Get through MRCOG part 3: clinical

assessment Second Edition Chu

Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/get-through-mrcog-part-3-clinical-assessment-second
-edition-chu-2/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Get through MRCOG part 3: clinical assessment Second

Edition Chu

https://textbookfull.com/product/get-through-mrcog-
part-3-clinical-assessment-second-edition-chu-2/

Get Through MRCOG Part 1 2nd Edition Rekha Wuntakal

(Author)

https://textbookfull.com/product/get-through-mrcog-part-1-2nd-
edition-rekha-wuntakal-author/

Get Through MRCOG Part 2-EMQS 2nd Edition Kalaivani

Ramalingam (Author)

https://textbookfull.com/product/get-through-mrcog-
part-2-emqs-2nd-edition-kalaivani-ramalingam-author/

Complete Revision Guide for MRCOG Part 3 1st Edition

Justin C Konje

https://textbookfull.com/product/complete-revision-guide-for-
mrcog-part-3-1st-edition-justin-c-konje/
Get Through FRCR Part 1: MCQs and Mock Examination
First Edition Cowen

https://textbookfull.com/product/get-through-frcr-part-1-mcqs-
and-mock-examination-first-edition-cowen/

Post Apocalypse Harem Complete 3 Box Set Books 1 3

Casey Chu Et El

https://textbookfull.com/product/post-apocalypse-harem-
complete-3-box-set-books-1-3-casey-chu-et-el/

Clinical Manual for the Assessment and Treatment of

Suicidal Patients Second Edition John Chiles

https://textbookfull.com/product/clinical-manual-for-the-
assessment-and-treatment-of-suicidal-patients-second-edition-
john-chiles/

Get Through Primary FRCA MTFs 1st Edition James Day

https://textbookfull.com/product/get-through-primary-frca-
mtfs-1st-edition-james-day/

Complete Revision Guide for MRCOG Part 2-SBAs and EMQs

3rd Edition Justin C. Konje (Author)

https://textbookfull.com/product/complete-revision-guide-for-
mrcog-part-2-sbas-and-emqs-3rd-edition-justin-c-konje-author/
Get Through MRCOG
Part 3
 Get Through
Our bestselling Get Through series guides medical postgraduates through the
many exams they will need to pass throughout their career, whatever their specialty.
Each title is written by authors with recent first-hand experience of the exam,
overseen and edited by experts in the field to ensure each question or scenario
closely matches the latest examining board guidelines. Detailed explanations and
background knowledge will provide all that you need to know to get through your
postgraduate medical examination.

Get Through MRCOG Part 3: Clinical Assessment 2E

T Justin Clark, Arri Coomarasamy, Justin Chu and Paul Smith
Get Through MRCOG Part 2: SBAs
Rekha Wuntakal, Madhavi Kalindindi and Tony Hollingworth
Get Through Final FRCR 2A: SBAs
Teck Yew Chin, Susan Cheng Shelmerdine, Akash Ganguly and
Chinedum Anoksike
Get Through MRCPsych Paper A1: Mock Examination Papers
Melvyn WB Zheng, Cyrus SH Ho, Roger Ho, Ian H Treasaden and Basant K Puri
Get Through MRCPsych CASC
Melvyn WB Zheng, Cyrus SH Ho, Roger Ho, Ian H Treasaden and Basant K Puri
Get Through MRCS Part A: SBAs
Nikhil Pawa, Paul Cathcart and Howard Tribe
Get Through DRCOG: SBAs, EMQs and McQs
Rekha Wuntakal, Madhavi Kalidindi and Tony Hollingworth
Get Through Primary FRCA: MTFs
James Day, Amy Thomson, Tamsin McAllister and Nawal Bahal

For more information about this series, please visit: https://www.crcpress.com/

Get-Through/book-series/CRCGETTHROUG
 Get Through MRCOG
Part 3
Clinical Assessment

Second Edition

T. Justin Clark, MD (Hons), FRCOG

Consultant Gynaecologist and Honorary Professor, Birmingham
Women’s & Children’s Hospital and University of Birmingham,
Birmingham, UK
Arri Coomarasamy, MD, FRCOG
Professor of Gynaecology, Institute of Metabolism and Systems
Research, University of Birmingham, and Director of Tommy’s
National Centre for Miscarriage Research, Birmingham, UK
Justin Chu, PhD, MRCOG, MBChB
Academic Clinical Lecturer and Obstetrics and Gynaecology
­Specialist Registrar, University of Birmingham, and Birmingham
Women’s & ­Children’s Hospital, Birmingham, UK
Paul Smith, PhD, MRCOG, MBChB (Hons)
BSci (Hons)
NIHR Post Doctoral Research Fellow and Obstetrics and ­Gynaecology
Specialist Registrar, University of Birmingham, and ­Birmingham
Women’s & Children’s Hospital, Birmingham, UK
CRC Press
Taylor & Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300
Boca Raton, FL 33487-2742

