PDF Advanced Assessment Interpreting Findings and Formulating Differential Diagnoses Mary Jo Goolsby Ebook Full Chapter

Advanced Assessment Interpreting
Findings and Formulating Differential

Diagnoses Mary Jo Goolsby
Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/advanced-assessment-interpreting-findings-and-form
ulating-differential-diagnoses-mary-jo-goolsby/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...
Thyroid FNA Cytology: Differential Diagnoses and

Pitfalls, Third Edition Kennichi Kakudo
https://textbookfull.com/product/thyroid-fna-cytology-
differential-diagnoses-and-pitfalls-third-edition-kennichi-
kakudo/
Basic Skills in Interpreting Laboratory Data Mary Lee
https://textbookfull.com/product/basic-skills-in-interpreting-
laboratory-data-mary-lee/
Machine Learning Foundations: Supervised, Unsupervised,

and Advanced Learning Taeho Jo
https://textbookfull.com/product/machine-learning-foundations-
supervised-unsupervised-and-advanced-learning-taeho-jo/
Challenging Cases in Dermatology Volume 2 Advanced

Diagnoses and Management Tactics Mohammad Ali El-
Darouti
https://textbookfull.com/product/challenging-cases-in-
dermatology-volume-2-advanced-diagnoses-and-management-tactics-
mohammad-ali-el-darouti/
Annie Marion MacLean and the Chicago Schools of
Sociology 1894 1934 1st Edition Mary Jo Deegan
https://textbookfull.com/product/annie-marion-maclean-and-the-
chicago-schools-of-sociology-1894-1934-1st-edition-mary-jo-
deegan/
Differential Calculus for JEE Main and Advanced (3rd

edition) Vinay Kumar
https://textbookfull.com/product/differential-calculus-for-jee-
main-and-advanced-3rd-edition-vinay-kumar/
Ordinary Differential Equations and Boundary Value

Problems Volume I Advanced Ordinary Differential
Equations 1st Edition John R Graef
https://textbookfull.com/product/ordinary-differential-equations-
and-boundary-value-problems-volume-i-advanced-ordinary-
differential-equations-1st-edition-john-r-graef/
Pediatric Orthopedics Symptoms Differential Diagnosis

Supplementary Assessment and Treatment 1st Edition Jan
Douwes Visser
https://textbookfull.com/product/pediatric-orthopedics-symptoms-
differential-diagnosis-supplementary-assessment-and-
treatment-1st-edition-jan-douwes-visser/
Winds of Change Heart Lake 1 1st Edition Jo Grafford

Grafford Jo
https://textbookfull.com/product/winds-of-change-heart-
lake-1-1st-edition-jo-grafford-grafford-jo/
Advanced
Assessment
Interpreting Findings and
Formulating Differential Diagnoses
FOURTH EDITION
00_Goolsby_FM.indd 1 27/10/18 12:45 pm

Advanced
Assessment
Interpreting Findings and
Formulating Differential Diagnoses
FOURTH EDITION
Mary Jo Goolsby, EdD, MSN, NP-C, FAANP, FAAN

Principal, Institute for NP Excellence, LLC
Augusta, GA
Laurie Grubbs, PhD, ARNP-C

Professor of Nursing
Florida State University
College of Nursing
Tallahassee, Florida

F.A. Davis Company
1915 Arch Street
Philadelphia, PA 19103
www.fadavis.com
Copyright © 2019 by F. A. Davis Company
Copyright © 2019 by F. A. Davis Company. All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of it may
be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording, or otherwise, without written permission from the publisher.
Printed in the United States of America
Last digit indicates print number: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Editor-in-Chief, Nursing: Jean Rodenberger

Manager of Project and eProject Management: Cathy Carroll
Senior Content Project Manager: Shana Murph
Design Manager: Carolyn O’Brien
As new scientific information becomes available through basic and clinical research, recommended treatments and drug
therapies undergo changes. The author(s) and publisher have done everything possible to make this book accurate,
up-to-date, and in accord with accepted standards at the time of publication. The author(s), editors, and publisher
are not responsible for errors or omissions or for consequences from application of the book, and make no warranty,
expressed or implied, in regard to the contents of the book. Any practice described in this book should be applied
by the reader in accordance with professional standards of care used in regard to the unique circumstances that may
apply in each situation. The reader is advised always to check product information (package inserts) for changes and
new information regarding dose and contraindications before administering any drug. Caution is especially urged when
using new or infrequently ordered drugs.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Names: Goolsby, Mary Jo, editor. | Grubbs, Laurie, editor.

Title: Advanced assessment : interpreting findings and formulating
differential diagnoses / [edited by] Mary Jo Goolsby, Laurie Grubbs.
Description: Fourth edition. | Philadelphia, PA: F.A. Davis Company, [2019]
| Includes bibliographical references and index.
Identifiers: LCCN 2018039856 (print) | LCCN 2018041376 (ebook) | ISBN
9780803690059 | ISBN 9780803668942 (pbk.)
Subjects: | MESH: Nursing Assessment--methods | Diagnosis, Differential |
Nurse Practitioners
Classification: LCC RC71.5 (ebook) | LCC RC71.5 (print) | NLM WY 100.4 | DDC
616.07/5--dc23
LC record available at https://lccn.loc.gov/2018039856
Authorization to photocopy items for internal or personal use, or the internal or personal use of specific clients, is granted
by F.A. Davis Company for users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service,
provided that the fee of $.25 per copy is paid directly to CCC, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923. For those orga-
nizations that have been granted a photocopy license by CCC, a separate system of payment has been arranged. The fee
code for users of the Transactional Reporting Service is: 978-0-8036-6894-2/18 0 + $.25.

Preface
A growing body of literature addresses the risks associated with clinical decision making. In 2015,
the National Academy of Medicine (formerly, Institute of Medicine) identified diagnostic error as
the “blind spot” in health-care delivery. The original idea for this book arose from our recognition
that the many health assessment texts available lacked an essential component—content on
how to narrow a differential diagnosis when a patient presented with one of the almost endless
possible complaints. The response to the earlier editions of this text supported belief in the need
for a text that addressed the lack of content designed to support expertise in the assessment
and diagnostic process. We hope that this updated edition will continue to aid advanced prac-
tice students, new practitioners, and experienced practitioners faced with new presentations.
In spite of the growth in available diagnostic technology and studies, expertise in correctly
performing assessment skills, obtaining valid data, and interpreting the findings accurately
is fundamental to the provision of the safe, high-quality, patient-centered, and cost-effective
practice for which NPs are known. Even once these skills are accomplished, accurate diagnosis
remains a difficult aspect of practice. Novice practitioners often spend much energy and time
narrowing their differential diagnosis when they have no clear guidance that is driven by the
patient or complaint. For this reason, our aim was to develop a guide in the assessment and
diagnostic process that is broad in content and suitable for use in varied settings.
Advanced Assessment: Interpreting Findings and Formulating Differential Diagnoses has been
designed to serve as both a textbook during advanced health assessment course work and
subsequent clinical courses and as a quick reference for practicing clinicians. We believe that
studying the text will help students develop proficiency in performing and interpreting assess-
ments, recognizing the range of conditions that can be indicated by specific findings. Once in
practice, we believe that the text will aid individualized assessment and narrowing of differential
diagnosis.
The book consists of three parts. Part I provides a summary discussion of assessment and
some matters related to clinical decision making. In addition to discussing the behaviors in-
volved in arriving at a definitive diagnosis, each chapter covers some pitfalls that clinicians often
experience and the types of evidence-based resources that are available to assist in the diag-
nostic process. This section includes a unique chapter on conducting a genetic assessment. This
component of health assessment has great potential, with recent advances in the information
and technology related to genetics and genomics. It is critical that clinicians be able to address
the potential of hereditary diseases and genetic variations that may affect their patients. This
chapter, like the one on clinical decision making, is relevant to the content of all subsequent
chapters.
Part II serves as the core of the book and addresses assessment and diagnosis using a system
and body region approach. Each chapter in this part begins with an overview of the comprehen-
sive history and physical examination of a specific system, as well as a discussion of common

vi Preface
diagnostic studies. The remainder of the chapter is then categorized by chief complaints com-
monly associated with that system. For each complaint, there is a description of the focused
assessment relative to that complaint, followed by a list of the conditions that should be con-
sidered in the differential diagnosis, along with the symptoms, signs, or diagnostic findings that
would support each condition.
Figures within chapters are provided to better depict examination techniques or expected
findings. With each edition, additional complaints and conditions have been included in several
differential diagnosis sections.
Finally, Part III addresses the assessment and diagnosis of specific populations, such as those
at either extreme of age (young and old) and pregnant women. This edition adds new content
on the assessment of transgender individuals and persons with physical disabilities. This section
places a heavy emphasis on the assessments that allow clinicians to evaluate the special needs
of individuals in the populations addressed in these chapters.
To aid the reader, we have tried to follow a consistent format in the presentation of content so
that information can be readily located. This format is admittedly grounded on the sequence we
have found successful as we presented this content to our students. However, we have a great
appreciation for the expertise of the contributors in this edited work, and some of the content
they recommended could not consistently fit our “formula.” We hope that the organization of this
text will be helpful to all readers.
REFERENCE
National Academies of Science (2015). Report in brief: Improving diagnosis in health care. Retrieved from nas.edu/
improvingdiagnosis. May 20, 2018.

