Pain Medicine A Case Based Learning Series The Shoulder and Elbow 1St Edition Steven D Waldman Full Chapter

Pain Medicine: A Case-Based Learning
Series: The Shoulder and Elbow 1st

Edition Steven D. Waldman
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lder-and-elbow-1st-edition-steven-d-waldman/
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1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
PAIN MEDICINE: A CASE-BASED LEARNING SERIES ISBN: 978-0-323-75877-2
THE SHOULDER AND ELBOW
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All unnumbered figures are ©Shutterstock Ch 1 #1325505179, Ch 2 #1129337498, Ch 3 # 1586331568,
Ch 4 #1016117029, Ch 5 #299981, Ch 6 #310231067, Ch 7 #529424215, Ch 8 #684586837, Ch 9 #1542528,
Ch 10 #4449097, Ch 11 #1624461526, Ch 12 #563442844, Ch 13 #95563207, Ch 14 #167534339,
Ch 15 #1553920535.
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reserved.
PREFACE
It’s Harder Than It Looks

MAKING THE CASE FOR CASE-BASED LEARNING
For sake of full disclosure, I was one of those guys. You know, the ones who wax
poetic about how hard it is to teach our students how to do procedures. Let me
tell you, teaching folks how to do epidurals on women in labor certainly takes its
toll on the coronary arteries. It’s true, I am amazing. . .I am great. . .I have nerves
of steel. Yes, I could go on like this for hours. . .but you have heard it all before.
But, it’s again that time of year when our new students sit eagerly before us, full
of hope and dreams. . .and that harsh reality comes slamming home. . .it is a lot
harder to teach beginning medical students “doctoring” than it looks.
A few years ago, I was asked to teach first-year medical and physician assis-
tant students how to take a history and perform a basic physical exam. In my
mind I thought “this should be easy. . .no big deal”. I won’t have to do much
more than show up. After all, I was the guy who wrote that amazing book on
physical diagnosis. After all, I had been teaching medical students, residents,
and fellows how to do highly technical (and dangerous, I might add) interven-
tional pain management procedures since right after the Civil War. Seriously, it
was no big deal...I could do it in my sleep. . .with one arm tied behind my
back. . .blah. . .blah. . .blah.
For those of you who have had the privilege of teaching “doctoring,” you
already know what I am going to say next. It’s harder than it looks! Let me
repeat this to disabuse any of you who, like me, didn’t get it the first time. It is
harder than it looks! I only had to meet with my first-year medical and physician
assistant students a couple of times to get it through my thick skull: It really is
harder than it looks. In case you are wondering, the reason that our students
look back at us with those blank, confused, bored, and ultimately dismissive
looks is simple: They lack context. That’s right, they lack the context to under-
stand what we are talking about.
It’s really that simple. . .or hard. . .depending on your point of view or stubborn-
ness, as the case may be. To understand why context is king, you have to look only
as far as something as basic as the Review of Systems. The Review of Systems is
about as basic as it gets, yet why is it so perplexing to our students? Context. I guess
it should come as no surprise to anyone that the student is completely lost when
you talk about. . .let’s say. . .the “constitutional” portion of the Review of Systems,
without the context of what a specific constitutional finding, say a fever or chills,
might mean to a patient who is suffering from the acute onset of headaches. If you
tell the student that you need to ask about fever, chills, and the other “constitu-
tional” stuff and you take it no further, you might as well be talking about the
vii
reserved.
viii PREFACE
International Space Station. Just save your breath; it makes absolutely no sense to
your students. Yes, they want to please, so they will memorize the elements of the
Review of Systems, but that is about as far as it goes. On the other hand, if you pres-
ent the case of Jannette Patton, a 28-year-old first-year medical resident with a fever
and headache, you can see the lights start to come on. By the way, this is what
Jannette looks like, and as you can see, Jannette is sicker than a dog. This, at its most
basic level, is what Case-Based Learning is all about.
I would like to tell

you that, smart guy
that I am, I immedi-
ately saw the light
and became a convert
to Case-Based Learning.
But truth be told, it
was COVID-19 that
really got me think-
ing about Case-Based
Learning. Before the
COVID-19 pandemic,
I could just drag the students down to the med/surg wards and walk into a
patient room and riff. Everyone was a winner. For the most part, the patients
loved to play along and thought it was cool. The patient and the bedside was all I
needed to provide the context that was necessary to illustrate what I was trying
to teach—the why headache and fever don’t mix kind of stuff. Had COVID-19
not rudely disrupted my ability to teach at the bedside, I suspect that you would
not be reading this Preface, as I would not have had to write it. Within a very few
days after the COVID-19 pandemic hit, my days of bedside teaching disap-
peared, but my students still needed context. This got me focused on how to
provide the context they needed. The answer was, of course, Case-Based Learning.
What started as a desire to provide context. . .because it really was harder than it
looked. . .led me to begin work on this eight-volume Case-Based Learning text-
book series. What you will find within these volumes are a bunch of fun, real-life
cases that help make each patient come alive for the student. These cases provide
the contextual teaching points that make it easy for the teacher to explain why,
when Jannette’s chief complaint is, “My head is killing me and I’ve got a fever,” it is
a big deal.
Have fun!
Steven D. Waldman, MD, JD
Spring 2021
reserved.
ACKNOWLEDGMENTS
A very special thanks to my editors, Michael Houston, PhD, Jeannine Carrado,

and Karthikeyan Murthy, for all of their hard work and perseverance in the face
of disaster. Great editors such as Michael, Jeannine, and Karthikeyan make their
authors look great, for they not only understand how to bring the Three Cs of
great writing. . .Clarity 1 Consistency 1 Conciseness. . .to the author’s work, but
unlike me, they can actually punctuate and spell!
Steven D. Waldman, MD, JD
P.S. . . .Sorry for all the ellipses, guys!
ix
reserved.
CONTENTS
1 Bill Kidder A 58-Year-Old Male With Right Shoulder Pain 2
2 Terrell Williams A 28-Year-Old Male With Left Shoulder

Pain 20
3 Daisy Chang A 26-Year-Old Female With Severe Left Shoulder

Pain With Associated Swelling 34
4 Taylor Severide A 32-Year-Old Male With Severe Right

Shoulder Pain With an Associated Catching Sensation 48
5 Jules Landry A 64-Year-Old Male With Severe Right

Shoulder Pain With the Gradual Onset of Loss of
Range of Motion 62
6 Jay Wilson A 32-Year-Old Male With Acute Left

Shoulder Pain 80
7 Patrick Holmes A 27-Year-Old Male With Acute Right Shoulder

and Scapular Pain 92
8 David “Tommy” John A 32-Year-Old Male With Acute

Right Shoulder Pain and an Inability to Raise His Right
Upper Extremity 104
9 Donald Harrison A 67-Year-Old Male with Acute-Onset Right

Anterior Shoulder Pain Associated With an Audible Pop 116
10 Mai Davika A 19-Year-Old Female With Deep-Aching

Shoulder Pain With Associated Weakness 130
11 Joy Kinder A 25-Year-Old Female With Lateral

Elbow Pain 142
12 Nancy Givens A 52-Year-Old Female With Medial

Elbow Pain 154
13 Alan Winnie A 62-Year-Old Male With Posterior Elbow Pain

and Swelling 166
xi
reserved.
xii CONTENTS
14 Johan Ryan A 32-Year-Old Male With Pain and Electric

Shocklike Sensation Radiating Into the Lateral Forearm
and Ring and Little Finger 180
15 Mitch Morales A 38-Year-Old Male With Severe Posterior

Elbow Pain 196
Index 207
reserved.
C H A P T E R
1
Bill Kidder
A 58-Year-Old Male With Right
Shoulder Pain
LE ARNING O BJ E CTIV E S
• Learn the common causes of shoulder pain.
• Develop an understanding of the unique anatomy of the shoulder joint.
• Develop an understanding of the causes of glenohumeral joint arthritis.
• Learn the clinical presentation of osteoarthritis of the glenohumeral joint.
• Learn how to use physical examination to identify pathology of the rotator cuff.
• Develop an understanding of the treatment options for osteoarthritis of the
glenohumeral joint.
• Learn the appropriate testing options to help diagnose osteoarthritis of the
glenohumeral joint.
• Learn to identify red flags waving in patients who present with shoulder pain.
• Develop an understanding of the role in interventional pain management in the
treatment of shoulder pain.
2
reserved.
1—MALE WITH RIGHT SHOULDER PAIN 3
Bill Kidder
Bill Kidder is a 58-year-old painter
with the chief complaint of “my
right shoulder is killing me.” Bill
went on to say that he wouldn’t
have bothered coming in, but he was
getting where he couldn’t paint ceil-
ings anymore. I asked Bill if he had
anything like this happen before.
He shook his head and responded,
“Just the usual aches that a guy my
age comes to expect. You can’t work
all day as a painter and not have
some pain. Usually I just take a cou-
ple of Motrin and use a heating pad.
That will usually set me right after a day or so. What worries me this time is that
this damn right shoulder is hurting all the time, especially when I reach up to cut
in the top of a wall or paint a ceiling. I’m pretty tough, but this has me worried
because if I don’t work, I don’t eat. The other thing is, this damn shoulder has my
sleep all jacked up. Every time I roll over on it, the damn pain wakes me up! Hell,
some mornings I can’t even comb my hair.”
I asked Bill about any antecedent trauma and he just shook his head. “Doc,
this kind of snuck up on me. At first, my shoulder had this deep ache that would
get better with some Motrin and rest. Over time, the Motrin just quit working.
But Doc, like I said, I gotta work.” I asked Bill what made his pain worse and he
said, “Any time I use this shoulder, it hurts.”
I asked Bill to point with one finger to show me where it hurts the most. He
grabbed his right shoulder and said, “Doc, I can’t really point to one place, it kind
of hurts all over; and you know Doc, the crazy thing is, sometimes I feel like the
shoulder is popping.” I asked if he had any fever or chills and he shook his head
no. “What about steroids? Did you ever take any cortisone or drugs like that, Bill?”
Bill again shook his head no, then said, “Doc, you know me. I am healthy as a
horse. If it wasn’t for this damn shoulder, I’d arm-wrestle you!” I laughed and said
I’d take a raincheck on the arm wrestle, but after I got his shoulder better “we
would see who was the better man!” Bill smiled and said, “Doc, you’re on!”
On physical examination, Bill was afebrile. His respirations were 18 and
his pulse was 74 and regular. His blood pressure (BP) was slightly elevated
at 142/84. I made a note to recheck it again before he left because who knew
when or if he would come back. His head, eyes, ears, nose, throat (HEENT) exam
was normal, as was his cardiopulmonary examination. His thyroid was normal.
His abdominal examination revealed no abnormal mass or organomegaly. There
reserved.
4 1—MALE WITH RIGHT SHOULDER PAIN
Fig. 1.1 Visual inspection of the shoulder. (From Waldman SD. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of
Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Fig. 18.1].)
Fig. 1.2 Palpation of the shoulder. (From Waldman SD. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs
and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Fig. 19.1].)
was no costovertebral angle (CVA) tenderness. There was no peripheral edema.

