ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
C
O
A O V
ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ
VO L A
N
Από τα Μαθήματα Φοιτητών Ουρολογίας
της Α' Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής
Διευθυντής:
O C N
Καθηγητής Κ. Α. Κωνσταντινίδης
C
O
Υπεύθυνος Έκδοσης:
Καθηγητής Κ. Γ. Στραβοδήμος
A
N
C
ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ:
Καθηγητής Διονύσης Μητρόπουλος
Καθηγητής Κωνσταντίνος Γ. Στραβοδήμος
Καθηγητής Χρήστος Αλαμανής
Καθηγητής Ιωάννης Π. Αναστασίου
Αναπληρωτής Καθηγητής Ιωάννης Αδαμάκης
L
Αναπληρωτής Καθηγητής Αθανάσιος Δελλής

Αναπληρωτής Καθηγητής Χρήστος Σαλάκος
Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ευάγγελος Φραγκιάδης
Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ιωάννης Καταφυγιώτης
Επιμελητής Παναγιώτης Κ. Λεβής
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
C
© Copyright
Το σύνολο του περιεχομένου του παρόντος εγχειριδίου αποτελεί αντικείμενο πνευματικής ιδιο-
κτησίας της Α’ Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής Αθηνών και διέπεται από τις εθνικές και
διεθνείς διατάξεις περί Πνευματικής Ιδιοκτησίας.
Επομένως απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση,
L
μετάδοση, διανομή, εκτέλεση, «φόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε

τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση του Υπεύθυνου
Έκδοσης.
Σελιδοποίηση:
«VOLCANO» ΠΑΝ. ΖΑΦΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ
Εκτυπώσεις - Γραφικές Τέχνες
N
Τηλ.: 210 7708375, e-mail: info@volcanograph.gr

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
N
C
O
ΠΡΩΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
A O V
VO L A
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
Διονύσης Μητρόπουλος, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ............................................................. 5
N
ΔΕΥΤΕΡΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Διονύσης Μητρόπουλος, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ........................................................... 11
ΤΡΙΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
O C N
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
C
O
Αθανάσιος Δελλής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ.......................................... 21
ΤΕΤΑΡΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

A
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Αθανάσιος Δελλής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ.......................................... 27
N
C
ΠΕΜΠΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Ιωάννης Π. Αναστασίου, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ........................................................... 31
ΕΚΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ -
ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΥΔΡΟΝΕΦΡΩΣΗ
Χρήστος Σαλάκος, Παιδοχειρουργός - Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ................................ 48
L
ΕΒΔΟΜΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΡΧΕΩΝ ΠΕΟΥΣ
Κωνσταντίνος Γ. Στραβοδήμος, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ
Παναγιώτης Κ. Λεβής, Επιμελητής.................................................................................................. 62
ΟΓΔΟΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Ευάγγελος Φραγκιάδης, Ακαδημαϊκός Υπότροφος...................................................................... 82
N
N
VO L A O
LC A O V
4 ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ
O VO LC A
N
ΕΝΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
C
ΝΕΥΡΟΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
O
Ιωάννης Καταφυγιώτης, Ακαδημαϊκός Υπότροφος....................................................................104
A O V
VO L A
ΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
N
Ιωάννης Αδαμάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ........................................112
ΕΝΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Χρήστος Αλαμανής, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ.................................................................115
O C N
ΔΩΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
C
O
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ
Χρήστος Αλαμανής, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ
A
Παναγιώτης K. Λεβής, Επιμελητής................................................................................................125
N
L C
N
N
VO L A O
LC A O V
ΑΠΟ ΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ Α΄ ΠΑΝ/ΚΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 5
O VO LC A
ΠΡΩΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
O
A O V
VO L A
Διονύσης Μητρόπουλος
N
Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ
H
Ουρολογία είναι μια χειρουργική ειδικότητα αντικείμενο της οποίας είναι η διάγνωση και
θεραπεία των νοσημάτων του ουροποιητικού συστήματος του άνδρα και της γυναίκας και
του γεννητικού συστήματος του άνδρα.
Με δεδομένη την ευρεία ποικιλία των ουρολογικών νοσημάτων, η Ουρολογία απαιτεί γνώση,
O C N
μεταξύ άλλων, εσωτερικής παθολογίας, γενικής χειρουργικής, αγγειοχειρουργικής, ακτινολογίας,
C
O
νεφρολογίας, ογκολογίας, ενδοκρινολογίας, νευρολογίας και γυναικολογίας. Επαγγελματικά, αρ-

κετοί ουρολόγοι επιλέγουν να μην ασχοληθούν με το χειρουργικό κομμάτι, ασκώντας «Παθολογική
Ουρολογία» (Office Urology) ή εξειδικεύονται σε τομείς όπως η χειρουργική ουρολογική ογκολο-
A
γία, η χειρουργική της λιθίασης, η νευροουρολογία, η προσθετική ουρολογία, η ουρογυναικολογία,
η παιδοουρολογία και η ανδρολογία.
Στην επείγουσα ιατρική, το 25% των χειρουργικών παραπομπών αφορούν ουρολογικά προβλή-
N
ματα, ευτυχώς σπανίως απειλητικών για την ζωή. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι στην
C
Ουρολογία υπάρχει ευρύτατη χρήση των νέων τεχνολογιών με εφαρμογή σε διαγνωστικές και θε-
ραπευτικές παρεμβάσεις, όπως η ενδοσκοπία του κατωτέρου και του ανωτέρου ουροποιητικού, η
διορθική υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση βιοψία του προστάτη, ο ουροδυναμικός έλεγχος, η
λιθοτριψία, η μικροχειρουργική, η λαπαροσκοπική χειρουργική και η ρομποτικά υποβοηθούμενη
λαπαροσκοπική χειρουργική.
1. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
1.1 Αιματουρία
Η αιματουρία χαρακτηρίζεται σαν μικροσκοπική όταν ανευρίσκονται >3 ερυθροκύτταρα/κοπ ή
μακροσκοπική (ορατή με γυμνό οφθαλμό, με αιμοπήγματα ή χωρίς). Απαιτείται διαχωρισμός των
L
κεχρωσμένων και των υπέρχροων ούρων από την πραγματική αιματουρία (π.χ. με απλή μικροσκο-
πική εξέταση ή dipstick). Τα δίκην «μακαρονιού» αιμοπήγματα παραπέμπουν σε αιμορραγία από το
ανώτερο ουροποιητικό (εκμαγεία του ουρητήρα).
Η αιματουρία μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπουσα, ασυμπτωματική ή συμπτωματική (συνο-
δευόμενη από συμπτώματα όπως πόνος ή διαταραχές της ούρησης) και να χαρακτηρισθεί ως:
αρχική (πιθανή προέλευση η ουρήθρα), ολική (πιθανή προέλευση: κύστη, ουρητήρες, νεφροί) και
τελική (πιθανή προέλευση: αυχένας κύστη, προστάτης).
Παρά το γεγονός ότι στο 70% των περιπτώσεων μικροσκοπικής αιματουρίας δεν ανευρίσκεται
κάποια παθολογική αιτία, η ύπαρξη αιματουρίας, ιδιαίτερα ανώδυνης μακροσκοπικής, επιβάλλει
την ουρολογική διερεύνηση για τον αποκλεισμό κακοήθειας του ουροποιητικού. Ειδικότερα,
N
περαιτέρω διερεύνηση συνιστάται σε:

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
(α) όλους τους ασθενείς με μακροσκοπική αιματουρία, (β) όλους τους ασθενείς με συμπτωμα-
τική μικροσκοπική αιματουρία, (γ) στους ασθενείς >40 ετών με ασυμπτωματική μικροσκοπική
C
αιματουρία και (δ) στην εμμένουσα μικροσκοπική αιματουρία.
O
Νεφρολογική εκτίμηση απαιτείται σε περιπτώσεις αιματουρίας με eGFR<60ml/min, ΑΠ >140/90
A O V
mmHgή όταν συνυπάρχει πρωτεϊνουρία.
VO L A
1.2 Αιμοσπερμία
N
Η ύπαρξη αίματος στο εκσπερμάτημα είναι ένα σύμπτωμα που προξενεί φόβο στον άνδρα. Η
αιτιολογία είναι σχεδόν πάντα καλοήθης και η αιμοσπερμία συνήθως υποχωρεί χωρίς να υπάρξει
ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης / θεραπείας.
Συνηθέστερες αιτίες: φλεγμονές του ουροποιογεννητικού (αξιολόγηση συνοδών συμπτωμάτων).
Απαιτείται διερεύνηση σεξουαλικών συνηθειών (παρατεταμένη αποχή) και τυχόν λήψης αντιπη-
κτικών/αντιαιμοπεταλιακών.
O C N
1.3 Πόνος
C
Η κατανομή του «ουρολογικού» πόνου ανάλογα με το όργανο προέλευσης και την αιτιολογία
O
φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

AΌργανο
Αισθητική
νεύρωση
Αιτιολογία Θέση του πόνου
Τοπικός πόνος
N
Φλεγμονή, απόφραξη, Ετερόπλευρη πλευροσπονδυλική
C
Νεφρός Θ10-12, Ο1
ισχαιμία, τραύμα γωνία, οφύς κάτωθεν της 12ης πλευράς
Ουροδόχος Θ6-Ο5, Ι1-4 Απόφραξη Υπερηβική περιοχή
Φλεγμονή, τραύμα,
Όρχεις Ι1-4 Ετερόπλευρος όρχις
συστροφή
Φλεγμονή, παραφίμωση,
Πέος Ι2-4 Βάλανος, πόσθη, σώμα πέους
νόσος Peyronie
Αντανακλών πόνος
Ουρητήρας
Άνω Θ11-12 Ετερόπλευροςόρχις, βουβωνικό κανάλι
Απόφραξη
Μέσος Θ12-Ο1 Ουροδόχος κύστη, υπερηβική χώρα
L
Κάτω Θ6-Ο5, Ι1-4 Ετερόπλευρος όρχις / χείλος αιδοίου

Ουροδόχος Θ6-Ο5, Ι1-4 Κυστίτιδα Ουρήθρα, πέος
Προστάτης Ι2-4 Προστατίτιδα Περίνεο, ορθό, όσχεο, οσφύς
Φλεγμονή, τραύμα, Ετερόπλευρο όσχεο, κάτω κοιλία,
Όρχεις Ι1-4
συστροφή πλευροσπονδυλική γωνία
1.4 Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό

(LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms)
Τα συμπτώματα δυσλειτουργίας (είτε ανατομικής είτε λειτουργικής αιτιολογίας) με προέλευση το
N
κατώτερο ουροποιητικό σύστημα φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Ερεθιστικά Αποφρακτικά Μετά την ούρηση
C
(Storage - irritative) (Voiding - obstructive) (Postmicturition)
O
Συχνουρία: Ουρήσεις με μεσοδιαστήματα Αίσθηση ατελούς
Δυσκολία ενάρξεως
< 2 h (≠ πολυουρία, ≠ πολλακισουρία) κένωσης
A O V
VO L A
Επιτακτικότητα Σταγονοειδής
Μείωση ακτίνος ροής
Απότομη, ισχυρή ανάγκη για ούρηση απώλεια
N
Νυκτουρία
Παρατεταμένη ούρηση
> 2 ουρήσεις το βράδυ
Aκράτεια Διακοπτόμενη ούρηση
Στραγγουρία
Επώδυνη ούρηση - καυσουρία
Διχασμός ροής
O C N Τα LUTS δεν είναι παθογνωμονικά κάποιας συγκεκριμένης παθολογικής οντότητας και μπορεί
C
να οφείλονται σε παθήσεις του προστάτη, της κύστης, της ουρήθρας, άλλων οργάνων της πυέλου
O
(μήτρα, κόλπος, έντερο L) ή σε νευρολογικά νοσήματα που επηρεάζουν την νεύρωση της κύστης
και του σφιγκτήρα.
A
Νυκτερινή πολυουρία και ενούρηση: δεν ανήκουν στα LUTS. Η νυκτερινή πολυουρία ορίζεται ως
η κατάσταση εκείνη κατά την οποία >1/3 των ούρων 24ώρου παράγεται από τα μεσάνυχτα μέχρι τις
8 π.μ. Η ενούρηση είναι η ασυνείδητη απώλεια ούρων κατά τον ύπνο.
N
C
1.5 Ουρηθρικό έκκριμα
Ανάλογα με την όψη του, το ουρηθρικό έκκριμα μπορεί να χαρακτηρισθεί σαν πυώδες, διαυγές ή
αιματηρό.
1.6 Πνευματουρία
Πνευματουρία είναι η παρουσία αέρα στα ούρα. Συνηθέστερη αιτία είναι το εντεροκυστικό συ-
ρίγγιο, ενώ σπανιότερα είναι αποτέλεσμα λοίμωξης με αερογόνο βακτηρίδιο (διαβητικοί, χρονίως
πάσχοντες). Η σημαντική πρωτεϊνουρία έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό φυσαλίδων και την
σύγχυση με την ύπαρξη αέρα. Αέρας στην αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού (ανώτερη και
κατώτερη) μπορεί να παρατηρηθεί μετά από ενδοσκοπικές εξετάσεις και παρεμβάσεις.
L
1.7 Θολερότητα των ούρων

Συνήθως είναι αποτέλεσμα καθίζησης φωσφορικών αλάτων λόγω αυξημένης αλκαλικότητας.
Δύσοσμα και θολά ούρα υποδηλώνουν φλεγμονή.
1.8 Δερματικές βλάβες έξω γεννητικών οργάνων

Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, ξηρωτική βαλανοποσθίτιδα, μυκητίαση, κηλιδοβλατιδώδεις αλλοιώ-
σεις, έλκη, κονδυλώματα, όγκοι.
1.9 Ακράτεια ούρων

Οι τύποι, οι ορισμοί και η αιτιολογία των διαφορετικών μορφών ακράτειας φαίνεται στον παρα-
N
κάτω πίνακα:
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Τύπος Ορισμός / Σύμπτωμα Αιτιολογία
C
Συνεχής απώλεια
Συρίγγια, έκτοπα ουρητηρικά στόμια,
Ολική ούρων ανεξάρτητη της
O
επισπαδίας
δραστηριότητας ή της θέσης
A O V
VO L A
Η αυξημένη ενδοκυστική
Επίσχεση ούρων, απόφραξη με διαταραχή
Από πίεση λόγω της υπερδιάτασης
της λειτουργίας του εξωστήρα, νευρογενής
υπερπλήρωση υπερβαίνει την αντίσταση
κύστη
N
του σφιγκτήρα
Γυναίκες: ανατομική απώλεια στήριξης
του αυχένα της κύστης και της ουρήθρας,
Επεισόδια απώλειας ούρων σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, ακτινοθεραπεία,
Stress σε αυξήσεις της ενδοκοιλιακής συγγενής, νευρολογικά νοσήματα
πίεσης (βήχας, γέλιο, άσκηση) Άνδρες: Μικρό μήκος ουρήθρας,
σφιγκτηρικαή ανεπάρκεια, συγγενής,
O C N νευρολογικά νοσήματα
C
Επεισόδια απώλειας ούρων Φλεγμονή, καρκίνος κύστης, υποκυστικό
O
Επιτακτική με προηγηθείσα ακατάσχετη κώλυμα, νευρογενής κύστη (παθήσεις

επιθυμία για ούρηση ανώτερου κινητικού νευρώνα)
A
Μικτή Stress+επιτακτική
Πρωτοπαθής: καθυστέρηση νευρολογικής
ανάπτυξης
N
Νυκτερινή Ασυνείδητη απώλεια
Δευτεροπαθής: συναισθηματικές
ενούρηση κατά τον ύπνο
C
διαταραχές, νευρολογικά νοσήματα,
απόφραξη, φλεγμονή
1.10 Στυτική δυσλειτουργία

Ορίζεται ως η αδυναμία ενός άνδρα να αποκτήσει και να διατηρήσει στύση επαρκή για κολπική
διείσδυση. Οι «ασθενείς» θεωρούν διαταραχές στύσης άλλα συμπτώματα, όπως η μείωση της libido,
η πρόωρη εκσπερμάτιση και η απώλεια του οργασμού και της εκσπερμάτισης.
Απαραίτητος είναι ο διαχωρισμός σε ψυχογενή και οργανική δυσλειτουργία (στη ψυχογενή η
έναρξη είναι συνήθως αιφνίδια, υπάρχουν αυτόματες/νυκτερινές στύσεις και απουσιάζουν οργανι-
κά προβλήματα).
L
2. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ» ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
2.1 Ψηλάφηση
Αμφίχειρη εξέταση των νεφρών: μάζα - διόγκωση - κινητικότητα.
Πλήξη της νεφρικής χώρας (σημείο Giordano): η ανάδειξη ευαισθησίας υποδηλώνει νεφρική νόσο
(νεφρικός κωλικός και πυελονεφρίτιδα).
Ψηλάφηση της κύστης: επώδυνη σε οξεία επίσχεση, ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση σε
κυστίτιδα.
Εξέταση του οσχέου: θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ορθία όσο και σε κατακεκλιμένη θέση. Θα
N
πρέπει να αποσύρεται η πόσθη για να εξετασθεί η βάλανος και το στόμιο της ουρήθρας. Εξέταση
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
βουβωνικών στομίων. Δοκιμασία Valsava για έλεγχο κιρσοκήλης.
Δακτυλική εξέταση του προστάτη: προληπτικός έλεγχος ή συνοδός συμπτωματολογία. Καλό εί-
C
ναι να αποφεύγεται σε οξεία προστατίτιδα.
O
Γυναικολογική εξέταση: χρειάζεται όταν υπάρχει σχετική συμπτωματολογία, παρατήρηση αν
A O V
υπάρχει απώλεια ούρων ή προβολή κόλπου/μήτρας στο βήχα.
VO L A
2.2 Επίκρουση
N
Χρήσιμη μόνο στην διατεταμένη ουροδόχο κύστη.
2.3 Αδρή νευρολογική εκτίμηση

Εκτίμηση της αισθητικότητας του περινέου και του τόνου του σφιγκτήρα κατά την δακτυλική
εξέταση επί υποψίας νευρολογικών νοσημάτων.
Βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό: σύσπαση του σφιγκτήρα του ορθού μετα από άσκηση πίε-
σης στη βάλανο ή την κλειτορίδα.
O C N
C
O
3. «ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ» ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Πέραν των συνήθων εργαστηριακών εξετάσεων, στην εκτίμηση του ουρολογικού ασθενούς χρη-
A
σιμοποιούνται και οι παρακάτω ειδικότερες εξετάσεις:
3.1 Υπερηχογράφημα
N
Καθοδήγηση διαδερμικής βιοψίας ή παροχέτευσης νεφρού, νεφρολιθοτριψίας.
C
Doppler υπερηχογράφημα του οσχέου: χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της αιμάτωσης των όρ-
χεων και συνοδών βλαβών και για την διερεύνηση της κιρσοκήλης.
Διορθικό υπερηχογράφημα προστάτου: ανάδειξη αποστημάτων, διερεύνηση συγγενών παθήσεων
και ΚΥΡΙΩΣ για την καθοδήγηση διορθικών ή διαπερινεϊκών βιοψιών. ΔΕΝ έχει διαγνωστική αξία
στη διερεύνηση της προστατίτιδας.
Εκτίμηση της αιμάτωσης του πέους μετά από ενδοσηραγγώδη έγχυση αλπροσταδίλης.
3.2 Ακτινολογικές
Οι ειδικές χρήσεις τους συζητώνται στις σχετικές θεματικές ενότητες
● α/α ΝΟΚ ● Ανιούσα πυελογραφία
● Ανιούσα και κατιούσα ουρηθρογραφία ● Ενδοφλέβια πυελογραφία
L
● Κυστεογραφία ● Διαδερμική νεφροστομογραφία
3.3 Αξονική τομογραφία

CT πυελογραφία-κυστεογραφία: έχει πλέον, κατ’ ουσία, αντικαταστήσει την κλασσική ενδοφλέ-
βιο πυελογραφία.
3.4 Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία έχει ιδιαίτερη χρησιμότητα στην εκτίμηση της επέκτασης ενδαγγεια-
κού θρόμβου σε καρκίνο του νεφρού και στη διερεύνηση της κρυψορχίας.
Μαγνητική ουρογραφία: χρησιμοποιείται αντί της αξονικής πυελογραφίας όταν δεν μπορούν να
N
χρησιμοποιηθούν ιωδιούχα σκιαγραφικά.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτου: Χαρακτηρισμός και βαθμονόμηση των
βλαβών του προστάτη ανάλογα με την πιθανότητα να αντιστοιχούν σε κλινικά σημαντικό καρκίνο
C
του προστάτη (σύστημα PIRADS).
O
A O V
3.5 Ραδιοϊσοτοπικές μελέτες
VO L A
Στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA): εκτίμηση παρεγχυματικών βλαβών και συμμετοχής
στη νεφρική λειτουργία.
N
Δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών (DTPA): εκτίμηση απόφραξης και συμμετοχής στη νεφρική
λειτουργία.
Σπινθηρογράφημα οστών: εκτίμηση οστικών μεταστάσεων.
3.6 PET-scan
Χρήση ειδικών ιχνηθετών (π.χ. χολίνη, PSMA) στον καρκίνο του προστάτη.
O C N
3.7 Κυτταρολογική εξέταση ούρων
C
Πραγματοποιείται μετά από χρώση κατά Παπανικολάου σε φυγοκεντρημένα δείγματα ελεύθερης
O
ούρησης ή εκπλυμάτων από την ουροδόχο κύστη ή το ανώτερο ουροποιητικό.

A
3.8 Εξέταση κατά Stamey-Meares
Παρουσιάζεται στη θεματική ενότητα «λοιμώξεις».
N
3.9 Ροή ούρων και ουροδυναμικός έλεγχος
C
3.10 Καρκινικοί δείκτες: PSA, αFP, βhCG
To PSA χρησιμεύει στα προγράμματα ανίχνευσης ασθενών με πιθανό καρκίνο του προστάτη και
με πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία για την παρακολούθηση ασθενών με καρκίνο του προστάτη.
Οι αFP και β hCG, μαζί με την LDH, χρησιμεύουν σαν καρκινικοί δείκτες στον καρκίνο του όρχι.
ΔΕΝ υπάρχουν ειδικοί καρκινικοί δείκτες για τα υπόλοιπα νεοπλάσματα του ουροποιογεννητι-
κού.
3.11 Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας

Κρεατινίνη ορού
Κάθαρση κρεατινίνης
L
eGFR
3.12 Σπερμοδιάγραμμα
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΔΕΥΤΕΡΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ
O
A O V
VO L A
ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
N
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ:
Διονύσης Μητρόπουλος
O C N
Διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος.
C
O
Οι φοιτητές πρέπει να μπορούν να απαντούν στις παρακάτω ερωτήσεις:

1. Συχνότητα και κοινωνικοοικονομική επίπτωση των ουρολοιμώξεων του ενήλικα
2. Αναγνώριση των διαφορών μεταξύ λοίμωξης, επιμόλυνσης και αποικισμού
A
3. Παθοφυσιολογία των λοιμώξεων του κατωτέρου και ανωτέρου ουροποιητικού συστήματος
4. Δυνατότητα ονομάτισης των συνηθέστερα εμπλεκομένων βακτηριδίων
5. Διαγνωστική προσπέλαση των λοιμώξεων του κατωτέρου ουροποιητικού
N
6. Διαγνωστική προσπέλαση των λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού
C
7. Δυνατότητα περιγραφής του τρόπου συλλογής των ούρων σε άνδρες και γυναίκες
8. Τι περιλαμβάνει η γενική ούρων και πως ερμηνεύονται τα ευρήματά της (φυσικοχημικές ιδιότη-
τες και μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος) σε σχέση με την ύπαρξη φλεγμονής
9. Πότε αναμένεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ούρων
10. Θεραπευτική αντιμετώπιση επιπλεγμένων και μη λοιμώξεων του κατωτέρου ουροποιητικού
11. Μέτρα πρόληψηςτων υποτροπών
12. Ασυμπτωματική βακτηριουρία -πότε παρεμβαίνουμε
13. Θεραπευτική αντιμετώπιση επιπλεγμένων και μη λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού
14. Παθοφυσιολογία των λοιμώξεων του γεννητικού στον άνδρα
15. Διαγνωστική προσπέλαση των λοιμώξεων του γεννητικού στον άνδρα
16. Θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων του γεννητικού στον άνδρα (ορχεοπιδιδυμίτιδα,
L
προστατίτιδα οξεία και χρόνια, χρόνιο πυελικό άλγος) σε νέους και γηράσκοντες άνδρες
17. Ειδικές λοιμώξεις (φυματίωση ουρογεννητικού)
Προαιρετικά, δίδονται κατευθύνσεις για περαιτέρω μελέτη στα επιμέρους αντικείμενα:
1. Μηχανισμοί ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά
2. Ουρολοιμώξεις κατά την κύηση
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι ουρολοιμώξεις χαρακτηρίζονται από την συμπτωματική παρουσία μικροοργανισμών οπουδή-
ποτε στο ουροποιητικό σύστημα (νεφροί, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα) και έχουν ανα-
N
δειχθεί, παγκόσμια, σε ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας με σημαντικές κοινωνικές και οικονομικές επι-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
πτώσεις. Ο τρόπος της αντιμετώπισής τους θεωρείται από πολλούς ότι συμβάλλει στο διογκούμενο
πρόβλημα της ανθεκτικότητας των μικροβίων στα αντιβιοτικά.
C
Τα ούρα γενικώς θεωρούνται στείρα. Η συμπτωματική λοίμωξη δεν θα πρέπει να συγχέεται με
O
την επιμόλυνση του δείγματος κατά την συλλογή ή την επεξεργασία του ή την ασυμπτωματική
A O V
βακτηριουρία (παρουσία μικροβίων που δεν προκαλούν όμως συμπτώματα).
VO L A
Η πλειοψηφία των ουρολοιμώξεων της κοινότητας αφορούν γυναίκες και είναι μη επιπλεγμένες
μικροβιακές λοιμώξεις της ουροδόχου κύστης. Από τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, το 40% αφορούν
N
ουρολοιμώξεις που στην πλειοψηφία τους σχετίζονται με την ύπαρξη καθετήρα.
Τα συνήθως ανιχνευόμενα μικρόβια είναι: Gram (-): Escherichia coli (μέχρι και 95% των περι-
πτώσεων, ιδίως στην κοινότητα), Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomοnas aeruginosa και σπα-
νιότερα Gram (+): Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae.
Στους νοσηλευόμενους ασθενείς το E. Coli απομονώνεται στο 50% των περιπτώσεων, τα Gram (-)
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas και Serratiaστο 40% και τα Gram (+) Ε. faecalis, S.
saprophyticus και Staphylococcus aureus στο υπόλοιπο 10%.
O C N
C
O
2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Το χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης βασίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις, την ανατομική
A
εντόπιση, τον βαθμό βαρύτητας της λοίμωξης, την κατηγορία των παραγόντων κινδύνου και την
διαθεσιμότητα αντιμικροβιακής θεραπείας.
N
C
Κυστίτιδα
Μη επιλεγμένες Πυελονεφρίτιδα Επιλεγμένες
Υποτροπιάζουσες
Σχετιζόμενες
με ουροκαθετήρα
Χαμηλού Κινδύνου Υψηλού Κινδύνου
Λοιμώξεις σε άνδρες
L
Ουροσήψη
Μη επιπλεγμένες: Οξείες, σποραδικές ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου (μη επι-

πλεγμένη κυστίτιδα) ή/και του ανωτέρου ουροποιητικού (μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα) που
αφορούν αποκλειστικά μη έγκυες γυναίκες χωρίς γνωστές λειτουργικές και ανατομικές ανωμαλίες
του ουροποιητικού ή συνοδό νοσηρότητα.
Επιπλεγμένες: Όλες οι λοιμώξεις που δεν ορίζονται σαν μη επιπλεγμένες: (ουρολοιμώξεις με αυ-
ξημένη πιθανότητα επιπλοκών: όλοι οι άνδρες, οι εγκυμονούσες, ασθενείς με σχετικές ανατομικές
ή λειτουργικές ανωμαλίες, ασθενείς φέροντες ουροκαθετήρα, ανοσοκατεσταλμένοι, διαβητικοί).
Υποτροπιάζουσες: Εκείνες με συχνότητα υποτροπών: > 3 λοιμώξεις/έτος ή 2 τους τελευταίους 6
N
μήνες.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Σχετιζόμενες με ουροκαθετήρα: Ουρολοιμώξεις σε ασθενή που είχε πρόσφατα καθετηριασθεί ή
που φέρει ουροκαθετήρα τις τελευταίες 48 ώρες.
C
Ουροσήψη: Απειλητική για την ζωή οργανική δυσλειτουργία που προκαλείται από λοίμωξη του
O
ουροποιητικού συστήματος ή/και του ανδρικού γεννητικού συστήματος.
A O V
Ασυμπτωματική βακτηριουρία των ενηλίκων: Ασυμπτωματική βακτηριουρία παρατηρείται στο
VO L A
1-5% των υγιών προεμμηνοπαυσιακών γυναικών, στο 4-19% των υγιών ηλικιωμένων ανδρών και
γυναικών, 0,7-27% των διαβητικών, 2-10% των εγκύων, 15-50% των τροφίμων οίκων ευγηρίας και
N
στο 23-89% των ασθενών με κάκωση του νωτιαίου μυελού. Ο τύπος των βακτηριδίων είναι αντί-
στοιχος εκείνων που απομονώνονται σε επιπλεγμένες και μη λοιμώξεις, ενώ αρκετές φορές μπο-
ρεί να λειτουργούν προστατευτικά για την ανάπτυξη συμπτωματικών λοιμώξεων.Αντιμετώπιση θα
πρέπει να γίνεται μόνον όταν προσδοκάται κάποιο όφελος, έτσι ώστε να αποφευχθεί η επιλογή και
επικράτηση ανθεκτικών στελεχών ή η εκρίζωση προστατευτικού στελέχους. Δεν χρειάζεται δια-
γνωστική διερεύνηση ή θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε:
• Γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου
O C N
• Ασθενείς με καλά ρυθμισμένο σακχαρώδη διαβήτη
C
• Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
O
• Ηλικιωμένους σε οίκους ευγηρίας

• Ασθενείς με δυσλειτουργικό κατώτερο ουροποιητικό (& χειρ/κή ανακατασκευή)
A
• Ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού
• Ασθενείς πριν από χειρουργεία αρθροπλαστικής
• Ασθενείς με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις
N
Χρειάζεται διαγνωστική διερεύνηση και θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε ασθε-
C
νείς που θα υποβληθούν σε ουρολογικές επεμβάσεις που θα επηρεάσουν τον βλεννογόνο.
Χρειάζεται διαγνωστική διερεύνηση και θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε εγκύ-
ους αλλά με βραχύχρονο σχήμα.
3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Μια διαφορετική ταξινόμηση των παραγόντων κινδύνου είναι σε εκείνους που σχετίζονται με
διαταραχή της ροής των ούρων (υποκυστικό κώλυμα, ανεπαρκής λήψη υγρών, λειτουργικές διατα-
ραχές της ούρησης), εκείνους που προάγουν τον αποικισμό (σεξουαλική δραστηριότητα, σπερμα-
τοκτόνα, έλλειψη οιστρογόνων, καταστροφή της φυσιολογικής χλωρίδας) και εκείνους που διευ-
κολύνουν την ανιούσα είσοδο των μικροβίων στο ουροποιητικό (καθετηριασμός, ακράτεια ούρων
L
και κοπράνων, υπολειπόμενος όγκος ούρων με ισχαιμία του τοιχώματος της κύστης).
Εκτός από την ανιούσα, διά της ουρήθρας, οδό τα μικρόβια μπορούν, σπανιότερα, να αποικίσουν
το ουροποιογεννητικό σύστημα αιματογενώς (με συχνότερα τα Staphylococcus aureus, Candida
species και Mycobacterium tuberculosis), λεμφογενώς (στους άνδρες μέσω των λεμφαγγείων του
ορθού και του κόλου και στις γυναίκες μέσω των περιμητριαίων λεμφαγγείων) και με επέκταση από
άλλα όργανα (φλεγμονώδης πυελική νόσος, ουρο-γεννητικά συρίγγια).
Τα λοιμογόνα ουροπαθογόνα μικρόβια έχουν την δυνατότητα προσκόλλησης, αποικισμού και
διείσδυσης στους ιστούς μέσω ινιδίων και μεμβρανικών δομών που προάγουν την προσκολλητι-
κότητα και την αντίσταση στις βακτηριοστατικές ουσίες, ενώ ο ξενιστής αμύνεται με: την φυσι-
ολογική χλωρίδα στην περιοχή της ουρήθρας (lactobacilli, coagulase(-) staph, Corynebacterium
N
και streptococci), μηχανικούς τρόπους (μήκος ουρήθρας, σφιγκτήρες, αντιπαλινδρομικός μηχανι-

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ - ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ -
C
ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ
ΦΑΡΜΑΚΑ ΖΩΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
O
A O V
• Καθετήρες • Διαταραχές ούρησης • Κυστεοουρητηρική • Οικογενείς
VO L A
• Χρήση αντιβιοτικών • Σεξουαλική επαφή παλινδρόμηση • Ευάλωτο ουροθήλιο
• Καθετήρες • Φύλο (γυναίκες) • Κολπικός
N
• Σπερματοκτόνα • Κύηση βλεννογόνος
Οι καθετήρες παρέ- Οι διαταραχές της ού- Η κυστεοουρητηρική Η οικογενής κατανο-

χουν ανιούσα οδό για ρησης προκαλούν αυ- παλινδρόμηση συμ- μή είναι αρκετά συ-
τους μικρο-οργανι- ξημένο υπολειπόμενο βάλλει στην αύξηση χνή. Τα ευάλωτα ου-
σμούς του περινέου. όγκο ούρων που δίνει του χρόνου παραμο- ροθηλιακά κύτταρα
Η πρόσφατη χρήση τον χρόνο για την νής των ούρων στην εκκρίνουν λιγότερες
αντιβιοτικών διατα- ανάπτυξη των βακτη- αποχετευτική μοίρα. IgA που αποτελούν
O C N ράσσει την φυσιο- ριδίων. Η σεξουαλική Οι γυναίκες έχουν τον κυριότερο χυμικό
C
O
λογική χλωρίδα. Τα επαφή συμβάλλει βραχύτερη ουρήθρα μηχανισμό άμυνας

σπερματοκτόνα δημι- στην είσοδο (ανιό- (4 cm έναντι 25 cm του φυσιολογικού
ουργούν ερεθισμό και ντως) βακτηριδίων στον άνδρα). Η κύηση βλενογόννου. Οι ιδι-
A θέσεις προσκόλλησης
για το E.coli
στο ουροποιητικό έχει σαν αποτέλεσμα
τη διαμεσολαβούμενη
ότητες του κολπικού
βλενογόννου μπορεί
από την προγεστε- να επιτρέψουν την
N
ρόνη χάλαση των ευκολότερη προσκόλ-
λείων μυϊκών ινών ληση του E.coli
C
της κύστης και των
ουρητήρων
σμός στην κυστεοουρητηρική συμβολή, επάλειψη της ουροφόρου οδού με βλεννοπολυσακχαρίτη),

βιοχημικούς παράγοντες (όξινο pH, αυξημένη περιεκτικότητα σε ουρία, αυξημένη οσμωτικότητα,
πρωτεΐνηTamm-Horsfall) και τοπική και συστηματική παραγωγή αντισωμάτων (ενεργοποίηση των
Toll-like receptors).
3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

L
Τα συμπτώματα των λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού, ανάλογα με την εντόπιση της λοίμω-
ξης, έχουν, συνήθως, ως εξής:
• Ουρηθρίτιδα: Καυσουρία, έκκριμα.
• Κυστίτιδα: Συχνουρία - επιτακτικότητα, επώδυνη ούρηση, ενοχλήσεις στο υπογάστριο, αιματου-
ρία.
• Οξεία πυελονεφρίτιδα: Οσφυϊκό άλγος, υψηλός πυρετός-ρίγη, ναυτία-έμετος, κακουχία.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κάποια από τα συμπτώματα (κυρίως τα ερεθιστικού τύπου: συχνου-
ρία, επιτακτικότητα, καυσουρία) μπορεί να αποτελεί και τρόπο εκδήλωσης άλλου νοσήματος όπως:
νεοπλάσματα της κύστης, υποκυστικό κώλυμα οιασδήποτε αιτιολογίας, διάμεση κυστίτιδα, υπερ-
δραστήρια κύστη, ατροφία και φλεγμονή του κόλπου, λιθίαση της κύστης ή του κάτω 3μορίου του
ουρητήρα, ξένα σώματα, νευρογενούς αιτιολογίας διαταραχή της ούρησης και λειτουργικές διατα-
N
ραχές του πυελικού εδάφους.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η εξέταση των ούρων είναι εκείνη που θα τεκμηριώσει την διάγνωση της ουρολοίμωξης. Η σω-
στή συλλογή τους θα επιτρέψει τον αποκλεισμό της επιμόλυνσης αναδεικνύοντας τον πραγματικό
C
αποικισμό. Σε ειδικές περιπτώσεις γίνεται με καθετηριασμό ή υπερηβική παρακέντηση. Το σωστό
O
δείγμα ελεύθερης ούρησης είναι εκείνο της μεσαίας ούρησης αφού προηγηθεί καθαριότητα της πε-
A O V
ριοχής, άνοιγμα των χειλέων του αιδοίου/απόσυρση της πόσθης και αποφυγή επαφής με το δοχείο
VO L A
συλλογής.
Τα ευρήματα που είναι ενδεικτικά λοίμωξης φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:
N
Φυσιολογικά ευρήματα Παθολογικά ευρήματα
pH 4,6-8,0 αλκαλικό
Όψη διαυγής θολή
Χρώμα ωχροκίτρινο βαθυκίτρινο
Οσμή ιδιάζουσα κακοσμία
O C N
Νιτρώδη αρνητικά θετικά
C
Ερυθροκύτταρα όχι πιθανότατα ναι
O
Λευκοκύτταρα όχι ναι

Βακτηρίδια όχι ναι
A
Η γενική εξέταση των ούρων μπορεί να αντικατασταθεί με τη εξέτασή τους χρησιμοποιώντας
dipstick: η θετικότητα σε νιτρώδη και λευκοκυτταρική εστεράση μπορεί να θεωρηθεί παθογνωμο-
N
νική. Η καλλιέργεια των ούρων θα αναδείξει το είδος του εμπλεκομένου μικροβίου και την ευαι-
C
σθησία του στα αντιβιοτικά. Στείρα είναι η καλλιέργεια όταν δεν αναπτύσσονται μικρόβια, θετική
όταν αναπτύσσονται > 105 cfu/mlκαι αρνητική σε μικρότερη ανάπτυξη. Επιμόλυνση θεωρείται η
ανεύρεση > 1 μικροοργανισμών, η ανάπτυξη τοπικής χλωρίδας (π.χ. λακτοβάκιλλοι) και η ανάπτυξη
λίγων αποικιών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Ακτινολογικοί κ.λπ. έλεγχοι

Ακτινολογική απεικόνιση ή ενδοσκόπηση δεν χρειάζεται στις μη επιπλεγμένες λοιμώξεις. Στις/
στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή στις περιπτώσεις επιπλεγμένων ή υπο-
τροπιαζουσών λοιμώξεων το υπερηχογράφημα ή/και η αξονική τομογραφία θα βοηθήσει στην
εντόπιση του αιτίου (λιθίαση, όγκοι, δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες). Με την κυστεοσκόπηση
θααξιολογηθούν: ασυνήθη ευρήματα στην εξέταση ούρων, απόφραξη, λιθίαση, παλινδρόμηση, μη
L
μικροβιακή κυστίτιδα και όγκοι. Η κυτταρολογική εξέταση ούρων βοηθά όταν τίθεται υποψία καρ-
κινώματος insituτης κύστης.
5. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Οι λοιμώξεις του ανδρικού γεννητικού συστήματος είναι: Ουρηθρίτιδα, οξεία βακτηριδιακή προ-
στατίτιδα, χρόνια βακτηριδιακή προστατίτιδα, επιδιδυμίτιδα/ορχίτιδα και γάγγραινα Fournier.
5.1 Ουρηθρίτιδα
Τα αίτια της ουρηθρίτιδας στον άνδρα είναι της μεν γονοκοκκικής η Neisseria gonorrhaeae, της δε
N
μη γονοκοκκικής τα Chlamydia trachomatis (11-50%), Mycoplasma genitalium (6-50%), Ureaplasma

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
urealyticum (5-26%), Trichomonas vaginalis (1-20%), αδενοιοί (2-4%).
Διαγνωστικά κριτήρια: Σε συμπτωματικούς, οποιοδήποτε από:
C
• Βλεννώδες, πυώδες ή βλεννοπυώδες έκκριμα
O
• Χρώση (Gram ή methylene blue) ενδεικτική φλεγμονής, ≥5 πολυμορφοπύρηνα/hpf
A O V
• ≥10 πολυμορφοπύρηνα/hpf ή (+) test λευκοκυτταρικής εστεράσης σε δείγμα αρχικής ούρησης
VO L A
Περαιτέρω βήματα: Αναζήτηση N. Gonorrhaeae σε χρώση Gram, ανίχνευση των υπολοίπων κατά
προτίμηση με nuclear acidamplification tests, έλεγχος και θεραπεία σεξουαλικού συντρόφου (-ων).
N
5.2 Μικροβιακή προστατίτιδα
Η κατανόηση των διαφόρων τύπων «προστατίτιδας» διευκολύνεται με τον ακόλουθο πίνακα τα-
ξινόμησης που έχει προταθεί από το ΝIDDK/NIH:
Τύπος Oνομασία
I Oξεία μικροβιακή προστατίτιδα
O C NII Χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα

C
O
III Χρόνια μη μικροβιακή προστατίτιδα (CPPS)

IIIA Φλεγμονώδης CPPS (λευκοκύτταρα στο σπέρμα/EPS/VB3)
IIIB Μη φλεγμονώδης CPPS (όχι λευκοκύτταρα στο σπέρμα/EPS/VB3)
ΙV
A Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα (ιστολογικό εύρημα)
CPPS: chronic pelvic pain syndrome, EPS: expressed prostatic secretion, VB3: voided bladder urine 3 (δείγ-
N
μαούρωνμετάαπόμάλαξητουπροστάτη)
C
Κεντρικό ρόλο για τον χαρακτηρισμό της χρόνιας προστατίτιδας σαν μικροβιακής παίζει η εξέ-
ταση των ούρων και του προστατικού εκκρίματος κατά Stamey-Meares (δοκιμασία 4 δοχείων).Με
την εξέταση αυτή συλλέγονται: ένα δείγμα αρχικής ούρησης (VB1) που αντιπροσωπεύει την βακτη-
ριδιακή κατάσταση της ουρήθρας, ένα ακόλουθο δείγμα μεσαίας ούρησης (VB2) που αξιολογεί τα
βακτηρίδια της κύστης, το προστατικό έκκριμα μετά από μάλαξη του προστάτη (ΕPS) και δείγμα
ούρων μετά την μάλαξη (VB3). Σε κάθε δείγμα αξιολογούνται ο αριθμός των πυοσφαιρίων/κοπ και
η ύπαρξη κοινών μικροβίων. Στο EPSαναζητούνται, επιπλέον, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum, μύκητες και Trichomonas vaginalis.
Όταν η κλινική εικόνα παραπέμπει σε οξεία προστατίτιδα (πυρετός, προβλήματα στην ούρηση ή/
και επίσχεση ούρων) ΔΕΝ θα πρέπει να γίνεται μάλαξη του προστάτη.
L
Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν ότι: 1) το διορθικό υπερηχογράφημα του προ-

στάτη είναι μη αξιόπιστο και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σαν διαγνωστικό εργαλείο στην
προστατίτιδα, 2) η διαγνωστική ευαισθησία της καλλιέργειας του σπέρματος είναι μικρή (τουλά-
χιστον όσον αφορά τα κοινά μικρόβια, χρήσιμη για αναζήτηση ατύπων όταν η προστατική μάλαξη
δεν αποδίδει EPS) και 3) θα πρέπει να αποφεύγεται η μέτρηση του PSAόταν υπάρχει υποψία προ-
στατικής φλεγμονής γιατί μπορεί τότε να βρεθεί αυξημένο χωρίς όμως να συνεισφέρει οποιαδήποτε
πρακτική πληροφορία.
5.3 Επιδιδυμίτιδα / ορχίτιδα

Η επιδιδυμίτιδα μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα. Η οξεία χαρακτηρίζεται από
N
πόνο, οίδημα, αυξημένη τοπική θερμοκρασία και μπορεί να εμφανίζει επινέμηση του όρχι και του
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
δέρματος του οσχέου. Προκαλείται από μικροοργανισμούς που εισέρχονται ανιόντως από την
ουρήθρα και τα συνηθέστερα παθογόνα είναι: Chlamydia trachomatis, εντεροβακτηριοειδή (κυρίως
C
E.coli) και Neisseria gonorrhaeae, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις αποδίδεται σε Brucellaή Candidaspp.
O
Η ορχίτιδα μπορεί να αποτελέσει επιπλοκή της παρωτίτιδας.
A O V
Η φυματιώδης επιδιδυμίτιδα (χρονία) μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία συριγγίου.
VO L A
5.4 Γάγγραινα Fournier
N
Η γάγγραινα Fournier(νεκρωτική απονευρωσίτιδα του οσχέου και του περινέου) είναι μια επιθε-
τική, ταχέως εξελισσόμενη, βαρύτατη και συχνά, θανατηφόρα λοίμωξη των έξω γεννητικών οργά-
νων. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της είναι η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η
ανοσοκαταστολή. Βασικός τρόπος αντιμετώπισης, εκτός από την φαρμακευτική και υποστηρικτική
αγωγή, είναι ο χωρίς καθυστέρηση ευρύς χειρουργικός καθαρισμός.
6. ΕΙΔΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
O C N
C
Η φυματίωση του ουροποιογεννητικού στερείται ειδικών συμπτωμάτων. Τα συνήθη συμπτώματα
O
εκτός των γενικών (πυρέτιο, κακουχία, κλπ) αφορούν το κατώτερο ουροποιητικό. Το μυκοβαβτηρί-
διο διασπείρεται αιματογενώς, προκαλεί πυουρία και ανιχνεύεται με PCR. Οι προκαλούμενες βλά-
A
βες χαρακτηρίζονται από τυροειδοποίηση, σπηλαιοποίηση και ινώδη επούλωση.
7. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
N
ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ
C
Στόχοι της θεραπείας είναι: η εξάλειψη της φλεγμονής, η ανακούφιση από τα οξέα συμπτώματα
και η αποφυγή υποτροπών και πρώιμων ή όψιμων επιπλοκών. Βασικό ρόλο στη θεραπεία έχουν τα
αντιβιοτικά. Παρά το ότι είναι ξεκάθαρο το όφελος από την χορήγηση των αντιβιοτικών, η υπερ-
βολική τους χρήση και η χορήγηση χωρίς σωστές ενδείξεις ή/και λανθασμένα, έχει συμβάλει στο
διαρκώς αυξανόμενο πρόβλημα της ανθεκτικότητας των ουροπαθογόνων βακτηριδίων, κάτι που
αποτελεί σοβαρότατη απειλή για την δημόσια υγεία.
Το ιδανικό αντιβιοτικό για την αντιμετώπιση μιας ουρολοίμωξης θα πρέπει:
• Να μπορεί να αντιμετωπίσει τα ουροπαθογόνα και ειδικά το E. Coli
• Να έχει ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στα ούρα
• Να μπορεί να χορηγηθεί σε βραχυχρόνια σχήματα
L
• Να σχετίζεται με μικρή ανθεκτικότητα

• Να είναι χαμηλού κόστους
• Να έχει καλό προφίλ ασφάλειας
7.1 Θεραπεία της μη επιπλεγμένης κυστίτιδας

Η διάγνωση τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα (συμπτώματα, απουσία κολπικού
εκκρίματος) επιβεβαιούμενη από την γενική ούρων ή τα ευρήματα του dipstick. Η θεραπεία είναι
κατά κανόνα εμπειρική (αναμένοντας και τα αποτελέσματα της καλλιέργειας ούρων). Φάρμακο 1ης
επιλογής είναι η fosfomycin (εφ’ άπαξ χορήγηση 3gr) ή η nitrofurantoin (5 ημ.) ή η pivmecillinam
(5 ημ) και εναλλακτικά οι κεφαλοσπορίνες 2ης γενεάς από του στόματος (3 ημ.). Αν η τοπική
N
ανθεκτικότητα του E.Coli στην κοινότητα είναι <20% μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
trimethoprim/sulfamethoxazole (3-5 ημ). Οι αμινοπενικιλλίνες δεν θεωρούνται πλέον κατάλληλες
λόγω των υψηλών ποσοστών ανθεκτικότητας και της συμβολής τους για την επιλογή βακτηριδίων
C
που παράγουν β-λακταμάση (Extented spectrum beta-lactamase: ESBL βακτηρίδια). Στις ανεπίπλε-
O
κτες ουρολοιμώξεις υπάρχει πλέον ισχυρή σύσταση για την αποφυγή χορήγησης φλουοροκινολο-
A O V
νών. Σε επιτυχή έκβαση της εμπειρικής θεραπείας (απουσία συμπτωμάτων) δεν απαιτείται επανα-
VO L A
ληπτική καλλιέργεια ούρων.
N
7.2 Θεραπεία της υποτροπιάζουσας κυστίτιδας
Αντίθετα με τις ανεπίπλεκτες κυστίτιδες όπου η αγωγή μπορεί να χορηγηθεί και εμπειρικά, στις
υποτροπιάζουσες κυστίτιδες η αντιβιοτική αγωγή θα πρέπει να χορηγείται βάσει αντιβιογράμματος.
Απεικόνιση και ενδοσκοπικός έλεγχος ενδείκνυται σε άτυπες περιπτώσεις. Το φαινόμενο σχετίζεται
στις μεν προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με τις σεξουαλικές συνήθειες στις δε μετεμμηνοπαυσιακές
με την ατροφική κολπίτιδα, την έλλειψη οιστρογόνων, την ακράτεια και την ύπαρξη κυστεοκήλης.
Στις γυναίκες αυτές συνιστώνται και αλλαγές του τρόπου ζωής (αύξηση της κατανάλωσης υγρών,
O C N
συχνότερο άδειασμα της κύστης, προσοχή στο τρόπο σκουπίσματος μετά την αφόδευση, άδειασμα
C
της κύστης πριν και μετά την σεξουαλική επαφή, αποφυγή κατάχρησης τοπικών αντισηπτικών)
O
παρά το ότι δεν υπάρχουν απόλυτα τεκμηριωμένες σχετικές αποδείξεις.