Acknowledgments
We want to express our sincere appreciation for the support and assistance provided by so many
in the development of this book. Their contributions have made the work much richer.
Particular mention goes to all at F.A. Davis for their enthusiasm, support, and patience
throughout the history of this text. Special thanks to F.A. Davis staff, Susan Rhyner, our publisher,
and Shana Murph, content project manager, as well as to Marsha Hall, project manager with
Progressive Publishing Services.
We are immensely grateful to the contributors to this edition, who shared their expertise and
knowledge to enhance the content. They were a pleasure to work with. We also acknowledge
those who provided content to an earlier edition: JoEllen Wynne, Quanetta Edwards, Saundra
Turner, Randolph Rasch, Karen Koozer-Olson, Diane Mueller, Phillip Rupp, and Patricia Hentz.
In addition to the contributors, we also want to thank the many reviewers of this and previous
editions for their timely and thoughtful feedback.
Personal Acknowledgments
from Laurie Grubbs
Most of all, I would like to thank my friend and coauthor, Mary Jo, for providing the impetus to
write this book—an often talked about aspiration that became a reality—and to F.A. Davis for
their enthusiasm, support, and patience during the process.
I would also like to thank my children, Jennifer and Ashley, for their support and for being
themselves—intelligent, talented, beautiful daughters.
Personal Acknowledgments
from Mary Jo Goolsby
I must also express thanks to my dear friend and colleague, Laurie. During much of my time in
academia, I have had the pleasure and honor of coteaching with Laurie, from whom I learned
so much.
Above all else, I also thank my husband, H. G. Goolsby. He continues to offer constant support
and encouragement, without which this and other professional achievements would not have
been possible.
vii

Contributors
Sara F. Barber, MSN, ARNP-BC Michelle Lajiness, APRN, FNP-BC
Pediatric Nurse Practitioner University of Toledo Medical College
Professional Park Pediatrics Department of Urology
Tallahassee, Florida Toledo, Ohio
Deborah Blackwell, PhD, WHNP, Ann Maradiegue, PhD, RN, FNP-BC, FAANP
RNC-OB, CNE Consultant, Genetics Education and Patient
Associate Clinical Professor Advocacy
Northeastern University Charlotte Campus Washington, DC
Charlotte, North Carolina
Kim Pickett, PhD, APRN, BC-ADM
James Blackwell, DNP, FNP-BC Nurse Practitioner
Nurse Practitioner Diabetes & Endocrinology
Emergency Department Medical Group of the Carolinas
WJB Dorn VA Medical Center Spartanburg, SC
Columbia, South Carolina
Charon A. Pierson, PhD, GNP, FAANP, FAAN
Lisa Byrd APRN, PhD, FNP-BC, GNP-BC, Emeritus Editor, Journal of the American Association
Gerontologist of Nurse Practitioners
Practice Administrator Florida Health Care Plans Consultant, Geriatric Nursing Program Development
Lake Mary, Florida and Evaluation
Assistant Professor Gilbert, Arizona
University of South Alabama
Susanne Quallich, PhD, ANP-BC, NP-C,
Leslie L. Davis, PhD, RN, ANP-BC, FAANP, FAHA CUNP, FAANP
Associate Professor of Nursing Andrology Nurse Practitioner
University of North Carolina, Greensboro Division of Andrology and Urologic Health
Clinical Assistant Professor of Medicine Department of Urology
University of North Carolina, Chapel Hill University of Michigan Health System
Ann Arbor, Michigan
Valerie A. Hart, EdD, APRN, PMHCNS-BC
Professor of Nursing Emeritus Diane Seibert, PhD, RN, ANP, WHNP-BC,
Psychotherapist FAANP
College of Science, Technology & Health
Professor
University of Southern Maine
Associate Dean for Academic Affairs
Portland, Maine
Daniel K. Inouye Graduate School of Nursing
Catherine “Casey” Jones, PhD, RN, Uniformed Services University
Bethesda, Maryland
ANP-C, AE-C
Nurse Practitioner Karen J. Whitt, PhD, AGN-BC, FNP-C, FAANP
Texas Pulmonary and Critical Care Associates, P.A.
Associate Professor
Bedford, Texas
George Washington University
Assistant Professor
School of Nursing
Texas Woman’s University
Washington, DC
Dallas, Texas
ix

Reviewers
Jordon D. Bosse, MS, RN Donna M. Cullinan, RN, MS, FNP-BC
PhD Candidate Assistant Clinical Professor
University of Massachusetts Boston College
Amherst, Massachusetts Chestnut Hill, Massachusetts
Patsy E. Crihfield, DNP, APRN, FNP-BC,

PMHNP-BC
Associate Dean of Graduate Programs
Union University
Jackson, Tennessee
xi

Contents
Preface v
Acknowledgments vii
Contributors ix
Reviewers xi
Part I The Art of Assessment and Clinical Decision Making 1
Chapter 1. Assessment and Clinical Decision Making:
An Overview 3
Chapter 2. Genomic Assessment: Interpreting Findings and Formulating
Differential Diagnoses 13
Part II Advanced Assessment and Differential Diagnosis by Body
Regions and Systems 49
Chapter 3. Skin 51
Chapter 4. Head, Face, and Neck 89
Chapter 5. The Eye 109
Chapter 6. Ear, Nose, Mouth, and Throat 142
Chapter 7. Cardiac and Peripheral Vascular Systems 187
Chapter 8. Respiratory System 235
Chapter 9. Breasts 255
Chapter 10. Abdomen 275
Chapter 11. Genitourinary System 326
Chapter 12. Male Reproductive System 361
Chapter 13. Female Reproductive System 396
Chapter 14. Musculoskeletal System 435
Chapter 15. Neurological System 477
Chapter 16. Nonspecific Complaints 505
Chapter 17. Psychiatric Mental Health 530
Part III Assessment and Differential Diagnosis in Special
Patient Populations 561
Chapter 18. Pediatric Patients 563
Chapter 19. Pregnant Patients 602
Chapter 20. Assessment of the Transgender or Gender
Diverse Adult 630
Chapter 21. Older Patients 641
Chapter 22. Persons With Disabilities 676
Symptoms Index 683

Index 687
xiii

PART
I
The Art of Assessment
and Clinical Decision
Making
01_Goolsby_Ch01.indd 1 27/10/18 12:46 pm

Chapter 1
Assessment and Clinical

Decision Making: An Overview
Mary Jo Goolsby •
Laurie Grubbs •
C
linical decision making is often fraught with uncertainties. According
to a recent report (Bernstein, 2017), over 20% of persons presenting for
second opinions in one facility had been misdiagnosed. Pat Croskerry
(2013) estimates that the diagnostic failure rate is as high as 15%. The “Augenblick
diagnosis” is one made within “the blink of an eye” based on intuition, and it is a
clinically dangerous state (p. 2445). While it works the majority of the time for
experienced clinicians, it fails more often than we recognize.
Croskerry (2013) describes two major types of clinical diagnostic decision
making: intuitive and analytical. Intuitive decision making is consistent with
the Augenblick diagnosis, in that the clinician relies on experience and intuition
and the diagnosis occurs rapidly and with little effort. However, as noted, this
type of decision making is less reliable and paired with fairly common errors. In
contrast, analytical decision making is based on careful consideration, takes more
time and effort, and has greater reliability with rare errors. Because practice set-
tings present a number of distractors and competing demands, it is critical that
diagnosticians step back, assess their processes and the data they are gathering,
and attend to the possibilities.
Diagnostic reasoning involves a complex process that is quickly clouded
by first impressions. The need to ensure necessary “data” requires a measured
approach, even when faced with common complaints such as chest pain. This
requires a consistent and measured approach to symptom analysis, physical as-
sessment, and data analysis. Expert diagnosticians are able to maintain a degree
of suspicion throughout the assessment process, consider a range of potential
explanations, and then generate and narrow their differential diagnosis on the
basis of their previous experience, familiarity with the evidence related to various
diagnoses, and understanding of their individual patient. Through the process,
clinicians perform assessment techniques involving both the history and physical

4 Advanced Assessment | The Art of Assessment and Clinical Decision Making
examination in an effective and reliable manner and then select appropriate di-
agnostic studies to support their assessment.
The importance of diagnostic reasoning and expertise is gaining recogni-
tion. The Society to Improve Diagnosis in Medicine (improvediagnosis.org)
offers a number of resources for clinicians and educators, designed to address
diagnostic error.
History
Among the assessment techniques essential to valid diagnosis is performing a
fact-finding history. To obtain adequate history, providers must be well orga-
nized, attentive to the patient’s verbal and nonverbal language, and able to ac-
curately interpret the patient’s responses to questions. Rather than reading into
the patient’s statements, they clarify any areas of uncertainty. The expert history,
like the expert physical examination, is informed by the knowledge of a wide
range of conditions, their physiological bases, and their associated signs and
symptoms.
The ability to draw out descriptions of the patient’s symptoms and expe-
riences is important because only the patient can tell his or her story. To assist
the patient in describing a complaint, a skilful interviewer knows how to ask
salient and focused questions to draw out necessary information without straying
(i.e., avoiding a shotgun approach, with lack of focus). The provider should
know, based on the chief complaint and any preceding information, what other
questions are essential to the history. It is important to determine why the symp-
tom brought the patient to the office—that is, the significance of this symptom
to the patient, which may uncover the patient’s anxiety and the basis for his or
her concern. It may also help to determine severity in a stoic patient who may
underestimate or underreport symptoms.
Throughout the history, it is important to recognize that patients may forget
details, so probing questions may be necessary. Patients sometimes have trouble
finding the precise words to describe their complaint. However, good descrip-
tors are necessary to isolate the cause, source, and location of symptoms. Often,
patients must be encouraged to use common language and terminology. For
instance, encourage the patient to describe the problem just as he or she would
describe it to a relative or neighbor.
The history should include specific components (summarized in Table 1.1)
to ensure that the problem is comprehensively evaluated. The questions to in-
clude in each component of the history are described in detail in subsequent
chapters.
Content on communicating with patients who have physical communica-
tion deficits is provided in Chapter 22. However, clinicians may encounter pa-
tients who communicate using different languages. In these instances, alternative
communication methods are critical in obtaining a necessary health history to
support a valid assessment and diagnosis.

Chapter 1 | Assessment and Clinical Decision Making: An Overview 5
Table 1.1
Components of History
Component Purpose
Chief complaint To determine the reason patient seeks care. Important to consider using the
patient’s terminology. Provides “title” for the encounter.
History of present illness To provide a thorough description of the chief complaint and current problem.
Suggested format: P-Q-R-S-T.
• P: precipitating and palliative factors To identify factors that make symptom worse and/or better; any previous
self-treatment or prescribed treatment; and response.
• Q: quality and quantity descriptors To identify patient’s rating of symptom (e.g., pain on a 1–10 scale) and de-
scriptors (e.g., numbness, burning, stabbing).
• R: region and radiation To identify the exact location of the symptom and any area of radiation.
• S: severity and associated symptoms To identify the symptom’s severity (e.g., how bad at its worst) and any associ-
ated symptoms (e.g., presence or absence of nausea and vomiting associated
with chest pain).
• T: timing and temporal descriptions To identify when complaint was first noticed; how it has changed/progressed
since onset (e.g., remained the same or worsened/improved); whether onset
was acute or chronic; whether it has been constant, intermittent, or recurrent.
Past medical history To identify past diagnoses, surgeries, hospitalizations, injuries, allergies, im-
munizations, current medications.
Habits To describe any use of tobacco, alcohol, drugs, and to identify patterns of
sleep, exercise, etc.
Sociocultural To identify occupational and recreational activities and experiences, living
environment, financial status/support as related to health-care needs, travel,
lifestyle, etc.
Family history To identify potential sources of hereditary diseases; a genogram is helpful.
The minimum includes first-degree relatives (i.e., parents, siblings, children),
although second and third orders are helpful.
Review of systems To review a list of possible symptoms that the patient may have noted in each
of the body systems.
When the patient speaks a different language from the interviewer, an in-
terpreter who is fluent in the languages of both the patient and the provider
must be called upon. The interpreter should be impartial and have experience in
interpreting health-related information and understand the importance of con-
fidentiality and accurately conveying each party’s communication. The patient’s
permission is needed prior to involving an interpreter.
When using an interpreter, questions should be as succinct as possible and
understanding should be validated by the interpreter. The clinician should face
and speak to the patient, rather than to the interpreter, being sensitive to body
language and expressions.