© 2019 by Taylor & Francis Group, LLC

CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business

No claim to original U.S. Government works

Printed on acid-free paper

International Standard Book Number-13: 978-1-138-49847-1 (Hardback)

International Standard Book Number-13: 978-1-138-49846-4 (Paperback)

This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. While all
reasonable efforts have been made to publish reliable data and information, neither the author[s]
nor the publisher can accept any legal responsibility or liability for any errors or omissions that may
be made. The publishers wish to make clear that any views or opinions expressed in this book by
individual editors, authors or contributors are personal to them and do not necessarily reflect the
views/opinions of the publishers. The information or guidance contained in this book is intended
for use by medical, scientific or health-care professionals and is provided strictly as a supplement to
the medical or other professional’s own judgement, their knowledge of the patient’s medical history,
relevant manufacturer’s instructions and the appropriate best practice guidelines. Because of the
rapid advances in medical science, any information or advice on dosages, procedures or diagnoses
should be independently verified. The reader is strongly urged to consult the relevant national drug
formulary and the drug companies’ and device or material manufacturers’ printed instructions, and
their websites, before administering or utilizing any of the drugs, devices or materials mentioned in
this book. This book does not indicate whether a particular treatment is appropriate or suitable for
a particular individual. Ultimately it is the sole responsibility of the medical professional to make
his or her own professional judgements, so as to advise and treat patients appropriately. The authors
and publishers have also attempted to trace the copyright holders of all material reproduced in this
publication and apologize to copyright holders if permission to publish in this form has not been
obtained. If any copyright material has not been acknowledged please write and let us know so we
may rectify in any future reprint.

Except as permitted under U.S. Copyright Law, no part of this book may be reprinted, reproduced,
transmitted, or utilized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known
or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or in any information
storage or retrieval system, without written permission from the publishers.

For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.
copyright.com (http://www.copyright.com/) or contact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC),
222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. CCC is a not-for-profit organization that
provides licenses and registration for a variety of users. For organizations that have been granted a
photocopy license by the CCC, a separate system of payment has been arranged.

Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and
are used only for identification and explanation without intent to infringe.

Visit the Taylor & Francis Web site at

http://www.taylorandfrancis.com

and the CRC Press Web site at

http://www.crcpress.com
 To Christine, Laura, Alice, Joe and Eleanor
TJC
To Dukaydah, Abdea, Tara and Leela
AC
Dedicated to Anneke and Lily – for their continuing love and support
JJC
I would like to dedicate this book to Rima Smith for her support and laughter
PS
 CONTENTS
Preface ix
Abbreviations xi
Introduction xiii

