INTAKEFORMULIER

Het intakeformulier geeft ons een beeld van uw fysieke capaciteiten, medische achtergrond en
doelstelling. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om inzicht te krijgen in uw
algemene dagelijkse bezigheden en levensstijl. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet aan
derden worden versterkt en/of met derden worden besproken zonder toestemming van de cliënt.
Gelieve deze intake zo volledig mogelijk in te vullen.

ALGEMENE GEGEVENS
GESLACHT: man vrouw ( checkbox kan je aanvinken )

LEEFTIJD:

VOORNAAM:

ACHTERNAAM:

HOBBY’S:

SPORT ACHTERGROND:

BEROEP

WERKT U IN EEN
JA NEE
PLOEGENSYSTEEM?
STUDIERICHTING ( indien u
nog een student bent )

DATUM:
UW LICHAAM EN LICHAAMSSAMENSTELLING

WAT IS UW LICHAAMSLENGTE?

WAT IS UW HUIDIG GEWICHT?

WAT IS UW VETPERCENTAGE? ( indien u dit weet )

WAT IS UW SPIERPERCENTAGE? ( indien u dit weet )

WAT IS UW VET VRIJE MASSA? (indien u dit weet )

MEDISCHE VRAGENLIJST
N.V.
JA NEE TOELICHTING
T
HEEFT EEN ARTS U OOIT EEN NEGATIEF
☐ ☐ ☐
SPORTADVIES GEGEVEN?

HEEFT U GEZONDSHEIDSPROBLEMEN? ☐ ☐ ☐

1
BENT U ONDER BEHANDELING BIJ EEN
☐ ☐ ☐
ARTS, PSYCHOLOOG OF KINESIST?

HEEFT U OP DIT MOMENT EEN BLESSURE? ☐ ☐ ☐

HEEFT U IN DE AFGELOPEN 12 MAANDEN

☐ ☐ ☐
EEN OPERATIE ONDERGAAN?
BENT U IN HET VERLEDEN AL OPGENOMEN
☐ ☐ ☐
GEWEEST IN EEN ZIEKENHUIS?

GEBRUIKT U MEDICIJNEN? ☐ ☐ ☐

HEEFT U EEN HOGE BLOEDRUK? ☐ ☐ ☐

HEEFT U HARTPROBLEMEN? ☐ ☐ ☐

HEEFT U EEN PACEMAKER? ☐ ☐ ☐

HEEFT U EEN HOGE CHOLESTEROL? ☐ ☐ ☐

HEEFT U DIABETES? ☐ ☐ ☐

HEEFT U ARTROSE OF REUMA? ☐ ☐ ☐

HEEFT U EEN SPIERZIEKTE? ☐ ☐ ☐

HEEFT U ASTMA OF INSPANNINGSASTMA? ☐ ☐ ☐

HEEFT U RUG OF NEK PROBLEMEN? ☐ ☐ ☐

HEEFT U ANDERE
☐ ☐ ☐
GEWRICHTSPROBLEMEN? (knie, schouder )
ANDERE MEDISCHE GEGEVENS DIE NIET
VERMELD STAAN

VOEDING / LIFESTYLE / TRAINING

( licht eventueel verder toe )
HEEFT U THUIS FITNESS APARATUUR OF MATERIAAL STAAN? INDIEN JA, WELKE?

2
 SPORT U MOMENTEEL? INDIEN JA, HOEVEEL UREN PER WEEK?

HOEVEEL DAGEN en UREN WENST U VRIJ TE MAKEN OM TE SPORTEN?

OP WELKE DAGEN WENST U TE SPORTEN?

WIL JE LIEVER IN EEN FITNESS TRAINEN OF THUIS?

ZIT U VAAK IN DE AUTO OF AAN EEN BUREAU?

DOELSTELLING
( licht eventueel verder toe )
WAT IS UW DOELSTELLING? WAT WENST U TE BEREIKEN? ( bv: 5kg afvallen )

OP WELKE TERMIJN ZIET U DIT?

WAAROM WIL U DEZE DOELSTELLING BEHALEN? (bv: een trouwfeest, vakantie, wedstrijd, terug in uw
oude kleermaten kunnen passen enz… )

Klik of tik om tekst in te voeren.

SLAAP
VALT U GEMAKKELIJK IN SLAAP? JA NEE

HOEVEEL UUR PER NACHT SLAAPT U?

KOMT U REGELMATIG TERUG WAKKER? NVT

3
INDIEN U TERUG WAKKER KOMT: VALT U DAN
NVT
GEMAKKELIJK TERUG IN SLAAP?

LIGT U TE PIEKEREN? JA NEE SOMS

BENT U EEN VROEGE VOGEL OF EERDER EEN

NVT
NACHTMENS?

NEEMT U SLAAPPILLEN OF INSLAPERS? NVT

Voorkeur oefeniningen Oefeningen doe ik nt graag