His low back examination was unremarkable. I did a rectal exam, which revealed
no mass and a normal prostate. Visual inspection of the right shoulder revealed no
cutaneous lesions or obvious mass (Fig. 1.1). The shoulder was cool to touch.
Palpation of the right shoulder revealed mild diffuse tenderness, with no obvious
effusion or point tenderness (Fig. 1.2). There was mild crepitus, but I did not
reserved.
Fig. 1.3 Internal rotation of the shoulder. (From Waldman S. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of
Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Fig. 21.1].)
appreciate any popping. Range of motion was decreased, with pain exacerbated
with elevation and internal rotation of the shoulder (Fig. 1.3). The drop test was
negative bilaterally (Fig. 1.4). The left shoulder examination was normal, as was
examination of his other major joints, other than some mild osteoarthritis in the
right hand. A careful neurologic examination of the upper extremities revealed
that there was no evidence of peripheral or entrapment neuropathy, and the deep
tendon reflexes were normal.
Key Clinical Points—What’s Important and What’s Not

THE HISTORY
’ No history of acute trauma
’ No history of previous significant shoulder pain
’ No fever or chills
’ Gradual onset of shoulder pain, with exacerbation of pain with shoulder use
’ Popping sensation in the right shoulder
’ Sleep disturbance
’ Difficulty elevating the affected upper extremity to comb hair or paint ceilings
THE PHYSICAL EXAMINATION

’ The patient is afebrile
’ Normal visual inspection of shoulder
reserved.
Fig. 1.4 (A, B) The drop arm test for complete rotator cuff tear. (From Waldman S. Physical Diagnosis
of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Figs. 52.1 and 52.2].)
’ Palpation of right shoulder reveals diffuse tenderness

’ No point tenderness
’ No increased temperature of right shoulder
’ Crepitus to palpation (see Fig. 1.2)
’ The drop test was negative (see Fig. 1.4)
OTHER FINDINGS OF NOTE

’ Slightly elevated BP
’ Normal HEENT examination
’ Normal cardiovascular examination
reserved.
Fig. 1.5 Anteroposterior (AP) radiograph of a patient with severe glenohumeral joint osteoarthritis.
Note the superior migration of the humeral head with complete loss of the subacromial space and
bony eburnation of the acromion. (From Waldman S, Campbell RSD. Imaging of Pain. Philadelphia,
PA: Saunders; 2011 [Fig. 86.2].)
’ Normal pulmonary examination

’ Normal abdominal examination
’ No peripheral edema
’ Normal upper extremity neurologic examination, motor and sensory
examination
’ Examination of other joints normal
What Tests Would You Like to Order?

The following test was ordered:
’ Plain radiographs of the right shoulder
TEST RESULTS
The plain radiographs of the right shoulder revealed severe osteoarthritis of the
glenohumeral joint with loss of the subacromial space and bony eburnation of
the acromium (Fig. 1.5).
Clinical Correlation—Putting It All Together

What is the diagnosis?
’Osteoarthritis of the right glenohumeral joint
reserved.
The Science Behind the Diagnosis

ANATOMY OF THE JOINTS OF THE SHOULDER
The shoulder is a unique joint for a variety of reasons. Unlike the knee and the
hip with their inherent primary stability that results from their solid bony archi-
tecture, the shoulder is a relatively unstable joint held together by a complex
combination of ligaments, tendons, muscles, and unique soft tissues—most nota-
bly, the labrum and rotator cuff. What the shoulder lacks in stability, it more
than makes up for in its extensive range of motion. Although not a true weight-
bearing joint like the hip or knee, the shoulder joint is subjected to extreme
mechanical forces due to its extensive range of motion. Common activities such
as lifting objects overhead or throwing serve to magnify these mechanical load
factors and make the joint susceptible to repetitive motion injuries.
To make the most of the information gleaned from the physical examination
of the shoulder, one must fully understand its functional anatomy. To fully
understand the functional anatomy of the shoulder, one must recognize that the
shoulder joint cannot be thought of as a single joint like the knee but rather as
Acromioclavicular joint
Acromion Coracoid process
Glenohumeral
joint
Scapula
Humerus
Fig. 1.6 The shoulder joint. (From Waldman S. Pain Review. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2009
[Fig. 37.1].)
reserved.
four separate joints working in concert to function as one (Fig. 1.6). These four
joints are as follows:
’ Sternoclavicular joint
’ Acromioclavicular joint
’ Glenohumeral joint
’ Scapulothoracic joint
While the glenohumeral joint is responsible for the main functional mobility
of the shoulder joint, each of the other joints works synergistically with its coun-
terparts to allow for the extensive and extremely varied range of motion of the
shoulder joint. This unique range of motion of the shoulder joint is further
enhanced by the unusual physical characteristics of the humeral head and the
glenoid fossa. While the articular surfaces of most joints are well matched in
terms of their complementary shape with one another (e.g., the acetabulum and
the femoral head), the large, rounded humeral head is amazingly mismatched to
the much smaller and shallower, ovoid-shaped glenoid fossa. While this mis-
match allows for the unique range of motion of the shoulder joint, it also contri-
butes to the relative instability of the joint and is in large part responsible for the
shoulder joint’s propensity for injury. To this end, the shoulder joint is the most
commonly dislocated large joint in the body.
CLINICAL PRESENTATION OF ARTHRITIS OF THE

GLENOHUMERAL JOINT
The shoulder joint is susceptible to the development of arthritis from various
conditions that cause damage to the joint cartilage (Table 1.1). Osteoarthritis is
the most common cause of shoulder pain and functional disability. It may occur
after seemingly minor trauma or may be the result of repeated microtrauma.
Pain around the shoulder and upper arm that is worse with activity is present in
most patients suffering from osteoarthritis of the shoulder. Difficulty sleeping is
also common, as is progressive loss of motion.
Most patients presenting with shoulder pain secondary to osteoarthritis, rota-
tor cuff arthropathy, or posttraumatic arthritis complain of pain that is localized
around the shoulder and upper arm. Activity makes the pain worse, whereas
rest and heat provide some relief. The pain is constant and is characterized as
aching; it may interfere with sleep. Some patients complain of a grating or pop-
ping sensation with use of the joint, and crepitus may be present on physical
examination.
In addition to pain, patients suffering from arthritis of the shoulder joint often
experience a gradual reduction in functional ability because of decreasing shoul-
der range of motion. This change makes simple everyday tasks such as combing
one’s hair, fastening a brassiere, or reaching overhead quite difficult. With con-
tinued disuse, muscle wasting may occur, and a frozen shoulder may develop.
reserved.
TABLE 1.1 ’ Causes of Shoulder Pain
Localized Bony or Periarticular Sympathetically Mediated
Joint Space Pathology Pathology Systemic Disease Pain Referred From Other Body Areas
Fracture Bursitis Rheumatoid arthritis Causalgia Brachial plexopathy
Primary bone tumor Tendinitis Collagen vascular disease Reflex sympathetic dystrophy Cervical radiculopathy
Primary synovial tissue Rotator cuff tear Reiter syndrome Shoulder-hand syndrome Cervical spondylosis
tumor
Joint instability Impingement Gout Dressler syndrome Fibromyalgia
syndromes
Localized arthritis Adhesive capsulitis Other crystal arthropathies Postmyocardial infarction Myofascial pain syndromes such as
adhesive capsulitis of the scapulocostal syndrome
shoulder
Osteophyte formation Joint instability Charcot neuropathic Parsonage-Turner syndrome
arthritis (idiopathic brachial neuritis)
Joint space infection Muscle strain Thoracic outlet syndrome
Hemarthrosis Periarticular infection Entrapment neuropathies
not involving joint
space
Villonodular synovitis Muscle sprain Intrathoracic tumors
Intraarticular foreign body Pneumothorax
Subdiaphragmatic pathology
such as subcapsular hematoma
of the spleen with Kerr sign
From Waldman S. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Table 24.1].
Fig. 1.7 Longitudinal ultrasound image of the shoulder demonstrating a large tear of the supraspinatus
muscle. (Image credit: Steven Waldman, MD.)
TESTING
Plain radiographs are indicated in all patients who present with shoulder pain
(see Fig. 1.5). Based on the patient’s clinical presentation, additional testing
may be indicated, including a complete blood count, erythrocyte sedimenta-
tion rate, and antinuclear antibody testing. Computerized tomography may
help identify bony abnormalities. Magnetic resonance and ultrasound imag-
ing of the shoulder are indicated if a rotator cuff tear or other soft tissue pathol-
ogy is suspected (Figs. 1.7 and 1.8). Radionuclide bone scanning is indicated if
metastatic disease or primary tumor involving the shoulder is a possibility
(Fig. 1.9).
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Osteoarthritis of the joint is the most common form of arthritis that results in
shoulder pain; however, rheumatoid arthritis, posttraumatic arthritis, and rota-
tor cuff arthropathy are also common causes of shoulder pain (Table 1.2;
Fig. 1.10). Less common causes of arthritis-induced shoulder pain include
collagen vascular diseases, infection, villonodular synovitis, and Lyme disease.
Acute infectious arthritis is usually accompanied by significant systemic
symptoms, including fever and malaise, and should be easily recognized; it is
diagnosed with culture and treated with antibiotics rather than injection therapy.
Collagen vascular diseases generally manifest as a polyarthropathy rather than
a monoarthropathy limited to the shoulder joint; however, shoulder pain
secondary to collagen vascular disease responds exceedingly well to the intra-
articular injection technique described here.
reserved.
A B
C D
Fig. 1.8 (A) Anteroposterior (AP) radiograph of a patient with early osteoarthritis (OA) of the gleno-
humeral joint. There is asymmetric joint space narrowing and minor inferior osteophyte formation.
The acromioclavicular (AC) joint is normal, and the subacromial space is preserved. (B) The coronal
T1-weighted (T1W) magnetic resonance (MR) arthrogram image demonstrates chondral thinning
(white arrows), the inferior osteophyte (black arrow), and low signal intensity (SI) loose bodies within
the spinoglenoid notch (broken arrow). (C) The chondral thinning is also seen on an axial T1W with fat
suppression (FST1W) MR image (white arrows). (D) On a more inferior axial FST1W MR image, the
osteophytes (black arrow) are visualized in association with bony eburnation of the posterior glenoid
(thick white arrow). (From Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of Pain. Philadelphia, PA: Saunders;
2011 [Fig. 86.1].)
TREATMENT
Initial treatment of the pain and functional disability associated with osteoarthri-
tis of the shoulder includes a combination of nonsteroidal antiinflammatory
drugs (NSAIDs) or cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors and physical therapy.
Local application of heat and cold may also be beneficial, as may be the topical
application of capsaicin. For patients who do not respond to these treatment
reserved.
A B
C D
E F
Fig. 1.9 A 67-year-old male with clear-cell chondrosarcoma of the humerus. (A) Plain radiograph of proxi-
mal right humerus demonstrates diffuse sclerosis. Also evident are articular margins, irregularities reconsti-
tuted by tumor matrix, ill-defined glenoid, and increase in matrix density in the subcoracoid bursal space.
(B) Axial computed tomography (CT) of proximal humerus at tip of coracoids demonstrates intraarticular
bodies and tumor matrix in the medullary canal with disorganized cortical margination and reactive sclero-
sis. (C, D) Comparable axial T1 and T2 with fat saturation at inferior glenoid. Note complete fat marrow
replacement and extension of tumor into anteromedial joint recess and expansion of lesser tuberosity.
(E) Coronal inversion recovery demonstrates diffuse marrow involvement and tumor involving the articular
segment and extending into the metadiaphyseal junction with permeation of the cortices and medial sub-
coracoid extension into the joint. (F) Postgadolinium imaging shows heterogeneous enhancing tumor,
replacement of marrow cavity cortices, and periosteal surface with extension along undersurface of the
supraspinatus tendon of the rotator cuff and diaphyseal satellite lesions. (From Elojeimy S, Ahrens WA,
Howard B, et al. Clear-cell chondrosarcoma of the humerus. Radiol Case Rep. 2013;8(2):848 [Fig. 1].)
reserved.
TABLE 1.2 ’ Differential Diagnosis of Shoulder Pain (Continued)

Passive
Type of Location Night Active Range Range of
Diagnosis Age Onset of Pain Pain of Motion Motion
Rotator cuff Any Acute or Deltoid region 1 kk Guarding Normal
tendinitis chronic
Rotator cuff Older than Often Deltoid region 11 kk Normal (may
tears (chronic) 40 years chronic later k)
Bicipital Any Overuse Anterior 22 k Guarding Normal
tendinitis
Calcific 30 60 Acute Point of 11 kk Guarding Normal except

tendinitis years old shoulder for pain
Capsulitis Older than Insidious Deep in 11 kk kk
(“frozen 40 years shoulder
shoulder”)
Acromio- Any Acute or Over joint Lying k Full elevation Normal
clavicular chronic on
joint side
Osteoarthrosis Older than Insidious Deep in 11 kk kk
of gleno- 40 years shoulder
humeral joint usually
Glenohumeral 25 years Episodic Anterior or 22 Only Only

instability posterior apprehension apprehension
Cervical Older than Insidious Suprascapular Often Normal Normal

spondylosis 40 years
Thoracic outlet Any Usually with Neck, 22 Normal Normal
syndrome activity shoulder,
arm
Sympathetically Any With Neck, Often k Guarding k Guarding
mediated contact shoulder,
pain arm, diffuse
From Waldman S. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis,
MO: Elsevier; 2016 [Table 24.2].
modalities, intraarticular injection of local anesthetic and steroid is a reasonable

next step.
Intraarticular injection of the shoulder is performed by placing the patient
in the supine position and preparing the skin overlying the shoulder, subacro-
mial region, and joint space with antiseptic solution. Using strict aseptic tech-
nique, the practitioner attaches a sterile syringe containing 2 mL of 0.25%
preservative-free bupivacaine and 40 mg methylprednisolone to a 1.5-inch,
25-gauge needle. The midpoint of the acromion is identified, and at a point
approximately 1 inch below the midpoint, the shoulder joint space is identified
reserved.
Impingement Radiation Radiographic Special