Physical Examination
The expert diagnostician must also be able to accurately perform a physical as-
sessment. Extensive, repetitive practice; exposure to a range of normal variants
and abnormal findings; and keen observation skills are required to develop phys-
ical examination proficiency. Each component of the physical examination must
be performed correctly to ensure that findings are as valid and reliable as possible.
Chapter 22 describes assessment of patients with physical disabilities. While
performing the physical examination, the examiner must be able to
• differentiate between normal and abnormal findings.
• recall knowledge of a range of conditions, including their associated signs
and symptoms.
• recognize how certain conditions affect the response to other conditions in
ways that are not entirely predictable.
• distinguish the relevance of varied abnormal findings.
The aspects of physical examination are summarized in the following chap-
ters using a systems approach. Each chapter also reviews the relevant examination
for varied complaints. Along with obtaining an accurate history and performing
a physical examination, it is crucial that the clinician consider the patient’s vital
signs, general appearance, and condition when making clinical decisions.
Diagnostic Studies
The history and physical assessment help to guide the selection of diagnostic studies.
Diagnostic studies should be considered if a patient’s diagnosis remains in doubt
following the history and physical. They often help establish the severity of the di-
agnosed condition or rule out conditions included in the early differential diagnosis.
Just as the history should be relevant and focused, the selection of diagnostic studies
should be judicious and directed toward specific conditions under consideration.
The clinician should select the study (or studies) with the highest degree of sensitiv-
ity and specificity for the target condition while also considering cost-effectiveness,
safety, and degree of invasiveness. Selection of diagnostics requires a range of knowl-
edge specific to various studies and the ability to interpret the study’s results.
Resources are available to assist clinicians in the selection of diagnostic stud-
ies. For example, the American College of Radiology’s Appropriateness Criteria
provides guidelines on selecting imaging studies (see www.acr.org/Quality-
Safety/Appropriateness-Criteria). A number of texts review variables relative to
the selection of laboratory studies. Subsequent chapters identify specific studies
that should be considered for varied complaints, depending on the conditions
included in the differential diagnosis.
Diagnostic Statistics
In the selection and interpretation of assessment techniques and diagnostic
studies, providers must understand and apply some basic statistical concepts,

including the tests’ sensitivity and specificity, the pretest probability, and the
likelihood ratio. These characteristics are based on population studies involving
the various tests, and they provide a general appreciation of how helpful a diag-
nostic study will be in arriving at a definitive diagnosis. Each concept is briefly
described in Table 1.2. Detailed discussions of these and other diagnostic statis-
tics can be found in numerous reference texts.
Bayes’s theorem is frequently cited as the standard for basing a clinical de-
cision on available evidence. The Bayesian process involves using knowledge of
the pretest probability and the likelihood ratio to determine the probability that
a particular condition exists. Given knowledge of the pretest probability and a
particular test’s associated likelihood ratio, providers can estimate posttest prob-
ability of a condition based on a population of patients with the same charac-
teristics. Post-test probability is the product of the pretest probability and the
likelihood ratio. Nomograms are available to assist in applying the theorem to
Table 1.2
Clinical Statistics
Statistic Description
Sensitivity The percentage of individuals with the target condition who would have an abnormal, or
positive, result. Because a high sensitivity indicates that a greater percentage of persons with
the given condition will have an abnormal result, a test with a high sensitivity can be used to
rule out the condition for those who do not have an abnormal result. For example, if redness of
the conjunctiva is 100% sensitive for bacterial conjunctivitis, then conjunctivitis could be ruled
out in a patient who did not have redness on examination. However, the presence of redness
could indicate several conditions, including bacterial conjunctivitis, viral conjunctivitis, corneal
abrasion, or allergies.
Specificity The percentage of healthy individuals who would have a normal result. The greater the spec-
ificity, the greater the percentage of individuals who will have negative, or normal, results if
they do not have the target condition. If a test has a high level of specificity so that a significant
percentage of healthy individuals are expected to have a negative result, then a positive result
would be used to “rule in” the condition. For example, if a rapid strep screen test is 98% specific
for streptococcal pharyngitis and the person has a positive result, then he or she has “strep
throat.” However, if that patient has a negative result, there is a 2% chance that the patient’s
result is falsely negative, so the condition cannot be entirely ruled out.
Pretest probability Based on evidence from a population with specific findings, this probability specifies the preva-
lence of the condition in that population, or the probability that the patient has the condition on
the basis of those findings.
Likelihood ratio This is the probability that a positive test result will be associated with a person who has the
target condition and a negative result will be associated with a healthy person. A likelihood ratio
above 1.0 indicates that a positive result is associated with the disease; a likelihood ratio less
than 1.0 indicates that a negative result is associated with an absence of the disease. Likelihood
ratios that approximate 1.0 provide weak evidence for a test’s ability to identify individuals
with or without a condition. Likelihood ratios above 1.0 or below 0.1 provide stronger evidence
relative to the test’s predictive value. The ratio is used to determine the degree to which a test
result will increase or decrease (from the pretest probability) the likelihood that an individual
has a condition.

clinical reasoning. Of course, the process becomes increasingly more complex as

multiple signs, symptoms, and diagnostic results are incorporated.
Reliable and valid basic statistics needed for evidence-based clinical reason-
ing are not always readily available. Even when available, they may not provide
a valid representation of the situation at hand. Sources for the statistics include
textbooks, primary reports of research, and published meta-analyses. Another
source of statistics, the one that has been most widely used and available for ap-
plication to the reasoning process, is the recall or estimation based on a provider’s
experience, although these are rarely accurate. Over the past decade, the avail-
ability of evidence on which to base clinical reasoning is improving, and there is
an increasing expectation that clinical reasoning be based on scientific evidence.
Evidence-based statistics are also increasingly being used to develop resources to
facilitate clinical decision making.
Clinical Decision-Making Resources

Clinical decision making begins when the patient first voices the reason for seek-
ing care. Expert clinicians immediately compare their patients’ complaints with
the “catalog” of knowledge that they have stored about a range of clinical con-
ditions and then determine the direction of their initial history and symptom
analysis. It is crucial that the provider not jump to conclusions or be biased by
one particular finding; information is continually processed to inform decisions
that guide further data collection and to begin to detect patterns in the data.
Depending on the amount of experience in assessing other patients with the
presenting complaint, a diagnostician uses varied systems through which infor-
mation is processed and decisions are made. Through experience, it is possible
to see clusters or patterns in complaints and findings and compare against what
is known of the potential common and urgent explanations for the findings. Ex-
perience and knowledge also provide specifics regarding the statistics associated
with the various diagnostic options. However, experience is not always adequate
to support accurate clinical decision making, and memory is not perfect. To assist
in clinical decision making, a number of evidence-based resources have been de-
veloped to assist the clinician. Resources such as algorithms and clinical practice
guidelines assist in clinical reasoning when properly applied.
Algorithms are formulas or procedures for problem-solving and include both
decision trees and clinical prediction rules. Decision trees provide a graphical de-
piction of the decision-making process, showing the pathway based on findings
at various steps in the process. A decision tree begins with a chief complaint or
physical finding and then leads the diagnostician through a series of decision
nodes. Each decision node or decision point provides a question or statement
regarding the presence or absence of some clinical finding. The response to each
of these decision points determines the next step. (An example of a decision
tree is provided in Fig. 13.5, which illustrates a decision-making process for
amenorrhea.) These decision trees are helpful in identifying a logical sequence
for the decisions involved in narrowing the differential diagnosis and providing

cues to questions that should be answered and/or tests that should be performed
through the diagnostic process. A decision tree should be accompanied by a
description of the strength of the evidence on which it has been developed as
well as a description of the settings and/or patient population to which it relates.
Clinical decision (or prediction) rules provide another support for clini-
cal reasoning. Clinical decision rules are evidence-based resources that provide
probabilistic statements regarding the likelihood that a condition exists if certain
variables are met with regard to the prognosis of patients with specific findings.
Decision rules use mathematical models and are specific to certain situations,
settings, and/or patient characteristics. They are used to express the diagnos-
tic statistics described earlier. The number of decision, or predictive, rules is
growing, and select examples are included in this text. For instance, the Ottawa
ankle and foot rules are described in the discussion of musculoskeletal pain in
Chapter 14. The Gail model, a well-established rule relevant to screening for
breast cancer, is discussed in Chapter 9. Many of the rules involve complex
mathematical calculations, but others are simple. In addition to discussions of
tools, this text provides several sources of electronic “calculators” based on rules.
Box 1.1 includes a limited list of sites with clinical prediction calculators. These
resources should be accompanied by information describing the methods by
which the rule was validated.
Clinical practice guidelines have also been developed for the assessment and
diagnosis of various conditions. They are typically developed by national ad-
visory panels of clinical experts who base the guidelines on the best available
evidence. An easily accessible source of evidence-based guidelines is the National
Guideline Clearinghouse, which provides summaries of individual guidelines as
well as syntheses and comparisons on topics if multiple guidelines are available.
Like decision trees and diagnostic rules, guidelines should be accompanied by a
BOX 1.1
Online Sources of Medical Calculators
Essential Evidence Plus
www.essentialevidenceplus.com
MedCalc 3000 Online Clinical Calculators
www.calc.med.edu/cc-idx.htm
Medical Algorithms Project
www.medal.org
National Center for Emergency Medicine Informatics
www.med.emory.edu/EMAC/curriculum/informatics.html
National Institutes of Health
www.nih.gov
Note: Sites active as of May 13, 2018. Other subscription-based sites are also available.

description of their supporting evidence and the situations in which they should
be applied.
These resources are not without limitations, and it is essential that they be
applied in the situations for which they were intended. In applying these tools to
clinical situations, it is essential that the diagnostician determine the population
for which the tool was developed, ensure the tool is applicable to the case at
hand, and have accurate data to consider in the tool’s application. For instance,
a clinical prediction rule based on a population of young adult college students
is not valid if applied to an elderly patient. The provider must also recognize that
these resources are intended to assist in the interpretation of a range of clinical
evidence relevant to a particular problem, but they are not intended to take the
place of clinical judgment, which rests with the provider.
The Diagnostic Process

As data is collected through the history and physical examination, providers tailor
their approach to subsequent data collection. They begin to detect patterns that
guide the development of a differential diagnosis that is based on an understanding
of probability and prognosis. This means that conditions considered are those that
most commonly cause the perceived cluster of data (probability) as well as conditions
that may be less common but would require urgent detection and action (prognosis).
When teaching health assessment, several adages are frequently used to en-
courage novice diagnosticians to always consider clinical explanations that are
most likely to explain a patient’s situation. For instance, students often are told,
“Common diseases occur commonly.” Most clinicians learn to use the term zebra
to refer to less likely (and more rare) explanations for a presentation, adhering
to the adage “When you hear hooves in Central Park, don’t look for zebras.”
Both adages direct novices to consider the most likely explanation for a set of
findings. This text describes common conditions that should be considered in the
differential diagnosis of common complaints as well as some of the less common
possibilities. With the emergence of conditions, zebras may well be responsible
for findings, and providers must always maintain some level of suspicion for
these less common explanations.
Even though it is appropriate that conditions with high probabilities be
considered in the differential diagnosis, it is also vital in the diagnostic pro-
cess to consider conditions that put the patient at highest risk. To do otherwise
places the patient in jeopardy of life-threatening or disabling complications.
These life-threatening situations are often referred to as red flags, which are clues
signalling the high likelihood of an urgent situation requiring immediate identi-
fication and management. This text includes red flags for the various systems to
promote their recognition in clinical practice.
Finally, as Chapter 2 on genomic assessment describes, some patients are
at higher risk than others for certain conditions. The ability to identify genetic
patterns is becoming increasingly important as we learn more about the role
genetics play in many diseases.