Η τοπική αγωγή με οιστρογόνα σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς μπορεί να είναι ευεργετική
A
σε κάποιες περιπτώσεις. Η ανοσοπροφύλαξη με ΟΜ-89 έχει αποδεδειγμένη ασφάλεια και απο-
τελεσματικότητα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Η προφύλαξη με προβιοτικά (λακτοβάκιλλοι),
cranberryκαι D-mannoseέχει μελετηθεί σε σειρά μελετών χωρίς ισχυρές αποδείξεις τόσο υπέρ όσο
N
και κατά της χρήσης τους.
C
Η δραστική ουσία που περιέχει το cranberryείναι οι τύπου Α proanthocyanidins που εμποδίζουν
την προσκολλητικότητα του E. coli στο ουροθήλιο. Οι ενδοκυστικές εγχύσεις με hyaluronic acid ή
chondroitin sulfate έχουν χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση του στρώματος των γλυκοζοαμι-
νογλυκανών αλλά χρειάζονται ευρύτερης κλίμακας μελέτες για την εκτίμηση της αποτελεσματικό-
τητάς τους.
Προφυλακτική αγωγή μπορεί να χορηγηθεί χρησιμοποιώντας χαμηλές δόσεις αντιμικροβιακών
για 3-6 μήνες (50 mgή 100mg nitrofurantoin ανά 24ωρο, 3gr Fosfomycin κάθε 10 ημέρες, 100mg
trimethoprim ανά 24ωρο, 250mg cefaclor ανά 24ωρο) ή μετά την σεξουαλική επαφή, ειδικά όταν
δεν αποδώσουν τα υπόλοιπα μέτρα.
7.3 Θεραπεία της μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας

L
Απαραίτητη προϋπόθεση για να παρθεί η απόφαση εξωνοσοκομειακής νοσηλείας με αγωγή από

του στόματος είναι η κλινική εικόνα (να μην υπάρχουν στοιχεία ουροσήψης) και ο αποκλεισμός
αποφρακτικής ουροπάθειας με υπερηχογράφημα. Σε ασθενείς που δεν χρειάζονται νοσοκομειακή
νοσηλεία, η per os αγωγήδ εν περιλαμβάνει νιτροφουραντοίνη, φωσφομυκίνη ή pivmecillinam, ενώ
μπορεί να χορηγηθεί κινολόνη ή κεφαλοσπορίνη. Απεικόνιση με αξονική τομογραφία με IVσκια-
γραφικό απαιτείται όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία μετά από 72h ή άμεσα αν υπάρξει
η οποιαδήποτε επιδείνωση.
Σε ασθενείς που χρειάζονται νοσοκομειακή αγωγή χορηγούνται, εμπειρικά και ανάλογα με τις
τοπικές συνθήκες ανθεκτικότητας, κινολόνες ή αμινογλυκοσίδες με ή χωρίς αμπικιλλίνη ή κεφαλο-
σπορίνες.
N
Η συνιστώμενη συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 10 ημέρες.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
7.4 Θεραπεία των επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων
Οι συνήθεις παράγοντες που συνδέονται με επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις περιλαμβάνουν: την
C
απόφραξη σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού, το φύλο (άνδρες), την ύπαρξη ξένου σώ-
O
ματος, την κύηση, τον σακχαρώδη διαβήτη, την ανεπαρκή κένωση της κύστης, την κυστεο-ουρη-
A O V
τηρική παλινδρόμηση, την ανοσοκατοστολή, το ιστορικό πρόσφατων χειρισμών με εργαλεία στο
VO L A
ουροποιητικό, τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και τις λοιμώξεις με πολυανθεκτικά μικρόβια ή με
μικρόβια που παράγουν ESBL.
N
Hθεραπεία περιλαμβάνει, απαρέγκλιτα, την αντιμετώπιση του υποκείμενου προβλήματος που θα
απαιτήσει και την ανάλογη απεικόνιση και λήψη καλλιεργειών. Η αντιβιοτικά αγωγή θα πρέπει να
ξεκινά εμπειρικά επιλέγοντας το αντιβιοτικό με βάση τα τοπικά δεδομένα ανθεκτικότητας (συνδυ-
ασμός αμοξυσιλλίνης/αμινογλυκοσίδης ή κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς/αμινογλυκοσίδης ή κεφαλο-
σπορίνης 3ης γενιάς) αποφεύγοντας την εμπειρική χορήγηση κινολονών με προοπτική τροποποίη-
σης ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Η σιπροφλοξασίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί
αν η τοπική ανθεκτικότητα είναι <10% και ο/η ασθενής έχει αντένδειξη χορήγησης κεφαλοσπορί-
O C N
νης 3ης γενεάς ή αμινογλυκοσίδης. Η θεραπεία συνιστάται να διαρκέσει 10-14 ημέρες.
C
O
7.5 Θεραπεία λοιμώξεων σχετιζόμενων με ουροκαθετήρα

H ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν χρειάζεται αντιμετώπιση ενώ δεν αποτελεί κριτήριο παρέμ-
A
βασης η θολερότητα ή η οσμή. Η συμπτωματική λοίμωξη αντιμετωπίζεται όπως οι επιπλεγμένες
λοιμώξεις με αλλαγή του ουροκαθετήρα πριν την έναρξη της θεραπείας.
N
7.6 Ουροσήψη
C
Είναι μια από τις αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν στο σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώ-
δους αντίδρασης (SIRS) που χαρακτηρίζεται από πυρετό ή υποθερμία, λευκοκυττάρωση ή λευκο-
πενία, ταχυκαρδία και ταχύπνοια και έχει σημαντική θνητότητα
Συνιστάται η αξιολόγηση της προοπτικής σήψης με το quick SOFA score (αναπνοές, επίπεδο
συνείδησης, αρτηριακή πίεση) και η δειγματοληψία ούρων και αίματος γιά καλλιέργεια πριν την
έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής.
Η αγωγή αρχίζει με χορήγηση υψηλών δόσεων ευρέος φάσματος αντιμικροβιακών άμεσα μετά
την αρχική αξιολόγηση (βλ. επιπλεγμένες λοιμώξεις) και την αντιμετώπιση των αιτίων (ξένα σώμα-
τα, απόφραξη κλπ), ενώ άμεση θα πρέπει να είναι και η έναρξη υποστηρικτικής αγωγής.
7.7 Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

L
Στη περίπτωση της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας συνιστάται η χρήση δύο αντιβιοτικών με διαφο-
ρετικό μηχανισμό δράσης (1 grceftriaxone ΙΜ ή IV σε συνδυασμό με 1gr azithromycin p.o. εφ’ άπαξ)
προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα και για να ξεπερασθεί το συνεχώς διογκούμενο
πρόβλημα της ανθεκτικότητας στις κεφαλοσπορίνες. Η αζιθρομυκίνη καλύπτει και την πιθανότητα
παράλληλης λοίμωξης με Chlamydia.
7.8 Mη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

Στη περίπτωση που το παθογόνο είναι άγνωστο χορηγείται doxycycline 100 mgx2 p.o. για 7-10
ημέρες. Όταν έχει απομονωθεί Chlamydia trachomatis χορηγείται azithromycin 1-1,5 grp.o. εφ’ άπαξ
ή doxycyclin 100 mgx2 p.o. για 7 ημ. Σε Mycoplasma genitalium χορηγείται azithromycin 500 mg χ1
N
p.o. την 1η ημέρα ακολούθως 250 mgx1 p.o. για 4 ημέρες. To Ureaplasma urealyticum καλύπτεται
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
με doxycycline 100 mgx2 p.o. για 7 ημ. ενώ η Trichomonas vaginalis με metronidazole ή tinidazole
2 grp.o. εφ’ άπαξ.
C
Οι ασθενείς με ουρηθρίτιδα θα πρέπει να απέχουν από σεξουαλικές επαφές για 7 ημέρες με την
O
επανέναρξη να εξαρτάται από την ύφεση των συμπτωμάτων και με την προϋπόθεση της επαρκούς
A O V
θεραπείας του σεξουαλικού συντρόφου. Η διάγνωση μιας σεξουαλικά μεταδιδόμενης νόσου επι-
VO L A
βάλλει έλεγχο και για άλλες (σύφιλη, HIV) όπως επίσης ιχνηλάτηση των σεξουαλικών επαφών.
N
7.9 Βακτηριδιακή προστατίτιδα
H οξεία βακτηριδιακή προστατίτιδα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως οι επιπλεγμένες ουρολοι-
μώξεις. Στη χρονία βακτηριδιακή προστατίτιδα (η διάγνωση της οποίας έχει τεθεί με την δοκιμασία
Stamey-Meares) oι κινολόνες χρησιμοποιούνται σαν θεραπεία 1ης γραμμής, ενώ στην περίπτωση
ανεύρεσης ενδοκυττάριων μικροοργανισμών θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μακρολίδη (π.χ. αζιθρο-
μυκίνη) ή τετρακυκλίνη (π.χ. doxycycline). Μετρονιδαζόλη απαιτείται αν απομονωθεί Trichomonas
vaginalis. Η θεραπεία μπορεί να διαρκέσει μέχρι 6 εβδομάδες.
O C N
C
7.10 Επιδιδυμίτιδα-ορχίτιδα
O
Στους νεότερους (<40 ετών) σεξουαλικά ενεργείς ασθενείς θα πρέπει να τεθεί η υποψία σεξου-
αλικά μεταδιδόμενης νόσου και κοινής λοίμωξης από εντεροβακτηριοειδή. Ως εκ τούτου, θα πρέ-
A
πει να γίνει σχετικός έλεγχος και να χορηγηθεί ή ένα αντιβιοτικό (π.χ. κινολόνη) ή συνδυασμός
αντιβιοτικών (πχ τετρακυκλίνη και αμοξυκυκλίνη) για αντιμετώπιση Chlamydia trachomatis και
Enterobacteriaceae.
N
Στους μεγαλύτερους άνδρες χωρίς ύποπτο σεξουαλικό ιστορικό η θεραπεία θα αφορά μόνον
C
Enterobacteriaceae. Η θεραπεία θα πρέπει να διαρκέσει 14 ημέρες.
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΤΡΙΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΚΑΡΚΙΝΟΣ
O
A O V
VO L A
ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
N
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Αθανάσιος Δελλής
Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ
O C N Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, είναι ο έβδομος συχνότερος καρκίνος στον άνδρα, ενώ πέ-
C
φτει στην ενδέκατη θέση όταν πρόκειται και για τα δύο φύλα. Στην Ευρώπη απαντάται συχνότερα
O
στο Βέλγιο και σπανιότερα στη Φιλανδία.

Περίπου το 75% των ασθενών εμφανίζουν εντοπισμένη νόσο στον βλεννογόνο (Ta, in situ) ή
A
στον υποβλεννογόνιο (Τ1) κατά την αρχική διάγνωση.
N
2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
C
Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες για την ανάπτυξη καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι:
Α) ΚΑΠΝΙΣΜΑ. Αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου και ευθύνεται για το 50%
περίπου των περιπτώσεων. Περιέχει αρωματικές αμίνες και πολυκυκλικούς αρωματικούς υδρογο-
νάνθρακες που απεκκρίνονται στα ούρα.
Β) ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ. Αποτελεί τον δεύτερο σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου
και ευθύνεται για το 10% περίπου των περιπτώσεων (βιομηχανίες χημικών, χρωμάτων, πίσσας, ελα-
στικών, πετρελαιοειδών και δερμάτων - Επαγγελματικά καρκινογόνα: βενζιδίνη, β- ναφθυλαμίνη,
4-αμινοδιφαινύλη).
Γ) ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ (ασθενής συσχέτιση)
Δ) ΧΡΟΝΙΟ ΤΡΑΥΜΑ ΟΥΡΟΘΗΛΙΟΥ (π.χ. λοίμωξη από σχιστόσωμα, ξένο σώμα, λιθίαση).
L
3. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Οι όγκοι της κύστης έχουν επικρατήσει στην καθ’ ημέρα πράξη να ονομάζονται θηλώματα. Τα
θηλώματα per se είναι όγκοι κύστης που αποτελούνται από ένα λεπτό μίσχο από συνδετικό ιστό και
αγγειακά στελέχη και ένα στρώμα φυσιολογικών ουροθηλιακών κυττάρων. Πρόκειται για σπάνια,
αλλά καλοήθη στην πραγματικότητα αλλοίωση.
• Τa: Όγκος που περιορίζεται στον βλεννογόνο.
• Τ1: Όγκος που επεκτείνεται (διηθεί) μέχρι και το χόριο.
• Tis: Επίπεδες, υψηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας (grade) αλλοιώσεις που περιορίζονται
N
στον βλεννογόνο.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
3.1. ΤΝΜ
C
ΤΧ Ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
O
Τ0 Δεν υπάρχουν ενδείξεις πρωτοπαθούς όγκου
Τa
A O V
Μη-διηθητικό θηλώδες καρκίνωμα
VO L A
Tis Το καρκίνωμα in situ: «επίπεδος όγκος»
T1 Ο όγκος διηθεί τον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό
N
Ο όγκος διηθεί τους μυς
T2 • Τ2a Ο όκος διηθεί τους επιφανειακούς μυς (εσωτερικό μισό)
• Τ2b Ο όγκος διηθεί τους βαθιούς μυς (εξωτερικό μισό)
Ο όγκος διηθεί τον περικυστικό ιστό
T3 • Τ3a Μικροσκοπικά
• Τ3b Μακροσκοπικά (εξωκυστική μάζα)
Ο όγκος διηθεί οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: στρώμα του προστάτη, σπερματοδόχες
O C N κύστεις, μήτρα, κόλπο, πυελικό τοίχωμα, κοιλιακό τοίχωμα

C
T4
O
• Τ4a Ο όγκος διηθεί το στρώμα του προστάτη, σπερματοδόχες κύστεις, μήτρα, κόλπο
• Τ4b Ο όγκος διηθεί το πυελικό τοίχωμα ή κοιλιακό τοίχωμα
N Επιχώριοι λεμφαδένες
Nx
A Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν
N0 Δεν υπάρχει μετάσταση στους επιχώριους λεμφαδένες
N
Μετάσταση σε έναν μόνο πυελικό λεμφαδένα (έσω λαγόνιο, θυρεοειδή, έξω λαγόνιο ή
N1
C
προϊερό)
Μετάσταση σε πολλούς πυελικούς λεμφαδένες (έσω λαγόνιους, θυρεοειδείς, έξω λαγό-
N2
νιους ή προϊερούς)
N3 Μετάσταση σε ένα ή περισσότερους κοινούς λαγόνιους λεμφαδένες
M- Απομακρυσμένες μεταστάσεις
Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
M0 • Μ1a Μη επιχώριοι λεμφαδένες
• Μ2b Άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις
3.2. Ιστολογικοί Τύποι

Το 90% των καρκίνων της ουροδόχου κύστης είναι καρκίνοι από μεταβατικό επιθήλιο (TCC:
L
transition cell carcinoma), ενώ το 10% περίπου οι καρκίνοι από πλακώδες επιθήλιο ή το αδενοκαρ-
κίνωμα.
• Αδενοκαρκινώματα: Αποτελούν <2% όλων των καρκίνων κύστης. Συνήθως προέρχονται από
μεταπλασία της κύστης ή από αλλοιώσεις κυστίτιδας. Τα πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα εντοπίζο-
νται κυρίως στο έδαφος της ουροδόχου κύστης, ενώ τα προερχόμενα από τον ουραχό εντοπίζονται
στο θόλο. Συνήθως είναι διηθητικά κατά τη διάγνωση με 5ετή επιβίωση μικρότερη από 40%.
• Ca από πλακώδες επιθήλιο: Αποτελεί το 5-10% των καρκίνων κύστης και η εμφάνισή του
σχετίζεται κυρίως με ιστορικό χρόνιας λοίμωξης, ειδικά με την βιλλαρζίαση από το Schistosoma
haematobium, σε περιοχές που ενδημεί η νόσος (π.χ. Αίγυπτος). Είναι όγκοι διηθητικοί κατά τη
διάγνωση και πρόκειται συνήθως ιστολογικά για αδιαφοροποίητους όγκους.
N
Υπάρχουν και άλλοι σπάνιοι όγκοι ιστολογικά, ενδιαφέρον δε παρουσιάζουν οι όγκοι που μεθί-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
στανται στην ουροδόχο κύστη και είναι με σειρά συχνότητας το μελάνωμα, το λέμφωμα, ο καρκίνος
στομάχου, μαστού, νεφρού και πνεύμονα.
C
O
4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
A O V
Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση των καρκίνων της ουροδόχου κύστης είναι η αιματουρία (μα-
VO L A
κροσκοπική ή μικροσκοπική), σε ποσοστό που φθάνει το 85-90%. Σπανιότερα μπορεί να εκδηλω-
θούν με δυσουρικά ή ερεθιστικά συμπτώματα (επιτακτικότητα ή συχνουρία). Έτσι, κάθε άρρωστος
N
με ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία ή εμμένουσα μικροσκοπική αιματουρία, κυρίως αν είναι άνω
των 50 ετών και είναι καπνιστής ή έχει ιστορικό καπνίσματος, πρέπει να διερευνάται.
Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης είναι περιορισμένος. Δεν υπάρχουν ειδικοί δείκτες στις εξετάσεις
αίματος, ενώ η κυτταρολογική εξέταση και τα διάφορα διαγνωστικά test των ούρων έχουν χαμηλή
ευαισθησία. Η πλειοψηφία των όγκων ουροδόχου κύστης διαγιγνώσκεται ακτινολογικά συνήθως
με το υπερηχοτομογράφημα ή ενδοσκοπικά με την κυστεοσκόπηση και την περαιτέρω διουρηθρική
τους αφαίρεση.
O C N
C
5. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
O
Η θεραπεία των όγκων της ουροδόχου κύστης είναι η ριζική διουρηθρική αφαίρεση, ουσιαστικά
με το πέρας της επέμβασης θα πρέπει να μην είναι μακροσκοπικά ορατή υπολειμματική βλάβη.
A
Είναι σκόπιμη η καταγραφή από τον χειρουργό του αριθμού των εστιών, το μέγεθός τους κατά
προσέγγιση, όπως και το αν είναι πρωτοεμφανιζόμενη η βλάβη ή έχει υποτροπιάσει. Εν συνεχεία ο
παθολογοανατόμος χαρακτηρίζει την βλάβη ανάλογα με το βάθος διήθησης (στάδιο) και τον βαθ-
N
μό κακοήθειας (grade).
C
5.1. Σε όγκους Ta και T1 η θεραπεία επικεντρώνεται κυρίως στην αποτροπή της υποτροπής
και εξέλιξης της νόσου
Προγνωστικοί παράγοντες υποτροπής της νόσου, είναι:
1. Ο αριθμός καρκινικών εστιών.
2. Ο ρυθμός υποτροπής από προηγούμενη εκτομή, ιδίως τους πρώτους 3 μήνες.
3. Το μέγεθος του όγκου, (όσο μεγαλύτερος τόσο μεγαλώνει η πιθανότητα)
4. Το grade της νόσου.
Με βάση τα παραπάνω, οι μη μυοδιηθητικοί όγκοι (αυτοί δηλαδή που περιορίζονται στον βλεν-
νογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα (χόριο)), ταξινομούνται ως:
• Χαμηλού κινδύνου: μονήρεις, Ta χαμηλού grade, διάμετρος <3 cm.
L
• Ενδιάμεσου κινδύνου: Ta-T1 χαμηλού grade, πολυεστιακοί, διάμετρος >3cm.

• Υψηλού κινδύνου: Τ1 υψηλού grade, πολυεστιακοί ή συχνά υποτροπιάζοντες, in situ.
Δέον είναι να εκτελείται άμεσα (μέσα στις πρώτες 24 ώρες) μετεγχειρητικά μια ενδοκυστική δόση
χημειοθεραπευτικού (επιρουμπικίνη, δοξορουβικίνη, μιτομυκίνη), μιας και έχει βρεθεί πως κατα-
στρέφει τα κυκλοφορούντα μέσα στην ουροδόχο κύστη ελεύθερα καρκινικά κύτταρα, καθώς και
καρκινικά υπολειμματικά κύτταρα στην θέση εκτομής της βλάβης ή και μικρούς μη ορατούς όγκους.
Δεν φαίνεται να υπερτερεί κάποια ουσία σε σχέση με τις υπόλοιπες.
Όσον αφορά στους μη μυοδιηθητικούς όγκους, μετά την διουρηθρική εκτομή και την άμεση με-
τεγχειρητική έγχυση, συστήνεται:
Χαμηλού κινδύνου: Παρακολούθηση με κυστεοσκοπικό έλεγχο σε τακτική βάση.
N
Ενδιάμεσου κινδύνου: Ενδοκυστικές εγχύσεις με χημειοθεραπυτικά (6-8 εβδομαδιαίες) και τα-

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
κτικός κυστεοσκοπικός έλεγχος.
Υψηλού κινδύνου: Ενδοκυστικές εγχύσεις με BCG (6-8 εβδομαδιαίες) και τακτικός κυστεοσκο-
C
πικός έλεγχος.
O
A O V
5.2. Ειδικά για τον καρκίνο in situ
VO L A
Η θεραπεία εκλογής μετά την διουρηθρική εκτομή και την άμεση μετεγχειρητική έγχυση: 6 εβδο-
μαδιαίες εγχύσεις με BCG (πλήρης ύφεση σε ποσοστό περίπου 70%).
N
Σε περίπτωση υποτροπής: ένας ακόμη κύκλος 6 εβδομαδιαίων εγχύσεων, με επιπλέον 15% ύφεση
νόσου. Ως θεραπεία συντήρησης προτείνονται 3 εβδομαδιαίες εγχύσεις ως θεραπευτική ώση στους
3, 6, 12, 18, 24, 30 και 36 μήνες. Επί υποτροπής της νόσου: ριζική κυστεκτομή και ουρηθρεκτομή.
Σε ορισμένα κέντρα του εξωτερικού ειδικά για τους Τ1 υψηλού grade όγκους, προτείνεται η ριζι-
κή κυστεκτομή, λόγω κυρίως της αυξημένης πιθανότητας υποτροπής και εξέλιξης, χωρίς ωστόσο να
υπάρχουν σαφείς παράγοντες που να συνηγορούν υπέρ της εκτέλεσης ριζικής κυστεκτομής.
O C N
5.3. Παρακολούθηση
C
Σε όλους τους ασθενείς με μη μυοδιηθητικό καρκίνο κύστης, ανεξάρτητα από την συστηματική
O
εκτέλεση σχήματος ενδοκυστικών εγχύσεων, συνιστάται κυστεοσκοπικός έλεγχος στους 3 μήνες

από το χειρουργείο. Για τους ασθενείς με Τ1 υψηλού grade ή σε ασθενείς με Τ1 νόσο που δεν περι-
A
λαμβάνεται μυικός χιτώνας στο παρασκεύασμα, συνιστάται μια δεύτερη διουρηθρική εκτομή νωρί-
τερα των 3 μηνών, αφού σε 35% των περιπτώσεων έχουμε παρουσία υπολειμματικού όγκου.
Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου υποτροπής: Κυστεοσκόπηση σε 9 μήνες και ετησίως για τα 5 πρώ-
N
τα χρόνια, λόγω του χαμηλού ποσοστού υποτροπών.
C
Σε ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου υποτροπής: με βάση τους ανωτέρω αναφερόμενους προγνω-
στικούς παράγοντες.
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου υποτροπής: Κυστεοσκόπηση ανά 3 μήνες τα 2 πρώτα χρόνια, κάθε
4 μήνες τον 3ο χρόνο και κάθε 6 μήνες μέχρι την 5ετία. Ακολούθως 1 φορά ετησίως εφ’ όρου ζωής.
Επί υποτροπής της νόσου κατά την περίοδο παρακολούθησης, εκτελούνται όλα από την αρχή.
Να σημειώσουμε εδώ, πως η παρακολούθηση μόνο με κυτταρολογική εξέταση ούρων δεν ενδείκνυ-
ται, αφού η αρνητική κυτταρολογική δεν αποκλείει την ύπαρξη νόσου ή υποτροπής. Αντίθετα, σε
θετική κυτταρολογική εξέταση ούρων με αρνητικά κυστεοσκοπικά ευρήματα, πρέπει να εκτελεστεί
αξονική πυελογραφία για την εκτίμηση του ανώτερου ουροποιητικού και επιπλέον να ληφθούν τυ-
χαίες βιοψίες του μακροσκοπικά φυσιολογικού κυστικού βλεννογόνου και της προστατικής ουρή-
θρας στους άνδρες.
L
5.4. Σε όγκους Τ2, η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική κυστεκτομή

Ενδείξεις:
Α) Τ2-Τ4a, N0-Nx, M0.
Β) Υψηλού κινδύνου μη μυοδιηθητικοί όγκοι (Τ1 υψηλού grade και BCG-ανθεκτικοί όγκοι in situ).
Γ) Εκτεταμένοι θηλωματώδεις όγκοι που δεν μπορούν ν’ αντιμετωπισθούν ενδοσκοπικά.
Κατά την λεμφαδενεκτομή, θετικοί λεμφαδένες ανευρίσκονται σε περίπου 10% των καρκίνων Τ1
έως 33% περίπου σε Τ3-Τ4 νόσο.
Το παρασκεύασμα της ριζικής κυστεκτομής περιλαμβάνει: ουροδόχο κύστη, προστάτη και σπερ-
ματοδόχες κύστες στον άνδρα – ουροδόχο κύστη, μήτρα, εξαρτήματα και άνω τριτημόριο του κόλ-
N
που στη γυναίκα. Σε in situ: περιλαμβάνονται επιπλέον τα περιφερικά τμήματα ουρητήρων, ενώ
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
πάντα συνιστάται να αποστέλλεται για βιοψία ιστοτεμάχιο από το ουρηθρικό κολόβωμα. Πάντα
εκτελείται λεμφαδενικός καθαρισμός είτε κατά την θυροειδική άλυσο αμφοτερόπλευρα (περιορι-
C
σμένη λεμφαδενεκτομή), είτε περιλαμβάνοντας τους θυροειδείς, έσω-έξω και κοινούς λαγόνιους,
O
τους προϊερούς και τους λεμφαδένες του διχασμού της αορτής (εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή).
A O V
Η διεγχειρητική θνησιμότητα είναι περίπου 1% πλέον, ενώ η μετεγχειρητική νοσηρότητα περίπου
VO L A
30%, κυρίως λόγω επιπλοκών της εκτροπής ούρων. Η 5ετής επιβίωση: 40-60% (75% για pΤ1, 63%
για pT2, 31% για pT3 και 21% για pT4 νόσο). Σε 10% των παρασκευασμάτων ριζικής κυστεκτομής
N
είναι δεν ανευρίσκεται νόσος (pT0), λόγω ριζικής εκτομής κατά τη διουρηθρική εκτομή.
Η πιθανότητα εξέλιξης της νόσου μετά ριζική κυστεκτομή κυμαίνεται από 5% σε νόσο pT1HG,
σε σχεδόν 100% σε νόσο pN2. Αυξημένος o κίνδυνος εξέλιξης ή υποτροπής στους πρώτους 24
μήνες. Η υποτροπή της νόσου εμφανίζεται είτε τοπικά στην ελάσσονα πύελο (15-20%), είτε απο-
μακρυσμένα σε λεμφαδένες (10-15%) και άλλα όργανα, με συχνότερη εντόπιση των μεταστάσεων
στους πνεύμονες και τα οστά.
O C N
6. ΕΚΤΡΟΠΗ ΟΥΡΩΝ
C
Μετά την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, απόλυτη είναι η ανάγκη εκτροπής των ούρων. Τα
O
είδη εκτροπής των ούρων είναι τα εξής:

• Δημιουργία ορθότοπης εγκρατούς νεοκύστης.
A
• Δημιουργία αγωγού (conduit) ειλεού.
• Δημιουργία εγκρατούς θυλάκου (pouch).
• Ουρητηροδερμοστομίες.
N
• Ουρητηροσιγμοειδοστομία.
C
6.1. Η δημιουργία ορθότοπης εγκρατούς νεοκύστης (ΟΕΝ) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, με δε-
δομένο πως πρακτικά δεν αλλάζει η εικόνα του σώματος του ασθενούς, δεν απαιτείται στομία (δεν
αναγκάζονται να χρησιμοποιούν διάφορα «σακούλια» όπως λένε οι ίδιοι οι ασθενείς), ενώ παρά το
γεγονός πως δεν υπάρχει ουσιαστικά αντανακλαστικό της ούρησης, οι ασθενείς αισθάνονται πως
ουρούν «φυσιολογικά».
Αντενδείξεις για την δημιουργία ΟΕΝ: βαριές νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις, έκπτωση
της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης, TCC στην προστατι-
κή ουρήθρα, εκτεταμένο καρκίνωμα in situ, προεγχειρητική ακτινοθεραπεία, ουρηθρικά στενώμα-
τα, μη ανοχή της ακράτειας.
Σημαίνοντα ρόλο στην δημιουργία της ΟΕΝ είναι η αποσωληνοποίηση σε μήκος 40 εκ. περίπου,
L
η διατομή του εντέρου δηλαδή κατά μήκος του αντιμεσεντερικού του χείλους. Έτσι δημιουργείται
μια «νέα κύστη» με μεγάλη ακτίνα, κάτι που δημιουργεί δεξαμενές μεγαλύτερης χωρητικότητας με
χαμηλότερες πιέσεις πλήρωσης.
Προβλήματα που επηρεάζουν την καθημερινότητα των ασθενών με ΟΕΝ αποτελούν η ακούσια
νυκτερινή απώλεια ούρων και το προοδευτικά αυξανόμενο υπόλειμμα ούρων.
Εγκράτεια: 87-100% άνδρες, 82-100% γυναίκες (ημέρα).
86-94% άνδρες, 72-82% γυναίκες (νύκτα).
6.2. Η δημιουργία ειλεϊκών αγωγών (conduit) απαιτεί χρήση τμήματος τελικού ειλεού 15-20 cm
περίπου, χωρίς να απαιτείται αποσωληνοποίηση, ενώ η στομία (θέση εκστόμωσης), βρίσκεται στο
N
δεξιό (για δεξιόχειρες ασθενείς) κάτω τεταρτημόριο του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, με ισο-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
περισταλτική φορά. Η αναστόμωση των ουρητήρων στο κεντρικό άκρο γίνεται είτε με κοινό στέ-
λεχος(τεχνική Wallace) ή ξεχωριστά(τεχνική Bricker). Σπάνια αντί για τελικό ειλεό προτιμάται η
C
χρήση νήστιδας (ιστορικό ακτινοβολίας στην ελάσσονα πύελο, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου,
O
ή αν έχει χαθεί σημαντικό μήκος του ουρητήρα). Στο 40% των ασθενών που έχει χρησιμοποιηθεί
A O V
τμήμα νήστιδας μπορεί να εμφανισθεί υπονατριαιμική υπερκαλιαιμική υποχλωραιμική μεταβολική
VO L A
οξέωση και αζωθαιμία. Παρά το γεγονός ότι η χρήση παχέος εντέρου έχει αρκετά πλεονεκτήματα,
όπως εύκολη κατασκευή αντιπαλλινδρομικών αναστομώσεων των ουρητήρων με το εντερικό τοί-
N
χωμα, μικρότερο ποσοστό στενώσεων δερματικών στομίων, ελαττωμένη απορρόφηση ηλεκτρολυ-
τών, καλή αιμάτωση χρησιμοποιούμενων τμημάτων εντέρου, εν τούτοις η χρήση του παχέος εντέ-
ρου είναι σχεδόν μηδενική, πιθανότατα λόγω της μη εξοικίωσης των ουρολόγων με την χειρουργική
του παχέος εντέρου.
6.3. Οι εγκρατείς θύλακοι χρησιμοποιούνται σπάνια στις μέρες μας ως μέθοδος εκτροπής ούρων.
Δημιουργούνται από ειλεό, τμήματα ειλεού και τυφλού ή σιγμοειδούς. Εκτελείται επίσης αποσωλη-
O C N
νοποίηση και δημιουργούνται θύλακοι χαμηλών πιέσεων. Πρόκειται για εκτροπή ούρων με εγκρά-
τεια και δυνατότητα αυτοκαθετηριασμών είτε με εκστόμωση του περιφερικού (απαγωγού) τμήμα-
C
O
τος στο δέρμα είτε με αναστόμωση με την ουρήθρα.
6.4. Η εκτροπή ούρων με δημιουργία ουρητηροδερμοστομιών, είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται

A
συχνότερα μαζί με την δημιουργία ειλεϊκών αγωγών. Αν και δεν απαιτείται χρήση εντέρου με όλες
τις πιθανές επιπλοκές, συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά νοσηρότητας (πυελονεφρίτιδα από ανι-
ούσες λοιμώξεις, λιθίαση), ενώ για να αποφεύγονται τα στενώματα αναστόμωσης των ουρητήρων
N
στο δέρμα, οι ουρητήρες είναι μόνιμα καθετηριασμένοι με αυτοσυγκρατούμενους ουρητηρικούς
C
καθετήρες. Η μέθοδος προτιμάται κυρίως σε ηλικιωμένους και ασθενείς με εκτεταμένη νόσο.
6.5. Η ουρητηροσιγμοειδοστομία, εκτελείται πολύ σπάνια έως καθόλου στις μέρες μας. Χαρακτη-
ρίζεται από πολύ υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας (περιτονίτιδα από διαφυγή κο-
πράνων, πυελονεφρίτιδα από ανιούσες λοιμώξεις, στενώματα αναστόμωσης των ουρητήρων), ενώ
η ανάπτυξη κακοηθειών στο σιγμοειδές (αδενοCa) στις θέσεις αναστόμωσης των ουρητήρων, είναι
χίλιες φορές συχνότερη από τις υπόλοιπες τεχνικές εκτροπής.
6.6. Επιπλοκές Εκτροπών

Άμεσες επιπλοκές (10%): αιμορραγία, εντερική απόφραξη, διαρροή ούρων και ανάπτυξη λοιμ-
ώξεων.
L
Απώτερες επιπλοκές (10-20%): μεταβολικές διαταραχές, στενώματα της στομίας στη θέση εκ-
στόμωσης, ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας και λιθίαση.
Σπανίως: ρήξη νεοκύστης από υπερδιάταση ή από κοιλιακό αμβλύ τραυματισμό.
Μεταβολικές διαταραχές: Λόγω της εκτομής του τελικού ειλεού: έλλειψη βιταμίνης Β12, αναι-
μία και μη αναστρέψιμη περιφερική νευροπάθεια. Επί εκτομής άνω των 50-60 εκ. ειλεού: διαταραχές
μεταβολισμού χολικών και λιπαρών οξέων με αποτέλεσμα να δημιουργούνται χολόλιθοι και λίθοι
οξαλικού, ενώ οι κενώσεις γίνονται λιπώδεις και υδαρείς.
Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση παρατηρείται μετά από ουρητηροσιγμοειδοστομία, καθώς
και στους εγκρατείς θυλάκους τυφλού. Αντίθετα, ήπια μεταβολική οξέωση παρατηρείται στο 50%
των ασθενών με χρήση ειλεϊκών τμημάτων, λόγω της επαναρρόφησης από τις λάχνες και τις κρύ-
N
πτες του ειλεού που χρησιμοποιείται.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΤΕΤΑΡΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
O
A O V
VO L A
Αθανάσιος Δελλής
N
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Ο νεφροκυτταρικός καρκίνος (ΝΚ) αποτελεί περίπου το 2-3% των κακοηθειών ενηλίκων, αφο-
ρά δε στο 90% των νεοπλασμάτων του νεφρού. Εμφανίζεται συχνότερα μεταξύ 60-70 ετών, ενώ η
O C N
αναλογία αντρών / γυναικών είναι περίπου 1.5/1. Πρόκειται για νόσο με συχνότερη επίπτωση στις
C
Δυτικές χώρες. Η θνησιμότητά του είναι σχετικά υψηλή, φθάνοντας το 40%, συγκρινόμενη με το
O
20% των καρκίνων προστάτη και ουροδόχου κύστης. Σε ποσοστό που φθάνει το 30% κατά την
διάγνωση έχει δώσει μεταστάσεις.
A
Είναι ενδιαφέρον να πούμε πως ενώ στα τέλη της δεκαετίας του ΄80, η τυχαία διάγνωση ΝΚ αφο-
ρούσε περίπου στο 60% των περιπτώσεων, με περίπου 6 εκ. διάμετρο όγκου κατά μέσον όρο, στις
μέρες μας το ποσοστό αυτό είναι πάνω από το 90% με διάμετρο κάτω των 3 εκ.
N
C
2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Οι αιτιολογικοί παράγοντες για την ανάπτυξη του ΝΚ, είναι οι εξής:
ΚΑΠΝΙΣΜΑ: Αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης πάνω από 2 φορές.
ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
ΥΠΕΡΤΑΣH
Επιπλέον, η συγγένεια 1ου βαθμού με άτομο που έχει διαγνωστεί με ΝΚ, αυξάνει τον κίνδυνο
ανάπτυξης ΝΚ.
3. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Στην συντριπτική τους πλειοψηφία, οι ΝΚ είναι εντελώς ασυμπτωματικοί, αποτελώντας τυχαίο
εύρημα σε διαγνωστικό έλεγχο. Σε ποσοστό που μπορεί να φθάσει το 30%, μπορεί να συνυπάρχουν
L
παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις:
• Υπέρταση.
• Καχεξία.
• Πυρετός.
• Νευρομυοπάθεια.
• Αμυλοείδωση.
• Αναιμία.
• Διαταραχές ηπατικής λειτουργίας.
• Υπερασβεστιαιμία.
• Πολυκυτταραιμία.
N
• Ερυθροκυττάρωση.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η λεγόμενη «κλασσική τριάδα» με την οποία εκδηλωνόταν σε ποσοστό πάνω από 6% των περι-
πτώσεων, ο ΝΚ παλαιότερα:
C
α. οσφυϊκός πόνος,
O
β. μακροσκοπική αιματουρία,
A O V
γ. ψηλαφητή μάζα,
VO L A
απαντάται πλέον σπάνια, όπως επίσης σπάνια γίνεται και η αρχική διάγνωση λόγω συμπτωμάτων
κάποιας μετάστασης (πόνος σε οστά - επίμονος βήχας κτλ).
N
4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης στην διάγνωση του ΝΚ είναι πολύ περιορισμένος. Επιπλέον, δεν
υπάρχουν ειδικοί δείκτες (ορολογικοί ή ούρων), ενώ σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί απόκλιση στις
μικροβιολογικές εξετάσεις ρουτίνας. Αντίθετα, οι ακτινολογικές είναι αυτές που ουσιαστικά «διαγι-
γνώσκουν» τον ΝΚ και χρησιμοποιούνται περαιτέρω και στην σταδιοποίηση της νόσου.
Το υπερηχογράφημα είναι μια εξέταση μη παρεμβατική, εύκολη σχετικά στην εκτέλεσή της και
O C N
προσβάσιμη στους ασθενείς.
C
Η εικόνα του ΝΚ υπερηχογραφικά μπορεί να είναι ως υπερηχογενής, ισοηχογενής ή και υποηχο-
O
γενής βλάβη, ενώ εάν χρησιμοποιηθεί Doppler, έχει αυξημένη αγγείωση. Ωστόσο αυτές οι εικόνες
δεν είναι «διαγνωστικές» για τον ΝΚ.
A
Η εξέταση εκλογής για την διάγνωση είναι η αξονική τομογραφία με χρήση ενδοφλέβιου σκια-
γραφικού, όπου εκεί ο ΝΚ παρουσιάζει ανομοιογενή πρόσληψη του σκιαγραφικού.
Ο μαγνητικός συντονισμός δεν αποτελεί απαραίτητη διαγνωστική πράξη, εκτός από τις περιπτώ-
N
σεις που στην αξονική τομογραφία τίθεται η υπόνοια επέκτασης της νόσου στην σύστοιχη νεφρική
C
ή την κάτω κοίλη φλέβα.
Εξετάσεις όπως η αγγειογραφία, το ΡΕΤ, η καβογραφία ή η κλασσική ενδοφλέβια πυελογραφία
είναι εξετάσεις που δεν έχουν θέση στην διαγνωστική προσπέλαση της νόσου στις μέρες μας.
5. ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ
Η εκτέλεση διαδερμικής νεφρικής βιοψίας προεγχειρητικά δεν απαιτείται. Εκτελείται, ωστόσο,
διαγνωστικά στις παρακάτω περιπτώσεις:
• Σε μικρούς όγκους που θα υποβληθούν σε κρυοθεραπεία ή καταστροφή του όγκου με ραδιοκύ-
ματα (RF).
• Σε ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις που δεν είναι υποψήφιοι για επέμβαση.
• Όταν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση μιας νεφρικής βλάβης.
L
Η νεφρική βιοψία από έμπειρα χέρια έχει πολύ χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών (<0.1%), ενώ δεν
υπάρχουν πρόσφατες αναφορές για ενοφθαλμισμό της νόσου συνεπεία της βιοψίας. Η ευαισθησία
της μεθόδου μπορεί να ξεπεράσει το 90% με την λήψη ιστοτεμαχίων, ενώ με την FNA η ευαισθησία
είναι σημαντικά χαμηλότερη και η μέθοδος δεν προτιμάται. Μελέτες έχουν επιπλέον δείξει, πως
σημαντικό ρόλο στην ακρίβεια της μεθόδου παίζει και το μέγεθος της βλάβης.
6. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ
Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος του ΝΚ είναι ο διαυγοκυτταρικός (75% των περιπτώσεων), ενώ
από τους υπόλοιπους οι συχνότεροι είναι οι θηλοειδείς (τύπου 1 και 2) και ο χρωμόφοβος.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
7. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΝΜ
N
C
Σύστημα Ταξινόμησης κατά ΤΝΜ (Tumor - Node - Metastasis)
O
Τ - Πρωτοπαθής Όγκος
A O V
ΤΧ Όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
VO L A
Τ0 Όγκος δεν μπορεί να αποδειχθεί
Όγκος ≤7 cm που περιορίζεται στον νεφρό
N
T1 • Τ1a Όγκος ≤4 cm που περιορίζεται στον νεφρό
• Τ1b Όγκος >4 cm αλλά ≤7 cm
Όγκος >7 cm που περιορίζεται στον νεφρό
T2 • Τ2a Όγκος >7 cm αλλά ≤10 cm
• Τ2b Όγκος >10 cm που περιορίζεται στον νεφρό
Όγκος που επεκτείνεται στη νεφρική φλέβα ή το περινεφρικό λίπος αλλά δεν εκτείνεται
πέραν της περιτονίας του Gerata ή στο σύστοιχο επινεφρίδιο
O C N • Τ3a Όγκος που μακροσκοπικά επεκτείνεται στη νεφρική φλέβα ή στους τμηματικούς
C
O
κλάδους αυτής ή όγκος που διηθεί το περινεφρικό και/ή το παραπυελικό λίπος, αλλά δεν
T3
εκτείνεται πέραν της περιτονίας του Gerata
• Τ3b Όγκος που μακροσκοπικά επεκτείνεται στην κάτω κοίλη φλέβα πάνω από το διάφραγμα
A • Τ3c Όγκος που μακροσκοπικά επεκτείνεται στην κάτω κοίλη φλέβα ή στο τοίχωμα αυτής
πάνω από το διάφραγμα ή που διηθεί το τοίχωμα αυτής
Όγκος που εκετείνεται πέραν τις περιτονίας του Gerata ή διηθεί κατ’ επέκταση το σύστοιχο
N
T4
επινεφρίδιο
C
Ν - Περιοχικοί λεμφαδένες
NΧ Δεν μπορούν να εκτιμηθούν
N0 Απουσία μεταστάσεων στους περιοχικούς λεμφαδένες
N1 Μετάσταση σε ένα περιοχικό λεμφαδένα
N2 Μετάσταση σε περισσότερους από ένα περιοχικούς λεμφαδένες
Μ - Απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ0 Απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων
Μ1 Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων
8. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
L
Προγνωστικοί παράγοντες για τον ΝΚ αποτελούν το πυρηνικό grade κατά Fuhrman (όσο υψηλό-
τερο, τόσο χειρότερα), ο ιστολογικός τύπος της νόσου (ο ιστολογικός τύπος εκ αθροιστικών σωληνα-
ρίων είναι ο χειρότερος), η ύπαρξη σαρκωματώδους εξαλλαγής, η ύπαρξη νέκρωσης στον όγκο, η μι-
κροαγγειακή επέκταση της νόσου καθώς και η επέκτασή της στα αθροιστικά σωληνάρια του νεφρού.
9. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
9.1. Μερική Νεφρεκτομή (Nephron-Sparing Surgery)
Η λεγόμενη μερική νεφρεκτομή (ΜΝ), αποτελεί στις μέρες μας την πρώτη επιλογή θεραπείας για
όγκους Τ1, με δεδομένο πως η ογκολογική ασφάλεια είναι αντίστοιχη με αυτή της ριζικής νεφρε-
κτομής και επιπλέον διατηρεί καλύτερα την συνολική νεφρική λειτουργία ελαττώνοντας μακρο-
N
χρόνια τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Οι ενδείξεις της ΜΝ είναι οι εξής:
Απόλυτη: Ανατομικά ή λειτουργικά μονήρης νεφρός.
C
Αμφοτερόπλευρη εντόπιση νόσου.
O
Σχετικές: Μελλοντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας από συνοδό πάθηση.
A O V
Κληρονομικές μορφές, με κίνδυνο ανάπτυξης όγκου στον άλλο νεφρό.
VO L A
• Πρακτικά, επιλεκτικά σε νόσο T1a και Τ1b, η πρώτη επιλογή είναι η ΜΝ, όπως και σε κάθε
εντοπισμένο μονήρη όγκο με υγιή τον άλλο νεφρό. Και αυτό ισχύει και για τις ανοικτές προσπελά-
N
σεις, όσο και τις λαπαροσκοπικές και ρομποτικά υποβοηθούμενες επεμβάσεις. Οι τελευταίες χαρα-
κτηρίζονται από παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα με την ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση,
έχουν όμως σημαντικά καλύτερα περιεγχειρητικά αποτελέσματα (ελαττωμένη απώλεια αίματος,
ελαττωμένος μετεγχειρητικός πόνος, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, ελαττωμένος χρόνος νοση-
λείας, συντομότερη επιστροφή στην εργασία), ενώ απαιτείται περισσότερος διεγχειρητικός χρόνος.
9.2. Η ριζική νεφρεκτομή (ΡΝ) είναι η μέθοδος που διαχρονικά αποτελεί την θεραπεία εκλογής.
O C N
Οι ενδείξεις εκτέλεσής της είναι:
C
Α) Eντοπισμένος καρκίνος νεφρού (Τ1-Τ2).
O
Β) Εντοπισμένος καρκίνος νεφρού <4εκ (T1a) που δεν μπορεί να εξαιρεθεί με μερική νεφρεκτομή
(π.χ. ανατομική εντόπιση μη συμβατή με μερική νεφρεκτομή).
A
9.3. Εμβολισμός
Ο εμβολισμός ως μέθοδος αντιμετώπισης, δεν προσφέρει κανένα όφελος πριν την ριζική νεφρε-
N
κτομή. Σε ασθενείς με εκσεσημασμένη αιματουρία ακατάλληλους για χειρουργείο ή με νόσο που
C
είναι αδύνατο να εξαιρεθεί πλήρως, ο εμβολισμός μπορεί να βοηθήσει ελαττώνοντας τον πόνο ή
την αιματουρία.
9.4. Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση των νεφρικών παρεγχυματικών βλαβών αποτελεί επιλογή σε ηλικιωμένους
ασθενείς με συννοσηρότητες και μικρές τυχαία ανευρεθείσες νεφρικές μάζες. Οι ασθενείς αυτοί
παρακολουθούνται σε τακτική βάση απεικονιστικά (US, CT, MRI) και αναλόγως της προόδου της
νόσου μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική αντιμετώπιση.
9.5. Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές

Οι κυριότερες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του ΝΚ, είναι οι εξής:
L
• Καταστροφή του όγκου με ραδιοκύματα [Radiofrequency Ablation (RFA)].

• Κρυοθεραπεία (CRT).
Οι ενδείξεις εκτέλεσης των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων για την αντιμετώπιση του ΝΚ, είναι οι:
• Μικρή περιφερική μάζα, τυχαίο εύρημα σε ηλικιωμένους ασθενείς.
• Ασθενείς με γενετικό υπόβαθρο για ανάπτυξη πολλαπλών όγκων.
• Ασθενείς με αμφοτερόπλευρο Ca νεφρού.
• Ασθενείς με μονήρη νεφρό και κίνδυνο να απολέσουν τη νεφρική τους λειτουργία επί μερικής
νεφρεκτομής (πχ επηρεασμένη νεφρική λειτουργία).
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΠΕΜΠΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
O
A O V
VO L A
Ιωάννης Π. Αναστασίου
N
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛOΓΙΑ
Η δημιουργία λίθου εξαρτάται απο γεωγραφικούς, κλιματολογικούς, διαιτητικούς και γενετικούς
παράγοντες. Το 1-20% του πληθυσμού σε ανεπτυγμένες χώρες πάσχει από λιθίαση του ουροποιητι-
O C N
κού συστήματος. Στις χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο η πιθανότητα λιθίασης είναι >10%. Το 80%
C
είναι λίθοι του ασβεστίου. Το 50% θα επαναλάβει κολικό του νεφρού 5-10 χρόνια μετά το πρώτο
O
επεισόδιο.
Το 5-12% των ασθενών έχει πιθανότητα να πάθει κολικό του νεφρού. Η συχνότερη ηλικία δι-
A
άγνωσης είναι 20-50 ετών. Οι 122 ανά 100.000 επισκέψεις ασθενών σε εξωτερικά ιατρεία οφείλο-
νται σε λιθίαση, ενώ 2,1 δισεκατομμύρια δολάρια ξοδεύονται ετησίως για την λιθίαση. Οι ενήλικες
άντρες προσβάλλονται τρεις φορές περισσότερο από ότι οι ενήλικες γυναίκες. Σε μερικές περιοχές
N
έχει αυξηθεί η λιθίαση >37% τα τελευταία 20 χρόνια. Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος
C
μπορεί να είναι αιτία για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΤΗΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ
Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την παθοφυσιολογία της λιθίασης:
• Θεωρία έλλειψης του ουρομοκοειδούς
Η έλλειψη του ουροκομοειδούς μπορεί να αποτελέσει αιτία για την δημιουργία λίθων.
• Θεωρία του υπερκορεσμού

Είναι η επικρατέστερη θεωρία από όλες. Κάθε ιχνοστοιχείο έχει συγκεκριμένο όριο διαλυτότητας
στο νερό, οπότε όταν υπάρχει υπερκορεσμός των αλάτων στα ούρα, από τα οποία αποτελείται ο
L
εκάστοτε λίθος, αυτά καθιζάνουν με αποτέλεσμα να σχηματίζουν κρυστάλλους ή πυρήνες (πυρη-

νοποίηση των λίθων).
• Θεωρία της επίταξης

Από την στιγμή που θα δημιουργηθεί λιθισιακός πυρήνας άλλα ιχνοστοιχεία επικάθονται πάνω σε
αυτόν με αποτέλεσμα να μεγεθύνεται ο λίθος.
• Θεωρία έλλειψης των αναστολέων της λιθογένεσης.

