PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

(Diperbadankan di bawah Akta Parlimen No.784 Tahun 1968 / Law of Malaysia Act 784 1968)
ALAMAT: Ibu Pejabat Kebangsaan, Jalan Hang Jebat, 50150, Kuala Lumpur, Malaysia
TEL: 03-20780836 FAX: 03-20709057
E-MAIL: pengakap@scouts.my WEBSITE : www.pengakapmalaysia.org

BORANG PERMOHONAN (BORANG A)

ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI
(Rambu Pengakap Kanak – Kanak)
Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM/BIRU. Sila gunakan “HURUF BESAR”.

MAKLUMAT CALON
1. NAMA PEMOHON (Encik/Cik)

2. DAERAH 3. NEGERI

4. KUMPULAN NO. KEAHLIAN

5. (SERTAKAN SALINAN)

6. NO. KAD PENGENALAN (Baru) (SERTAKAN 7. KAUM

SALINAN)

8. AGAMA

9. ALAMAT KEDIAMAN:

BIL LENCANA NO SIJIL TARIKH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

DENGAN INI ADALAH DISAHKAN CALON TELAH

MELENGKAPKAN SEMUA LENCANA MENGIKUT PRASYARAT YANG TELAH DITETAPKAN BAGI DIANUGERAHKAN RAMBU
PENGAKAP KANAK - KANAK (RAMBU BIRU)

DISEMAK OLEH: DISAHKAN OLEH:

PEMIMPIN KUMPULAN PESURUHJAYA DAERAH

PENGURUSAN PIHAK NEGERI

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN DISAHKAN OLEH

PENOLONG KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP

NEGERI KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI
UNIT PENGAKAP KANAK - KANAK