Section 1 Preparation for the MRCOG Part 3

1 Preparation for the MRCOG Part 3 2

Section II Techniques for specific OSCE stations

2 History and management stations 9

3 Communication, counselling and breaking bad news 21

4 Results interpretation and management 47

5 Critical appraisal of the medical literature and audit 53

6 Equipment, surgery and practical procedures 62

7 Emergencies 85

8 Structured oral examination (viva) 95

9 Teaching 100

Section III OSCE practice circuits

10 Practice circuit 1 112

11 Practice circuit 2 156

Index 199

vii
 PREFACE
Get through MRCOG Part 2 OSCE won a BMJ book award and has been one of the
best-selling O&G revision titles over the last decade. We have updated this book to
incorporate feedback from over 1000 delegates that have attended our successful
MRCOG OSCE course since its inception in 2006 (www.acecourses.co.uk), as
to what is needed to pass the MRCOG clinical examination. Furthermore, this
successful book has been rewritten to reflect the changes to the OSCE component of
the MRCOG that were implemented in 2016, so that this updated book reflects the
requirements of the new exam format.
This book mirrors the methods and approaches that we use in the design and
delivery of the face-to-face practical course. It benefits from years of feedback
regarding the techniques that we teach and the changing RCOG curriculum. Most
importantly, this book is not yet another MRCOG Part 3 book with lots of example
OSCE stations. Instead, this book focuses on the strategies and techniques that make
particular candidates stand out from the rest and perform well for the purposes of
the OSCE circuit.
One of the commonest remarks we hear from the candidates attending our course
is, ‘My Consultants tell me that I am a good clinician, and that I will be fine for the
OSCE’. But what does this statement actually mean? True, for the MRCOG to have
clinical credibility, it should discriminate between clinically competent and less
proficient candidates. However, with the high number of role-play stations in the
new format of the MRCOG Part 3 OSCE, how can a candidate demonstrate that they
are a good clinician? If you are told that you are a good clinician, does this mean you
do not need to prepare any further for the exam? We would suggest that preparation
and having a strategy for each type of OSCE station is a necessity if a candidate is to
pass the OSCE. A candidate must have an approach to perform well in every station,
such as where they are required to break bad news or to empathise with an angry
patient. Similarly, a candidate must not overlook fundamental clinical skills. They
should have a reliable and practised structure to take a patient history. They must
be able to formulate as well as communicate a management plan. Preparation for
all types of OSCE station, likely to be encountered in the MRCOG Part 3, will help
performance on the day to be as near perfect as possible.
Other common questions that we are asked can be very basic such as: ‘How
should we enter the station?’; ‘Should we address the examiner?’; ‘What should I do
if everything is going wrong?’ Other questions are more technical, such as ‘How do I
explain a karyotypical problem?’; ‘How can I show that I teach effectively to medical
students?’ The answers to all of these questions are in this book.

ix
 We hope that you find every page in this book useful and implement the advice,
Preface

structures and strategies in it for your preparation for the MRCOG Part 3 OSCE.
The contents of this book should empower you to show the skills that you use in
everyday clinical practice and will therefore maximise your chances of achieving
Membership of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

ACKNOWLEDGEMENT
We thank Dr Pallavi Latthe for writing the sample data interpretation station on
urodynamics in Chapter 4.

x
 ABBREVIATIONS
A&E accident and emergency GU genitourinary
APH antepartum haemorrhage hCG human chorionic
ARM assisted rupture of gonadotrophin
membranes HDU high dependency unit
ATA ask, tell and ask HPV human papilloma virus
BMI body mass index HRQL health-related quality of life
BMJ British medical journal HRT hormone replacement
BNA borderline nuclear therapy
abnormality HVS high vaginal swab
BSO bilateral ICSI intracytoplasmic sperm
salpingo-oophorectomy injection
CBT cognitive behavioural therapy IHD ischaemic heart disease
CI confidence interval IMB intermenstrual bleeding
COC combined oral contraceptive IMRAD introduction, methods,
CRL crown-rump length results and discussion
C/S caesarean section IOL induction of labour
CT computerised tomography IUCD intrauterine contraceptive
CTG cardiotograph device
CVA cerebrovascular accident IUGR intrauterine growth
CVP central venous pressure retardation
DMPA depo medroxyprogesterone IVU intravenous urogram
acetate LH luteinising hormone
DOA detrusor overactivity LFT liver function test
DUB dysfunctional uterine LMP last menstrual period
bleeding LMWH low molecular weight heparin
ECV external cephalic version LOA left occipito-anterior
EFW estimated foetal weight LUS lower uterine segment
ERPC evacuation of retained MDT multidisciplinary team
products of conception MRI magnetic resonance imaging
FBC full blood count MRSA methicillin-resistant
FFP fresh frozen plasma Staphylococcus aureus
FHR foetal heart rate MSU midstream urine
FSH follicle stimulating hormone NAD no abnormality detected
GA general anaesthesia NNT number needed to treat
GIT gastrointestinal tract NTD neural tube defect
G&S group and save NVD normal vaginal delivery
GTT glucose tolerance test O&G obstetrics and gynaecology

xi
 OA occipito-anterior RR relative risk
Abbreviations

OCP oral contraceptive pill SFA seminal fluid analysis

OP occipito-posterior SFH symphysial fundal height
OSCE oral structured clinical SPD symphysis pubis dysfunction
examination STI sexually transmitted
OT occipito-transverse infection
PCB post-coital bleeding TAH total abdominal hysterectomy
PCO polycystic ovaries TOP termination of pregnancy
PID pelvic inflammatory disease TVT transvaginal tape
PMB post-menopausal bleeding U&E urea and electrolytes
PMH past medical history UDCA ursodeoxycholic acid
PMS premenstrual syndrome USS ultrasound scan
POP progestogen-only pill VBAC vaginal birth after caesarean
PPH postpartum haemorrhage section
RCT randomised controlled trial VE venous embolism
RDS respiratory distress syndrome VI virgo intacta
RPOC retained products of VTE venous thromboembolism
conception

xii
 INTRODUCTION
Congratulations on passing your MRCOG Part 1 and Part 2 exams. Success in
these two exams is itself a huge achievement as your knowledge of obstetrics and
gynaecology and its application in modern-day practice have been tested to a
great depth. Your basic science has been rigorously tested in the MRCOG Part 1
exam. Whilst your clinical knowledge has been tested in the SBAs and the clinical
application of this knowledge has been tested in the EMQs in the MRCOG Part 2.
However, your skills, attitudes, competencies and behaviours in clinical scenarios
are yet to be examined. These higher attributes are what the MRCOG Part 3 exam
assesses.
It is often suggested that the examiners in the MRCOG Part 3 circuit are trying to
answer the following question: Would I want this candidate as my registrar? With
the addition of stations implementing lay examiners and role-players h ­ aving a say
on the assessment of each candidate, examiners are also identifying candidates that
they would want as their obstetrician or gynaecologist. Therefore, the focus of the
OSCE is not to once again test your knowledge but instead to test performance in
clinical scenarios and how you can communicate with patients and colleagues. Your
holistic, caring and safe approach to medicine is what is being assessed.
Rather than an Objective Structured Clinical Examination (OSCE), the RCOG
now call the MRCOG Part 3 exam a Clinical Assessment. The objectiveness remains
in the new format of the exam; however, one could argue that the new format is less
structured than the old. Instead of having structured marking schemes for clinical
examiners to complete, there are five domains that each task can be assessed on.
These are:
1. Patient safety
2. Communication with patients and their relatives
3. Communication with colleagues
4. Information gathering
5. Applied clinical knowledge
Three or four of these domains will be assessed in each task and candidates are
marked as a pass, a fail or a borderline. Examiners are asked to justify their decision
by writing free text. In most tasks, the domains that are being tested will be obvious;
however in some tasks, the domains may be more difficult to discern. This is why
we believe that developing a strategy for each type of task is required in order to
demonstrate proficiency in all of the domains that are being assessed.

xiii
 The circuit itself comprises 14 task stations with each task representing one of the
Introduction

14 modules in the MRCOG syllabus (https://www.rcog.org.uk/en/careers-training/

mrcog-exams/part-3-mrcog-exam/part-3-mrcog-syllabus/). Each task lasts 12
minutes with an initial 2-minute reading time. Therefore, the total duration of the
exam is 168 minutes (almost 3 hours).
There are only two types of tasks: a role-play task (with a patient or colleague) and
a structured discussion task. Two tasks out of the 14-task circuit may be linked to
each other, and it is expected that candidates build on knowledge acquired from the
first task.
This book has been written to help you pass the exam. To provide and teach you the
techniques required to perform well in the different types of tasks. The professional
and lay examiners are seeking to identify the candidates whom they would want
to work with or be looked after. Therefore, if the exam is valid, it should be passed
by all able, communicative and caring doctors. If you are one of these doctors,
then with the preparation provided in this book, you should be able to obtain your
Membership of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. We wish you
the best of luck.

xiv
SECTION 1
PREPARATION FOR THE MRCOG
PART 3
 Chapter 1

I
PREPARATION
FOR THE MRCOG
PART 3

Being a good clinician is not enough to get you through the MRCOG Part 3 exam.
We know many young doctors that have surprisingly failed this exam who we
feel are excellent clinicians. The correct approach and preparation are required
for any exam. But what is the correct approach? And what is the ‘right way’ to
prepare? Some of the aspects of the ‘right way’ to prepare are detailed in the text
that follows.
The ‘wrong way’ to approach this exam is to prepare how you did for the MRCOG
Part 2 exam. Simply put, the MRCOG Part 2 and Part 3 exams are completely
different exams with completely different formats and emphases. Therefore, it
makes no sense to focus on rebuilding your knowledge again by reading your long
MRCOG Part 2 texts. You must remember that this exam assesses your clinical
skills, communication, attitudes and behaviours. Knowing the 15 causes of hydrops
fetalis is not going to be of benefit. However, a word of caution, you must maintain
a steady level of clinical knowledge as this will ensure that you come across as a
confident clinician and allow you to communicate true facts to role-players. So, to
use the previous example, it may be useful to be aware of three or four causes of
hydrops.