Signs of Pain Paresthesia Weakness Instability Changes Features
11 1 22 22 Only due to Look for In chronic Painful arc of
pain cases abduction
11 22 22 11 22 1 Wasting of
cuff muscles
1 Occasionally 2 2 Only due to Look for None Special
into biceps pain examination
tests
11 1 22 22 Only due to 22 11 Tenderness11
pain
1 22 22 22 22 22 Global range of
motion k
22 22 22 22 22 In chronic Local
cases tenderness
22 22 22 May have 22 11 1 Crepitus

mild 1
with acute
episodes
Possible 22 1 With 11 1 Often Stress tests
acute
episodes
22 11 11 1 1 22 In cervical Pain with neck
spine movement
22 11 11 11 22 22 Special
examination
tests
Possible Ill defined 22 With disuse 22 1 Bone scan, Vasomotor and
articular sudomotor
changes, changes
and demin-
eralization
(Fig. 1.11). The needle is carefully advanced through the skin and subcutane-
ous tissues, through the joint capsule, and into the joint. If bone is encountered,
the needle is withdrawn into the subcutaneous tissues and is redirected supe-
riorly and slightly more medially. After the joint space is entered, the contents
of the syringe are gently injected. Little resistance to injection is felt; if resis-
tance is encountered, the needle is probably in a ligament or tendon and
should be advanced slightly into the joint space until the injection can proceed
without significant resistance. The needle is then removed, and a sterile pres-
sure dressing and ice pack are applied to the injection site. Recent clinical
reserved.
Fig. 1.10 Ultrasound image demonstrating rotator cuff tendinopathy. (Image credit: Steven Waldman,
MD)
Worn arthritic
cartilage
Glenoid
fossa
Fig. 1.11 Intraarticular injection of the glenohumeral joint. (From Waldman SD. Atlas of Pain
Management Injection Techniques. 4th ed. St Louis, MO: Elsevier; 2017 [Fig. 26.2].)
reserved.
Fig. 1.12 Ultrasound guided intraarticular injection of the glenohumeral joint. (Image credit: Steven
Waldman, MD)
experience has suggested that the injection of platelet-rich plasma into the gle-
nohumeral joint may provide improvement of the pain and functional disabil-
ity associated with osteoarthritis of the shoulder. Ultrasound needle guidance
may aid in the intraarticular placement of the needle in patients in whom ana-
tomic landmarks are difficult to identify (Fig. 1.12).
Physical modalities, including local heat and gentle range of motion exercises,
should be introduced several days after the patient undergoes injection for
shoulder pain. Vigorous exercises should be avoided because they will exacer-
bate the patient’s symptoms.
HIGH-YIELD TAKEAWAYS
• The patient is afebrile, making an acute infectious etiology (e.g., septic arthritis)
unlikely.
• The patient’s symptomatology is not the result of acute trauma but more likely
the result of repetitive microtrauma that has damaged the joint over time.
• The patient’s pain is diffuse rather than highly localized as would be the case
with a pathologic process like subdeltoid bursitis.
• The patient’s symptoms are unilateral and only involve one joint, which is more
suggestive of a local process than a systemic polyarthropathy.
• Sleep disturbance is common and must be addressed concurrently with the
patient’s pain symptomatology.
• Plain radiographs will provide high-yield information regarding the bony
contents of the joint, but ultrasound imaging and magnetic resonance imaging
will be more useful in identifying soft tissue pathology.
reserved.
Suggested Readings
Allen H, Chan BY, Davis KW, et al. Overuse injuries of the shoulder. Radiol Clin N Am.
2019;57(5):897 909.
Cibulas A, Leyva A, Cibulas G, et al. Acute shoulder injury. Radiol Clin N Am. 2019;57
(5):883 896.
Netter FH. Shoulder (glenohumeral joint). In: Atlas of Human Anatomy. 4th ed.
Philadelphia, PA: Saunders; 2006.
Reschke D, Dagrosa R, Matteson DT. An unusual cause of shoulder pain and weakness.
Am J Emerg Med. 2018;36(12):2339.e5 2339.e6.
Waldman SD. Clinical correlates: functional anatomy of the shoulder. In: Physical
Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. Philadelphia, PA:
Saunders; 2016.
Waldman SD. Rotator cuff tear. In: Atlas of Common Pain Syndromes. 4th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:129 133.
reserved.
C H A P T E R
2
Terrell Williams
A 28-Year-Old Male With Left
Shoulder Pain
• Develop an understanding of the causes of acromioclavicular joint pain.
• Develop an understanding of the various types of acromioclavicular joint injury.
• Learn the clinical presentation of osteoarthritis of the acromioclavicular joint.
• Learn how to examine the shoulder.
• Learn how to use physical examination to identify pathology of the
acromioclavicular joint.
• Develop an understanding of the treatment options for acromioclavicular joint
pain.
20
reserved.
2—MALE WITH LEFT SHOULDER PAIN 21
Terrell Williams
Terrell Williams is a 28-year-old
bicycle messenger with the chief
complaint of “my left shoulder is
killing me.” Terrell stated that about
a week ago, a kid threw a rock at
him while he was delivering some
papers for a lawyer on his route.
“The rock flew out of nowhere and it
startled me. The next thing I knew I
was falling. I put out my left hand to
try and break my fall, but I landed really hard anyway.” I asked if he was wear-
ing a helmet and he gave me the “are you kidding me” look as he answered that
he always wears a helmet. “Good,” I said, then asked, “So did you hit your
head?” He said, “No, but I really banged up the palm of my left hand and had to
dig out some gravel and splinters.”
I asked Terrell if he had anything like this happen before. He shook his head
and responded, “Never. I saw the kid out of the corner of my eye, but things just
happened too fast.” “What I meant, Terrell, was have you ever passed out or lost
concentration and fallen off your bike?” “No, that has never happened. I am
very careful with all the distracted driving and all. You know what I mean?
What worries me is that my left shoulder isn’t working right and it is making it
hard to ride. It feels like something has come loose inside the joint. I am even hav-
ing a hard time getting my coffee cup off the cupboard shelf.”
I asked Terrell about any antecedent shoulder trauma and he just shook his
head no. “Doc, I was never much for sports, but I love my bike. I tried some
Advil and Tylenol and they don’t do much.” I asked Terrell what made his pain
worse and he said, “Anytime I use my left shoulder, it hurts.” Terrell went on to
say that when he reached up, he felt a kind of grating sensation, especially in the
morning when he first got up. I asked how he was sleeping and he shook his
head and said, “Doc, I’ll bet this shoulder wakes me up one hundred times a
night. I usually sleep on my left side, but since I fell, I can’t do that, so I try to
sleep on my right side. Every time I roll over to my left side, my shoulder wakes
me up.”
I asked Terrell to point with one finger to show me where it hurts the most. He
pointed to the anterior aspect of the shoulder and said, “Doc, it’s right here
where something is wrong. It feels like something is loose in there and the whole
shoulder feels kind of squishy or swollen up.” I asked if he had any fever or chills
and he shook his head no.
On physical examination, Terrell was afebrile. His respirations were 16 and
his pulse was 68 and regular. His blood pressure (BP) was 112/70. His head,
reserved.
22 2—MALE WITH LEFT SHOULDER PAIN
Fig. 2.1 The chin adduction test for acromioclavicular joint dysfunction is performed by having the
patient abduct the affected arm to 90 degrees. The patient is then instructed to adduct the affected
arm and shoulder directly under the chin and grasp the contralateral shoulder. Patients who suffer
from acromioclavicular joint dysfunction will experience a marked increase in pain with adduction.
(From Waldman SD. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis,
MO: Elsevier; 2016 [Fig. 62.1].)
eyes, ears, nose, throat (HEENT) exam was normal, as was his cardiopulmonary
examination. His thyroid was normal. His abdominal examination revealed no
abnormal mass or organomegaly. There was no costovertebral angle (CVA) ten-
derness. There was no peripheral edema. His low back examination was unre-
markable. Visual inspection of the left shoulder revealed a small area of
resolving ecchymosis anteriorly. I noted that Terrell was splinting his left shoul-
der by holding his left upper extremity close to his side. The shoulder was a little
warm, but did not appear to be infected. The left shoulder felt slightly edematous
on palpation, but there was no point tenderness over the deltoid. Palpation of
the acromioclavicular joint exacerbated Terrell’s pain. I did not appreciate any
obvious separation of the joint. I performed a cross-body adduction test and an
adduction stress test, which were both positive on the left and negative on the
right (Figs. 2.1 and 2.2). The right shoulder examination was normal, as was
examination of his other major joints. A careful neurologic examination of the
reserved.
Fig. 2.2 The adduction stress test for acromioclavicular joint dysfunction is performed by having the
patient maximally extend the affected shoulder and arm behind him or her while the examiner exerts
forward pressure on the scapula. (From Waldman SD. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs
and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Fig. 61.6].)
upper extremities revealed that there was no evidence of peripheral or entrap-

ment neuropathy, and the deep tendon reflexes were normal.

THE HISTORY
’ A history of acute trauma
’ A history of falling onto an outstretched hand
’ No fever of chills
’ Acute onset of shoulder pain following traumatic event with exacerbation
of pain with shoulder use
’ Grinding sensation in the right shoulder
’ Difficulty elevating the affected upper extremity
reserved.

’ Resolving echymosis present over anterior shoulder on the left
’ Palpation of right shoulder reveals tenderness anteriorly
’ The shoulder is slightly swollen
’ No evidence of infection
’ Crepitus to palpation
’ The chin adduction test was positive (see Fig. 2.1)
’ The adduction stress test was positive (see Fig. 2.2)

’ Normal upper extremity motor and sensory examination
’ Examination of other joints was normal

The following tests were ordered:
’ Plain radiographs of the left shoulder, including anteroposterior [AP],
lateral, and axillary views
’ Plain radiograph of the scapula, including a lateral scapular view
TEST RESULTS
The plain radiographs of the left shoulder revealed no evidence of acromiocla-
vicular separation with normal coracoclavicular and acromioclavicular
distances (Fig. 2.3). The radiograph of the scapula revealed no fracture or other
abnormality.

’Acromioclavicular joint pain secondary to acute traumatic injury
reserved.
Fig. 2.3 Normal radiograph of the acromioclavicular joint with normal coracoclavicular distance (CCD)
and acromioclavicular distance (ACD). (From Horst C, Garving T, Thometzki P, et al. Comparative
study on the treatment of Rockwood type III acute acromioclavicular dislocation: clinical results from
the TightRopes technique vs. K-wire fixation. OTSR. 2017;103(2):171 176.)

ANATOMY OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT
The acromioclavicular joint is formed by the distal end of the clavicle and the ante-
rior and medial aspects of the acromion (Fig. 2.4). The strength of the joint arises in
large part from the dense coracoclavicular ligament, which attaches the bottom of
the distal end of the clavicle to the coracoid process. A small indentation can be felt
where the clavicle abuts the acromion. The joint is completely surrounded by an
articular capsule. The superior portion of the joint is covered by the superior acro-
mioclavicular ligament, which attaches the distal clavicle to the upper surface of
the acromion. The inferior portion of the joint is covered by the inferior acromiocla-
vicular ligament, which attaches the inferior portion of the distal clavicle to the
acromion. Both of these ligaments further add to the joint’s stability. The acromio-
clavicular joint may or may not contain an articular disk. The volume of the acro-
mioclavicular joint space is small, and care must be taken not to disrupt the joint by
forcefully injecting large volumes of local anesthetic and corticosteroid into the
intraarticular space when performing this injection technique.
CLINICAL CONSIDERATIONS
The acromioclavicular joint is vulnerable to injury from both acute trauma and
repetitive microtrauma. Acute injuries frequently take the form of falls directly
reserved.
Subacromial
Coracoclavicular ligament bursa
Acromioclavicular ligament
Coracoacromial ligament
Inflamed supraspinatus
tendon
Subacromial
Biceps Long head bursa
brachii m. Short head impinged
Subcapularis m.
Fig. 2.4 The anatomy of the acromioclavicular joint. (From Waldman SD. Subacromial impingement
syndrome. In: Waldman SD, ed. Atlas of Uncommon Pain Syndromes. 3rd ed. Philadelphia, PA:
Saunders; 2014 [Fig. 30.2].)
onto the shoulder when playing sports or falling from a bicycle. Repeated strain
from throwing injuries or working with the arm raised across the body also may
result in trauma to the joint. After trauma, the joint may become acutely
inflamed; if the condition becomes chronic, arthritis of the acromioclavicular
joint may develop.
The patient with acromioclavicular joint pain frequently reports increased
pain when reaching across the chest. Often the patient is unable to sleep on the
affected shoulder and may report a grinding sensation in the joint, especially on
first awakening. Physical examination may reveal enlargement or swelling of
the joint with tenderness to palpation. Downward traction or passive adduction
of the affected shoulder may cause increased pain. The chin adduction test will
also help confirm the diagnosis. This test is performed by having the patient
abduct the affected arm to 90 degrees and then adduct the arm across the chest
just under the chin with the objective of grasping the contralateral shoulder (see
Fig. 2.1). Patients with acromioclavicular joint dysfunction will experience severe
pain and often will be unable to repeat the maneuver. Furthermore, if there is
disruption of the ligaments of the acromioclavicular joint, these maneuvers may
reveal joint instability.
reserved.
Fig. 2.5 A 32-year-old male with type III acromioclavicular joint (ACJ) dislocation. Anteroposterior (AP)
radiograph shows superior dislocation of distal clavicle from ACJ, with increased coracoclavicular
interval, indicating disruption of coracoclavicular ligaments of the lesion. (From Bindra J,
VanDenBogaerde J, Hunter JC. Coracoid fracture with recurrent AC joint separation after tightrope
repair of AC joint dislocation. Radiol Case Rep. 2011;6(4):624.)
TABLE 2.1 ’ Radiographic Classification of Injuries of the Acromioclavicular Joint

• Type I: Normal
• Type II: Subluxation of the acromioclavicular joint space is less than 1 cm; normal coracoclavicular
space
• Type III: Subluxation of the acromioclavicular joint space is greater than 1 cm; widening of the coraco-
clavicular space is more than 50%
• Types IV VI: Subluxation of the acromioclavicular joint space is more than 1 cm and widening of the
coracoclavicular space is more than 50%; there is associated displacement of the clavicle
TESTING
Plain radiographs are indicated in all patients who present with acute shoulder
pain following traumatic injury (see Fig. 2.3). If acromioclavicular joint injury is sus-
pected, AP, lateral, and axillary views of the shoulder should be obtained as well as
a lateral radiograph of the scapula (Fig. 2.5). Radiographic findings may help char-
acterize the extent of ligamentous injury (Table 2.1). Based on the patient’s clinical
presentation, additional testing may be indicated, including a complete blood
count, erythrocyte sedimentation rate, and antinuclear antibody testing.
Computerized tomography may help identify bony abnormalities, including septic
arthritis (Fig. 2.6). Magnetic resonance (MRI) and ultrasound imaging of the
reserved.
Fig. 2.6 Computed tomography of the right shoulder showing erosions on both sides of the acromio-
clavicular joint, consistent with septic arthritis. (From Bossert M, Prati C, Bertolini E, et al. Septic arthri-
tis of the acromioclavicular joint. Joint Bone Spine. 2010;77(5):466 469.)
shoulder is indicated if disruption of the acromioclavicular ligaments is suspected

(Figs. 2.7 and 2.8). Radionuclide bone scanning is indicated if metastatic disease or
primary tumor involving the shoulder is a possibility.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
In the presence of trauma, the focus of the evaluation is to identify ligamentous
injury and fractures, especially of the acromion and coronoid. Occult scapular
fractures can be easily missed, so a high index of suspicion is indicated. In the
absence of trauma, osteoarthritis of the acromioclavicular joint is the most com-
mon form of arthritis that results in shoulder pain; however, rheumatoid arthri-
tis, posttraumatic arthritis, and rotator cuff arthropathy are also common causes
of shoulder pain (Table 2.2, Fig. 2.9). Less common causes of arthritis-induced
shoulder pain include collagen vascular diseases, infection, brachial plexopa-
thies, and Lyme disease. Acute infectious arthritis is usually accompanied by sig-
nificant systemic symptoms, including fever and malaise, and should be easily
recognized; it is diagnosed with culture and treated with antibiotics rather than
injection therapy. Collagen vascular diseases generally manifest as a polyar-
thropathy rather than a monoarthropathy limited to the shoulder joint; however,
shoulder pain secondary to collagen vascular disease responds exceedingly well
to the intraarticular injection technique described here.
TREATMENT
Initial treatment of the pain and functional disability associated with osteoarthri-
tis of the shoulder includes a combination of nonsteroidal antiinflammatory
reserved.
Fig. 2.7 (A) Magnetic resonance imaging of the acromioclavicular joint demonstrating osteoarthritis
with marrow edema and subchondral cyst formation. (B) Subluxation of the acromioclavicular joint is
also noted indicating joint instability. (From Waldman SD, Campbell R. Imaging of Pain. Philadelphia,
PA: Saunders; 2011 [Fig. 89.3].)
drugs (NSAIDs) or cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors and physical therapy.

Local application of heat and cold may also be beneficial, as may be the topical
application of capsaicin. For patients who do not respond to these treatment
modalities, intraarticular injection of local anesthetic and steroid is a reasonable
next step.
Intraarticular injection of the acromioclavicular joint is performed by placing
the patient in the supine position and preparing the skin overlying the joint space
reserved.
Fig. 2.8 Transverse ultrasound imaging of the acromioclavicular joint revealing an effusion and a small
stepoff suggestive of ligamentous injury. (Courtesy Steven Waldman, MD.)
TABLE 2.2 ’ Differential Diagnosis of Acromioclavicular Joint Pain

• Clavicle fractures
• Coracoid fractures
• Rotator cuff injury
• Shoulder dislocation
• Shoulder impingement syndrome
• Osteoarthritis
• Inflammatory arthritis
• Glenoid labrum tear
• Septic arthritis
• Brachial plexus injury
• Parsonage-Turner syndrome
• Os acrominale
• Distal clavicle osteolysis
From Waldman SD. Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed.
St Louis, MO: Elsevier; 2016 [Table 24.2].
with antiseptic solution. With strict aseptic technique, the tip of the acromion is
identified, and at a point approximately 1 inch medially, the acromioclavicular
joint space is identified. The needle is then carefully advanced through the skin
and subcutaneous tissues medially at a 20-degree angle through the joint capsule
into the joint (Fig. 2.10). If bone is encountered, the needle is withdrawn into the
subcutaneous tissues and redirected slightly more medially. After the joint space
has been entered, the contents of the syringe are gently injected. There should be
some resistance to injection, because the joint space is small and the joint capsule
is dense. If significant resistance is encountered, the needle is probably in a liga-
ment and should be advanced or withdrawn slightly into the joint space until the
injection proceeds with only limited resistance. If no resistance is encountered on
reserved.
Fig. 2.9 (A) Oblique radiograph of the acromioclavicular joint demonstrating osteophytes and bony
sclerosis consistent with osteoarthritis. (B) Sagittal oblique T1-weighted magnetic resonance imaging
shows inferior osteophyte formation. (From Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of Pain.
Philadelphia, PA: Saunders; 2011 [Fig. 89.1].)
injection, the joint capsule is probably not intact and arthrography and/or MRI
of the joint is recommended. The needle is then removed and a sterile pressure
dressing and ice pack are placed at the injection site.
Ultrasound needle guidance may aid in the intraarticular placement of the
needle in patients in whom anatomic landmarks are difficult to identify
(Fig. 2.11).
reserved.
Acromioclavicular
ligament
Fig. 2.10 Acromioclavicular joint injection technique. (From Waldman SD. Atlas of Pain Management
Injection Techniques. 4th ed. St Louis, MO: Elsevier; 2017 [Fig. 27.4].)
Fig. 2.11 Anatomy for ultrasound-guided injection of the acromioclavicular joint. (Courtesy Steven
Waldman, MD.)
reserved.
Physical modalities, including local heat and gentle range of motion exercises,
should be introduced several days after the patient undergoes injection for
shoulder pain. Vigorous exercises should be avoided because they will exacer-
bate the patient’s symptoms.
HIGH-YIELD TAKEAWAYS
• The patient is afebrile, making an acute infectious etiology (e.g., septic arthritis)
unlikely.
• The patient’s symptomatology is the result of acute trauma, and physical
examination and testing should be focused on the identification of ligamentous
injury and fracture.
• The patient’s pain is localized to the acromioclavicular joint.
• The patient’s symptoms are unilateral and only involve one joint, which is more
suggestive of a local process than a systemic polyarthropathy.
• Sleep disturbance is common and must be addressed concurrently with the
patient’s pain symptomatology.
• Plain radiographs will provide high-yield information regarding the bony
contents of the joint, but ultrasound imaging and MRI will be more useful in
identifying soft tissue pathology.
Suggested Readings
Allen H, Chan BY, Davis KW, et al. Overuse injuries of the shoulder. Radiol Clin N Am.
2019;57(5):897 909.
Cibulas A, Leyva A, Cibulas G, et al. Acute shoulder injury. Radiol Clin N Am.
2019;57(5):883 896.
Netter FH. Shoulder (glenohumeral joint). In: Atlas of Human Anatomy. 4th ed.
Philadelphia PA: Saunders; 2006.
Reschke D, Dagrosa R, Matteson DT. An unusual cause of shoulder pain and weakness.
Am J Emerg Med. 2018;36(12):2339.e5 2339.e6.
Waldman SD. Clinical correlates: functional anatomy of the shoulder. In: Physical
Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. Philadelphia PA: Saunders;
2016.
Rotator cuff tear. In: Waldman SD, ed. Atlas of Common Pain Syndromes. 4th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:129 133.
reserved.
C H A P T E R
3
Daisy Chang
A 26-Year-Old Female With
Severe Left Shoulder Pain With
Associated Swelling
• Develop an understanding of the bursae of the shoulder.
• Develop an understanding of the causes of subdeltoid bursitis.
• Develop an understanding of the differential diagnosis of subdeltoid bursitis.
• Learn the clinical presentation of subdeltoid bursitis.
• Learn how to examine the shoulder.
• Learn how to use physical examination to identify subdeltoid bursitis.
• Develop an understanding of the treatment options for subdeltoid bursitis.
34
reserved.
3—FEMALE WITH SEVERE LEFT SHOULDER PAIN WITH ASSOCIATED SWELLING 35
Daisy Chang
Daisy Chang is a 27-year-old phar-
maceutical representative with the
chief complaint of “my left shoulder
is killing me.” Daisy stated that she
was traveling to a medical meeting
in Montreal about a 3 week ago
when she did something “really stu-
pid.” Daisy went on to say that she
decided to take the train up to
Montreal from New York so she
could get some work done while on
the train. When she went to get an
Uber to take her to her hotel, she saw
that prices were surging, so she
decided to walk. “I had on pretty
good shoes and I wanted to get my
steps in after sitting on the train, but I
didn’t understand that there were
about 100 flights of stairs between
me and the hotel. As usual, I had
overpacked and my rolly bag was
really heavy, but, I thought, no big
deal, and off I went. It really wasn’t that far of a walk to the hotel, but dragging
that bag up all of those stairs really did my shoulder in. I was a real idiot!”
I asked Daisy about any antecedent shoulder trauma and she just shook her
head no, but went on to say that from time to time her left shoulder would bother
her a little after playing golf, but a couple of Advil and she was good to go. This
time, the pain just wouldn’t go away in spite of using the Advil and a heating
pad. Daisy said that she felt that her shoulder was kind of swollen and “squishy”
and that it felt hot to touch. I asked Daisy what made her pain worse and she
said, “Anytime I lift my left arm, I feel a sudden sharp pain and a kind of catch-
ing sensation. It really hurts and the pain is messing with my sleep. Every time I
roll over onto my left side, the pain in my left shoulder wakes me up.”
I asked Daisy to point with one finger where it hurt the most. She pointed to
the lateral aspect of the left shoulder and said, “Doctor, it’s really the whole
shoulder that hurts,” and she cupped her left shoulder in her right palm to
emphasize the point.
On physical examination, Daisy was afebrile. Her respirations were 18, and her
pulse was 64 and regular. Her blood pressure (BP) was 119/68. Daisy’s HEENT
(head, eyes, ears, nose, throat) exam was normal, as was her cardiopulmonary
reserved.
36 3—FEMALE WITH SEVERE LEFT SHOULDER PAIN WITH ASSOCIATED SWELLING
examination. Her thyroid was normal. Her abdominal examination revealed no

abnormal mass or organomegaly. There was no costovertebral angle (CVA) tender-
ness. There was no peripheral edema. Her low back examination was unremark-
able. Visual inspection of the left shoulder revealed some swelling. I noted that
Daisy was splinting her left shoulder by holding her left upper extremity close to
her side. The shoulder was warm, but did not appear to be infected. The left shoul-
der felt edematous on palpation, and there was marked point tenderness over the
deltoid. Palpation of the deltoid muscle exacerbated Daisy’s pain. Range of motion
of the glenohumeral joint, especially abduction of the joint, caused Daisy to cry out
in pain. A drop arm test was positive on the left and negative on the right (Fig. 3.1).
The right shoulder examination was normal, as was examination of her other major
joints. A careful neurologic examination of the upper extremities revealed that
there was no evidence of peripheral or entrapment neuropathy, and the deep
tendon reflexes were normal.

THE HISTORY
’ A history of acute trauma
’ No fever of chills
’ Acute onset of shoulder pain following traumatic event with exacerbation
of pain with shoulder use
’ Swelling of the left shoulder
’ Difficulty abducting the affected upper extremity

’ Point tenderness to palpation of the deltoid
’ Palpation of right shoulder reveals warmth to touch
’ The shoulder is swollen
’ No evidence of infection
’ Pain on range of motion, especially abduction of the affected left shoulder
’ The drop arm test was positive on the left (see Fig. 3.1)

reserved.
Fig. 3.1 (A) The drop arm test for subdeltoid bursitis shows the examiner supports the abducted arm.
(B) The drop arm test for subdeltoid bursitis shows the abducted arm is released. (From Waldman SD.
Physical Diagnosis of Pain: An Atlas of Signs and Symptoms. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier; 2016
[Figs. 59.1, 59.2].)
reserved.
Fig. 3.2 Longitudinal ultrasound image of subdeltoid bursitis. Note relationship of the biceps tendon
(B.T.), the bursa, and the humeral head. (From Waldman SD. Atlas of Common Pain Syndromes.
4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019 [Fig. 27.3].)

’ Normal upper extremity neurologic examination, motor and sensory
examination
’ Examination of other joints other than the left shoulder were normal

The following tests were ordered:
’ Plain radiographs of the left shoulder
’ Ultrasound of the left shoulder
TEST RESULTS
The plain radiographs of the left shoulder revealed soft tissue swelling and mild
calcification of the subdeltoid bursa. Ultrasound examination of the left shoulder
revealed an effusion around the subdeltoid bursa (Fig. 3.2).

’Subdeltoid bursitis
reserved.
Fig. 3.3 Normal anatomy of the subacromial (subdeltoid) bursa. (A) Diagram of a coronal section of the
shoulder shows the glenohumeral joint (arrow) and subacromial (subdeltoid) bursa (arrowhead), separated
by a portion of the rotator cuff (i.e., supraspinatus tendon). The supraspinatus (ss) and deltoid (d) muscles
and the acromion (a) are indicated. (B) Subdeltoid-subacromial bursogram, accomplished with the injection
of both radiopaque contrast material and air, shows the bursa (arrowheads) sitting like a cap on the humeral
head and greater tuberosity of the humerus. Note that the joint is not opacified, indicative of an intact rotator
cuff. (C) In a different cadaver, a subacromial-subdeltoid bursogram shows much more extensive structure
as a result of opacification of the subacromial, subdeltoid, and subcoracoid (arrow) portions of the bursa.
(D) Radiograph of a transverse section of the specimen illustrated in (C) shows both the subdeltoid (arrow-
heads) and subcoracoid (arrow) portions of the bursa. The glenohumeral joint is not opacified. (From
Waldman SD. Atlas of Common Pain Syndromes. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019 [Fig. 27.1].)

ANATOMY
The subdeltoid bursa lies primarily under the acromion and extends laterally
between the deltoid muscle and the joint capsule under the deltoid muscle
(Fig. 3.3). It may exist as a single bursal sac or, in some patients, as a multiseg-
mented series of loculated sacs.
reserved.
Deltoid m.
Subdeltoid bursa
Head of humerus
Fig. 3.4 Abduction of the shoulder exacerbates the pain of subdeltoid bursitis. (From Waldman SD.
Atlas of Common Pain Syndromes. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019 [Fig. 27.2].)
CLINICAL SYNDROME
The subdeltoid bursa is vulnerable to injury from both acute trauma and
repeated microtrauma. Acute injuries frequently take the form of direct
trauma to the shoulder when playing sports or falling off a bicycle. Repeated
strain from throwing, bowling, carrying a heavy briefcase, working with the
arm raised across the body, rotator cuff injuries, or repetitive motion associ-
ated with assembly-line work may result in inflammation of the subdeltoid
bursa. If the inflammation becomes chronic, calcification of the bursa may
occur.
Patients suffering from subdeltoid bursitis frequently complain of pain with
any movement of the shoulder, but especially with abduction (Fig. 3.4). The pain
is localized to the subdeltoid area, with referred pain often noted at the insertion
of the deltoid at the deltoid tuberosity on the upper third of the humerus.
Patients are often unable to sleep on the affected shoulder and may complain of a
sharp, catching sensation when abducting the shoulder, especially on first
awakening.
reserved.
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A B 1, nous pouvons rattacher tout un côté des œuvres classées
en A 1 de la XXVIIe.
Est-il besoin que je fasse remarquer le petit nombre, mais la
terrible beauté des œuvres ci-dessus ? Est-il nécessaire d’indiquer
les variétés infinies du remords, selon : 1o la faute commise (pour
ce, énumérer tous les délits et crimes selon le code, — plus ceux-là
qui ne tombent pas sous le coup d’une loi ; la faute, d’ailleurs, sera,
à volonté, réelle, imaginaire, non voulue mais accomplie, voulue
mais non accomplie, — ce qui réserve le « dénouement heureux »,
— voulue et accomplie, préméditée ou non, avec ou sans complicité,
impulsions étrangères, raffinement, que sais-je !) ; 2o la nature plus
ou moins impressionnable et nerveuse du coupable ; 3o le milieu, les
circonstances, les mœurs qui préparent l’apparition du remords
(forme plastique, solide et religieuse chez les Grecs ; fantasmagories
énervantes de notre moyen-âge ; craintes pieuses pour l’autre vie,
dans les siècles récents ; déséquilibre logique des instincts sociaux
et par suite de la pensée, selon les indications de Zola, etc.).
Au Remords tient l’Idée fixe ; par sa tentation permanente, elle
rappelle d’autre part la Folie ou la Passion criminelle, et n’est, très
souvent, que le remords d’un désir, remords d’autant plus vivace
que le désir renaît sans cesse et l’alimente, s’y mêle et, grandissant
comme une sorte de cancer moral, pompe la vitalité entière d’une
âme, peu à peu, jusqu’au suicide, lequel n’est, presque toujours, que
le plus désespéré des duels. René, Werther, le maniaque du Cœur
révélateur et de Bérénice (celle d’Edgar Poe, j’entends) et surtout le
Rosmersholm d’Ibsen, en sont des portraits significatifs.
XXXV e SITUATION
Retrouver
(Le Retrouvé — Le Retrouvant)
C’est le Héros et la Nymphe de Kalidaça, la seconde partie de sa

Çakountala, et la Suite de l’histoire de Rama, par Bhavabouti, la
seconde partie aussi du Conte d’hiver et du Périclès de
Shakespeare ; c’était Thyeste à Sicyone, de Sophocle, et Alcméon à
Corinthe, d’Euripide ; c’est, encore, le dénouement du Père
Chasselas (M. Athis, 1886) et des Foulards rouges (M. Dornay,
1882) ; et c’est la Gardienne d’Henri de Régnier ; c’est la légendaire
intrigue des « voleuses d’enfants », et « histoires d’enfants trouvés »
et « séquestrations arbitraires », depuis le Masque de fer (sur lequel
Victor Hugo commença un drame, Les Jumeaux), depuis Richard
Cœur-de-Lion, jusqu’aux histoires récentes de prétendus fous
internés comme tels, et c’est de là qu’est partie tant de fois la double
explosion de la scène capitale et capiteuse : « Ma fille ! — Ma
mère ! »
A et C de la XIe ont aussi pour but de « Retrouver ».
D’autres fois il appartiendra à l’enfant, bel aventurier, de
découvrir son père, son parent, et de s’en faire reconnaître : ainsi
dans les « enfances Roland ».
J’attribue à la solution invariablement heureuse et épithalamique
de nos drames édifiés sur cette Situation, et aux coïncidences dont
elle se saupoudrait trop généreusement, le dégoût qui finit par en
prendre le public. Car n’est-elle pas, au contraire, plus que la XIXe,
restée naturelle ? or, quelle n’a pas été la fécondité de cette XIXe,
dont notre XXXVe conserve cependant tout le charme et la variété
séductrice ?
XXXVI e SITUATION
Perdre les siens
(Le Proche frappé — Le Proche spectateur — Le Bourreau)
Voici le Deuil. En longues files d’enterrements, vous les voyez

passer, les héros de cette donnée, venus sur terre pour l’y figurer
puisqu’ils sont hommes ; ils vont de la maison noire à la formidable
église et de là au cimetière, puis retournent au foyer pleurer… en
attendant de repartir pour un autre d’entre eux. C’est la majesté de
ce sublime tombeau de Philippe Pot, que nous avons au Louvre et
qui égale la statuaire grecque.
A — Impuissant, voir tuer ses enfants : — Niobé et Troïlus
d’Eschyle, Polyxène et Les Captives de Sophocle, une partie de son
Laocoon, Les Troyennes d’Euripide et de Sénèque. Autant de
réductions, sous une image saisissante, de notre vie : n’assistons-
nous pas, liés à un invisible poteau, à l’assassinat, à la torture des
nôtres par le bourreau qui nous domine ?
B — Deviner la mort d’un proche : — L’Intruse, les Sept
Princesses de Maeterlinck, le seul maître moderne de la XXXVIe et,
voyez, si puissant.
C — Apprendre la mort d’un allié : — partie du Rhésus
attribué à Euripide, Penthésilée, la Psychostase et la Mort d’Achille,
par Eschyle ; les Éthiopiens de Sophocle. Ici s’ajoute le difficile rôle
du messager de malheur, celui qui se courbe sous les imprécations
de Cléopâtre, dans Shakespeare.
Mais, incarnez dans une figure de tortionnaire le meurtre, abstrait
dans la plupart de ces exemples. A l’impuissance attaché, regardez
alors se débattre le malheureux rendu spectateur de l’agonie, et
implorer, et appeler, follement, dans le ciel ! La Victime, pendant ce
temps, réduite à rien, prie humblement, comme s’il y pouvait, celui
qui la voit et qui se désespère ! La haute et ricanante silhouette du
Bourreau assiste, et il affine et exaspère les douleurs, avec
dilettantisme…
Le Dante n’a rien su imaginer qui fût plus âpre en les cercles de
l’Enfer !
Pour obtenir les nuances des 36 Situations, j’ai eu recours à des
procédés à peu près constants : par exemple, j’énumérais les liens,
sociaux ou de parenté, possibles entre les personnages ; ou bien, je
déterminais, pour ceux-ci, leur degré de conscience, de volonté libre
et de connaissance du but réel où ils vont. Et l’on a vu que, lorsqu’on
voulait altérer la clairvoyance normale dans l’un des deux
adversaires, il fallait principalement le remplacer par deux rôles, le
premier devenant l’aveugle instrument du second, élevé du même
coup jusqu’à une subtilité machiavélique, tant sa part d’action se
faisait, au contraire, purement intellectuelle ; de sorte que, diminuée
à l’excès chez l’un, la vision nette des choses s’augmentait en
proportion chez l’autre. — Un nouvel élément à modifier toutes les
situations est l’énergie des actes qui doivent en résulter : soit le
meurtre ; il se réduira à une blessure, un coup, une tentative, un
outrage, une intimidation, une menace, une parole trop vive, une
intention non suivie d’effet, une tentation, une pensée, un souhait, ou
à un droit lésé, à la destruction d’un objet chéri, à un refus de
secours, un manque de pitié, un abandon, un mensonge. Si l’on
veut, ce meurtre (de même, pour ses diminutifs) n’aura pas visé
l’objet de la haine en personne, mais un être qui soit aimé de celui-
ci. Ce meurtre, enfin, pourra être multiple et aggravé des
circonstances que la législation a prévues. — Troisième méthode
pour varier les données : à celui-ci ou à celui-là des deux
adversaires dont la lutte constitue notre drame, on substituera une
pluralité qu’un seul désir animera, mais dont chaque membre
rétractera ce désir sous un de ses divers jours. — Il n’est pas non
plus (je l’ai déjà laissé voir) de Situation qui ne soit susceptible d’être
combinée avec n’importe laquelle de ses voisines, que dis-je ? avec
deux, trois, quatre, cinq, six d’entre elles, et davantage ! Or, ces
combinaisons se feront de bien des sortes : 1er cas, les Situations se
développent successivement et logiquement l’une de l’autre ; 2e cas,
elles se disposent en un dilemme, au milieu duquel trébuche le
héros éperdu ; 3e cas, chacune appartient à un rôle ou groupe
spécial ; puis 4e, 5e, 6e cas, etc., elles sont représentées selon 2 ou
selon les 3 cas déjà énoncés à la fois : c’est-à-dire qu’une Situation
va, je suppose, englober d’abord les personnages ; ensemble, ils
s’en évadent ; — mais la plupart tombent, de là, dans quelque
position non moins critique, et tel même n’a plus qu’à opter entre
deux conduites également pénibles ; après des courses affolées
entre cette Charybde et cette Scylla, l’élan par lequel il leur échappe
le précipite, et, avec lui, le reste des acteurs, dans une suprême
Situation, sourdie des précédentes et qui, jaillie, les emporte en une
gerbe finale !… Bien entendu, ceci n’est qu’une combinaison entre
mille ; car je ne veux ni ne puis exposer à présent le système
complet qui continue cette étude des 36 Situations et au moyen
duquel je les fais se multiplier sans fin : c’est l’affaire d’un travail à
publier séparément, sur les lois de l’Invention littéraire.
A son tour, la Composition, — qui consiste à ordonner ces
Situations une fois précisées et, du même coup, les épisodes et les
figures mises en scène, — se déduira, d’une manière enfin un peu
neuve et sérieuse, de la même théorie des « Trente-Six ».
Considérant en effet que toute Situation dramatique naît d’un conflit
entre deux directions principales d’efforts (d’où, simultanément,
notre terreur devant la victorieuse et notre pitié pour la vaincue),
nous aurons, dès le lever du rideau, à choisir entre deux débuts : il
nous faudra décider lequel des deux adversaires préexiste, ce qui
nous amène infailliblement à faire du second la cause (innocente ou
responsable) du drame, puisque c’est son arrivée qui sera le signal
de la lutte ; le premier, qui s’offre surtout à notre observation, est le
Protagoniste qu’on trouvait déjà dans la tragédie toute lyrique,
descriptive et analytique de Thespis ; le second, l’obstacle survenu
ou rencontré, c’est l’Antagoniste, ce principe de l’action que nous
devons au génie objectif et homérique d’Eschyle [8] . Nous
imposerons donc à l’œuvre entière deux couleurs bien opposées,
selon que, dès le commencement, nous aurons attribué à celui-ci ou
à celui-là des partis la puissance la plus grande, les chances de
victoires les plus sérieuses.
[8] C’est du moins comment je m’explique le fameux
passage de La Poétique attribuant à Eschyle
l’introduction d’un deuxième personnage et à Sophocle
celle d’un troisième, alors que dans Eschyle et même
dans ses prédécesseurs un bien plus grand nombre
d’acteurs se montrent rassemblés. Évidemment, Aristote
compte pour un seul personnage les rôles, si nombreux
soient-ils, qui suivent une direction parallèle d’efforts ; et
pour lui, l’introduction du 2e personnage signifie la
représentation, également intéressante, de 2 individus ou
groupes adverses : ainsi, dans La Débâcle, où Zola a
peint une armée, un pays, notre philosophe n’aurait
discerné qu’un seul personnage et aurait vainement
cherché du second une ébauche, même aussi pâle que
celle apparaissant au travers du fantôme dans l’action,
encore archaïque, des Perses.
Aristote déjà nous apprit à distinguer entre la tragédie simple (où

la supériorité demeure du même côté jusqu’au bout, où, par
conséquent, il n’y a point de péripétie, de surprise) et la tragédie
implexe (tragédie à surprise, à péripétie), où cette supériorité passe
d’un camp dans l’autre. Les dramaturges ont, depuis, raffiné sur la
dernière : dans celles de leurs pièces dont l’action est peu
compliquée, ils doublent la péripétie, ce qui fait revenir
ingénieusement, à l’instant précédant le départ du spectateur, les
deux puissances en l’état exact où elles se trouvaient quand il entra
dans la salle ; dans leurs drames à action compliquée, ils triplent,
quadruplent, quintuplent la péripétie aussi longtemps que le leur
permettent leur imaginative et la patience d’un public débonnaire.
Ces vicissitudes de la lutte, voilà donc le premier moyen de varier un
sujet. Cela ne va pas, du reste, très loin, puisque nous ne pouvons,
avec la naïveté la plus extrême, recevoir, du drame ou de la vie, que
1.332 surprises. — 1.332 ? — Évidemment ; qu’est-ce qu’une
surprise un peu vive, sinon le passage d’un état de calme à une
Situation dramatique ou bien d’une Situation à une autre, ou à un
nouvel état de calme ? Faites la multiplication ; résultat : 1.332.
Demandons-nous à présent d’où proviennent ces vicissitudes et
ces inattendus déplacements de l’équilibre ? De quelque influence
apparemment, — influence partie d’un objet matériel, d’une
circonstance ou d’un troisième personnage. Sur ce Tiers Acteur, —
dont l’inauguration fut jadis le triomphe sophocléen — devait reposer
ce qu’on nomme l’intrigue ; à lui seul, il est l’imprévu, l’idéal convoité
des deux parts et le « milieu ambiant » ; fantastiquement, il s’est
morcelé et multiplié, par deux, par trois, par dix, par plus encore,
jusqu’à encombrer la scène, mais c’est toujours lui, le si
reconnaissable ; tels de ses fragments se sont faits « Impulseurs »,
tels « Objets disputés », tels « Instrumentaux », et ils se sont rangés,
qui du côté du Protagoniste, qui devers l’Antagoniste, ou bien,
courant çà et là, ils provoquaient cette « chute incessamment
évitée » qui s’appelle, pour les événements comme pour l’homme, la
marche ; et de la sorte, clairement ils évoquaient leur origine, — ce
Rôle-Lien (Jocaste des Sept contre Thèbes, Sabine d’Horace) sous
lequel le Tiers Acteur germa dans la tragédie eschylienne, mais sans
prendre encore une part positive à l’action. On concevra que
l’arrivée de ces figures de 2e plan, — renforcées par celles du fond,
Annonciateurs dont l’importance va du Tirésias au Messager de
l’Œdipe-roi, — du prophète au facteur, — Chœurs, Confidents,
Foules, Burlesques, Utilités, voire Figurants, modifie avec une
puissance singulière l’effet d’ensemble ; surtout si l’on réfléchit à
ceci : chacun d’eux, pris à part, a ses motifs pour agir, et le voilà
bientôt, à l’égard de ceux qui l’entourent, dans quelque situation
dramatique subordonnée sans doute à la dominante, mais réelle
néanmoins ; les sursauts de l’action générale l’affectent, lui, d’une
façon spéciale, et les conséquences, pour lui, de chaque péripétie,
de chaque effort, de chaque action et du dénouement, contribuent à
l’impression définitive sur le spectateur. Le Tiers Acteur est-il plus
particulièrement un Objet disputé, il faut tenir compte de son premier
et de son dernier possesseur, des diverses relations qu’il a
successivement avec eux, et de ses préférences. Se présente-t-il
comme Impulseur, il faut alors considérer (outre ses degrés de
conscience ou d’inconscience, de franchise ou de dissimulation, et
de volonté propre) la persévérance qu’il apporte à son œuvre, la
découverte qu’il peut faire, s’il fut inconscient, de son inconscience,
et s’il fut dissimulé celle qu’on fera de sa dissimulation (on, c’est-à-
dire soit un seul ou plusieurs des personnages, soit le spectateur).
Remarques qui s’appliquent aussi au rôle « Instrumental » ; et non
seulement ces remarques, mais celles qui concernaient « l’Objet »,
doivent être faites pour le Rôle-Lien.
J’ai déjà dit que ce dernier et la triple hypostase du Tiers Acteur
peuvent se reproduire à de nombreux exemplaires dans une même
pièce. En revanche, deux ou trois ou les quatre peuvent se fondre
en une seule figure : Lien-Instrumental, Objet-Impulseur, Instrument-
Lien-Objet, etc., combinaisons qui se présentent (telles, plus haut,
les combinaisons de situations) en ordres variables : tantôt le héros
qui réunit en lui ces divers rôles les joue simultanément, soit tous
vis-à-vis d’un individu ou groupe, soit un ou plusieurs de ces rôles
vis-à-vis d’un individu ou groupe et un autre rôle ou mélange de ces
rôles vis-à-vis de tel autre individu ou groupe ; tantôt ces rôles divers
seront successivement joués vis-à-vis du même individu ou groupe,
ou de plusieurs ; tantôt enfin le héros joue ces rôles simultanément
ici et successivement là.
Mais je ne puis ni ne veux, non plus, détailler en ces pages la
seconde partie de l’Art de Combiner, celle que nous nommons en
France, — d’un terme d’ailleurs si faible, l’a remarqué Gœthe, — la
« composition » : le jour où je l’exposerai, j’aurai soin de l’éclairer par
des exemples progressifs, tant historiques (je veux, par là, signifier :
pris à toutes les grandes sources existantes, théâtre, épopée,
roman, histoire, causes célèbres) que techniques, c’est-à-dire
produits, agencés exprès sous les yeux et en la collaboration du
lecteur. Ce que j’ai seulement voulu lui faire pressentir, c’est :
d’abord, qu’un unique travail crée, à la fois, les épisodes, ou actions
des personnages, et les personnages, car ceux-ci ne sont, à la
scène, que ce qu’ils font ; puis, comment invention et composition,
ces deux modes de l’Art de Combiner (et non d’imaginer ! mot
vide…) sortiront, très naturellement, par nos travaux à venir, de la
Théorie des 36 Situations.
Dès maintenant, j’offre (sans ironie aucune, très sérieusement)
aux auteurs dramatiques ainsi qu’à MM. les directeurs de théâtre Dix
Mille scénarios — totalement différents de ceux qui ont été mis à la
rampe, plus ou moins de fois, dans ces cinquante dernières années ;
ces scénarios seront, cela va sans dire, d’un caractère absolument
actuel. Je m’engage à livrer le mille en huit jours. La simple grosse
n’exigera que vingt-quatre heures. On peut faire prix pour une seule
douzaine. Écrire ou s’adresser 19, passage de l’Élysée des Beaux-
Arts, de 5 heures à 9 heures du matin. — Les données sont
détaillées acte par acte, et, au besoin, scène par scène.
… Mais je m’entends accuser, avec violence, de vouloir « détruire
l’imagination ». Phantasmophone ! monstricide ! destructeur de
prodiges !… Ces titres herculéens ne me couvrent d’aucune rougeur.
Une singulière histoire, vraiment, que celle de l’Imagination…
Nul, certes, aux temps classiques, ne s’en eût osé prévaloir. Loin de
là ! à peine avancée, toute nouveauté allait, vite et timidement,
s’appuyer à quelque autorité antique. De 1830 date l’avènement au
trône littéraire de cette « Faculté » charlatanesque et, paraît-il, à
jamais interdite à l’analyse ; les conséquences du nouveau régime
ne tardèrent pas à se montrer, et elles se laissent voir dans leur
délabrement final chez les derniers successeurs du romantisme
romanesque : crime mystérieux, puis erreur judiciaire commise par
l’éternel juge d’instruction au profil en « lame de couteau », suivie de
l’inévitable amour entre les enfants du meurtrier et de la victime ;
dans une chambrette, une délicate et pure ouvrière ; passant par là,
un jeune ingénieur idéalisant la casquette ; le voyou criminel mais
tendre ; deux « fins limiers » de police ; l’épisode de l’enfant volé,
avec voix du sang, und so weit ; et, pour clore, le suicide imposé au
coquin, sans oublier, par derrière, afin de soulager les cœurs
sensibles, au moins un double mariage d’amour, — voilà, bon an
mal an, ce que rapporte l’Imagination. Au reste, de tout le
romantisme dramatique (qui correspond si bien à l’école des
Carrache en peinture), Hugo seul avait créé ; grâce à quoi ? à un
procédé technique, patiemment appliqué dans les moindres
détails : l’antithèse de l’être et du paraître.
Énergiquement, la légende de l’Imagination fut, un instant, battue
en brèche par le positivisme ; il a protesté que cette soi-disant
faculté créatrice n’est que le kaléidoscope de nos souvenirs agités
au hasard. Mais pas assez il n’a insisté sur le résultat inévitablement
banal et monotone de ces agitations, tels de nos souvenirs, les
moins intéressants et les moins personnels précisément, se trouvant
répétés, dans notre cerveau, à mille exemplaires, et revenant sans
merci dans toutes les combinaisons dépourvues de méthode. Il
fallait le crier comme un tocsin : ces souvenirs, qui sont les lectures
innombrables des produits d’imitation de notre passé néo-classique
et romantique, enveloppent et noient jusqu’à l’observation sur nature
que signala, comme élément de rénovation, l’initiative des
Naturalistes ; ceux-ci même ont vu trop souvent la réalité à travers
des souvenirs livresques ; ils comptèrent trop sur l’innéité du
tempérament artistique, si vigoureux soit-il, en espérant qu’il
s’interposerait, seul et purifié de conventions, par un simple effort de
« volonté », entre la nature et l’œuvre à engendrer ; c’est ainsi que la
Bête humaine nous a répété l’erreur judiciaire, sous la forme
spéciale où elle est aussi fréquente dans les lettres qu’elle l’est peu
dans le fait ; c’est ainsi que le point de départ de l’Œuvre ne fut que
le contre-pied de la « thèse » des Goncourt et de Daudet ; c’est ainsi
que des réminiscences de Mme Bovary font dévier, vers elle, des
études de cas analogues, mais qui devraient en demeurer très
distincts ; — et qu’est apparue, dès la seconde génération
naturaliste, une nouvelle école de copie et de traditions.
Tandis qu’au moyen de l’Art de Combiner, — renfermant le total
« des possibilités », leur encyclopédie et leur table de multiplication,
et formant comme « le traité des proportions de l’Événement », — la
vérité pourra être parcourue avec un regard vainqueur de tous les
fantômes du poncif (enfermés à leurs places respectives dans cette
nomenclature), — avec un regard libre, un regard hellène ! [9]
[9] Car les Grecs, dès une époque reculée, avaient
pris l’habitude de tout systématiser — à l’instar des aïeux
de l’Inde, — conduite que nous tînmes aussi jusqu’au
XIVe siècle. Vers elle nous nous étions instinctivement
retournés, attirés par Aristote, à l’âge classique, avec nos
théoriciens si injustement décriés depuis, si utiles et si
respectés de nos grands dramaturges. En ces jours de la
gloire française, la moindre réflexion poétique n’effarait
pas des paresses superstitieuses.
L’observation, la création, pour chaque écrivain, auront dès lors

un point de départ extérieur au monde du papier, un point de départ
qui leur soit personnel, original enfin, ce qui ne veut pas dire le
moins du monde plus invraisemblable, au contraire, puisque tant de
situations, d’allures aujourd’hui si invraisemblables, se sont
défigurées de la sorte justement aux mains de gens qui, ne sachant
comment faire neuf, compliquaient en s’empêtrant dans leurs
propres écheveaux.
Et surtout, l’invention d’une fable insolite (langage idéaliste), ou la
découverte d’un coin vierge (langage naturaliste) se trouvera
facilitée jusqu’à ne plus avoir aucune valeur. On n’ignore pas quelle
importance eut, dans le perfectionnement de l’art grec, le fait d’être
circonscrit à un petit nombre de légendes (Œdipe, Agamemnon,
Phèdre, etc.), que chaque poète devait à son tour reprendre sans
pouvoir éviter d’être comparé, pas à pas, à chacun de ses
devanciers, de sorte que le moins critique des spectateurs
appréciait, à coup sûr, la part de personnalité et de goût mise à
l’œuvre nouvelle ;… tout au plus cette tradition eut-elle pour
inconvénient de rendre l’originalité plus difficile. Par l’étude des 36
Situations et de ses conséquences, le même avantage s’obtiendra,
sans l’inconvénient signalé. — Et seule, désormais, prendra valeur
la Proportion.
Toutefois, qu’on me comprenne ! Par Proportion, je n’entends
nullement un recueil de formules compassées et rappelant aux
lettrés des souvenirs qui leur sont chers, — mais la mise en bataille,
sous les pieds de l’écrivain, de l’armée infinie des combinaisons
possibles, rangées selon leurs ressemblances, et comprenant le ban
des tentatives faites comme l’arrière-ban des tentatives inosées.
Alors, pour manifester la vérité ou la sensation que lui seul perçut
jusque-là, et encore difficilement, parmi le touffu des phénomènes et
dans des cas peu accentués, l’auteur n’aura qu’à se pencher ; et,
sans se livrer au hasard infructueux d’un vagabondage, par une
rapide revue de ce champ poétique, il élira celle des données et
ceux des détails les plus propres à ses desseins. Or, cette méthode,
ou, si l’on veut, cette liberté et cette puissance, il l’aura, non
seulement dans le choix, la limitation et la fécondation de son sujet,
mais dans son observation, dans sa méditation.
Et il ne courra pas plus de danger de fausser, par des idées
préconçues, la vue du réel que n’en court, par exemple, le peintre
dans l’application de ces lois, générales également et contrôlées de
même par une expérimentation quotidienne, — de ces lois sublimes
de la perspective !
La proportion, réalisable enfin dans le calme donné par la
possession complète de l’art de combiner, et reprenant le rang
suprême usurpé jadis par le simple « bon goût » et naguère par la
charlatanesque mais non moins pauvre « imagination », fera
reconnaître cette… chose un peu oubliée de l’art moderne, le
« beau » : celui-ci n’est pas, à mon sens, un prétendu choix distingué
dans la nature (le Discobole, Aristophane, etc., renversent les
palissades d’un tel parc à moutons) ; je préférerais dire que c’est la
peinture habile, directe, sans tâtonnements, sans que rien demeure
de superflu, d’oiseux ni de secondaire, du « coin de nature » vu.
Mais c’est plus encore.
Car les deux définitions, l’éclectique et la naturaliste, ne
concernent qu’une restreinte partie des arts et qu’un seul de leurs
côtés : ce petit nombre à qui l’imitation est ouverte (peinture,
littérature à personnages, et, à la rigueur, sculpture), et de celles-ci
le côté, encore, purement imitatif. Que signifient en effet nos deux
définitions (qui, l’une comme l’autre, reposent sur la reproduction de
la réalité, l’une pour en exalter l’importance et l’autre pour la lui
chicaner), si on les confronte avec : — la Musique, — la Poésie
didactique d’un Hésiode, — les incantations Védiques et
Mallarmiennes, — la véritable Statuaire, simplifiée et significatrice, à
grands coups de ciseau, comme celle du XIIIe siècle et celle de
Phidias, — l’Ornemental et le Décoratif, — la « beauté » d’une
Démonstration géométrique (l’Uranie ancienne), — l’Éloquence de
raisonnement, — l’Architecture enfin, cet art qui renaît à cette heure
dans le silence et l’oubli, cet art qui vient périodiquement réunir, et,
tel qu’une arche, sauver les autres, cet art qui va une fois de plus
nous enlever aux niaiseries prématurément séniles des dilettantes et
des sectaires [10] .
[10] Il est vrai que M. Joséphin Péladan diagnostique
de l’Architecture qu’elle est décédée en 1789 ! et, à sa
suite, l’ignare troupeau, qui de son verbe tire subsistance,
fait chorus. Le premier gavroche, levant son index,
démontrerait le contraire, en preuves visibles : à
commencer par notre Arc de Triomphe, qui vaut certes à
lui seul toute la construction du siècle dernier et ennoblit
l’ouest de Paris, — pour aboutir au récent et cyclopéen
travail du fer, soulevant dans les édifices, auxquels il est
encore intérieur, des salles comme la Bibliothèque, les
Halles, le Palais des Machines, et prêt déjà à éclore aux
surfaces en élégances et en énergies inconnues — sans
oublier, en passant, Mazas, MM. de l’ésotérisme !
A cette hauteur se tient en effet un principe plus large que le

naturalisme avec sa méthode expérimentale et que les idéalismes
qui lui livrent bataille : la Logique.
D’elle se réclame ce mien travail. On peut voir en lui d’ailleurs
une suite, si l’on veut, de l’observation naturaliste. N’est-il pas la
même œuvre, transportée du « coin de nature » au « tempérament »
jusqu’ici laissé en friche, l’expérience « préparée » sur le terrain des
déductions, selon qu’il est d’usage en astronomie ? N’est-ce pas, en
quelque sorte, le nettoyage de la vitre, la taille préalable de la lentille
par où le public verra ?…
Au moyen de cette logique, ou convenance, Viollet-le-Duc a fait
apprécier les merveilles de notre grand siècle, du Siècle XIII, —
substituant, pour ne citer que cela, à la candide admiration de 1830,
devant tel saint de pierre « si pittoresquement » juché sur la pointe
d’une ogive, cette explication profonde de bon constructeur : à savoir
qu’une pierre du poids et des dimensions exactes de ce saint était,
là, indispensable pour empêcher l’ogive d’éclater sous la double
pression latérale, — d’où la satisfaction instinctive de nos yeux.
C’est un grand malheur que la compréhension de cet âge
magnifique où un saint Louis présidait la multiple vie communale, et
dont le seul égal au monde fut le siècle où Périclès dirigeait, de la
métropole athénienne, un mouvement identique, que cette
compréhension, qui nous serait si utile, ait été horriblement
compromise dans le carnaval romantique : le livre de Notre-Dame de
Paris, admirable du reste à sa date, mais où le public croit tenir un
portrait de ce « moyen-âge » (l’appellation la plus absurde, entre
parenthèses !), le représente, par un choix bizarre, mort depuis
longtemps, — après la guerre de cent années qui nous anémia au
point que nous tombâmes, sans défense et passifs, sous la
domination de l’art national florentin, dit renaissant, puis des
diverses influences anciennes et étrangères pour quatre siècles ! Et,
jusqu’à cette minute même où j’écris, ç’a été pitié que de lire quoi
que ce fût de littéraire au sujet du passé le plus incomparable : hier,
un Renan parlait de l’art ogival comme un effort demeuré
impuissant ! (Souvenirs d’enfance et de jeunesse) ou père d’œuvres
peu durables ! (Prière sur l’Acropole) ; demain, dans En route, qui va
paraître, un critique sagace aux questions contemporaines,
Huysmans, fera la plus stupéfiante salade avec les voûtes romanes,
la peinture des Primitifs, le plain-chant grégorien, salade dont la
recette infaillible est « la foi », bien entendu, et qui s’appelle le
« moyen-âge », naturellement, ce qui n’embrasse que dix siècles de
l’humanité, plus du tiers de son histoire authentique, trois époques
fort ennemies l’une de l’autre, des peuples très opposés, — quelque
chose d’équivalent à un mariage entre Alcibiade et Sainte-
Geneviève…
Le « moyen-âge », ou, pour parler plus proprement, les siècles
XII, XIII et XIV, ne furent aucunement fantaisistes et capricieux ; c’eût
été l’affaire d’une génération, comme sous Louis-Philippe. Il ne fut
pas davantage mystique, au sens du jour, qui prend pour le
monument le brouillard qui l’enveloppe à nos yeux. Son architecture
fut édifiée pierre par pierre, dessin à dessin, par les raisons les plus
pratiques. Dans sa sculpture, il n’y a jamais eu de naïf — que nous,
quand nous la croyions telle ; elle est réaliste bien plus que la nôtre,
et, si pour persister dans l’opinion contraire on se raccroche aux
formes étranges des gargouilles, nous dirons que, nées d’un
symbolisme frère de ceux d’Égypte et de Grèce, elles figurent les
analogies également ingénieuses et profondes, obscurément
remémorées plus tard par un Cornélius Agrippa, et d’où sont sorties
nos classifications naturelles, — qui peut-être un jour y retourneront.
Sur ce temps s’élevait le Thomisme, dernièrement remis en honneur
pour combattre le positivisme, et qui réalisa une si heureuse
harmonie entre l’aristotélisme et la foi, entre la science et
l’indispensable théologie ; car alors la raison était adorée au-dessus
de tout dans le syllogisme, et la « mysticité » se déduisait plus
patiemment que nos métaphysiques ; alors naissaient les sciences
naturelles, et, dans l’oreille des poètes, se choisissaient toutes les
lois sur lesquelles vit notre poésie, ces rythmes que nous en
sommes encore à voir au travers de Ronsard, cette Rime que nous
avons donnée à l’Europe en même temps que ta Voûte à Nervures,
ô petite ville de Saint-Denis, suzeraine oriflamme, barque-pilote de la
France ! Tout cela naissait et grandissait au sourire grave et doux de
la même sagesse qui s’appela, sur les bords de la mer Ionienne,
Athénè.
Vers un nouvel aspect de cette même logique appareille déjà
notre époque, maintenant que, bue l’antiquité avec les forces de
laquelle nous régnâmes une seconde fois sur l’Europe au XVIIe, et
bue avec l’influence germanique la dernière des grandes influences
étrangères, nous nous retournons sur la réalité, sur l’avenir ; ainsi,
quand chaque cité grecque eut absorbé les voisins cultes locaux
(ses « influences étrangères ») et les cultes d’Orient (l’antiquité
d’alors), se forma la plus belle des mythologies. C’est, du moins, à
un art purement logique, purement technicien, aux créations
d’ailleurs infiniment variées, que me semblent converger toutes nos
tendances littéraires. J’y vois partis Flaubert et Zola, ces âpres
précurseurs, non point par tel de leurs écrits, mais par l’ensemble, et
Ibsen et Strindberg, et tous ces écrivains volontairement oublieux de
leurs bibliothèques comme les Hellènes le furent des lettres
barbares ; là, va Maeterlinck, ayant réduit l’action au développement
d’une idée unique ; et Verlaine, délivrant des règles conventionnelles
et superstitieusement révérées le rythme vrai, qui se donne à lui-
même ses règles, Verlaine, faisant chanter à pleine voix les grandes
orgues du Vers, renouvelé avec la justesse d’oreille de ces
ménestrels créateurs des précédentes cadences ; là-bas tend aussi
Mallarmé, prince de l’ellipse, lorsqu’il aère la syntaxe, en expulsant
la nuée de nos petits mots parasites et nos loqueteuses formules,
imitées des décadences anciennes et exhumées, dirait-on, des
« traités de phraséologie » pour la préparation de la licence ; lorsqu’il
forge et incurve l’hyperbole d’un parler nouveau en proportion avec
le poids des idées qu’il doit porter ; en cette direction nous appelle
Moréas, à cette source de notre littérature, mais sans se dégager,
malheureusement, de l’italianisme de notre soi-disant renaissance et
sans s’élancer assez haut dans le passé ; et devers ce dernier
flottent jusqu’à nos plus récents mystiques, bien qu’incertains, peut-
être, parmi leurs brumes violettes, entre ces deux grèves, de dix
siècles distantes, la fin du monde romain et l’arrêt de notre culture
médiéviste ; oui, tous ceux-là, et d’autres non moins glorieux, me
paraissent aller au même but : après la destruction des formes
conventionnelles latines, accomplie en 1830 mais au profit des
passagères prépondérances saxonnes, l’abolition définitive de toute
autorité absolue, même de celle de la nature et de nos sciences, ses
actuelles interprètes ; puis l’édification, au-dessus de ces débris, de
la simple logique, d’un art uniquement technicien et capable, par ce
fait, de révéler un système harmonique inconnu, d’un art — artiste
en un mot.
… En littératures, en la dramatique qui particulièrement nous
occupe, l’examen des Proportions que j’ai annoncé plus haut et que
je rêve comme un Vignoles non seulement de tel théâtre, mais de
tous comparés entre eux, cet examen nous fera voir les diverses
« façons générales » de présenter une Situation quelconque :
chacune de ces « façons générales », contenant ainsi une espèce de
canon applicable à toute situation indifféremment, constituera pour
nous un « ordre » analogue aux ordres d’architecture, et qui, de
même, prendra place avec d’autres ordres dans un « système »
théâtral. Mais les systèmes, à leur tour, se rapprocheront sous des
rubriques plus générales dont les comparaisons nous fourniront
aussi maint sujet à réflexions. Dans ce qu’on pourrait nommer la
Féerie se rencontrent étrangement, par exemple, des systèmes
aussi éloignés d’origine que les drames de l’Inde, certaines des
« comédies » de Shakespeare (le Songe d’une Nuit d’été, la
Tempête), le genre fiabesque de Gozzi, Faust ; le Mystère réunit les
œuvres de la Perse, Job, Thespis et les pré-eschyliens, Prométhée,
le théâtre d’Ézéchiel le Tragique, de Saint-Grégoire de Nazianze, de
Hroswitha, de notre XIIIe siècle, les autos ; ici, la Tragédie grecque et
ses imitations de psychologues ; là, le Drame anglais, allemand, et
français de 1830 ; plus près, la Pièce, qui du fond de la Chine, par
Lope et Calderon, Diderot et Gœthe, enserre notre scène
d’aujourd’hui… On se rappelle combien, quand nous cataloguions la
production dramatique dans ses 36 données, la recherche assidue,
pour tout cas exceptionnel en l’une, des cas symétriques à établir
dans les 35 autres faisait surgir, sous nos pas, de sujets imprévus.
De même, quand nous aurons analysé ces ordres, systèmes et
groupes de systèmes, quand nous aurons mesuré avec minutie
leurs ressemblances et leurs différences, et que nous les aurons
classés en distributions multiples, où, tour à tour, selon les
questions, nous les aurons rapprochés et éloignés, — nous
remarquerons nécessairement que de nombreuses combinaisons
ont été oubliées ;… parmi elles, se choisira l’art nouveau.
Puissé-je avoir posé la première, la plus obscure pierre
fondamentale de sa gigantesque citadelle ; là, vendangeant sous
ses pieds les âmes des poètes, la Muse s’élèvera devant l’auditoire
de nouveau rassemblé des vieux aèdes, devant ces peuples jadis
serrés autour d’Hérodote et de Pindare, et qu’on dispersa depuis
dans les poudreuses bibliothèques ou dans l’ignorance primitive ;
elle clamera… cette nouvelle langue, — mieux faite encore pour
eux, — la dramatique, trop haute pour que la comprenne, isolée, une
individualité, fût-elle la plus grande, un langage énorme en vérité,
non de mots, mais de frissons, tels que celui qu’on parle aux
armées, — et qui ne s’adresse qu’à toi, abstrait mais seul éternel,
seul dispensateur de gloire, âme des foules, délire du monde, ô
Bacchos ! Ce ne sera pas, sans doute, dans une de nos salonnières
et minuscules réductions en carton-pâte d’un demi-cirque romain,
coupées d’un rideau pourpre, mais sur une manière de montagne,
remplie d’air et de lumière, élevée grâce à l’expérience constructive
du moyen-âge et à notre conquête du fer, offerte à la nation par ceux
qui auront gardé jusque-là la vanité d’être riches, et où
tourbillonneraient ensemble nos vingt-deux entreprises de
représentations, quelque chose de mieux que cette salle de Chicago
où se réunissent pourtant dix mille personnes, de mieux que le
théâtre de Dionysos, lequel en contenait trente mille, de mieux
même que celui d’Éphèse où s’asseyaient, joyeux, cent cinquante
mille spectateurs, un immense orifice par où la terre embrasse le
ciel, et qui s’épanouisse comme un cratère !
FIN

Pain Medicine A Case Based Learning Series The Shoulder and Elbow 1St Edition Steven D Waldman Full Chapter

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Pain Medicine: A Case-Based Learning

Series: The Shoulder and Elbow 1st

Library of Congress Control Number: 2021936720

Executive Content Strategist: Michael Houston

It’s Harder Than It Looks

I would like to tell

A very special thanks to my editors, Michael Houston, PhD, Jeannine Carrado,

1 Bill Kidder A 58-Year-Old Male With Right Shoulder Pain 2

2 Terrell Williams A 28-Year-Old Male With Left Shoulder

3 Daisy Chang A 26-Year-Old Female With Severe Left Shoulder

4 Taylor Severide A 32-Year-Old Male With Severe Right

5 Jules Landry A 64-Year-Old Male With Severe Right

6 Jay Wilson A 32-Year-Old Male With Acute Left

7 Patrick Holmes A 27-Year-Old Male With Acute Right Shoulder

8 David “Tommy” John A 32-Year-Old Male With Acute

9 Donald Harrison A 67-Year-Old Male with Acute-Onset Right

10 Mai Davika A 19-Year-Old Female With Deep-Aching

11 Joy Kinder A 25-Year-Old Female With Lateral

12 Nancy Givens A 52-Year-Old Female With Medial

13 Alan Winnie A 62-Year-Old Male With Posterior Elbow Pain

14 Johan Ryan A 32-Year-Old Male With Pain and Electric

15 Mitch Morales A 38-Year-Old Male With Severe Posterior

was no costovertebral angle (CVA) tenderness. There was no peripheral edema.

Key Clinical Points—What’s Important and What’s Not

THE PHYSICAL EXAMINATION

’ Palpation of right shoulder reveals diffuse tenderness

OTHER FINDINGS OF NOTE

’ Normal pulmonary examination

What Tests Would You Like to Order?

Clinical Correlation—Putting It All Together

The Science Behind the Diagnosis

Acromion Coracoid process

CLINICAL PRESENTATION OF ARTHRITIS OF THE

TABLE 1.2 ’ Differential Diagnosis of Shoulder Pain (Continued)

Calcific 30 60 Acute Point of 11 kk Guarding Normal except

Glenohumeral 25 years Episodic Anterior or 22 Only Only

Cervical Older than Insidious Suprascapular Often Normal Normal

modalities, intraarticular injection of local anesthetic and steroid is a reasonable

Impingement Radiation Radiographic Special

22 22 22 May have 22 11 1 Crepitus

upper extremities revealed that there was no evidence of peripheral or entrap-

Key Clinical Points—What’s Important and What’s Not

THE PHYSICAL EXAMINATION

OTHER FINDINGS OF NOTE

What Tests Would You Like to Order?

Clinical Correlation—Putting It All Together

The Science Behind the Diagnosis

TABLE 2.1 ’ Radiographic Classification of Injuries of the Acromioclavicular Joint

shoulder is indicated if disruption of the acromioclavicular ligaments is suspected

drugs (NSAIDs) or cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors and physical therapy.

TABLE 2.2 ’ Differential Diagnosis of Acromioclavicular Joint Pain

examination. Her thyroid was normal. Her abdominal examination revealed no

Key Clinical Points—What’s Important and What’s Not

THE PHYSICAL EXAMINATION

OTHER FINDINGS OF NOTE

’ Normal abdominal examination

What Tests Would You Like to Order?

Clinical Correlation—Putting It All Together

The Science Behind the Diagnosis

(Le Retrouvé — Le Retrouvant)

C’est le Héros et la Nymphe de Kalidaça, la seconde partie de sa

(Le Proche frappé — Le Proche spectateur — Le Bourreau)

Voici le Deuil. En longues files d’enterrements, vous les voyez