Az utóbbi két hétben tapasztalt általános állapotod alapján
értékeld a felsorolt tüneteket az alábbi pontskála segítségével: 0 = Soha vagy nagyon ritkán tapasztalt tünet 1 = Néha előforduló, enyhe tünet 2 = Néha előforduló, súlyos tünet 3 = Gyakran előforduló, enyhe tünet 4 = Gyakran előforduló, súlyos tünet Kattints a sárga kockákba, és értékeld tüneteid súlyosságát úgy, hogy beírsz egy számot 0-tól 4-ig a fenti magyarázat szerint! Fej Fejfájás Ájulásszerű érzés Szédülés Álmatlanság 0 Összesen Szem Könnyező vagy viszkető szem Feldagadt, kivörösödött vagy összeragadt szem Táskás vagy karikás szem Homályos látás vagy csőlátás (nem rövidlátás vagy távollátás miatt!) 0 Összesen Fül Viszketés a fülben Fülfájás, fülgyulladás Váladékozás a fülből Fülcsengés, hallásvesztés 0 Összesen Orr Orrdugulás Orrmelléküreg problémák Szénanátha Tüsszögőrohamok Fokozott orrváladék-képződés 0 Összesen Száj és torok Krónikus köhögés Öklendezés, gyakori torokköszörülés, krákogás Torokfájás, rekedtség, hangvesztés Duzzadt, elszíneződött nyelv, íny, ajkak Szájon belüli fájdalmas sebek 0 Összesen Bőr Pattanások Csalánkiütés, egyéb kiütések, száraz bőr Hajhullás Kipirult bőr, hőhullám Fokozott izzadás 0 Összesen Szív Rendszertelen vagy kihagyó szívverés Gyors vagy kalapáló szívverés Mellkasi fájdalom 0 Összesen Tüdő Váladék felköhögése a tüdőből Asztma, hörghurut Légszomj Légzési nehézségek 0 Összesen Emésztőrendszer Émelygés, hányás Hasmenés Székrekedés Puffadás Böfögés, fokozott gázképződés Gyomorégés Bél- vagy gyomorfájdalom 0 Összesen Ízületek, izmok Ízületi fájdalmak Ízületi gyulladás (arthritis) Ízületi merevség, mozgásbeszűkülés Izomfájdalmak Gyengeség, fáradtság 0 Összesen Testsúly Evés- vagy ivásroham Kívánósság (sóvárgás bizonyos ételek után) Túlsúly Kényszeres evés Vizesedés Alultápláltság 0 Összesen Energiaállapot, aktivitás Kimerültség, lomhaság Apátia, letargia (fásultság, közönyösség) Hiperaktivitás (túlpörgés) Nyugtalanság 0 Összesen Szellemi állapot Gyenge memória Zavarodottság, lassult felfogóképesség Csökkent koncentrálóképesség Koordinációzavar Döntésképtelenség Dadogás, hebegés Egybefolyó beszéd Tanulási nehézségek 0 Összesen Érzelmi állapot Kedélyingadozások Szorongás, félelem, nyugtalanság Düh, ingerlékenység, agresszió Depresszió 0 Összesen Egyéb tünetek Gyakori lebetegedés Gyakori vagy sürgető vizelési inger Viszketés vagy váladékozás a nemi szerveknél 0 Összesen
0 ÖSSZESÍTETT EREDMÉNY (az egyes szakaszok pontszámai együttesen)
Ez a kérdőív az IFM (The Institute for Functional Medicine)
Medical Symptoms Questionnaire (MSQ) kérdőívének fordítása.