U

S
S
U
S
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

A
D
SY
A
D
SY

H
SU
H
SU
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

U
S
U
S

M
A

H
M
A

H
MAS SYAMSUDDHUHA

D
A
M

D
A

A
D
SY
A
D
SY

*
*

H
SU
Jalan Banda Aceh - Medan Km. 255 Desa Glp. Sulu Barat

H
SU

U
S
U
S Kecamatan Dewantara, Kabupaten Aceh Utara - Aceh

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

D
SY
A
D
SY

*
*

SU
H
SU
IDENTITAS PESERTA DIDIK

U
S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

D
SY
A
D
SY

*
A

SU
H
SU
H

1. Nama Peserta Didik : JANNATUN NISBAH

S
U
S
U

M
A
M
A

H
H

A
2. NIS : 131211080002212962
M

D
A
D

SY
A
D
SY

*
A

3. NISN : 0066130053

H
SU
H

S
S
U
S
U

M
A
M
A

H
4. Tempat Tanggal Lahir : ACEH UTARA, 01 September 2006
H

A
M

D
A
D

SY
A
D
SY

*
5. Jenis Kelamin : Perempuan
A
D

H
SU
H
SU

S
U
6. Agama S : Islam
U

A
M
A

H
M

M
M

D
A
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
D
A

A
D
SY

*
A
D

H
SU
H
SU

8. Anak ke : 1

S
U
S
U

A
M
A

H
M

M
9. Alamat Peserta Didik : Dusun Baroh, Kel. Bugeng, Kec. Jangka, Kab. Bireun ACEH,
M

D
A
D
A

A
D
SY

*
24261
A
D
SY

H
SU
H
SU

U
S
U

10. Nomor Telepon Rumah/HP :0

S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

11. Sekolah Asal : MTsS Syamsuddhuha

A
D
SY
A
D
SY

H
SU
H
SU

12. Diterima di sekolah ini :

U
S
U
S

M
A

H
M
A

a. Di kelas :X
M

D
A
M

D
A

A
D
SY
A
D
SY

b. Pada tanggal : 12 Juli 2021

*

H
SU
H
SU

U
S
U
S

M
13. Nama Orang Tua :
A

H
M
A

D
A
M

D
A

a. Ayah : MUHAMMAD MUNIR

D
SY
A
D
SY

*
*

H
SU
H
SU

U
b. Ibu : NURBAITI S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
14. Alamat Orang Tua : Dusun Baroh, Kel. Bugeng, Kec. Jangka, Kab. Bireun ACEH,
M

D
A

D
SY
A
D
SY

*
A

24261

SU
H
SU
H

S
U
S
U

M
A
15. Pekerjaan Orang Tua :
M
A

H
H

A
M

D
A
D

SY
a. Ayah : Petani/Peternak
A
D
SY

*
A

SU
H
SU
H

b. Ibu : Lainnya S
U
S
U

M
A
M
A

H
H

A
M

16. Nama Wali Siswa : RUSNI

D
A
D

SY
A
D
SY

*
A
D

H
SU

Pekerjaan Wali : Guru/Dosen

H
SU

S
U
S
U

A
M
A

H
M

Alamat Wali Siswa : Meunasah Drang, Kec. Muara Batu, Kab. aceh Utara
H

M
M

D
A
D
A

A
D
SY

*
A
D

H
SU
H
SU

S
U
S
U

Cot Murong, 12 Juli 2021

A
M
A

H
M

M
M

D
A

Kepala Madrasah
D
A

A
D
SY

*
A
D
SY

H
SU
H
SU

U
S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

A
D
SY

Foto
A
D
SY

H
SU
H
SU

3x4
U
S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

JUAINI, S.Ag
A
D
SY
A
D
SY

*
*

H
SU

NIP. 197001042007011042
H
SU

U
S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

D
SY
A
D
SY

*
*

H
SU
H
SU

U
S
U
S

M
A

H
M
A

D
A
M

D
A

D
SY
A
D
SY

*
A

SU
H
SU
H

S
U
S
U

M
A
M
A

H
H

A
M

D
A

SY
A
D
SY

*
A

SU
H
SU
H

S
U
S
U

M
A

. _ JANNATUN NISBAH _ 0066130053 Halaman 1

M
A

H
H

A
M

D
A
D