As the potential list of conditions in the differential diagnosis develops, the
provider determines what, if any, diagnostic studies are warranted to confirm or
rule out specific diagnoses. Knowledge of the tests’ specificity and sensitivity is
helpful in the selection process. The diagnostician then combines the knowledge
gained through the history and physical assessment with the findings from any
diagnostic studies to assess the probability for the conditions remaining in the
differential diagnosis.
Times arise when a definitive diagnosis is not identified, yet urgent explana-
tions have been ruled out. In these situations, options include moving forward
with additional diagnostic measures, including further history, physical examina-
tion, diagnostic studies, and/or referral or consultation. Another option involves
waiting briefly before further diagnostic studies are performed in order to see
whether or not the condition declares itself. In this case, serial assessments should
be scheduled over a period of days or weeks in order to arrive at a diagnosis.
An important factor involved in the decision to wait is the patient’s ability and
willingness to return for follow-up at the specified intervals. In situations such
as emergency department or urgent care visits, the clinician has no long-term
relationship with the patient, and the likelihood of the patient returning for
follow-up is greatly decreased. A plan should be in place to complete the assess-
ment and diagnosis, and the patient should be informed of and should verbalize
his or her understanding of the plan as well as what symptoms would warrant
reconsideration. Missed diagnosis and delayed diagnosis are among the most
common causes of malpractice complaints, particularly the failure to diagnose
myocardial infarctions and breast cancer.
Although not always to the patient’s advantage, patient expectations often
play a part in clinical decision making. Some patients are less willing to wait;
others are less willing to be treated. This can be the cause for errors, and clinicians
should be aware that they should try to accommodate patients’ wishes without
putting them at risk.
Box 1.2 includes a list of common diagnostic errors. Although the list is
far from exhaustive, avoidance of these errors will improve clinical decision
making.
BOX 1.2
Common Diagnostic Errors
• Jumping to conclusions or being biased by an early finding (e.g., something in
the patient’s medical history or recheck from a previous visit)
• Accepting previous diagnosis/explanation without exploring other possible
explanations (e.g., diagnosis of chronic bronchitis as explanation of chronic
cough in patient on angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitor)
• Using a shotgun approach to assessment without adequate focus
(Continued )

BOX 1.2— c o n t ’ d
• Focusing solely on the most obvious or likely explanation
• Relying solely on memory, which limits the diagnostician’s knowledge and
options to only what is memorized or recalled
• Using the wrong rule, decision tree, or other resource to guide analysis or
using the correct device incorrectly
• Performing skills improperly
• Misinterpreting or using wrong data
• Allowing the patient to make diagnosis (e.g., “I had sinusitis last year, and the
symptoms are exactly the same.”)
• Allowing other health-care professionals to lead the diagnosis in the wrong
direction
• Accepting the “horses” without contemplating the “zebras”; contemplating
zebras without adequately pursuing the possibility of a more common condition
• Accommodating patient wishes against clinician judgment
• Ignoring basic findings, such as vital signs
• Failing to consider medical conditions as the source of “psychiatric” symptoms
and psychiatric conditions as the source of “medical” symptoms
Summary
The content of this book is directed toward assisting clinicians to adequately as-
sess presenting complaints and then to consider reasonable explanations for the
complaint and findings. For each complaint, a summary of the relevant history
and physical assessment is provided, along with a list of conditions that should be
considered in the differential diagnosis. The lists of conditions are not exhaustive.
However, by noting the possibility of those included, clinicians will consider var-
ious potential etiologies and, by weighing the likelihood of these options, begin
to develop critical-thinking skills necessary for clinical decision making. Very
brief descriptions of the possible findings for each of the conditions are listed to
help guide the reader in recognizing definitive clusters of signs and symptoms.
Above all, practice and experience provide the skills necessary for accurate
diagnosis. These skills are supported by lifelong learning through which clini-
cians maintain an awareness of the highest level of evidence relative to assessment
and diagnosis.
REFERENCES
Bernstein, L. (2017). 20 percent of patients with serious conditions are first misdiagnosed, study says. The
Washington Post, Retrieved from https://www.washingtonpost.com/national/health-science/20-percent-
of-patients-with-serious-conditions-are-first-misdiagnosed-study-says/2017/04/03/e386982a-189f-11e7-
9887-1a5314b56a08_story.html?utm_term=.b0775c60f376 (accessed May 13, 2018).
Croskerry, P. (2013). From mindless to mindful practice—Cognitive bias and clinical decision making.
New England Journal of Medicine 368 (26), 2445–2448, doi: 10.1056/NEJMp1303712.

Chapter 2
Genomic Assessment:
Interpreting Findings
and Formulating Differential
Diagnoses
Ann Maradiegue •
Diane Seibert •
Karen Whitt •
Introduction
Significant advances in the field of genetics/genomics have taken place over the
past decade. One of the most clinically relevant changes has been the shift toward
precision medicine, defined by the National Institutes of Health (NIH) as “an
emerging approach for disease treatment and prevention that takes into account
individual variability in genes, environment, and lifestyle.” (U.S. National
Library of Medicine, 2017h, p. 1). Precision medicine adds genomic informa-
tion to the standard history, physical exam, and diagnostic findings to select
more effective therapies or inform prevention strategies for an individual, rather
than using the current “standard therapy” model of care. Advances in genomic
information continue to transform the way health care is delivered. Studies are
underway to examine how parents, clinicians, and health-care systems manage
genomic information if a baby’s entire genomic profile were to be sequenced
shortly after birth (Berg, et al., 2017).
Identifying the cause of diseases such as coronary artery disease, cancer,
stroke, and diabetes is difficult because most common conditions are influenced
by a combination of genetic and environmental factors (Muñoz, et al., 2016).
Nurse practitioners (NPs) and other clinicians, therefore, need to have knowl-
edge and skills to conduct an adequate genomic assessment, including obtaining
and interpreting data, to identify individuals who are at increased risk or have
symptoms of an inherited genetic disorder. Clinicians should be able to gather
13

a complete family health history (FHH), provide education and information

about genetic inheritance patterns and conditions, offer genetic tests based on
clinical practice settings, make appropriate referrals to genetic professionals, and
tailor care based on genetic information (Greco, Tinley, & Seibert, 2012).
Several terms commonly used when conducting a genomic assessment or
used when referring patients to genetic professionals are defined here; additional
terms are described in Tables 2.1 and 2.2. The World Health Organization
(2017) defines genetics as the study of heredity, and genomics as the study of genes
and their functions, noting that the primary difference between the two terms is
that genomics describes the interaction of many genes and how their combined ac-
tions influence the growth and development of the organism. Genomic medicine
Table 2.1
Selected Definitions Commonly Used in Genetics and Genomics
Genetic/Genomic Term Definition
Affected Individual who manifests the disorder.
Consanguinitya Related in descent by a common ancestor.
De novo mutationsa A new, spontaneous mutation (noninherited); alteration in a gene present for the first
time in the family member resulting from a germ cell mutation.
Expressivity (variable)a The range of clinical features observed in individuals with a particular disorder. Variable
expressivity applies to disorders following all patterns of inheritance.
Genesa The functional and physical unit of heredity passed from parent to offspring. There are
approximately 20,000 to 25,000 genes in each cell of the human body.
Geneticsa The study of heredity, the process in which a parent passes certain genes onto their chil-
dren, and how particular qualities of traits are transmitted from parents to offspring; the
study of single genes and their effects. A person’s appearance (e.g., height, hair color, skin
color, and eye color) is determined by genes. Other characteristics, such as mental abilities,
natural talents, and susceptibility to develop certain diseases, are also affected by heredity.
Genomea All the DNA contained in an organism or a cell, which includes both the chromosomes
within the nucleus and the DNA in mitochondria.
Genomicsb The study of the functions and interactions of all the genes in the genome.
Mutationa A permanent structural alteration in DNA. In most cases, DNA changes either have no
effect or cause harm, but occasionally a mutation can improve an organism’s chance of
surviving and passing the beneficial change on to its descendants.
Pedigreec A graphic illustration of a family health history using standardized symbols. A genetic
representation of a family tree that diagrams the inheritance of a trait or disease through
several generations and shows relationships between members.
Penetrancea The proportion of individuals with a mutation causing a particular disorder who exhibit
clinical symptoms of that disorder.
Phenotypea Observable traits or characteristics.
Probandc The affected individual by whom a family with a genetic disorder is ascertained.
a
U.S. National Library of Medicine, 2017d; bNational Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2009; cNational
Human Genome Research Institute, n.d.

Chapter 2 | Genomic Assessment 15
Table 2.2
Definitions and Characteristics of Single-Gene Patterns
of Inheritance
Term Definition Characteristics
Autosomal dominant (AD) A gene on one of the autosomes 50% chance of parental transmission; males and females
that may be expressed even if affected; phenotype is observed in multiple or every gener-
only one copy is present. ation with each affected person having an affected parent
(vertical transmission on pedigree).
NOTE: Exceptions may be de novo variable expressivity;
penetrance family structure, early onset of deaths, and
gender-related conditions (e.g., breast and ovarian cancer
syndromes) may not be observed in families with limited
size or small number of females.
Autosomal recessive (AR) A genetic disorder that appears 50% chance of the offspring inheriting one gene mutation
only in a patient who has carrier; 25% chance of inheriting disease/phenotype;
received two copies of a gene horizontal transmission on the pedigree proband may have
mutation, one from each par- affected siblings; none in parents (carriers), offspring, or
ent. Two genetic mutations on other relatives; males and females affected equally.
the autosomes.
X-linked dominant Genetic mutations located on Disorders are rare, but most disorders are lethal in preg-
the X chromosome requires nancy with male fetus; no male-to-male transmission;
only one copy for phenotype or there is no carrier state; affected males transmit to affected
disease in males or females. daughters only.
X-linked recessive Genetic mutation located on the Typically males are affected (rare in females) with transmis-
X chromosome requires both X sion from the mother (carrier); 50% of females will inherit
chromosomes to be affected in the gene from their father and are unaffected carriers; no
females; males with affected male-to-male transmission.
gene will have the disorder.
Mitochondrial mtDNA Mutations located in the All offspring of affected females; none of the offspring of
mitochondria inherited by the affected males.
mother.
includes the use of genomic data when making diagnostic, prognostic, preven-
tion, or therapeutic decisions (Manolio, et al., 2013). Genomic science, often
referred to as omics-based medicine, includes the genome as well as concepts such
as polymorphisms (small, and often silent, genetic “spelling differences”), the in-
teractome (the totality of molecular interactions in an organism), and proteome
(all the proteins) to name a few (BioLicense, 2013; Khoury, et al., 2007). Using
omics-based medicine increases understanding of disease processes and advances
disease prediction, prognosis, drug response (pharmacogenetic/pharmacogenom-
ics), and offers the opportunity to personalize care (Redekop & Mladsi, 2013;
Tanaka, 2010).
This chapter emphasizes assessment techniques such as collecting and inter-
preting the family history and using risk assessment to help NPs more rapidly
and effectively identify patients who might be at increased risk for a genetic

Another random document with
no related content on Scribd:
vaipui kasaan ja tarttui kiinni satulannuppiin. Jäljellä oli ainoastaan
se mies, joka oli ottelussa palvelijani kanssa, ja nyt käännyin
katsomaan, miten heidän laitansa oli. He olivat tehneet pikku
pysähdyksen hengähtääkseen, ja minä riensin heidän luokseen,
mutta kun se veitikka näki minun lähestyvän, käänsi hän hevosensa
ja hävisi metsään, jättäen meidät voittajiksi.
Ensimmäiseksi työkseni — sen muisto herättää minussa tänä

päivänäkin mielihyvää — pistin käteni taskuuni, vedin sieltä puolet
kaikista rahoistani, mitä omistin tässä maailmassa, ja annoin ne
miehelle, joka oli puolustanut minua niin reimasti. Olisin voinut
suudella häntä iloissani! En ainoastaan ollut hänen hyvän miekkansa
avulla pelastunut tappiosta, vaan myöskin tiesin ja tunsin
tyytyväisenä, että taistelu oli tavallaan kohottanut arvoani. Palvelijani
oli saanut kaksi haavaa ja minä pari naarmua, hevoseni oli tipo
tiessään, ja toinen palvelijani oli hengetönnä. Mutta se tunne, joka
minua elvytti nyt mennessäni puhuttelemaan herra de Cocheforêtia
ja hänen sisartaan, oli enemmän arvoinen kuin puolet vertani.
Mademoiselle oli laskeutunut ratsailta, ja vaikka hän käänsi pois
kasvonsa, näin kuitenkin, että hän itki, sillä naamio oli luisunut
sivulle. Hänen veljensä oli tunnollisesti pysynyt samassa paikassa
lähellä kaalamoa taistelun alusta loppuun asti ja kohtasi minut
kohotetuin kulmin ja omituisesti hymyillen.
»Myöntäkää, että olen siivo ihminen», sanoi hän kevyesti. »Minä

olen täällä, herra de Berault, ja sitä ei voi sanoa noista kahdesta
herrasmiehestä, jotka juuri ratsastivat tiehensä.»
»Niin», vastasin hänelle hieman katkerasti, »soisinpa, etteivät he

olisi ampuneet palvelijaparkaani ennen kuin läksivät.»
Hän kohautti olkapäitään.

»He ovat ystäviäni», sanoi hän. »Ette voi vaatia, että moittisin
heitä.
Mutta ei siinä kaikki, herra de Berault.»
»Ei», vastasin ja pyyhin miekkani terää. »Meillähän on tuo

naamioitu herrasmies tallella…» Ja sitten käännyin mennäkseni
hänen luokseen.
»Herra de Berault!» huusi de Cocheforêt jälkeeni lyhyesti ja

tiukasti.
Minä pysähdyin.
»Mitä haluatte?» kysyin kääntyen häneenpäin.
»Tuo herrasmies…» sanoi hän empien ja katsellen minua pitkään,

»oletteko ajatellut, mikä hänet perii, jos luovutatte hänet
viranomaisille?»
»Kuka hän on?» kysyin karskisti.
»Se on jokseenkin arkaluontoinen kysymys», vastasi hän otsa

rypyssä.
»Ei minulle», tokaisin minä, »koska hän on vallassani. Jos hän

riisuu naamarinsa, niin voin helpommin päättää, miten menettelen
hänen suhteensa.»
Tuntematon oli pudotessaan menettänyt hattunsa, ja hänen

vaaleat, kiharaiset hiuksensa laahasivat pölyistä maata. Hän oli
kookas ja ryhdikäs mies, ja vaikka hänen pukunsa oli yksinkertainen,
melkein köyhä, huomasin muhkean jalokivisormuksen hänen
sormessaan ja olin näkevinäni muitakin ylhäisen sukuperän
merkkejä. Hän nojaili yhä vuorenseinämää vasten puolittain
tajuttomana eikä näyttänyt huomaavan, että minä silmäilin häntä.
»Tuntisinko hänet, jos hän paljastaisi kasvonsa?» kysyin äkkiä,

sillä mieleeni juolahti uusi ajatus.
»Tuntisitte», vastasi herra de Cocheforét.
»No?»
»Ja se olisi meille kaikille onnetonta.»
»Vai niin!» vastasin puoliääneen ja tarkastelin ensin vanhaa ja

sitten uutta vankiani. »Siis — mitä haluaisitte minun tekevän?»
»Jättäkää hänet tänne», vastasi herra de Cocheforêt, ja hänen

kasvonsa saivat jännittyneen levottomuuden ilmeen.
Minä olin jo varmistunut siitä, että hän oli kunnian mies, ja siksi
uskoin häntä. Hänen huomattava levottomuutensa ystävän puolesta
herätti minussa jonkinlaista liikutusta. Sitäpaitsi tiesin olevani
liukkaalla maalla, joka teki varovaisuuden tarpeelliseksi.
»Sen teen», sanoin tuokion mietittyäni. »Mutta ei suinkaan hän

vain tee minulle jotakin kepposta? Lähetä kirjettä tai…»
»Ei, mon Dieu! Hän kyllä käsittää», vastasi de Cocheforét

innokkaasti. »Ette joudu katumaan sitä. Lähtekäämme nyt jatkamaan
matkaamme!»
»Niin, mutta hevoseni?» sanoin hiukan kummastuksissani hänen

kovasta kiireestään. »Kuinka voin…»
»Me kyllä saavutamme sen», vakuutti hän. »Se on varmasti
pysytellyt tiellä. Lectoure on täältä vain lieuen päässä, ja me voimme
siellä antaa määräyksen, että nuo molemmat miehet noudetaan ja
toimitetaan hautaan.»
Minä en olisi voittanut mitään asettumalla vastustavalle kannalle,

ja vielä tovin puheltuamme oli asia sovittu. Me kokoilimme, mitä
olimme pudotelleet, herra de Cocheforét auttoi sisartaan satulaan, ja
viiden minuutin kuluttua olimme taipaleella. Kun metsän reunasta
vilkaisin taakseni, olin näkevinäni naamioidun miehen nousevan
katsomaan meidän jälkeemme, mutta puiden oksat olivat tiellä, niin
että näin ehkä väärin. Olin kuitenkin hyvin taipuvainen otaksumaan,
että tuntematon oli enemmän tajullaan ja vähemmän loukkaantunut
kuin näytti.
XII luku
Tienristeyksessä
Koko aikana ei mademoiselle ollut virkkanut minulle ainoatakaan

sanaa, ei pahaa eikä hyvää. Hän oli näytellyt osaansa
katkeroittuneen vakavasti ja nähnyt tappionsa tosin kyynelin, mutta
vaieten, eikä hän ollut koettanut vaikuttaa rukouksilla, ei
vastarinnalla taikka suostuttelulla. Ja taistelun päättyminen ja
näyttämön jääminen taaksemme ei tuottanut mitään muutosta hänen
käytökseensä. Hän piti tahallaan kasvojaan käännettyinä poispäin
minusta eikä ollut läsnäoloani huomaavinaankaan. Tapasin
etäämpänä hevoseni syömässä tien vierellä, nousin satulaan ja
asetuin paikalleni heidän molempien taakse, kuten aamullakin ja
sitten samosimme eteenpäin äänettöminä, kuten silloinkin, melkein
kuin ei olisi mitään tapahtunut; ihmettelin naisen kummallista
itsehillintää — minua oudoksutti, että hän oli voinut olla saapuvilla
sellaisessa tapauksessa, sen näkymättä hänestä päältäpäin.
Mutta vaikka mademoiselle koetti salata sitä, oli se kuitenkin

tehnyt häneen muutoksen. Naamio tosin peitti hänen kasvonsa,
mutta se ei voinut kokonaan peittää häneen mielialojaan, ja
vähitellen huomasin, että hänen päänsä oli kumarassa, että hän
ratsasti hajamielisesti ja että hänen ryhtinsä ei ollut sama kuin
ennen. Havaitsin myöskin, että hän oli joko pudottanut tai heittänyt
pois ratsuraippansa, ja vähitellen aloin ymmärtää, että taistelu ei ollut
laisinkaan tuottanut minulle hänen suosiotansa takaisin; päinvastoin
liittyi hänen vanhaan vihaansa minua kohtaan vielä häpeätä siitä,
että hän oli alentunut niin syvälle, vaikkakin pelastaakseen veljensä,
ja mielikarvautta siitä, että tappio oli ollut sen ainoana palkkana.
Sen tulin näkemään Lectouressa, jonka majatalossa oli yksi ainoa

huone, joten meidän täytyi kaikkien syödä päivällistä yhdessä. Minä
käskin asettaa pöydän heille tulisijan eteen ja istuuduin itse
pienemmän ääreen oven suuhun. Muita vieraita ei ollut, ja se teki
seurustelun puutteen vielä silmäänpistävämmäksi. Herra de
Cocheforét näytti sen tajuavan. Hän kohautteli hartioitaan ja katseli
lattian poikki minuun päin surullisen leikkisästi hymyillen. Mutta
mademoiselle oli järkähtämätön. Hän oli riisunut naamionsa, ja
hänen kasvonsa olivat kuin kivettyneet. Yhden kerran, mutta
ainoastaan sen yhden kerran, näin aterian aikana hänessä
muutoksen. Hän punastui, luultavasti omista ajatuksistaan, ja hänen
kasvonsa sävähtivät purppuranpunaisiksi ihan hiusmartoa myöten.
Näin punan leviävän yhä enemmän, mutta sitten hän käänsi minulle
ylpeästi selkänsä ja katseli ulos ikkunasta lokaiselle kadulle.
Arvattavasti olivat sekä hän että hänen veljensä toivoneet paljon
tästä hyökkäyksestä, joka oli kaiketi järjestetty jo Auchissa. Sillä kun
ehtoopäivällä pitkitimme matkaamme, huomasin heissä tapahtuneen
muutoksen. Heidän ryhtinsä ilmaisi, että he olivat valmistuneet
pahimpaan. Synkät ajatukset nykyisestä asemasta ja uhkaavasta
tulevaisuudesta kuvastuivat kuin sumuna heidän silmissään. Tunti
tunnilta lannistui herra de Cocheforêtin miehuus, ja hän puheli yhä
harvemmin. Nyt, kun päivänvalo alkoi kadota ja hämy levittäysi
ympärillemme, ratsastivat veli ja sisar käsitysten, vaiteliaina ja
alakuloisina, ja ainakin toinen heistä itki. Kardinaali, mestauslava,
Pariisi… kaikki tämä kohosi kamalina, kylminä varjoina heidän
ympärillään. Sitä mukaan kuin vuoret, jotka he olivat tunteneet koko
ikänsä, vaipuivat ja häipyivät takanamme meidän ratsastaessamme
Garonnen leveään laaksoon, vaipuivat ja häipyivät heidän
toiveensakin ja sijalle tuli kolkkoa epätoivoa. Vartion ympäröimänä ja
uteliaiden katseiden tähystelemänä olisi herra de Cocheforêt voinut
käyttäytyä miehuullisesti ja ylpeästi, ja lopun tullessa hän
osoittautuisi luultavasti uljaaksi. Mutta nyt, melkein yksin harmaassa
hämyssä, matkalla vankilaan, tietäen monet, pitkät ja yksitoikkoiset
päivät edessään, ilman mitään yllykettä tai elvykettä — tällaisessa
tilanteessa ei ollut ihme, että hän tunsi ja osoitti tuntevansa veren
kiertävän suonissaan hitaasti ja ajatteli itkevää puolisoansa ja
taaksensa jäänyttä hävitettyä kotiansa enemmän kuin sitä asiaa, sitä
aatetta, jonka hyväksi hän oli uhrannut kaikkensa.
Mutta Jumala tietää, että he eivät olleet ainoat masentuneet. Minä

itse olin melkein yhtä synkkä. Auringon laskiessa oli voiton ja
taistelunriemun hehku, joka oli lämmittänyt vertani, jo kauan sitten
jäähtynyt, ja sitä oli seurannut apeus, haluttomuus, kaiken inho,
jollaista tuntee pelipöydän ääressä vietetyn pitkän yön jälkeen.
Tähän asti oli ollut vaikeuksia voitettavana, vaaroja, menestyksen
epäilyksiä. Nyt oli loppu varma ja hyvin lähellä, niin lähellä, että se
varjosti kaiken muun. Minun täytyi, minun piti saada riemuita
voitosta, ja minä tarrasin siihen ajatukseen kuten pelaaja pitää kiinni
viimeisestä kortistaan, niin että mietin valmiiksi tavan, ajan ja paikan
ja koetin yksinomaan askarruttaa ajatuksiani sillä. Mutta hinta? Voi,
sekin ajatus tunkeutui mieleeni yhä useammin, mitä enemmän ilta
joutui. Kun huomasin tien varressa milloin minkin esineen, jonka
muistin ennen sivuuttaneeni matkallani etelään, vaikka niin peräti
erilaisessa mielentilassa ja toisin tarkoituksin ja suunnitelmin, jotka
nyt tuntuivat etäiseen menneisyyteen kuuluvilta, tein itselleni
kysymyksen, minäkö se tässä todella olin, Gil de Berault, Zatonin
kantavieras, premier joucur, vai joku La Manchan don Quixote-ritari,
joka taisteli tuulimyllyjä vastaan ja uskoi parturinkylttien olevan
kultaa.
Me saavuimme Ageniin hyvin myöhään illalla, hapuiltuamme

syrjäteitse pitkin joen vartta. Valot ja »Merenneito»-majatalon
loimuava takkavalkea tuntuivat meistä jo paremman maailman
tuikkeilta ja herättivät tuossa tuokiossa uutta eloa ainakin kahteen
meistä. Lieden ympäriltä kuului kummallista puhetta Pariisin
tapahtumista, kardinaalia vastaan tehdystä salaliitosta, jonka
etunenässä oli leskikuningatar, ja perustelluista toiveista, että se tällä
kertaa johtaisi tuloksiin. Mutta isäntä nauroi pilkallisesti sellaisille
mielikuville, ja minä myönsin hänen olevan oikeassa. Vieläpä herra
de Cocheforêtkin, joka alussa oli taipuvainen saamaan rohkaisua
näistä huhuista, menetti toivonsa kuullessaan, että tiedot olivat
tulleet Montaubanin kautta, mistä — jo siitä asti kun kaupunki oli
edellisenä vuonna pakotettu antautumaan — kaikenlaisia perättömiä
juttuja kardinaalista alituisesti pantiin liikkeelle.
»Ne ottavat häneltä hengen kerran kuukaudessa», sanoi
isäntämme nauraen. »Toisinaan on Monsieur hänet nujertanut,
toisinaan Monsieur César — ymmärrättehän, Vendômen herttua —
ja väliin leskikuningatar. Mutta sen jälkeen kun herra de Chalais ja
marsalkka onnistuivat niin kerrassaan kehnosti ja saivat maksaa
yrityksensä, uskon minä sokeasti hänen ylhäisyyteensä — senhän
sanotaan olevan hänen uuden nimityksensä.»
»Onko näillä tienoin rauhallista?» kysyin häneltä.
»Täydellisesti. Siitä asti kun Languedoc-juttu saatiin loppuun on

kaikki ollut kunnossa», vastasi hän.
Mademoiselle oli vetäytynyt pois, niin että hänen veljensä ja minä

saimme olla parin tunnin ajan kahden kesken sinä iltana. Minä jätin
hänelle vapauden päästä eroon seurastani, jos hän tahtoi, mutta sitä
hän ei käyttänyt hyväkseen. Jonkinlainen toverillinen suhde, joka oli
hyvinkin outo meidän keskinäisen asemamme johdosta, oli alkanut
kehittyä välillemme. Hän näytti saavan omituista mielihyvää
seurastani, laski leikkiä vanginvartijatoimestani, kysyi toisinaan
ivallisen näköisenä, saisiko hän tehdä sitä tai tätä, vieläpä tiedusti
kerran, mitä minä tekisin, jos hän rikkoisi antamansa sanan.
»Tai esittäkäämme toinen oletus», jatkoi hän vilkkaasti. »Ajatelkaa,

jos minä olisin tyrkännyt teidät päistikkaa tänä iltana siihen kirottuun
lammikkoon alhaalla jokivarressa? Kuinka sitten olisi käynyt, herra
de Berault? Pardieu, minä ihmettelen itseäni, kun en sitä tehnyt.
Minä olisin ehtinyt Montaubaniin neljässäkolmatta tunnissa ja
löytänyt viisikymmentä lymypaikkaa yhtä hyvin kuin yhdenkin, eikä
kukaan olisi tiennyt tekosestani mitään.»
»Paitsi sisarenne», huomautin tyynesti.

Hän irvisti.
»Niin», sanoi hän, »pelkäänpä, että minun olisi täytynyt surmata

hänetkin, jottei minun olisi tarvinnut hävetä hänen edessään. Te
olette oikeassa.»
Hän vaipui mietteisiin ja istui tovin äänettömänä. Sitten huomasin

hänen katselevan minua jotenkuten yksinkertaisesti kummastellen,
ja siitä johduin kysymään:
»Mitä ajattelette?»
»Te olette ollut monissa kaksintaisteluissa?»
»Niin olen.»
»Ettekö ole milloinkaan käyttänyt epärehellistä iskua?»
»En milloinkaan», vastasin. »Miksi sitä kysytte?»
»Sentähden että — halusin saada vahvistuksen eräälle

vaikutelmalleni. Suoraan puhuen, herra de Berault, minusta tuntuu
kuin teissä olisi kaksi eri henkilöä.»
»Kaksi…?»
»Niin. Toinen on se mies, joka vangitsi minut, ja toinen se, joka

laski ystäväni menemään tänään.»
»Ihmetyttikö teitä, että annoin hänen mennä? Se oli varovaisuutta,

herra de Cocheforêt», selitin minä. »Olen vanha peluri. Minä tiedän,
milloin panos on liian korkea minulle. Se mies, joka pyydysti leijonan
sudenkuoppaansa, ei ollut tehnyt hyvää kaappausta.»
»Ei, totta se on», vastasi hän hymyillen. »Ja kuitenkin… niin,
teissä on kaksi eri luonnetta.»
»Niin on useimmissa», myönsin huoaten. »Mutta ei aina samalla

kertaa.
Väliin on toinen esillä, väliin toinen.»
»Mitä toinen pitää toisen aloittaman työn täyttämisestä?» kysyi

hän purevasti.
Kohautin olkapäitäni.
»Sen täytyy niin olla», sanoin minä. »Jos saa perinnön, niin se on
otettava vastaan velkoineen ja kaikkineen.»
Hän ei vastannut vähään aikaan, ja minä luulin hänen taas

ajattelevan omia asioitansa. Mutta äkkiä hän katsoi jälleen minuun,
»Vastaatteko minulle erääseen kysymykseen, herra de Berault?»
virkkoi hän ystävälliseen tapaan.
»Mahdollisesti.»
»Sanokaa minulle sitten — se on todellakin hyvin mielenkiintoista,

— sanokaa minulle, mikä minulle onnettomana hetkenä lähetti teidät
vaanimaan minua?»
»Herra kardinaali.»
»En kysynyt kuka», sanoi hän kuivasti. »Kysyin mikä. Teillä ei ollut
vihaa minua vastaan?»
»Ei.»
»Te ette tuntenut minua?»

»En.»
»Mikä kumma teidät siis sai niin tekemään? Lempo soikoon, hyvä
herra», jatkoi hän kiivaasti ja avomielisempään tapaan kuin oli ennen
käyttänyt, »luonto ei ole ikinä aikonut teistä pyöveliä. Mikä olikaan
siis syynä?»
Minä nousin seisaalle. Oli hyvin myöhä, huone oli tyhjä ja tuli
sammumaisillaan.
»Sen sanon teille — huomenna», lupasin. »Silloin on minulla

jotakin sanomista teille, ja se kuuluu siihen myöskin.»
Hän katsoi minuun hyvin kummastuneena ja hiukan epäluuloisesti.

Mutta silloin huusin valoa ja keskeytin hänen kyselynsä menemällä
heti levolle. Aamulla emme tavanneet toisiamme ennen kuin oli aika
lähteä matkalle.
Ken tuntee eteläisen tien Ageniin asti ja tietää kuinka viinitarhat

kaupungin pohjoispuolella kohoavat pengerminä, toinen punainen
maakerros toisen päällä, vihreinä kesällä, mutta karuina ja kivisinä
syysmyöhällä, muistaa, kenties erään paikan, missä tie noin kahden
lieuen päässä kaupungista luikertaa ylös jyrkkää mäkeä. Mäen laella
on neljän tien risteys, ja taivasta vasten kohoaa tienviitta, joka
osoittaa, mikä tie vie Bordeauxiin, Perigueuxiin tai tiilikattoiseen
Montaubaniin.
Tuo kukkula oli etelään matkustaessani erityisesti jäänyt mieleeni,

kenties siitä syystä, että minulle sieltä aukeni ensimmäinen laaja
näköala yli Garonnen laakson, jolloin olin tuntenut olevani ikäänkuin
sen maan kynnyksellä, missä minun tuli suorittaa tehtäväni. Se oli
saanut minulle erityisen merkityksen, niin että pidin sen alastonta
lakea tienviittoineen ja -risteyksineen Pariisin ensimmäisenä
ulkovartiona, ensimmäisenä merkkinä siitä, että nyt olin palaamassa
vanhaan elämääni.
Kaksi päivää olin nyt odottanut nähdäkseni tämän kukkulan. Se

sopi oivallisesti siihen, mitä minulla oli mielessäni. Tämä tienviitta
teineen, jotka kääntyivät pohjoiseen, etelään, itään ja länteen —
saattoiko olla soveliaampaa kohtaus- ja eroamispaikkaa?
Me saavuimme mäen alle kello yhdentoista vaiheilla, herra de

Cocheforêt, mademoiselle ja minä. Järjestys oli päinvastainen kuin
eilen, ja minä ratsastin etumaisena; toiset tulivat verkalleen perässä.
Pysähdyin mäen juurella, annoin mademoisellen ratsastaa ohi ja
pysäytin viittauksella herra de Cocheforêtin.
»Olkaa hyvä ja viivähtäkää hiukan», sanoin hänelle. »Pyydän teiltä

suosionosoitusta.»
Hän katsoi minuun hiukan ylpeästi ja silmissään leimahdus, joka

osoitti, kuinka kahle vähitellen syöpyi hänelle lihaan. Hän oli
aamiaiselta lähtenyt reippaana kuin sulhanen, mutta sittemmin oli
hänen rohkeutensa lannistunut, ja nyt hänen oli kovin vaikea hillitä
kärsimättömyyttään.
»Minulta?» sanoi hän katkerasti. »Mikä se on?»
»Haluan puhua mademoisellen kanssa muutaman sanan —

kahden kesken», selitin hänelle.
»Kahden kesken?» huudahti hän kummastuneena.
»Niin», vastasin epäröimättä, vaikka hänen kasvonsa synkistyivät.

»Voitte muuten kaiken aikaa pysytellä kyllin lähellä, jos haluatte.
Mutta minulla on omat syyni tahtoakseni ratsastaa vähän matkaa
mademoisellen kanssa.»
»Kertoaksenne hänelle jotakin?»
»Niin.»
»Voittehan kertoa sen minulle», vastasi hän epäluuloisesti. »Minä

takaan, että mademoisellen ei tee mieli…»
»Tavata tai puhutella minua? Ei, sen kyllä käsitän», sanoin minä.
»Mutta tahdon kumminkin puhella hänen kanssaan.»
»Olkoon menneeksi, voitte puhutella häntä minun läsnäollessani»,

vastasi hän tuikeasti. »Jollette mitään muuta halua, niin voimme
ratsastaa hänen luokseen.» Hän liikahti kuin toteuttaakseen
esityksensä.
»Siihen en tyydy, herra de Cocheforêt», sanoin heti päättävästi ja

pidätin häntä. »Minä pyydän teitä: olkaa hiukan myöntyväisempi!
Pyydän ihan vähäpätöistä etua, mutta samalla vakuutan, että jollei
mademoiselle suostu toivomukseeni, hän joutuu sitä katumaan koko
ikänsä.»
Ylimyksen kasvot synkistyivät yhä enemmän.
»Suuria sanoja», sanoi hän pisteliäästi nauraen, »mutta minä

luulen ne ymmärtäväni.» Sitten hän kirosi ja huudahti kiivaasti:
»Mutta minä en salli sitä! Minä en ole ollut sokea, herra de Berault,
ja käsitän aikeenne. Mutta minä en salli sitä. En tahdo kuulla mistään
sellaisesta Juudas-kaupasta. Luuletteko, että voisin sallia sen ja
sitten katsoa ihmisiä silmiin?»
»En tiedä, mitä tarkoitatte», sanoin vaivoin hilliten itseni. Olisin
voinut lyödä sitä narria.
»Mutta minä tiedän, mitä te tarkoitatte», vastasi hän pidätellen

raivostustaan. »Te tarkoitatte, että hän möisi itsensä… möisi itsensä
teille, pelastaakseen minut. Ja te vaaditte minua seisomaan vieressä
katsomassa kauppaa. Ei, hyvä herra, ei milloinkaan! Ei milloinkaan,
vaikka joudunkin teilattavaksi. Minä tahdon kuolla kuten ylimys, jos
olenkin elänyt niinkuin narri.»
»Luulen teidän tekevän tuon kuten olette toisenkin tehnyt»,

vastasin suunniltani katkeroittuneena. Ja kuitenkin ihailin häntä.
»Niin, minä en ole aivan niin tyhmä kuin te luulette!» huudahti hän
vihasta säihkyvin katsein. »Minulla on silmät nähdäkseni.»
»Olkaa siis hyvä ja kuulkaa korvillanne», vastasin kuivakiskoisesti.

»Vain hetkinen. Ja uskokaa minua, kun sanon, ettei minulla ole
koskaan hetkeksikään ollut sellaista kauppaa mielessäni. Tahdon
ainoastaan puhella hänen kanssaan. Minulla ei ole mitään
pyytämistä häneltä, en halua häneltä mitään, en suosionosoitusta tai
muutakaan. Sen, mitä sanon hänelle, hän kertoo epäilemättä teille.
Mitä pahaa voisin tehdä hänelle täällä tiellä ja teidän
näkyvissänne?»
Hän silmäili minua synkin katsein, vielä punaisena kasvoiltaan ja

epäluuloisena.
»Mitä aioitte sanoa hänelle?» kysyi hän tiukasti. Hän ei ollut

lainkaan kaltaisensa. Hänen kevyt, iloinen huolettomuutensa oli
kerrassaan kadonnut.
»Te tiedätte, mitä en aio hänelle sanoa, herra de Cocheforét»,
vastasin minä. »Sen pitäisi riittää.»
Hän tähysteli minua hetkisen, vielä tyytymättömänä. Sitten hän

sanaakaan hiiskumatta viittasi minua ratsastamaan sisarensa
luokse.
Mademoiselle oli pysäyttänyt hevosensa vähän matkan päähän

meistä, varmaankin ihmetellen, mitä oli tekeillä. Minä ratsastin hänen
luokseen. Hänellä oli naamio yllä, niin etten voinut nähdä hänen
kasvojensa ilmettä, lähestyessäni häntä, mutta se tapa, kuinka hän
käänsi hevosensa pään veljeänsä kohti ja katseli ohitseni, puhui
selvää kieltä. Silloin tuntui äkkiä kuin maa huojuisi jalkaini alla.
Vapisten paljastin pääni hänen edessään.
»Mademoiselle», sanoin hiljaa, »suotteko minulle kunnian seurata

teitä pikku matkan eteenpäin?»
»Miksi niin?» vastasi hän, eikä varmaan kukaan nainen ole

puhunut kellekään miehelle niin jäätävällä äänellä.
»Siksi, että haluan selittää teille eräitä asioita, joita ette ymmärrä.»
»Mieluummin haparoitsen pimeässä», vastasi hän, ja hänen

sävynsä oli sanoja julmempi.
»Mutta, mademoiselle», jatkoin hellittämättä, sillä minä en tahtonut

menettää rohkeuttani, »sanoitte minulle eräänä päivänä hiljakkoin,
että te ette milloinkaan tuomitsisi minua liian pikaisesti.»
»Teidän tekonne tuomitsevat teidät, enkä minä», vastasi hän

kylmäkiskoisesti. »Minä en ole kylliksi samalla tasolla teidän
kanssanne, voidakseni tuomita teitä — Jumalan kiitos.»
Minua puistatti, vaikka olin päivänpaisteessa.
»Mutta te olette kerran ennen ajatellut samalla tavalla», huudahdin

hetken vaitiolon jälkeen, »ja kuitenkin huomasitte jälkeenpäin
erehtyneenne. Sellainen hairahdus voi uudistua toistekin,
mademoiselle.»
»Mahdotonta», sanoi hän.
Se koski minuun.
»Ei», huudahdin minä, »se ei ole mahdotonta. Te olette mahdoton.

Te itse olette sydämetön, mademoiselle. Minä olen näiden kolmen
päivän kuluessa tehnyt paljon keventääkseni asemaanne; nyt
pyydän teitä tekemään jotakin vastalahjaksi, mikä ei maksa teille
mitään.»
»Vai ei?» vastasi hän pitkäveteisesti; hän katsoi minuun, ja hänen

äänensä ja silmäyksensä vihloivat minua kuin veitsi. »Vai ei?
Luuletteko, herraseni, ettei minulle maksa mitään itsekunnioitukseni
menetys, jonka minulle tuottaa jok'ainoan sanan vaihtaminen
kanssanne? Luuletteko, ettei minulle ole raskasta olla täällä, kun
tunnen häväistystä joka katseesta, jonka luotte minuun, kun jokainen
henkäisy teidän läheisyydessänne tahraa minua? Eikö se ole
mitään?» jatkoi hän katkerasti ivaten. »Se on jotakin! Mutta sen
merkitystä en usko teidän milloinkaan ymmärtävän.»
Istuin satulassa hetken aikaa hämilläni ja tuskasta vapisten. Kovaa

oli ollut tuntea, että hän vihasi ja inhosi minua, ja tietää, että se
luottamus, jota hän oli alkanut tuntea minua kohtaan, oli muuttunut
kammoksi. Mutta vielä vaikeampi oli kuunnella hänen säälimättömiä
sanojaan, punastua ja kalveta hänen herjaavan kielensä vitsomana.
Toviin en voinut saada sanaakaan suustani. Sitten viittasin herra de
Cocheforêtiin.
»Pidättekö hänestä?» sanoin käheästi ja tylysti. Hänen tuima

sävynsä oli tarttunut minuun.
Hän ei vastannut.
»Jos pidätte, niin teidän tulee antaa minun puhua. Evätkää vielä
kerran, mademoiselle — en minäkään ole muuta kuin ihminen — niin
jätän teidät rauhaan. Mutta te kadutte sitä vielä koko ikänne.»
Viisaampi olisi minun ollut aloittaa siltä taholta alunpitäen. Hän

voihkaisi tahtomattaan, laski päänsä riipuksiin ja näytti vaipuvan
kokoon. Yhdessä ainoassa silmänräpäyksessä hänen ylpeytensä oli
tyyten hävinnyt.
»Minä kuuntelen teitä», kuiskasi hän.
»Jos suvaitsette, niin ratsastamme eteenpäin», sano käyttäen

hyväkseni menestystä, jonka olin saavuttanut. »Teidän ei tarvitse
pelätä. Veljenne tulee takanamme.»
Tartuin ohjaksiin ja käänsin hänen hevosensa, ja hän salli sen

vastustamatta. Seuraavassa hetkessä ratsastimme eteenpäin pitkin
silmänkantamattomiin ulottuvaa suoraa tietä. Kunnaalla, jolle se
päättyi, näin viitan — kaksi epäselvää mustaa viivaa taivasta vasten
kuvastumassa. Sinne saavuttuamme pidätin vaistomaisesti hevoseni
ja annoin sen kävellä hitaammin.
»No, hyvä herra?» sanoi hän kärsimättömästi. Ja hänen koko

ruumiinsa vapisi kuin häntä olisi palellut.
»Minulla on tarina kerrottavana teille, mademoiselle», vastasin
minä. »Voin teistä tuntua liian perinpohjaiselta, mutta minä vakuutan,
että mielenkiintonne herää ennen kuin olen lopettanut. Kaksi
kuukautta sitten asui Pariisissa muuan mies — huono ihminen
kenties, joka tapauksessa pidettiin häntä yleensä paatuneena, —
oudon maineen saanut mies.»
Hän käännähti minuun päin, ja hänen silmänsä loistivat naamion

läpi.
»Säästäkää minut sitä kuulemasta, hyvä herra», sanoi hän

kylmäkiskoisen halveksivasti. »Myönnän ennakolta oikeaksi kaikki,
mitä sanotte.»
»No niin», jatkoin kuitenkin tyynesti, »olipa hän millainen olikin,

hän taisteli eräänä päivänä kardinaalin julistuksesta huolimatta
muutaman englantilaisen kanssa St. Jacques-kirkon takana.
Englantilaisella oli suosijoita, mainitsemallani miehellä ei
ainuttakaan, eikä hänen nimensä kuulunut loistavien joukkoon; hänet
vangittiin, vietiin Châteletiin, tuomittiin kuolemaan ja jätettiin kahdeksi
päiväksi kuolonajatuksiinsa. Viimein tehtiin hänelle ehdotus. Jos hän
tahtoi etsiä ja toimittaa kiinni toisen miehen, maanpakolaisen, jonka
päästä oli luvattu palkinto, pääsisi hän itse vapaaksi.»
Vaikenin hetkeksi ja hengähdin syvään. Sitten jatkoin verkalleen,

katse tähdättynä etäisyyteen, ei häneen:
»Mademoiselle, nyt tuntuu helpolta sanoa, kumpainen

menettelytapa hänen olisi ollut valittava. Tuntuu vaikealta enää
havaita lieventäviä asianhaaroja. Mutta yhden seikan tahdon
huomauttaa hänen puolustuksekseen. Se tehtävä, jota hänelle
tarjottiin, oli hyvin vaarallinen — hän tiesi, että hän pani henkensä
alttiiksi, vieraan miehen takia. Ja vielä yksi seikka: hän voitti aikaa.
Maanpakolaisen saattoi joku toinen vangita, kenties surmata… mutta
siitä kylliksi, mademoiselle, me tiedämme, minkä vastauksen mies
antoi. Hän valitsi vähemmin jalon menettelytavan ja kunniasanalla
sitoutuneena varustettiin hänet rahalla ja laskettiin vapaaksi, —
vapaaksi sillä ehdolla, että hän vangitsee tuon toisen.» Vaikenin
taas, mutta en uskaltanut katsoa häneen, ja hetken vaitiolon jälkeen
jatkoin jälleen:
»Kertomuksen jälkiosasta tunnette katkelman, mademoiselle,

mutta ette kaikkea. No niin, mies lähti yksinäiseen kylään ja suureen
vaaraan, ja hän hankki vaikka — sen Jumala tietää — alhaisella
tavalla, pääsyn uhrinsa kotiin. Mutta kun hän oli sinne kerran
päässyt, alkoivat hänen voimansa pettää. Jos hän olisi tavannut
miehisen vartion linnassa, olisi hän ehkä täyttänyt tehtävänsä
suuremmitta tunnonvaivoitta. Mutta hän kohtasi siellä ainoastaan
kaksi avutonta, jaloa naista, ja sanon vielä kerran, että
ensimmäisestä hetkestä alkaen hän tunsi vastenmielisyyttä
tehtäväänsä kohtaan, johon kova onni oli hänet pakottanut. Hän
pysyi siinä kuitenkin. Hän oli antanut sanansa, ja yhtä
sukuominaisuutta vastaan se mies ei ollut milloinkaan rikkonut,
nimittäin uskollisuutta omaa puoluettansa kohtaan — sitä miestä
kohtaan, jonka palkkaama hän oli. Mutta hän ajoi asiaansa vain
puoliväkisin ja hyvin onnettomana, uskokaa tai älkää, toisinaan
häpeän masentamana. Mutta vähitellen, melkein vastoin hänen
tahtoaan, kehittyi murhenäytelmä hänen silmiensä edessä, kunnes
hänen lannistumiseensa tarvittiin enää yksi vaikutin.»
Katsoin mademoiselleen ja vapisin. Mutta hänen kasvonsa olivat

kääntyneet toisaanne, enkä voinut päätellä mitään hänen
asennostaan. Niinpä jatkoin:
»Älkää käsittäkö minua väärin, älkää käsittäkö väärin, mitä nyt
aion sanoa. Tämä ei ole rakkaustarina, eikä se voi saada sellaista
ratkaisua kuin romaanikirjailijat käyttävät lopettaessaan
kertomuksensa. Mutta minun täytyy mainita että tämä mies, joka oli
melkein puolet iästään elänyt kapakoissa, majataloissa ja pelipöytäin
ääressä, oli ensi kerran moneen vuoteen tavannut jalon naisen, ja
hänen hyvyytensä paisteessa ja uhrautuvaisuudessa oppi mies
näkemään, millainen hänen oma elämänsä oli tähän asti ollut ja miltä
hänen tehtävänsä oikea puoli näytti. Minä luulen — jopa tiedän»,
jatkoin, »että hänen häpeäntunteensa satakertaisesti lisääntyi, kun
hän viimein sai selville salaisuuden, jota oli tullut tiedustamaan,
kuullen sen juuri saman naisen huulilta ja sillä tavalla, ettei hän olisi
ansainnut paikkaa edes kadotuksessa, jollei hän olisi hävennyt.
Mutta samalla tiedän, että se nainen yhdessä suhteessa tuomitsi
häntä väärin. Hän luuli — ja hänellä oli syytä luulla — että samalla
hetkellä kun mies sai kuulla hänen salaisuutensa, hän meni ulos,
sulkematta ovea perässään, ja käytti tietoa hyväkseen. Mutta
todellinen asianlaita oli sellainen, että kun hänen sanansa vielä
soivat miehen korvissa, sai hän tietää, että toiset olivat keksineet
salaisuuden, ja ellei hän olisi silmänräpäyksessä rientänyt ulos ja
tehnyt mitä teki ja ehtinyt ennen heitä, niin herra de Cocheforêt olisi
joutunut toisten vangiksi.»
Mademoiselle keskeytti pitkällisen äänettömyytensä niin äkkiä,

että hänen hevosensa hätkähti.
»Voi jospa niin olisi käynyt!» äännähti hän.
»Hän joutunut toisten vangiksi?» huudahdin hämmästyneenä, ja

nyt oli teeskennelty tyyneyteni lopussa.

PDF Advanced Assessment Interpreting Findings and Formulating Differential Diagnoses Mary Jo Goolsby Ebook Full Chapter

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PDF Advanced Assessment Interpreting Findings and Formulating Differential Diagnoses Mary Jo Goolsby Ebook Full Chapter

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Advanced Assessment Interpreting

Findings and Formulating Differential

Thyroid FNA Cytology: Differential Diagnoses and

Basic Skills in Interpreting Laboratory Data Mary Lee

Machine Learning Foundations: Supervised, Unsupervised,

Challenging Cases in Dermatology Volume 2 Advanced

Differential Calculus for JEE Main and Advanced (3rd

Ordinary Differential Equations and Boundary Value

Pediatric Orthopedics Symptoms Differential Diagnosis

Winds of Change Heart Lake 1 1st Edition Jo Grafford

00_Goolsby_FM.indd 1 27/10/18 12:45 pm

Mary Jo Goolsby, EdD, MSN, NP-C, FAANP, FAAN

Laurie Grubbs, PhD, ARNP-C

00_Goolsby_FM.indd 3 27/10/18 12:45 pm

Copyright © 2019 by F. A. Davis Company

Printed in the United States of America

Last digit indicates print number: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Editor-in-Chief, Nursing: Jean Rodenberger

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Names: Goolsby, Mary Jo, editor. | Grubbs, Laurie, editor.

00_Goolsby_FM.indd 4 27/10/18 12:45 pm

00_Goolsby_FM.indd 5 27/10/18 12:45 pm

00_Goolsby_FM.indd 6 27/10/18 12:45 pm

00_Goolsby_FM.indd 7 27/10/18 12:45 pm

00_Goolsby_FM.indd 9 27/10/18 12:45 pm

Patsy E. Crihfield, DNP, APRN, FNP-BC,

00_Goolsby_FM.indd 11 27/10/18 12:45 pm

Symptoms Index 683

00_Goolsby_FM.indd 13 27/10/18 12:45 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 1 27/10/18 12:46 pm

Assessment and Clinical

01_Goolsby_Ch01.indd 3 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 4 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 5 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 6 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 7 27/10/18 12:46 pm

clinical reasoning. Of course, the process becomes increasingly more complex as

Clinical Decision-Making Resources

01_Goolsby_Ch01.indd 8 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 9 27/10/18 12:46 pm

The Diagnostic Process

01_Goolsby_Ch01.indd 10 27/10/18 12:46 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 11 27/10/18 12:47 pm

01_Goolsby_Ch01.indd 12 27/10/18 12:47 pm

02_Goolsby_Ch02.indd 13 26/10/18 5:46 pm

a complete family health history (FHH), provide education and information

02_Goolsby_Ch02.indd 14 26/10/18 5:46 pm

02_Goolsby_Ch02.indd 15 26/10/18 5:46 pm

Ensimmäiseksi työkseni — sen muisto herättää minussa tänä

»Myöntäkää, että olen siivo ihminen», sanoi hän kevyesti. »Minä

»Niin», vastasin hänelle hieman katkerasti, »soisinpa, etteivät he

Hän kohautti olkapäitään.

»Ei», vastasin ja pyyhin miekkani terää. »Meillähän on tuo

»Herra de Berault!» huusi de Cocheforêt jälkeeni lyhyesti ja

»Mitä haluatte?» kysyin kääntyen häneenpäin.

»Tuo herrasmies…» sanoi hän empien ja katsellen minua pitkään,

»Kuka hän on?» kysyin karskisti.

»Se on jokseenkin arkaluontoinen kysymys», vastasi hän otsa

»Ei minulle», tokaisin minä, »koska hän on vallassani. Jos hän

Tuntematon oli pudotessaan menettänyt hattunsa, ja hänen

»Tuntisinko hänet, jos hän paljastaisi kasvonsa?» kysyin äkkiä,

»Tuntisitte», vastasi herra de Cocheforét.

»Ja se olisi meille kaikille onnetonta.»