Υπάρχουν διάφοροι αναστολείς της λιθογένεσης (κιτρικά, Mg κ.λπ.), με αποτέλεσμα όταν αυτοί
απουσιάζουν ή είναι σε μικρή συγκέντρωση να δημιουργούνται συνθήκες κατάλληλες για λιθο-
γένεση.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
N
C
Ι. Μεταβολική διαταραχή
O
Α. Σωληναριακά σύνδρομα
1. Νεφρική σωληναριακή οξέωση (τύπου Ι)
A O V
VO L A
2. Κυστινουρία
3. Από αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης
4. Γλυκινουρία
N
Β. Ενζυμικές διαταραχές
1. Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία
2. Ξανθινουρία
Γ. Ουρική λιθίαση και λιθίαση ως συνέπεια άλλων διαταραχών του μεταβολισμού των πουρινών
1. Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα
2. Κληρονομικού τύπου υπερουρικοζουρία
O C N 3. Νεφρικής αιτιολογίας υπερουριχαιμία

4. 2,8- διυδροξυαδενινουρία
C
O
Δ. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία
1. Νεφρικού τύπου
2. Εντερικού τύπου
A
Ε. Υπερασβεστιαιμίες
1. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοδισμός
N
2. Υπερβιταμίνωση
C
3. Σύνδρομο Cushing
4. Ιδιοπαθής βρεφική υπερασβεστιαιμία
5. Υπερασβεστιαιμία από ακινητοποίηση
6. Διάφορα άλλα σύνδρομα
Στ. Ουρολιθίαση συνδεόμενη με άλλες εντερικές παθήσεις
1. Εντερική υπεροξαλουρία
2. Υπερουρικοζουρία από μειωμένη διούρηση
ΙΙ. Μη μεταβολικής Αιτιολογίας

1. Φλεγμονώδης λιθίαση (Proteas)
2. Συνδεόμενη με ανατομικές ανωμαλίες (στάση)
L
ΙΙΙ. Ιδιοπαθής λιθίαση
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
1. Νεφρολιθίαση ασβεστίου
α. Υπερασβεστιουρία από απορρόφηση
- Τύπου Ι
Η πιο σοβαρή μορφή (>200mgr/24ώρο αποβολή ασβεστίου από τα ούρα) και είναι ανεξάρτητη
από την ποσότητα πρόσληψης ασβεστίου με την τροφή. Τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στον
ορό είναι φυσιολογικά καθώς και φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης του ορού.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
-Τύπου ΙΙ
Είναι ηπιότερη μορφή και εμφανίζεται όταν υπάρχει αυξημένη λήψη ασβεστίου ενώ αυτοί οι
C
ασθενείς έχουν φυσιολογική απέκκριση ασβεστίου μετά από περιορισμένη λήψη ασβεστίου.
O
β. Νεφρική υπερασβεστιουρία
A O V
VO L A
Αιτία είναι η μειωμένη επαναρρόφηση του ασβεστίου από τα νεφρικά σωληνάρια με αποτέλεσμα
ελάττωση της συγκέντρωσης του ασβεστίου στον ορό, το οποίο οδηγεί σε υπερέκκριση της παρα-
θορμόνης και κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά και υπερασβεστινουρία.
N
2. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Λόγω αδενώματος στους παραθυρεοειδείς αδένες έχουμε υπερέκκριση παραθορμόνης με αποτέ-
λεσμα την κινητοποίηση του ασβεστίου, καθώς και αυξημένη σύνθεση βιταμίνης 1,25D, η οποία με
τη σειρά της οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Όλα αυτά οδηγούν
σε υπερασβεστιουρία. Τα επίπεδα ασβεστίου των ούρων παραμένουν αυξημένα παρά την νηστεία.
O C N
3. Υπεροξαλουρία
C
O
Υπρεοξαλουρία ορίζεται η ημερήσια παραγωγή οξαλικών από τα ούρα >45mgr. Ήπια αύξη-
ση (45-80mg/24ώρο) μπορεί να προκληθεί από αυξημένη πρόσληψη στην δίαιτα, ενώ >80 είναι
εντερική ή πρωτοπαθής υπεροξαλουρία.. Η πρωτοπαθής μπορεί να είναι τύπου Ι, η οποία είναι
A
κληρονομούμενη και οφείλεται στην έλλειψη του ηπατικού ενζύμου αμινοτρασφεράση της αλανί-
νης- γλυοξυλάσης και τύπου ΙΙ που οφείλεται στην έλλειψη του ηπατικού ενζύμου D-γλυκερικής
δευδρογενάσης και της αναγωγάσης της γλυοξυλάσης.
N
C
4. Υπερουρικοζουρία
Η υπερικοζουρία συνοδεύει την λιθίαση από οξαλικό ασβέστιο στο 10% των ασθενών. Η αυξημέ-
νη παραγωγή ουρικού οξέως από τα ούρα μπορεί να οφείλεται σε μυελουπερπλστικά σύνδρομακαι
κακοήθειες, καθώς και σε αυξημένη πρόσληψη με την τροφή.
5. Λίθοι από ουρικό οξύ

Το χαμηλό ph των ούρων (<5,47) και η εκσεσημασμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τα ούρα
>1500mgr/24ώρο είναι οι κύριες αιτίες. Μπορεί ακόμη να είναι δευτεροπαθής όπως σε μυελοϋ-
περπλασιτκά σύνδρομα και κακοήθειες, καθώς και σε χρόνιες διαρροϊκές καταστάσεις (νόσος του
Chron, ελκώδης κολίτιδα)
L
6. Λίθοι κυστίνης
Είναι αυτόσωμη υπολειμματική οικογενής ανωμαλία και χαρακτηρίζεται από διαταραχή στη με-
ταφορά των δικαρβολικών οξέων, συμπεριλαμβανόμενης της κυστίνης, στο νεφρό και στο γαστρο-
εντερικό σωλήνα. Η διαλυτότητα της κυστίνης εξαρτάται από το ph, δηλαδή >7,5 η διαλυτότητα
αυξάνεται.
7. Λιθίαση στρουβίτη (φλεγμονώδης λιθίαση)

Αποτελεί το 10-15% της λιθίασης και είναι συχνή στις γυναίκες. Είναι η πιο συχνή αιτιολογία της
κοραλλιοειδούς λιθίασης. Υπάρχουν μικρόβια (Proteas) που εκκρίνουν ουρεάση, η οποία διασπά
την ουρία και σχηματίζουν αμμωνία η οποία υφίσταται υδρόλυση για να σχηματιστούν ιόντα αμμώ-
N
νιο και υδροξύλιο. Έτσι τα ούρα γίνονται αλκαλικά και ενισχύεται ο σχηματισμός τριφοσφωρικών
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ιόντων από φωσφορικά με αποτέλεσμα να μειώνεται η διαλυτότητα του στροβίτη. Το ph των ούρων
είναι αλκαλικό (>7,5).
C
O
8. Ελαττωμένος όγκος αποβαλλόμενων ούρων
A O V
Ως ελαττωμένος όγκος ούρων θεωρείται όταν είναι <1l/24ώρο
VO L A
9. Νεφρολιθίαση η οποία επάγεται από φάρμακα
N
α. Λιθίαση εφεδρίνης (διούρησης, μυασθένειας, ναρκοληψίας)
β. Λιθίαση γουαφενεσίνης (αποχρεμπτικά )
γ. Λιθίαση ινδιναβίρης (AIDS)
9. Λίθοι Ξανθίνης
Είναι κληρονομική και χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια του ενζύμου της οξειδάσης της ξανθίνης.
O C N
10. Ιδιοπαθής λιθίαση
C
Με άγνωστη αιτιολογία
O
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ
A
Έχουν οι παρακάτω λιθιάσεις:
• Οικογενής σωληναριακή οξέωση
N
• Κυστινουρία
C
• Δεϋδροξυαδενινουρία
• Ξανθινουρία
Σύνθεση των λίθων
• Οξαλικό ασβέστιο (60%)
• Φωσφορικό ασβέστιο (20%)
• Ουρικό οξύ (10%)
• Κυστίνη (3%)
• Στρουβίτης (7%)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
L
Εξαρτάται κυρίως από την εντόπιση του λίθου
1.Λίθος σε νεφρικό κάλυκα

Όταν ένας λίθος έχει εντόπιση μέσα σε έναν κάλυκα είναι ασυμπτωματικός και το μόνο που μπο-
ρεί να προκαλέσει είναι μια εμμένουσα μικροσκοπική αιματουρία. Ποτέ όμως δεν αποδεχόμαστε
σαν αιτία της αιματουρίας έναν λίθο σε έναν κάλυκα χωρίς πριν να έχουμε κάνει τον καθορισμένο
έλεγχο για την αιματουρία. Ο οποίος περιέχει:
- Υπερηχογράφημα νεφρών, ουροδόχου κύστης, προστάτη προ και μετά ούρησης
- Κυτταρολογική εξέταση ούρων για τρεις συνεχείς ημέρες
- Αξονική ενδοφλέβια πυελογραφία
N
- Κυστεοσκόπηση
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
Οι επιπλοκές που μπορεί να δημιουργήσει είναι απόφραξη του αυχένα του συγκεκριμένου κάλυ-
O
κα και υδροκαλύκωση, καθώς και κινητοποίηση του λίθου στα απώτερα τμήματα της αποχετευτικής
μοίρας του ουροποιητικού συστήματος.
A
2. Λίθος στη νεφρική πύελο
Ο λίθος αυτός μπορεί να δημιουργήσει απόφραξη της πυελεοουρητηρικής συμβολής με αποτέλε-
N
σμα ο ασθενής να πάθει κολικό του νεφρού.
C
Η κλινική εικόνα του οποίου συμπεριλαμβάνει:
- Όψη οξέως πάσχοντος
- Ναυτία - Έμετοι
- Άλγος
• Οξύ
• Κολικοειδές
• Με εντόπιση στην σύστοιχη οσφυϊκή χώρα
• Μπορεί να έχει αντανάκλαση κατά μήκος του ουρητήρα ή να μην έχει καμία αντανάκλαση
Κατά την αντικειμενική εξέταση ο ασθενής θα πονάει κατά την πλήξη στη σύστοιχη οσφυϊκή
χώρα.
L
Ο εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος θα δείξει:

• Γενική ούρων (μικροσκοπική αιματουρία)
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
Απεικονιστικός έλεγχος
N
• Υπερηχογράφημα
C
Πυελοκαλυκικές διατάσεις στο σύστοιχο νεφρό
Η αιτία του άλγους στο κολικό του νεφρού είναι οι πυελοκαλυκικές διατάσεις οι οποίες δημιουρ-
γούνται από την στάση των ούρων στο πυελοκαλυκικό σύστημα, με αποτέλεσμα να υπάρχει τάση
στην κάψα του νεφρού, η οποία έχει νεύρωση. Για τον λόγο αυτό, η πυελοκαλυκική διάταση που
διαπιστώνεται στο υπερηχογράφημα είναι η τεκμηρίωση της διάγνωσης του κολικού του νεφρού.
• Απλή ΝΟΚ
Ακτινοσκιερό μόρφωμα στην περιοχή του σύστοιχου νεφρού.
Εάν ο λίθος δεν είναι ακτινοσκιερός (ουρικό οξύ) τότε δε θα απεικονίζεται και θα πρέπει να προ-
χωρήσουμε σε αξονική τομογραφία χωρίς την έγχυση σκιαγραφικού υλικού.
L
Ανάλογη κλινική εικόνα μπορεί να κάνουν:

• Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής στο ύψος των νεφρικών αγγείων
Σφύζουσα μάζα στην κοιλιακή χώρα η οποία μπορεί να ψηλαφάται, δεν ψηλαφούνται οι σφύξεις
στις μηριαίες αρτηρίες, δεν υπάρχει διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος στο υπερηχογράφημα,
ενώ η διάγνωση έρχεται από την αξονική τομογραφία άνω- κάτω κοιλίας.
• Εμβολή νεφρικής αρτηρίας (1:7.000.000)

Δεν υπάρχει διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος στο υπερηχογράφημα, ενώ στο Triplex των
νεφρικών αγγείων διαπιστώνεται έλλειψη της αιμάτωσης του νεφρού, καθώς και στην αξονική
N
τομογραφία έλλειψη σκιαγράφησης του σύστοιχου νεφρού.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
• Οπισθοτυφλική οξεία σκωληκοειδίτιδα
Δεν υπάρχει διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος στο υπερηχογράφημα, λευκοκυττάρωση με
C
πολυμορφοπυρηνικό τύπο, καθώς και φλεγμονή στο υπερηχογράφημα και στην αξονική τομο-
O
γραφία στην περιοχή της σκωληκωειδούς απόφυσης.
A O V
VO L A
Η Θεραπευτική αντιμετώπιση του άλγους γίνεται με παυσίπονα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώ-
δη, οπιοειδή) ενώ αν δεν υπάρχει ύφεση του άλγους τοποθετούμε έναν αυτοσυγκρατούμενο ουρη-
τηρικό καθετήρα τύπου Pig - Tail για να λύσουμε την απόφραξη.
N
Οι οδηγίες που δίνουμε στον ασθενή είναι:
• Παυσίπονα από το στόμα, ενώ εάν το άλγος δεν υποχωρεί θα πρέπει να απευθυνθεί σε νοσοκο-
μείο για ενέσιμη αγωγή.
• Αυξημένη λήψη υγρών όσο δεν πονάει για να αυξηθεί η διούρηση και με τον τρόπο αυτόν να κι-
νητοποιηθεί ο λίθος για αυτόματη αποβολή, ενώ αν αρχίσει το άλγος πρέπει να μειώσει τη λήψη
των υγρών.
O C N
• Παρακολούθηση του λίθου απεικονιστικά ( απλή ΝΟΚ, U/S) για να διαπιστώσουμε την αυτόματη
C
αποβολή, ειδάλλως θα πρέπει παρέμβουμε.
O
• Εάν εμφανίσει εμπύρετο θα πρέπει να απευθυνθεί άμεσα σε νοσοκομείο γιατί έχει πλέον οξεία
πυελονεφρίτιδα αποφρακτικού τύπου.
A
Οξεία πυελονεφρίτιδα αποφρακτικού τύπου
Κλινική εικόνα:
N
• Κολικός του νεφρού
C
- Όψη οξέως πάσχοντος
- Ναυτία - Έμετοι
- Άλγος
• Οξύ
• Κολικοειδές
• Στην σύστοιχη οσφυϊκή χώρα
• Σηπτικός πυρετός (39-40 C)
Εργαστηριακές εξετάσεις
• Γεν ούρων (αιματουρία, πυουρία)
• Καλλιέργεια ούρων - αντιβιόγραμμα
• Γεν αίματος (Leuc, τύπος- Hct, PLT)
L
• Καλλιέργεια αίματος
• CRP
• Βιοχημικός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, Να, Κ, SGOΤ, SGPT, χολερυθρίνη, γλυκόζη κ.ά.)
• Υπερηχογράφημα (πυελοκαλυκιλές διατάσεις)
• Απλή ΝΟΚ (ακτινοσκιερό μόρφωμα στη θέση του σύστοιχου νεφρού)
Θεραπευτική αντιμετώπιση
• Εισαγωγή στο νοσοκομείο
• Δύο φλεβοκαθετήρες
N
• Ενυδάτωση
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
• Αντιβίωση (κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς και αμινογλυκοσίδη ή κινολόνες και σε σηπτική κατάσταση
ακόμη πιο προωθημένα αντιβιοτικά)
C
• Τοποθέτηση Pig tail -νεφροστομίας (για λύση της απόφραξης)
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
C
Οδηγίες
• Εξιτήριο (μετά από δύο ημέρες απύρετος, ενώ όταν έχει θετική αιμοκαλλιέργεια πρέπει να νοση-
λευθεί για περισσότερες ημέρες για να λάβει ενδοφλέβια αγωγή)
• Αυξημένη λήψη υγρών
• Αντιβίωση
• Καλλιέργεια ούρων (5 -7 ημέρες μετά το τέλος της αντιβίωσης)
• Αντιμετώπιση λίθου (με αρνητική καλλιέργεια ούρων)
Κοραλλοειδής λιθίαση
Είναι ευμεγέθης λίθος, μοιάζει με
L
κοράλλι του βυθού της θάλασσας και

αυτό γιατί είναι το εκμαγείο του πυε-
λοκαλυκικού συστήματος του νεφρού.
Συνήθως είναι μικροβιακής ή μετα-
βολικής αιτιολογίας. Είναι ασυμπτω-
ματικοί ή μπορεί να προκαλούν ένα
αίσθημα βάρους στην σύστοιχη νε-
φρική χώρα. Για τον λόγο αυτό, συνήθως είναι τυχαίο εύρημα
κατά τον απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική το-
μογραφία, απλή ΝΟΚ) που γίνεται προληπτικά ή για κάποιον
N
άλλο λόγο υγείας.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Λιθίαση του ουρητήρα
Είναι η πιο θορυβώδης, κλινικά, εντόπιση του λίθου και αυτό
C
γιατί είναι το πιο στενωτικό τμήμα της ανώτερης αποχετευτικής
O
μοίρας του ουροποιητικού συστήματος (πυελοκαλυκικό σύστη-
A O V
μα, ουρητήρας). Ο ουρητήρας έχει τρία σημεία τα οποία είναι ιδι-
VO L A
αίτερα στενωτικά και είναι:
- πυελοουρητηρική συμβολή
N
- στο σημείο των λαγόνιων αγγείων
- κυστεοουρητηρική συμβολή
Κλινική εικόνα
Συνήθως προκαλούν κολικό του νεφρού με τη μόνη ιδιαιτε-
ρότητα ότι η αντανάκλαση του άλγους, όταν ο λίθος είναι στο
άνω - μέσο τριτημόριο του ουρητήρα, είναι κατά μήκους του ου-
O C N
ρητήρα, ενώ όταν βρίσκεται στο κατώτερο τριτημόριο η αντανά-
C
κλαση στον άνδρα είναι στον σύστοιχο όρχι και αυτό γιατί έχουν
O
κοινή νεύρωση.
Ο εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, η θεραπευτική
A
αντιμετώπιση του κολικού του νεφρού είναι ίδιες καθώς και οι
οδηγίες.
N
C
ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
Αιτιολογία
Υπάρχουν δύο είδη λίθων:
1. Αυτόχθονες
Είναι οι λίθοι οι οποίοι δημιουργούνται μέσα στην ουροδόχο
κύστη και η κύρια αιτία είναι το αυξημένο υπόλειμμα των ούρων
μετά την ούρηση. Οι αιτίες για αυξημένο υπόλειμμα των ούρων
μετά την ούρηση είναι:
- καλοήθης υπερπλασία του προστάτη
L
(Χρόνια ατελής επίσχεση των ούρων, εκκολπώματα)

- καρκίνος του προστάτη
- Υπολειτουργική - άτονη ουροδόχος κύστη
- Στενώματα ουρήθρας
- Ξένα σώματα
2. Ετερόχθονες
Είναι οι λίθοι οι οποίοι έχουν δημιουργηθεί στην ανώτερη
αποχετευτική μοίρα και έπεσαν στην ουροδόχο κύστη, οι οποίοι
όμως για διάφορους λόγους δεν μπόρεσαν να αποβληθούν κατά
N
την ούρηση.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
Συμπτώματα
Οι ασθενείς έχουν κυρίως ερεθιστικά ενοχλήματα όπως συχνοουρία και δυσουρία. Χαρακτηρι-
στικό για αυτούς τους ασθενείς είναι η διακοπή της ούρησης, η οποία όμως επανέρχεται εάν ο
A
ασθενής αλλάξει τη στάση του σώματός του. Μπορεί να προκαλέσουν μακροσκοπικές αιματουρίες
οι οποίες είναι επώδυνες, ολικές και πολλές φορές μεγάλες και με αποβολή αιμοπηγμάτων. Η αιμα-
N
τουρία επιδεινώνεται μετά από έντονη κινητικότητα ή άσκηση.
C
1. Υπερηχογράφημα: Υπερηχογενές μόρφωμα μέσα στην ουροδόχο κύστη με την αντίστοιχη ακου-
στική σκιά.
2. Απλή ΝΟΚ: Ακτινοσκιερό μόρφωμα στο σημείο που βρίσκεται η ουροδόχος κύστη.
Κυστεολιθοτριψία και αντιμετώπιση του αιτίου το οποίο προκαλεί αυξημένο υπόλειμμα των ούρων
στους αυτόχθονες λίθους.
ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ

L
Είναι σπάνιο και μπορεί να προκληθεί από λίθο ο οποίος σφηνώθηκε κατά την αποβολή του.
Συνήθως είναι ετερόχθονες και πολύ σπάνια μπορούν να είναι αυτόχθονες. Η αιτία για του αυτό-
χθονες λίθους μπορεί να είναι τα εκκολπώματα της ουρήθρας.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Κλινικά, αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν οξεία επίσχεση των
ούρων με υπερηβικό άλγος και άλγος κατά μήκος της ουρή-
C
θρας.
O
Απεικονιστικά μπορεί να γίνει υπερηχογράφημα, ακτινο-
A O V
γραφία της περιοχής. Στη διάγνωση μας βοηθά το ιστορικό
VO L A
του ασθενούς εάν μας πει ότι έχει ιστορικό λιθίασης του ου-
ροποιητικού συστήματος και πρόσφατο κολικό του νεφρού
N
ο οποίος υποχώρησε. Η διάγνωση συνήθως έρχεται με την
ουρηθροσκόπηση, όπου και διαπιστώνεται ο λίθος ο οποίος
αφαιρείται ή γίνεται λιθοτριψία.
Απεικονιστικές εξετάσεις στην λιθίαση
1. Υπερηχογράφημα νεφρών, ουροδόχου κύστης, προστάτου
O C N
(στους άνδρες) προ και μετά ούρησης
C
Με το υπερηχογράφημα διαπιστώνονται οι πυελοκαλυκι-
O
κές διατάσεις οι οποίες θέτουν τη διάγνωση του κολικού του

νεφρού. Ο λίθος απεικονίζεται σαν υπερηχογενές μόρφωμα
A
με την αντίστοιχη ηχογενή σκιά. Οι λίθοι στον ουρητήρα δε
φαίνονται εκτός εάν είναι στο αρχικό ή στο τελικό τμήμα του
ουρητήρα. Η ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση των
N
λίθων στο ουροποιητικό σύστημα είναι 44-77%.
C
2. Απλή ΝΟΚ
3. Ενδοφλέβια πυελογραφία
Με την ενδοφλέβια πυελογραφία χαρακτηρίζουμε τη λει-
τουργικότητα των νεφρών με τη σύγχρονη και ταυτόχρονη
σκιαγράφηση των νεφρών και απέκκριση του σκιαγραφικού
υλικού, καθώς και την αρχιτεκτονική της αποχετευτικής μοί-
ρας του ουροποιητικού συστήματος.
Οι ακτινοδιαπερατοί λίθοι χαρακτηρίζονται σαν έλλειμμα
σκιαγράφησης με αποτέλεσμα να δημιουργείται διαφοροδια-
L
γνωστικός προβληματισμός, καθώς έλλειμμα σκιαγράφησης

δημιουργούν και τα νεοπλάσματα, τα αιμοπήγματα της απο-
χετευτικής μοίρας και οι όγκοι του οπισθοπεριτοναικού χώρου
που πιέζουν τον ουρητήρα. Η διάγνωση έρχεται με την αξονική
τομογραφία (spiral) χωρίς σκιαγραφικό υλικό. Πιο σύγχρονη
απεικονιστική μέθοδος της ενδοφλέβιας πυελογραφίας είναι
η αξονική πυελογραφία, η οποία είναι αξονική τομογραφία με
ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού υλικού με πιο λεπτές τομές,
οι οποίες μας δίνουν τη δυνατότητα να κάνουμε τρισδιάστατη
ανάλυση της εικόνας. Η ευαισθησία και ειδικότητα για τη διά- Ενδοφλέβια πυελογραφία
N
γνωση των λίθων στο ουροποιητικό σύστημα είναι 95,1-97,7%. με μη ακτινοσκιερό λίθο
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό υλικό Αξονική πυελογραφία
4. Στατικό σπινθηρογράφημα (DMSA)

Με το στατικό σπινθηρογράφημα χαρακτηρίζουμε τη συμμετοχή του κάθε νεφρού στη συνολική,
την υπάρχουσα νεφρική λειτουργία. Η εξέταση με την ενδοφλέβια έγχυση Ιωδίου 131 το οποίο
καθηλώνεται στους νεφρώνες και με την γ-κάμερα προσμετράται για τον κάθε νεφρό ξεχωριστά.
O C N
5. Δυναμικό σπινθηρογράφημα (DTPA)
C
O
Το δυναμικό σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται στη στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής για

να διαχωρήσουμε εάν το στένωμα είναι μηχανικό ή λειτουργικό και γίνεται με την ενδοφλέβια έγχυ-
ση ιωδίου 131 και μέτρηση της καθήλωσής του στους νεφρώνες με γ-κάμερα. Μετά το στάδιο της
A
καθήλωσης δίνεται διουρητικό στον ασθενή για αποβολή του ραδιοφαρμάκου. Εάν αποβάλλεται,
τότε η στένωση είναι λειτουργική, εάν όχι τότε είναι μηχανική.
N
C
1. Συντηρητική αντιμετώπιση
Λίθοι <0,6cm μπορούν να αποβληθούν αυτόματα. Ασθενείς με ιστορικό αποβολών λίθων μπο-
ρούν να αποβάλουν και μεγαλύτερους λίθους.
Πόσο μπορούμε να περιμένουμε για την αυτόματη αποβολή ενός λίθου;
Δεν υπάρχει καθορισμένο χρονικό διάστημα που πρέπει να περιμένουμε, αλλά εάν ο λίθος δεν
αποβληθεί αυτόματα μετά απο 30-40 ημέρες πρέπει να παρέμβουμε για λιθοτριψία.
Οι α- αδρενεργικοί αναστολείς προτείνονται για λίθους >0.5cm για αυτόματη αποβολή λίθων οι
οποίοι βρίσκονται στο κατώτερο τριτημόριο του ουρητήρα.
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
2. Εξωσωματική λιθοτριψία
Ο εξωσωματικός λιθοτρίπτης είναι μια από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις στην ιατρική. Με την
C
εξωσωματική λιθοτριψία δημιουργούνται κρουστικά κύματα από μια πηγή ενέργειας και με τη βο-
O
ήθεια ενός ακτινοσκοπικού μηχανήματος κατευθύνονται στον λίθο-στόχο. Υπάρχουν διάφορες πη-
A O V
γές ενέργειας όπως ηλεκτρουδραυλικές, ηλεκτρομαγνητικές και πιεζοηλεκτρικές. Κυρίως χρησιμο-
VO L A
ποιείται για λίθους του νεφρού και του ανώτερου τριτημορίου του ουρητήρα.
N
Αντενδείξεις:
Α. Αντιπηκτικά (παροδική διακοπή αυτών και αντικατάσταση αυτών με ηπαρίνη μικρού μοριακού
βάρους)
Β. Αιμορραγική διάθεση
Γ. Εγκυμοσύνη (σχετική αλλά καλύτερα να γίνει
τοποθέτηση ενός Pig-tail και μετά τον τοκετό
να γίνει η λιθοτριψία)
O C N
C
Επιπλοκές:
O
Α. Απόφαξη απο τα συγκρίμματα

(steinstrasse 4-7%)
A
Β. Εμπύρετη ουρολοίμωξη (7,7-23%)
Α. Αιμορραγία (περινεφρικό αιμάτωμα 1-19%)
Β. Αρρυθμία (11-19%)
N
C
3. Διαδερμική νεφρολιθοτριψία
Χρησιμοποιείται για την λιθοτριψία λίθων του νε-
φρού και σπάνια για λίθους του ουρητήρα ( όταν
δεν είναι δυνατή η προσέγγιση ανιόντος)
Ενδείξεις:
Α. Λίθοι του νεφρού >2cm
Β. Κοραλλοειδείς λίθοι
Γ. Λίθος κάτω κάλυκα
Δ. Λίθος σε εκκόλπωμα του κάλυκα
L
Αντενδείξεις:
Α. Φλεγμονή ουροποιητικού σ-τος
Β. Κακοήθεια του νεφρού και
της αποχετευτικής μοίρας του
Γ. Εγκυμοσύνη
Γίνεται παρακέντηση του κάτω - πίσω κάλυκα συ-

νήθως, διαστολή με μπαλόνι ή διαστολείς μέχρι
30F και τοποθετείται κανάλι εργασίας (θηκάρι)
μέσα από το οποίο τοποθετούμε το νεφροσκόπιο
με το οποίο προσεγγίζουμε τους λίθους και τους
N
κατακερματίζουμε με διάφορες πηγές ενέργειας.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
Laser Πνευματικός λιθοτρίπτης - Υπέρηχοι Laser λιθοτριψία
N
Οι πηγές ενέργειας που χρησιμοποιούμε είναι:
α. Υπέρηχοι
β. Ηλεκτροϋδραυλικός λιθοτρίπτης
γ. Laser
δ. Πνευματικός λιθοτρίπτης
O C N
Επιπλοκές:
C
O
Α. Αποτυχία παρακέντησης
Β. Αιμορραγία - μετάγγιση 7%
Γ. Κάκωση γειτονικών οργάνων 0,4%
A(σπλήνας, ήπαρ, παχύ έντερο)
Δ. Κάκωση αποχετευτικής μοίρας του νεφρού -
N
ουρίνωμα 0,2%
C
Ε. Πυρετός 10,8% (sepsis 0.5%)
Στ. Θάνατος 0,05%
Ζ. Θωρακικές κακώσεις 1,7%
4. Νεφρολιθοτριψία με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο

Χρησιμοποιείται για λίθους <2-2,5cm στο νεφρό και
η πηγή ενέργειας που χρησιμοποιείται είναι το Laser.
Οι επιπλοκές είναι συνήθως η κάκωση του πυελοκα-
λυκικού συστήματος. Είναι ευαίσθητο, περιορισμένης
χρήσης και υψηλού κόστους, αλλά χρησιμοποιείται όλο
και περισσότερο για μεγαλύτερους λίθους και η χρήση
L
του θα γίνεται όλο και μεγαλύτερη όσο εξελίσσονται

τα Laser.
5. Ουρητηρολιθοτριψία με ημιεύκαμπτο
ουρητηροσκόπιο
Το ημιεύκαμπτο ουρητηροσκόπιο χρησιμοποιείται
για λιθοτριψία στον ουρητήρα. Οι πηγές ενέργειας που
χρησιμοποιούνται κυρίως είναι το Laser. Οι επιπλοκές είναι κυρίως κακώσεις του ουρητήρα.
6. Ανοιχτές επεμβάσεις
Η χειρουργική αντιμετώπιση της λιθίασης είναι κυρίως ενδοσκοπική και μόνο ένα μικρό μέρος,
N
επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής, γίνεται με ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
Α. Ανοιχτή νεφρολιθοτομή (κοραλλοειδείς λίθοι)
Β. Πυελολιθοτομή
N
Γ. Ουρητηρολιθοτομή
C
7. Θεραπευτική αντιμετώπιση των λίθων της ουροδόχου κύστης
Η αντιμετώπιση γίνεται ενδοσκοπικά με μηχανικούς λιθοτρίπτες και σπάνια με ανοιχτή χειρουρ-
γική επέμβαση (κυστεολιθοτριψία) σε πολύ μεγάλους λίθους. Πάντα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται
και η αιτία του αυξημένου υπολείμματος των ούρων, όπως η χειρουργική αντιμετώπιση της καλοή-
θους υπερπλασίας του προστάτη , όταν είναι αυτή η αιτία.
Οδηγίες για την αντιμετώπιση των λίθων ανάλογα με το μέγεθός τους

και τη θέση τους απο την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία
8. Χυμόλυση
L
Χυμόλυση είναι η διάλυση των υπαρ-

χόντων λίθων οι οποίοι αποτελούνται
απο ουρικό οξύ ή κυστίνη (λιγότερο).
Αυτό επιτυγχάνεται με αλκαλοποίηση
των ούρων (ph- 7,0-7,2).
Πρόληψη
Α. Λήψη άφθονων υγρών, τόσα ώστε
να υπάρχει 2 λίτρα αποβολή ούρων
το 24ώρο
Β. Υπερασβαστιουρία
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Kidney Stone
C
(all but lower pole stone 10-20 min)
O
1. PNL
A O V
VO L A >20 min
2. RIRS or SWL
10-20 mm SWL or Endourology*
N <10 mm
Lower Pole Stone

>20 mm and <10 mm: as above
1. SWL or RIRS
2. PNL
O C N
C
No SWL or Endourology*
O
Unfavourable
10-20 mm factors for SWL
(see Table 3.4.5) 1. Endourology*
Yes
2. SWL
A
Proximal Ureteral Stone
N
C
1. URS (ante- or retrograde)
>10 min
2. SWL
<10 min SWL or URS
Distal Ureteral Stone
1. URS
>10 min
2. SWL
L
<10 min SWL or URS
- Τύπου Ι εξ απορροφήσεως
Χορήγηση από το στόμα φοσφωρικής νατριούχου κυτταρίνης
- Νεφρική υπερασβεστιουρία
Χορήγηση θειαζίδων
- Υπερασβεστιουρία από αποδόμηση των οστών
Παραθυρεοειδεκτομή για αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού
N
Γ. Υπεροξαλουρία
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η από του στόματος χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου ή μαγνησίου για τον έλεγχο της
εντερικής υπεροξαλουρίας
C
Δ. Υπερουρικιζουρία
O
Χορήγηση αλλοπουρινόλης και κιτρικό κάλιο
A O V
Ε. Υποκιτρουρία
VO L A
Χορήγηση κιτρικού καλίου
Στ. Υπομαγνησιουρία
N
Χορήγηση μαγνησίου και κιτρικού καλίου
Ζ. Κυστινουρία
Χορήγηση κιτρικού καλίου
Η. Λιθίαση στρουβίτη (φλεγμονώδης λιθίαση)
Αφαίρεση του λίθου εξ ολοκλήρου, χωρίς υπολειμματική λιθίαση, και αρνητικοποίηση της καλ-
λιέργειας των ούρων με την λήψη των ανάλογων αντιβιοτικών.
O C N Σε ασθενείς με ιστορικό λιθίασης ή με μεγάλο λιθισιακό φορτίο θα πρέπει να γίνει ανάλυση του
C
λίθου για να διευκρινισθεί από τι αποτελείται αλλά και εκτενής έλεγχος αίματος και ούρων.
O
• Αίμα
A
- Γεν αίματος
- Βιοχημικός έλεγχος
- Παραθορμόνη
N
- Ασβέστιο
C
- Ουρικό οξύ
• Ούρα
- Κρεατινίνη
- Na
- Ph
- Όγκος 24ώρου
- Οξαλικά
- Κιτρικά
- Κυστίνη
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΕΚΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
O
A O V
VO L A
ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ -
ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΥΔΡΟΝΕΦΡΩΣΗ
N Χρήστος Σαλάκος
Παιδοχειρουργός - Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ
O C N
M
C
ε την αλματώδη εξέλιξη του προγεννητικού υπερηχογραφήματος οι συγγενείς παθήσεις
O
του ουροποιητικού συστήματος εντοπίζονται όλο και συχνότερα σε πρώιμα στάδια κατά
τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής. Αποτελούν το 20% όλων των συγγενών ανωμαλιών
A
και ανευρίσκονται στο 10% των κυήσεων που διακόπτονται εξαιτίας συγγενών ανωμαλιών μη συμ-
βατών με τη ζωή.
Από την εμβρυολογία του ουροποιητικού γνωρίζουμε ότι τα πρώτα σημεία σωληναριακής λει-
N
τουργίας εμφανίζονται μεταξύ 9ης και 12ης εβδομάδας της κύησης. Ακολουθεί η αγκύλη του Henle
C
την 14η εβδομάδα. Η διαφοροποίηση μεταξύ φλοιού και μυελού αρχίζει περί την 20η και η νεφρο-
γέννεση ολοκληρώνεται περί την 36η, ενώ στα πρόωρα νεογνά συνεχίζεται και μετά τον τοκετό.
Με την τεχνολογική εξέλιξη των μηχανημάτων υπερήχων παρέχονται λεπτομερείς πληροφορίες
σχετικές με το ουροποιητικό σύστημα του εμβρύου ήδη από το πρώτο υπερηχογράφημα της κύησης,
όπου μπορεί να παρατηρηθεί υδρονέφρωση, δηλαδή διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος.
Ειδικότερα, η μεμονωμένη διάταση των καλύκων καλείται καλυεκτασία.
Ο βαθμός της υδρονέφρωσης εκτιμάται από την μέτρηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της πυ-
έλου σε εγκάρσια διατομή. Μπορεί επίσης να εκτιμηθεί το νεφρικό παρέγχυμα, το οποίο φυσιολο-
γικά εμφανίζει ηχογένεια μικρότερη από το ήπαρ και τον σπλήνα, ενώ πρέπει να είναι διακριτές οι
νεφρικές πυραμίδες. Αυξημένη ηχογένεια παρατηρείται σε σημαντική απόφραξη της αποχετευτικής
οδού, δυσπλασία και πολυκυστική νόσο.
L
Η άλλοτε άλλου βαθμού πάχυνση του ουροθηλίου συνήθως παρατηρείται σε παλινδρόμηση

αλλά και σε σοβαρή απόφραξη. Μπορεί επίσης να διαγνωσθεί ο διπλασιασμός της αποχετευτικής
οδού σε όλες του τις μορφές, από την δισχιδή πύελο μέχρι τον πλήρη διπλασιασμό με 2 ουρητήρες
που εκβάλουν στην κύστη σε δύο ξεχωριστά στόμια.
Στο παρέγχυμα μπορεί να εντοπιστούν κυστικά μορφώματα που συνήθως είναι απλές κύστεις
αλλά και πολυκυστική νόσος των νεφρών, δυσπλασία του παρεγχύματος ή καλοήθεις ή κακοήθεις
κυστικοί όγκοι.
Κυστικά μορφώματα μπορεί να παρατηρηθούν επίσης εντός της ουροδόχου κύστεως. Καλούνται
ουρητηροκήλες και συνήθως υποδηλώνουν απόφραξη του σύστοιχου ουρητηρικού στομίου.
Η πάχυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως υποδηλώνει υποκυστικό κώλυμα ή νευρο-
N
γενή δυσλειτουργία της.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Το σημείο της κλειδαρότρυπας είναι χαρακτηριστικό της ύπαρξης βαλβίδων οπίσθιας ή πρόσθιας
ουρήθρας.
C
Τέλος, με το προγεννητικό υπερηχογράφημα εκτιμάται η ποσότητα του αμνιακού υγρού, η ελάτ-
O
τωση της οποίας καλείται ολιγοάμνιο και παραπέμπει σε ανεπαρκή παραγωγή η αποχέτευση των
A O V
ούρων και νεφρική ανεπάρκεια (Πίνακας 1).
VO L A
Πίνακας 1. Στοιχεία υπερηχογραφικής προγεννητικής διάγνωσης
N
του ουροποιητικού συστήματος
Παράμετρος Παρατηρήσεις Πιθανή αιτία
Αφορά στην πύελο η/και στους

Υδρονέφρωση Απόφραξη / Παλινδρόμηση
κάλυκες
Ενδονεφρική διάταση,
O C N
Καλυεκτασία περισσότερο ενδεικτική Απόφραξη / Παλινδρόμηση
C
παθολογικής εξεργασίας
O
Μετριέται σε εγκάρσια διατομή

Προσθιοπίσθια Αυξημένη σε απόφραξη και
μπορεί να έχει προγνωστική αξία
διάμετρος πυέλου παλινδρόμηση
A σε ακραίες τιμές.
Ηχογένεια μικρότερη από το
Αυξημένη ηχογένεια σε
ήπαρ και τον σπλήνα, πρέπει
Νεφρικό παρέγχυμα απόφραξη, δυσπλασία και
N
να διακρίνονται οι νεφρικές
πολυκυστική νόσο.
C
πυραμίδες
Συνήθως παρατηρείται σε
Πάχυνση του Αύξηση του πάχους του επιθηλίου
παλινδρόμηση, αλλά και σε
ουροθηλίου της πυέλου η/και του ουρητήρα.
σημαντική απόφραξη.
Μπορεί να συνυπάρχει απόφραξη
Διαχωρισμός της νεφρικής πυέλου η/και παλινδρόμηση. Αναζήτηση
Διπλασιασμός
η/και των ουρητήρων διατεταμένου ουρητήρα η
ουρητηροκήλης
Κυστική δυσπλασία,
Νεφρικά κυστικά
Σπάνια, απλές κύστεις πολυκυστικοί νεφροί, κυστικό
μορφώματα
νέφρωμα ή νεφροβλάστωμα.
L
Ενδοκυστικό κυστικό Συνήθως είναι ευμέγεθες,

Ουρητηροκήλη
μόρφωμα λεπτοτοιχωματικό.
Πλήρωση ουροδόχου Πρέπει να παρατηρηθεί ένας Παραγωγή ούρων, εξτροφή
κύστεως κύκλος πλήρωσης=κένωσης ουροδόχου κύστεως.
Πάχυνση τοιχώματος Πρέπει να ερμηνεύεται σε σχέση Υποκυστικό κώλυμα, νευρογενής
ουροδόχου κύστεως με τον βαθμό της πλήρωσης. δυσλειτουργία
«Σημείο της Δυσχερής απεικόνιση, διάταση
Βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας
κλειδαρότρυπας» οπίσθιας ουρήθρας
Ανεπαρκής παραγωγή και
Σημαντικά μειωμένη ποσότητα
Ολιγοάμνιο απέκκριση ούρων, νεφρική
αμνιακού υγρού (,2 εκ.)
ανεπάρκεια.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ.1: Φυσιολογική υπερηχογραφική απεικό-
νιση του εμβρυϊκού νεφρού
Εικ. 2: Βαθμός σοβαρότητας υδρονέφρωσης
με απεικόνιση της διάτασης της πυέλου και
των καλύκων. Η διάταση της πυέλου
και των καλύκων δεν είναι πάντοτε ανάλογες
O C N
C
O
Στη φυσιολογική απεικόνιση του εμβρυϊκού νεφρού οι νεφρικές πυραμίδες είναι χαμηλότερης
ηχογένειας από το φλοιώδες παρέγχυμα και ο φλοιός χαμηλότερης ηχογένειας από το ήπαρ και τον
σπλήνα (Εικ.1).
A
Η διάταση της πυέλου σε χιλιοστά που είναι μεγαλύτερη από τον μήνα της κύησης θεωρείται ση-
μαντική και καλείται υδρονέφρωση (δ> από 4 χιλιοστά στον 4ομήνα ή δ> 8 χιλιοστά μετά την 32η
N
C
Εικ.3: Βαθμοί
υδρονέφρωσης
σύμφωνα με
την Εταιρεία
Εμβρυϊκής
Ουρολογίας
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 4: Μέτρια αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση με
υπερηχογραφική διατομή της πυέλου σε εγκάρ-
Εικ. 5. Η εικόνα του «διπλωμένου λουκάνικου»
αφορά στην διάταση του ουρητήρα που μπορεί να
O C N
σια διατομή και μέτρηση της προσθιοπίσθιας δι- παρατηρηθεί σε κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμη-
C
αμέτρου. Η διαυγής περιοχή μεταξύ των νεφρών ση, απόφραξη της κυστεο-ουρητηρικής συμβολής,
O
αντιστοιχεί στη Σπονδυλική Στήλη η εκτοπία εμφύτευσης του ουρητήρα με η χωρίς

ουρητηροκήλη.
A
εβδομάδα της κύησης.) Αξίζει να σημειωθεί ότι η ανάπτυξη και εξέλιξη του νεφρού επηρεάζονται
αντιστρόφως ανάλογα σε πρώιμα στάδια από την απόφραξη του αποχετευτικού συστήματος. Η
N
προγεννητική υδρονέφρωση εξάλλου αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω προγεννητικό και νεογνικό
C
έλεγχο.
Μετά την 20η εβδομάδα η σοβαρότητα της υδρονέφρωσης βαθμολογείται από Ι έως V με βάση
τον βαθμό διάτασης της πυέλου, της συμμετοχής των καλύκων και του πάχους του νεφρικού φλοιού.
Στο σχήμα παρατηρείται η προοδευτική διάταση της πυέλου και των καλύκων που χαρακτηρί-
ζουν τον βαθμό της υδρονέφρωσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διάταση της πυέλου και των καλύκων
δεν είναι πάντοτε ανάλογες (δ. 9).
Οι βαθμοί της υδρονέφρωσης σύμφωνα με την Εταιρεία Εμβρυϊκής Ουρολογίας (Eικ.3):
Βαθμός 0 Χωρίς υδρονέφρωση
1ος βαθμός Διεύρυνση της πυέλου μεγαλύτερη των 10 χλσ (8 χλσ την 32η εβδομάδα)
2ος βαθμός Εξωνεφρική ή ενδονεφρική διεύρυνση της πυέλου που δεν επεκτείνεται στους κάλυκες
3ος βαθμός Διάταση που επεκτείνεται και στους κάλυκες χωρίς λέπτυνση του παρεγχύματος
L
4ος βαθμός Διάταση που επεκτείνεται στους κάλυκες με λέπτυνση του νεφρικού παρεγχύματος
Η εμβρυϊκή υδρονέφρωση αποτελεί ένδειξη για αμνιοκέντηση και καρυότυπο, κυρίως στο δεύ-
τερο τρίμηνο όπου μπορεί να είναι παθολογικός σε ποσοστό μέχρι και 23%. Επίσης, σε σοβαρές
περιπτώσεις υδρονέφρωσης μπορεί με την αμνιοκέντηση να πραγματοποιηθεί λήψη ούρων από την
κύστη του εμβρύου για τον ποσοτικό προσδιορισμό ηλεκτρολυτών και β2 μικροσφαιρίνης. Οι τιμές
αυτών των δεικτών έχουν συσχετιστεί με την νεφρική λειτουργία στην νεογνική περίοδο και μπορεί
να αποτελέσουν ένδειξη για κυστεο-αμνιακή παράκαμψη, η ακόμη και για διακοπή της κύησης.
Η κυστεο-αμνιακή παράκαμψη πραγματοποιείται με την βοήθεια του εμβρυοσκοπίου και συ-
νίσταται στην τοποθέτηση ενός καθετήρα διπλού «pig-tail» μεταξύ της ουροδόχου κύστεως του
εμβρύου και της αμνιακής κοιλότητας για την παράκαμψη του υποκυστικού κωλύματος. Η πα-
N
ρέμβαση αυτή που έχει χρησιμοποιηθεί πολύ την περασμένη εικοσαετία, χρησιμοποιείται όλο και
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
Εικ. 6: Η εικόνα αυτή αφορά σε υπερηχογρά- Εικ. 7: Διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα με έκτοπη
φημα της 22ης εβδομάδας άρρενος εμβρύου με ενδο-κυστική ουρητηροκήλη που υποσημαίνεται με
A
βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας, όπου παρατηρείται
πάχυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύ-
στεως, διάταση της οπίσθιας ουρήθρας και το
το άσπρο βέλος. Επίσης παρατηρείται ουρητηρο-υ-
δρονέφρωση του άνω συστήματος που υποσημαίνε-
ται με το μαύρο βέλος και ήπια διάταση της πυέλου
χαρακτηριστικό «σημείο της κλειδαρότρυπας» του κάτω συστήματος
N
C
λιγότερο και μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα, λόγω του μικρού οφέλους σε σχέση με τον αυξημένο
κίνδυνο πρόκλησης πρόωρου τοκετού (Εικ. 9).
Γενικότερα, θα μπορούσαμε να παρατηρήσουμε ότι πριν την 24η εβδομάδα το ουροποιητικό σύ-
στημα είναι φυσιολογικό όταν η διάμετρος της νεφρικής πυέλου είναι μικρότερη των 4 χιλιοστών,
η ουροδόχος κύστη είναι φυσιολογική και δεν είναι ορατοί οι κάλυκες και οι ουρητήρες. Αντίθετα,
μετά την 24η εβδομάδα το ουροποιητικό σύστημα είναι παθολογικό αν η διάμετρος της πυέλου
είναι μεγαλύτερη από 10 χιλιοστά, οι κάλυκες είναι ορατοί, οι ουρητήρες είναι διατεταμένοι, ή υπάρ-
χει διάταση ή πάχυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως ή της ουρήθρας. Επίσης, ότι ο βαθ-
μός της υδρονέφρωσης δεν είναι ανάλογος της παρεγχυματικής βλάβης. Η ύπαρξη παρεγχυματικής
βλάβης ή δυσπλασίας υποδηλώνεται από την υπερηχογένεια του παρεγχύματος και την παρουσία
L
κύστεων στη φλοιώδη μοίρα.

Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες, για το ουροποιητικό σύστημα είναι η αμφοτερόπλευρη
βλάβη, η παρουσία παρεγχυματικής δυσπλασίας, το ολιγοάμνιο και η πνευμονική δυσπλασία που
μπορεί να προκύψει από την ελάττωση του αμνιακού υγρού, η σημαντική αλλοίωση της βιοχημείας
των ούρων του εμβρύου και οι συνοδές συγγενείς ανωμαλίες από την ανάλυση του καρυότυπου.
Εκτίμηση ουροποιητικού μετά τον τοκετό

Μετά τον τοκετό, θα χρειαστούν άμεση εκτίμηση με υπερηχογράφημα και ίσως κυστεογραφία
τα νεογνά με σημαντική αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση ή διάταση σε μονήρη λειτουργικό νεφρό,
με υποψία υποκυστικού κωλύματος και με διπλό πυελο-καλυκικό σύστημα που εμφανίζει σημεία
N
απόφραξης (ουρητηροκήλη).
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 8: Εικόνα πλειοκυστικού νεφρού με
πολλαπλές, διαφόρου μεγέθους κύστεις,
χωρίς κεντρική κυστική περιοχή και
ελάχιστο παρέγχυμα το οποίο σε μερικές
περιπτώσεις μπορεί να μην υπάρχει
Εικ.9: Τεχνική τοποθέτησης διπλού pig-tail για την παρά-
καμψη του υποκυστικού κωλύματος
O C N
C
O
Σε κάθε άλλη περίπτωση το πρώτο υπερηχογράφημα πρέπει να πραγματοποιείται μεταξύ 1ης

και 2ης εβδομάδας και πάντως όχι πριν από την 3η -5η μέρα ζωής όταν έχει στοιχειωδώς αποκα-
A
τασταθεί η διούρηση του νεογνού, ώστε να αποφευχθούν τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Επί
ενδείξεως μπορεί να χρειαστεί ανιούσα κυστεο-ουρηθρογραφία (πιθανότητα παρουσίας κυστε-
ο-ουρητηρικής παλινδρόμησης μέχρι και 25%). Η χορήγηση ή μη χημειοπροφύλαξης θα πρέπει να
N
εξατομικεύεται και εξαρτάται εν πολλοίς από την εκτίμηση του θεράποντα ιατρού. Εάν το πρώτο
C
υπερηχογράφημα είναι φυσιολογικό θα
πρέπει να επαναλαμβάνεται στον 1 μήνα
και στους 6 μήνες.
Εάν στο 1ο υπερηχογράφημα παρατη-
ρηθεί υδρονέφρωση θα πρέπει να απα-
ντηθεί το ερώτημα εάν πρόκειται για απο-
φρακτική ουροπάθεια, εταιρόπλευρη η
αμφοτερόπλευρη.
Επί αμφοτερόπλευρης βλάβης ή μονή-
ρους νεφρού θα πρέπει άμεσα να εκτιμηθεί
η νεφρική λειτουργεία για το ενδεχόμενο
L
ανάγκης επείγουσας παροχέτευσης και να

προγραμματιστεί ο περαιτέρω ακτινολογι-
κός και ραδιο-ισοτοπικός έλεγχος.)
Ο περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος
περιλαμβάνει το στατικό σπινθηρογρά-
φημα νεφρών DMSA και το δυναμικό
σπινθηρογράφημα νεφρών με δοκιμασία
υπερδιούρησης (DTPA, DTPA-Cr, MAG-
3). Η ενδοφλέβια πυελογραφία, που έχει
χρησιμοποιηθεί πολύ στο παρελθόν, δεν Εικ. 10: Τα πιθανά γραφήματα
N
έχει πλέον ένδειξη στην διερεύνηση του του δυναμικού σπινθηρογραφήματος

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Εικ. 11: Στατικό σπινθηρο-
γράφημα νεφρών. Το βέλος
C
δείχνει ελλειμματική περιο-
O
χή στον άνω πόλο του δεξιού
νεφρού που αντιστοιχεί σε
A O V
παρεγχυματική ουλή
VO L A
N
ουροποιητικού της παιδικής ηλικίας λόγω της αυξημένης ακτινοβολίας. Η μαγνητική τομογραφία
είναι πολύ χρήσιμη εξέταση όμως έχει ακόμη υψηλό κόστος και στις μεγαλύτερες ηλικίες χρειάζεται
γενική αναισθησία για να πραγματοποιηθεί.
Στο δυναμικό σπινθηρογράφημα ο νεφρός προσλαμβάνει το ραδιοϊσότοπο στον ανιόν σκέλος
O C N
της καμπύλης και φτάνει στην κορύφωση της πρόσληψης εντός συγκεκριμένου χρόνου για τον
C
οποίο υπάρχουν φυσιολογικές τιμές. Εν συνεχεία αρχίζει να το αποβάλει στο κατιόν σκέλος της
O
καμπύλης όπου και εγχύεται το διουρητικό σκεύασμα (συνήθως φουροσεμίδη). Για τον χρόνο απο-
βολής υπάρχουν επίσης φυσιολογικές τιμές. Ο βαθμός της καθυστέρησης είτε της πρόσληψης είτε
A
της αποβολής του ραδιοφαρμάκου μας δίνει πληροφορίες σχετικά με την λειτουργία του παρεγχύ-
ματος ή τον βαθμό της απόφραξης αντίστοιχα. Προκύπτουν, επομένως, 4 πιθανά γραφήματα για τη
δυναμική σπινθηρογραφική απεικόνιση του ουροποιητικού (Εικ. 10).
N
Το στατικό σπινθηρογράφημα μας δίνει πληροφορίες σχετικά με το νεφρονικό απόθεμα του
C
νεφρικού παρεγχύματος και τη σχετική και απόλυτη συμμετοχή ενός εκάστου των νεφρών στη νε-
φρική λειτουργία. Πληροφορίες σχετικά με την συμμετοχή των νεφρών αλλά με λιγότερη ακρίβεια
παίρνουμε και από το δυναμικό σπινθηρογράφημα (Εικ. 11).
Μη αποφρακτικές υδρονεφρωτικές παθήσεις

Από τις μη αποφρακτικές παθήσεις του ουροποιητικού που εκδηλώνονται με υδρονέφρωση
συχνότερες είναι η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και ο μη αποφρακτικός πρωτοπαθής με-
γα-ουρητήρας. Σπανιότερο είναι το σύνδρομο Prunebelly.
Το σύνδρομο Prunebelly περιλαμβάνει υποπλασία των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώμα-
L
Εικ. 12. Νεογνό με σύνδρομο

prunebelly με την χαρακτηριστική
εικόνα των κοιλιακών τοιχωμάτων
που μοιάζουν με αποξηραμένο
δαμάσκηνο, από όπου προέρχεται
N
και η ονομασία του συνδρόμου

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
τος, αμφοτερόπλευρη κοιλιακή κρυ-
ψορχία, αμφοτερόπλευρη ουρητηρο-
C
υδρονέφρωση, μεγα-κύστη, μεγαλο-
O
ουρήθρα (διάταση της ουρήθρας χω-
A O V
ρίς εμφανές ανατομικό κώλυμα) και
VO L A
ποικίλου βαθμού νεφρική δυσπλα-
σία και ανεπάρκεια. Λόγω της σοβα-
N
ρότητας του συνδρόμου συνήθως η
προγεννητική του εντόπιση οδηγεί
σε πρόταση διακοπής της κύησης
(Εικ. 12).
Αποφρακτικές υδρονεφρωτικές
παθήσεις
O C N Από τις αποφρακτικές παθήσεις

C
του ουροποιητικού που εκδηλώνο-
O
Εικ. 13: Η συχνότητα των παθήσεων του ουροποιητικού που

νται με υδρονέφρωση η πιο συχνή εκδηλώνονται με υδρονέφρωση. Σαφώς συχνότερη
είναι η στένωση της πυελο-ουρη- είναι η στένωση της πυελο-ουρητηρικής συμβολής
A
τηρικής συμβολής. Άλλες λιγότερο
συχνές είναι η στένωση της κυστεο-ουρητηρικής συμβολής, η εκτοπία εμφύτευσης των ουρητή-
ρων με ή χωρίς ουρητηροκήλη και οι βαλβίδες της οπίσθιας ή πρόσθιας ουρήθρας.
N
C
Στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής
Η σύγχρονη αντιμετώπιση της βασίστηκε σε μια διπλή τυφλή προοπτική μελέτη από το Great
Ormond Street Hospital for sick children του Λονδίνου, από την οποία προέκυψαν τα σύγχρονα
κριτήρια παρακολούθησης και επέμβασης αυτών των ασθενών (Εικ. 14).
Ανάλογα με τη διάσταση σε χιλιοστά της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της πυέλου, την συμμετοχή
των καλύκων και την συμμετοχή του νεφρού στην νεφρική λειτουργία έχουν καθοριστεί η συχνότη-
L
Εικ. 14: Στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής.

Το πρωτόκολλο αντιμετώπισης βασίστηκε σε μία μελέτη
115 ασθενών, 148 νεφρών με μια παρακολούθηση 18 ετών
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Εικ. 15: Πυελοπλαστική
Anderson Haynes
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
τα της παρακολούθησης με παρακλινικές εξετάσεις και ο χρόνος χειρουργικής παρέμβασης.
O
Ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση αποτελεί η σχετική συμμετοχή του νεφρού στη νεφρική λει-
τουργία <40%, η σημαντική αρχική διάταση της πυέλου και η προοδευτική επιδείνωση κατά την
A
διάρκεια της συστηματικής παρακολούθησης.
Η χειρουργική επέμβαση για την διόρθωση του προβλήματος καλείται Dismembered Pyeloplasty
Anderson-Haynes (Εικ. 15) και μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοικτό χειρουργείο, με λαπαρο-
N
σκόπηση η ρομποτική χειρουργική και με την λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη μέθοδο όπου παρα-
C
σκευάζεται ο νεφρός λαπαροσκοπικά, εξωτερικεύεται η πυελο-ουρητηρική συμβολή από μια μικρή
τομή και πραγματοποιείται η αναστόμωση της πυέλου με τον ουρητήρα (Εικ. 16).
Στα βρέφη τα μικρότερα του έτους η επέμβαση πραγματοποιείται με ευκολία από μια μικρή οπί-
σθια οσφυϊκή τομή
Μερικές φορές η απόφραξη της πυελο-ουρητηρικής συμβολής οφείλεται σε ένα έκτοπο αγγείο
το οποίο εκφύεται απευθείας από την αορτή και αιματώνει τον κάτω πόλο του νεφρού (Εικ. 17). Σε
αυτές τις περιπτώσεις απλή μετάθεση του αγγείου με λαπαροσκόπηση συνήθως είναι αρκετή για τη
λύση του προβλήματος.
Πλειοκυστικός νεφρός
Ο πλειοκυστικός νεφρός αποτελεί την ακραία μορφή απόφραξης της πυελο-ουρητηρικής συμ-
L
βολής. Συνήθως υπάρχει πλήρης καταστροφή του παρεγχύματος του νεφρού με πολλαπλές κύστεις
Εικ. 16:
Λαπαροσκοπική
ή Λαπαροσκοπικά
υποβοηθούμενη
N
Πυελοπλαστική
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 17: Έκτοπο αγγείο του κάτω πόλου που χειάζεται και πιέζει την πυελοουρητηρική συμβολή
O C N
C
O
A
N
C
Εικ. 18: Υπερηχογραφική και εγχειρητική εικόνα πλειοκυστικού νεφρού
που δεν επικοινωνούν μεταξύ τους, ενώ μπορεί να συνυπάρχει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση
στον άλλο νεφρό σε ποσοστό 25% (Εικ. 18).
Η χειρουργική αφαίρεση με λαπαροσκόπηση είναι αναγκαία όταν έχει μεγάλο μέγεθος (δ>5 εκα-
τοστών) και δημιουργεί πιεστικά φαινόμενα στα ενδοκοιλιακά όργανα του νεογνού ή του βρέφους.
L
Στις άλλες περιπτώσεις παρακολουθείται υπερηχογραφικά με αυξημένες πιθανότητες αυτόματης

υποστροφής. Η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής που μας είχε απασχολήσει στο παρελθόν φαίνε-
ται να έχει βιβλιογραφικά αποκλειστεί.
Βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας

Οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας είναι πτυχές του βλεννογόνου στο επίπεδο της οπίσθιας
ουρήθρας αμέσως έμπροσθεν του σπερματικού λοφιδίου που προκαλούν άλλοτε άλλου βαθμού
απόφραξη στη αποβολή των ούρων με αποτέλεσμα την διάταση της οπίσθιας ουρήθρας, την πά-
χυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως και την δημιουργία κυστεο-ουρητηρικής παλινδρό-
μησης ή και εκκολπωμάτων. Με την έννοια αυτή χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο που μπορεί να εκ-
N
δηλώσει άλλοτε άλλου βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας σε οποιαδήποτε ηλικία. Συνήθως η νεφρική
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Εικ. 19: Κυστεο-ουρη-
θρογραφία ασθενούς
C
με βαλβίδες οπίσθιας
O
ουρήθρας. Η εκτομή
τους πραγματοποιείται
A O V
με ουρηθροσκόπηση και
VO L A
διαθερμοπηξία
N
O C N
C
O
ανεπάρκεια αντιρροπείται στην παιδική ηλικία και εκδηλώνεται στην εφηβική ηλικία ή την ενήλικη
A
ζωή. Για αυτό και αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται στενή νεφρολογική παρακολούθηση.
Η αντιμετώπιση του προβλήματος γίνεται με ενδοσκοπική σχάση των βαλβίδων όταν αυτό είναι
εφικτό, συνήθως στη νεογνική ή πρώτη βρεφική ηλικία. Μέχρι τότε τα ούρα πρέπει να παροχετεύ-
N
ονται με καθετήρα. Σπανίως είναι απαραίτητες παρηγορητικές παροχετευτικές επεμβάσεις όπως
C
κυστεοστομία ή ουρητηροστομία. Η συνυπάρχουσα κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και τα εκ-
κολπώματα μπορεί να χρειαστούν διόρθωση σε μεγαλύτερη ηλικία (Εικ. 19).
Μεγαουρητήρας
Η διάταση του ουρητήρα που μπορεί να παρατηρηθεί στο προγεννητικό υπερηχογράφημα καλεί-
ται μεγα-ουρητήρας. Μπορεί να είναι αποφρακτικός, παλινδρομούν, Ιδιοπαθής (μη παλινδρομούν,
μη αποφρακτικός), πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Ανάλογα με την σοβαρότητα του προβλήματος
κατατάσσονται σε 4 τύπους (Εικ. 20).
Εικόνα 20. Οι τέσσερεις τύποι μεγα-ουρητήρων ανάλογα με την σοβαρότητα του προβλήματος.
Η εκτίμηση και παρακολούθηση του προβλήματος γίνεται με υπερηχογράφημα και δυναμι-
L
κό σπινθηρογράφημα με δοκιμασία φουροσεμίδης. Σε μερικές περιπτώσεις με σύνθετο ανατομι-

κό πρόβλημα μπορεί να χρειαστεί μαγνητική ουρογραφία. Η ενδοφλέβια πυελογραφία, όπως ήδη
έχει αναφερθεί, σπάνια χρησιμοποιείται πλέον στα παιδιά. Με το υπερηχογράφημα υπολογίζεται η
προ-κυστική διάμετρος του ουρητήρα και η συνοδός διάταση της πυέλου και των καλύκων (Εικ.21).
Οι μεγα-ουρητήρες στο μεγαλύτερο ποσοστό τους υποχωρούν με συντηρητική αντιμετώπιση,
ιδιαίτερα οι τύποι Ια , Ιβ και ΙΙ. Ο βαθμός ΙΙΙ υποχωρεί αργότερα, περί το 4ο έτος η ενδέχεται να
χρειαστεί χειρουργική διόρθωση. Ενδείξεις για ενδεχόμενη χειρουργική διόρθωση αποτελούν οι
υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις υπό χημειοπροφύλαξη (breakthrough ουρολοιμώξεις), η προκυ-
στική διάμετρος σταθερά >1 εκατοστού και η σχετική νεφρική συμμετοχή <40% (Εικ. 22).
Κλασσική συνήθης επέμβαση για τη διόρθωση των μεγα-ουρητήρων είναι η μετεμφύτευσή τους
μετά από αφαίρεση του εστενωμένου άκρου τους. Σπάνια μπορεί να χρειαστεί προσωρινή ουρητη-
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 20: Οι τέσσερεις τύποι μεγα-ουρητήρων ανάλο-
γα με την σοβαρότητα του προβλήματος
Εικ. 21: Υπερηχογραφική εικόνα της προκυστι-
κής μοίρας μεγαουρητήρα
O C N
C
ροστομία σε ανατομικά σύνθετες περιπτώσεις
O
με πρόβλημα στην ουροδόχο κύστη. Επίσης

μπορεί να χρειαστεί παροδική τοποθέτηση
A
ενδο-προθέσεων (καθετήρες double pig-tail)
η οποία μερικές φορές διορθώνει οριστικά το
πρόβλημα (Εικ. 23).
N
Η μετεμφύτευση μπορεί να πραγματοποιη-
C
θεί είτε με ανοικτή μέθοδο είτε λαπαροσκοπι-
κά
Ουρητηροκήλη
Η ουρητηροκήλη είναι μια ψευδο-κυστική
διάταση του κατώτερου άκρου του ουρητήρα Εικ. 22: Δεξιός μεγαουρητήρας 4ου βαθμού
που οφείλεται εν πολλοίς σε στένωση. Κατα- με αυτόματη βελτίωση μετά 2 έτη
τάσσεται σε απλή, σε μονήρες πυελοκαλυκικό
σύστημα, ή με πλήρη διπλασιασμό του πυελο-
καλυκικού συστήματος, ορθότοπη ή έκτοπη,
ενδοκυστική ή εξωκυστική (Εικ. 24).
L
Η διάγνωση και εκτίμηση γίνεται με υπερη-

χογράφημα, κυστεογραφία, μαγνητική τομο-
γραφία και σπινθηρογράφημα, το οποίο στην
περίπτωση διπλού συστήματος προσδιορίζει
την λειτουργικότητα του άνω πόλου του νε- Εικ. 23: Χειρουργικό παρασκεύασμα μεγα-ουρητήρα
φρού, ο ουρητήρας του οποίου ευθύνεται για προς μετεμφύτευση όπου φαίνεται το εστενωμένο
άκρο του
την ουρητηροκήλη. Η αρχική αντιμετώπιση εί-
ναι η σχάση της ουρητηροκήλης σε νεογνική ηλικία για την αποσυμφόρηση του σύστοιχου αποχε-
τευτικού συστήματος. Εάν το παρέγχυμα του νεφρού που αντιστοιχεί στην ουρητηροκήλη δεν είναι
λειτουργικό πραγματοποιείται ημινεφρεκτομή του άνω πόλου του νεφρού που είναι δυσπλαστικός.
N
Σε σπάνιες περιπτώσεις, επί λειτουργικού άνω πόλου, μπορεί να χρειαστεί μετεμφύτευση των δύο
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Εικόνα 24,25. Ουρητηροκήλη
που αφορά στο ουρητηρικό
C
στόμιο του άνω πόλου σε
O
διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα.
Η σχάση της με παρακέντηση
A O V
αποτελεί το πρώτο βήμα αντιμε-
VO L A
τώπισησς του προβλήματος
N
ουρητήρων με ανακατασκευή της σύστοιχης πλευράς του τριγώνου της ουροδόχου κύστεως (Εικ.
O C N
25).
C
O
Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.
Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση είναι η παλινδρόμηση ούρων από την κύστη προς τους ου-
A
ρητήρες είτε κατά την διάρκεια της πλήρωσης της ουροδόχου είτε κατά την διάρκεια της ούρησης.
Ανάλογα με την σοβαρότητα της παλινδρόμησης αναγνωρίζονται 5 βαθμοί (Εικ. 26). Η διάγνωση
και παρακολούθηση της πραγματοποιείται με υπερηχογράφημα και κλασσική κυστεο-ουρηθρογρα-
N
φία. Τελευταία χρησιμοποιούνται επίσης η ραδιο-ισοτοπική και η υπερηχογραφική κυστεογραφία.
C
Επίσης είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ένα ή περισσότερα σπινθηρογραφήματα νεφρών
DMSA για την διάγνωση και την παρακολούθηση της εξέλιξης της πιθανής, συνυπάρχουσας, δυ-
σπλασίας του νεφρικού παρεγχύματος. Συνήθως χορηγείται χημειοπροφύλαξη.
Ένδειξη για τη χειρουργική διόρθωση της παλινδρόμησης αποτελεί:
- Η επιδείνωση της νεφρωνικής απώλειας στο D.M.S.A χωρίς εμφανή ουρολοίμωξη
- Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις υπό χημειοπροφύλαξη που χορηγείται σωστά.
- Η σημαντική αρχική δυσπλασία (σχετική ένδειξη)
- Η δυσκολία στην μακροχρόνια χορήγηση χημειοπροφύλαξης (σχετική ένδειξη)
- Η παραμονή της παλινδρόμησης μετά την ηλικία των 10 ετών (σχετική ένδειξη για τα αγόρια)
L
Εικ. 26: Οι 5 βαθμοί Εικ. 27: Μετεμφύτευση ουρητήρων

N
κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης κατά Cohen

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Εικ. 28: Ενδοσκοπική
διόρθωση παλινδρόμησης
C
με υποβλεννογόνια
O
έγχυση υλικού
A O V
VO L A
N
Αν χρειαστεί χειρουργική διόρθωση, πραγματοποιείται ανοικτή η λαπαροσκοπική μετεμφύτευση
των ουρητήρων με μία από τις μεθόδους που έχουν κατά καιρούς προταθεί. Η πιο διαδεδομένη είναι
O C N
η μετεμφύτευση κατά Cohen (Εικ. 27).
C
O
Η ενδοσκοπική διόρθωση της παλινδρόμησης αποτελεί μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο αντι-
μετώπισης που συνίσταται στη υποβλεννογόνια έγχυση μιας ουσίας η οποία, με την υπέγερση του
βλεννογόνου του ουρητηρικού στομίου, δημιουργεί μια αντιπαλινδρομική βαλβίδα. Κατά και-
A
ρούς, από το 1986 που για πρώτη φορά έγινε η περιγραφή της μεθόδου, έχουν χρησιμοποιηθεί
διάφορα υλικά για την υποβλεννογόνια έγχυση. Αυτό που χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα είναι το
Dextranomer/Hyaluronic Acid Copolymer (Deflux) (Εικ. 28).
N
Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση που εκδηλώνεται με προγεννητική υδρονέφρωση έχει συ-
C
χνότητα 10%-15%. ¨Ένα μεγάλο ποσοστό θα διορθωθεί αυτόματα χωρίς επέμβαση. Το ποσοστό
αυτό φτάνει το 60% για την 3ου βαθμού, 50% για την 4ου και 28% για την 5ου βαθμού.
Άλλο χαρακτηριστικό αυτής της παλινδρόμησης είναι ότι ακόμη και η χαμηλού βαθμού μπορεί
να παρουσιάσει σημαντικού βαθμού δυσπλασίας του παρεγχύματος χωρίς απαραίτητα υποτροπιά-
ζουσες ουρολοιμώξεις. Υπήρξε επί σειρά ετών η πρώτη και κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας στην
παιδική ηλικία με την γνωστή «νεφροπάθεια της παλινδρόμησης». Θα ήταν λοιπόν ενδιαφέρον
να παρατηρήσουμε αν η έγκαιρη διάγνωσή της με το προγεννητικό υπερηχογράφημα θα επηρεάσει
τη συχνότητα εμφάνισης και την έκβαση αυτής της νεφροπάθειας και επομένως τον αριθμό των
παιδιών που χρειάζονται μεταμόσχευση νεφρού.
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΕΒΔΟΜΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΡΧΕΩΝ ΠΕΟΥΣ
O
A O V
VO L A
Κωνσταντίνος Γ. Στραβοδήμος
N
Παναγιώτης Κ. Λεβής, Επιμελητής
1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ - ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ

Εμβρυολογικά, οι αρχέγονες γονάδες (όρχεις και ωοθήκες) εντοπίζονται αρχικά στην κοιλιακή
O C N
κοιλότητα και αποτελούν αναπτυξιακή εξέλιξη του διάμεσου μεσοδέρματος. Από το διάμεσο μεσό-
C
O
δερμα θα σχηματιστεί η ουρογεννητική πτυχή, η οποία αργότερα θα διαφοροποιηθεί στη γεννητική

πτυχή προς τη μέση γραμμή και τη νεφρογενή χορδή ή πτυχή (Σχήμα 1).
A
N
C
Η διαφοροποίηση της αρχέγονης γονάδας, καθορίζεται από το γονίδιο SRY, το οποίο εντοπίζεται
στο χρωμόσωμα Υ και είναι υπεύθυνο για την παραγωγή του TDF (παράγοντας διαφοροποίησης
του όρχεως). Υπό την επίδραση του παράγοντα TDF και από τη δράση της τεστοστερόνης από τα
κύτταρα Leydig, η αρχέγονη γονάδα θα διαφοροποιηθεί προς όρχι.
L
Τον 5ο μήνα της κύησης αρχίζει η κάθοδος των όρχεων προς το όσχεο, με τον αριστερό όρχι να
προηγείται χρονικά του δεξιού. Αποτέλεσμα της ετερόχρονης έναρξης καθόδου είναι το διαφορετι-
κό ύψος μέσα στο όσχεο των δύο όρχεων, με τον αριστερό να εντοπίζεται χαμηλότερα του δεξιού.
Η κάθοδος ολοκληρώνεται κατά την κύηση, αλλά δεν είναι ασύνηθες στη γέννηση ο δεξιός όρχις
(σπανιότερα και οι δύο – αμφοτερόπλευρη κρυψορχία) να εντοπίζεται στο έξω στόμιο του βουβω-
νικού πόρου και σπανιότερα σε άλλη θέση.
Κατά την κάθοδό τους, οι όρχεις συμπαρασύρουν αγγεία, νεύρα και λεμφαγγεία, καθώς και τμή-
μα από τα τοιχώματα της κοιλιάς, που αποτελούν τελικά τα περιβλήματα των όρχεων. Έτσι, μέσα
στο όσχεο, κάθε όρχις περιβάλλεται από: 1) το δέρμα του οσχέου, 2) το δαρτό, 3) την έξω σπερ-
ματική περιτονία, 4) την κρεμαστήρια περιτονία, 5) την έσω σπερματική περιτονία, 6) τον ιδίως
N
ελυτροειδή χιτώνα με δύο πέταλα – περίτονο και περισπλάχνιο και 7) τον ινώδη χιτώνα του όρχι.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η αιμάτωση του όρχεως και των περιβλημάτων του πραγματοποιείται από: 1) την έσω σπερ-
ματική ή ορχική ή γοναδική αρτηρία που είναι κλάδος της κοιλιακής αορτής και έως την είσοδό
C
της στο βουβωνικό πόρο πορεύεται παράλληλα με τον σύστοιχο ουρητήρα, 2) την αρτηρία του
O
σπερματικού πόρου που είναι κλάδος της άνω κυστικής αρτηρίας (εκφύεται από την έσω λαγόνια
A O V
αρτηρία) και η οποία αναστομώνεται με την έσω σπερματική και 3) την έξω σπερματική ή κρεμα-
VO L A
στήρια αρτηρία, κλάδο της επιπολής κάτω επιγάστριας αρτηρίας (κλάδος της μηριαίας αρτηρίας)
και αφορά κυρίως τα περιβλήματα του όρχεως. Η φλεβική αποχέτευση του όρχεως αρχικά σχηματί-
N
ζει ένα πολύπλοκο δίκτυο φλεβών που περιβάλλουν την επιδιδυμίδα και τον σπερματικό πόρο για
να παροχετεύσει τελικά στην έσω και την έξω σπερματική φλέβα. Η έσω σπερματική φλέβα εκβάλει
με τη σειρά της η μεν δεξιά στην κάτω κοίλη φλέβα υπό οξεία γωνία, η δε αριστερή εκβάλει κάθετα
στην αριστερή νεφρική φλέβα. Η διαφορετική εκβολή μαζί με άλλους μηχανισμούς ενοχοποιούνται
για το σχηματισμό της κιρσοκήλης. Η λεμφική αποχέτευση του όρχεως και της επιδιδυμίδας γίνε-
ται στους προαορτικούς και παραορτικούς λεμφαδένες, ενώ τα λεμφαγγεία του τοιχώματος του
οσχέου και των περιβλημάτων του όρχεως (και του ελυτροειδή χιτώνα) εκβάλλουν στους επιπολής
O C N
βουβωνικούς λεμφαδένες.
C
Η νεύρωση του όρχεως προέρχεται από το σπερματικό (ορχικό) πλέγμα, το οποίο πορεύεται
O
κατά μήκος της έσω σπερματικής αρτηρίας. Αποτελεί δευτερεύον πλέγμα του κοιλιακού πλέγματος
και φέρει ίνες τόσο του συμπαθητικού όσο και του παρασυμπαθητικού. Το όσχεο νευρώνεται από
A
το λαγονοβουβωνικό νεύρο (Ο1), το γεννητικό κλάδο του μηρογεννητικού νεύρου (Ο1-Ο2), το
οπίσθιο μηροδερματικό (Ι1-Ι2-Ι3) και το αιδοιϊκό νεύρο, κλάδο του ιερού πλέγματος (Ι2-Ι3-Ι4).
N
Ι. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΡΧΕΩΝ
C
Οι κυριότερες παθήσεις των όρχεων που απασχολούν καθημερινά τον ουρολόγο είναι:
α) η κρυψορχία
β) η συστροφή
γ) η κιρσοκήλη
δ) η υδροκήλη
ε) η ελεφαντίαση του οσχέου (σπανιότερα)
στ) η γάγγραινα Fournier, και
ζ) τα νεοπλάσματα των όρχεων
Α. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
L
α) Κρυψορχία
Ορίζεται ως η μη κάθοδος των όρχεων εντός του οσχέου κατά τη γέννηση και μπορεί να οφείλε-
ται σε μηχανικά ή λειτουργικά αίτια. Παρατηρείται συχνότερα σε λιποβαρή ή και πρόωρα νεογνά.
Η κρυψορχία διακρίνεται σε αληθή κρυψορχία, όταν ο μη κατελθών όρχις δε βρίσκεται στο όσχεο
αλλά σε θέση κατά την πορεία του προς αυτό (βουβωνικός αν εντοπίζεται στο βουβωνικό πόρο ή
κοιλιακός αν βρίσκεται άνωθεν του έσω βουβωνικού στομίου) και σε έκτοπη κρυψορχία όταν εντο-
πίζεται στο ετερόπλευρο ημιόσχεο, στο περίνεο, οπισθοκυστικά και προπεϊκά.
Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση, όπου δεν αναγνωρίζεται όρχις στο όσχεο, ενώ και
στην περίπτωση της βουβωνικής κρυψορχίας είναι δύσκολη η ψηλάφησή του στο βουβωνικό πόρο.
Εξέταση εκλογής για την αναγνώριση της έκτοπης γονάδας είναι η μαγνητική τομογραφία, ενώ
N
όταν και αυτή δεν είναι διαγνωστική, ενδείκνυται η διαγνωστική λαπαροσκόπηση (Εικόνα 1).
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η κρυψορχία παρατηρείται σε 3% των τελειόμηνων
νεογνών, ενώ 1% θα φτάσει μέχρι το πρώτο έτος. Η
C
φυσική πορεία της κρυψορχίας είναι είτε η αυτόματη
O
κάθοδος, είτε θα προκληθεί ατροφία του όρχεως με
A O V
συνοδό διαταραχή της ενδοκρινικής (παραγωγή τε-
VO L A
στοστερόνης) και εξωκρινικής (παραγωγή σπερμα-
τοζωαρίων) λειτουργίας του, αν δεν αντιμετωπιστεί
N
έγκαιρα. Σχετίζεται δε, με ανάπτυξη κακοήθειας (2-6%
θα αναπτύξουν καρκίνο του όρχεως) και με συστροφή
του οργάνου.
Η θεραπεία της κρυψορχίας είναι χειρουργική. Πε-
Εικ.1: Διαγνωστική λαπαροσκόπηση ριλαμβάνει την κινητοποίηση και την καθήλωση (ορ-
χεοπηξία) του όρχεως στο όσχεο, σε έναν ή δύο χρό-
νους ανάλογα με την εντόπιση της κρυψορχίας και πρέπει να πραγματοποιείται μεταξύ 6-12 μηνών
O C N
(το αργότερο έως τους 18 μήνες). Σε πολλές περιπτώσεις κοιλιακής κρυψορχίας ο όρχις είναι πλή-
C
ρως ατροφικός λόγω ατρησίας της γοναδικής αρτηρίας (εκτομή) ή δεν αναγνωρίζεται καθόλου. Σε
O
ενήλικες, συνιστάται η ορχεκτομή, ενώ αν αποφασιστεί η διατήρηση του οργάνου για διατήρηση
της παραγωγής τεστοστερόνης θα πρέπει να συνοδεύεται από βιοψία, με συχνή και στενή παρα-
A
κολούθηση. Η ορμονική θεραπεία της κρυψορχίας με χορήγηση β-HCGή GnRH έχει ουσιαστικά
εγκαταλειφθεί.
N
β) Συστροφή
C
Ορίζεται ως η στροφή του οργάνου περί τον άξο-
νά του με συνοδό διαταραχή της αιμάτωσης, πλήρη
ή μερική. Χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη, οξύ
πόνο και διόγκωση του σύστοιχου ημιοσχέου. Ο όρχις
έλκεται προς το βουβωνικό στόμιο. Κατά την κλινική
εξέταση καταργείται το κρεμαστήριο αντανακλαστικό
ενώ είναι αδύνατη η ψηλάφηση. Δεν συνοδεύεται από
διαταραχή της θερμοκρασίας ή της ούρησης (Εικ. 2).
Εικ. 2: Συστροφή (Δε) όρχεως Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την οξεία επι-
διδυμίτιδα, τη συστροφή έκτοπου όρχεως, το τραύμα,
τη συστροφή κύστης Morgani, τον καρκίνο του όρχεως. Η εξέταση εκλογής για την επιβεβαίωση
L
της διάγνωσης (μη αναγνώριση αιματικής ροής) είναι η έγχρωμη υπερηχογραφία (triplex) οσχέου,
αν και σε ποσοστό έως 24% δεν παρατηρείται διαταραχή στην αιμάτωση.
Η θεραπεία της συστροφής συνίσταται στην ανάταξή της για την αποκατάσταση της αιματικής
ροής. Μπορεί να γίνει είτε με κατάλληλο χειρισμό, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο για επιβεβαίωση
της αποκατάστασης της αιματικής ροής, είτε χειρουργικά σε συνδυασμό με αμφοτερόπλευρη καθή-
λωση των όρχεων στα τοιχώματα του κάθε ημιοσχέου για την αποφυγή υποτροπής (ορχεοπηξία).
γ) Κιρσοκήλη
Κιρσοκήλη (εικ. 3) είναι η κιρσοειδής διεύρυνση του φλεβικού πλέγματος που περιβάλλει το
σπερματικό πόρο και προκαλείται από παλινδρόμηση φλεβικού αίματος εντός της έσω σπερματι-
N
κής φλέβας. Εντοπίζεται συνηθέστερα αριστερά (≈80%). Διάφοροι μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
για το σχηματισμό κιρσοκήλης. Η κάθετη εκβολή της
αριστερής έσω σπερματικής στην σύστοιχη νεφρική
C
φλέβα, εμποδίζει την απορροή του αίματος από την
O
πρώτη, λόγω της αυξημένης πίεσης ροής εντός της
A O V
νεφρικής. Η ανεπάρκεια του βαλβιδικού μηχανισμού,
VO L A
το «φαινόμενο του καρυοθραύστη» (συμπίεση της
έσω σπερματικής φλέβας μεταξύ της κοιλιακής αορτής
N
και της άνω μεσεντερίου ή της σπονδυλικής στήλης)
και δευτεροπαθώς από όγκους του οπισθοπεριτοναί-
ου (ιδίως δεξιά) είναι κάποιοι από αυτούς. Μάλιστα,
η ετερόπλευρη δεξιά κιρσοκήλη (≈5% των περιπτώ-
σεων), χρήζει πάντοτε διερεύνησης προς αποκλεισμό
οπισθοπεριτοναϊκού όγκου.
Η κιρσοκήλη συσχετίζεται με διαταραχές τόσο στην
O C N
ανάπτυξη του όρχεως, όσο και με τη λειτουργικότητά
C
του – παραγωγή τεστοστερόνης και σπερματογένεση. Εικ. 3: (Αρ) Κιρσοκήλη
O
Σε βαριές περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να είναι υπο-

γοναδικός ή και υπογόνιμος. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός ωστόσο δεν έχει πλήρως διευκρι-
A
νιστεί. Η φλεβική στάση και κατ’ επέκταση η αυξημένη θερμοκρασία του μικροπεριβάλλοντος του
όρχεως και η συνοδός υποξία, η παλινδρόμηση μεταβολικών παραπροϊόντων από το νεφρό και
το επινεφρίδιο, εξωγενείς τοξικές ουσίες που παραμένουν στο περιβάλλον του όρχεως λόγω της
N
στάσης και κυρίως η αυξημένη συγκέντρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου με το συνοδό οξειδωτικό
C
stress είναι κάποιοι από τους μηχανισμούς αυτούς. Το κλινικό αποτέλεσμα των παθοφυσιολογικών
αυτών μηχανισμών είναι η διαταραχή του αριθμού (ολιγοσπερμία), της μορφολογίας (τερατοσπερ-
μία) και της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων (ασθενοσπερμία). Συνήθως και οι τρείς αυτές
διαταραχές αναγνωρίζονται στο σπερμοδιάγραμμα ασθενών με κιρσοκήλη και συνιστούν το Σύν-
δρομο ΟΑΤ (Oligo-Astheno-Teratozoospermia Syndrome).
Η κλινική εικόνα δεν είναι ιδιαίτερα θορυβώδης και τα συμπτώματα τα οποία οι ασθενείς αναφέ-
ρουν είναι νυγμώδη άλγη ή αίσθημα βάρους που επιδεινώνεται με την κόπωση ή την όρθια στάση.
Η διάγνωση τίθεται από την κλινική εξέταση. Ψηλαφώνται οι σπερματικοί τόνοι αμφοτερόπλευρα,
με τον ασθενή σε ύπτια και όρθια θέση, προ και υπό δοκιμασία Valsalva. Η εξέταση εκλογής για
επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι η έγχρωμη υπερηχογραφία όπου διαπιστώνεται η διάταση των
φλεβών και η παλίνδρομη ροή κατά τη δοκιμασία Valsalva. Η φλεβογραφία της έσω σπερματικής
L
φλέβας είναι εξέταση που δε χρησιμοποιείται πια.

Η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι κυρίως χειρουργική και αποσκοπεί στην απολίνωση του φλεβι-
κού πλέγματος περί το σπερματικό πόρο, ή της έσω σπερματικής φλέβας καθαυτής, με περισσότε-
ρες πιθανότητες υποτροπής. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης είναι:
1) η καθυστέρηση της ανάπτυξης του όρχεως έναντι του ετερόπλευρου κατά την εφηβική ηλικία,
2) διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα (ολιγο-ασθενο- τερατοσπερμία),
3) διαταραχές στην παραγωγή της τεστοστερόνης (ακόμη και σε επίπεδα υπογοναδισμού <350ng/dl)
και
4) συμπτώματα που επηρεάζουν την καθημερινότητα του ασθενή.
Λιγότερο επεμβατική τεχνική είναι ο εμβολισμός της νεφρικής φλέβας, χαρακτηρίζεται όμως από
N
περισσότερα ποσοστά υποτροπής και επιπλοκών.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 4: Αμφίχειρη κλινική εξέταση σε όρθια θέση Εικ. 5: Υπερηχογράφημα οσχέου
O C N
C
O
δ) Υδροκήλη
Η υδροκήλη σχηματίζεται από τη συγκέντρωση υγρού ανάμεσα στα δύο πέταλα (περίτονο και
περισπλάχνιο) του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα. Μπορεί να είναι συγγενής, όταν παραμένει ανοικτός
A
ο ελυτροπεριτοναϊκός πόρος και τότε μπορεί να συνυπάρχει και συγγενής βουβωνοκήλη, ή επίκτη-
τη με κλειστό ελυτροπεριτοναϊκό πόρο (ενήλικες). Η διάγνωση είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με
τη διαφανοσκόπηση ή με το υπερηχογράφημα του οσχέου (Εικ. 4 και 5).
N
Η θεραπεία της κιρσοκήλης συνίσταται στην αποσυμφόρηση του κηλικού σάκου από το περιε-
C
χόμενο υγρό. Η απευθείας παρακέντηση του πάσχοντος ημιοσχέου έχει αυξημένα ποσοστά ταχείας
υποτροπής. Αντίθετα η χειρουργική διάνοιξη, η εκτομή του πλεονάζοντος πετάλου του ιδίως ελυ-
τροειδούς και η αναστροφή των χειλέων του οδηγούν στην αποκατάσταση της βλάβης. Η προ-
σπέλαση στα παιδιά είναι βουβωνική, ώστε να μη διαταραχθεί η λεμφική αποχέτευση του οσχέου
σε πιθανή μελλοντική ανάπτυξη κακοήθειας του όρχεως (η υδροκήλη καθαυτή δεν σχετίζεται με
την ανάπτυξη κακοήθειας). Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η υδροκήλη υπό τάση, που
διαταράσσει την αιμάτωση του όρχεως, και το μεγάλο μέγεθος, τόσο που να επηρεάζει την καθη-
μερινότητα του ασθενή.
ε) Ελεφαντίαση του οσχέου (Φιλαρίαση)

Παρατηρείται σε τροπικές χώρες και οφείλεται στο παράσιτο του λεμφικού συστήματος
L
Wuchereria bancrofti (Εικ. 6).

H νόσος μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με ενδιάμεσο ξενιστή το κουνούπι. Τα ώριμα
παράσιτα εισβάλλουν στα λεμφαγγεία και προκαλούν μαζική απόφραξη, λεμφαγγειίτιδα και λεμ-
φαδενίτιδα. Σε βαριές περιπτώσεις παρατηρείται χυλουρία και ανώδυνη διόγκωση του οσχέου (Εικ.
7) και των κάτω άκρων, λόγω λεμφαγγειακής απόφραξης και συνοδού λεμφικής στάσης. Στις περι-
πτώσεις αυτές απαιτείται χειρουργική εκτομή του οσχέου και πλαστική αποκατάσταση.
στ) Κεραυνοβόλος γάγγραινα του οσχέου (Γάγγραινα Fournier)

Η γάγγραινα Fournier είναι μια ιδιαιτέρως βαριά, ταχέως εξελισσόμενη νεκρωτική φλεγμονή
του δέρματος και του υποδορίου του οσχέου ή και του περινέου (Εικ. 8). Αν δεν αντιμετωπιστεί
N
έγκαιρα επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού δια των περιτονιών του Colles στο όσχεο, του Buck στο
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N Εικ. 7: Το παράσιτο W. bancrofti Εικ. 7: Ελεφαντίαση οσχέου
πέος και του Scarpa στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Χαρα-

κτηρίζεται από ερυθρότητα και φλύκταινες που εξελίσσονται
σε νεκρωτικές εσχάρες, ενώ ο ασθενής έχει εικόνα βαρύτατης
O C N
λοίμωξης ή και σήψης.
C
O
Ως προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται η προχωρημέ-

νη ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, μετεγχειρητικά μετά από
επεμβάσεις στην περιοχή (περιτομή ή διουρηθρικές επεμβά-
A
σεις), περιεδρικά συρίγγια, ανοσοκαταστολή και η κακή γενική
κατάσταση του ασθενή. Λοιμογόνοι αιτιολογικοί παράγοντες
είναι αναερόβια μικρόβια, ο στρεπτόκοκκος και το κολοβα-
N
κτηρίδιο, τα οποία προκαλούν γαγγραινώδη λεμφαγγειίτιδα.
C
Είναι κατάσταση που χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης με Εικ. 8: Γάγγραινα οσχέου
υποστήριξη του ασθενή με ενυδάτωση και προωθημένα αντι-
βιοτικά, ενώ συχνά απαιτείται και χειρουργικός καθαρισμός επί υγιούς ιστού των νεκρωτικών βλα-
βών. Η θνητότητα της γάγγραινας Fournier, παρά την έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση παραμένει
εξαιρετικά υψηλή.
B. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΡΧΕΩΝ
α) Γενικά στοιχεία
Τα νεοπλάσματα των όρχεων αποτελούν το
L
5% των ουρολογικών κακοηθειών και το 1%

όλων των καρκίνων για τον ανδρικό πληθυ-
σμό. Η επίπτωση του καρκίνου των όρχεων
έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες, ιδίως
στο δυτικό κόσμο, με 3-10 νέες περιπτώσεις
το έτος /100000 άνδρες (Εικ. 9). Σε 1-2% είναι
αμφοτερόπλευρος, ενώ στο 90-95% ο κύριος
ιστολογικός τύπος είναι όγκοι από γεννητικά
κύτταρα. Η ηλικία εκδήλωσης είναι η 3η δεκα-
ετία για τους μη σεμινωματώδεις και μεικτούς Εικ. 9: Επίπτωση Ca όρχεως προσαρμοσμένη για
N
όγκους και η 4ηδεκαετία για τους σεμινωμα- ηλικία και εθνικότητα στις ΗΠΑ, 1992-2009
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
τώδεις. Όπως φαίνεται και από την εικ. 9 είναι συχνότερος
σε λευκούς και σε άνδρες μεγαλύτερου ύψους και οικονομι-
C
κο-κοινωνικού επιπέδου.
O
Η αιτιολογία παραμένει ως επί το πλείστον άγνωστη, ενώ
A O V
ως παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η κρυψορχία (το 5-10%
VO L A
των ασθενών με Ca όρχεως έχει ιστορικό κρυψορχίας), γενε-
τικοί παράγοντες (ισοχρωμόσωμα 12 και αλλαγές στο γονίδιο
N
p53), το Σύνδρομο Klinefelter (όγκοι εκ γεννητικών κυττά-
ρων του μεσοθωρακίου - εξωγοναδική εντόπιση), το σύνδρο- Εικ. 10: Όγκος (αρ) όρχεως
μο γοναδικής δυσγενεσίας (Testicular Dysgenesis Syndrome
- χαρακτηρίζεται από διαταραχή της σπερματογένεσης, υποσπαδία, κρυψορχία και μικροφαλία), το
οικογενειακό ιστορικό 1ου βαθμού με Ca όρχεως, κακοήθεια στον ετερόπλευρο όρχι ή ενδοσωλη-
ναριακή νεοπλασία (TGCNIS) και η μικρολιθίαση των όρχεων. Το τραύμα, η φλεγμονή και η λήψη
οιστρογόνων από τη μητέρα, ιδίως κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης, δεν θεωρούνται αποδεκτοί
O C N
παράγοντες κινδύνου.
C
Ο καρκίνος του όρχεως εκδηλώνεται ως ανώδυνη διόγκωση του οσχέου (Εικ. 10) και μπορεί να
O
συνυπάρχει βύθιο άλγος ή αίσθημα βάρους στο 20-40% των περιπτώσεων. Γυναικομαστία συνοδεύ-
ει συχνά όγκους από κύτταρα Leydig (≈10%), ενώ οξύ άλγος μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία
A
του όγκου (≈10%). Συμπτώματα από μεταστάσεις εκδηλώνονται επίσης στο 10% των περιπτώσεων
και αφορούν κυρίως σε οσφυαλγία ή οστικά άλγη, υπερκλείδια μάζα, δύσπνοια. Οπισθοπεριτοναϊκή
λεμφαδενοπάθεια μπορεί να εκδηλωθεί ως εικόνα αποφρακτικής ουροπάθειας.
N
Όγκοι των όρχεων μπορεί να αποκαλυφθούν στο πλαίσιο διερεύνησης άλλων καταστάσεων
C
όπως φλεγμονής, υδροκήλης, τραυματισμού, αιματώματος ή συστροφής. Σε περιπτώσεις κρυψορχί-
ας εκδηλώνεται ως ενδοκοιλιακή μάζα ή με εικόνα περιεσφιγμένης κήλης.
Η διάγνωση τίθεται κλινικά, με αμφίχειρη εξέταση των όρχεων και των στοιχείων τους (επιδι-
δυμίδες και τόνος), ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι περίπου το 25% των κακοηθειών των όρχεων δια-
φεύγουν κατά την αρχική εξέταση. Στη διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνονται: η συστροφή, η
επιδιδυμίτιδα, η υδροκήλη (αντιδραστικά - συνυπάρχει στο 5-10%), η βουβωνοκήλη, το αιμάτωμα
και η σπερματοκήλη (κυστική διόγκωση της επιδιδυμίδας).
Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση είναι το υπερηχογράφημα του οσχέου και με χρήση έγχρωμης
υπερηχογραφίας (triplex), για τη διάκριση του όγκου από άλλες διογκώσεις του οσχέου και για τον
έλεγχο της αιμάτωσης μιας μάζας, ή αν αυτή είναι αυξημένη στο πλαίσιο μιας φλεγμονής.
L
β) Καρκινικοί δείκτες
Οι καρκινικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο των όρχεων χρησιμοποιούνται κυρί-
ως για σταδιοποίηση και μετεγχειρητική παρακολούθηση και λιγότερο για τη διάγνωση και ή την
«πρόβλεψη» του ιστολογικού τύπου. Σε αυτούς ανήκουν οι: aFP, β-HCG, LDH και η PLAP (πλα-
κουντιακή αλκαλική φωσφατάση).
aFP: ΦΤ = 0-7ng/ml και έχει χρόνο ημίσειας ζωής 5-7 ημέρες. Υψηλά επίπεδα 4 εβδομάδες μετά
την ορχεκτομή σημαίνει μεταστατική νόσο. Δεν αυξάνεται ποτέ στα αμιγή Σεμινώματα και τα αμιγή
Χοριοκαρκινώματα. Ο συνδυασμός aFP και ιστολογικής διάγνωσης σεμινώματος, αποκλείει τη διά-
γνωση του σεμινώματος και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μη σεμινωματώδης όγκος.
Παρατηρείται αυξημένη σε: όγκους λεκιθικού ασκού (75%), εμβρυϊκό καρκίνωμα (70%), τερατο-
N
καρκίνωμα (64%), τεράτωμα (38%) και σε μεικτούς όγκους.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
β-HCG: ΦΤ = 0-3ng/ml και έχει χρόνο ημίσειας ζωής 2-3 ημέρες. Αυξημένα επίπεδα 7 ημέρες
μετά την ορχεκτομή συνεπάγεται μεταστατική νόσο. Εκκρίνεται από τα συγκυτιοτροφοβλαστικά
C
κύτταρα και τον πλακούντα. Αυξάνεται σημαντικά στο 100% των αμιγών Χοριοκαρκινωμάτων, το
O
40-60% όλων των καρκινωμάτων (π.χ. εμβρυϊκό καρκίνωμα - 60%, τερατοκαρκίνωμα - 57%, τερά-
A O V
τωμα - 25%) και στο 5-10% των σεμινωμάτων (αμιγή).
VO L A
LDH: Είναι κυτταρικό ένζυμο και εκκρίνεται από κάθε τύπο όγκου από γεννητικά κύτταρα. Χρη-
σιμοποιείται κυρίως για εκτίμηση του υπάρχοντος καρκινικού φορτίου.
N
PLAP: Χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση του αμιγούς σεμινώματος. Εξαίρεση αποτελούν οι
καπνιστές, στους οποίους είναι ψευδώς θετική.
γ) Ιστοπαθολογία
Όλοι οι καρκίνοι από γεννητικά κύτταρα έχουν ως πρόδρομο την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία. Εί-
ναι άτυπα κύτταρα που μοιάζουν με τα αρχέγονα γεννητικά ή με κύτταρα του σεμινώματος, εντοπί-
ζονται εντός των σπερματικών σωληναρίων και προκαλούν αντικατάσταση των τελευταίων διηθώ-
O C N
ντας τη βασική μεμβράνη. Εξαίρεση αποτελεί το Σπερματοκυτταρικό Σεμίνωμα (βλέπε παρακάτω).
C
Διακρίνονται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή νεοπλάσματα. Τα πρωτοπαθή με τη σειρά τους
O
διακρίνονται: α) σε όγκους από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα – Σεμινωματώδεις και Μη Σεμι-

νωματώδεις όγκοι και β) σε όγκους του στρώματος. Τα δευτεροπαθή ή μεταστατικά νεοπλάσματα
A
είναι σπάνια και προέρχονται κυρίως από τον προστάτη, τον πνεύμονα, το πεπτικό σύστημα και το
νεφρό. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν και οι εκτός λεμφικού συστήματος εντοπίσεις λεμφωμάτων
και λευχαιμιών (Σχήμα 2). Το 95% των όγκων του όρχεως είναι από γεννητικά κύτταρα (αρχέγο-
N
να γεννητικά του σπερματικού επιθηλίου). Όλοι οι ιστολογικοί τύποι μπορούν να εμφανίσουν και
C
εξωγοναδική εντόπιση στο οπισθοπεριτόναιο ή το μεσοθωράκιο. Εξαίρεση πάλι αποτελεί το Σπερ-
ματοκυτταρικό Σεμίνωμα.
Σχήμα 2: Οι ιστολογικοί τύποι των καρκίνων του όρχεως

Όγκοι από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα
Πρωτοπαθή Σεμινωματώδεις και Μη Σεμινωματώδεις όγκοι
νεοπλάσματα όρχεων Όγκοι του Στρώματος
Μικτοί όγκοι: από Γεννητικά + Στρωματικά κύτταρα
Λευχαιμίες & Λεμφώματα
Δευτεροπαθή
Μεταστατικά
νεοπλάσματα όρχεων
(Προστάτης / Πνεύμονας / Πεπτικό / Νεφρός)
L
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΡΧΕΩΝ

• Όγκοι από Γεννητικά (βλαστικά) Κύτταρα
Σεμινωματώδεις Όγκοι
1. Ενδοσωληναριακή Νεοπλασία – in Situ

Στο σημείο της ανάπτυξής του εκτοπίζει τα Sertoli προς τον αυλό και διαταράσσει τη σπερματο-
γένεση, με αντικατάσταση των φυσιολογικών κυττάρων από ενδοσωληνώδες σεμίνωμα, με το 50%
N
να αναπτύσσει Ca στην 5ετία. Στο 5-6% των περιπτώσεων συνυπάρχει in Situ και ετερόπλευρα.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή σημαίνει ανορχία, στειρότητα και υπογοναδισμό, αλλά και (υπερ)
θεραπεία.
C
O
2. Σεμίνωμα
A O V
Αποτελεί το 35% του συνόλου των όγκων από βλαστικά κύτταρα, εκδηλώνεται μεταξύ 35-45
VO L A
ετών (4η δεκαετία) και μπορεί να διηθεί την επιδιδυμίδα και το σπερματικό τόνο. Στο 60% εκδηλώ-
νεται στην αμιγή του μορφή, ενώ σε ένα ποσοστό 10-15% συνυπάρχουν και συγκυτιοτροφοβλαστι-
N
κά στοιχεία που παράγουν βHCG.
Οι ιστολογικοί υποτύποι του σεμινώματος είναι:
• Κλασσικό: 80-85%, καλά διαφοροποιημένο
• Αναπλαστικό: 5-10%, χαρακτηρίζεται από αυξημένες μιτώσεις
• Σπερματοκυτταρικό Σεμίνωμα: 5-10% των σεμινωμάτων
Αποτελεί ξεχωριστή οντότητα, που εκδηλώνεται μετά τα 50 έτη.
Χαρακτηρίζεται από χαμηλό μεταστατικό δυναμικό, η ορχεκτομή αρκεί ως θεραπευτική παρέμ-
O C N
βαση αν οι όρχεις είναι η μοναδική εντόπισή του και γενικά είναι άριστης πρόγνωσης.
C
O
Μη Σεμινωματώδεις Όγκοι
Είναι λιγότερο συχνοί αλλά πιο επιθετικοί και σε αυτούς ανήκουν:
A
3. Εμβρυϊκό Ca -20%
Εκδηλώνεται συνήθως μεταξύ 20-35 ετών, παράγει aFP και βHCG και είναι το δεύτερο πιο επιθετικό.
N
C
4. Όγκος Λεκιθικού ασκού
Είναι η συχνότερη μορφή σε βρέφη και παιδιά. Στους ενήλικες εκδηλώνεται ως στοιχείο των μει-
κτών όγκων και παράγει aFP και βHCG. Δίνει μεταστάσεις αιματογενώς.
5. Χοριοκαρκίνωμα <1%
Εκδηλώνεται συνήθως μεταξύ 20-30 ετών και στην αμιγή του μορφή (<1%) παράγει πάντα βHCG.
Είναι ο όγκος με τη χειρότερη πρόγνωση γιατί δίνει πρώιμες αιματογενείς μεταστάσεις στους πνεύ-
μονες και πρώιμες λεμφογενείς στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες.
6. Τεράτωμα -5%
Είναι ο συχνότερος όγκος της παιδικής ηλικίας μετά του λεκιθικού ασκού. Στους ενήλικες εκ-
L
δηλώνεται ως στοιχείο μεικτών όγκων μεταξύ 25-35 ετών. Ιστολογικά φέρει στοιχεία και των τρι-
ών βλαστικών δερμάτων (ένδο-, μέσο- και εξώδερμα). Η αμιγής του μορφή αποτελεί το 3-7% των
όγκων του όρχεως και δεν παράγει aFP ή βHCG.
Διακρίνεται σε 3 τύπους: το Ώριμο τεράτωμα, που εκδηλώνεται σχεδόν πάντοτε σε παιδιά, είναι
καλόηθες και δε δίνει μεταστάσεις, το Άωρο τεράτωμα, το οποίο στους ενήλικες μαζί με το ώριμο
θεωρούνται κακοήθη και μεθίστανται και το Τεράτωμα με Κακοήθη Εξαλλαγή.
7. Μικτοί όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων

Αποτελούν το 40-45% των όγκων από βλαστικά κύτταρα, που εκδηλώνονται με συνδυασμό νεο-
πλασματικών χαρακτηριστικών. Συχνότερη μορφή είναι το τερατοκαρκίνωμα (25%), ο συνδυασμός
δηλαδή του εμβρυϊκού καρκινώματος και του τερατώματος.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
• Όγκοι του Στρώματος (ή από κύτταρα της γεννητικής χορδής)
C
1. Όγκοι κυττάρων Leydig
O
Αποτελούν το 1-3% του συνόλου των ορχικών όγκων μεταξύ 30-60 ετών και είναι ο συχνότερος
A O V
από ΜΗ βλαστικά κύτταρα. Διακρίνεται στους όγκους της παιδικής ηλικίας και των ενηλίκων.
VO L A
Στα παιδιά αποτελούν το 20% των όγκων σε παιδιά <10 ετών, με μέση ηλικία εκδήλωσης τα 5-9
έτη. Κλινικό χαρακτηριστικό είναι η πρώιμη έναρξη της ήβης λόγω της παραγωγής ανδρογόνων
N
(τεστοστερόνης) ενώ οι LH και FSH είναι σε χαμηλά επίπεδα (προ ήβης). Έτσι, τα παιδιά αυτά εμφα-
νίζουν ψηλό ανάστημα, μακροφαλία, τριχοφυΐα και βράχυνση φωνής, ενώ σε ένα 10% παρατηρείται
και γυναικομαστία, λόγω της περιφερικής αρωματωποίησης των ανδρογόνων προς οιστρογόνα.
Είναι πάντα καλοήθεις όγκοι και η θεραπεία συνίσταται στην εκπυρήνιση του όγκου.
Στους ενήλικες, εκδηλώνεται κυρίως μεταξύ 25-35 ετών. Σε ένα 10% εκδηλώνεται με γυναικο-
μαστία που μπορεί να συνοδεύεται με υπογονιμότητα, στυτική δυσλειτουργία και απώλεια της σε-
ξουαλικής επιθυμίας (libido). Στους ασθενείς με σύνδρομο Klinefelter έχει συχνότητα 8%. Συνήθως
O C N
είναι μικροί, καλά αφοριζόμενοι όγκοι. Παθογνωμονικό χαρακτηριστικό τους είναι οι κρύσταλλοι
C
Rinke, που εντοπίζονται στο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα των κυττάρων Leydig. Έχουν αρνητικές
O
τις αFP, βHCG, LDH και PLAP, αυξημένα τα οιστρογόνα-οιστραδιόλη και τις LH και FSH και μει-
ωμένη την τεστοστερόνη.
A
Κακοήθεις μπορεί να είναι στο 10-15%, οπότε και συστήνεται η (μερική) ορχεκτομή σε συνδυα-
σμό με οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό, επί υποψίας λεμφογενών μεταστάσεων. Μετα-
στατικά είναι σε <10% των περιπτώσεων, δίνοντας λεμφαδενικές, πνευμονικές, ηπατικές και οστικές
N
μεταστάσεις. Η ανταπόκριση σε ΧΜΘ ή ΑΚΘ όπως και η επιβίωση είναι πτωχή και δεν υπάρχουν
C
συστάσεις θεραπείας για τους ασθενείς αυτούς.
2. Όγκοι κυττάρων Sertoli

Αποτελούν <1% του συνόλου των ορχικών όγκων, στο 30% των περιπτώσεων εκδηλώνονται σε
παιδιά κάτω του έτους και στο υπόλοιπο 70% σε ενήλικες μεταξύ 25-45 ετών. Εκδηλώνονται επίσης
σε ασθενείς με σύνδρομο υπερευαισθησίας στα ανδρογόνα και στο σύνδρομο Peutz-Jeghers. Είναι
κυρίως καλοήθεις, καλώς περιεγραμμένοι όγκοι, με την κακοήθη εξαλλαγή να απαντάται σε ποσο-
στό 10-20%. Ομοίως με τους όγκους από Leydig μπορεί να εκδηλωθούν με γυναικομαστία, λόγω
της παραγωγής ανδρογόνων - οιστρογόνων. Οι ορμονικές διαταραχές στους ασθενείς αυτούς δεν
είναι συχνές ενώ είναι αρνητικές οι αFP, βHCG, LDH και PLAP.
Η θεραπεία είναι η ορχεκτομή σε συνδυασμό με οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό επί
L
παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων. Μεταστατικά είναι σε ≈12% των περιπτώσεων, δίνοντας

λεμφαδενικές, πνευμονικές, ηπατικές και οστικές μεταστάσεις. Η ανταπόκριση σε ΧΜΘ ή ΑΚΘ
όπως και η επιβίωση είναι πτωχή και δεν υπάρχουν συστάσεις θεραπείας για τους ασθενείς αυτούς.
• Μικτοί όγκοι - από Γεννητικά και Στρωματικά κύτταρα
Γοναδοβλάστωμα
Αποτελεί το 0,5% του συνόλου των ορχικών όγκων και εκδηλώνεται σε άτομα <30ετών. Εμφα-
νίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα με γοναδική δυσγενεσία. Το 80% των ασθενών είναι φαινο-
τυπικά θήλεα άτομα, ενώ στο υπόλοιπο 20% που έχουν φαινότυπο άρρενος, συνυπάρχει σχεδόν
N
πάντοτε κρυψορχία ή και υποσπαδίας. Έχουν ποικίλο μέγεθος και μπορεί να είναι από μικροσκο-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
πικά έως και 20εκ. Ιστολογικά χαρακτηρίζονται από 3 τύπους κυττάρων: Sertoli, διάμεσα κύτταρα
(Leydig) και κύτταρα της γενετικής σειράς και στις μισές περίπου περιπτώσεις (40%) είναι αμφοτε-
C
ρόπλευροι.
O
Είναι καλοήθης όγκος, αλλά στις περιπτώσεις νεοπλασματικής εξαλλαγής, εξελίσσεται προς σε-
A O V
μίνωμα. Συστήνεται η προφυλακτική αφαίρεση της δυσγενετικής γονάδος προ της ανάπτυξης του
VO L A
γοναδοβλαστώματος. Η πρόγνωση είναι εξαιρετική, είτε για τις περιπτώσεις του γοναδοβλαστώμα-
τος, είτε για τις περιπτώσεις που αυτό έχει εξελιχθεί σε σεμίνωμα.
N
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΡΧΕΩΝ
• Λεμφώματα & Λευχαιμίες

Είναι ο συχνότερος δευτεροπαθής όγκος των όρχεων και ο συχνότερος σε άτομα ηλικίας >50
ετών. Στο 50% είναι αμφοτερόπλευροι και στο 10% μπορεί να είναι σύγχρονοι όγκοι. Συνήθως είναι:
O C N α) όψιμη εκδήλωση γενικευμένου λεμφώματος,

C
β) αρχική εκδήλωση υποκλινικής νόσου και
O
γ) μπορεί να είναι πρωτοπαθής εκδήλωση εξωλεμφικής νόσου.

Η θεραπεία συνίσταται σε ορχεκτομή και θεραπεία της πρωτοπαθούς νόσου (ΧΜΘ).
A
Η ορχική εντόπιση της λευχαιμίας αφορά σε παιδιά με Οξεία Λεμφογενή Λευχαιμία. Δεν έχει
ένδειξη η ορχεκτομή αλλά η βιοψία του όρχεως για επιβεβαίωση της διάγνωσης και η Ακτινο-χη-
μειοθεραπεία.
N
C
• Μεταστατικά Νεοπλάσματα στον όρχι
Σπάνια μετάσταση Μη Ορχικών όγκων στον όρχι, με κύρια πρωτοπαθή εστία σε προστάτη, πνεύ-
μονες, γαστρεντερικό σύστημα, μελάνωμα και νεφρό. Τα μεταστατικά κύτταρα εντοπίζονται εντός
του στρώματος με σχετική διατήρηση των σπερματικών σωληναρίων.
δ) Μεταστάσεις
Οι κακοήθειες του όρχεως δίνουν συχνότερα
λεμφαδενικές, πνευμονικές, εγκεφαλικές, ηπατικές
και οστικές μεταστάσεις (Εικ. 11).
Ο δεξιός όρχις παροχετεύει στους προαορτικούς,
μεταξύ ΚΚΦ και αορτής, παρά την ΚΚΦ και σε δεξι-
L
ούς κοινούς και έξω λαγόνιους λεμφαδένες.

Ο αριστερός όρχις παροχετεύει στους προαορτι-
κούς, (αρ) παραορτικά, και στους αριστερούς κοι- Εικ.11: Λεμφαδενικές μεταστάσεις Ca όρχεως
νούς και έξω λαγόνιους λεμφαδένες.
ε) Σταδιοποίηση
Η σταδιοποίηση του Ca όρχεως περιλαμβάνει αξονική τομογραφία α/κ κοιλίας και αξονική θώ-
ρακος. Κατά ΤΝΜ η σταδιοποίηση είναι:
Πρωτοπαθής όγκος (Τ)

N
pTx: δεν γίνεται εκτίμηση του όγκου

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
pT0: δεν υπάρχει πρωτοπαθής όγκος
pTin: ενδοσωληναριακή νεοπλασία (in situ)
C
pT1: όρχις και επιδιδυμίδα χωρίς διήθηση ελυτροειδούς
O
pT2: διήθηση ίδιως ελυτροειδή ή T1 με αγγειακή ή λεμφική διήθηση
A O V
pT3: διήθηση του τόνου, με ή χωρίς αγγειακή διήθηση
VO L A
pT4: διήθηση οσχέου, με ή χωρίς αγγειακή διήθηση
N
Περιοχικοί λεμφαδένες (Ν)
(οπισθοπεριτοναϊκοί ή και βουβωνικοί μετά από χειρουργική επέμβαση)
• Κλινικά (cN)
Νx: δεν μπορεί να εκτιμηθεί η λεμφαδενική διήθηση
Ν0: δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις
Ν1: μονήρης ή πολλαπλές μεταστάσεις, όλες <2 εκ. σε διάμετρο
O C N Ν2: μονήρης ή πολλαπλές μεταστάσεις, 2-5 εκ. σε διάμετρο

Ν3: μετάσταση >5 εκ. σε διάμετρο
C
O
• Παθολογοανατομικά (pN)
pΝx: δεν μπορεί να εκτιμηθεί η λεμφαδενική διήθηση
A
pΝ0: δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις
pΝ1: μεταστάσεις σε 1-5 λεμφαδένες, καμιά >2 εκ. σε διάμετρο
pΝ2: μεταστάσεις 2-5 εκ. σε διάμετρο, ή >5 μεταστάσεις <5 εκ, ή εξωλεμφαδενική επέκταση
N
pΝ3: μετάσταση >5 εκ. σε διάμετρο
C
Απομακρυσμένες Μεταστάσεις(M)
Μx: δεν μπορεί να εκτιμηθεί η ύπαρξη μεταστάσεων
Μ0: δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ1: απομακρυσμένες μεταστάσεις
1α: μεταστάσεις σε μη περιοχικούς λεμφαδένες και/ή στον πνεύμονα
1β: μεταστάσεις σε άλλα σημεία (εξωπνευμονικά)
Καρκινικοί Δείκτες (Serum Markers - S)
Sx Δεν υπάρχουν στοιχεία για την τιμή των δεικτών
S0 Φυσιολογικοί δείκτες
LDH HCG aFP
L
S1 <1,5xN και <5000 mIU/ml και < 1000ng/ml

S2 1,5-10xN ή 5000-50.000 mIU/ml ή 1000-10.000ng/ml
S3 >10xN ή >50.000 mIU/ml ή >10.000ng/ml
Βάση της σταδιοποίησης κατά ΤΝΜ, ο καρκίνος του όρχεως διακρίνεται σε τρία στάδια. Ανά-
λογα με το στάδιο στο οποίο κατατάσσεται ο ασθενής, προτείνεται και η αντίστοιχη θεραπευτική
αντιμετώπιση. Τα στάδια αυτά είναι:
Στάδιο Ι: ο όγκος εντοπίζεται στον όρχι
Στάδιο ΙΙ: ο όγκος έχει δώσει μεταστάσεις στους κοιλιακούς λεμφαδένες
Στάδιο ΙΙΙ: o όγκος εντοπίζεται και σε περιοχές άνωθεν του διαφράγματος, όπως πνεύμονες, τρα-
N
χηλικοί λεμφαδένες ή εγκέφαλο.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Υποτροπιάζουσα νόσος: Υποτροπή μετά από θεραπεία, είτε στην αρχική εντόπιση, είτε σε άλλο
μέρος του σώματος.
C
Πέρα από τη σταδιοποίηση, οι κακοήθειες διακρίνονται ανάλογα με την αρχική εντόπιση, την
O
παρουσία ή μη μεταστάσεων και τις τιμές των δεικτών σε προγνωστικές ομάδες, καλής, ενδιάμεσης
A O V
και κακής πρόγνωσης. Για τους σεμινωματώδεις όγκους το 90% ανήκει στην ομάδα καλής πρόγνω-
VO L A
σης και το 10% στην ενδιάμεση ομάδα. Στον τύπο αυτό κακοήθειας οι ασθενείς δεν κατατάσσονται
στην ομάδα κακής πρόγνωσης. Για δε τους μη σεμινωματώδεις όγκους, στην ομάδα καλής πρόγνω-
N
σης κατατάσσονται περίπου οι μισοί ασθενείς (56%), 28% στην ενδιάμεσης πρόγνωσης και 16%
στην ομάδα κακής πρόγνωσης.
στ) Θεραπεία
Η θεραπεία του Ca όρχεως συνίσταται στην αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας με συνακόλουθη
χημειοθεραπεία ή και ακτινοβολία κι ανάλογα του αν ο όγκος είναι σεμινωματώδης ή μη. Η ορχε-
κτομή συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ύποπτη μάζα με ταυτόχρονη αφαίρεση του σπερματι-
O C N
κού τόνου. Το όριο της αφαίρεσης-απολίνωσης είναι το έσω βουβωνικό στόμιο. Σύγχρονα με την
C
ορχεκτομή είναι δυνατή η τοποθέτηση ορχικής πρόθεσης, χωρίς αυξημένη πιθανότητα λοίμωξης ή
O
απόρριψης του ξένου σώματος. Οι θεραπευτικές επιλογές ανάλογα του σταδίου της νόσου και του
ιστολογικού τύπου είναι:
A
Σεμίνωμα - Στάδιο Ι
α. Ορχεκτομή και παρακολούθηση (κυρίως σε χαμηλού κινδύνου <pT1 και <4 cm - κίνδυνος υπο-
N
τροπής 15-20 %)
C
β. Ακτινοβολία των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων (2.500 – 3.000 cGy) (δεν προτείνεται λόγω
επιπλοκών)
γ. 1 κύκλος ΧΜΘ καρβοπλατίνας (ή και 2)
Σεμίνωμα - Σταδίο ΙΙA, ΙΙB

α. Χημειοθεραπεία (3 κύκλοι BEP*)
β. Ακτινοθεραπεία (30-36 Gy - ισάξια αποτελέσματα με 1-3 % κίνδυνο υποτροπής)
Μη σεμινωματώδεις όγκοι - Στάδιο Ι

α. Ορχεκτομή και παρακολούθηση (κίνδυνος υποτροπής 30%)
β. Οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός
L
γ. Χημειοθεραπεία 2 κύκλοι ΒΕΡ (υψηλoύ κινδύνου: Διήθηση αγγείων (>pT2), εμβρυϊκό καρκίνωμα
>50%, ρυθμός πολλαπλασιασμού >70% τότε ΧΜΘ
Μη σεμινωματώδεις όγκοι - Σταδίου ΙΙA-ΙΙΒ

α. Οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός
β. Χημειοθεραπεία 3 κύκλοι ΒΕΡ ή 4 κύκλοι ΡΕ**
Σεμίνωμα και Μη σεμινωματώδεις όγκοι - Σταδίου ΙΙC-ΙΙI

3 ή 4 κύκλοι ΒΕΡ ή 4 κύκλοι VIP***
*ΒΕP: μπλεομυκίνη - ετοπισίδη - σισπλατίνα, **ΡΕ: σισπλατίνα-ετοποσίδη, ***VIP:βιβλαστίνη - ιφο-
N
σφαμίδη - σισπλατίνα
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ζ) Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση που ακολουθεί τη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του όρχεως δεν
C
αποσκοπεί μόνο στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των υποτροπών αλλά και στην αναγνώ-
O
ριση και αντιμετώπιση των πιθανών επιπλοκών της θεραπείας. Η συχνότητα της παρακολούθησης
A O V
και ο προγραμματισμός αυτής εξαρτάται από τον τύπο του Ca (σεμίνωμα - μη σεμινωματώδης).
VO L A
Η παρακολούθηση αρχικά περιλαμβάνει τη μέτρηση των δεικτών 5-7 ημέρες μετά την ορχεκτομή
και ακολούθως 2 ή 4 φορές ετησίως ανάλογα τον ιστολογικό τύπο της νόσου. Ομοίως, η αξονική
N
α/κ κοιλίας επαναλαμβάνεται σε ετήσια βάση για την ανάδειξη οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενοπά-
θειας. Η παρακολούθηση των πνευμονικών υποτροπών της νόσου περιλαμβάνει την ακτινογραφία
θώρακος και επί ενδείξεων συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία. Σε κάθε περίπτωση η κλινική
εξέταση του ετερόπλευρου όρχι δεν πρέπει να παραλείπεται σε κάθε επανεξέταση καθώς και η σύ-
σταση για αυτοεξέταση του εναπομείναντος όρχεως από τον ίδιο τον ασθενή.
Οι επιπλοκές της ΧΜΘ/ΑΚΘ μπορεί να παρατηρηθούν έως και 35 έτη μετά τη θεραπεία. Οι
επιπλοκές της ΑΚΘ αφορά όργανα που εντοπίζονται εντός του πεδίου της ακτινοβολίας και είναι
O C N
το στομάχι, το πάγκρεας, το παχύ έντερο, η κύστη και το ανώτερο ουροποιητικό. Οι επιπλοκές της
C
ΧΜΘ αφορούν λευχαιμία, λοιμώξεις, πνευμονικές επιπλοκές, καρδιαγγειακά και θρομβοεμβολικά
O
επεισόδια και επιπλοκές από τη χρήση της σισπλατίνας (Πίνακας 1).

A
Πίνακας 1: Επιπλοκές από τη χρήση της σισπλατίνας
Καταστολή Μυελού
N
Υπογοναδισμός
C
Υπερχοληστερολαιμία
Επίταση Μεταβολικού Συνδρόμου
Περιορισμός πνευμονικής λειτουργίας
Νευροτοξικότητα παραισθησίες
εμβοές
Ωτοτοξικότητα
μείωση ακουστικής οξύτητας
στο 20-30% των περιπτώσεων
Νεφροτοξικότητα
χωρίς βελτίωση αν >5 δόσεις ΒΕΡ
διάρκεια ≥ 6μήνες
Χρόνια κόπωση
συναισθηματική / σωματική / νοητική
Μείωση της γενικότερης ποιότητας ζωής του ασθενή
L
η) Ca όρχεων και Γονιμότητα

Οι διαταραχές της σπερματογένεσης και η δυσλειτουργία των κυττάρων Leydig είναι δυνατό
να υπάρχουν και προ της εκδήλωσης της κακοήθειας στον όρχι. Εκδηλώνονται με διαταραχές στο
σπερμοδιάγραμμα και υπογοναδισμό αντίστοιχα. Η χρήση της ΧΜΘ και της ΑΚΘ μετεγχειρητικά
έχει επιπλέον αρνητική επίδραση επί των ορχικών αυτών λειτουργιών. Είναι γνωστό πως η ΑΚΘ δεν
έχει μακροχρόνια επίδραση επί της σπερματογένεσης. Οι επιδράσεις όμως της ΧΜΘ μακροπρόθε-
σμα δεν είναι γνωστές. Για το λόγο αυτό συστήνεται η κρυοσυντήρηση σπέρματος προ ή και μετά
της ορχεκτομής, αλλά σε κάθε περίπτωση πριν από τη λήψη ΧΜΘ ή την εφαρμογή ακτινοβολίας.
Σε περίπτωση διαταραχής της ενδοκρινικής λειτουργίας του όρχεως (υπογοναδισμός) τότε γίνεται
N
ορμονική υποκατάσταση με εξωγενώς χορηγούμενη τεστοστερόνη.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΙΙ. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΕΟΥΣ
N
C
Στις παθήσεις του πέους τις οποίες καλείται να αντιμετωπίσει ο ουρολόγος περιλαμβάνονται: οι
O
φίμωση και η παραφίμωση, ο πριαπισμός, η σκλήρυνση των σηραγγωδών σωμάτων του πέους και
A O V
VO L A
τα νεοπλάσματα του πέους. Στην τελευταία κατηγορία περιλαμβάνονται ογκόμορφες εξεργασίες
- αλλοιώσεις και τα κακοήθη νεοπλάσματα. Άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με το πέος αλλά
είναι πέρα από τους σκοπούς αυτού του κειμένου είναι: η αγενεσία του πέους, η διφαλλία, η μικρο-
N
και μεγαλοπενία.
α) Φίμωση
Φίμωση ονομάζεται η αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου. Μπορεί να είναι συγγενής ή και επί-
κτητη. Στα παιδιά κάτω του έτους, μόνο στο 50% αποκαλύπτεται η βάλανος, αλλά στις περισσότε-
ρες περιπτώσεις αυτοϊάται με την πάροδο της ηλικίας. Στους ενήλικες, κυριότερη αιτία ανάπτυξης
φίμωσης είναι η χρόνια φλεγμονή της ακροποσθίας και ο σακχαρώδης διαβήτης. Στον ενήλικα άν-
O C N
δρα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή καθώς μπορεί να υποκρύπτεται νοεπλασματική εξεργασία.
C
O
Μπορεί επίσης, σε ακραίες περιπτώσεις να αποτελεί αιτία επίσχεσης ούρων ή ακόμα και υπογονι-
μότητας.
Η θεραπεία της φίμωσης είναι συντηρητική ή χειρουργική. Στα παιδιά η τοπική χορήγηση κορτι-
A
κοστεροειδών (σε μορφή κρέμας) αποκαθιστά τη βλάβη σε εμμένουσες περιπτώσεις. Χειρουργικά,
η φίμωση αποκαθίσταται με περιτομή από την ηλικία των 2 ετών και άνω.
N
β) Παραφίμωση
C
Παραφίμωση καλείται η κατάσταση κατά την οποία δεν είναι δυνατή η επαναφορά της ακρο-
ποσθίας μετά την αποκάλυψη της βαλάνου. Οφείλεται σε στενωτικό δακτύλιο του δέρματος της
ακροποσθίας. Είναι μια συνθήκη εξελικτική, δηλαδή η εικόνα της χειροτερεύει με την πάροδο του
χρόνου και εφόσον αυτή δεν αντιμετωπίζεται. Η απόφραξη των αγγείων και των λεμφαγγείων της
περιοχής προκαλεί τοπικό οίδημα, το οποίο δυσκολεύει ακόμη περισσότερο την ανάταξή της με
τελικό αποτέλεσμα την αρτηριακή απόφραξη και την ίσχαιμο νέκρωση της βαλάνου.
Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, με ανάταξη που απαιτεί ειδικό χειρισμό και χει-
ρουργική σε παραμελημένες περιπτώσεις. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την κατά τον
επιμήκη άξονα του πέους σχάση του δακτυλίου (όταν δεν είναι δυνατή η ανάταξη) με εγκάρσια
συρραφή, και η συνακόλουθη περιτομή (σε δεύτερο χρόνο) μετά την υποχώρηση του οιδήματος και
της φλεγμονής.
L
γ) Πριαπισμός
Ορίζεται ως η παθολογική κατάσταση κατά την οποία το πέος βρίσκεται σε στύση για περισσότε-
ρο από 4 ώρες ενώ ταυτόχρονα έχει παρέλθει ή απουσιάζει το ερέθισμα ή και η επιθυμία για επαφή.
Διάρκεια στύσης λιγότερο από 4 ώρες θεωρείται ως παρατεταμένη στύση.
Τα αίτια του πριαπισμού μπορεί να είναι:
α) ιδιοπαθή
β) ιατρογενή / φαρμακευτικά (μετά από χορήγηση αγγειοδιασταλτικής ουσίας για αντιμετώπι-
ση στυτικής δυσλειτουργίας - αλπροσταδίλη)
γ) αιματολογικά (δρεπανοκυτταρική αναιμία, οι ασθενείς αυτοί συνήθως κάνουν υποτροπιάζο-
N
ντα επεισόδια πριαπισμού)

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
δ) νευρολογικά (προσβολή του κέντρου της στύσης)
ε) τραυματισμός (ουρήθρας, περινέου)
C
στ) νεοπλασματικά
O
ζ) θρομβοεμβολικό επεισόδιο (εντοπισμένο)
A O V
Επίσης ο πριαπισμός διακρίνεται σε:
VO L A
α) ισχαιμικό (95%) - χαρακτηρίζεται από πόνο, στύση παρούσα και σκληρά σηραγγώδη με ελά-
χιστη ή απούσα αιματική ροή στην έγχρωμη υπερηχογραφία.
N
β) μη ισχαιμικό - χαρακτηρίζεται από απουσία πόνου, στύση παρούσα αλλά τα σηραγγώδη δεν
είναι πλήρως σκληρά και έχει ανώμαλη αιματική ροή.
γ) υποτροπιάζων - χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια παρατεταμένης στύσης
ποικίλης συχνότητας και διάρκειας. Είναι συχνά αυτοπεριοριζόμενος με περιόδους χάλασης, αλλά
ένα επεισόδιο μπορεί να μεταπέσει σε ισχαιμικό.
Η θεραπεία του πριαπισμού πρέπει να είναι σε επείγουσα βάση και μπορεί να είναι συντηρητική
και επί αποτυχίας χειρουργική. Περιλαμβάνει τη χορήγηση τοπικών αναισθητικών για την ανακού-
O C N
φιση του ασθενή ακολουθούμενη από αφαίμαξη των σηραγγωδών με βελόνα. Η διαδικασία αυτή
C
είναι συνήθως επίπονη και ολοκληρώνεται όταν επέλθει χάλαση ή το αίμα γίνει πιο ερυθρό. Μπορεί
O
επίσης να χορηγηθούν τοπικά αγγειοσυσπαστικά, όπως φαινυλεφρίνη και ετιλεφρίνη αλλά απαι-
τείται ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση και καταγραφή της αρτηριακής πίεσης του ασθενή.
A
Παράταση της στύσης για περισσότερο από 36 ώρες φαίνεται πως προκαλεί μη αντιστρεπτή βλά-
βη στα σηραγγώδη, οπότε επί αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης θα πρέπει χειρουργικά
να λυθεί ο πριαπισμός. Όλες οι τεχνικές, αποσκοπούν στην επικοινωνία των σηραγγωδών με τη
N
βάλανο, ή με το σπογγιώδες ή ακόμα και με τη ραχιαία φλέβα του πέους ή τη σαφηνή. Πριαπισμός
C
με διάρκεια περισσότερο από 48-72 ώρες έχει ένδειξη για τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης, καθώς έχει
επέλθει η νέκρωση του στυτικού ιστού αλλά και για προφύλαξη των σηραγγωδών σωμάτων από τις
μόνιμες βλάβες που θα προκαλέσει η επακόλουθη ίνωσή τους.
δ) Κάμψη του πέους

Η παθολογική κάμψη του πέους διακρίνεται σε συγγενή και σε επίκτητη. Η συγγενής (<1%)
οφείλεται σε δυσγενεσία της εν τω βάθει περιτονίας που περιβάλει το πέος (περιτονία του Buck)
χωρίς όμως να επηρεάζεται η ουρήθρα. Χαρακτηριστική είναι η κοιλιακή κάμψη του πέους από τις
πρώτες στύσεις του εφήβου (banana penis).
Η επίκτητη κάμψη του πέους ή νόσος Peyronie, είναι μια νόσος της μέσης ηλικίας και εκδηλώνε-
ται συνήθως μεταξύ 55-60 ετών, με επίπτωση που κυμαίνεται από 0.4 – 9%. Η αιτιολογία της είναι
L
κατά βάση άγνωστη. Έχουν διατυπωθεί θεωρίες για την αυτοάνοση φύση του νοσήματος αλλά
έχουν ενοχοποιηθεί: η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, τραυματι-
σμοί, πολλαπλές ενδοπεϊκές ενέσεις για αντιμετώπιση στυτικής δυσλειτουργίας, το κάπνισμα. Η
νόσος δε σχετίζεται και δεν εξελίσσεται σε κακοήθεια.
Κλινικά χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις. Στη φάση της φλεγμονής που πάντοτε προηγείται, ο
ασθενής αναφέρει πόνο κατά τη στύση ή και στη χάλαση και την ψηλάφηση σκληρίας - πλάκας στο
σημείο του πόνου. Ο πόνος υποχωρεί στο 90% των περιπτώσεων μετά το έτος. Επίσης στη φάση
αυτή αρχίζει και η παθολογική κάμψη του πέους, η οποία μπορεί να είναι ραχιαία ή προς το πλάι ή
ακόμα και περί τον επιμήκη άξονα του πέους. Επίσης μπορεί να συνοδεύεται από στυτική δυσλει-
τουργία η οποία εξαρτάται από την επέκταση της πλάκας προς το αγγειονευρώδες πλέγμα του
N
πέους. Η φάση της φλεγμονής χαρακτηρίζεται από εξελιξιμότητα της νόσου.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η φάση της ίνωσης ακολουθεί πάντοτε τη φλεγμονή, όπου χαρακτηρίζεται από σταθεροποίηση
της πλάκας και της κάμψης, εξάλειψη του πόνου, ενώ αναδεικνύεται ασβεστοποίηση της πλάκας σε
C
υπερηχογράφημα πέους. Στη φάση της ίνωσης, η νόσος είναι πλέον σταθερή και οι όποιες βλάβες
O
έχουν εγκατασταθεί δε μεταβάλλονται.
A O V
Η θεραπεία της νόσου είναι φαρμακευτική και χειρουργική. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να
VO L A
είναι είτε από του στόματος είτε επί της πλάκας (Πίνακας 1).
N
Πίνακας 1: Φαρμακευτική θεραπεία για τη νόσο Peyronie
• Από του στόματος • Επί της πλάκας
τη βιταμίνη Ε στεροϊδή αντιφλεγμονώδη
παρα-αμινο-βενζοϊκό κάλιο (potaba) (βηταμεθαζόνη)
ταμοξιφαίνη βεραπαμίλη
κολχικίνη κλωστηριδιακή κολλαγενάση
Ταδαλαφίλη Ιντερφερόνη 2b
O C N (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 5)

C
O
Στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η διόρθωση της κάμψης ώστε να είναι δυνατή η
διείσδυση. Απαραίτητες προϋποθέσεις για χειρουργική αποκατάσταση είναι: α) σταθερή κάμψη και
A
απουσία πόνου για τουλάχιστον 6 μήνες και β) κάμψη που να εμποδίζει τη σεξουαλική επαφή. Οι
χειρουργικές τεχνικές διακρίνονται σε τεχνικές μείωσης του μήκους (τεχνική Nesbit - Εικ.1 και τε-
χνική 16-dot - Εικ.2), σε τεχνικές αύξησης του μήκους με χρήση μοσχευμάτων, για κάμψεις >60ο
N
ή εικόνα κλεψύδρας (Εικ. 3) και στην τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης όταν συνυπάρχει και στυτική
C
δυσλειτουργία που δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική αγωγή (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης).
Νεοπλάσματα του Πέους

Προέρχονται από το έσω πέταλο της ακροποσθίας ή τη βάλανο και ιστολογικά προέρχονται από
πλακώδες επιθήλιο και τους υποτύπους αυτού. Η επίπτωση της νόσου είναι <1/100.000 άνδρες και
αφορά συνήθως την 6η και 7η δεκαετία της ζωής. Ως παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η φίμωση
και η σχετιζόμενη με αυτή χρόνια φλεγμονή, η λοίμωξη από HPV, το κάπνισμα. Επίσης, αυξημένη
επίπτωση της νόσου παρατηρείται σε περιοχές με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, σε άνδρες
με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή με μικρή ηλικία έναρξης ερωτικών επαφών.
L
N
Εικ. 1: Τεχνική Nesbit

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
Εικ. 2: Τεχνική 16-dot Εικ. 3: Εικόνα κλεψύδρας σε νόσο Peyronie

A
Αν και το πλακώδες επιθήλιο αφορά το 95% των κακοηθειών (squamus cell carcinoma-SCC) του
πέους, αναπτύσσονται και μικτές μορφές καρκίνων. Επίσης, παρατηρούνται και αλλοιώσεις που
N
σχετίζονται σποραδικά με SCC (θήλωση κατά Bowen ή σκληρωτικός λειχήνας) ή προκαρκινικές
C
μορφές, οι οποίες περίπου στο 30% θα καταλήξουν σε διηθητικό SCC (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία
του πέους, γιγαντιαίο κονδύλωμα, νόσος Bowen και νόσος Paget ή ενδοδερμικό αδενοκαρκίνωμα).
Οι εικόνες που ακολουθούν (Εικ.4 - 7) απεικονίζουν καλοήθεις και προκαρκινικές νόσους του πέους:
L
Εικ. 4: Υπερκεράτωση πέους (cutaneous horn) Εικ. 5: Σκληρωτικός λειχήνας

N
Εικ. 6: Γιγαντιαίο κονδύλωμα (Buschke -Löwenstein) Εικ. 7: Νόσος Paget

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
Εικ. 8: Ερυθροπλακία Queyrat Εικ. 9: Νόσος Bowen του πέους
α) Καρκίνωμα In Situ
Το καρκίνωμα In Situ είναι ελκωτική βλάβη με παραγωγή εκκρίματος. Όταν αφορά τη βάλανο
και την πόσθη ονομάζεται ερυθροπλακία του Queyrat (Εικ. 8), ενώ όταν αφορά το σώμα του πέους
ονομάζεται νόσος Bowen (Εικ. 9). Είναι απαραίτητη η τεκμηρίωση της διάγνωσης με βιοψία.
Θεραπευτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί κρέμα 5-φθοριο-ουρακίλης ή ακτινοθεραπεία (συντη-
O C N
ρητικές μέθοδοι) ή ως πιο επεμβατικές η τοπική εκτομή, η καυτηρίαση και η χρήση laser νεοδυμίου
C
(Nd Yag Laser).
O
β) Διηθητικό Καρκίνωμα
A
Κλινικά εκδηλώνεται ως βλατίδα, διόγκωση, ελκωτική ή και ερυθρή βλάβη. Η εν τω βάθει πε-
ριτονία του Buck είναι φυσικός φραγμός για αιματογενή διασπορά. Το πέος παροχετεύει στους
επιπολής και εν τω βάθει βουβωνικούς και εν συνεχεία στους έξω λαγόνιους λεμφαδένες (Εικ. 10).
N
Η σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ για τον καρκίνο του πέους φαίνεται στον Πίνακα 2.
C
Πίνακας 2: Καρκίνος πέους - Σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ
Πρωτοπαθής όγκος (Τ)
Tx δεν γίνεται εκτίμηση του όγκου
T0 δεν υπάρχει πρωτοπαθής όγκος
Tis καρκίνωμα in situ
T1 διήθηση χορίου
Τ1a διήθηση του χωρίου χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση και καλά διαφοροποιημένο όγκο
Τ1b διήθηση του χωρίου με λεμφαγγειακή διήθηση ή αδιαφοροποίητο όγκο
T2 διήθηση του σπογγιώδους σώματος με ή χωρίς διήθηση της ουρήθρας
T3 διήθηση των σηραγγωδών σωμάτων με ή χωρίς διήθηση της ουρήθρας
L
T4 διήθηση γειτονικών δομών

Περιοχικοί λεμφαδένες (Ν)
Νx δεν είναι δυνατή η αξιολόγηση των λεμφαδένων
Ν0 μη ψηλαφητοί ή μη διογκωμένοι βουβωνικοί λεμφαδένες
Ν1 ψηλαφητός και κινητός μονήρης βουβωνικός λεμφαδένας
Ν2 ψηλαφητοί και κινητοί πολλαπλοί ή ετερόπλευροι βουβωνικοί λεμφαδένες
Ν3 ακίνητη λεμφαδενική μάζα ή πυελική λεμφαδενοπάθεια, ημίπλευρα ή αμφοτερόπλευρα
Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)
Mx δεν είναι δυνατή η εκτίμηση ύπαρξης απομακρυσμένων μεταστάσεων
Μ0 δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
N
Μ1 υπάρχουν μεταστάσεις
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
γ) Θεραπεία διηθητικού καρκινώματος
Η θεραπεία για το διηθητικό όγκο συνίσταται στη χει-
C
ρουργική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας η οποία
O
συμπληρώνεται με λεμφαδενεκτομή. Πιο συγκεκριμένα, για
A O V
επιφανειακούς όγκους (Τis - T2) είναι δυνατή η μερική πεε-
VO L A
κτομή ή ογκεκτομή. Για πιο διηθητικούς όγκους συστήνεται
η μερική ή ριζική πεεκτομή. Το ασφαλές χειρουργικό όριο
N
εκτομής ορίζεται από 3 έως 5 cm.
Λεμφαδενεκτομή συστήνεται σε Τ1 - Τ2 όγκους κακής δι-
αφοροποίησης και σε κάθε Τ3 - Τ4 νόσο. Η λεμφαδενεκτομή
όμως μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, όπως:
α) λεμφοίδημα, β) λεμφοκήλη, γ) λοίμωξη και δ) νέκρωση.
Επικουρικά της λεμφαδενεκτομής μπορεί να εφαρμοστεί
και επικουρική χημειοθεραπεία με χρήση είτε του συνδυα-
O C NΕικ.10: Λεμφαδενικές μεταστάσεις

σμού βινκριστίνη - μπλεομυκίνη - μεθοτρεξάτη, είτε του σι-
C
σπλατίνα - 5-φθοριο-ουρακίλη - πακλιταξέλη ή δοσεταξέλη.
O
στον καρκίνο του πέους

Η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του πέους έχει θέση μόνο
για όγκους μικρότερους των 4 cm.
A
Η παρακολούθηση των ασθενών έχει σα στόχο την πρόληψη των υποτροπών αλλά και στην
αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών της θεραπείας. Τοπικές ή λεμφαδενικές μεταστάσεις εμφανίζο-
νται συνήθως εντός των πρώτων 2 ετών. Μετά την πενταετία, όλες οι υποτροπές είναι τοπικές ή
N
θεωρούνται νέες βλάβες.
L C
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΟΓΔΟΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
O
A O V
VO L A
Ευάγγελος Φραγκιάδης
N
Ακαδημαϊκός Υπότροφος
ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Στόχος του μαθήματος είναι οι φοιτητές να εξοικειωθούν με την ανατομία του προστάτη και δύο
βασικότερες παθολογίες που αφορούν το συγκεκριμένο όργανο του ουροποιητικού, την καλοήθη
O C N
υπερπλασία και τον καρκίνο του προστάτη.
C
O
1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Ο προστάτης είναι ένας εξωκρινής αδένας στην
A
ελάσσονα πυέλο, προΐσταται της ουροδόχου κύ-
στης, εξ’ ου και το όνομά του. Κατά την πρόσθια
επιφάνεια βρίσκεται οπισθίως της ηβικής σύμφυ-
N
σης, στα πλάγια του βρίσκεται ο ανελκτήρας του
C
ορθού. Η βάση του βρίσκεται σε άμεση σχέση με
την ουροδόχο κύστη. Η οπίσθια επιφάνεια βρίσκε-
ται σε επαφή με το ορθό, γεγονός με μεγάλη σημα-
σία για την κλινική εξέτασή του.
Μέσα από τον προστάτη διέρχεται η ανδρική
ουρήθρα, γεγονός που συνεπάγεται ότι μια διό-
γκωση του προστάτη θα δημιουργήσει κώλυμα στη
ροή των ούρων.
Ο προστάτης είναι επίσης το σημείο που οι εκ-
σπερματιστικοί πόροι θα διοχετεύσουν το σπέρ-
μα μέσα στην ουρήθρα κατά την εκσπερμάτιση.
L
Τα σπερματοζωάρια παράγονται στους όρχεις,

μέσω των σπερματικών πόρων αποθηκεύονται στις
σπερματο-δόχους κύστεις, πίσω από τον προστάτη
και την ουροδόχο κύστη όπου και ωριμάζουν για να
είναι κατάλληλα για να γονιμοποιήσουν το ωάριο.
Ο προστάτης χωρίζεται σε ζώνες κατά την κλασ-
σική ταξινόμηση McNeal:
• Περιφερική ζώνη (πράσινο χρώμα): αφορά το
70% του φυσιολογικού προστάτη, είναι η περιο-
χή σε κοντινή σχέση με το ορθό και είναι η περιο-
N
χή που προσεγγίζουμε με τη δακτυλική εξέταση. Εικ. 1: Προστάτης και γύρω όργανα

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Σε αυτήν αναπτύσσεται το 70% των καρκίνων.
• Κεντρική ζώνη (γαλάζιο χρώμα).
C
• Μεταβατική ζώνη (κίτρινο χρώμα): είναι η πε-
O
ριοχή που περιβάλλει την ουρήθρα και σε αυτή
A O V
αναπτύσσεται η υπερτροφία του προστάτη. Σε
VO L A
ένα φυσιολογικό προστάτη αφορά στο 10% του
όγκου του.
N
Ο προστάτης είναι ένας εξωκρινής αδένας εκ-
κρίνει αρκετές ουσίες που συνολικά ονομάζονται
Εικ. 2: Ζώνες προστάτη και σχέση
προστατικό υγρό και αποτελούν το βασικότερο με ουρήθρα και εκσπερματιστικούς πόρους
όγκο του εκσπερματίσματος, αλκαλικής σύστασης.
Οι ουσίες που παράγονται από τον προστάτη και από τις σπερματοδόχες κύστεις ωριμάζουν τα
σπερματοζωάρια, εξασφαλίζουν τη επιβίωση των σπερματοζωαρίων στο όξινο περιβάλλον του κόλ-
που και είναι αναγκάιες για τη γονιμότητα του ανδρικού σπέρματος. Η πιο γνωστή ουσία είναι
O C N
το Prostate Specific Antigen (PSA), το οποίο μετατρέπει το παχύρευστο σπέρμα της φάσης της
C
O
εκσπερμάτισης σε λεπτόρευστο υγρό, ώστε τα σπερματοζωάρια να μπορούν να κινηθούν προς το

ωάριο.
Ανακεφαλαιώντας ο προστάτης συμμετέχει:
A
• Στην ωρίμανση και γονιμότητα των σπερματοζωαρίων
• Στο αντανακλαστικό της εκσπερμάτισης
• Στη διέλευση των ούρων και τη διαδικασία της ούρησης
N
C
2. ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ
ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ)
είναι μια πολύ συχνή κλινική οντότητα, η οποία
αναπτύσσεται στη συντριπτική πλειοψηφία του
ανδρικού πληθυσμού και έχει άμεση σχέση με την
ηλικία.
Ιστολογικά αφορά σε υπερπλασία (αύξηση του
αριθμού)και υπετροφία (αύξηση του μεγέθους) των
επιθηλιακών (αδενικών) και στρωματικών (λείων Εικ. 3: Προστατικό υπερτροφικό αδένιο
με συσσωματώματα υαλίνης
μυϊκών κυττάρων και άλλων) της μεταβατικής κυ-
L
ρίως ζώνης. Ο ακριβής μηχανισμός είναι άγνωστός,

σίγουρα το μονοπάτι αφορά σε ορμονικές αλλαγές
κυρίως τοπικές που αφορούν στη διυδροτεστορε-
ρόνη (ο ενεργός μεταβολίτης της τεστοστερόνης),
στην τεστοστερόνη και την ισορροπία της με την
οιστραδιόλη σε συνάρτηση με την αλληλεπίδραση
στρώματικών κυττάρων και επιθηλίου.
Τελικά δημιουργείται μια κεντρική διόγκωση
κυρίως της μεταβατικής ζώνης που απωθεί το φυ-
σιολογικό προστάτη στην περιφέρεια. Υπάρχουν
N
προστάτες στους οποίους το αδενικό στοιχείο

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
υπερτερεί έναντι του στρώματος, εμφανίζουν μεγαλύτερες διαστάσεις και τιμές PSA, και στην αντί-
στροφη περίπτωση πιο μικροί και υπόσκληροι προστάτες.
C
Η διόγκωση της μεταβατικής ζώνης αποφράσσει την προστατική ουρήθρα και οδηγεί σε μια
O
αντιρροπιστική υπερτροφία του μυικού τοιχώματος της ουροδόχου κύστης στη προσπάθεια της
A O V
να υπερκεράσει το κώλυμα στην έξοδο των ούρων.
VO L A
Η υπερπλασία και η αύξηση του μεγέθους του προστάτη είναι εξαιρετικά συχνή, χωρίς αυτό να
συνεπάγεται ότι εμφανιζουν και συμπτωματολογία. Ενδεικτικά το 50% των 50χρονων ανδρών εμ-
N
φανίζουν διόγκωση αλλά μόνο 25% είναι συμπτωματικοί, αντίστοιχα το 80% των 80χρονων και το
50% αυτών είναι συμπτωματικοί.
Η καλοήθης υπερπλασία τείνει να θεωρείται φυσικό επακόλουθο της ηλικίας και επειδή δε σχε-
τίζεται ποτε με την εξαλλαγή σε κακοήθεια θεωρείται αναγκαία η θεραπεία μόνο σε συμπτωματι-
κούς άνδρες.
3. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ -
O C N
LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS
C
Η συμπτωματολογία που αφορά στην καλοήθη υπερπλασία έχει προοδευτικό χαρακτήρα σε πε-
O
ρίοδο ετών και πολλοί άνδρες υποεκτιμούν τα συμπτώματα τους. Παλαιότερα θεωρούσαμε ότι τα
συμπτώματα αφορούσαν μόνο στη μειωμένη ροή των ούρων από την απόφραξη της προστατικής
A
ούρηθρας, πλεόν όμως αναγνωρίζεται και η κύστη ως σημείο συμπτωματολογίας. Επομένως η βέλ-
τιστη περιγραφή περιλαμβάνει τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (Lower Urinary
Tract Symptoms LUTS). Τα συμπτώματα διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες, τα αποφρακτικά
N
ή κένωσης που περιγράφουν συμπτώματολογία μειωμένης ροής και τα ερεθιστικά ή αποθήκευσης
C
που έχουν σχέση με ενόχληση και πόνο κατά την ούρηση.
Η ποιοτική και ποσοτική αποτύπωση των συμπτωμάτων είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη λήψη
θεραπευτικών αποφάσεων, όπως και για την αξιολόγηση της επιτυχίας της εφαρμοζόμενης θερα-
πείας. Για αυτό όλες οι μεγάλες Ουρολογικές εταιρείες προτείνουν τη χρήση προτυπομένου ερω-
τηματολογίου αξιολόγησης του International Prostate Symptom Score (IPSS) που αξιολογεί την
ύπαρξη συμπτωμάτων και από τις δύο κατηγορίες, αλλά και τη συχνότητα εμφάνισης.
Οι ερωτήσεις αφορούν στην υποκειμενική αντίληψη των συμπτωμάτων από τον ίδιο τον ασθε-
νή, για την καθημερινότητα του τον τελευταίο μήνα.
Ερεθιστικά (αποθήκευσης) Αποφρακτικά

L
Συχνουρία (κένωσης)
Επιτακτικότητα και επιτακτική ακράτεια Καθυστερημένη έναρξη
Νυκτουρία Ελάττωση ροής και ακτίνας
Δυσουρία (καύσος κατά την ούρηση) ούρησης
Υπερηβικό άλγος Παράταση ούρησης
Διακεκομμένη ούρηση
Αίσθημα ατελούς κένωσης
Ανάγκη για ούρηση σε
Η δυσουρία έχει την έννοια του καύσους κατά την λιγότερο από 2 ώρες
ούρηση ως αντιμεταθετικό δάνειο από την αγγλική Επίσχεση
βιβλιογραφία και την ερμηνεία του όρου dysuria Ακράτεια από υπερπλήρωση
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
C
Συμπεριλαμβάνεται και ερώτηση σχετικά με την ποιότητα ζωής του άνδρα σε σχέση με τα συ-
μπτώματά του.
Η συμπτωματολογία ταξινομείται ως: ήπια (σκορ 1-7), μέτρια (8-19) και σοβαρή (20-35).
4. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΛΟΗΘΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Η προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων σε βάθος ετών, η αποφυγή της προληπτικής επί-
σκεψης στον ουρολόγο μπορεί να συνεπάγεται καθυστέρηση της διάγνωσης και εμφάνισης επιπλο-
κών από τη χρονιότητα των συμπτωμάτων.
Η πλεόν συχνή επιπλοκή της καλοήθους υπερπλασίας είναι η οξεία επίσχεση ούρων. Ο ασθε-
νής περιγράφει οξύτατο άλγος στην περιοχή του υπογαστρίου και έπειξη προς ούρηση, αδυνατεί
να βρει ανταλγική θέση και αδυνατεί να ουρήσει. Η επείγουσα αντιμετώπιση συνίσταται στην το-
L
ποθέτηση ουροκαθετήρα. Συνήθως προϋπάρχει συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό

και εκλυτικοί παράγοντες για την εκδήλωση ενός επεισοδίου επίσχεσης είναι η υπερκατανάλωση
υγρών, η καθυστερημένη ούρηση (π.χ.
σε κάποιο μακρινό ταξίδι) και η κατά-
χρηση αλκοόλ (οξεία μέθη) λόγω της Επιπλοκές ΚΥΠ
διουρητικής επίδρασης και λόγω της Οξεία επίσχεση ούρων
μειωμένης εγρήγορσης ανταπόκρισης Ουρολοίμωξη και ουροσήψη
στο ερέθισμα για ούρηση και η δυ- Χρόνια ατελής επίσχεση και νεφρική ανεπάρκεια
σκοιλιότητα. Σχηματισμός ψευδοεκκολπωμάτων
Η αδυναμία πλήρους κένωσης της Μακροσκοπική αιματουρία
N
ουροδόχου κύστης είναι πολύ συχνή

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
στην ΚΥΠ και μπορεί να οδηγήσει σε ουρολοιμώ-
ξεις, που στον άνδρα επειδή συνεπάγεται φλεγμο-
C
νή και του προστάτη, οπότε θεωρείται επιπλεγμένη
O
λοίμωξη, είναι συχνή αιτία νοσηλείας στις μεγαλύ-
A O V
τερες ηλικίες καθώς και εκδήλωσης σηπτικού επει-
VO L A
σοδίου.
Μια άλλη επιπλοκή σχετική με την αδυναμία
N
κένωσης είναι ο σχηματισμός αυτόχθονων λίθων
στην ουροδόχο κύστη. Οι λίθοι αυτοί έχουν ομα-
λό περίγραμμα, μπορεί να έχουν μεγάλες διαστά- Εικ. 4: Λίθος ουροδόχου κύστης
σεις, δημιουργούν ερεθιστικά συμπτώματα και δεν σε CT τομογραφία
πρέπει να συγχέονται με ετερόχθονες λίθους που
αναπτύχθηκαν στο νεφρό προκάλεσαν κωλικό του νεφρού και παραμείναν στην ουροδόχο κύστη.
Στην περίπτωση που ο όγκος των ούρων που παραμένει στην ουροδόχο κύστη αυξηθεί πολύ (σε
O C N
παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να φτάσει >1 λίτρου) το ανώτερο ουροποιητικό αδυνατεί να
C
προωθήσει τα παραγόμενα ούρα στην κύστη λόγω των αυξημένων πιέσεων και οι ασθενείς ανα-
O
πτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια μετανεφρικής αιτιολογίας. Οι ασθενείς αυτοί πολύ συχνά περι-
γράφουν ότι έχουν πολλές μικρές ουρήσεις (συχνουρία), έντονη νυκτουρία, ακράτεια ούρων (που
A
οφείλεται σε υπερπλήρωση), μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται ως χρόνια ατελής επίσχεση ού-
ρων. Χαρακτηριστικό στην περίπτωση αυτή είναι
η υπερδιάταση της ουροδόχου κύστης, που γίνεται
N
αντιληπτή και με την εν τω βάθει ψηλάφηση και
C
επίκρουση, οι αμφοτερόπλευρες πυελοκαλυκικές
διατάσεις σε υπερηχογραφικό έλεγχο των νεφρών
και φυσικά η οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε εργαση-
τριακό έλεγχο. Σε περίπτωση που τοποθέτησουμε
καθετήρα σε ασθενή που βρίσκεται σε επίσχεση και
η ποσότητα των ούρων είναι αυξημένη (>800ml),
είναι αναγκαίο ο κλινικός ιατρός να διερευνήσει τη
πιθανότητα της νεφρικής ανεπάρκειας.
Οι αυξημένες ενδοκυστικές πιέσεις μπορεί να Εικ. 5: Υπερδιατεταμένη κύστη
οδηγήσουν στο σχηματισμό ψευδοεκκολπωμάτων
στην ουροδόχο κύστη. Το βλεννογόνο της κύστης
L
περνά μέσα από το μυϊκό τοίχωμα της κύστης και

δημιουργεί μια κοιλότητα σε επικοινωνία με αυτή,
που περιβάλλεται μόνο από βλεννογόνο και ορο-
γόνο. Η απουσία μυϊκού τοιχώματος κάνει το ψευ-
δοεκκόλπωμα ευένδωτο, άρα κατά τη φάση της ού-
ρησης γεμίζει περισσότερο με ούρα τα οποία λόγω
απουσίας σύσπασης δεν αποβάλλει, παρα μόνο
όταν τελειώσει η φάση της ούρησης και με χαρα-
κτηριστικό των μεγάλων εκκολπωμάτων τις διπλές
ουρήσεις. Τέλος, η εκδήλωση ανώδυνης μακρο- Εικ. 6: Πολλαπλά ψευδοεκκολπώματα
N
σκοπικής αιματουρίας, αν και πάντοτε εγείρει την σε ανιούσα κυστεογραφία

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
υποψία κακοήθειας της κύστεως και χρήζει σχετικής διερεύνησης, είναι πολύ συχνά αποτέλεσμα
ενός υπερπλαστικού διογκωμένου προστάτη με κιρσοειδώς διατεταμένες φλέβες.
C
O
5. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
A O V
Η λήψη ιστορικού αποτελεί τη βάση για τη διαγνωστική προσέγγιση. Προτείνεται από την Ευ-
VO L A
ρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία η χρήση προτυπομένων ερωτηματολογίων όπως το International
Prostate Symptom Score (IPSS), γιατί προσφέρει τη δυνατότητα σύγκρισης των συμπτωμάτων
N
σε βάθος χρόνου και μελλοντικές επισκέψεις. Επιπρόσθετα ιστορικό επίσχεσης στο παρελθόν και
επεμβάσεων στο ουροποιητικό πρέπει να σημειωθούν. Ιδιαιτέρως σημαντική είναι και η διερεύνη-
ση ιστορικού δυσκοιλιότητας καθώς επηρεάζει τη λειτουργία της ούρησης. Από το λοιπό ιατρικό
ιστορικό νοσηματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης,
νόσος του Parkinson και η σκλήρυνση κατά πλάκας
μπορούν να επηρεάσουν τη νευρολογική ακεραιότη-
τα του κατώτερου ουροποιητικού και ενδιαφέρουν
O C N τον Ουρολόγο. Αντίστοιχα ιστορικό κακώσεων και

C
επεμβάσεων στην Σπονδυλική Στήλη μπορεί να προ-
O
καλούν δυσλειτουργίες στην ούρηση. Τέλος, φάρμα-

κα όπως αντικαταθλιπτικά και α-αγωνιστές μπο-
A ρούν να επιδεινώσουν την ούρηση.
Η κλινική εξέταση περιορίζεται στην εντω βάθει
ψηλάφηση του υπογαστρίου, σε αδρό νευρολογικό
N
έλεγχο και στη Δακτυλική Εξέταση του Προστάτη
C
(ΔΕΠ). Η από το ορθό δακτυλική εξέταση θα μας
δώσει βασικές πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος
του προστάτη, τη συμμετρία των δύο λοβών του, την
Εικ. 7: Δακτυλική εξέταση του προστάτη
ψηλάφηση της αύλακας μεταξύ τους, που εξαλείφε-
ται στην υπερπλασία και την μαλακή και ανώδυνη
σύσταση του. Παρότι πολλές πληροφορίες μπορούν
να εξαχθούν και από απεικονιστικές εξετάσεις, η
ψηλάφηση του προστάτη αποτελεί αναπόσπαστο
κομμάτι της κλινικής εξέτασης από τον ουρολόγο
για τον αποκλεισμό ασυμπτωματικού καρκίνου του
προστάτη.
L
Στις απεικονιστικές εξετάσεις η πλέον βασική εξε-

τάσεις είναι το υπερηχογράφημα νεφρών κύστεως
προστάτη προ και μετά ούρησης. Είναι μια οικονο-
μική, ευρέως διαθέσιμη, χωρίς ακτινοβολία εξέταση
που θα μας δώσει πολλές πληροφορίες σχετικά με το
ουροποιητικό. Σε ότι αφορα την ΚΥΠ μπορούμε να
δούμε διαστάσεις και σχήμα του προστάτη, υπολει-
πόμενο όγκο μετά την ούρηση, την αντιδραστική πά-
χυνση και δοκίδωση του τοιχώματος της ουροδόχου
ή ψευδοεκκολπώματα, την ύπαρξη λίθων και την
N
Εικ. 8: Υπερηχογράφημα του προστάτη διάταση του ανώτερου ουροποιητικού. Ειδική μνεία
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
χρήζει η επιβεβαίωση του παθολογικά αυξημένου υπολειπόμενου όγκου (>80ml) με δεύτερο έλεγ-
χο καθώς πολλοί άνδρες, έχοντας υπερενυδατωθεί κατά την προετοιμασία για την εξέταση αδυνα-
C
τούν να κενώσουν κατ’ εντολή την κύστη τους με την πρώτη ούρηση.
O
Στις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνονται η γενική ούρων και η καλλιέργεια
A O V
προς αποκλεισμό μικρσκοπικής αιματουρίας και λοιμώξεων. Αν υποπτευόμαστε χρόνια ατελή επί-
VO L A
σχεση ούρων είναι απαραίτητος ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας. Η εξέταση του ειδικού προ-
στατικού αντιγόνου αφορά μόνο στο screening για τον καρκίνο του προστάτη και όχι την υπερπλα-
N
σία, αλλά πολύ συχνά ελέγχεται στα πλαίσια του συνολικού ελέγχου και για τις δύο αυτές κλινικές
οντότητες.
Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και σίγουρα όχι κατά την αρχική διερεύνηση μπορεί ο Ουρολόγος
να χρησιμοποιήσει πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η ροομετρία ούρων και ο ουροδυναμικός
έλεγχος. Ο διορθικός υπέρηχος, ουρηθρογραφία, ανιούσα κυστεγραφία και ενδοφλέβια πυελο-
γραφία είναι πιο εξειδικευμένες απεικονιστικές εξετάσεις. Η κυτταρολογική ουρων που αναζητά
παθολογικά ύποπτα καρκινικά κύτταρα έχει ένδειξη σε χρονίζοντα δυσουρικά ενοχλήματα ή και
O C N
εμμένουσα μικροσκοπική αιματουρία. Τέλος, η ουρηθροκυστεσκόπηση είναι μια επεμβατική ενδο-
C
σκόπιση του κατώτερου ουροποιητικού επίσης με περιορισμένη εφαρμογή στην αρχική αξιολόγηση.
O
6. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
A
Στη διαφορική διάγνωση της καλοήθους υπερπλα-
σίας θα πρέπει να κατευθυνθούμε προς δύο κατευθύν-
Υποκυστικό κώλυμα
Στενώματα ουρήθρας
σεις. Αρχικά στην έννοια του υποκυστικού κωλύματος, Φίμωση
N
που περιλαμβάνει κάθε αιτία που μπορεί να εμποδίζει Λιθίαση κύστεως
C
την ομαλή έξοδο τον ούρων κάτω από το επίπεδο της Ουρολοίμωξη
κύστης. Δευτερεύοντως θα πρέπει να συμπεριληφθούν Καρκίνος πέους
αίτια που προκαλούν πολυουρία, όπως αδιαγνωστός Καρκίνος του προστάτη
σακχαρώδης διαβήτης, άποιος διαβήτης, νυκτερινή πο- Καρκίνος της ουροδόχου κύστης
λυουρία.
7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Η θεραπευτική προσέγγιση της καλοήθους υπερπλασίας σχετίζεται άμεσα με τη βαρύτητα των
συμπτωμάτων και την ύπαρξη επιπλοκών κατά τη διάγνωση. Το μέγεθος του προστάτη κατά την
δακτυλική εξέταση είτε την απεικόνιση, δεν αποτελεί ένδειξη θεραπείας, λαμβάνεται ωστόσο υπό-
ψιν για την επιλογή θεραπείας εάν αυτή είναι απαραίτητη.
L
Σε όλες τις περιπτώσεις η αρχική προσέγγιση αφορά σε τροποποιήσεις των συνηθειών ζωής του
άνδρα και κυρίως στην αποφύγη κατανάλωσης υγρών 2 ώρες πριν την κατάκλιση. Σημαντική είναι
επίσης η αναγνώριση του ρόλου του καφέ, του τσαγιού και των αναψυκτικών με τεχνητά γλυκα-
ντικά στην αύξηση της παραγωγής ούρων και την επιδείνωση των συμπτωμάτων. Ένα σημαντικό
ποσοστό των ασθενών θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής του μόνο με ήπιες προσαρμογές και δε θα
χρειαστεί άμεσα θεραπεία.
7Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αναστολείς α υποδοχέων (α blockers). Είναι φάρμακα που στοχεύουν σε α1 αδρενεργικούς υπο-
δοχείς στον αυχένα της κύστης και τις λείες μυϊκές ίνες του στρώματος του προστάτη και προ-
N
καλούν χάλαση των ινών αυτών. Οι εκλεκτικοί αναστολείς αλφουζοσίνη και ταμσουλοσίνη και
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
η υπερκλεκτική σιλοδοσίνη είναι οι βασικοί εκπρόσωποι της κατηγορίας. Χαρακτηρίζονται από
ταχεία έναρξη δράσης και για αυτό είναι το φάρμακο εκλογής για να αποδεσμευτεί άμεσα ένας
C
ασθενής από καθετήρα μετά από επεισόδιο οξείας επίσχεσης. Προσφέρουν υποκειμενική και αντι-
O
κειμενική ανακούφιση στους άνδρες, ωστόσο δεν αλλάζουν τη φυσική εξέλιξη και πρόοδο της
A O V
καλοήθους υπερπλασίας, επομένως τα συμπτώματα μπορούν να επανέλθουν στο μέλλον. Οι παρε-
VO L A
νέργειες τους αφορούν σε ορθοστατική υπόταση στο αρχικό κυρίως διάστημα λήψης τους και για
αυτό συστήνονται να λαμβάνονται πριν την κατάκλιση. Προκαλούν σε μεγάλο ποσοστό παλίνδρο-
N
μη εκσπερμάτιση με το σπέρμα να παλινδρομεί προς την κύστη και να αποβάλλεται με τα ούρα, η
οποία υποχωρεί με τη διακοπή του φαρμάκου. Λιγότερο συχνά οι άνδρες αναφέρουν κεφαλαγία και
ρινίτιδα. Ειδική παρενέργεια είναι το floppy iris syndrome που δυσχεραίνει την επέμβαση οφθαλ-
μικού καταρράκτη και χρήζει διακοπής προεγχειρητικά.
Αναστολείς της 5α αναγωγάσης (ρεδουκτάση). Οι εκπρόσωποι αυτής της κατηγορίας δρουν
αναστέλλοντας την 5α αναγωγάση που μεταβολίζει την τεστοστερόνη σε διυδροτεστοστερόνη
που είναι ο πιο ενεργός μεταβολίτης. Η φιναστερίδη αναστέλλει τον υποτύπο 2 του ενζύμου και
O C N
η ντουταστερίδη τον υποτύπο 1 και 2. Η μειωμένη δραστηριότητα του ενζύμου που συνεπάγεται
C
και μειωμένη διαθεσιμότητα διυδροτεστοστερόνης στο προστατικό επιθήλιο, αυξάνει το ρυθμό της
O
κυτταρικής απόπτωσης του επιθηλίου. Αυτό οδηγεί σε σταδιακή μείωση του αδενικού στοιχείου
του προστάτη και συρρίκνωση του μεγέθους του. Η θεραπεία αυτή εκτός από την συμπτωματική
A
αντιμετώπιση, αλλάζει την εξέλιξη της υπερπλασίας και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως η
οξεία επίσχεση, η αιματουρία και η πιθανότητα χειρουργικής θεραπειάς. Προϋποθέτει ευμεγέθη
αδενώματα για να προσφέρει αποτελέσματα (>50ml) και η ύφεση των συμπτωμάτων καθυστερεί
N
2-3 μήνες αλλά η βελτίωση αυξάνεται εώς και 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Στις παρε-
C
νέργειες αναφέρονται η μείωση της libido, πιθανώς στυτική δυσλειτουργία και σπανιότερα κνη-
σμός και γυναικομαστία. Προσοχή χρειάζεται στη μέτρηση PSA, εφόσον ο ασθενής υποβάλλεται
σε σχετικό screening, καθώς τα φάρμακα αυτά μειώνουν την τιμή του κατά 50% μετά από 12μηνη
συνεχή χορήγηση.
Μουσκαρινικοί αποκλειστές (αντιχολινεργικά). Τα φάρμακα αυτά επιδρούν στους μουσκαρινι-
κού υποδοχείς του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, εμποδίζοντας τη σύνδεση της ακετυλοχο-
λίνης, αναστέλλοντας τη σύσπαση της ουροδόχου κύστης. Τα φάρμακα αυτά αρχικά μελετήθηκαν
για την επιτακτική ακράτεια, αλλά η σολιφενακίνη βελτιώνει σημαντικά τη συμπτωματολογία ειδι-
κά εκείνων των ανδρών που ταλαιπωρούνται από συμπτώματα ερεθιστικού αποθηκευτικού τύπου.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή χορήγηση είναι να μην υπάρχει μεγάλος υπολειπόμενος
όγκος μετά την ούρηση (<80ml). Οι βασικές παρενέργειες αφορούν στην ξηροστομία, ξηροφθαλ-
L
μία, δυσκοιλιότητα, θάμβος όρασης και ταχυκαρδία.

Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE-5 inhibitor). Από την ομάδα των φαρμάκων για
τη στυτική δυσλειτουργία, τανταλαφίλη σε ημερήσια χορήγηση σε χαμηλή δόση βελτιώνει τη συ-
μπτωματολογία λόγω βελτίωσης της αιμάτωσης του προστά-
τη και μείωσης του αξειδωτικού στρες.
Είναι φανερό ότι η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να εξα-
τομικεύεται ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενή με μια
λογική tailored made medicine. Συνδυαστική χορήγηση φαρ-
μάκων συνήθως α ανταγωνιστή και αναστολέα της 5α αναγω-
γάσης είτε α ανταγωνιστή και αντιμουσκαρινικού είναι πολύ
N
διαδεδομένη με στόχο το συνδυασμό των διαφορετικών θε-

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ραπευτικών αποτελεσμάτων κάθε κατηγορίας. Η λογική της χρήσης τους μπορεί να είναι σε σει-
ρά (addon), είτε εξαρχής συνδυαστική και πλέον προσφέρονται σκευάσματα με τους αντίστοιχους
C
συνδυασμούς.
O
A O V
7Β. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
VO L A
Πολλοί άνδρες θα χρειαστεί τελικά να αντιμετωπιστούν χειρουργικά για την ΚΥΠ. Υπάρχουν
πολλοί διαφορετικοί τρόποι χειρουργικής αντιμετώπισης, με κοινό παρονομαστή την αφαίρεση
N
του υπερπλασθέντος ινομυοαδενώματος της μεταβατικής ζώνης. Συνέπεια των χειρουργικών πα-
ρεμβάσεων είναι η μόνιμη παλίνδρομη εκσπερμάτωση. Αυτό συνεπάγεται ότι η περιφέρική ζώνη
του προστάτη διατηρείται ακέραιη, επομένως ο όρος προστατεκτομή για αυτές τις χειρουργικές
επεμβάσεις είναι καταχρηστικός
και η άνδρες αυτοί συνεχίζουν
να έχουν πιθανότητες να νοσή- Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας
σουν από καρκίνο του προστά- Υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων
O C N
τη. Αδυναμία αποδέσμευσης από τον καθετήρα
C
Η ανοικτή διακυστική προ- Λιθίαση ουροδόχου κύστεως
O
στατεκτομή περιγράφηκε αρχι- Εκκολπώματα ουροδόχου

κά από τον Freyer το 1903 και Έντονη αιματουρία
A
έχει υποστεί σημαντικές βελτι-
ώσεις. Η προσπέλαση γίνεται
Νεφρική ανεπάρκεια λόγω υποκυστικού κωλύματος
Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής
με χαμηλή υπομφάλιο τομή,
N
εξωπεριτοναϊκά στο χώρο του
C
Retzius. Ακολουθεί η διάνοιξη της ουροδόχου κύστης και η εκπυρήνιση του αδενώματος με το δεί-
κτη. Αιμόσταση της προστατικής κοίτης και σύγκλειση της ουροδόχου και συρραφή κατά στρώμα-
τα του κοιλιακού τοιχώματος. Είναι η πλέον αποτελεσματική και ανθεκτική στο χρόνο χειρουργική
αντιμετώπιση. Απαιτεί παρατεταμένη νοσηλεία 5-7 ημέρες και εμφανίζει σημαντικά ποσοστά επι-
πλοκών με σημαντική πιθανότητα μετάγγισης 7-14%, ακράτεια 5%, στένωση αυχένα είτε ουρήθρας
6%, θνητότητα 0,25%. Σχετικά περιορισμένη χρήση για μεγάλα αδενώματα >80ml ή και σε περι-
πτώσεις μεγάλων λίθων. Παραμένει η μοναδική επέμβαση που μπορεί να διορθώσει εκκολπωμάτα
της ουροδόχου κύστεως.
Διουρηθρική προστατεκτομή. Ανήκει στις ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις, με τη χρήση
ενδοσκοπίου και ψυχρού φωτισμού, δια της ουρήθρας προσεγγίζεται ο προστάτης. Ακολουθεί η
αφαίρεση του αδενώματος με τη χρήση αγκύ-
L
λης η οποία διατρέχεται από ρεύμα που κόβει

τον ιστό σε τεμαχίδια και προσφέρει αιμόστα-
ση. Υπάρχει συνεχής ροή υγρών πλύσεων ηλε-
κτρικά ουδέτερων για τη διατήρηση της όρα-
ση στο χειρουργικό πεδίο. Η νοσηλεία είναι
σύντομη 2-3 ημέρες. Οι επιπλοκές περιλαμ-
βάνουν και εδώ την αιμορραγία σε μικρότερο
ποσοστό 2-5% η πιθανότητα μετάγγισης, στε-
νώματα στο 4%, θνησιμότητα 0,25%. Ειδική
επιπλοκή είναι το σύνδρομο μετά διουρηθρι-
N
Εικ. 9: Διουρηθρική προστατεκτομή κής ή σύνδρομο απορρόφησης (Transurethral

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
syndrome). Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και από τη διάνοιξη φλεβικών κόλπων του προστά-
τη, απορροφούνται υγρά πλύσεων, με αποτέλεσμα να δημιουργείται υπερογκαιμία, υπονατριαια-
C
μία από αραίωση και αυτά εκδηλώνονται με ναυτία, ζάλη, έμετο, υπέρταση, βραδυκαρδία, οπτικές
O
διαταραχές έως και θάνατο. Οι πιθανότητες εκδήλωσης του συνδρόμου αυξάνονται με το χειρουρ-
A O V
γικό χρόνο, την διεγχειρητική αιμορραγία και το μέγεθος του αδενώματος. Βασικό μειονέκτημα
VO L A
της διουρηθρικής προστατεκτομής, λόγω του κινδύνου συνδρόμου απορρόφησης, είναι η αδυναμία
αντιμετώπισης ευμεγέθων αδενωμάτων και η αυξημένη πιθανότηττα επανεπέμβασης.
N
Διπολική διουρηθρική προστατεκτομή. Αποτελεί το σύγχρονο gold standard της χειρουργικής
τεχνικής. Παρόμοια χειρουργική προσέγγιση με την κλασσική διουρηθρική, με μόνη αλλαγή τη
χρήση διπολικής διαθερμίας, που επιβάλλει τη χρήση φυσιολογικού ορού ως υγρό πλύσης. Η διπο-
λική διαθερμία επιτρέπει την πιο αποτελεσματική αιμόσταση και τη μικρότερη πιθανότητα μετάγ-
γισης και ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο. Η χρήση NaCl 0,9% ως υγρό πλύσεων ελαχιστοποιεί
τον κίνδυνο υπονατριαίμιας και του συνδρόμου απορρόφησης και ως εκ τούτου επιτρέπει την αντι-
μετώπιση μεγαλύτερων αδενωμάτων σε μια συνεδρία. Σχετικό μειονέκτημα το ελαφρώς υψηλότερο
O C N
κόστος από την κλασσική μονοπολική τεχνική.
C
Greenlight laser προστατεκτομή. Η χρήση του KTP laser που απορροφάται εκλεκτικά από την
O
αίμη των ερυθρών αιμοσφαιρίων, προκαλεί εξάχνωση του προστατικού ιστού. Επιτυγχάνει την πλέ-
ον αποτελεσματική αιμόσταση και προτείνεται σε ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας. Σχετικά
A
χρονοβόρα σε σύγκριση με την διπολική μέθοδο, σημαντικά πιο ακριβή λόγω ειδικού εξοπλισμού
και φθοράς των ινών laser.
N
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
C
1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια στους άνδρες στην Ευρώπη, ωστό-
σο είναι μόλις ο τρίτος καρκίνος ως αιτία θανάτου, σύμφωνα με τον WHO.
Αντίστοιχα, για την Ελλάδα είναι δεύτερος σε συχνότητα και τρίτος σε σειρά ως αιτία θανάτου,
κυρίως γιατί στη χώρα μας έχουμε αυξημένα ποσοστά καπνιστών και διαγνώσεων καρκίνων του
πνεύμονα.
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
C
Μελετώντας τα ποσοστά επίπτωσης και θνητότητας για τον καρκίνο του προστάτη για τις χώρες
της Ευρώπης, βλέπουμε ότι η Ελλάδα βρίσκεται σε εξαιρετική θέση συγκριτικά, δυστυχώς όμως η
αξιοπιστία των στοιχείων της χώρας είναι υπό αμφισβήτηση από τον WHO.
Στις ΗΠΑ μελετώντας το γράφημα των νέων περιπτώσεων παρατηρούμε μια σημαντική αιχμή
L
την πενταετία 1990-1995 και για πολλά χρόνια παραμένουν σε υψηλό αριθμό, μέχρι το 2008 οπότε
και μειώνονται σημαντικά. Η αρχική αιχμή των νέων διαγνώσεων συνδέεται με την ευρεία κλινική
εφαρμογή του ειδικού προστατικού αντιγόνου PSA στην προσυμπτωματική διάγνωση του καρκί-
νου του προστάτη και αντίστοιχα η μείωση με την αμφισβήτηση της κλινικής χρησιμότητας. Οι θά-
νατοι από καρκίνο του προστάτη ακολουθούν μια φθίνουσα πορεία, χωρίς ωστόσο να εμφανίζουν
αντίστοιχη δραματική μείωση.
2. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Ο βασικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη, είναι η ηλικία. Με
την πλειοψηφία των διαγνώσεων να αφορούν σε άνδρες άνω των 65 ετών. Η αφροαμερικανοί έχουν
N
μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου και σε πιο επιιθετική μορφή. Αντίστοιχα, ο κίνδυνος
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N για τους σκανδιναβούς στην Ευρώπη
O C N είναι μεγαλύτερος, οπότε η φυλή και

C
γεωγραφική εντόπιση έχουν αποτε-
O
λούν παράγοντα κινδύνου. Γνωρίζαμε

από αρκετά χρόνια ότι υπάρχει κλη-
A ρονομική συνιστώσα για πρωιμότερη
και επιθετικότερη κληρονομική προ-
διάθεση και σχετικά πρόσφατα απο-
N
δείχθηκε ότι εμπλέκονται τα γονίδια
C
BRCA1/2 και ΗΟΧΒ13. Η παχυσαρ-
κία, το μεταβολικό σύνδρομο, η κατάχρηση Βιταμίνης Ε και σεληνίου είναι ασθενείς επιβαρυντικοί
κίνδυνοι. Αντιθέτως, η χρήση μετφορμίνης και το υκοπένιο της ντομάτας δρουν ευεργετικά.
3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ
Το 95% των καρκίνων του προστάτη αφορούν σε κλασικά αδενοκαρκινώματα. Το υπόλοιπο 5%
αφορά σε καρκίνο εκ μεταβατικού επιθηλίου (90% αυτών), νευροενδοκρινείς όγκοι (μικροκυταρι-
κοί), σάρκωμα και καρκίνος εκσπερματιστικών
πόρων. Σχετικά συχνό εύρημα αποτελεί και το
High grade Prostate intraepithelial neoplasia
PIN και το Atypical small acinar proliferation
L
ASAP, παθολογοανατομικές οντότητες που

συνεπάγονται αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυ-
ξη καρκίνου.
Ταξινόμηση κατά Gleason. O Donald Glea-
son το 1960 ανέπτυξε ένα πενταβάθμιο σύ-
στημα ταξινόμησης του προστατικού καρκί-
νου με βάση την αρχιτεκτονική των προστατι-
κών αδενίων, που σχετίζεται με την βιολογική
συμπεριφορά και επιθετκότητα του καρκίνου.
Με την πάροδο των ετών το σύστημα αυτό
N
έχει τροποποιηθεί αρκετές φορές. Οι αρχικές Εικ. 10: Σύστημα ταξινόμησης κατά Gleason
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
βαθμίδες 1 και 2 έχουν καταργηθεί. Χρησιμοποιούνται τα δύο συχνότερα πρότυπα ανάπτυξης, για
εκφράσουν την πολυεστιακότητα πολυπλοεικότητα του όγκου, αν υπάρχει ένα και μοναδικό πρότυ-
C
πο απλά διπλασιάζεται. Αυτό οδηγεί σε μία κλίμακα για το Gleason score από το 6-10, γνωρίζοντας
O
ότι όσο υψηλότερο το scoreτόσο πιο επιθετική συμπεριφορά εμφανίζει το νεόπλασμα.
A O V
VO L A
Gleason score ISUP grade
2-6 1
N
7 (3+4) 2
7 (4+3) 3
8 (4+4 or 3+5 or 5+3) 4
9-10 5
Πιο συγκεκριμένα το Gleason score εκφράζεται ως 3+3 < 3+4 < 4+3 < 4+4 < 4+5 < 5+5. Η κατηγο-
ριοποίηση αυτή δημιουργεί σύγχυση στον ασθενή που υπερκτιμά διαισθητικά τη σοβαρότητα του
O C N
νοσήματος του. Για αυτό από το 2014 έχει υιοθετηθεί παράλληλη ταξινόμηση από την International
C
Society of Uropathology.
O
4. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ
A Ο προστάτης δεν έχει κάψα πέριξ του πα-
ρεγχύματός του, αυτό καθιστά την χειρουργική
αντιμετώπιση δυσχερή, καθώς δεν υπάρχει σαφές
N
χειρουργικό πλάνο διαχωρισμού από τις γύρω δο-
C
μές. Η απουσία κάψας δίνει τη δυνατότητα στον
καρκίνο να επεκταθεί εξωπροστατικά σχετικά εύ-
κολα. Οι δομές που υπάρχουν πέριξ του προστάτη
και πρέπει να αφαιρεθούν κατά τη διενέργεια μιας
ριζικής προστατεκτομής είναι: ο προστάτης, οι
σπερματοδόχες κύστεις, η εκσπερματιστικοί πόροι
και η προστατική ουρήθρα.
Οι δομές πέριξ του προστάτη που απαιτούν σε-
βασμό για τα βέλτιστα χειρουργικά αποτελέσματα είναι το ορθό προς τα πίσω, η πεϊκή ουρήθρα
και ο εκούσιος σφιγκτήρας στην κορυφή, το εν τω βάθει
φλεβικό πλέγμα στην κορυφή και τα αγγειονευρώδη δε-
L
μάτια στα πλάγια του προστάτη που είναι υπεύθυνα για το

αντανακλαστικό της στύσης.
5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ ΤΝΜ

Στην κατάταξη κατά ΤΝΜ που παραθέτουμε, πρέπει να
τονιστεί ότι η σταδιοποίησή της τοπικής Τ νόσου γίνεται
μόνο με το αποτέλεσμα της Δακτυλικής Eξέτασης του προ-
στάτη.
Οι επιχώριοι λεμφαδένες αφορούν στους θυροειδείς,
λαγόνιους κοινούς λαγόνιους και ιερούς. Εικ. 11: Λεμφαδενικές και
N
Ενώ οι μεταστάσεις διακρίνονται σε εξωπυελικούς λεμ- παρεγχυματικές μεταστάσεις

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
C
φαδένες, οστικές και διάφορες άλλες παρεγχυματικές εστίες.
Οι σκελετικές μεταστάσεις είναι οστεοβλαστικές και μπορουν να ανα-
γνωριστούν και σε απλές ακτινογραφίες, ωστόσο η εξέταση εκλογής είναι
το σπινθηρογράφημα οστών.
6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Δυστυχώς ο καρκίνος του προστάτη στα πρώιμα στάδια δεν εμφανίζει
L
καμία απολύτως συμπτωματολογία και η διάγνωση στηρίζεται μόνο στη

δακτυλική εξέταση από τον ουρολόγο και την πιθανή ύποπτη μέτρηση
PSA.
Όσο η καρκινική εστία μεγαλώνει θα αρχίζουν να εμφανίζονται συ-
μπτώματα παρόμοια με αυτά της καλοήθους υπερπλασίας, όταν ο όγκος
γίνει τοπικά εκτεταμένος, τότε μπορεί να υπάρξουν πιο ανησυχητικά συ-
μπτώματα όπως αιματουρία, αιμοσπερμία, απόφραξη ουρητήρων και,
συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας και διήθηση του ορθού.
Στο επόμενο στάδιο οστικά άλγη και παθολογικά κατάγματα μπορούν
Εικ. 12: Οστικές να είναι τα συμπτώματα της μεταστατικής νόσου. Ενώ, τέλος, σε γενικευ-
N
μεταστάσεις μένη νόσο, λήθαργος, κακουχία αδυναμία και καρκινική καχεξία.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
7. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη θα
C
στηριχθεί σε δύο πυλώνες. Αρχικά στη δακτυ-
O
λική εξέταση, κατά την οποία ψηλαφούμε την
A O V
περιφερική ζώνη του προστάτη που είναι και
VO L A
η κύρια περιοχή ανάπτυξης του καρκίνου για
ύποπτες σκληρίες. 18% των διαγνώσεων γίνε-
N
ται μόνο από μια ύποπτη δακτυλική, ανεξαρ-
τήτως PSA, ενώ σε ασθενείς με χαμηλό PSA
<2 ng/ml μια ύποπτη δακτυλική εξέταση έχει
θετική προγνωστική αξία έως 30%. Ψευδώς θε-
τική δακτυλική μπορεί να οφείλεται σε: ΚΥΠ,
φλεγμονή, λιθίαση, έμφρακτο, ίνωση.
Το έτερο εργαλείο για τη διάγνωση του πρ-
O C N
στάτη είναι η μέτρηση στο αίμα του PSA. To
C
PSA είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται
O
από τον προστάτη στα πλαίσια της λειτουργίας Εικ. 13: Δακτυλική εξέταση
του ως εξωκρινής αδένας και ο ρόλος του συνί-
A
σταται στη ρευστοποίηση του εκσπερματίσματος. Σε παθολογικές καταστάσεις μεταξύ των οποίων
και ο καρκίνος διαπηδά στην τριχοειδική κυκλοφορία και ανιχνεύεται στο αίμα. Πηγή PSA είναι και
το ίδιο το καρκινικό κύτταρο. Το 1984 ο Stamey πρότεινε τη χρήση του για την παρακολούθηση
N
ασθενών με διεγνωσμένο καρκίνο προστάτη. Το 1994 το FDA ενέκρινε τη χρήση του σε συνδυα-
C
σμό με τη DRE για την διάγνωση t ασθενών.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ PSA

• Το PSA δεν είναι ειδικό για τη νόσο αλλά για το όργανο (προστάτης) αυξάνει σε μια σειρά από
παθολογικές και μη κατάστασεις όπως φλεγμονή (προστατίτιδα) καλοήθη υπερπλασία λιθίαση
ουροδόχου, επίσχεση, καθετηριασμό και χειρουργικούς χειρισμούς, δακτυλική εξέταση και σε-
ξουαλική επαφή
• Δεν υπάρχει φυσιολογική τιμή του PSAπαλαιότερα αποδεχόμασταν τα 4ng/ml, πλέον ίσως και
2,5ng/ml.
• Δεν υπάρχει τιμή του PSAπου να αποκλείει την πιθανότητα καρκίνου του προστάτη.
• Ευαίσθητες μέθοδοι μέτρησης με διαφορετικές τεχνικές μπορούν να δώσουν διαφορετικά αποτε-
L
λέσματα για το ίδιο δείγμα.

Παρά τους κλινικούς περιορισμούς που αναφέρθηκαν, συνεχίσουμε να το χρησιμοποιούμε γιατί
παραμένει ο καλύτερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για τη διάγνωση του καρκίνου του
προστάτη σε σχέση με την ΔΕΠ και τον διορθικό U/S.
Σε μια συνεχιζόμενη προσπάθεια να βελτιωθεί η διαγνωστική ακρίβεια του PSA, έχουν προταθεί
μια σειρά από τεστ σχετικά με το PSA: Νομογράμματα με βάση την ηλικία και τη φυλή, PSA density
(το PSA προς τον όγκο του προστάτη), PSA velocity (αλλάγη του PSA σε 1 έτος), PSA doubling
time (μαθηματικός τύπος που υπολογίζει το χρόνο που απαιτείται για να διπλασιαστεί το PSA). Το
πλέον χρήσιμο τεστ είναι ο λόγος ελεύθερου κυκλοφορούντος προς το ολικό PSA, όταν το ολικό
PSA είναι στη γκρίζα ζώνη 4-10ng/ml οπότε αν ο λόγος είναι f/t PSA<0,10 τότε η πιθανότητα για
N
καρκίνο είναι 56 %,αν πάλι το f/t PSA>0,25 τότε η πιθανότητα είναι μόλις 8%.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΤΟ SCREENING ME PSA ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ;
C
Το screening (προσυμπτωματικός έλεγχος) είναι η εφαρμογή ενός ελέγχου: Σε ασυμπτωματικό
O
υγιή πληθυσμό, με ένα test εύχρηστο, φτηνό, αποδεκτό, με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (η
A O V
ειδικότητα είναι αυτή που λείπει από το PSA).
VO L A
Στόχος του screening είναι η ανεύρεση των πασχόντων σε πιο πρώιμο στάδιο της νόσου, η εφαρ-
μογή θεραπείας νωρίτερα στη φυσική πορεία της νόσου και τελικά η μείωση της θνητότητας ως
N
αποτέλεσμα πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας. Επίσης, στο τελευταίο σκέλος δεν έχει καταφέρει το
PSA να αποδείξει ξεκάθαρα αυτή την επίδραση.
Years of follow-up Number needed to screen Number needed to treat

9 1.410 48
11 979 35
13 781 27
O C N 16 570 17
C
O
Από τις δύο μελέτες για το screening η PLCO της ΗΠΑ δεν έδειξε βελτίωση της επιβίωσης, ενώ
η ευρωπαϊκή ERSPC στα αρχικά αποτελέσματα έδειξε πολύ μικρό όφελος.
A
Πολλές αιτίες έχουν συζητηθεί για να ερμηνευτούν τα αποτελέσματα αυτά και οι κυριότερες
αιτίες που δεν επέτρεψαν σε αυτές τις μελέτες να καταλήξουν σε ξεκάθαρα αποτελέσματα ήταν:
η μακροχρόνια φυσική ιστορία της νόσου, η σημαντική επιμόλυνση του δείγματος της ομάδας
N
ελέγχου και η αδυναμία να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς που οφελούνται πραγματικά από τις ριζικές
C
θεραπείες.
Στις ΗΠΑ με βάση τα αποτελέσματα των δύο αυτών μελετών υπάρχει η σύσταση απο πολλές
ογκολογικές εταιρείες κατά του συστηματικού screening για τον καρκίνο του προστάτη. Ακολου-
θούν διαγράμματα με το στάδιο των νέων διαγνώσεων του καρκίνου προστάτη σε τρεις περιό-
δους: πριν τη χρήση του PSA, το διάστημα της χρήσης του και μετά τη διακοπή του συστηματικού
screening.
L
Παρατηρείται μια σαφής επανάκαμψη των νέων διαγνώσεων σε στάδιο μεταστατικής νόσου που
παρά τις προόδους στη θεραπεία παραμένει ανίατη και αποδίδεται στην καθυστερημένη διάγνωση
λόγω έλλειψης συμπτωμάτων και προσυμπτωματικού ελέγχου.
Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική εταιρεία συνεχίζει να υποστηρίζει την αξία του screening στο γενικό
πληθυσμό, ενημερώνοντας τον άνδρα για την πιθανότητα υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας ενός
σχετικά μη επικίνδυνου καρκίνου του προστάτη. Η ηλικία έναρξης με ελεύθερο οικογενειακό ιστο-
N
ρικό είναι τα 50 έτη.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Strenth
Recommendations LE
C
rating
Do not subject men to prostate-specific antigen (PSA) testing without coun-
O
3 Strong
seling them on the potential risks and benefits.
A O V
VO L A
Offer an individualised risk-adapted strategy for early detection to a well-in-
3 Weak
formed man and a life-expectanty of at least 10 to 15 years.
Offer early PSA testing to well-informed men at elevated risk of having PCa:
N
- men >50 years of age;
- men >45 years of age and a family history of PCa; 2b Strong
- men of African descent >45 years of age;
- men carrying BRCA2 mutations >40 years of age.
Offer a risk-adapted strategy (based on initial PSA level), with follow-up inter-
vals of 2 years for those initially at risk:
- men with a PSA level of >1 ng/mL at 40 years of age; 3 Weak
O C N
- men with a PSA level of >2 ng/mL at 60 years of age;
C
Postpone follow-up to 8 years in those not at risk.
O
Stop early diagnosis of PCa based on life expectancy and performance status;
3 Strong
men who have a life-expectancy of <15 years are unlikely to benefit.
A
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙ-
N
ΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
C
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης του καρκίνου
του προστάτη μπορεί να γίνει μόνο με βιοπτικό
υλικό από τον προστάτη. Την ένδειξη για αρχι-
κή βιοψία του προστάτη θα θέση είτε η ύποπτη
κινηματική του PSA (με εργαστηριακή επανε-
ξέταση σε κάθε ύποπτη εξέταση), είτε η θετική
δακτυλική εξέταση.
Η βιοψία του προστάτη γίνεται δια βελόνης,
υπό τοπική αναισθησία και αντιβιοτική κάλυψη
από το ορθό. Χρησιμοποιείται ο διορθικός υπέ-
ρηχος κυρίως για την απεικόνιση του προστάτη
L
και τη στόχευση αντιπροσωπευτικών βιοψιών

χαρτογράφησης από αντιπροσωπευτικές περι- Εικ. 14: Διορθικκή βιοψία
οχές της περιφερικής ζώνης του προστάτη. Πε-
ριοχές ύποπτες στο διορθικό υπερηχογράφημα, δηλαδή υπόηχες πρέπει να βιοψούνται ξεχωριστά,
ωστόσο η διακριτική ευχέρεια του υπερηχογραφήματος είναι σχετικά μικρή και δεν επιτρέπει την
αξιόπιστη διαφορδιάγνωση υγιούς από καρκινικό ιστό.
Εναλλακτικά, υπάρχει η δυνατότητα διαπεριναιϊκής βιοψίας με ελάχιστα μικρότερη πιθανότητα
σηπτικών επιπλοκών και ουρολοιμώξεων.
Η βιοψία του προστάτη είναι μια εξέταση με σχετική νοσηρότητα, κυρίως από πλευράς αιμορ-
ραγιών και μικρής αλλά υπαρκτής θνητότητας, κυρίως σχετιζόμενη με την πιθανότητα της ουρο-
N
λοίμωξης.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Σημαντικό κλινικό πρόβλημα είναι εκείνοι οι άνδρες για τους οποίους είτε δακτυλική εξέταση
έιτε η κινηματική του PSA, οδήγησαν σε μια αρχική βιοψία που δεν έδωσε διάγνωση καρκίνου, αλλά
C
η δακτυλική παρμένει θετική ή το PSA εξακολουθεί να ανεβαίνει ή στην προηγηθείσα ιστολογική
O
εμφάνισαν ASAP (Atypical small acinar proliferation) είτε πολλαπλές θέσεις High grade Prostate
A O V
intraepithelial neoplasia PIN.
VO L A
Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί να επαναληφθεί η βιοψία με πιο εκτε-
ταμένη δειγματοληψία συμπεριλαμβανομένων και περιοχών που δεν είχαν βιοψιθεί όπως η μετα-
N
βατική ζώνη.
Complications Percentage of biopsies affected

Haematospermia 37.4
Haematuria >1 day 14.5
Rectal bleeding <2 days 2.2
Prostatitis 1.0
O C NFever >38.5oC (101.3oF) 0.8

C
O
Epididymitis 0.7
Rectal bleeding >2 days ± requiring surgical intervantion 0.7
Urinary retention 0.2
A
Other complications requiring hospitalisation 0.3
N
8. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
C
Μετά τη βιοπτική επιβεβαίωση του καρκίνου του προστάτη θα γίνει η αρχική εκτίμηση του κιν-
δύνου του ασθενή για να αποφασιστούν τα επόμενα βηματα σταδιοποίησης και θεραπείας του
καρκίνου. Τα βασικά στοιχεία είναι η δακτυλική εξέταση, το PSA κατά τη διάγνωση και το Gleason
score της βιοψίας.
GS=Definition
Low-rik Intermediate-rik High-Risk
PSA <10 ng/mL PSA 10-20 ng/mL PSA >20 ng/mL any PSA
and GS <7 or GS 7 or GS >7 any GS
(ISUP grade 1) (ISUP grade 2/3) (ISUP grade 4/5) (any ISUP grade)
and cT1-2a or cT2b or cT2c cT3-4 or cN+
L
Localised Locally advanced

GS= Gleason score; ISUP = International Socity for Urological Pathology; PSA = prostate-specific antigen
Οι ασθενείς με χαμηλό PSA, 10ng/ml, Gleason score 6 και αρνητική δακτυλική δε χρειάζονται
περαιτέρω έλεγχο για μεταστάσεις. Οι ασθενείς ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου θα χρειαστούν
απεικονιστικό έλεγχο για αποκλεισμό δευτεροπαθών εντοπίσεων πριν την τελική θεραπευτική
απόφαση.
Οι εξετάσεις που απαιτούνται για τον έλεγχο είναι μια αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοι-
λίας με σκιαγραφικό για εντοπισμό λεμφαδενικών διογκώσεων (40% ευαισθησία για λεμφαδένες
>10mm) και παρεγχυματικών μεταστάσεων και ένα ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών για τον
N
εντοπισμό οστικών μεταστάσεων, σπινθηρογράφημα χρειάζονται και ασθενείς με οστικά άλγη.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
9. ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
C
ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ
O
Από τις νεότερες απεικονίσεις για τον καρ-
A O V
κίνο του προστάτη ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέ-
VO L A
ρον εμφανίζει η πολυπαραμετρική μαγνητική
τομογραφία του προστάτη. Με πολλαπλές σα-
N
ρώσεις του προστάτη, δίνει εξαιρετικής αξίας
πληροφοριές για το τοπικό στάδιο της νόσου,
συνδυάζοντας απεικονιστίκες και λειτουργικές
απεικονίσεις. Με αυξημένη ευαισθησία και ει- Εικ. 15: Πολυπαρμετρική μαγνητική
δικότητα (έως και 67-98%) στη διάγνωση του
καρκίνου μπορεί να χρησιμοποιηθει για :
• Απεικόνιση προ της βιοψίας για ανάδειξη
O C N ύποπτων βλαβών και στοχευμένη βιοψία με

C
fusion του υπερήχου και της απεικόνισης του
O
μαγνήτη, είτε σε αρνητικό αποτέλεσμα να

αποφύγει τη βιοψία εξολοκλήρου.
A
• Μετά τη διάγνωση του καρκίνου για τοπική
σταδιοποίηση και εκτίμηση της πιθανότη-
τατς εξωπροστατικής νόσου, για λεπτομερέ-
N
στερο χειρουργικό σχεδιασμό.
C
• Για την παρακολούθηση ασθενών σε ενεργη-
τική παρακολούθηση και αποφυγή πολλα-
Εικ. 16: Fusion βιοψία προστάτη
πλών επαναλαμβανόμενων βιοψιών.
Τα βασικά μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το κόστος, ότι είναι χρονοβόρα, απαιτεί ισχυρούς
μαγνήτες 1,5 και 3 Τ και ότι το αποτέλεσμα εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινοδιαγνώστη.
Σημαντική κλινική εφαρμογή βρίσκει και το PET scan, όχι όμως με την κλασική μορφή της σημα-
σμένης γλυκόζης. Η πρώτη κλινικά σημαντική εφαρμογή είναι το PET scan χολίνης που εμφανίζει
αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση μεταστατικών εστιών. Ακόμα μεγαλύτερη ειδι-
κότητα εμφανίζει το Prostate specific Membrane Antigen PSMA PET scan, που χρησιμοποιεί ειδικό
αντιγόνο έναντι της κυτταρικής μεμβράνης του προστατικού και καρκινικού κυττάρου.
L
10. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΠΙΚΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν μεταστάσεις στον απεικονιστικό
έλεγχο. Ο βασικός στόχος πρέπει να είναι η ριζική θεραπεία και η πλήρης ίαση, εκτός αν η κατά-
σταση της υγείας του είναι τέτοια που δεν επιτρέπει τη θεραπευτική παρέμβαση. Σε πολύ επιθετικές
μορφές είναι πιθανό να συνδυαστεί η χειρουργική θεραπεία με την ακτινοβολία μετεγχειρητικά.
WATCHFUL WAITING
Πρακτικά σε αυτή την επιλογή ο ασθενής είτε έχει σημαντική συνοδό νοσηρότητα και χαμηλό
προσδόκιμο επιβίωσης είτε αρνείται τη ριζική θεραπεία. Η θεραπεία με σκοπό την ίαση απορρίπτε-
ται και κάθε παρέμβαση στο μέλλον θα αφορά στην αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών από τη νόσο,
N
όπως επίσχεση ή ουρητηρική απόφραξη.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ACTIVE SURVAILANCE
Πρόκειται για μια επιλογη που αφορά μόνο Επιπλοκές ριζικής
C
σε ασθενείς κυρίως της ομάδας χαμηλού κιν- προστατεκτομής %
O
δύνου, με την επιπλέον προϋπόθεση να έχουν
Περιεγχειρητική θνητότητα 0.0-2.1
A O V
χαμηλό φορτίο νόσου (όχι παραπάνω από δύο
VO L A
Σοβαρή αιμορραγία 1.0-11.5
θετικά ιστοτεμάχια). Η βασική σκέψη είναι ότι Κάκωση εντέρου 0.0-5.4
αυτοί οι ασθενείς έχουν διαγνωστεί με έναν Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση 0.0-8.3
N
κλινικά μη σημαντικό καρκίνο του προστάτη, Πνευμονική εμβολή 0.8-7.7
από τον οποίο δεν κινδυνεύουν άμεσα. Τους Λεμφοκήλη 1.0-3.0
προτείνεται να μπουν σε ένα πρωτόκολλο αυ- Διαφυγή ούρων, συρίγγιο 0.3-15.4
στηρής παρακολούθησης με επαναληπτικές Ήπια ακράτεια προσπαθείας 4.0-50.0
εξετάσεις και βιοψίες και προχωρούν σε ριζική Σοβαρή ακράτεια προσπαθείας 0.0-15.4
θεραπεία μόνο αν η νόσος τους δείξει σημεία Στυτική δυσλειτουργία 29.0-100.0
προόδου. Σκόπος έιναι να αποφύγει τις επιπτώ- Απόφραξη κυστικού αυχένα 0.5-14.6
O C N
σεις μιας θεραπευτικής παρέμβασης που μπορεί Απόφραξη ουρητήρων 0.0-0.7
C
να μη χρειάζεται, αλλά αν υπάρξει πρόοδος ή Στένωμα ουρήθρας 2.0-9.0
O
ο ασθενής αλλάξει γνώμη να μην έχει χαθεί το

παράθυρο της ίασης με την εφαρμογή της ριζι-
A
κής θεραπείας στο μέλλον. Επιπλοκές ακτινοβολίας
Επίσχεση ούρων
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ακράτεια
N
Αφορά ασθενείς και από τις τρεις ομάδες Πρωκτίτιδα,
C
κινδύνου. Η ριζική προστατεκτομή περιλαμ- Στυτική Δυσλειτουργία 40%
βάνει την πλήρη αφαίρεση του προστάτη, των Ακτινική κυστίτιδα, αιματουρία,
σπερματοδόχων κύστεων και ανάλογα με τα Στενώματα ουρήθρας,
προεγχειρητικά χαρακτηριστικά και τη διενέρ- Χρόνια διαρροϊκό σύνδρομο, απόφραξη
γεια επιχώριας λεμφαδενεκτομής. Σημαντικό λεπτού
κομμάτι για την ποιότητα της ζωής μετεγχει- Λεμφοίδημα κάτω άκρων
ρητικά είναι η διατήρηση του σφιγκτηριακού Δευτεροπαθείς κακοήθειες
μηχανισμού για την ανάκτηση της εγκράτειας,
της διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων
για την ελαχιστοποίηση της επίπτωση στη στυτική λειτουργία και η αποκατάσταση της συνέχειας
του ουροποιητικού με την επανένωση ουροδόχου κύστης και ουρήθρας. Η χειρουργική θεραπεία
L
έχει μια σειρά από επιπλοκές που παρουσιάζονται στον σχετικό πίνακα. Υπάρχουν οι επιλογές της
ανοικτής προσπέλασης, της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικά υποβοηθούμενης, με παρόμοια
ογκολογικά αποτελέσματα και διαφορες που αφορούν την αποκατάσταση (πόνο, νοσηλεία, αιμορ-
ραγία) και την επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα και λειτουργικότητα.
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η ριζική ακτινοβολία έχει σημαντικό ρόλο στην θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και μπορεί
να προσφέρει σε αρκετές περιπτώσεις ογκολογικά ισάξια αποτελέσματα με τη χειρουργική θερα-
πεία. Ασθενείς και από τις τρεις ομάδες κινδύνου είναι υποψήφιοι. Παράγοντας που αυξάνει τα
ποσοσστά επιτυχίας τηε ακτινοθεραπείας είναι η συγχoρήγηση φαρμακευτικού ευνουχισμού ταυ-
N
τόχρονα με το διάστημα της θεραπείας και μετά από αυτή. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να αφορά
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
σε εμφύτευση ραδιενεργών σφαιριδίων εντός του προστάτη (βραχυθεραπεία), είτε σε εξωτερική
τρισδιάστατη στόχευση και ακτινοβόληση 3D conformal και σε συνεχώς μεταβαλλόμενης έντασης
C
πεδίου Intense Modulated Radiotherapy (ΙMRT).
O
Σχηματοποιώντας τις διαθέσιμες επιλογές για κάθε κατηγορία ασθενή θα είχαμε:
A O V
VO L A
GS=Definition
Low-rik Intermediate-rik High-Risk
N
PSA <10 ng/mL PSA 10-20 ng/mL PSA >20 ng/mL any PSA
and GS <7 or GS 7 or GS >7 any GS
(ISUP grade 1) (ISUP grade 2/3) (ISUP grade 4/5) (any ISUP grade)
and cT1-2a or cT2b or cT2c cT3-4 or cN+
Localised Locally advanced
GS= Gleason score; ISUP = International Socity for Urological Pathology; PSA = prostate-specific antigen
O C N
C
O
Active Surveillance Ριζική προστατεκτομή +/- Ριζική προστατεκτομή +

A Ριζική
προστατεκτομή
Λεμφαδενεκτομή
Ακτινοβολία +/- Σύντομο
Λεμφαδενεκτομή +/- Ακτινοβολία
Ακτινοβολία +/- Μακρύ ορμονικό
Ακτινοβολία ορμονικό χειρισμό (6μήνες) χειρισμό (2-3 έτη)
N
C
11. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΙΑΣΗ
Η παρακολούθηση των ασθενών μετά από ριζική θεραπεία χειρουργική ή ακτινοθεραπευτική,
συνίσταται στην δακτυλική εξέταση και τη μέτρηση του κλασικού PSA. Δεν απαιτούνται απεικονι-
στικές εξετάσεις όσο το PSA παραμένει κάτω από το 0,2ng/ml για τη χειρουργική θεραπεία και όσο
δεν αυξάνεται πάνω από 2ng/ml από τη χαμηλότερη τιμή που επετεύχθει μετά την ακτινοθεραπεία.
Το PSA ως εργαλείο παρακολούθησης εμφανίζει εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα. Σε περίπτω-
ση που το PSA αυξηθεί πάνω από την τιμή αυτή προκειται για βιοχημική υποτροπή, η οποία δε
συνοδεύται πάντα από κλινική υποτροπή, αλλά χρήζει διερεύνησης με απεικονιστικό έλεγχο.
12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Στην περίπτωση του μεταστατικού καρκίνου του προστάτη, αν και η δυνατότητα ίασης έχει χαθεί,
L
οι φαρμακευτικές επιλογές μας επιτρέπουν να προσφέρουμε στον ασθενή επιβίωση που αγγίζει την
πενταετία για τον ένα τρίτο των ασθενών αυτών με σημαντική ποιότητα ζωής.
Οι βασικοί άξονες της θεραπείας είναι ο φαρμακευτικός ή χειρουργικός ευνουχισμός με στόχο
την ύφεση των συμπτωμάτων, η χορήγηση παραγόντων που θα αυξήσουν το προσδόκιμο της επι-
βίωσης και ανήκουν σε ορμονικούς χειρισμούς δεύτερης γραμμής και προκειμένου να μειώσουμε τη
συμπτωματολογία και την πιθανότητα παθολογικών καταγμάτων.
ΕΥΝΟΥΧΙΣΜΟΣ
Στόχος είναι η μείωση των επιπέδων της κυκλοφορούσας τεστοστερόνης. Αυτό μπορεί να επι-
τευχθεί είτε με ορχεκτομή, είτε με φαρμακευτική παρέμβαση στον άξονα θάλαμος υποθάλαμος όρ-
N
χις. Στις φαρμακευτικές επιλογές μπορούμε να επιλέξουμε είτε ανταγωνιστή της LHRH, είτε ανά-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
λογο LHRH σε συνδυασμό με μη στεροείδές ανδρογόνο, που μετά από μια παροδική διέγερση της
έκλυσης τεστοστερόνης με αρνητική παλίνδρομη ανατροφοδότηση θα οδηγήσει την τεστοστερόνη
C
σε επίπεδα ευνουχισμού. Η ορμονική θεραπεία αν και δεν παρατείνει την επιβίωση, μειώνει το μετα-
O
στατικό φορτίο και βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
A O V
VO L A
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
• Η αμπιρατερόνη είναι ο ένας εκπρόσωπος της κατηγορίας αυτής, παρεμβαίνει στο μεταβολισμό
N
των επινεφριδίων και μειώνει την παραγωγή τεστοστερόνης.
• Τα νεότερα αντιανδρογόνα ενζαλουταμίδη και απαλουταμίδη που δρουν εντός του καρκινικού
κυττάρου.
• Κλασσική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία με βάση την δοσιταξέλη.
Η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου σχετίζεται με τα ειδικά χαρακτηριστικά της νόσου.
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΠΟΥ ΣΤΟΧΕΥΟΥΝ ΣΤΙΣ ΟΣΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
O C N
• Ζολενδρινό οξύ, ανήκει στα διφωσφονικά και είναι αναστολεάς των οστεοκλαστών.
C
• Δενοσουμάμπη πρόκειται για μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του RANKL (receptor activator
O
of nuclear factor κ Bligand) που προάγει τη διαφοροποίηση, λειτουργία και επιβίωση των οστεο-
κλαστών.
A
13. ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΕ ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Κάθε πρωτοδιάγνωστος μεταστατικός καρκίνος είναι ορμονοευαίσθητος και ανταποκρίνεται
N
στον ορμονικό χειρισμό. Αν η νόσος εμφανίσει σημεία προόδου απεικονιστικά είτε με αύξηση του
C
PSA o καρκίνος θεωρούμε ότι αποκτά μερική αντοχή και είναι ευνουχοάντοχος. Η ευνουχοαντοχή
είναι αιτία για χορήγηση επόμενης γραμμής θεραπείας από τις διαθέσιμες που αναφέραμε ήδη. Ενώ
αν η νόσος εμφανίσει εκ νέου πρόοδο θεωρείται πλέον ορμονοάντοχος και αντίστοιχα θα προχω-
ρήσει ο ασθενής στην επόμενη γραμμή θεραπείας.
L
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΕΝΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΝΕΥΡΟΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
O
A O V
VO L A
Ιωάννης Καταφυγιώτης
N
Ακαδημαϊκός Υπότροφος
1. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΝΕΥΡΟΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

1.Α.) Ανατομία Ουροδόχου κύστης
Η ανατομία της ουροδόχου κύστης έχει άμεση συσχέτιση με παθήσεις που αφορούν την νευ-
O C N
ροουρολογία. Η γνώση της ανατομίας της νεύρωσης της ουροδόχου κύστης και γενικότερα του
C
ουροποιητικού συμβάλει ουσιαστικά στην διάγνωση και στην αντιμετώπιση των παθήσεων της
O
νευροουρολογίας.
Η ουροδόχος κύστη αποτελείται από 3 βασικούς χιτώνες
A
I. Ορογόνος
II. Εξωστήρα μυϊκό χιτώνα
III. Βλεννογόνο (ουροθήλιο και χόριο)
N
Οι 3 αυτές στιβάδες εμφανίζουν ξεχωριστή λειτουργία και νεύρωση που συμβάλει στην φυσιολο-
C
γική λειτουργία της ουροδόχου κύστης.
Οι λείες μυϊκές ίνες του εξωστήρα εμφανίζουν ακανόνιστη διάταξη γεγονός που συμβάλει στην
αποτελεσματικότερη κένωση της ουροδόχου κύστης.
Το χόριο εμφανίζει δικές του μυϊκές ίνες την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Παράλληλα Εμ-
φανίζει πυκνό δίκτυο νευρικών ινών οι οποίες στέλνουν κεντρομόλα ερεθίσματα που μεταφέρουν
πληροφορίες για την αντίληψη της πληρότητας της ουροδόχου κύστης.
Η αυξημένη δραστηριότητα του νευρικού δικτύου του χορίου μέσω νωτιαίων αντανακλαστικών
μπορεί να οδηγήσει σε υπερδραστηριότητα του παρασυμπαθητικού και κατά συνέπεια στον υπερ-
λειτουργικό εξωστήρα.
Το ουροθήλιο αποτελείται από 3-7 στρώματα στιβάδες που αποτελούν φραγμό στην ελεύθερη
ανταλλαγή ουσιών ούρων και ιστών, ενώ εμφανίζει νεύρωση με αισθητικούς υποδοχείς.
L
Β) Κυστικός αυχένας
Ο κυστικός αυχένας εμφανίζει ξεχωριστή ανατομία και φυσιολογία-νεύρωση καθώς έχει κομβικό
ρόλο στην λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και στην κένωση της ουροδόχου κύστης.
Εμφανίζει λείες μυϊκές ίνες οι οποίες δεν εμφανίζουν ακανόνιστη διάταξη και αποτελείται από 3
στιβάδες:
i. Έξω επιμήκη
ii. Μέση κυκλοτερή
iii. Έσω επιμήκη
Οι ίνες της έξω επιμήκους στιβάδας εμφανίζουν διαπλοκή με μυϊκές ίνες προστάτη, ενώ οι ίνες
της έσω επιμήκους στιβάδας συνεχίζουν ομαλά στις ίνες της ουρήθρας.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Οι ίνες της κυκλοτερούς στιβάδας έχουν ξεχωριστή σημασία στο κατώτερο ουροποιητικό καθώς
συμμετέχουν στο σχηματισμό του έσω σφικτήρα που δέχεται συμπαθητική νεύρωση και στον άν-
C
δρα προκαλεί σύγκλιση συμμετέχοντας ουσιαστικά στην εγκράτεια ούρων.
O
A O V
Γ) Ουρητήρας
VO L A
Η φυσιολογία και η νεύρωση του κατωτέρου τριτημορίου του ουρητήρα και ειδικά της κυστεου-
ρητηρικής συμβολής έχει ιδιαίτερη σημασία στην προώθηση των ούρων από το ανώτερο ουροποι-
N
ητικό και την προστασία αυτού από την παλινδρόμηση ούρων που θα μπορούσε να προκαλέσει
νεφρική ανεπάρκεια και υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες.
Η υποβλεννογόνιος μοίρα του ουρητήρα έχει ιδιαίτερη ανατομία και οι επιμήκεις μυϊκές ίνες
εκτείνονται προς τα κάτω και διαπλέκονται με τις ίνες του αντίπλευρου ουρητήρα σχηματίζοντας
την επιπολής μυϊκή στιβάδα του κυστικού τριγώνου που εμφανίζει κοινή νεύρωση ως ουρητηροτρι-
γωνικός μυς δρώντας ως ενιαία μονάδα με κοινό στόχο την εξώθηση των ούρων προς την ουρήθρα
και την προστασία από την παλινδρόμηση των ούρων.
O C N
C
Δ) Τρίγωνο κύστης
O
Το τρίγωνο της κύστης όπως ήδη αναφέρθηκε έχει ανατομική συσχέτιση με τους ουρητήρες. Η
εν τω βάθει μυϊκή στιβάδα αποτελεί τον Εξωστήρα μυ του τριγώνου. Μαζί με την τελική μοίρα του
A
ουρητήρα σχηματίζουν δυο ινομυώδη έλυτρα.
 Επιφανειακό Έλυτρο Waldeyer (Ίνες εξωστήρα)
 Εν τω βάθει (ίνες ουρητήρα)
N
Η ταυτόχρονη σύσπασή τους συμβάλει στην προστασία από την κυστεοουρητηρική συμβολή.
C
2.Ανατομία Ουρήθρας
Α) Ανδρική Ουρήθρα
Το μήκος της ανδρικής ουρήθρας κυμαίνεται 17,5-20 εκατοστά και διακρίνεται στην Οπίσθια
(Προστατική & Μεμβρανώδης) και Πρόσθια (Πεϊκή). Η μεμβρανώδης περιβάλλεται από γραμμω-
τές μυϊκές ίνες που αποτελούν τον έξω σφιγκτήρα που συμμετέχει στην εγκράτεια των ούρων.
Β) Γυναικεία ουρήθρα
Η γυναικεία ουρήθρα έχει μήκος 4 εκ. Αποτελείται από τις επιμήκεις μυϊκές ίνες εσωτερικά που
δεν είναι ιδιαίτερα ανεπτυγμένες και αποτελούν τον ενδογενή Σφιγκτήρα. Η εξωτερικά κυκλοτερής
μυϊκή στιβάδα αποτελεί τον γραμμωτό σφιγκτήρα που συμμετέχει στην εγκράτεια των ούρων. Ο
L
έξω σφικτήρας όπως και στους άνδρες εμφανίζει τις ίνες βραδείας και ταχείας σύσπασης. Σημαντι-
κό επίσης ρόλο στην εγκράτεια επί αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης παίζουν και οι μυϊκές ίνες του
πρωκτού που συμμετέχουν στον περιουρηθρικό σφιγκτήρα.
3.Νεύρωση Κατώτερου Ουροποιητικού

Η νεύρωση του κατώτερου ουροποιητικού δεν διαφέρει σε τίποτα από το υπόλοιπο σώμα και
εμφανίζει κινητική και αισθητική νεύρωση με ίνες από το συμπαθητικό, το παρασυμπαθητικό και
ίνες σωματικές.
Α) Παρασυμπαθητική κινητική νεύρωση

Η παρασυμπαθητική νεύρωση του κατώτερου ουροποιητικού γίνεται από ιερό κέντρο ούρησης
N
από τα Ι2-Ι4 νευροτόμια με την συμβολή των πυελικών νεύρων. Μέσω των γάγγλιων του πυελικού
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
πλέγματος οι μεταγαγγλιακές ίνες μέσω του νευροδιαβιβαστή της ακετυλοχολίνης δρουν στους
μουσκαρινικούς υποδοχείς (Μ3) και η νεύρωση του εξωστήρα γίνεται από το Ι3 νευροτόμια.
C
O
Β) Συμπαθητική κινητική Νεύρωση
A O V
Η συμπαθητική νεύρωση γίνεται από τον έξω διάμεσο πυρήνα του νωτιαίου μυελού θ11-02.Μέσω
VO L A
του Υπογάστριου πλέγματος και των υπογάστριων νεύρων οι ίνες νευρώνουν το κάτω τριτημόριο
του ουρητήρα, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Ο νευροδιαβιβαστής είναι η Νοραδρεναλίνη
N
που δρα στους Β υποδοχείς (β1, β2, β3) δρώντας στο σώμα της ουροδόχου κύστης και η διέγερσή
τους προκαλεί χάλαση του εξωστήρα.
Γ) Κινητικές Σωματικές ίνες

Οι κινητικές σωματικές ίνες προέρχεται από τα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού στα Ι2-Ι4
νευροτόμια από τον πυρήνα Onuf .Εν συνεχεία με το αιδοιϊκό νεύρο Καταλήγουν στον έξω σφι-
κτήρα και στους μύες του πυελικού εδάφους. Οι ίνες του έξω σφιγκτήρα προέρχονται από το Ι2 και
O C N
του περινέου από το Ι3. Ο νευροδιαβιβαστής είναι η ακετυλοχολίνη που δρα στους νικοτινικούς
C
υποδοχείς των γραμμωτών μυών.
O
Δ) Αισθητική Νεύρωση
A
Η αισθητική νεύρωση γίνεται με κεντρομόλες ίνες (συμπαθητικων, παρασυμπαθητικών, σωματι-
κών) και μέσω των υπογάστρων πυελικών και αιδοιϊκών νεύρων μεταφέρονται ερεθίσματα εξωδε-
κτικά (πόνος, θερμοκρασία, αφή) και ιδιοδεκτική αισθητικότητα (διάταση ουροδόχου κύστης). Δυο
N
ειδών ίνες συμμετέχουν
C
I. Αδ εμμύελες: Βαθμός πλήρωσης κύστης
II. C αμύελες: φλεγμονή, ισχαιμία, ψύχος
4.Κεντρικός έλεγχος ούρησης

Ο κεντρικός έλεγχος της ούρησης γίνεται από τον εγκεφαλικό φλοιό μέσω των εξής κέντρων:
 Μετωπιαίο & προμετωπιαίο
 Βασικά γάγγλια
 Υποθάλαμο
 Στέλεχος
Ο ρόλος του κεντρικού ελέγχου ούρησης είναι να στέλνει ανασταλτικές της ούρησης ώσεις.
Βλάβες σε αυτό το επίπεδο οδηγούν σε απώλεια ικανότητας ελέγχου της εκούσιας ούρησης.
L
Το Στέλεχος και η Κεντρική φαιά ουσία (υδραγωγός του sylvius) Οργανώνει και συγχρονίζει
κεντρομόλα - και φυγόκεντρα ερεθίσματα και με τη συνεργασία του γεφυρικού κέντρου ούρησης
(Barrington), συντονίζει τον εξωστήρα και τον έξω σφιγκτήρα.
Βλάβες κάτω από το επίπεδο της γέφυρας και από το νωτιαίο κέντρο οδηγούν σε δυσενεργική
ούρηση με αδυναμία χάλασης του σφιγκτήρα κατά την ούρηση.
5.Φυσιολογία Ούρησης
Η φυσιολογική ούρηση εμφανίζει δύο φάσεις
1. Φάση αποθήκευσης (πλήρωσης)
2. Φάση αποβολής (κένωσης)
N
Οι φάσεις αυτές βρίσκονται υπό τον έλεγχο του ΚΝΣ

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Α) Φάση Πλήρωσης
Κατά την φάση πλήρωσης η ενδοκυστική πίεση παραμένει σταθερή 6-10 cm H2O. Η φάση της
C
πλήρωσης χαρακτηρίζεται από την διατασιμότητα της κύστης (compliance) (ελαστικές ίνες) την
O
Χαμηλή ενδοκυστική πίεση (προστασία ανώτερου ουροποιητικού-αποφυγή παλινδρόμησης) και
A O V
την Προοδευτική αύξηση της αίσθησης για ούρηση ανάλογα με τον ενδοκυστικό όγκο.
VO L A
Η πρώτη επιθυμία για ούρηση φυσιολογικά επέρχεται στα 150-250ml όγκου ούρων. Έντονη επι-
θυμία επέρχεται στα 350 ml ούρων. Κατά την πλήρωση φεύγουν κεντρομόλα ερεθίσματα που ενη-
N
μερώνουν για την διάταση της κύστης, ενώ φυγόκεντρα προκαλούν αναστολή της σύσπασης του
εξωστήρα. Η κένωση της κύστης μπορεί να επιδέχεται αναβολής μέχρι 450-500 ml (λειτουργική
χωρητικότητα κύστης). Οι συμπαθητικές ώσεις στέλνουν ερεθίσματα σε β υποδοχείς και α1 υποδο-
χείς προκαλώντας χάλαση του σώματος και σύσπαση αυχένα κύστης. Ταυτόχρονα το αιδοιϊκό
νεύρο προκαλεί σύσπαση του γραμμωτού σφιγκτήρα συμβάλλοντας στην εγκράτεια ούρων.
Β) Φάση κένωσης
O C N Η φάση κένωσης των ούρων στους ενήλικες είναι εκούσια, ενώ ακούσια είναι στα βρέφη ή ενή-
C
λικες με νευρογενή κύστη. Οι προϋποθέσεις για την σωστή κένωση της ουροδόχου κύστης είναι:
O
- Επαρκή σύσπαση εξωστήρα (ένταση - διάρκεια)

- Πλήρη χάλαση σφικτηριακού μηχανισμού
A
- Ανατομική ακεραιότητα ουρήθρας
Κατά την κένωση προηγείται χάλαση του σφιγκτήρα και πτώση των ουρηθρικών αντιστάσεων,
ενώ η Σύσπαση του εξωστήρα και η αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης προκαλεί ροή ούρων όταν η
N
ενδοκυστική πίεση υπερβεί την ενδουρηθρική. Η σύσπαση του εξωστήρα προκαλεί έλξη της βά-
C
σης της κύστης προς τα άνω προκαλώντας χοανοποίηση αυχένα. Ημέγιστη ενδοκυστική πίεση
δεν πρέπει να υπερβαίνει 40cm H2O καθώς μεγαλύτερες πιέσεις θέτουν σε κίνδυνο ανώτερο
ουροποιητικό.
6. Ουροδυναμικός Έλεγχος
Ο ουροδυναμικός έλεγχος αποτελεί μια διαγνωστική εξέταση που στοχεύει στην μελέτη της
λειτουργίας των οργάνων του κατώτερου ουροποιητικού. Στόχος είναι η αναπαραγωγή των συ-
μπτωμάτων του ασθενή προκαλώντας τεχνητά τις φάσεις πλήρωσης και κένωσης της ούρησης.
Περιλαμβάνει:
- Ουροροομετρία
- Κυστεομανομετρία πλήρωσης
L
- Κυστεομανομετρία ούρησης (πίεση - ροή)

- Ηλεκτρομυογραφία μυων πυελικού εδάφους
- Προφιλομετρία ουρήθρας
- Βιντεοουροδυναμική μελέτη
7. Δυσλειτουργία κατώτερου ουροποιητικού νευρογενούς αιτιολογίας

Η διερεύνηση των παθήσεων του κατώτερου ουροποιητικού νευρογενούς αιτιολογίας επιτυγχά-
νεται:
- Ιστορικό (παθήσεις, ατυχήματα, φάρμακα)
- Κλινική εξέταση (Πλήρης κλινική εξέταση συμπεριλαμβανομένου και νευρολογικής)
N
- Εργαστηριακές εξετάσεις
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
- Απεικονιστικές εξετάσεις (Υπερηχογράφημα νεφρών κύστεως προστάτη προ μετά ούρησης
και επί ενδείξεων πιο εξειδικευμένες)
C
- Ουροομετρία (επί ενδείξεων)
O
- Ουροδυναμικός έλεγχος (επί ενδείξεων)
A O V
VO L A
Α) Αίτια
i) Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού
N
Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού μετά την αρχική νωτιαία καταπληξία προκαλούν διαταραχές
της ούρησης ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης.
- Βλάβες κάτω από Ι2-Ι4 αδυναμία σύσπασης εξωστήρα
- Βλάβες πάνω από Ι2-Ι4 υπερλειτουργικό εξωστήρα και δυσενέργεια εξωστήρα - σφικτήρα
ii) Αυτόνομη δυσρεφλέξια

Προκαλείται από Κακώσεις άνωθεν θ6-θ8 (Συνήθως αυχενικές κακώσεις) και πυροδοτείται από
O C N
ερεθίσματα στην κύστη όπως για παράδειγμα η επίσχεση ούρων. Αποτελεί ιατρικό επείγον που προ-
C
καλεί ανεξέλεγκτη υπέρταση και σοβαρές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
O
iii) Σκλήρυνση κατά πλάκας

A
Η σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να προκαλέσει ποικιλία διαταραχών ούρησης ανάλογα με την
ανατομική εντόπιση των νευρολογικών βλαβών. Συνηθέστερα προκαλεί όμως:
- Επιτακτική ούρηση
N
- Επιτακτική Ακράτεια
C
iv)Parkinson
To Parkinson πέρα του ότι αποτελεί μια συχνή νευρολογική πάθηση μπορεί να προκαλέσει δια-
ταραχές της ούρησης. Τα πιο συχνά συμπτώματα που προκαλεί είναι τα αποθηκευτικά συμπτώματα
(Storage symptoms) όπως συχνοουρία, νυκτουρία, επιτακτικότητα, επιτακτική ακράτεια.
v) Μυελομηνιγγοκήλη
H μυελομηνιγγοκήλη προκαλεί αρκετά νευρολογικά προβλήματα ενώ στην λειτουργία του κα-
τώτερου ουροποιητικού προκαλεί συνήθως άτονη κύστη, και σπανιότερα υππερλειτουργικό εξω-
στήρα και δυσενέργεια.
L
vi) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια προκαλούν διαταραχές της ούρησης ανάλογα με την ανατο-
μική εντόπισης της βλάβης. Οι βλάβες που προκαλούν μπορεί να εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία και
εύρος από απλή συχνοουρία μέχρι επιτακτική ούρηση, ακράτεια αλλά και πιο σοβαρές διαταραχές
μέχρι άτονη κύστη ή νευρογενής κύστη
vii) Σακχαρώδης διαβήτης

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γνωρίζουμε τις διαταραχές που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης
στην ούρηση, καθώς αποτελεί μια συχνή πάθηση που μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα
στην ούρηση με σημαντικές συνέπειες στην ζωή του ασθενή. Η πολυνευροπάθεια και η μικροαγ-
N
γειοπάθεια που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης είναι υπεύθυνος για τις διαταραχές της ούρησης.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Οι διαταραχές της ούρησης που προκαλεί :
- Μειωμένη αισθητικότητα
C
- Αυξημένη χωρητικότητα
O
- Αυξημένο υπόλειμμα
A O V
- Ακράτεια από υπερπλήρωση
VO L A
8) Ακράτεια ούρων
N
Ορισμός:
Ο γενικός ορισμός είναι η ακούσια απώλεια ούρων από την ουρήθρα. Ο ορισμός σύμφωνα με την
ICS (International Continence Society) είναι η κατάσταση εκείνη όπου η ακούσια απώλεια ούρων
προκαλεί κοινωνικά προβλήματα καθημερινότητας ή προβλήματα υγιεινής και μπορεί να διαγνω-
στεί με αντικειμενικές μεθόδους.
Α) Καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν ακράτεια ούρων:
O C N - Διαταραχές ουροδόχου κύστης (επεμβάσεις, συρίγγια, νευρολογικές παθήσεις)

C
- Διαταραχές του σφιγκτήρα (επεμβάσεις, νευρολογικές παθήσεις)
O
- Ουρολοιμώξεις
- Ατροφική Κολπίτιδα
A
- Διαταραχές ισοζυγίου υγρών (Καρδιακή ανεπάρκεια)
- Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (π.χ. Alzheimer)
- Φάρμακα
N
C
Α i) Διαταραχές ουροδόχου κύστης
Υπερλειτουργική κύστη
a) Νευρολογικής αιτιολογίας
-Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
-Parkinson
-Σκλήρυνση κατά πλάκας
-Κάκωση νωτιαίου μυελού
-Δισχιδής ράχη
b) Ιδιοπαθής
c) Αστάθεια εξωστήρα
-Υπερπλασία προστάτη
L
-Κυστεοκήλη
-Στένωμα ουρήθρας
-Καρκίνος ουροδόχου κύστης
-Λιθίαση Ουροδόχου κύστεως
Α ii) Διαταραχές Σφιγκτήρα

a) Προηγούμενες επεμβάσεις
-Υστερεκτομή
-Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή
-Ριζική προστατεκτομή
N
-Διουρηθρική προστατεκτομή
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
-Ουρηθροτομή
b) Νευρολογικές διαταραχές
C
c) Ιδιοπαθής
O
d) Ηλικιωμένοι
A O V
VO L A
B) Είδη Ακράτειας
Η ακράτεια μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με την αιτιολογία της στις εξής κατηγορίες:
N
-Ακράτεια Προσπαθείας (Stress)
-Επιτακτική
-Μεικτή (Επιτακτική και Stress)
-Ακράτεια από υπερπλήρωση
-Ψεύδο ακράτεια
Β i) Ακράτεια προσπαθείας
O C N Ακράτεια προσπαθείας είναι η ακούσια απώλεια ούρων από την ουρήθρα όταν η ενδοκυστική
C
πίεση υπερβεί τη μέγιστη πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας όταν αυξηθεί η ενδοκοιλιακή πίεση.
O
Δηλαδή όταν για κάποιο λόγο αυξηθεί η ενδοκοιλιακή πίεση πχ σε βήχα, φτάρνισμα, αύξηση βά-
ρους τότε η απότομη αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης οδηγεί σε υπέρβαση της πίεσης σύγκλεισης
A
της ουρήθρας οδηγώντας σε ακούσια απώλεια ούρων.
B ii) Επιτακτική Ακράτεια
N
Επιτακτική ακράτεια είναι η ακούσια απώλεια ούρων που προκύπτει μετά από έντονη ανάγκη για
C
ούρηση η οποία δεν μπορεί να ανασταλεί (πόνος, πίεση, δυσφορία).
Β iii) Ακράτεια από υπερπλήρωση

Ακράτεια που προκύπτει μετά από αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης που υπερβαίνει την μέγιστη
πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας χωρίς αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Η χρόνια απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού όπως στην υπερπλασία προστάτη μπορεί να
οδηγήσει σε αυτόν τον τύπο ακράτειας.
Γ) Διερεύνηση της ακράτειας ούρων

Η διερεύνηση γίνεται με την λήψη αναλυτικού ιστορικού.
Η ηλικία (π.χ. γυναίκες σε εμμηνόπαυση), οι εγκυμοσύνες (φυσιολογικοί τοκετοί, καισαρικές
L
τομές), η σωματοδομή και κυρίως τα κιλά του ασθενή (παχύσαρκοι ασθενείς), επίσης το ιστορικό
επεμβάσεων (ριζική προστατεκτομή, υστερεκτομή, κτλ.) αποτελούν βασικά στοιχεία του ιστορι-
κού στην διερεύνηση της ακράτειας. Παράλληλα, είναι σημαντικό ο ασθενής να ερωτηθεί με λε-
πτομέρειες για το νευρολογικό ιστορικό του, για χειρισμούς στο κατώτερο ουροποιητικό του (π.χ.
καθετηριασμός) και τέλος για το ιστορικό λήψης φαρμάκων. Εν συνεχεία θα πρέπει το ιστορικό να
επικεντρωθεί στην ακράτεια και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της (επιτακτικότητα, προσπαθείας,
ιστορικό υπερπλασίας), ενώ είναι σημαντικό να διερευνηθεί η συχνότητα, η διάρκεια, και η έναρξή
της.
Η κλινική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική στην οποία θα πρέπει να γίνει και εκτεταμένη νευ-
ρολογική εξέταση. Θα πρέπει να γίνει αναλυτική κολπική εξέταση (κυστεοκήλη, κολπίτιδα, ορθο-
N
κήλη) καθώς και εξέταση ορθού.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Ο εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει διερεύνηση για την ύπαρξη μικροβίου με
καλλιέργεια ούρων καθώς και το ειδικό προστατικό αντιγόνο PSA για διερεύνηση παθήσεων του
C
προστάτη. Απεικονιστικά είναι αναγκαίο να γίνει ένα υπερηχογράφημα νεφρών κύστεων προστά-
O
τη προ μετά ούρησης. Ανάλογα με το ιστορικό του ασθενή και το είδος της ακράτειας μπορεί επί
A O V
ενδείξεων να πραγματοποιηθεί ουροομετρία, κυστεοσκόπηση και ουροδυναμικός έλεγχος.
VO L A
Δ) Θεραπεία ακράτειας
N
Η θεραπεία έχει άμεση σχέση με το είδος της ακράτειας και την υποκείμενη νοσηρότητα. Για
παράδειγμα η αντιμετώπιση της υπερπλασίας προστάτη με μια διουρηθρική προστατεκτομή, ή η
αντιμετώπιση της κυστεοκήλης μπορεί να οδηγήσουν σε ύφεση των συμπτωμάτων.
Η επιτακτική ακράτεια μπορεί να αντιμετωπιστεί και με φαρμακευτική αγωγή που δρα στον εξω-
στήρα μυ της κύστης όπως τα αντιχολινεργικά.
Η ακράτεια από προσπάθεια ανάλογα με την βαρύτητά της μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουρ-
γικά είτε με την τοποθέτηση ειδικών slings (ταινίες) ακράτειας είτε ακόμα και με την τοποθέτηση
O C N
τεχνητού σφιγκτήρα.
C
O
A
N
L C
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
O
A O V
VO L A
Ιωάννης Αδαμάκης
N
Τ
ο πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση ενός επείγοντος περιστατικού είναι η σωστή αξιολόγηση
της κατάστασης του ασθενούς. Το κεφάλαιο αυτό σκοπό έχει την αναφορά των πιo συχνών
επειγόντων περιστατικών στην ουρολογία, τον τρόπο εμφάνισης τους, καθώς και τα πρώτα
στάδια αντιμετώπισης.
O C N Αναφορικά, οι δύο κύριες κατηγορίες των επειγόντων ουρολογικών περιστατικών, είναι τα τραυ-
C
O
ματικής αιτιολογίας περιστατικά και τα περιστατικά που δεν σχετίζονται με τραύμα.

Στα περιστατικά μη τραυματικής αιτιολογίας ανήκουν:
- η αιματουρία,
A
- ο κολικός του νεφρού,
- η επίσχεση των ούρων,
- η εμπύρετη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα,
N
- ο πριαπισμός,
C
- η γάγγραινα Fournier,
- το οξύ όσχεο και
- η παραφίμωση.
Τα τραυματικά περιστατικά αφορούν σε κακώσεις των οργάνων του ουροποιητικού και του ανα-
παραγωγικού συστήματος του άνδρα.
1. Η αιματουρία αποτελεί έκφραση μιας υποκείμενης παθολογικής κατάστασης και διακρίνεται

σε μικροσκοπική και μακροσκοπική. Το όριο για τον διαχωρισμό μεταξύ των δύο κατηγοριών είναι
τα 5 ερυθρά αιμοσφαίρια κατά οπτικό πεδίο. Σημαντικό είναι να ξέρουμε εάν η αιματουρία συνοδεύ-
εται από άλγος στην κύστη ή την οσφύ, καθώς και αν αντανακλά ο πόνος στο όσχεο στους άνδρες
ή στα έξω χείλη του αιδοίου στις γυναίκες. Ανάλογα με το βαθμό της αιματουρίας η εικόνα του
L
ασθενούς μπορεί να είναι από, κατά τα άλλα, πλήρως ασυμπτωματικός μέχρι και να παρουσιάζεται
σε ιδιαίτερα κρίσιμη για την ζωή του κατάσταση.
Σε περιπτώσεις αθρόας αιματουρίας η τοποθέτηση ουροκαθετήρα πλύσεων τριών αυλών και η
αφαίρεση τυχόν αιμοπηγμάτων είναι κομβικής σημασίας για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Τα
αιμοπήγματα εντός της κύστης δεσμεύουν σημαντικό αριθμό αιμοπεταλίων, αναστέλλοντας την
αιμοπηκτική ικανότητα και εντείνοντας την αιμορραγία. Η γενική αίματος για προσδιορισμό του
αιματοκρίτη καθορίζει τον τρόπο διαχείρισης του ασθενούς. Ασθενείς που ζήτησαν καθυστερημένα
ιατρική βοήθεια, ή που εμφανίζονται με αιφνίδια αθρόα αιματουρία είναι πιθανόν να χρειαστούν
μετάγγιση. Η απεικόνιση με υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων και κύστεως και η αξονική τομο-
γραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την αιτία που
N
προκάλεσε την αιματουρία. Ο καρκίνος της κύστεως, όγκοι της ανώτερης αποχετευτικής μοίρας,
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
λιθίαση, φλεγμονές της κύστης και καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι οι κυριότερες αιτίες
πρόκλησης αιματουρίας.
C
O
2. Επίσχεση των ούρων είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να πετύχει κέ-
A O V
νωση της κύστης. Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια ατελή επίσχεση.
VO L A
Η οξεία επίσχεση των ούρων εμφανίζεται με οξύ, έντονο άλγος υπογαστρίου, έπειξη προς ούρηση
και αδυναμία κένωσης της κύστης. Η διάγνωση είναι κλινική και επιτυγχάνεται με την επίκρουση
N
και την ψηλάφηση του υπογαστρίου. Σημαντικό είναι να θερμομετρήσουμε τον ασθενή και να απο-
κλείσουμε τυχόν συμπτωματολογία που να σχετίζεται με οξεία προστατίτιδα. Η αντιμετώπιση της
οξείας επίσχεσης των ούρων γίνεται με την τοποθέτηση ουροκαθετήρα είτε δια της ουρήθρας ή
υπερηβικά. Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, στενώματα της ουρήθρας και οξεία προστατίτιδα
είναι οι κυριότερες αιτίες πρόκλησης οξείας επίσχεσης. Ο υπερηβικός καθετηριασμός προτιμάται
σε περιπτώσεις που η ουρήθρα δεν είναι βατή για τοποθέτηση διουρηθρικού καθετήρα καθώς και
στην οξεία προστατίτιδα, που η τοποθέτηση διουρηθρικού καθετήρα απαγορεύεται λόγω κινδύνου
O C N
μικροβιακής διασποράς.
C
Η χρόνια ατελής επίσχεση είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής πετυχαίνει μεν ούρηση,
O
χωρίς ωστόσο να αδειάζει επαρκώς την ουροδόχο κύστη. Η ούρηση είναι συνήθως αποτέλεσμα
υπερπλήρωσης της κύστης, ενώ με την πάροδο του χρόνου και χωρίς αντιμετώπιση προκαλούνται
A
πυελοκαλυκικές διατάσεις και επηρεάζεται η νεφρική λειτουργία. Η αντιμετώπιση της χρονίας ατε-
λούς επίσχεσης ξεκινάει με την τοποθέτηση ουροκαθετήρα και την σταδιακή κένωση της κύστης.
Μετά την τοποθέτηση του καθετήρα ο ασθενής βρίσκεται σε κίνδυνο πολυουρίας, και η νοσηλεία
N
για χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως και έλεγχο τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών κρίνεται απαραί-
C
τητη.
3. O κολικός του νεφρού αποτελεί μια απο τις πιο συχνές αιτίες επίσκεψης στα επείγοντα ενός
ουρολογικού ιατρείου. Χαρακτηρίζεται από οξύ, έντονο άλγος στην οσφύ. Έχει αιφνίδια έναρξη, και
πολλές φορές συνοδεύεται από ναυτία και εμετό. Η πρόκληση έντονου άλγους κατά την επίκρου-
ση της οσφύος (σημείο Giordano), η διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος στην απεικόνιση
με υπέρηχο και η μικροσκοπική αιματουρία είναι χαρακτηριστικά ευρήματα σε ασθενείς με κολικό
του νεφρού. Η αντιμετώπιση αφορά στην άμεση ανακούφιση του ασθενούς με χορήγηση μη στε-
ροειδούς αντιφλεγμονώδους ενδομυϊκά. Σημαντικό είναι να αποκλειστεί συνυπάρχουσα λοίμωξη.
Η εμπύρετη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα είναι η κατάσταση κατά την οποία ένας νεφρός με απε-
φραγμένο πυελοκαλυκικό σύστημα παρουσιάζει λοίμωξη. Εκδηλώνεται με οσφυϊκό άλγος, εμπύ-
L
ρετο και συχνά ρίγος. Απεικονιστικά φαίνεται διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος. Η πιο
συχνή αιτία εμπύρετης αποφρακτικής πυελονεφρίτιδας είναι η λιθίαση του ουρητήρα, ενώ λιγότερο
συχνές αιτίες είναι τα στενώματα ή οι όγκοι των ουρητήρων. Η αντιμετώπιση αφορά σε τοποθέ-
τηση ουρητηρικού καθετήρα (pigtail) ή διαδερμικής νεφροστομίας και άμεση έναρξη ενδοφλέβιας
αντιβιοτικής αγωγής. Η υποστήριξη του ασθενούς με υγρά μέχρι την ύφεση του εμπυρέτου είναι
υψίστης σημασίας, καθώς η εμπύρετη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα είναι μια απειλητική για τη ζωή
του ασθενούς κατάσταση αν παραμείνει χωρίς επαρκή αντιμετώπιση.
4. Η έννοια οξύ όσχεο αφορά σε αιφνίδιο, συνήθως έντονο άλγος του οσχέου. Η διαφορική
διάγνωση περιλαμβάνει τη συστροφή του όρχεως, τη συστροφή ορχικής απόφυσης, τη συστροφή
N
απόφυσης της επιδιδυμίδας, την επιδιδυμίτιδα και τον τραύμα του οσχέου. Η συστροφή του όρχε-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ως, είναι η συστροφή του σπερματικού τόνου, και κατά συνέπεια η απόφραξη της αιματικής ροής
προς τον όρχι. Εμφανίζεται με αιφνίδιο, ιδιαίτερα έντονο άλγος το οποίο εκτείνεται στην κοιλιακή
C
χώρα. Ο πάσχον όρχις είναι σε υψηλότερη θέση, το αντανακλαστικό του κρεμαστήρα καταργείται
O
και προσπάθεια ανύψωσης του όρχι επιδεινώνει το άλγος (σημείο Prehn). O υπέρηχος με χρήση
A O V
Doppler είναι απαραίτητος για τον έλεγχο της αιμάτωσης του όρχεος. Η παρέμβαση πρέπει να είναι
VO L A
άμεση, καθότι αλλοιώσεις στον όρχι παρουσιάζονται απο τις πρώτες 4 ώρες, ενώ μετά το πέρας 6
ωρών ο όρχις είναι μάλλον απίθανο να παραμείνει βιώσιμος. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική
N
και αφορά σε ευθείαση του σπερματικού τόνου, έλεγχο της βιωσιμότητας του όρχι και ορχεοπηξία
άμφω ή επί μη βιώσιμου όρχι, ορχεκτομή.
5. Ως πριαπισμός ορίζεται η στύση που διαρκεί περισσότερο από 4 ώρες και δεν σχετίζεται με
σεξουαλικό ερέθισμα ή επιθυμία. Διακρίνεται σε πριαπισμό υψηλής ροής ή «αρτηριακό» και σε πρια-
πισμό χαμηλής ροής ή «φλεβικό». Ο πριαπισμός υψηλής ροής παρατηρείται συνήθως μετά από κά-
κωση του περινέου και πρόκληση αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας. Σε εξέταση αερίων αίματος από
O C N
τα σηραγγώδη σώματα του πέους, το αίμα έχει ζωηρό, έντονο χρώμα, pH = 7.4, pO2 > 90mmHg,
C
pCO2 < 40mmHg.
O
Ο πριαπισμός χαμηλών ροών, μπορεί να σχετίζεται με υποκείμενα αιματολογικά νοσήματα (δρε-

πανοκυτταρική αναιμία), διήθηση σηραγγωδών σωμάτων από κακοήθεια ή και φαρμακευτική αγω-
A
γή. Στον έλεγχο με αέρια αίματος από τα σηραγγώδη σώματα το αίμα έχει σκούρο χρώμα, pH<7,25,
p02<30mmHg, pCO2>60mmHg. H αντιμετώπιση ξεκινά με αναρρόφηση αίματος απο τα σηραγγώ-
δη σώματα, τοπική έγχυση phenylephrine 10mg σε διάλυμα 1:9 και δόση 0,2 - 0,4 ml. Σε περιπτώ-
N
σεις που δεν ανταποκρίνονται πρέπει να γίνει χειρουργικό Shunt.
C
6. Η γάγγραινα Fournier είναι μια πολυβακτηριακή νόσος, όπου αερόβια και αναερόβια μικρόβια
προκαλούν νεκρωτικές βλάβες . Η εμφάνιση της νόσου είναι συχνότερη σε ασθενείς διαβητικούς ή
ανοσοκατεσταλμένους και η εντόπιση των βλαβών αφορά το ουροποιητικό και την ορθοπρωκτική
περιοχή. Οι ασθενείς εμφανίζονται με εμπύρετο και στα αρχικά στάδια της νόσου οι πάσχουσες
περιοχές εμφανίζονται εξέρυθρες με χαρακτηριστικό κριγμό στην ψηλάφηση. Χωρίς έγκαιρη ανα-
γνώριση και αντιμετώπιση η νόσος γίνεται απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Η αντιμετώπιση
απαρτίζεται από άμεση έναρξη αντιβιοτικής αγωγής ενδοφλεβίως και επιθετικό χειρουργικό καθα-
ρισμό όλων των νεκρωτικών περιοχών.
7. Τέλος, η παραφίμωση είναι η αδυναμία επιστροφής της πόσθης στη φυσιολογική της θέση,
L
μετά από έλξη πίσω από τη στεφανιαία αύλακα. Λόγω τάσης παρεμποδίζεται η λεμφική επιστροφή
από την πόσθη με αποτέλεσμα το οίδημα αυτής και την περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης. Η
αντιμετώπιση γίνεται με πιεστική πεολαβή για μείωση του οιδήματος και ανάταξη. Εάν ο παραπάνω
χειρισμός αποτύχει μπορεί να γίνει παρακέντηση του οιδήματος ή σχάση της ραχιαίας επιφανείας
της ακροποσθίας.
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΕΝΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
O
A O V
VO L A
Χρήστος Αλαμανής
N
1. ΟΡΙΣΜΟΣ
Στυτική δυσλειτουργία είναι η αδυναμία επίτευξης ή/και διατήρησης στύσης ικανής για επιτυχή
διείσδυση (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας – ΠΟΥ). Ο όρος σεξουαλική δυσλειτουργία είναι ευ-
ρύτερος από τον όρο στυτική δυσλειτουργία γιατί περιλαμβάνει και άλλες καταστάσεις που έχουν
O C N
επίδραση στη σεξουαλικότητα όπως η πρόωρη εκσπερμάτιση, η νόσος La Peyronie ή διάφορες ανα-
C
O
τομικές ανωμαλίες και σύνδρομα.
2. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΙΑ
A
Σήμερα εκτιμάται ότι ένας στους 20 άνδρες κάτω των 40 ετών παρουσιάζει στυτική δυσλειτουρ-
γία άλλοτε άλλου βαθμού βαρύτητας: Από 40-60 ετών ένας στις 10 και ένας στους 5 άνω των 60
ετών. Οι αριθμοί αυτοί μπορεί να έχουν μεγάλη διακύμανση, αφού πολλοί άνδρες αποφεύγουν να
N
αναφέρουν το πρόβλημά τους από φόβο ή ντροπή.
C
Για την Ελλάδα η εκτίμηση είναι για γύρω στους 500.000 άνδρες που έχουν το πρόβλημα αυτό.
3. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

Το Πέος αποτελείται από τα δύο σηραγγώδη σώματα και το σπογγώδες σώμα της ουρήθρας. Τα
δύο σηραγγώδη σώματα επικοινωνούν μεταξύ τους και εκφύονται από το ηβικό οστό. Τα σηραγγώ-
δη σώματα χαρακτηρίζονται από ένα σπογγοειδή ιστό που αποτελείται από συνδετικό ιστό ο οποί-
ος περιβάλλει τις κυψελίδες (ή κολποειδή). Το κάθε κολποειδές περιβάλλεται από μία λεία μυϊκή ίνα
και με τη χάλαση αυτής, γεμίζει με αίμα κατά τη διάρκεια της στύσης (βλ. σχήμα 1).
Τα σηραγγώδη σώματα περιβάλλονται από τον ινώδη χιτώνα (tunica albuginea) ο οποίος περι-
λαμβάνει κολλαγόνο και ελαστικές ίνες και προσφύονται στο περιόστεο του ηβικού οστού με έναν
ισχυρό σύνδεσμο, τον ανελκτήρα σύνδεσμο του πέους. Στη βάση του πέους επίσης υπάρχουν και οι
L
ισχιοσηραγγώδεις μύες, η σύσπαση των οποίων συμβάλλει στην επίτευξη της στύσης.
Σχήμα 1:
Εγκάρσια διατομή του πέους
όπου απεικονίζεται η μεταβολή
στα κολποειδή των σηραγγωδών
N
σωμάτων κατά τη στύση

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
4. ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
C
4.1. Αρτηρίες του πέους
O
Το πέος αιματώνεται από την έσωαιδοιϊκή αρ-
A O V
τηρία που είναι κλάδος της έσω λαγονίου. Η έσω
VO L A
αιδοική αρτηρία αφού δώσει ένα κλάδο για το πε-
ρίνεο, την περινεϊκή αρτηρία, εισέρχεται στο πέος
N
και, σαν πεϊκή αρτηρία πλέον, δίδει τη ραχιαία πε-
ϊκή αρτηρία, την βολβουρηθραία, και την εν τω
βάθειπεϊκή αρτηρία (σηραγγώδη αρτηρία) η οποία
είναι υπεύθυνη για τη χορήγηση αίματος στα κολ-
ποειδή των σηραγγωδών σωμάτων.
Οι εν τω βάθει αρτηρίες διατρέχουν κατά μήκος
του σηραγγώδους σώματος και δίδουν τις ελικο-
O C N
ειδείς αρτηρίες των οποίων τα τελικά άκρα κατα-
C
λήγουν στα κολποειδή των σηραγγωδών σωμάτων.
O
Υπάρχουν επικοινωνίες μεταξύ της επιπολής και εν

τω βάθει πεϊκής αρτηρίας καθώς επίσης μεταξύ της
A
εν τω βάθει πεϊκής και ουρηθραίας αρτηρίας (βλ.
σχήμα 2).
Σχήμα 2: Αιμάτωση του πέους:
αρτηρίες (Α) και φλέβες (Β)
N
4.2. Φλέβες του πέους
C
Το αίμα απάγεται από τα κολποειδή μέσω φλεβικών πλεγμάτων και συγκεντρώνεται από όλο το
σηραγγώδες για να εκβάλει τελικά στην εν τω βάθει ραχιαία φλέβα, η οποία εκβάλει στο περιπρο-
στατικό πλέγμα (Santorini) και κατόπιν στην έσω λαγόνιο φλέβα.
5. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ
5.1. Νευροφυσιολογία
5.1.1. Παρασυμπαθητική νεύρωση - έναρξη της στύσης
Τα εγκεφαλικά κέντρα για τη στύση βρίσκονται στον παρακοιλιακό πυρήνα και στον υποθάλαμο.
Διαφόρων ειδών ερωτογόνα ερεθίσματα (απτικά, οπτικά, φαντασιακά κλπ.) μεταφέρονται κε-
ντρομόλα στις περιοχές αυτές και από εκεί μέσω δοπαμινεργικών νευρώνων στο παρασυμπα¬θητι-
L
κό αντανακλαστικό νωτιαίο κέντρο της στύσης που βρίσκεται στο επίπεδο Ι2- Ι4. Από εκεί ξεκινούν
παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες και πορεύονται μαζί με συμπαθητικές νευρικές ίνες που προέρχο-
νται από το άνω και κάτω υπογάστριο πλέγμα. Τα στυτικά νεύρα λοιπόν περιέχουν τόσο παρασυ-
μπαθητικές όσο και συμπαθητικές νευρικές ίνες. Αυτά μέσω του πυελικού εδάφους (ουρογεννητικό
διάφραγμα) εισέρχονται στα σηραγγώδη σώματα από τη βάση του πέους (βλ. σχήμα 3).
Νευροδιαβιβαστές:
Η δοπαμίνη (μέσω D2 υποδοχέων) και οι μελανοκορτίνες (5 τον αριθμό) είναι οι νευροδιαβιβα-
στές για την έναρξη της στυτικής διαδικασίας και βρίσκονται στα αντίστοιχα εγκεφαλικά κέντρα.
Στο επίπεδο του σηραγγώδους σώματος νευροδιαβιβαστής είναι το Μονοξείδιο του Αζώτου
N
(ΝΟ). Αφού εισέλθουν στο σηραγγώδες οι παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες διαιρούνται σε δύο
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
ειδών νευρικές απολήξεις:
Α) χολινεργικές (ACH, ακετυλο-
C
χολίνη) ίνες που καταλήγουν στα εν-
O
δοθηλιακά κύτταρα των αγγείων και
A O V
επάγουν τη δράση της ΝΟ - συνθε-
VO L A
τάσης προκειμένου να παραχθεί
Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ) μέσω
N
της αντίδρασης L-arginine + O2 και
Β) μη αδρενεργικές - μη χολινερ-
γικές (NANC) ίνες από τις οποίες
ΝΟ και VIP εισέρχονται στη λεία
μυϊκή ίνα του κολποειδούς του ση-
ραγγώδους σώματος.
Σχήμα 3: Λειτουργικά κέντρα και λειτουργική Έτσι λοιπόν υπάρχουν 2 πηγές
O C N νευρο-ανατομία της στύσης ΝΟ στο επίπεδο αυτό: Οι NANC

C
παρασυμπαθητικές ίνες και το ενδο-
O
θήλιο των αγγείων. Αυτός είναι και ο λόγος που απαιτείται πέραν των άλλων και η ακεραιότητα του
ενδοθηλίου των αγγείων για την ομαλή λειτουργία του ΝΟ και, άρα, της στύσης.
A
Όταν το ΝΟ εισέλθει στο λείο μυϊκό κύτταρο (ίνα) ενεργοποιεί τη γουανυλική κυκλάση που κα-
ταλύει τη διάσπαση της τριφωσφορικής γουανοσίνης σε 3΄ 5΄ κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη.
Αυτή με τη σειρά της ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση G (PKG) και υπεισέρχεται στη λειτουργία
N
της αντλίας Καλίου - Ασβεστίου της
C
λείας μυϊκής ίνας με αποτέλεσμα τη
χάλασή της και τη διαστολή (άνοιγ-
μα) του κολποειδούς του σηραγγώ-
δους που οδηγεί στη στύση.
Η κυκλική μονοφωσφωρική γο-
νανοσίνη (cGMP) απενεργοποιείται
από μία φωσφοδιεστεράση -5 σε 5΄
GMP (βλ. σχήμα 4).
5.1.2. Συμπαθητική νεύρωση -

Χάλαση του πέους
L
Οι κεντρικοί νευροδιαβιβαστές
που είναι ανασταλτικοί για τη στύ-
ση είναι η σεροτονίνη (μέσω 5- ΗΤ Σχήμα 4: Μοριακά μονοπάτια της στύσης
υποδοχέων), το γ-αμινοβουτυρικό
οξύ (GABA) και η νορεπινεφρίνη μέσω α2αδρενεργικών υποδοχέων.
Ανασταλτικά ερεθίσματα από τα εγκεφαλικά κέντρα μεταφέρονται στο νωτιαίο μυελό στην περι-
οχή Θ12-Ι2-3 (ψυχογενές κέντρο). Από εκεί νευρικές ίνες συνάπτονται με συμπαθητικά γάγγλια και
συγκροτούν το άνω υπογάστριο πλέγμα. Κατόπιν το πλέγμα κατέρχεται μέχρι το κάτω υπογάστριο
πλέγμα και οι ίνες αυτές συνενώνται με τις παρασυμπαθητικές ίνες (στυτικές ίνες) και πορεύονται
μαζί συγκροτώντας τα σηραγγώδη νεύρα, που εισέρχονται στα σηραγγώδη σώματα.
N
Στα σηραγγώδη σώματα οι συμπαθητικές ίνες νευρώνουν τόσο τις λείες μυϊκές ίνες όσο και τις
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
αρτηρίες και τις φλέβες. Στις λείες μυϊκές ίνες η απολήξεις των νεύρων αυτών καταλήγουν σε α1 και
β2 αδρενεργικούς υποδοχείς των οποίων η αναλογία είναι 10:1.
C
Όταν η νορεπινεφρίνη και η επινεφρίνη συνδεθούν με τους υποδοχείς τότε καταλύονται στο
O
κύτταρο οι αντίθετες αντιδράσεις από εκείνες που περιγράφτηκαν πριν και οδηγούν στη σύσπαση
A O V
της λείας μυϊκής ίνας με αποτέλεσμα την αποχέτευση του αίματος από το κολποειδές και τη χάλαση
VO L A
του πέους.
N
5.1.3. Σωματική νεύρωση
Η σωματική νεύρωση του πέους αποτελείται από το αιδοιϊκό νεύρο και τα ραχιαία νεύρα.
Το ραχιαίο νεύρο νευρώνει τη βάλανο και το σώμα του πέους και στέλνει αισθητήριες ώσεις στο
αντανακλαστικό κέντρο της στύσης στο νωτιαίο μυελό στο επίπεδο Ι2- Ι4.
Στο νωτιαίο μυελό τα αισθητήρια σήματα είτε προωθούνται στον εγκέφαλο είτε σε σωματικούς
νευρώνες του αιδοιϊκού νεύρου που στέλνει ίνες στο πυελικό έδαφος, αυτό νευρώνει τους μύες του
πυελικού εδάφους και προκαλεί σύσπαση του βολβοσηραγγώδους και ισχιοσηραγγώδους μυός.
O C N
Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα των περαιτέρω απόφραξη της φλεβικής αποχέτευσης από τα σηραγγώδη
C
και την επίτευξη της απόλυτης σκληρότητας του πέους οπότε και είναι έτοιμο για τη διείσδυση.
O
Όταν επέλθει ο οργασμός τότε επικρατεί το συμπαθητικό σύστημα και επιτελείται η εκσπερμά-
τωση και κατόπιν η χάλαση του πέους. Έχει υπολογιστεί επίσης ότι κατά την πλήρη στύση το πέος
A
έχει 60 φορές περισσότερο αίμα από ότι στη χάλαση. Άρα το παρασυμπαθητικό σύστημα προκα-
λεί τη στύση και το συμπαθητικό την εκσπερμάτωση και τη χάλαση.
N
6. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ
C
6.1. Τεστοστερόνη(Τ):
Η ανάπτυξη του πέους τόσο κατά την εμβρυϊκή ζωή όσο και αργότερα εξαρτάται από τη συγκέ-
ντρωση της τεστοστερόνης και της διϋδρο-τεστοστερόνης και την πυκνότητα των ανδρογονικών
υποδοχέων.
- Στον εγκέφαλο, η τεστοστερόνη επάγει τη σύνθεση, αποθήκευση και έκκριση νευρο-διαβιβα-
στών όπως η δοπαμίνη, το ΝΟ (μονοξείδιο του Αζώτου) και της ωκυτοκίνης.
- Στο Νωτιαίο μυελό οι σωματικοί νευρώνες του βολβοσηραγγώδους και ισχιοσηραγγώδους μυών
εξαρτώνται από την τεστοστερόνη.
- Στο σηραγγώδες σώμα τα παρασυμπαθητικά νεύρα που περιέχουν ΝΟ-συνθετάση εξαρτώνται
από την τεστοστερόνη. Η έλλειψη ανδρογόνων (τεστοστερόνης) προκαλεί απόπτωση (προ-
L
γραμματισμένο κυτταρικό θάνατο) των λείων μυϊκών ινών του σηραγγώδους. Επίσης η τεσοστε-
ρόνη είναι υπεύθυνη για τη libido (την ερωτική διάθεση) στον άνδρα.
6.2. Αυξητική Ορμόνη (GH) και insulin-like growth factor

Έχει αποδειχθεί ότι και τα δύο επηρεάζουν την ανάπτυξη του πέους και την παραγωγή ανδρογό-
νων. Τελευταία έχει υποστηριχθεί ότι η GH παίζει ρόλο και στη στύση μέσω αύξησης της cGMP του
λείου μυϊκού κυττάρου.
7. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Όπως είναι ήδη φανερό, η στυτική λειτουργία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες αφού νεύρα,
N
αγγεία, ορμόνες, ψυχολογική κατάσταση, σχέσεις και περιβάλλον υπεισέρχονται στην πρόκλησή της.
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Στον πιο κάτω πίνακα φαίνονται τα κυριότερα αίτια Στυτικής Δυσλειτουργίας.
C
Αιτιολογία Στυτικής Δυσλειτουργίας
O
Οργανικά Αίτια Ψυχολογικά Αίτια
A O V
- Υψηλή χοληστερίνη και τριγλυκερίδια - Μύθοι γύρω από το σεξ και τις “επιδόσεις”
VO L A
- Υψηλή αρτηριακή πίεση - Άγχος
- Σακχαρώδης διαβήτης - Χαμηλή αυτοεκτίμηση
- Μεταβολικό σύνδρομο - Προβλήματα στην οικογένεια
N
- Παχυσαρκία ή στη σχέση
- Νευρολογικά νοσήματα (κακώσεις, Πάρκινσον, ΣΚΠ) - Δυσκολία στην επίτευξη μιας
- Ορμονικές διαταραχές φυσιολογικής
- Νόσος Peyronie εγκυμοσύνης - υπογονιμότητα
- Φάρμακα - Άγχος επίδοσης / διαταραχή προσοχής
- Κάπνισμα - Αγχώδεις διαταραχές
- Χρήση ναρκωτικών - Φτωχή σεξουαλική επικοινωνία
- Αλκοολισμός με την ερωτική σύντροφο
- Θεραπείες για καρκίνο του προστάτη - Κατάθλιψη
O C N- Υπερπλασία του προστάτη - Ψυχιατρικές παθήσεις, όπως σχιζοφρένεια,

C
- Χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο διαταραχές προσωπικότητας κ.ά.
O
8. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

A
Όπως φαίνεται από τα πιο πάνω, η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να προκύψει από σειρά νοση-
ρών καταστάσεων και λήψη διαφόρων φαρμάκων. Είναι λοιπόν προφανές ότι ένα ενδελεχές ιστο-
ρικό είναι απαραίτητο, κατ’ αρχάς, για τη διάγνωση της νόσου. Θα ακολουθήσει η κλινική εξέταση
N
και διάφορες παρακλινικές εξετάσεις.
C
8.1. Ιστορικό
8.1.1. Σεξουαλικό ιστορικό
Ερωτάται ο ασθενής για την ποιότητα της στύσης, τη διάρκεια του προβλήματος, αν είχε απότομη
ή προοδευτική έναρξη, αν υπάρχουν πρωινές στύσεις και ποια είναι η ποιότητά τους. Επίσης, αν έχει
προβλήματα εκσπερμάτισης ή libido και εάν έχει λάβει νωρίτερα θεραπείες για το πρόβλημά του.
Σήμερα υπάρχουν αξιολογημένα ερωτηματολόγια, όπου ο ασθενής συμπληρώνει από μόνος του
τις απαντήσεις και ανάλογα στο αποτέλεσμα η δυσλειτουργία κατατάσσεται σε ελαφρά, μέτρια ή
βαριά. Λαμβάνεται πάντα υπόψη η ηλικία του αρρώστου, αφού η στυτική δυσλειτουργία είναι συ-
χνότερη στις μεγαλύτερες ηλικίες.
L
8.1.2. Ιατρικό ιστορικό

Ελέγχουμε εάν υπάρχουν χρόνια προβλήματα υγείας, κυρίως σακχαρώδης διαβήτης, καρδιολογι-
κά και αγγειακά νοσήματα, προηγηθείσες επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο (π.χ. ριζική προστατε-
κτομή), νοσήματα του θυρεοειδούς κ.λπ. και τι θεραπείες λαμβάνει.
Επίσης, πρέπει να ελεγχθεί αν είναι καπνιστής, παχύσαρκος ή κάνει υπερβολική χρήση αλκοόλ
ή ψυχοτρόπων φαρμάκων και, τέλος, αν υπάρχει ιστορικό γεννητικών λοιμώξεων, HPVή HIV μό-
λυνσης.
8.2. Κλινική εξέταση

Ελέγχεται η ύπαρξη γυναικομαστίας, η κατανομή του λίπους και της τριχοφυΐας για αποκάλυψη
N
τυχόν ορμονικών συνδρόμων.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Ψηλαφάται το πέος για το μέγεθός του (μικροφαλλία), το υπερηβικό λίπος (καταδυόμενο πέος),
η ύπαρξη υποσπαδία ή επισπαδία, η ύπαρξη φίμωσης ή πλάκας του La Peyronie.
C
Ψηλαφούνται οι όρχεις για την αποκάλυψη τυχόν έλλειψης, ατροφία ή κρυψορχία, οι επιδιδυμί-
O
δες και ο τόνος μέχρι το βουβωνικό στόμιο για την ύπαρξη βουβωνοκήλης.
A O V
VO L A
8.3. Παρακλινικές εξετάσεις
8.3.1. Αιματολογικές εξετάσεις
N
Αυτές περιλαμβάνουν τον έλεγχο του σακχάρου αίματος και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρί-
νης, την χοληστερίνη και γενικότερα το λιπιδαιμικό προφίλ και την τεστοστερόνη. Αν υπάρχουν
ιδιαίτεροι λόγοι, τις θυρεοειδικές ορμόνες, την LH και την προλακτίνη.
8.3.2. Υπερηχογράφημα triplex πεϊκών αγγείων με ένεση αγγειοδραστικής ουσίας

Το υπερηχογράφημα triplex των αγγείων του πέους γίνεται κατά τη χάλαση και, μετά ένεση αγ-
γειοδραστικής ουσίας (αλπροσταδίλης) στο πέος, κατά τη στύση. Μελετάται η σταδιακή αύξηση της
O C N
ταχύτητας τη αιματικής ροής στις αρτηρίες και η αντίστοιχη μείωση της αιματικής ροής στις φλέβες.
C
Σε ένα φυσιολογικό triplex, κατά την τέλεια στύση, θα έχουμε υψηλές τιμές της αρτηριακής ροής
O
ενώ μηδενισμό έως και αρνητικές τιμές στη φλεβική ροή. Ύπαρξη θετικών ταχυτήτων στις φλέβες
σημαίνει φλεβική διαφυγή, οπότε δεν επιτυγχάνεται στύση ικανή για διείσδυση. Εδώ πρέπει να
A
σημειωθεί ότι όταν υπάρχει αρτηριακή ανεπάρκεια, λόγω στένωσης των αρτηριών, οδηγούμαστε σε
στυτική δυσλειτουργία. Η αγγειογενής αυτή στυτική δυσλειτουργία έχει φανεί ότι είναι προάγγελος
αγγειακής νόσου και στις στεφανιαίες αρτηρίες, αφού έχουν την ίδια αιτιολογία (βλ. σχήμα 5, 6).
N
C
9. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
Η θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας περιλαμβάνει φάρμακα από του στόματος (per os),
κρουστικά κύματα (αγγειογενής στυτική δυσλειτουργία), αντλίες κενού, ενδοπεϊκές ενέσεις και πε-
ϊκές προθέσεις.
9.1. Πρώτης γραμμής θεραπεία - Από του στόματος φάρμακα (per os)
Τα φάρμακα που κυκλοφορούν είναι αναστολείς της φωσφωδιεστεράσης-5 (PDE-5 inhibitors)
και είναι: η σιλδεναφίλη, η ταδαλαφίλη, η βαρδεναφίλη και η αβαναφίλη.
L
N
Σχήμα 5: Triplex πεϊκών αγγείων σε ηρεμία Σχήμα 6:Triplex πεϊκών αγγείων σε στύση
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A Σχήμα 7: Μηχανισμός δράσης των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης 5 (αριστερά)

και των αγγειοδραστικών ουσιών - προσταγλαδινών (δεξιά)
N
C
9.1.1. Τρόπος δράσης της PDE5-αναστολέων
Όπως έχει αναφερθεί ήδη, ο τελικός νευροδιαβιβαστής στα σηραγγώδη σώματα είναι το ΝΟ (μο-
νοξείδιο του αζώτου), το οποίο όταν εισέλθει στο μυϊκό κύτταρο μέσω της γουανυλικής κυκλάσης
καταλύει τη μετατροπή της τριφωσφορικής γουανοσίνης (GTP) σε κυκλική μονοφωσφορική γου-
ανοσίνη (cGMP), η οποία μέσω της αντλίας καλίου - ασβεστίου προκαλεί χάλαση της λείας μυϊκής
ίνας του κολποειδούς του σηραγγώδους, με αποτέλεσμα τη στύση.
Η κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη απενεργοποιείται από τη φωσφοδιεστεράση-5, έτσι οι
αναστολείς της PDE-5 οδηγούν σε παράταση δράσης της cGMP και, άρα, σε παράταση της χάλα-
σης της λείας μυϊκής ίνας (στύση).
9.1.2. Χαρακτηριστικά και προφυλάξεις

L
Όπως είναι φανερό, από τον τρόπο δράσης τους προκειμένου να δράσουν τα φάρμακα αυτά προ-
απαιτείται σεξουαλική διέγερση, προκειμένου το ερέθισμα να μεταφερθεί από τον εγκέφαλο και
το νωτιαίο μυελό στο επίπεδο του σηραγγιώδους και να εκλυθεί ΝΟ.
Η αποτελεσματικότητά τους είναι γύρω στο 70%, ενώ μειώνεται γύρω στο 50% σε συνυπάρχου-
σα σοβαρή οργανική νόσο. Είναι ασφαλή φάρμακα με ήπιες παρενέργειες (κεφαλαγία, ερύθημα
προσώπου, δυσπεψία κ.ά.).
Η κύρια αντένδειξή τους είναι η σύγχρονη λήψη νιτρωδών φαρμάκων και η ασταθής στηθάγχη.
Λαμβάνονται κατ’ επίκλισιν, δηλαδή όταν ο άνδρας πρόκειται να έρθει σε ερωτική διέγερση.
Η φαρμακοκινητική τους διαφέρει:
- Η σιλδεναφίλη, η βαρδεναφίλη και η αβαναφίλη πρέπει να λαμβάνονται χωρίς να έχει προη-
N
γηθεί βαρύ λιπαρό γεύμα ή λήψη αλκοόλ το προηγούμενο δίωρο. Η προσπάθεια ερωτικής δι-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
C
O
A O V
VO L A
N Σχήμα 8: Αντλία κενού Σχήμα 9: Κρουστικά κύματα
έγερσης πρέπει να είναι 1 ώρα μετά τη λήψη του φαρμάκου για τη σιλδεναφίλη, ½ ώρα για τη
O C N βαρδεναφίλη και 20΄ για την αβαναφίλη. Η διάρκεια δράσης τους είναι 6-8 ώρες.
C
O
- Η δράση της ταδαλαφίλης δεν επηρεάζεται από τη λήψη γεύματος ή αλκοόλ. Πρέπει να λαμβά-
νεται 2-4 ώρες πριν την έναρξη ερωτικής διέγερσης, η διάρκεια δράσης της όμως είναι μεγάλη,
36 ώρες. Είναι το μόνο από τα φάρμακα αυτά που εκτός από κατ’ επίκλισιν χορήγηση, μπορεί να
A
χορηγείται και καθημερινά αλλά μόνο στη δόση του δισκίου των 5mg και όχι στις μεγαλύτερες
δόσεις.
N
9.1.3. Άλλες θεραπείες πρώτης γραμμής
C
Εδώ περιλαμβάνονται η αντλία κενού και τα κρουστικά κύματα.
α) Η αντλία κενού (βλ. σχήμα 8) αποτελείται από ένα κυλινδρικό σωλήνα, μέσα στον οποίο ει-
σέρχεται το πέος και αφαιρείται ο αέρας, οπότε έχουμε μία «παθητική» στύση, η οποία συγκρατείται
με ένα δακτύλιο που φοριέται στη βάση του πέους.
Η ικανοποίηση των ασθενών κυμαίνεται από 27-94%, αλλά περισσότεροι από τους μισούς (50-
64%) θα πάψουν να την εφαρμόζουν μετά 2 χρόνια.
Σαν παρενέργειες έχει: πόνο, εκχυμώσεις, πετέχειες και αδυναμία εκσπερμάτισης.
β) Τα κρουστικά κύματα (βλ. σχήμα 9) αποτελούν μία νεότερη μέθοδο αντιμετώπισης της στυτι-
κής δυσλειτουργίας με καλά αποτελέσματα, τα οποία θα πρέπει όμως να μελετηθούν και σε βάθος
χρόνου. Εφαρμόζονται αποκλειστικά σε περιπτώσεις αγγειογενούς στυτικής δυσλειτουργίας και
στηρίζονται στην πρόκληση νεοαγγειογένεσης στα σηραγγώδη.
L
9.2. Θεραπεία δεύτερης γραμμής - Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις

Οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις εφαρμόζονται θεραπευτικά όταν αποτύχουν ή δεν μπορούν να
εφαρμοσθούν οι θεραπείες πρώτης γραμμής. Επίσης, χορηγούνται και διαγνωστικά όταν πρέπει
να προκληθεί στύση σε έναν ασθενή, προκειμένου να υποβληθεί σε triplex υπερηχογράφημα των
πεϊκών αγγείων.
Το μόνο φάρμακο που κυκλοφορεί στην κατηγορία αυτή είναι η αλπροσταδίλη με την εμπορική
ονομασία Caverject. Ο ασθενής εκπαιδεύεται από τον ιατρό, ώστε να μπορεί να κάνει μόνος του
την ένεση.
Η ένεση γίνεται στα δύο πλάγια (αριστερό και δεξιό) του πέους καθ’ όλο το μήκος του. Δεν γίνε-
N
ται ποτέ στη ραχιαία επιφάνεια του πέους, αφού από εκεί περνούν τα αγγεία και ποτέ στην κοιλια-
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
κή επιφάνεια, αφού εκεί βρίσκεται η ουρήθρα
(βλ. σχήμα 10).
C
Η στύση επέρχεται 10 λεπτά μετά την ένε-
O
ση, ανεξάρτητα από ερωτική επιθυμία. Απο-
A O V
τελεί την πιο αποτελεσματική συντηρητική
VO L A
θεραπεία, με ποσοστά ανταπόκρισης περισ-
σότερο από 80%.
N
Τρόπος δράσης: Στη λεία μυϊκή ίνα του
σηραγγώδους υπάρχουν υποδοχείς προστα-
γλανδίνης Ε. Έτσι, με την ένεση αλπροστα-
δίλης (προσταγλανδίνη Ε), μέσω της αδενο-
λκυκλάσης, μετατρέπεται η τριφωσφορική
αδενοσίνη σε cAMP και μέσω της αντλίας
καλίου ασβεστίου προκαλείται η χάλαση της
O C N λείας μυϊκής ίνας και η στύση. Ο μηχανισμός

C
αυτός εξηγεί γιατί δεν απαιτείται σεξουαλική
O
διέγερση για να δράσουν οι ενδοπεϊκές ενέ-

Σχήμα 10: Η ενδοπεϊκή ένεση γίνεται πάντοτε
σεις (βλ. σχήμα 7, σελ. 11).
στην πλάγια επιφάνεια του πέους
A Παρενέργειες: Πόνος στο σημείο της ένε-
σης, παρατεταμένη στύση. Εάν η στύση παραταθεί περισσότερο από 4 ώρες, χρειάζεται επείγουσα
αντιμετώπιση (πριαπισμός).
N
C
9.3. Τρίτης γραμμής θεραπεία - Πεϊκές προθέσεις
Αποτελούν την τελευταία γραμμή θεραπείας για τη στυτική δυσλειτουργία και ενδείκνυνται
όταν όλες οι προηγηθείσες θεραπείες (πρώτης και δεύτερης γραμμής) έχουν αποτύχει.
Οι διογκούμενες προθέσεις που σήμερα εφαρμόζονται περισσότερο αποτελούνται από δύο δι-
ογκούμενους κυλίνδρους που τοποθετούνται χειρουργικά στη θέση των σηραγγιωδών σωμάτων,
L
Σχήμα 11:
Πεϊκή πρόθεση
τριών σημείων
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
που πλέον δεν είναι λειτουργικά. Συνδέονται με ένα ρεζερβουάρ με ορό που εμφυτεύεται χειρουρ-
γικά στον προκυστικό χώρο και με μία αντλία που εμφυτεύεται στο όσχεο.
C
Όταν ο άνδρας θέλει να προκαλέσει στύση, πιέζει την αντλία επανειλημμένα και τότε ορός από
O
το ρεζερβουάρ γεμίζει τους κυλίνδρους και έτσι επέρχεται στύση. Με παρόμοιο χειρισμό οι κύλιν-
A O V
δροι αδειάζουν από τον ορό που επανέρχεται στο ρεζερβουάρ και έτσι επέρχεται η χάλαση (βλ.
VO L A
σχήμα 11).
Οι πεϊκές προθέσεις έχουν τα μεγαλύτερα ποσοστά ικανοποίησης ασθενούς και συντρόφου, σε
N
σχέση με όλες τις άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Απαιτούν χειρουργική επέμβαση από εξειδι-
κευμένο ουρολόγο.
Επιπλοκές: μόλυνση, διαφυγή ορού από τις συνδέσεις των εξαρτημάτων, διάτρηση του πέους.
10. ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί διαχρονικό και παγκόσμιο πρόβλημα για τον άνδρα αλλά και
το ζευγάρι. Επειδή είναι μία πολυπαραγοντική νοσηρή κατάσταση, απαιτεί τη συνεργασία του ου-
O C N
ρολόγου με εξειδικευμένους ψυχιάτρους - ψυχολόγους, καρδιολόγους, ενδοκρινολόγους και νευ-
C
ρολόγους, προκειμένου να βρεθεί η καλύτερη θεραπεία για τον ασθενή.
O
A
N
L C
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
ΔΩΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:
N
C
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
O
A O V
VO L A
- ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ
N
Α. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Χρήστος Αλαμανής, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ
Παναγιώτης K. Λεβής, Επιμελητής
O C N
1) Στοιχεία Φυσιολογίας
C
O
Ο όρχις ως όργανο ανήκει τόσο στο ενδοκρινικό όσο και στο γεννητικό σύστημα. Η διττή λει-
τουργία του οργάνου οφείλεται σε κύτταρα της γεννητικής σειράς (σπερματογόνια έως σπερματί-
δες υπό την υποστήριξη των κυττάρων Sertoli) και στρωματικών κυττάρων (Leydig), που διαχω-
A
ρίζονται από τη βασική μεμβράνη των σπερματικών σωληναρίων. Όσο και αν είναι ξεχωριστές οι
διαδικασίες αυτές, τουλάχιστον η σπερματογένεση δε δύναται να προχωρήσει εάν δυσλειτουργεί η
N
ενδοκρινική δράση του όρχεως, δηλαδή η παραγωγή της τεστοστερόνης.
C
Ο όρχις εντοπίζεται από τη γέννηση του άρρενος παιδιού μέσα στο όσχεο (με κάποιες εξαιρέσεις
- κρυψορχία), εμβρυολογικά όμως προέρχεται από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Κατά την 5η-6η
εμβρυϊκή εβδομάδα, τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, μεταναστεύουν από το τοίχωμα του λεκιθι-
κού ασκού στην αρχέγονη γονάδα. Η διαφοροποίηση προς όρχι ξεκινά περίπου την 11η εβδομάδα
της κύησης, όπου τα κύτταρα Leydig εκκινούν την παραγωγή της τεστοστερόνης υπό τη δράση του
Testis Determining Factor (TDF), που εδράζεται στο Υ χρωμόσωμα.
Η κάθοδος του όρχι προς το όσχεο αρχίζει τον 5ο μήνα για να ολοκληρωθεί λίγο πριν τη γέν-
νηση. Εξαρτάται τόσο από τη δράση της τεστοστερόνης και του πεπτιδίου 3 που ομοιάζει με την
ινσουλίνη (Insulin Like peptide 3 - INSL3), αμφότερες παραγόμενες από τα κύτταρα Leydig, και την
Αντιμυλλέριο Ορμόνη (ΑΜΗ) που παράγεται από τα κύτταρα Sertoli.
Οι όρχεις αποτελούν το τελικό όργανο του άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - γονάδες (Εικ.1).
L
Η έκκριση της GnRH από τον υποθάλαμο δίνει ώσεις στην υπόφυση για την παραγωγή των FSH
και LH από την υπόφυση. Η μεν πρώτη δρα επί των κυττάρων Sertoli και είναι απαραίτητη για την
έναρξη της σπερματογένεσης. Η LH δρα επί των κυττάρων Leydig για την παραγωγή τεστοστερό-
νης, η οποία θα οδηγήσει στην αρρενοποίηση του άρρενος παιδιού (ανάπτυξη 2ο γενών χαρακτή-
ρων του φύλου) και στην ωρίμανση των σπερματοζωαρίων. Η ρύθμιση της έκκρισης των FSH και
LH γίνεται με αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση. Τα κύτταρα Sertoli παράγουν Ινχιμπίνη Β (Inhibin B),
η οποία αναστέλλει την έκκριση FSH, ενώ η παραγόμενη τεστοστερόνη δρα τόσο στον υποθάλαμο
όσο και στην υπόφυση αναστέλλοντας την παραγωγή των GnRH και LH αντίστοιχα.
Έως την ηλικία των 6 πρώτων μηνών της ζωής, παρατηρείται στα αγόρια μια αύξηση των επιπέ-
δων της LH και κατά συνέπεια και της τεστοστερόνης που φτάνει σε επίπεδα ενηλίκου. Το αποτέλε-
σμα είναι αυτόματες στύσεις στα βρέφη και μικρή αύξηση του μήκους του πέους. Ακολουθεί πτώση
N
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
των επιπέδων της τεστοστερόνης σε επίπεδα προ
εφηβείας έως την έναρξή της, οπότε και θα εκκι-
C
νήσει η παραγωγή τεστοστερόνης (ανάπτυξη 2ο
O
γενών χαρακτήρων του φύλου) και η σπερματογέ-
A O V
νεση (αύξηση του όγκου των όρχεων).
VO L A
2) Ορισμός και αίτια υπογονιμότητας
N
Ως υπογονιμότητα ορίζεται η ανικανότητα ενός
ζευγαριού να συλλάβει ενώ έχει απροφύλακτες
επαφές για τουλάχιστον ένα έτος. Διακρίνεται σε
πρωτοπαθή, όταν το ζευγάρι δεν έχει καταφέρει να
επιτύχει γονιμοποίηση/κύηση, και σε δευτεροπαθή,
όταν το ζευγάρι έχει επιτύχει κύηση στο παρελθόν.
Οι επαφές θα πρέπει να είναι συχνές (2-3 ανά
O C N εβδομάδα) και κοντά στη φάση της ωορρηξίας.

C
Εξαίρεση από τον κανόνα αυτό, οπότε και δικαιο-
O
λογείται η ταχύτερη διερεύνηση αποτελούν η ύπαρ-

ξη κάποιου γνωστού παράγοντα από τον άνδρα ή
A η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας (>35 ετών). Η
ηλικία της συντρόφου παίζει πολύ σημαντικό ρόλο
καθώς με την πάροδό της ελαττώνεται σημαντικά
N
Εικ. 1: Ο άξονας Υποθάλαμος -
Υπόφυση - Γονάδες το γονιμοποιητικό της δυναμικό.
C
Στα αίτια της υπογονιμότητας περιλαμβάνονται:
α) Ουρογεννητικές ανωμαλίες (συγγενείς ή επίκτητες), β) κακοήθειες, γ) λοιμώξεις, δ) ενδοκρινι-
κές διαταραχές, στ) αυξημένη θερμοκρασία των όρχεων (επαγγελματική έκθεση), ζ) γενετικές και
επιγενετικές ανωμαλίες, η) ανοσολογικοί λόγοι. Σε αυτούς πρέπει να προστεθούν και η επίδραση
της περιβαλλοντικής μόλυνσης, της παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου (ROS) και η γενικότερη
κακή σωματική υγεία. Παρ’ όλ’ αυτά, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (30%) δεν αναδεικνύεται
κάποια πιθανή αιτία υπογονιμότητας, οπότε και η υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.
Άλλοι χρήσιμοι ορισμοί για την υπογονιμότητα είναι:
Ολιγοσπερμία: συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων <15x106/ml
Αζωοσπερμία: μη αναγνώριση σπερματοζωαρίων στο νωπό δείγμα αλλά και μετά από φυγοκέ-
ντρηση του δείγματος και μικροσκόπηση του ιζήματος.
L
Τερατοσπερμία: φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων <4%

Ασθενοσπερμία: πρόσθια κινητικότητα σπερματοζωαρίων <32%
Ιδιοπαθής υπογονιμότητα: όταν παρατηρούνται παθολογικές τιμές στον διαγνωστικό έλεγχο
της υπογονιμότητας που δεν αποδίδονται σε κάποια αιτία
Ανεξήγητη υπογονιμότητα: όταν ο έλεγχος είναι φυσιολογικός αλλά το ζευγάρι δεν μπορεί να
επιτύχει σύλληψη.
3) Διαγνωστική προσπέλαση υπογονιμότητας

Όπως και σε κάθε άλλη παθολογική κατάσταση, η διαγνωστική διαδικασία ξεκινά από το λεπτο-
μερές ιστορικό του άνδρα, το οποίο δεν περιορίζεται στο παθολογικό και χειρουργικό αναμνηστικό,
N
αλλά επεκτείνεται στο οικογενειακό ιστορικό και την πιθανή δυσκολία τεκνοποίησης συγγενών και
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
από τους δύο γονείς, στην εφηβεία και την αρρενοποίηση, σε συνήθειες της καθημερινότητας (π.χ.
άσκηση ή χρήση ουσιών) έως την σεξουαλική ζωή ή και τις προτιμήσεις αυτής. Στο ιστορικό περι-
C
λαμβάνεται απαραίτητα και το αντίστοιχο ιστορικό της συντρόφου. Δε θα πρέπει να παραβλέπεται
O
ότι πολύ σημαντικές πληροφορίες προκύπτουν και από την αξιολόγηση του «ιστορικού» του δείγ-
A O V
ματος (σπέρμα). Πότε και πως έγινε η συλλογή (π.χ. χρήση κοινού ή ειδικού προφυλακτικού, στο
VO L A
εργαστήριο ή στο σπίτι) και αν αυτή ήταν πλήρης, συνθήκες μεταφοράς, πότε έγινε η επεξεργασία
του δείγματος και αν η ανάλυσή του έγινε σε αυτόματο αναλυτή ή στο μικροσκόπιο.
N
Η κλινική εξέταση αρχίζει από το φαινότυπο του ασθενή. Η παχυσαρκία, γενετικά σύνδρομα,
η γυναικομαστία, το νοητικό επίπεδο ακόμα και αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης που υποδηλώνουν
αντίσταση και πιθανό (υπο) κλινικό διαβήτη εκδηλώνονται στο φαινότυπο και δίνουν πληροφο-
ρίες για υποκείμενα νοσήματα. Αξιολογείται το μέγεθος, η μορφολογία και η σύσταση των έξω
γεννητικών οργάνων, η παρουσία του σπερματικού πόρου, η παρουσία κιρσοκήλης ή η παρουσία
ανατομικών ανωμαλιών (φίμωση, υποσπαδίας, νόσος Peyronie) που εμποδίζουν τη φυσιολογική
γενετήσια πράξη.
O C N Στην απεικονιστική διερεύνηση της υπογονιμότητας το υπερηχογράφημα των έξω γεννητικών

C
οργάνων αλλά και του ανώτερου ουροποιητικού αποτελεί την εξέταση εκλογής.
O
Το σπερμοδιάγραμμα αποτελεί τη βασική εξέταση για τη διάγνωση, την αξιολόγηση της βαρύτη-
τας, την παρακολούθηση και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Στο σπερμοδιάγραμμα αξιολογούνται
A
οι φυσικοί του χαρακτήρες, όπως το pH, ο όγκος, η ρευστοποίηση, και το ιξώδες. Αναφορικά με τα
σπερματοζωάρια αξιολογούνται: η συγκέντρωση (αριθμός /ml), ο συνολικός αριθμός, η κινητικότη-
τα, η ζωτικότητα και η μορφολογία. Τέλος, από τις βιοχημικές παραμέτρους πληροφορίες λαμβάνο-
N
νται από τη συγκέντρωση της φρουκτόζης, της α-ουδέτερης γλυκοσιδάσης και του ψευδαργύρου.
C
Σε όλες αυτές τις παραμέτρους αξίζει να σημειωθεί πως δεν υπάρχει εύρος φυσιολογικών τιμών
αλλά κατώτερες τιμές αναφοράς, πάνω από τις οποίες το σπέρμα θεωρείται ικανού γονιμοποιητικού
δυναμικού ανεξάρτητα των απολύτων τιμών.
Οι παράγοντες που ανωτέρω αναφέρονται ως παράγοντες ανδρικής υπογονιμότητας έχουν αντί-
κτυπο στις τιμές του σπερμοδιαγράμματος. Έτσι ένα φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα δε χρειάζεται
επιβεβαίωση, εφόσον δεν έχει επιδράσει κάποιος παράγοντας, ενώ ένα παθολογικό θα πρέπει να
επαναλαμβάνεται μετά από 1 μήνα για επιβεβαίωση.
Η διαγνωστική προσέγγιση ολοκληρώνεται με τον ορμονικό και το γενετικό έλεγχο. Οι βασικές
ορμόνες της αρχικής διερεύνησης είναι οι τεστοστερόνη, η FSH, η LH, η TSH, η προλακτίνη και
η Ε2-οιστραδιόλη. Στο γενετικό έλεγχο περιλαμβάνονται ο καρυότυπος, οι μικροελλείψεις του Υ
χρωμοσώματος (Yq Chromosome Micro-Deletions) και ο έλεγχος για πιθανές μεταλλάξεις του γο-
L
νιδίου της κυστικής ίνωσης που σχετίζεται με αμφοτερόπλευρη συγγενή έλλειψη του σπερματικού
πόρου, γνώσεις απαραίτητες για τη σωστή συμβουλευτική του ζεύγους.
Η συχνότερη χρωμοσωμική ανωμαλία είναι το σύνδρομο Klinefelter (1/500-1/1000 γεννήσεις),
το οποίο διακρίνεται σε μη μωσαϊκό (≈95%) και στη μωσαϊκή του μορφή (≈5%). Πολύ συχνές είναι
και οι ελλείψεις του χρωμοσώματος Υ. Αφορούν σε περιοχή που κωδικοποιεί για τον παράγοντα
αζωοσπερμίας (AZoospermia Factor) και διακρίνεται σε 3 περιοχές a, b και c. Ο γενετικός έλεγχος
για τις διαταραχές αυτές συστήνεται σε περιπτώσεις βαριάς ολιγοσπερμίας (<10x106/ml).
4) Θεραπεία Υπογονιμότητας
Η θεραπεία της υπογονιμότητας διακρίνεται σε χειρουργική και σε ορμονική και ακολούθως χει-
N
ρουργική εφόσον δεν επιτευχθεί η παραγωγή σπέρματος στο εκσπερμάτημα.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Για την απόφαση της θεραπευτικής επιλογής, θα πρέπει αρχικά να διευκρινιστεί η βαρύτητα και
η αιτία της υπογονιμότητας.
C
Στην περίπτωση της ολιγοσπερμίας, εφόσον δεν επιτυγχάνεται κύηση, το ζευγάρι θα πρέπει να
O
στραφεί σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (σπερματέγχυση, IVF,ICSI). Αν ο άνδρας
A O V
είναι αζωοσπερμικός, τότε η πρέπει να διερευνηθεί αν αυτή είναι αποφρακτική ή μη αποφρακτική
VO L A
(Σχημα 1).
N
Σχήμα 1: Χαρακτηριστικά ευρήματα
στην αποφρακτική και μη αποφρακτική αζωοσπερμία
Εξέταση Αποφρακτική Αζωοσπερμία Μη Αποφρακτική Αζωοσπερμία
Όγκος κφ ή â
Σπερμοδιάγραμμα Όγκος <1,5ml / pH ή Όξινο
pHκφ ή â
Βιοχημική ανάλυση
Παθολογική Φυσιολογική
σπέρματος
O C N Αμιγής Αποφρακτική Εξέταση

C
O
Testo: â Testo: â ή κφ
Ορμόνες Φυσιολογικές FSH: â FSH: á ήκφ
LH: â LH: á ή κφ
A
Γενετικός έλεγχος
Καρυότυπος / YCMDs:
Αρνητικός
Klinefelter’s Syndrome
YCMDs: AZFa, AZFb, AZFbc, AZFc
CFTR: (+) για μεταλλάξεις ή κφ CFTR: αρνητικός
N
CFTR: διαμεμβρανικός υποδοχέας του γονιδίου της κυστικής ίνωσης, YCMDs: μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ
C
Στην πρώτη περίπτωση, σε κάποιο σημείο της εκφορητικής οδού του σπέρματος έχει συμβεί από-
φραξη, είτε συγγενώς είτε επίκτητα. Οι όρχεις έχουν φυσιολογικό μέγεθος, καθώς δε διαταράσσεται
η σπερματογένεση και κατ’ επέκταση και ο ορμονικός έλεγχος είναι φυσιολογικός. Η ανάκτηση
σπερματοζωαρίων από τους όρχεις θα γίνει με χειρουργική τεχνική και σχεδόν στο 100% των περι-
πτώσεων θα επιτευχθεί κύηση, πάλι με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Πίνακας 1).
Πίνακας 1: Τεχνικές αντιμετώπισης αποφρακτικής

αζωοσπερμίας ανάλογα με το αίτιο
Αίτιο Είδος επέμβασης
Συγγενής έλλειψη σπερματικών πόρων TESE / microTESE
L
Απολίνωση σπερματικού πόρου Συρραφή σπερματικού πόρου

Άλλο Αίτιο απόφραξης TESE / microTESE / TESA
Απόφραξη εκσπερματιστικών πόρων Διουρηθρική εκσπερματιστικών πόρων
Κύστη πόρων Wölff Διουρηθρικό Unroofing
Κένωση
Κύστη πόρων Müller Σκληροθεραπεία
Περινεϊκή Παρακέντηση
Αντίθετα στην περίπτωση της μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας, θα πρέπει να γίνει αναζήτηση του
υποκείμενου αιτίου και αναλόγως ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο, είτε άμεσα (π.χ. Σύν-
N
δρομο Klinefelter), είτε μετά από φαρμακευτικό/ορμονικό χειρισμό προς αναζήτηση σπερματικών
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
σωληναρίων που εμφανίζουν μεγαλύτερες πιθανότητες σπερματογένεσης (αυξημένο μέγεθος συ-
γκριτικά με τα γειτονικά τους) και εφόσον παρέλθει διάστημα 12-18 μηνών. Γίνεται αντιληπτό, πως
C
στην περίπτωση αυτή η κύηση εάν επιτευχθεί θα είναι με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
O
και θα είναι αποτέλεσμα σωστής συνεργασίας του ουρολόγου, του γυναικολόγου και του βιολόγου
A O V
αναπαραγωγής με το ζευγάρι.
VO L A
Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στη αντιμετώπιση της υπογονιμότητας είναι οι
εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων με κεντρική δράση (κλομιφαίνη, τα-
N
μοξιφαίνη), οι ορμόνες β-HCG και ανασυνδυασμένη FSH και οι αναστολείς της αρωματάσης, του
ενζύμου δηλαδή που μετατρέπει την τεστοστερόνη σε οιστραδιόλη (αναστροζόλη, λετροζόλη). Η
χρήση της εξωγενώς χορηγούμενης τεστοστερόνης έχει απόλυτη αντένδειξη στη θεραπεία της
υπογονιμότητας.
5) Κιρσοκήλη
Η κιρσοκήλη αποτελεί ίσως τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητας που καλείται να αντιμετωπί-
O C N
σει χειρουργικά ο ουρολόγος. Ορίζεται ως η διάταση του φλεβικού πλέγματος που περιβάλει το
C
σπερματικό πόρο και απάγει το αίμα από τον όρχι. Μέχρι και τα μέσα του 20ου αιώνα όλες οι θε-
O
ραπευτικές πρακτικές αποσκοπούσαν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων. Από το 1955 όμως, η
κιρσοκήλη αντιμετωπίζεται χειρουργικά και σήμερα η χειρουργική της αποκατάσταση μπορεί να
A
γίνει και με τη χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου.
Η συχνότητα της κιρσοκήλης στο γενικό πληθυσμό είναι 15%, 25% στους υπογόνιμους άνδρες
και 35-45% σε άνδρες με πρωτοπαθή υπογονιμότητα, ενώ μπορεί να φτάσει έως και το 80% στους
N
δευτεροπαθώς υπογόνιμους. Αποτελεί δε, τη δεύτερη συχνότερη αιτία υπογονιμότητας μετά την
C
ιδιοπαθή.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της κιρσοκήλης είναι: α) πόνος και αίσθημα βάρους που μπορεί να επηρε-
άζουν την καθημερινότητα του ασθενή, β) καθυστέρηση της ανάπτυξης του όρχεως στην εφηβεία,
γ) διαταραχή της σπερματογένεσης και δ) διαταραχή της παραγωγής τεστοστερόνης και υπογονα-
δισμό (πίνακας 2).
Πίνακας 2: Συμπτώματα και Σημεία Κιρσοκήλης

• Πόνος και αίσθημα βάρους
• Ανεπάρκεια τεστοστερόνης
• Διαταραχή της ανάπτυξης του όρχεως
• Υπογονιμότητα / διαταραχές σπερματογένεσης
L
Η αιτία του σχηματισμού της κιρσοκήλης δεν είναι σαφώς γνωστή και θεωρείται ως αποτέλεσμα
πολλών παραγόντων. Η εντόπιση αριστερά απαντάται σε 75-95% των ασθενών, αμφοτερόπλευρα
10% και μόνο 5% εντοπίζεται δεξιά. Για το σχηματισμό της κιρσοκήλης έχουν ενοχοποιηθεί οι εξής
παθογενετικοί μηχανισμοί:
α) Η κάθετη εκβολή της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας στη σύστοιχη νεφρική φλέβα, ενώ η
δεξιά εκβάλλει υπό γωνία στην κοιλιακή αορτή. Η κάθετη εκβολή σε συνδυασμό με την αυξημένη
πίεση ροής της νεφρικής εμποδίζει την ομαλή και απρόσκοπτη απορροή του φλεβικού αίματος από
την έσω σπερματική. Ετερόπλευρα (δεξιά), η αυξημένη πίεση ροής της κάτω κοίλης φλέβας αντιρ-
ροπείται από την υπό γωνία συμβολή της έσω σπερματικής.
N
β) Το φαινόμενο του «καρυοθραύστη», η πίεση δηλαδή της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας
N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
μεταξύ της κοιλιακής αορτής και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας ή της σπονδυλικής στήλης.
γ) Η πιθανολογούμενη ανεπάρκεια του βαλβιδικού μηχανισμού της αριστερής έσω σπερματικής
C
συγκριτικά με δεξιά.
O
δ) Η μεγαλύτερη υδροστατική πίεση που αναπτύσσεται στο αριστερό ημιόσχεο λόγω της χαμη-
A O V
λότερης θέσης που καταλαμβάνει ο όρχις μέσα σε αυτό συγκριτικά με δεξιά.
VO L A
Οι παθογενετικοί μηχανισμοί που διαταράσσουν την ορχική λειτουργία επίσης δεν έχουν πλή-
ρως αποσαφηνιστεί. Η αυξημένη θερμοκρασία του ορχικού περιβάλλοντος λόγω στάσης αίματος,
N
η παλινδρόμηση μεταβολικών παραπροϊόντων από το νεφρό και το επινεφρίδιο, η αυξημένη συ-
γκέντρωση ελεύθερων ριζών οξυγόνου και του συνεπαγόμενου οξειδωτικού στρες, η οφειλόμενη
στη φλεβική στάση υποξία, η ορμονική διαταραχή και περιβαλλοντικοί τοξικοί παράγοντες έχουν
ενοχοποιηθεί για τις διαταραχές στην ορχική λειτουργία λόγω κιρσοκήλης.
Η διάγνωση της κιρσοκήλης προκύπτει από το ιστορικό και την κλινική εξέταση και επιβεβαιώ-
νεται με την έγχρωμη υπερηχογραφία οσχέου. Η κλινική εξέταση του ασθενή πρέπει να γίνεται σε
ζεστό εξεταστικό χώρο, όπου εξασφαλίζεται η ιδιωτικότητα του ασθενή, και θα πρέπει να γίνεται
O C N
τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση, σε ηρεμία αλλά και υπό δοκιμασία Valsalva. Η ανάδειξη ετε-
C
ρόπλευρης δεξιάς κιρσοκήλης πρέπει να θέτει την υποψία της οπισθοπεριτοναϊκής μάζας σύστοιχα.
O
Κλινικά η κιρσοκήλη διακρίνεται σε 4 βαθμούς. Την υποκλινική, όταν εντοπίζεται μόνο με το

υπερηχογράφημα του οσχέου, τη βαθμού Ι κλινική κιρσοκήλη, όταν δεν είναι ορατή αλλά είναι ψη-
A
λαφητή κατά τη δοκιμασία Valsalva, τη βαθμού ΙΙ, όταν είναι ψηλαφητή σε ηρεμία και τη βαθμού
ΙΙΙ όταν είναι ορατή και ψηλαφητή στην ηρεμία. Στο υπερηχογράφημα οσχέου διατεταμένες θεω-
ρούνται οι φλέβες με διάμετρο >3mm. Η υπερηχογραφική βαθμονόμηση της κιρσοκήλης διαφέρει
N
της κλινικής.
C
Ενδείξεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης αποτελούν:
1) όταν επηρεάζει την ανάπτυξη του όρχεως σε εφήβους και συγκεκριμένα όταν ο πάσχων όρχις
υπολείπεται σε όγκο >20% έναντι του ετερόπλευρου φυσιολογικού.
2) όταν προκαλεί διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα και είναι κλινική κιρσοκήλη βαθμού ΙΙ ή ΙΙΙ.
Υποκλινική ή βαθμού Ι κιρσοκήλη ειδικά όταν δεν προκαλεί διαταραχή στη σπερματογένεση δεν
έχει απολύτως καμία ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης.
3) όταν προκαλεί διαταραχές στην παραγωγή της τεστοστερόνης και
4) όταν είναι συμπτωματική τόσο που να επηρεάζει την καθημερινότητα του ασθενή.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης αποσκοπεί στην απολίνωση της σπερματικής φλέ-
βας. Μπορεί να γίνει με υποβουβωνική, με βουβωνική (τεχνική Ivanissevich) ή με οπισθοπεριτο-
ναϊκή προσπέλαση (τεχνική Palomo). Επίσης η τεχνική μπορεί να είναι ανοικτή, λαπαροσκοπική/
L
ρομποτική ή μικροχειρουργική. Τις λιγότερες επιπλοκές (υποτροπή, σχηματισμός υδροκήλης) έχει

η μικροχειρουργική αντιμετώπιση.
Β. ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ
Υπογοναδισμός είναι το κλινικό σύνδρομο που οφείλεται στην ανεπάρκεια της τεστοστερόνης
και επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία πολλών οργάνων αλλά και την ποιότητα ζωής του άνδρα.
Η διάγνωση τίθεται τόσο από την κλινική εικόνα όσο και από την εργαστηριακή επιβεβαίωση της
ανεπάρκειας τεστοστερόνης. Η μέτρηση των επιπέδων τεστοστερόνης θα πρέπει να γίνεται πρωινή
N
ώρα (έως τις 11:00πμ) με τον ασθενή νηστικό.

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η παραγωγή της τεστοστερόνης ρυθμίζεται
από την ωχρινοποιητική ορμόνη (LH) που παρά-
C
γεται στην υπόφυση. Κατά 95% παράγεται στον
O
όρχι, κατά περίπου 5% παράγεται από τον περι-
A O V
φερικό μεταβολισμό των πρόδρομων μορίων της
VO L A
τεστοστερόνης και κατά περίπου 1% από τα επι-
νεφρίδια. Η δράση της τεστοστερόνης συνίσταται
N
στην αρρενοποίηση, στην έναρξη και διατήρηση
της σπερματογενετικής διαδικασίας, στη σεξουα-
λική λειτουργία, στην ανάπτυξη της μυϊκής μάζας
και την ανδρικού τύπου κατανομή του λίπους, στη
διατήρηση της οστικής μάζας και σε νοητικές λει-
τουργίες για τον άνδρα (εικόνα 2).
Ο υπογοναδισμός διακρίνεται σε πρωτοπαθή ή
O C N
Υπεργοναδοτροπικό Υπογοναδισμό και οφείλεται
C
σε αίτια τα οποία έχουν προσβάλλει τον όρχι (π.χ.
O
κρυψορχία, κιρσοκήλη), ώστε να μην ανταποκρί- Εικ. 2: Περιφερικές δράσεις Τεστοστερόνης

νεται στα υψηλά επίπεδα κυκλοφορούσας LH. Στο
A
δευτεροπαθή ή Υπογοναδοτροπικό Υπογοναδισμό, η βλάβη εντοπίζεται κεντρικά, στον υποθάλαμο
ή και την υπόφυση (Σύνδρομο Kallmann, προλακτίνωμα). Στο μεικτό υπογοναδισμό τα αίτια προ-
σβάλουν όλο τον άξονα, υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες (π.χ. αλκοολισμός, παχυσαρκία, συστημα-
N
τική νόσος), στον υπογοναδισμό των ενηλίκων ή όψιμο υπογοναδισμό (late onset), που οφείλεται
C
στην έκπτωση της λειτουργίας των γονάδων λόγω ηλικίας, και σε διαταραχές του υποδοχέα των
ανδρογόνων, πλήρη (σύνδρομο Morris) ή μερική (σύνδρομο Reifenstein).
Ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός, χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα LH και FSH και μειωμένα
επίπεδα τεστοστερόνης. Στο δευτεροπαθή τόσο οι LH και FSH όσο και η τεστοστερόνη είναι μειω-
μένες, ενώ στο μεικτό τα επίπεδα τεστοστερόνης είναι μειωμένα και των γοναδοτροπινών μεικτά.
Ως κατώτερο όριο τεστοστερόνης ορίζονται τα 350ng/dl ή 12nmol/l.
Ενδείξεις θεραπείας του υπογοναδισμού αποτελούν:

α) η καθυστέρηση της έναρξης της εφηβείας οφειλόμενη σε δευτεροπαθή υπογοναδισμό
β) η στυτική δυσλειτουργία οφειλόμενη σε χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης,
γ) σε διαταραχή της οστικής μάζας,
L
δ) σε υποφυσιακή ανεπάρκεια και

ε) σε κλινικά έκδηλο υπογοναδισμό.
Απόλυτες αντενδείξεις χορήγησης τεστοστερόνης είναι:

α) ο τοπικά προχωρημένος ή μεταστατικός καρκίνος του προστάτη αδένα,
β) ο καρκίνος του μαστού (συχνός σε σ. Klinefelter),
γ) η επιθυμία τεκνοποίησης,
δ) αιματοκρίτης >54%,
ε) σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA IV),
στ) σύνδρομο υπνικής άπνοιας και
N
ζ) σοβαρού βαθμού υπερπλασία προστάτη (IPSS>19).

N
VO L A O
LC A O V
O VO LC A
N
Η ανδρική υπογονιμότητα αλλά και ο υπογοναδισμός είναι δύο σύγχρονα υγειονομικά και κοι-
νωνικά προβλήματα. Η συνεργασία διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων γύρω από την αναπαραγωγική
C
υγεία του ζευγαριού είναι απαραίτητη για τη μελέτη και τη βέλτιστη αντιμετώπισή τους.
O
A O V
VO L A
N
O C N
C
O
A
N
L C
N

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

N

Αναπληρωτής Καθηγητής Αθανάσιος Δελλής

μετάδοση, διανομή, εκτέλεση, «φόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε

Τηλ.: 210 7708375, e-mail: info@volcanograph.gr

ΤΡΙΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

Αθανάσιος Δελλής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ.......................................... 21

ΤΕΤΑΡΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΕΚΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΕΒΔΟΜΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΟΓΔΟΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

ΕΝΔΕΚΑΤΗ ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:

νεφρολογίας, ογκολογίας, ενδοκρινολογίας, νευρολογίας και γυναικολογίας. Επαγγελματικά, αρ-

περαιτέρω διερεύνηση συνιστάται σε:

φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

Κάτω Θ6-Ο5, Ι1-4 Ετερόπλευρος όρχις / χείλος αιδοίου

1.4 Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό

κατώτερο ουροποιητικό σύστημα φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

1.7 Θολερότητα των ούρων

1.8 Δερματικές βλάβες έξω γεννητικών οργάνων

1.9 Ακράτεια ούρων

Επιτακτική με προηγηθείσα ακατάσχετη κώλυμα, νευρογενής κύστη (παθήσεις

1.10 Στυτική δυσλειτουργία

2. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ» ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

2.3 Αδρή νευρολογική εκτίμηση

3. «ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ» ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

● Κυστεογραφία ● Διαδερμική νεφροστομογραφία

3.3 Αξονική τομογραφία

3.4 Μαγνητική τομογραφία

χρησιμοποιηθούν ιωδιούχα σκιαγραφικά.

ούρησης ή εκπλυμάτων από την ουροδόχο κύστη ή το ανώτερο ουροποιητικό.

3.11 Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας

Οι φοιτητές πρέπει να μπορούν να απαντούν στις παρακάτω ερωτήσεις:

2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Μη επιλεγμένες Πυελονεφρίτιδα Επιλεγμένες

Μη επιπλεγμένες: Οξείες, σποραδικές ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου (μη επι-

• Ηλικιωμένους σε οίκους ευγηρίας

3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

και streptococci), μηχανικούς τρόπους (μήκος ουρήθρας, σφιγκτήρες, αντιπαλινδρομικός μηχανι-

Οι καθετήρες παρέ- Οι διαταραχές της ού- Η κυστεοουρητηρική Η οικογενής κατανο-

λογική χλωρίδα. Τα επαφή συμβάλλει βραχύτερη ουρήθρα μηχανισμό άμυνας

σμός στην κυστεοουρητηρική συμβολή, επάλειψη της ουροφόρου οδού με βλεννοπολυσακχαρίτη),

3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ραχές του πυελικού εδάφους.

Λευκοκύτταρα όχι ναι

Ακτινολογικοί κ.λπ. έλεγχοι

5. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

μη γονοκοκκικής τα Chlamydia trachomatis (11-50%), Mycoplasma genitalium (6-50%), Ureaplasma

O C NII Χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα

III Χρόνια μη μικροβιακή προστατίτιδα (CPPS)

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν ότι: 1) το διορθικό υπερηχογράφημα του προ-

5.3 Επιδιδυμίτιδα / ορχίτιδα

6. ΕΙΔΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

7. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

• Να σχετίζεται με μικρή ανθεκτικότητα

7.1 Θεραπεία της μη επιπλεγμένης κυστίτιδας

παρά το ότι δεν υπάρχουν απόλυτα τεκμηριωμένες σχετικές αποδείξεις.

7.3 Θεραπεία της μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας

Απαραίτητη προϋπόθεση για να παρθεί η απόφαση εξωνοσοκομειακής νοσηλείας με αγωγή από

Η συνιστώμενη συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 10 ημέρες.

7.5 Θεραπεία λοιμώξεων σχετιζόμενων με ουροκαθετήρα

7.7 Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

7.8 Mη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

στο Βέλγιο και σπανιότερα στη Φιλανδία.

O C N κύστεις, μήτρα, κόλπο, πυελικό τοίχωμα, κοιλιακό τοίχωμα