Nama Komuniti : ………………………………………………………………………….....……

Alamat Surat Menyurat: …………………………………………………………………………........…
………………………………………………………………………...….....…
Tahun Penubuhan : ……………………………… Bilangan Ahli : ……………………
Nombor Telefon : ……………………………… Emel : ………………………………..
Nama Pengerusi : …………………………………………………………………………………..
Nama Setiausaha : …………………………………………………………………………….…….
Nama Bendahari : ……………………………………………………………………………….….
Program/ Aktiviti Terkini (Tahun) : ……………………………………………………………….…...
……………………………………………….......................…
Disediakan oleh:

…………………………………………… ………………………………………………
(Tandatangan) (Tandatangan)
Nama : Nama :
No. K/P: No. K/P:
Jawatan : Setiausaha Jawatan : Pengerusi
(Cop Rasmi Jawatan) (Cop Rasmi Jawatan)
Tarikh : Tarikh :

B. PENGESAHAN PEGAWAI DAERAH/ PEJABAT RESIDEN ATAU

JABATAN WILAYAH PERSEKUTUAN (JWP) ATAU AGENSI KEMENTERIAN
KEMAJUAN DESA DAN WILAYAH (KKDW) NEGERI ATAU BAHAGIAN
PERANCANG EKONOMI NEGERI (BPEN)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa butiran yang diberikan adalah

benar, komuniti tersebut adalah sah dan bergerak secara kumpulan yang
mempunyai tanggungjawab sosial serta memberi sumbangan kepada
masyarakat setempat.

Tandatangan:

…………………………………
Nama:
No. K/P:
Cop Rasmi Jawatan:
Tarikh: