ExpertDDX: Musculoskeletal 2nd

Edition Kirkland W. Davis

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/expertddx-musculoskeletal-2nd-edition-kirkland-w-da
vis-2/
 SECOND EDITION

Davis | Blankenbaker
ii
 SECOND EDITION

Kirkland W. Davis, MD, FACR

Professor of Radiology
Musculoskeletal Imaging and Intervention
Department of Radiology
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin

Donna G. Blankenbaker, MD
Professor of Radiology
Musculoskeletal Imaging and Intervention
Department of Radiology
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin

iii
 1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

EXPERTDDX: MUSCULOSKELETAL, SECOND EDITION ISBN: 978-0-323-52483-4

Copyright © 2018 by Elsevier. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including
photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Details
on how to seek permission, further information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations
such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/
permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be
noted herein).

Notices

Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and
experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices,
or medical treatment may become necessary.

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in
evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described
herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety
and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility.

With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check
the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer
of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the
method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of
practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make
diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to
take all appropriate safety precautions.

To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or
editors, assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter
of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods,
products, instructions, or ideas contained in the material herein.

Publisher Cataloging-in-Publication Data

Names: Davis, Kirkland W. | Blankenbaker, Donna G.

Title: ExpertDDx. Musculoskeletal / [edited by] Kirkland W. Davis and Donna G. Blankenbaker.
Other titles: Musculoskeletal.
Description: Second edition. | Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc., [2017] | Includes
bibliographical references and index.
Identifiers: ISBN 978-0-323-52483-4
Subjects: LCSH: Musculoskeletal system--Diseases--Diagnosis--Handbooks, manuals, etc. |
Diagnosis, Differential--Handbooks, manuals, etc. | MESH: Musculoskeletal Diseases--
diagnosis--Atlases. | Musculoskeletal System--Atlases.
Classification: LCC RC925.7.E96 2017 | NLM WE 17 | DDC 612.7022’2--dc23
International Standard Book Number: 978-0-323-52483-4

Cover Designer: Tom M. Olson, BA

Printed in Canada by Friesens, Altona, Manitoba, Canada

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

iv
 Dedications
I owe a debt to all the colleagues, fellows, and residents with whom I have worked
along the way and who have helped grow my knowledge and love for musculoskeletal
radiology. I especially offer thanks to my mentors: Drs. Felix S. Chew and Carol A.
Boles from residency, Charles S. Resnik and Michael E. Mulligan from fellowship, and
Arthur A. De Smet from my early career. In addition, Donna Blankenbaker has been
a fantastic partner on this project and remains a great teammate, as she has been
throughout my career. Finally, I couldn’t do any of this without the love and support of
my wonderful children and especially my lovely wife, Jenni. Thank you.

KWD

To CMS for all of your support. I want to thank all of the authors for their
dedication to this project as well as my co-editor Kirkland Davis for his unwavering
work on this project.

DGB

v
vi
Contributing Authors
Carol L. Andrews, MD
Associate Professor
University of Pittsburgh School of Medicine
Chief, Division of Musculoskeletal Radiology
UPMC Department of Radiology
Pittsburgh, Pennsylvania

Robert Downey Boutin, MD

Chief, Musculoskeletal Radiology
Clinical Professor of Radiology
University of California, Davis School of Medicine
Sacramento, California

Julia R. Crim, MD
Chief of Musculoskeletal Radiology
Vice Chair for Clinical Affairs
Professor of Radiology
University of Missouri at Columbia
Columbia, Missouri

Michael Mulligan, MD
Professor
Department of Radiology and Nuclear Medicine
University of Maryland School of Medicine
Chief, Radiology Kernan Hospital/UMROI
Assistant Chief of Musculoskeletal Imaging UMMC
MSK Fellowship Program Director
Baltimore, Maryland

Cheryl A. Petersilge, MD, MBA

Clinical Professor of Radiology
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Case Western Reserve University
Chair, Department of Radiology
Hillcrest Hospital
Cleveland, Ohio

Additional Contributors
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Catherine C. Roberts, MD

vii
viii
 Preface
There is no doubt that interpreting radiology studies presents many challenges. One of those challenges
is the disparate array of diagnoses that may be responsible for a particular imaging finding, clinical sign, or
symptom. Musculoskeletal radiology is no exception to this rule; in fact, many of the differential diagnoses
that occur in musculoskeletal radiology are among the most lengthy and complex in the industry.

Radiologists and other practitioners who employ radiology in the care of their patients may develop their
own short lists of possible diagnoses for various radiologic findings and clinical presentations; however,
unique cases will always arise that fall outside a practitioner’s experience and knowledge base irrespective
of one’s level of expertise. When appropriate, one should still endeavor to generate a reasonable differential
diagnosis for the problem at hand. It is our ambition that this text/atlas will serve as the most helpful resource
for that purpose.

One of the difficulties associated with constructing a reference for differential diagnoses in radiology lies
with the question of scope: If one purely lists a series of differential diagnoses for a specific finding or
scenario, the reference will not provide enough information for the practitioner to narrow the differential
sufficiently. Alternatively, providing complete information about diagnosing every entity in every differential
list would make the reference far too voluminous to be practical. As with all the texts in the ExpertDDx series,
this second edition of ExpertDDx: Musculoskeletal seeks to strike an appropriate balance. The differential
diagnosis lists are complete though not always exhaustive. Within each list, the diagnoses are separated
into common, uncommon, and rare but important presentations. Each chapter provides additional details
about the individual diagnoses that may help the reader to recognize a specific entity or narrow the list of
possibilities by including some and excluding others, and sometimes suggest other imaging studies or body
parts to examine to further assess the possible diagnosis. Imaging examples are provided for most of the
diagnoses in every list. If the reader desires a more in-depth discussion of a diagnosis, the electronic version of
this text has links embedded to additional resources that allow for a more complete discussion of individual
entities.

Several new chapters have been added to the text since the first edition, and thousands of new cases have
been added to supplement the best of the cases from the first edition. We strove to achieve a fresh look at all
the material. To that end, although we have been fortunate to retain two of the authors from the first edition,
Carol L. Andrews, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, they took on completely different sections of the work. In
addition, Michael E. Mulligan, MD, Robert Downey Boutin, MD, and Julia R. Crim, MD lent their considerable
expertise in musculoskeletal radiology to the work. We are grateful to all of the authors for contributing their
extensive knowledge and all of the time and effort they spent on the project.

When an oncologist, rheumatologist, or endocrinologist poses a question to us about a difficult case, we often
find our greatest satisfaction in guiding them to the correct diagnosis for their patients. It is our great hope
that this text will be a uniquely helpful resource for many and assist the reader in improving patients’ lives.

Kirkland W. Davis, MD, FACR

Professor of Radiology
Musculoskeletal Imaging and Intervention
Department of Radiology
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin

Donna G. Blankenbaker, MD
Professor of Radiology
Musculoskeletal Imaging and Intervention
Department of Radiology
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin
ix
x
Acknowledgments
Lead Editor
Nina I. Bennett, BA

Text Editors
Arthur G. Gelsinger, MA
Terry W. Ferrell, MS
Lisa A. Gervais, BS
Karen E. Concannon, MA, PhD
Matt W. Hoecherl, BS
Megg Morin, BA

Image Editors
Jeffrey J. Marmorstone, BS
Lisa A. M. Steadman, BS

Illustrations
Richard Coombs, MS
Lane R. Bennion, MS
Laura C. Wissler, MA

Art Direction and Design

Tom M. Olson, BA
Laura C. Wissler, MA

Production Coordinators
Rebecca L. Bluth, BA
Angela M. G. Terry, BA
Emily C. Fassett, BA

xi
 Sections
PART I: Anatomy Based
SECTION 1: Flat Bones
SECTION 2: Long Bone, Epiphyseal
SECTION 3: Long Bone, Metaphyseal
SECTION 4: Long Bone, Metadiaphyseal and Diaphyseal
SECTION 5: Long Bone, Growth Plate
SECTION 6: Periosteum
SECTION 7: Joint Based
SECTION 8: Shoulder Girdle and Arm
SECTION 9: Elbow and Forearm
SECTION 10: Wrist and Hand
SECTION 11: Fingers and Toes
SECTION 12: Intervertebral Disc
SECTION 13: Paraspinal Abnormalities
SECTION 14: Vertebral Shape
SECTION 15: Vertebral Lesions
SECTION 16: Ribs
SECTION 17: Pelvis
SECTION 18: Hip and Thigh
SECTION 19: Knee and Leg
SECTION 20: Foot and Ankle

xii
 PART II: Image Based
SECTION 1: Radiograph/CT, Osseous
SECTION 2: Radiograph/CT, Soft Tissue
SECTION 3: MR, Osseous
SECTION 4: MR, Soft Tissue
SECTION 5: MR, Joint
SECTION 6: Ultrasound
SECTION 7: Nuclear Medicine

PART III: Clinically Based

SECTION 1: Shoulder and Arm
SECTION 2: Elbow and Forearm
SECTION 3: Wrist and Hand
SECTION 4: Pelvis, Hip, and Thigh
SECTION 5: Knee and Leg
SECTION 6: Ankle and Foot
SECTION 7: Spine
SECTION 8: Systemic Disease

xiii
 TABLE OF CONTENTS

Part I: Anatomy Based SECTION 4: LONG BONE,

METADIAPHYSEAL AND DIAPHYSEAL
SECTION 1: FLAT BONES 76 Long Bone: Central Diaphyseal Lesion,
4 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Nonaggressive
Remodeling Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 80 Long Bone: Diaphyseal Lesion, Aggressive: Adult
10 Flat Bones: Permeative Lesion Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 86 Long Bone: Diaphyseal Lesion, Aggressive: Child
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
SECTION 2: LONG BONE, EPIPHYSEAL 90 Long Bone: Aggressive Diaphyseal Lesion With
Endosteal Thickening
18 Long Bone: Irregular or Stippled Epiphyses
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
92 Long Bone: Cortically Based Diaphyseal Lesion,
22 Long Bone: Epiphyseal Overgrowth/Ballooning
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Sclerotic
24 Long Bone: Sclerotic/Ivory Epiphysis Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 96 Long Bone: Cortically Based Diaphyseal Lesion, Lytic
28 Long Bone: Epiphyseal/Apophyseal/Subchondral Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
102 Tibial Metadiaphyseal Cortically Based Lesion
Lytic Lesion
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
104 Long Bone: Diffuse Cortical/Endosteal Thickening
SECTION 3: LONG BONE, METAPHYSEAL Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
34 Long Bone: Metaphyseal Bands & Lines 108 Long Bone: Undertubulation
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Carol L. Andrews, MD Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
38 Long Bone: Metaphyseal Cupping 114 Long Bone: Overtubulation
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Michael Mulligan, MD Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
40 Long Bone: Metaphyseal Fraying
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Michael Mulligan, MD SECTION 5: LONG BONE, GROWTH PLATE
42 Long Bone: Central Metaphyseal Lesion,
120 Growth Plate: Premature Physeal Closure
Nonaggressive
Carol L. Andrews, MD
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
122 Growth Plate: Widened Physis
48 Long Bone: Central Metaphyseal Lesion, Aggressive
Robert Downey Boutin, MD and B.J. Manaster, MD, PhD,
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
52 Long Bone: Metaphyseal Lesion, Bubbly FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR SECTION 6: PERIOSTEUM
56 Long Bone: Eccentric Metaphyseal Lesion,
Nonaggressive 128 Periosteum: Aggressive Periosteal Reaction
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
60 Long Bone: Eccentric Metaphyseal Lesion, MD
Aggressive 132 Periosteum: Solid Periosteal Reaction
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
64 Long Bone: Cortically Based Metaphyseal Lesion MD
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 138 Periosteum: Bizarre Horizontal Periosteal Reaction
68 Long Bone: Surface (Juxtacortical) Lesion Robert Downey Boutin, MD and B.J. Manaster, MD, PhD,
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR FACR
142 Periosteum: Periosteal Reaction Multiple
Bones/Acropachy, Adult
Robert Downey Boutin, MD and B.J. Manaster, MD, PhD,
FACR

xiv
 TABLE OF CONTENTS
146 Periosteum: Periosteal Reaction Multiple Bones, 236 Glenohumeral Malalignment
Child Robert Downey Boutin, MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 238 Anterosuperior Glenoid Labrum
Variations/Pathology
SECTION 7: JOINT BASED Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
152 Arthritis With Normal Bone Density MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 242 Fluid Collection About Shoulder
156 Arthritis With Osteopenia Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
160 Arthritis With Productive Changes SECTION 9: ELBOW AND FOREARM
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 248 Dysplasia/Aplasia of Radius
164 Erosive Arthritis Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR MD
170 Mixed Erosive/Productive Arthritis 250 Forearm Deformity
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
172 Arthritis With Large Subchondral Cysts MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
176 Atrophic Joint Destruction SECTION 10: WRIST AND HAND
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 256 Cystic/Lytic Lesion in Carpal Bone
MD Kirkland W. Davis, MD, FACR and Cheryl A. Petersilge,
180 Arthritis Mutilans MD, MBA
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 258 Abnormal Radiocarpal Angle
MD Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
182 Neuropathic Osteoarthropathy MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
184 Arthritis With Preserved Joint Space SECTION 11: FINGERS AND TOES
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
264 Arachnodactyly
188 Widened Joint Space
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
266 Soft Tissue Mass in Finger
MD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
194 Ankylosis
MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
272 Acro-Osteolysis
198 Intraarticular Mass
Carol L. Andrews, MD
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
276 Acro-Osteosclerosis
202 Calcified Intraarticular Body/Bodies
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
MD
206 Chondrocalcinosis
278 Cystic/Lytic Lesion in Phalanx
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
208 Periarticular Calcification
284 Sesamoiditis
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
214 Metacarpophalangeal Joint-Predominant Arthritis
286 Short Metacarpal/Metatarsal
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
216 Interphalangeal Joint-Predominant Arthritis
290 Ulnar Deviation of MCP Joints
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
220 Monoarthritis
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR MD
224 Joint Replacement With Lytic/Cystic Lesions 292 Swelling & Periosteal Reaction of Digit (Dactylitis)
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR

SECTION 8: SHOULDER GIRDLE AND ARM SECTION 12: INTERVERTEBRAL DISC

228 Clavicle Lesion, Nonarticular 296 Lesion Crossing Disc Space
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
298 Disc Mineralization
MBA
Julia R. Crim, MD
232 Distal Clavicle Resorption
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
MBA
234 Proximal Humerus: Erosion of Medial Metaphysis
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD

xv
 TABLE OF CONTENTS
364 Symphysis Pubis Widening
SECTION 13: PARASPINAL Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
ABNORMALITIES MD
304 Ossification/Calcification Anterior to C1-C2 368 Supraacetabular Bone Destruction
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MBA MD
306 Paravertebral Ossification/Calcification
Donna G. Blankenbaker, MD SECTION 18: HIP AND THIGH
310 Linear Ossification Along Anterior Spine 374 Protrusio Acetabuli
Donna G. Blankenbaker, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
MBA 378 Coxa Magna Deformity
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
SECTION 14: VERTEBRAL SHAPE 380 Acetabular Labrum Tears, Etiology
314 Bullet-Shaped Vertebra/Anterior Vertebral Body Donna G. Blankenbaker, MD and B.J. Manaster, MD, PhD,
Beaking FACR
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
MBA SECTION 19: KNEE AND LEG
316 Congenital & Acquired Childhood Platyspondyly 388 Enlargement of Intercondylar Notch
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
MBA 390 Lytic Lesion of Patella
320 Fish (Biconcave) or H-Shaped Vertebra Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, 394 Tibial Bowing
MBA Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
322 Squaring of 1 or More Vertebrae 398 Fluid Collection About the Knee
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Carol L. Andrews, MD
404 Popliteal Mass, Extraarticular
SECTION 15: VERTEBRAL LESIONS Carol L. Andrews, MD
326 Vertebral Body Sclerosis 408 Alterations in Meniscus Size
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Carol L. Andrews, MD
332 Spinal Osteophytes 412 Genu Valgum (Knock Knees)
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Carol L. Andrews, MD
334 Lesion Originating in Vertebral Body 414 Genu Varum (Bow Leg Deformity)
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
340 Lesion Originating in Posterior Elements
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA SECTION 20: FOOT AND ANKLE
418 Achilles Tendon Thickening/Enlargement
SECTION 16: RIBS Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
344 Rib Notching, Inferior 420 Calcaneus Erosion, Posterior Tuberosity
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
MD 424 Retrocalcaneal Bursitis
346 Rib Notching, Superior Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 426 Soft Tissue Mass in Foot
MD Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
348 Solitary Rib Lesion 432 Talar Beak
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
SECTION 17: PELVIS 434 Cystic/Lytic Lesions of Tarsal Bone
354 Sacroiliitis, Bilateral Symmetric Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR MD
358 Sacroiliitis, Bilateral Asymmetric
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Part II: Image Based
360 Sacroiliitis, Unilateral
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR SECTION 1: RADIOGRAPH/CT, OSSEOUS
362 Symphysis Pubis With Productive Changes/Fusion
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 442 Polyostotic Lesions, Adult
MD Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
448 Polyostotic Lesions, Child
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR

xvi
 TABLE OF CONTENTS
454 Solitary Geographic Lytic Lesion
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
SECTION 2: RADIOGRAPH/CT, SOFT
MD
TISSUE
460 Sclerotic Bone Lesion, Solitary 548 Soft Tissue Ossification
Carol L. Andrews, MD Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
466 Sclerotic Bone Lesions, Multiple MD
Carol L. Andrews, MD 552 Nodular Calcification
472 Sclerotic Lesion With Central Lucency Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, MD
MD 558 Linear and Curvilinear Calcification
476 Sequestrum Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, MD
MD 564 Soft Tissue Neoplasm Containing Calcification
480 Target Lesion of Bone Carol L. Andrews, MD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
484 Matrix-Containing Bone Lesion SECTION 3: MR, OSSEOUS
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR 570 Bone Marrow Edema Syndromes (Proximal Femur)
490 Benign Osseous Lesions That Can Appear Aggressive Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
Carol L. Andrews, MD 574 Subchondral Edema-Like Signal
496 Metastases to Bone Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 576 Abnormal Epiphyseal Marrow Signal
MD Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
500 Generalized Increased Bone Density, Adult 580 Increased Marrow Fat
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
504 Generalized Increased Bone Density, Child 584 Marrow Hyperplasia
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
508 Sclerosing Dysplasia 588 Bone Lesion With Fluid-Fluid Levels
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
514 Hypertrophic Callus Formation MD
Carol L. Andrews, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
516 Bone-Within-Bone Appearance SECTION 4: MR, SOFT TISSUE
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA 592 Lesion With Bright T1 Signal
520 Osteopenia Cheryl A. Petersilge, MD, MBA, Kirkland W. Davis, MD,
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
FACR, and Catherine C. Roberts, MD
MBA 596 Soft Tissue Lesion With Predominately Low T1 & T2
522 Osteoporosis, Generalized
Signal
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MBA
MD
528 Osteoporosis, Regional
600 Soft Tissue Lesion With Fluid-Fluid Levels
Kirkland W. Davis, MD, FACR and Robert Downey Boutin,
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
MD 604 Target Lesion of Soft Tissues
532 Cortical Tunneling Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
MD
MBA 606 Cystic Mass
534 Pseudoarthrosis Cheryl A. Petersilge, MD, MBA, Catherine C. Roberts, MD,
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
and Kirkland W. Davis, MD, FACR
MBA 612 Subcutaneous Mass
536 Enthesophyte Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
Donna G. Blankenbaker, MD 618 Enlarged Muscle
540 Tendon & Ligament Ossification Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
MBA
MBA 622 Muscle Atrophy
542 Bone Age, Advanced Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 626 Intermuscular Edema
MD Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
544 Bone Age, Delayed MD
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, 630 Tenosynovitis/Tenosynovial Fluid
MD Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD

xvii
 TABLE OF CONTENTS
632 Enlarged Peripheral Nerves
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
SECTION 3: WRIST AND HAND
710 Wrist Clicking/Clunking/Instability
SECTION 5: MR, JOINT Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
638 Intraarticular Low-Signal Material, All Sequences 714 Ulnar-Sided Wrist Pain
Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
720 Radial-Sided Wrist Pain
SECTION 6: ULTRASOUND Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
644 Anechoic Mass SECTION 4: PELVIS, HIP, AND THIGH
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
646 Hypoechoic Mass 728 Groin/Hip Pain
Kirkland W. Davis, MD, FACR Donna G. Blankenbaker, MD
734 Lateral Hip Pain
SECTION 7: NUCLEAR MEDICINE Donna G. Blankenbaker, MD
738 Snapping Hip
654 Photopenic Lesions & False-Negative Scans
Donna G. Blankenbaker, MD
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
740 Hip Impingement
MBA
Donna G. Blankenbaker, MD
656 Soft Tissue Uptake on Bone Scan
744 Thigh Pain
Kirkland W. Davis, MD, FACR and Robert Downey Boutin,
Donna G. Blankenbaker, MD and Carol L. Andrews, MD
MD
748 Nerve Entrapment, Lower Extremity
662 Superscan
Carol L. Andrews, MD
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
752 Hip Pain, Elderly Patient
MBA Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
664 Hypermetabolic Lesion, Osseous 758 Painful Hip Replacement
Carol L. Andrews, MD Carol L. Andrews, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
670 Hypermetabolic Lesion, Soft Tissue
Carol L. Andrews, MD SECTION 5: KNEE AND LEG
766 Anterior Knee Pain
Part III: Clinically Based Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
772 Medial Knee Pain
SECTION 1: SHOULDER AND ARM Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
778 Calf Pain
676 Painful or Enlarged Sternoclavicular Joint
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
784 Painful Knee Replacement
MBA
Carol L. Andrews, MD
678 Rotator Cuff Symptoms
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD SECTION 6: ANKLE AND FOOT
682 Shoulder Instability
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD 792 Anterior Ankle Pain/Impingement
686 Anteroinferior Glenoid Labrum/Capsule Injury Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD MBA
688 Nerve Entrapment, Shoulder 796 Medial Ankle Pain
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD
802 Lateral Ankle Pain
SECTION 2: ELBOW AND FOREARM Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
692 Elbow Deformities in Children and Young Adults MBA
Carol L. Andrews, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA 808 Heel Pain
694 Lateral Elbow Pain Cheryl A. Petersilge, MD, MBA, Donna G. Blankenbaker,
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts, MD, and Catherine C. Roberts, MD
MD 814 Metatarsalgia
698 Medial Elbow Pain Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD,
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
MBA 820 Flatfoot Deformity
702 Olecranon Bursitis Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Robert Downey Boutin, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, 824 Cavus Foot Deformity
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MBA
704 Nerve Entrapment, Elbow & Wrist MD
Michael Mulligan, MD and Carol L. Andrews, MD

xviii
 TABLE OF CONTENTS
826 Congenital Foot Deformity
Michael Mulligan, MD and B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
832 Diabetic Foot Complications
Carol L. Andrews, MD

SECTION 7: SPINE
836 Painful Scoliosis
Julia R. Crim, MD and Cheryl A. Petersilge, MD, MBA

SECTION 8: SYSTEMIC DISEASE

842 Arthritis in Teenager
Kirkland W. Davis, MD, FACR
846 Anemia With Musculoskeletal Manifestations
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
850 Osteonecrosis
Kirkland W. Davis, MD, FACR
856 Heterotopic Ossification
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
860 Rickets and Osteomalacia
Robert Downey Boutin, MD
864 Soft Tissue Contractures
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
866 Short Limb, Unilateral
Kirkland W. Davis, MD, FACR
872 Hemihypertrophy
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Robert Downey
Boutin, MD
874 Focal Gigantism/Macrodactyly
Kirkland W. Davis, MD, FACR and Robert Downey Boutin,
MD
878 Dwarfism With Major Spine Involvement
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
880 Dwarfism With Short Extremities
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
882 Dwarfism With Short Ribs
Cheryl A. Petersilge, MD, MBA and Catherine C. Roberts,
MD
884 Dwarfism With Horizontal Acetabular Roof
Kirkland W. Davis, MD, FACR and Catherine C. Roberts,
MD

xix
This page intentionally left blank
 SECOND EDITION

Davis | Blankenbaker
This page intentionally left blank
 PART I
SECTION 1

Flat Bones

Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling 4

Flat Bones: Permeative Lesion 10
 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling
Anatomy Based : Flat Bones

– Tend to have either renal cell or thyroid cancer as

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS primary lesion
Common – Less commonly due to breast or lung cancer
• Metastases: Thyroid, Kidney ○ Note: Renal cell & thyroid cancer metastases may be
• Plasmacytoma extremely vascular
• Giant Cell Tumor – When renal cell cancer metastasis is suspected & body
• Fibrous Dysplasia, Pelvis imaging is performed, always assess kidneys
– If kidney shows suspicious lesion, consider
Less Common embolization of metastatic lesion prior to biopsy
• Aneurysmal Bone Cyst – Bleeding from biopsy can be excessive & even life
• Conventional Chondrosarcoma threatening if it is at site that cannot be compressed
• Unicameral Bone Cyst • Plasmacytoma
• Normal Variant Ischiopubic Synchondrosis ○ Pelvis & spine are most frequent locations
• Myositis Ossificans – Though it usually develops into multiple myeloma,
• Small Particle Disease lesion itself often appears relatively nonaggressive
• Infection ○ Lytic & bubbly in pelvis; occasionally more aggressive
• Hemophilia with cortical breakthrough
• Hyperparathyroidism, Brown Tumor ○ Requires MR spine or whole-body survey to determine
whether or not it has advanced to more diffuse myeloma
Rare but Important (PET/CT also can be useful)
• Chondroblastoma • Giant Cell Tumor
• Osteochondroma ○ Often large with marked expansile remodeling & even
• Osteoblastoma bubbly appearance in pelvis
• Chordoma ○ 2nd most common sacral tumor; eccentrically located
• Chondromyxoid Fibroma ○ Assess for thin trabecular lines on radiographs or CT
• Langerhans Cell Histiocytosis ○ Typical age range: 20-40 years
• Cystic Angiomatosis ○ MR usually contains some low signal within predominant
high signal on T2; may have fluid levels with secondary
ESSENTIAL INFORMATION aneurysmal bone cyst formation
Key Differential Diagnosis Issues • Fibrous Dysplasia, Pelvis
○ Fibrous dysplasia has different manifestations in
• Bubbly lesion in pelvis is usually benign process
different types of bones
○ Exceptions: Metastasis, plasmacytoma, chondrosarcoma
○ Pelvic fibrous dysplasia is usually lytic & bubbly
may appear relatively nonaggressive & should be
– Expansile remodeling may be quite marked
considered
– Occasionally, more mild expansile remodeling with
• Patient age can be helpful differentiator among these
ground-glass matrix, similar to lesion in long bone
lesions, though not always reliable
– Perform Hounsfield unit (HU) measurements during
○ Pelvic lesions in children are usually benign; those in
CT analysis (fibrous dysplasia typically 70-130 HU)
adults are usually malignant
○ Nonaggressive appearance
• Lesion location is important, just as it is in long bones
○ Most commonly monostotic but when polyostotic
○ Do not forget: There is large block of cartilage where
diagnosis is more straightforward
ilium, ischium, & pubis meet in children
○ Do not forget: There are apophyses along many flat Helpful Clues for Less Common Diagnoses
bone margins (one forms iliac crest) • Aneurysmal Bone Cyst
• Cartilage tumors are common in pelvis & scapula; ○ Aneurysmal bone cyst is common lesion in patients < 30
remember to consider both benign & malignant varieties years
○ Pelvic cartilage tumors > 5 cm are usually malignant ○ More common in long than flat bones
• Try to determine type of matrix mineralization (osseous, ○ When present in flat bones, has typical lytic, bubbly,
cartilaginous, fibrous); CT can be very helpful expansile, & remodeled appearance
• Note that list order is not likelihood of individual lesion ○ MR shows fluid-fluid levels except in small minority,
occurring; rather, lesion occurring with this specific which are solid
appearance • Conventional Chondrosarcoma
○ e.g., Langerhans cell histiocytosis (LCH) is common in ○ Common lesion in adult pelvis (30- to 60-year age range
pelvis but only rarely appears bubbly, so is listed as "rare" most frequent), rare in teenagers
Helpful Clues for Common Diagnoses ○ Flat bones & metaphyses of long bones are most
frequent locations
• Metastases: Thyroid, Kidney
○ Generally low grade at presentation, so may be mildly
○ Flat bones & axial skeleton most common sites for
expanded, without cortical breakthrough, although
metastatic osseous lesions
many pelvic lesions are grade 2 or 3
– Most metastases are focal or permeative, & multiple
○ Rarely will present with expansile remodeling or bubbly
○ Solitary expanded metastases less common
appearance

4
 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling
○ Chondroid matrix (but not invariably)
○ Consider chondrosarcoma for any lesion > 5 cm in flat
bone (esp. pelvis, anterior rib) in patient in 30- to 60-year
age range
– Chondrosarcoma often underdiagnosed as benign
lesion (enchondroma)
– Inadequate resection at initial treatment is
devastating; inevitable recurrence
– Costochondral junction rib lesion with expansile
remodeling is more often chondrosarcoma than
enchondroma
• Unicameral Bone Cyst
○ Unicameral bone cyst most frequent in long bone
metaphyses of children (esp. proximal humerus)
○ When unicameral bone cyst occurs in adult, tends to be
in unusual location, particularly pelvis
○ Shows mild expansile remodeling of lytic lesion
○ No reactive change; MR confirms fluid centrally
• Normal Variant Ischiopubic Synchondrosis
○ May have expansile remodeled appearance at this
juncture that should not be mistaken for tumor
• Myositis Ossificans
○ Posttraumatic injury to soft tissue or avulsion fracture
can result in unusual-appearing lesion
– If involving bone cortex
• Small Particle Disease
○ Granulomatous reaction to joint replacement
components can result in lytic lesion with bubbly
appearance
• Infection
○ Indolent infectious processes like TB or hydatid disease
should be considered
• Hemophilia
○ Pelvis is frequent location for pseudotumor
○ Expansile remodeling of lytic "lesion" secondary to
subperiosteal or intraosseous hemorrhage
– Focal destruction of bone due to pressure erosion
– Development of large mass containing pools of blood
Metastases: Thyroid, Kidney
Anatomy Based : Flat Bones
– Though lesion may appear alarmingly aggressive,
borders of osseous destruction are often well
marginated
• Hyperparathyroidism, Brown Tumor
○ Hyperparathyroidism is common (along with brown
tumors) in pelvis
○ Bubbly appearance much less common for brown tumor
than lytic, focal, well-marginated destruction
Helpful Clues for Rare Diagnoses
• Chondroblastoma
○ Relatively common lesion in long bone epiphyses
○ Pelvic presentation is rare but consider it esp. in area of
triradiate cartilage (junction of ilium, ischium, & pubis)
• Osteochondroma
○ 5-7% occur along margins of pelvic bones
○ Assess for exostosis with medullary continuity (sessile or
pedunculated)
• Osteoblastoma
○ Rare lesion in nonaxial location; only 4% found in pelvic
bones
• Chordoma
○ Central lesion in sacral or coccygeal segments
○ Most common primary sacral tumor
• Chondromyxoid Fibroma
○ Rare lesions, but when in pelvis or scapula, may be
bubbly
• Langerhans Cell Histiocytosis
○ Common childhood lesion; pelvis is frequent location (~
16% of all LCH cases)
○ Presentation is most commonly minimally expanded;
bubbly appearance is rare
• Cystic Angiomatosis
○ Rare vascular/lymphatic lesion
○ Location in pelvis is relatively common for all
intraosseous vascular tumors, including this one
○ Slowly expanding lytic lesion, which may become quite
large
○ Other vascular tumors tend to be less expansile & are
more likely to be aggressive
Metastases: Thyroid, Kidney
(Left) Anteroposterior
radiograph shows a large,
destructive lesion ſt with
expansile remodeling centered
in the ischium. This was a
metastasis from thyroid
carcinoma. (Right) Coronal CT
shows a bubbly, lytic lesion in
the left acetabular roof ﬇.
Note a primary lesion in the
inferior pole of the left kidney
ſt.
5
 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling
Anatomy Based : Flat Bones

Plasmacytoma Plasmacytoma
(Left) AP radiograph shows a
lytic lesion with expansile
remodeling occupying the
right superior pubic ramus ſt.
It is moderately aggressive,
without cortical breakthrough;
plasmacytoma commonly
presents in this way. Note
other lesions in the
acetabulum ﬊. (Right) AP
radiograph shows an expansile
lytic pelvic lesion ſt, which is
contained medially by a thin
rim of cortex. This is biopsy-
proven plasmacytoma in this
middle-aged patient. The
pelvis is one of the most
common locations for this
lesion.

Giant Cell Tumor Giant Cell Tumor

(Left) AP radiograph shows a
large, bubbly, lytic lesion
arising from the
ischium/inferior pubic ramus,
extending to the acetabulum
ſt. It appears nonaggressive,
despite its size. A giant cell
tumor may be very expansile
in the pelvis. Note fine internal
trabeculations ﬇. (Right) AP
radiograph shows a bubbly,
lytic lesion occupying the
superior pubic ramus,
extending into the acetabulum
ſt. There is no cortical
breakthrough. Note fine
internal trabeculations that
are typical of a giant cell
tumor.

Fibrous Dysplasia, Pelvis Fibrous Dysplasia, Pelvis

(Left) Sagittal CT shows a long
segment of rib with expansile
remodeling ſt. This is typical
of fibrous dysplasia and was
discovered incidentally on a
chest radiograph of this 57-
year-old man. (Right) AP
radiograph shows a bubbly,
wildly expansile lesion arising
from the iliac wing ſt. Despite
its size, the lesion is
nonaggressive. Fibrous
dysplasia is often bubbly when
it arises in the pelvis; this is an
extreme case.

6
 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling
Aneurysmal Bone Cyst
Conventional Chondrosarcoma Conventional Chondrosarcoma
Unicameral Bone Cyst
Anatomy Based : Flat Bones
Aneurysmal Bone Cyst
(Left) AP radiograph shows an
expanded lytic lesion
occupying the iliac wing ſt in
a 2 year old. An aneurysmal
bone cyst is more frequently
seen in long bones but may be
found in flat bones
occasionally. (Right) AP
radiograph shows a lytic
expansile lesion in the distal
clavicle ſt, which arose
following trauma to that site.
Aneurysmal bone cyst may be
associated with trauma.
(Left) Axial CT shows a large
iliac wing lesion extending
posterolaterally by expansile
remodeling. Note stipples of
chondroid matrix ﬈ and low-
attenuation myxoid material
ſt in this conventional myxoid
chondrosarcoma. (Right) Axial
CT shows a mass with
expansile remodeling at the
anterior rib costochondral
junction ﬇. Note stipples and
rings of chondroid
mineralization ſt. These
findings are typical of
chondrosarcoma, conventional
type.
Unicameral Bone Cyst
(Left) AP radiograph shows a
subtle lytic lesion in the iliac
wing, which contains
pseudotrabeculations ſt. The
lesion is not aggressive. This is
a middle-aged patient; a
unicameral bone cyst should
be considered. (Right) Axial CT
in the same patient shows
mild expansion of the lesion
ſt, which proved to be a
unicameral bone cyst. When
this lesion arises in an adult,
the location is frequently the
pelvis.
7
 Flat Bones: Bubbly Lesion With Expansile Remodeling
Anatomy Based : Flat Bones

Small Particle Disease Small Particle Disease

(Left) AP radiograph shows
expansile remodeling of the
medial wall of the acetabulum
ſt adjacent to arthroplasty
components. This was due to
small particle disease. (Right)
Coronal CT in the same
patient better shows the
multilocular, bubbly nature of
the expansile remodeling of
the roof and medial wall of
the acetabulum ſt adjacent
to the prosthesis components.
This was due to small particle
disease.

Hemophilia Hyperparathyroidism, Brown Tumor

(Left) AP radiograph shows an
expansile lytic lesion with a
sclerotic margin ſt. This was a
hemophilic pseudotumor.
(Right) AP radiograph shows
an expansile bubbly lesion ſt.
The bones show generalized
osteopenia, but in this case,
there are no other clues that
this is a brown tumor in a
patient with
hyperparathyroidism.

Chondroblastoma Osteochondroma
(Left) AP radiograph shows a
lytic, bubbly lesion in the iliac
wing in this child ſt. Axial
imaging (not shown) showed
mild expansion. This is a rare
presentation of
chondroblastoma in the pelvis;
it is usually a long bone
epiphyseal lesion. Note that
there is a growth plate and
apophysis for the iliac crest.
(Right) Axial CT shows an
exophytic, bubbly lesion
extending from the right pubic
ramus. There was cortical and
medullary continuity shown on
other images, typical of
osteochondroma.

8
Another random document with
no related content on Scribd:
 — Nuo ne ovat, jotka imevät irti viimeisenkin veripisaramme,
kuului ääni joukosta.

Muuan noita palanneita lähettiläitä, Pentti Piri, joka oli humalassa,

huusi silloin kaikuvalla äänellä:

— Ei haittaisi, jos panisi heidän suolensa höyrymään. — Tunkien

väkijoukon halki hoippui hän sotamiesten luo, heitteli käsiään ja
huusi:

— Kuuletteko sen, te sen riivatun verikoirat! Eräs sotamies

survaisi häntä rintaan, niin että hän keikahti maahan. Tämä oli
merkki yleiseen tappeluun. Vaikka meikein yksinomaan käytettiin
ainoastaan nyrkkiä, olivat annetut iskut ankarat kyllä, ja sotamiesten
täytyi väistyä pois paljon lukuisampien talonpoikain tieltä.

Metelin hurjimmillaan ollessa, kaikui heleä kellonääni seudun yli,

toinen sitten ja taaskin toinen, kunnes kellonlyömät täyttyivät
juhlalliseksi, verkalliseksi soitoksi. Se oli papinsoitto, joka ilmoitti että
pitäjän kirkkoherra nähtiin lähenevän kirkkoa ja että jumalanpalvelus
nyt oli alkava. Kirkkoherran ja juhlapäivän kunnioitus voitti tappelu-
innon. Taistelijat erkanivat. Mutta sotamiehissä kuohui viha, sillä he
olivat saaneet enemmän selkäänsä, ja yhdellä heistä oli merkit
kymmenestä vahvasta kirveenhamaran iskusta. Se oli sama
sotamies, joka oli viskannut Pirin Pentin maahan, ja iskut oli hänelle
Pentti antanut.

Kirkonkellojen vienosti, rauhallisesti soidessa, tulvasi väki

kirkkoon, mutta Pentti ja toiset lähettiläät lähtivät Yrjö Kontsaan
kirkon vieressä olevaan taloon, viettääkseen voittoriemuaan
oluttuopin ääressä. Täällä pidettiin hauskaa elämää. Isossa
honkapöydässä istuivat miehet, tyhjentäen tuoppejaan, joita
ahkerasti uudestaan täyttivät emäntä ja piiat. Takassa palava valkea
heitti leimuavan valon juovien miesten päälle, joiden pään yllä pirtin
yläpuolta täyttävä savu leijaili taajana siniharmaana pilvipeitteenä,
joka heijatteli sinne tänne joka kerta kun ovi aukeni ja kylmä ilma
virtasi sisään.

— Se on sentään häpeä, sanoi Pirin Pentti lyöden nyrkkiänsä

pöytään, että annamme noiden sontaryyttärien meitä ruoskia.
Ovatko he meitä paremmat? Ei, huonompia he ovat. Eivätkö he ole
meidän entisiä renkiämme, jotka ovat ajaneet sontakuormiamme
pellolle! Elämme keskellä rauhaa, ja kuitenkin on meillä nuo
verikoirat niskoillamme. Kärsitäänkö sitä? Minä kysyn vain.

— Ei, sitä emme tee! huusivat toiset.

— Eikä, vielä kylliksi noista meidän omista verenimijöistä, vaan

Flemming panee menemään tänne toisen parven ratsumiehiään
toisensa perään, huusi Kontsaan Yrjö. Ja sitten on pitäjämme
jalkaväki ruvennut vetämään yhtä köyttä heidän kanssaan. Heidän
katteininsa Lassi Niilonpoika oli heidät siihen narrannut.

Sehän on tietty, ett'ei koira koiran hännälle polje, sanoi Pentti. Ja

heihin käskee herttua meidän luottaa. Jos herra Klaus Fleming
yrittää mihinkään väkivaltaan rahvasta vastaan, tulee heidän
puolustaa kansaa, hän kirjoittaa. — Ha ha ha. He kyllä ensimäisinä
vetävät yhtä köyttä Flemingin ratsumiesten kanssa, kun talonpojan
aitat ja ladot ovat tyhjennettävät. Etkö sanonut sitä herttualle,
Pouttu?

Pentti Pouttu, joka oli istunut hiljaisena ja mietiskellen

sekaantumatta meluavaan keskusteluun, vastasi nyt verkalleen ja
vakavasti.
 — Kyllä sanoin sen ja muutakin vielä. Sanoin että me täällä
Pohjanmaalla emme ole tottuneet kenenkään sortoon, olkoon sortaja
kuka tahansa, ett'ei meillä koskaan ole ollut aatelismiehiä meidän
maan-äärillä, jotka olisivat voineet opettaa meitä vaikenemaan,
samalla kun meiltä riistetään laillinen oikeutemme; että vouti,
lainlukija ja muut, jotka ovat ottaneet asettaaksensa ratsumiehiä
panevat renkinsä ratsupalvelukseen, lähettäen heidät ulos
maaseuduille talonpoikien elätettäviksi ja samassa kiskomaan irti
jyviä ja muuta, jota he sitten kaupittelevat; että Flemingin
ratsumiehet vartioivat teiden vierissä ja hänen sotalaivansa merellä,
estääkseen rahvaan lähettiläitä pääsemästä herttuan luo; mutta ne,
jotka saadaan kiinni, viedään Turkuun ja viskataan linnan vankiluoliin
ja toisten täytyy piileskellä metsissä välttääkseen sotamiesten
kostoa. Sen kaiken sanoin herttualle.

Ja hän vastasi? Mitä vastasi hän siihen?

Huudettiin monelta taholta vihasta tärähtelevillä äänillä.

- Mitä jo olen sanonut, vastasi Pouttu, että, näet saamme pitää

puoltamme itse ja että olemme aika vaivaisia, ellemme siihen pysty.

— Näytetään heille että pystymme, huusi Pirin Pentti.

— Niin, näytetään! — Me vaellamme Turkuun ja panemme

Flemingin kiinni.
— Ja hirtämme hänet linnanporttiin! huusivat miehet sikin sokin.

— Ja me kuin luulimme asiain hieman paranevan? kun herttua

otatti kiinni Tuomas Yrjönpojan, tuon voudin, kuljetuttaen hänet
Tukholmaan, jatkoi Pouttu. Mutta Aapo Melkiorinpoika, uusi
voutimme, jonka kuningas on lähettänyt niskoillemme, ei ole
rahtuakaan toista parempi. Hän on vain suurempi kettu, jota vastaan
saamme olla varoillamme. Häntä sanotaan paavilaiseksi ja että
hänellä on muassaan katolinen pappi, jesuiitta pahimpaa lajia, joka
lukee hänelle messujansa siellä Korsholmassa.

— Hirtetään hänkin! huudettiin monelta taholta.

— Ei ole niin helppo tehdä sitä eikä tätä, sanoi Pouttu

miettiväisenä. On kyllä hyvä sanoa että meillä on aidanseipäitä ja
nuijia, joihin voimme tarttua, mutta moisilla aseilla ei pääse pitkälle,
kun on sotiminen kunnollisesti varustettua sotaväkeä vastaan.

— Oo, näimmehän vasta nyrkkimme pystyvän kovaankin

sotamieskalloon! huusi Pirin Pentti nostaen nyrkkiänsä, joka oli
vahva kuin moukari. Minä otan musertaakseni päät puolelta tusinalta
Flemingin sotamiehiä, lisäsi hän, lyöden nyrkkiänsä pöytään
semmoisella voimalla, että vahvoihin honkalautoihin jäi merkkiä
rystysistä.

— Minä en aio kärsiä kauemmin, huusi toinen. Jos Flemingin

ratsumiehet kerta vielä tulevat talooni vaatien linnaleiriä, niin lyön
heitä kirveellä päähän.

Yrjö Kontsaan emäntä, joka oli ollut ulkona noutamassa olutta, tuli
nyt säntäten sisään kuoleman kalpeana.

— Ratsumiehiä ja jalkamiehiä tulee juosten pitkin kujaa. Ovat

tuossa paikassa täällä, sanoi hän henki kurkussa.

Hän tuskin sai tämän sanoneeksi, niin tuli tupa täyteen sotaväkeä.
Talonpojat ryntäsivät ylös, mutta sotamiesten paljaita aseita vastaan
he eivät mitään voineet, vaan täytyi heidän antautua vangiksi. He
sidottiin, heitä lyötiin ja ivattiin, ja he vietiin läheiseen
nimismiestaloon, josta he sitten olivat kuljetettavat Turun linnaan. Nyt
oli sotamiesten vuoro juoda ja juhlia, ja heidän iloansa lisäsi päälle
päätteeksi se ajatus, että Fleming oli antava heille runsaan
palkinnon. Oikein nöyryyttääksensä vangitulta talonpoikia, ottivat he
heidät sidottuina mukaansa tupaan, joivat pilkaten heidän maljansa
ja kaasivat olutta heidän päänsä päälle. Vankien ei ollut muu
neuvona kuin kärsiminen ja vaiti-olo, sillä tiesivätpä he että vähinkin
yritys vastustukseen tekisi heidän tilansa kahta pahemmaksi.

Illan puoleen olivat sotamiehet jo päihtyneinä, ja toinen toisensa

perästä nukkui; viimein pyöri niidenkin silmissä, jotka viimeiksi
pysyivät valveilla, tupa myllynä ympäri, pitäen samaa tahtia heidän
rähisevän laulunsa kanssa.

Kuitenkin olivat he kylliksi kokeneita sotamiehiä ollakseen

epäilemättä että milloin hyvänsä voitaisiin äkki-arvaamatta karata
heidän päällensä, jos eivät olisi varoillansa. Sitä ehkäistäksensä,
nousi muuan sotamies ylös ja hoiperteli ovelle, aikoen telkiä sen.
Mutta samassa tempaistiin ovi auki, ja joukko talonpoikia törmäsi
sisään, etupäässä Jaakko Ilkka. Sotamies paljasti miekkansa, mutta
sai kirveeniskun kasvoihinsa ja kaatui kuoliaana maahan. Vangitut
talonpojat päästettiin yhdessä vivahduksessa siteistänsä, ja
ennenkun melskeen johdosta humalastaan heränneet sotamiehet
olivat saaneet selville mitä tämä tiesi, olivat talonpojat jo poissa.

Niin päättyi pyhän Kaarinan päivä v. 1596 Isossakyrössä. Kaarlo

herttuan vihan ja kiukun hetkenä lausumat varomattomat sanat olivat
sytyttäneet kipinän, joka hehkuen kyti marraskuun yönä,
ensimäisestä tuulenpuuskasta hävittäväksi tulipaloksi leimutakseen.
 Huhu näistä tapauksista Isonkyrön kirkolla levisi äkkiä kauvas
seutuihin, herättäen kaikkialla väestön sotaisat tunteet. Olihan ennen
niin monta kertaa ajettu Ryssät pois. Olisiko vaikeampi saada
muutamat ratsumiehet nöyrtymään? Tulkootpa vain!

Mielten vielä ollessa kiihkeimmillään, tuli Klaus Flemingin

valtakirjalla varustettu ratsumies Hämeestä keräilemään linnaleiri-
jyviä, ja samaan aikaan alkoi Pohjanmaalla jalkaväen päällikkö,
Lassi Niilonpoika, veronkeräyksensä. Silloin tarttuivat Lapuan
talonpojat aseisin, hyökkäsivät erään ratsumiehen taloon ja ryöstivät
sen paljaaksi, samoten sitten Isoonkyröön, jossa he yhteydessä
Kyröläisten kanssa menettelivät samalla tavoin kaikkia niitä kohtaan,
jotka ratsumiehiä pitivät.

Tuulenpuuska oli tullut, kipinä oli alkanut leimuta liekiksi, ja kaikki

ennusti raatelevaa paloa.
EBBA FINCKE.

Ormajärven rannalla, puolen penikulmaa Lammin pitäjän kirkolta ja

neljä penikulmaa kaakkoseen päin Hämeenlinnasta, on Porkkolan
vanha herraskartano. Sen omistajana oli tähän aikaan Götrik Fincke,
käskynhaltia Olavinlinnassa. Päärakennuksena oli suuri
yksikertainen puukartano, rakennettu aivan järven rannalle. Etehinen
jakasi sen kahteen puoliskoon, joista toinen oli avara, neliskulmainen
sali, toinen kahtena kamarina. Pihaa ympäröi neliskulmassa
leipomatupa eli pirtti, tallit, ruoka-aitat, halkovajat ja kalustoliiterit,
muodostaen suljetun linnapihan, johon tultiin sisään paksuista
honkalankuista tehdyn, raudoitetun portin kautta. Ylt’ympäri kartanoa
levisivät pellot, joita pohjosessa rajoitti metsäinen harju. Muuten oli
seutu saloinen ja jylhä; korkeat, honkaiset kukkulat ja syvät laaksot
kohtasivat silmää kaikkialta.

Tämä talo oli vänrikki Niilo Iivarinpojan matkan maalina, hänen

pari päivää ennen joulua palvelijansa seurassa hiljoilleen
ratsastaessaan yksinäistä metsätietä eteenpäin.

Jo oli ruvennut hämärtämään, mutta vielä ei harvennut metsä.

 He olivat ratsastaneet aamusta alkaen; sekä hevoset että
seljässä-istujat olivat väsyksissään. Hyvinkin kaksi tuntia oli
metsätaipale jo vienyt. Tällä aikaa ei ollut ketään heitä vastaan tullut,
ei ihmisasuntoa näkyvissä ollut. Erämaan kolkkous hiljaisuus ja ohut,
pehmeä lumi, joka puoleksi peitti maan syvänteen ja ikääskuin
hajanaisena käärinliinana riippui puiden oksilla, saattoi mielet
alakuloiseksi, synkäksi.

Palvelija, tuo muuten niin iloinen Pekka torpparinpoika

Porkkolasta, joka yhdenikäisenä Niilon kanssa oli häntä seurannut
sotaan, oli nyt väsymyksensä johdosta herjennyt laskemasta
lörpötyksiä, ja kajahuttamasta metsää kaikellaisilla laulunpätkillä,
joita hän osasi sekä suomalaisia että sokerretulla kielellä myöskin
ruotsalaisia, saksalaisia ja puolalaisia. Puoleksi nukkuen istui hän
hevosen-seljässä, ja puoli-unissaan hevonenkin muutteli väsyneitä
koipiaan tien lumisohjossa.

Niilon ajatukset olivat vanhassa lapsuuden-kodissa. Jo pienenä

poikasena oli hän menettänyt vanhempansa ja joutunut, omaksi
lapseksi otettuna, Fincken perheesen. Hän muisti varsin hyvin, miten
hän eräänä talvi-iltana kuin nytkin ensi kertaa astui sisään uuteen
kotiin. Oli pimeä pihalla, mutta ikkunoista loisti kirkas valkea, joka
valaisi kappaleen lumikinosta. Suuri koira tuli hyökäten ulos rekeä
vastaan. Sen haukunnasta avattiin ovi, muuan palvelustyttö tuli ulos
ja kutsui pois koiran. Kankeana pitkällisestä istumisesta, mutta
lämpöisenä pienessä lammasnahkaturkissaan kapusi poika
etehiseen ja siitä saliin. Avonaisesta takasta leimusi hyvä reimakka
ja sen valossa istuivat talon vanhin tytär ja palveluspiiat surisevissa
rukeissaan. Suuressa pöydässä istuivat, kumpikin korkeakarmisessa
nojatuolissaan, harmaapartainen ritari, tallella ainoastaan toinen
käsi, sekä nuori, pulska herrasmies, puettuna komeihin,
nahkareunuksisiin samettivaatteisin ja suuri, valkoinen röyhykaulus
kaulassa. Edessään oli heillä hopeatuopit, jotka kimalsivat valkean
valossa. Vanhemman ritarin polvella keikkui pieni tyttö, pitkät
kullankeltaiset kutrit päässä. Mieluinen lämpö puhalsi ulkoa-tulijaa
vastaan, sirkkain siukuva laulu yhtyi rukkien hyrräntään, ja tilava
tupa tuntui pojasta niin lämpimältä ja hyvältä.

Hän muisti tämän niin selvästi kuin olisi se eilispäiväistä ollut.

Hämärämpää oli päin vastoin muisti sen-peräisistä tapauksista:
miten hän kymmenvuotiaana vietiin Rauman kouluun ja sitten kaksi
talvea kestäneen koulunkäynnin perästä sai edelleen lukea latinaa ja
saksaa kirkkoherran johdolla joka kaksi kertaa viikossa tuli
Porkkolaan lautaa heittämään Götrik Fincken kanssa ja
tyhjentämään tuopin pari talon oivallista olutta; miten pulska
herrasmies Eevertti Kaarlonpoika Horn piti häitään talon vanhimman
tyttären, neitsyt Marketan, kanssa; miten suuren tuvan seinät ja katot
silloin olivat verhotut kirjavilla kankailla ja loistavasti puettuja herroja,
rouvia ja neitosia tuli ratsastaen kaikilta tahoilta; miten Götrik Fincke
siitä seuraavana jouluna, kun vasta-naidut kävivät vierailemassa,
määräsi että hänen Niilon, piti seuraaman Hornia aseenkantajana
Venäjän sotaan, jolloin samassa sovittiin että hän ja samanikäinen
Ebba, tuo pieni kultakutrinen tyttö, menisivät kihloihin. Hän oli silloin
neljäntoista — siitä oli nyt kuusi vuotta. Nuoren tytön ulkomuoto oli
melkein mennyt hänen muististaan, ja miten hän ponnistikin tätä,
hän ei voinut saada siihen selvää kuvaa tytöstänsä. Vaaleat hiukset
ja suuret siniset silmät vain hän näki, mutta nekin jonakin
kaukaisena, epäselvänä esineenä, niinkuin kesä-yön
puolihämärässä näkeepi tuskin huomattavan hattaran heikosti
kimaltelevan tähden ympärillä.
 Näihin ajatuksiin vaipuneena oli häneltä jäänyt huomaamatta,
miten metsä oli ruvennut harvenemaan, kunnes he eräässä
tienpolvessa tulivat ulos puiden varjosta ja hieman päivempi tasanko
havahutti hänet ajatuksistaan. Hän tunsi nyt seudun. Vasemmalla oli
korkea, metsäinen harju, jota hän niin usein oli lapsena
juoksennellut, oikealla kotipelto lumipeitteen alla, ja sieltä täältä
vilkistävät valot tulivat torpparien pirteistä. Etäisimpänä, tuolla missä
komakka koivuryhmä kohoaa tumman ruhon yläpuolelle, oli kartano.

Hän parannutti nyt hiukan hevosen vauhtia, ja Pekkakin juhtineen

sai uutta henkeä hermoihinsa.

— Voi, nuori herra! valitteli Pekka raappien tuuheaa tukkaansa,

tuossa kuljimme äsken Kaurajärven torpan ohi, jossa on kotini, ja
minä kun en sitä ensinkään huomannut. Voi, voi sentään. En saanut
edes nähdä, paloiko valkea takassa kuin ennen. Mitäs jos isä ja äiti
eivät eläisikään enää.

— Miksi eivät eläisi he, jotka ovat saaneet olla täällä kotosalla
kaivellen maata, koska me molemmat olemme terveet ja raittiit,
vaikka meillä on ollut ottelemista miekkojen, keihäiden ja tykkien
kanssa, lohdutteli häntä Niilo.

Heidän ratsastaessaan sisään portista, rupesi haukkumaan koira,

ja niinkuin Niilon ensi kertaakin taloon tullessa, avasi nytkin
palveluspiika oven, kutsuen takaisin koiran. Niilo hyppäsi hevosen
seljästä, jätti ratsunsa Pekan haltuun ja astui sisään salihin. Sykkivin
sydämin ja henkeään pidättäen seisahtui hän oven suuhun. Oliko
tämä unta? Valkea paloi takassa ja sen valossa istui talon tytär
kehräten yhdessä palvelusnaisten kanssa; sirkat lauloivat kilpaa
rattaiden hyrrännän kanssa: pöydässä istui Fincke vanhus
nojatuolissaan ja hänen seurassaan toinen, joka juuri ohjasi
liekuttavaa hopeatuoppia huulilleen, ja sama lämmin loiste
takkavalkeasta ja sama kotisuus vallitsivat tilavassa tuvassa, kuin
milloin hän ensi kertaa astui sen kynnyksen yli.

Hänen astuessaan sisään pysähtyivät rukit, ja kaikki katselivat

tulijaa.

— Niilo! huudahti tuo nuori tyttö iloisesti hämmästyen, vanha ritari

kohosi tuoliltaan ja kirkkoherra — juoja oli hän — pani tuoppinsa
pöydälle ja käänsi hämmästyneenä päätänsä.

— Eno! huusi liikutettuna Niilo, riensi esiin, syleili Götrik Fincke

vanhusta ja vastasi hellästi siihen suudelmaan, jonka nuo
harmaapartaiset huulet painoivat hänen suullensa. Voimakas,
pikainen kädenlyönti kirkkoherralle, ja sitten sulki hän syliinsä
morsiamen, kauvan hellästi halaillen häntä.

Sanoma hänen tulostansa oli jo levinnyt pirttitupaankin, ja ovessa

näkyi pian palvelusväki yhdessä joukossa, haluten sanoa
tervetuliaiset nuorelle herralle. He olivat kaikki, kuten kehräävät
palvelusnaisetkin, vanhoja tuttavia, tuo ontuva ruotu-ukkokin
sänkisine leukoineen ja nokisine mekkoineen. Kaikki tahtoivat nähdä
kunnon Niilo-herraa, ja kaikkia tervehti voimakas kädenlyönti ja
sydämellinen sana.

— Kas niin, Ebba, annappa nyt Niilon saada tuopillinen olutta

joulutynnyristä ja tule sitten itse istumaan tähän meidän pariimme,
sanoi Götrik Fincke. Täytyy nähdä ja kuulla, onko hänellä kaikki
raajansa tallella vai onko ehkä ryssät häntä raadelleet yhtä pahasti
kuin minua muinoin Lukkolinnan luona. Mutta eipä ole tarviskaan
kysyä, sillä poika on, näen mä, terve ja reipas, lisäsi hän, silmäillen
pikimmiltään kookasta, jäntevää nuorukaista.
 Ebba otti tanakasta tammikaapista, joka seisoi ikkunain välissä
tuvan toisella sivuseinällä, hopeatuopin, jonka kyljissä nähtiin ulos-
taotussa teoksessa kuvia partaisista miehistä pitkissä kauhtanoissa
ja suippulakeissa, ja asetti sen pöydälle Niilon eteen, joka oli istunut
seinäpenkille Fincken tuolin viereen.

— Kas niin, tyttöseni, sanoi Fincke, Ebban kaataessa

puuhaarikasta tuota ruskeaa, vaahtoavaa juomaa pikariin; tuotpa,
kun tuotkin, parahimman tuopin, tuon, jonka minä omin käsin otin
erään pajarin teltasta, rynnätessämme ryssien leiriin. Tunnetko tuon
tuopin, poikaseni? Muistatko että et jaksanut sitä nostaa, ensin
tullessasi tänne meille. No niin, kilistele nyt kanssamme ja juo se
pohjaan tervetullaksesi kotiin. Kas sitä! Olut on hyvää!

Soturi vanhus pyyhkäisi myhäillen vaahdon tuuheista harmaista

viiksistään, Niilon ja papin vielä paraikaa juodessa.

— Mitä näenkään! huudahti Fincke, kun Niilo pani tuopin pöydälle;

sinulla on arpi otsassa, oikein aika naarma onkin. Katsos, tyttöseni,
se on ollut miehenisku, joka olisi tappanut karhun.

Niilo pyyhkäisi hieman kiharaiset hiuksensa paremmin pois, ja

suuri, viistoon otsan poikki käyvä arpi tuli näkyviin.

— Se olikin minut tappaa, hän sanoi.

— Mistä sen olet saanut? Kerro nyt, poikaseni, ja täytä sinä

maljamme,
Ebba. Ne ovat tyhjät, kuten näet, kehoitteli Fincke.

— Se tapahtui Narvan edustalla, kertoi Niilo. Teimme ryntäyksen

ulos kaupungista, jolloin väijyvät ryssät yht'äkkiä saarsivat meidät.
Muutamat meikäläiset katkaistiin toisista, ja nyt oli pääseminen pois.
Alussa kävi hyvin, mutta sitten sain minä tuon iskun otsaani ja
pyörähdin maahan hevosen-seljästä. Lienevät kai kuitenkin
huomanneet ett'en ollut oikein kuolleena, koska ottivat minut ynnä
muiden haavoitettujen kanssa ja veivät Moskovaan. Siellä makasin
sairashuoneessa kahdeksan viikkoa, eikä se juuri ollut erittäin
hupaista. Kuitenkin parani haava, mutta silloin tulin kuumeesen, joka
oli iskenyt muihinkin potilaisin. Siinä tuli pappeja pitkissä
kauhtanoissa, he lauloivat ja suitsuttivat pyhää vettä, mutta siitä ei
ollut mitään apua. Joka päivä kuoli useampia tovereistani, ja minä
itse kävin yhä kurjemmaksi. Eräänä päivänä herään ja katselen
hämmästyneenä ympärilleni. En ollutkaan enää tuossa hirveässä
lasaretissa, vaan pienessä, puhtaassa ja hauskassa huoneessa.
Aurinko paistoi niin miellyttävästi sisään avonaisesta akkunasta ja
takan edessä pyöriskeli vanha vaimo. Hän tuli vuoteeni viereen, ja
nähdessään minut hereillä loistivat hänen kasvonsa iloa. Hän kävi
eräälle kaapille, otti siitä ohuen, puoleksi palaneen vahakynttilän,
asetti sen seinässä olevan pyhimyskuvan eteen, sytytti sen
palamaan ja risti silmiänsä monta kertaa, syvään kumartaen. Sitten
tuli hän vuoteelleni sanoen ett’en minä saisi puhua, vaan nukkua,
nukkua vain. Mutta olin mielestäni nukkunut kylliksi ja pyysin
saadakseni syödä, sillä tunsinpa nälkää. Tuo ystävällinen mummo toi
tuossa paikassa lientä ja leipää, ja syötyäni nukuin jälleen. Olin
mielestäni yhtäaikaa niin väsynyt ja niin ihmeellisesti levollinen ja
tyytyväinen. Missä olin ja miten olin sinne tullut, sitä en tietänyt.
Mutta vähätpä siitä huolinkin; tuntui vain niin hyvältä, etten jaksanut
ajatella mitään muuta.

— No! Ja entäs sitten'? kysyi Fincke, otettuaan kulauksen

tuopista.
 — Sitten paranin joutuisasti, erinomaiseksi iloksi itselleni ja tuolle
hyvälle rouvalle. Ja nyt sain myöskin tietää miten minun oli käynyt.
Olivat luulleet minun kuolleeksi ja vieneet liiteriin, johon jättivät minut
muiden ruumisten joukkoon haudattavaksi seuraavana päivänä.
Silloin tuo vanha rouva oli saanut kuulla että siellä makaa niin suuri
joukko ruotsalaisia vankia kuolleena, ja häntä valtasi vastustamaton
halu käydä katsomassa noita pakana-parkoja, sillä heidän
mielestään me emme ole pakanoita paremmat. Hänen siinä sitten,
siunaten itseään, käydessänsä ruumiista ruumiisen, tuli hän
minunkin luokseni. Moinen pienoinen raukka, ajatteli hän; niin, minä
olin silloin vasta kuudentoista ja pahanpäiväiseksi laihtuneena
pitkällisestä taudistani. Hänen siinä sitten seisoessaan ja
katsellessaan ja surkutellessaan minua, oli hänestä kuin olisin
liikuttanut huuliani. Hän tunnusteli minua ja huomasi että vielä olin
lämpöinen. Silloin tuli hänen sydämensä täyteen sääliä. Hänellä oli
veli, munkki, viraltaan. Tämän luo riensi hän nyt, ja hänen avullaan
kuljetti hän minut kotiinsa, jossa hän hoiti minua yöt päivät, kunnes
paranin.

— Se ämmä oli, kun olikin, oikein kunnon ämmä, sen sanon vain!
huudahti
Fincke.

— Niin, ihmeelliset ovat Herran tiet. Ylistetty olkoon hän

ijankaikkisesti! sanoi kirkkoherra, sormet ristissä rinnoillaan. Ebba oli
ääneti. Mutta hänen silmäripsissään tärähteli kyyneleet, ja hän puristi
lämpimästi Niilon kättä, pitäen sitä molemmilla omillaan.

Syntyi hetken äänettömyys. Rukit olivat seisahtuneet, ja piiat

kuuntelivat peljästyneinä ja ihmeissään kertomusta.
 — Bibemus in nomine Jesu! [Juokaamme Jeesuksen nimeen!]
sanoi kirkkoherra, vetäen aika siemauksen tuopistaan.

— Mutta eihän siinä vielä kylliksi että paranin taudistani, vaan

minun täytyi myöskin jollain lailla päästä sieltä pois, jatkoi Niilo
kertomustaan. Miten tämä olisi käynyt päinsä, en kuitenkaan tiedä,
jos eivät nuo siivot munkit olisi mua auttaneet. Kaupungissa oleskeli
paraikaa eräs kuljeksiva mustalaisjoukko, ollen matkalla Unkarista.
Munkit antoivat mustalaisille siunauksensa ja vähän rahaa, ja
puettuna muutamiin kirjaviin repaleisin lähdin eräänä aamuna tuossa
joukossa kaupungista. Heillä oli muassaan nuori tyttö luultavasti
ryöstölapsi, syntynyt saksalaisista vanhemmista, jota oli opetettu
tekemään kaikellaisia konsteja miekalla. Kylissä ja kaupungeissa
hän näytteli temppujaan, ja minun virkanani oli pidellä hänelle
miekkoja. Mustalaiset pitivät hurjaa elämää, tapellen tuon tuostakin
verisesti keskenään. Heikkona vielä taudistani olin monta kertaa
pahemmassa kuin pulassa. Mutta nuori tyttö, jonka nimi oli
Gretchen, esti heitä tekemästä mulle mitään pahaa. Kaikki joukon
jäsenet ikääskuin häntä pelkäsivät, vaikka hän oli niin nuori Se tuli
siitä että he luulivat hänen osaavan noitua. Tämän maineen oli hän
saanut, kun hän kerran Saksassa, temppujaan tehdessänsä, joutui
syytetyksi siitä, että hän muka oli noitunut erään pormestarin pojan.
Hän heitettiin vankeuteen, josta hän kuitenkin yöllä pääsi karkuun.
Itse hän sanoo kiivenneensä ylös ikkuna-aukolle muurissa olevia
koloja myöten ja sitten alas pitkin pitkää ränniä Mutta sitä he eivät
uskoneet. Kerran pelasti hän henkeni. Seuran päällikkö, joka oli
kovin juovuksissa, oli tappamaisillaan minut puukolla, koska minusta
ei ollut mitään hyötyä, kuten hän sanoi. Gretchen sänttäsi silloin
väliin estämään iskua ja sai puukon käsivarteensa. Tulimme sitten
viimein Riikaan, jossa tapasin rykmenttini ja uskollisen Pekkani, joka
tietysti oli luullut minua kuolleeksi ja sanomattomasti minua itkenyt.
 — Ja missä olet sitten ollut siitä kun saatiin rauha? kysyi Fincke,
jonka silmät yhä tähystelivät tuota nuorta sotilasta.

— Puolassa kuninkaan luona. Siellä tapasin Eevertti Hornin ja

hänen puolisonsa, rouva Marjatan. He jaksoivat hyvin, ja paljon
puhuimme me kodista ja teistä kaikista.

— Mieluisia uutisia meille tuot, lausui Fincke. Kolmeen vuoteen en

ole kuullut niin mitään tyttärestäni. Harvoin saadaan sanomia tänne
erämaahan, ja kirjettä saattaa sitä paitsi monta estettä kohdata tuolla
pitkällä matkalla Puolasta.

Niilo sai istua kertomassa kaikki minkä tiesi noista rakkaista

sukulaisista, Sigismund kuninkaasta ja hänen harrastuksistaan,
Flemingistä ja metelistä Pohjanmaalla.

Talonpoikain kapina huoletti suuresti Götrik Finckeä.

— Tunnen Suomen talonpojat, hän sanoi. Heihin voipi luottaa, ja

kun valtakunta on vaarassa, antavat he viimeisen roponsa ja
viimeisen miehensä talosta sitä puolustamaan. Mutta jos arvelevat
kenen hyvänsä tahtovan tehdä heille vääryyttä, ovat he
taipumattomat, ja jos kysytään, käyvät ennen kuolemaan kuin
pakolla luopuvat oikeudestansa. Minun mielestäni olisi Klaus
Flemingin pitänyt arvata etteivät Pohjanmaan talonpojat hyvällä
kärsisi, että hänen sotamiehensä kantavat veroja, joita talonpojat
pitävät laittomina. Myöskin tietää Klaus Fleming varsin hyvin, että
herttuan ystävät ja kätyrit kyllä pistävät nokkansa joka paikkaan,
missä vain huomaavat mitään tyytymättömyyttä Flemingin
hallitukseen. Ja Pohjanmaalla on heillä, asiain näin ollen, erittäin
sopiva ala kujeillensa.
 Niilo kertoi nyt yhtymyksestään Olavi Sverkerinpojan kanssa
tornirappusissa ja miten hän oli ruvennut häntä epäilemään. Mutta
Götrik Fincke pudisteli päätänsä sanoen:

— Olavi Sverkerinpoika on tosin kevytmielinen ja horjuva mies;

tunnen hänet hyvin. Mutta Johana kuningas luotti häneen suuresti, ja
Sigismundille on Olavi niinikään osoittanut uskollisuutta ja
palvelevaisuutta. Tämän tietää kyllä herttua, joka pitänee häntä
ennemmin vihollisena kuin ystävänä.

— Niin, niin, sanoi vanha kirkkoherra vakavasti. Näin maailman

viimeisinä aikoina on saatu semmoisia nähdä, ett’ei kenkään tiedä
sanoa kuka on ystävä, kuka vihollinen. Kun kuninkaallinen veli
myrkyttää veljensä, kuka silloin tietää uskoa ketään?

Kun illallinen oli syöty, jätti Niilo Fincken ja kirkkoherran siihen

oluttuoppejansa kallistelemaan ja istui kihlattunsa kanssa penkille
salin perään. Siinä sai nuoriväki olla kenenkään häiritsemättä, sillä
suuri kahden maattava sänky raskaine esiriippuineen salasi heidät
melkein kokonaan pöydässä-istujilta.

Niilo oli tullut lapsuutensa kotiin, tuo omituinen tunne rinnassaan,

joka aina valtaa tuntemattomia vaiheita kohden käyvää ihmistä.
Mutta tuskin oli hän astunut sen kynnyksen yli, kun tämä tunne
katosi ja hänestä tuntui kuin olisi hän ollut poissa ainoastaan hyvin
vähän aikaa. Hänen Ebban nähdessään, heräsi lapsuuden
ystävyyden muisto, valaen hänen sydämeensä lämmön, jota hän ei
koskaan ennen ollut tuntenut. Tämän uuden ja tuon vanhan tunteen
kesken oli sama väli kuin se mikä eroitti pienen tytön, jonka hän jätti
kotoa lähtiessään, siitä kauniista, korkeakasvuisesta neitsyestä, joka
nyt tarjosi hänelle tulijaissuudelmansa. Pienoisesta Ebbasta oli tullut
rehevä, voimakas neitonen — mutta kuitenkin oli hän samana:
samat vaaleat hiukset, samat siniset silmät, sama iloinen hymy
huulilla ja sama lämmin käsi. Hänen kuvansa ei ollut haihtunut
nuorukaisen sydämestä; se oli levännyt siinä hyvässä säilössä kuin
kukkanen silmikossaan, puhjetakseen nyt kukoistukseensa ja
täyttääkseen koko hänen olentonsa onnellisuudella ja ihastuksella.

— Ollessasi poissa nuo pitkät, pitkät vuodet, ajattelitko usein

minua? Ebba kysyi. Hän nojasi päänsä sulhonsa olkapäälle,
katsellen häntä kostea kiille sinisissä silmissään.

Niilo laski silmänsä alas.

— Kuten tiedät, olin vielä lapsi, kotoa lähtiessäni, lausui hän

viivytellen. Lapsen mieli on vilkas, ja alituisissa sota-seikkailuissa ja
vaaroissa koskettavat sitä niin monet uudet vaikutukset. Ja niinpä
lapsuuden koti vähitellen vaipui ikääskuin siintävään kaukaisuuteen.
Usein ajattelin sitä ja sinua; mutta kaikki oli niin kaukana muistissani.
Kuitenkin tunsin miten se minua piteli näkymättömillä siteillä, miten
teidän ajatuksenne ja onnentoivotuksenne minua seurasivat. Mutta
ajatellessani silloin valkokutrista neitosta tuolla kaukana Hämeessä,
en kuitenkaan tuntenut samaa hurmaavaa autuutta kuin nyt.
Rakastiko hän minua vielä? Kukapa sen tiesi? Ja rakastinko minä
häntä niinkuin morsiatansa rakastaa? En tiennyt siihen mitään
vastata, en tietänyt edes mitä se oli.

— Ja nyt? kuiskasi Ebba tuskin kuulten, antaen tuon kauniin pään

hiljoilleen vaipua alaspäin.

— Nyt Ebba, nyt sen tiedän! nuori ritari lausui, riemuileva ilo
äänessään; ja kietoen vahvan käsivartensa neitosen vyötäisille, veti
hän hänet luoksensa ja suuteli häntä ensi kertaa niin, kuin rajuava
rakkaus suutelee, hurmaavana, hehkuvana, pyörryttävänä.
 Götrik Fincke heitti paikaltaan pöydässä silmäyksen tuonne
nuorten puoleen. Hänen harmaapartainen, iloinen naamansa loisti
ylpeyttä ja mielihyvää, ja hän viittasi kirkkoherralle että tämäkin
katsoisi sinnepäin.

Kirkkoherran silmät samosivat sitä suuntaa, hän hymyili lempeästi,

tarttui hopeatuoppiin, kilisteli, kallisteli ja sanoi, tuttavallisesti
nyykyttäen päätänsä:

— Bibemus in nomine Jesu!

Nyt seurasi onnen päivät. Ennen aavistamattoman autuuden

vallassa elivät nuo nuoret ainoastaan toinen toistansa ja
rakkauttansa varten. Elämä oli alkanut heille uudestaan, ja tuskinpa
ymmärsivät he, miten koskaan olivat voineet olla erillään toisistansa.

Päätettiin pitää häät ensi keväänä. Valtakunnalla oli nyt rauha, ja

Niilo voisi sentähden jäädä kotiin hoitamaan suurta maatilaa,
Fincken oleskellen Olavinlinnassa. Lumen sulaessa ja kiurujen
tullessa hekin viettäisivät nuoruuden ja onnellisuuden juhlaa.

Rauhallista oli, valoisaa ja lämmintä Porkkolan isossa tuvassa, ja

onni yhdisti sen asukkaat näkymättömine kultalankoineen.

Ulkona tuiskui lumi niin valkoisena ja puhtaana lakeiden metsien ja

kenttien päälle. Muutamain kuukausien kuluttua se taas oli muuttuva
vedeksi auringon vaikutuksesta.

Mutta ken voi sanoa lumen tultua, kuinka monta kyyneltä on

vuotanut, kuinka monta onnea hävinnyt, ennenkun se jälleen on
kerjennyt sulaa?
JOULU-ILTA PORKKOLASSA.

Iso tupa Porkkolan kartanossa oli somistettu ja koristettu jouluksi.

Seinät olivat verhotut valkoisella palttinalla ja penkit samettisilla ja
silkkisillä kankailla ja tyynyillä. Lattia oli peitetty oljilla ja pöytä
katettuna. Suuressa takassa leimusi kunnollinen valkea.

Vasta tulleena joulusaunasta, jonka kuuma vielä purppurana

paahtoi hänen poskillaan, astui Ebba tupaan ja näki asiain olevan
hyvässä järjestyksessä. Jos hän jo oli rehevä ja kaunis
yksinkertaisessa arkipuvussaan, jommoisena hänet näimme
rukkinsa vieressä, niin oli hän, jos suinkin, vieläkin kauniimpi nyt
tuossa ruumiinmukaisessa samettihameessaan, joka päästi hänen
muotonsa näkyviin koko sen nuorteassa uhkeudessa. Kaunista
päätä verhoi suuri, kankea samettikaulus ja valkoinen kursio
ikääskuin hänen kauneuttaan kartuttavana kehyksenä, ja nuo hienot
kädet näyttivät tavallista valkoisemmilta ja pehmeämmiltä, pistäen
ulos ahtaiden hihojen pitsi-manseteista. Paksut, moninkertaiset
kultaketjut riippuivat kaulassa ja rinnoilla, ja hopeavyö oli vyötäisillä.

Nyt tulivat Götrik Finckekin ja Niilo sisään. Iloista joulua toivotettiin

toinen toiselleen, ja suuri kolmihaarainen, keskellä pöytää seisova
joulukynttilä sytytettiin. Kaikki talonväki kokoontui nyt veisaamaan