PRACTICAL PREPARATION
Know your exam
You must ensure that you are familiar with the format of the Task Circuit. Talk to
friends and colleagues that have recently sat the exam. Talk to your senior colleagues
who may be MRCOG examiners and read the MRCOG Part 3 syllabus, FAQs and
format information provided on the RCOG website (www.rcog.org.uk/en/careers-
training/mrcog-exams/part-3-mrcog-exam/part-3-mrcog-syllabus/). We would
strongly encourage you to attend an MRCOG Part 3 course; it is certainly beneficial
to go through past exam questions with your revision buddy, but going through an
actual circuit provides an invaluable preparatory experience. Familiarising yourself
in this way with what to expect on the day can also help you maintain focus, provide
motivation to ‘get over this last hurdle’ and afford you the opportunity to share
experiences and exchange ideas with peers.

2
Know your syllabus

Chapter 1 Preparation for the MRCOG Part 3

The Task Circuit is 14 stations long. Each station assesses you on the 14 modules
in the syllabus. Before the exam, you should have a sound understanding of the
syllabus.

Develop and stick to a strategy

Sit with your colleagues from around your deanery and design a realistic revision
timetable and strategy. We believe that you need at least one revision buddy. Ideally,
you would have two for useful practice at mock stations. One person would act as the
candidate, one would act as the examiner and the last can act as the role-player.
The more practice that you can get through, the better you are likely to perform on
the day of the exam. The design of an achievable schedule for practice with your
revision buddies is required and should be one of the first things you do, as you will
have to coordinate your preparation with your clinical commitments which can be
difficult with different shift patterns and on-call duties. Ideally, you should set out
short, frequent and focused meetings, and the predominant component should be
practising Task Stations.

Study groups or partners

Preparing for this exam on your own can be a lonely experience. If there are no other
trainees that are sitting the MRCOG Part 3 at the same time as you, try and ask
colleagues to help you do practice stations. Do this early.
We would recommend studying in a group with other candidates of a similar
standard to you. The ideal number of candidates working together is three or four. If
there are more, then potentially some individuals may not be exposed as the active
candidate for any of the practice stations. The benefit of working in a group of three
or four is that you can pick up tips from others in the group and learn from their
good or bad performances. Working in a group can also maintain a high level of
motivation and commits your time to revision.
When meeting in a group, ensure that you set an agenda at the start of the session.
Be clear, in which type of stations that you will practise and in how many stations
each of you will be the active candidate. Importantly, try and emulate the exam
conditions by keeping to time and using a structured marking sheet using a selection
of the assessment domains.

Choose your learning materials carefully

Assemble all of your revision materials early and have them ready for when you
practise so that you use your time efficiently. In particular, avoid the heavy texts that
you have used for the MRCOG Part 2 exam. Instead, we would recommend that you
compile your study materials from the following:

3
 1. Patient information leaflets
Chapter 1 Preparation for the MRCOG Part 3

2. Executive summaries from RCOG guidelines, DFSRH guidelines and relevant

NICE guidance
3. A good MRCOG Part 3 exam revision book (like this one!!)
4. Recent BJOG and TOG reviews on topics not covered by guidance
5. The latest MBRRACE-UK report

Arrange meetings with the multidisciplinary

team
There will be certain aspects of obstetrics and gynaecology that you are very familiar
with. These are topics that you cover during your day-to-day clinical duties such as
labour ward management and early pregnancy complications. Inevitably, however,
there will be areas with which you are less familiar and that you may have simply
had to learn from a textbook or other written sources. To mitigate against this lack
of clinical experience, we would recommend that early on in your preparation you
try and arrange some meetings with the following people:
•• A paediatrician/neonatologist – Have a list of topics that you want them to teach
you. Ask them to take you through the newborn baby examinations, assessment
of neonatal jaundice and neonatal resuscitation, for example.
•• A theatre nurse – Ask them to take you through commonly used surgical
instruments and endoscopic equipment.
•• Specialist midwives – Some midwives provide specialist services to women. These
include women with medical conditions (e.g. diabetes, haemoglobinopathies);
vulnerable women often with complex social factors (e.g. substance abuse,
teenage pregnancies, obesity, child protection), antenatal/newborn screening
services, infant feeding and bereavement/pregnancy loss support. Ask if you can
sit in a clinic and observe their work and consultations. Pay particular attention
to how they explain things to couples and ask them what phrases they choose to
use in particularly difficult situations.
•• A fetal medicine consultant – Ask them how they describe some of the more
common congenital conditions such as congenital diaphragmatic hernia,
gastroschisis, Down’s syndrome, Patau’s syndrome and Edward’s syndrome
(and their screening).
•• A urogynaecologist – Many candidates may not be familiar with diagnostic
investigations such as urodynamics. Ask them to go through the process of
diagnostics and management options for urinary incontinence and pelvic organ
prolapse.
•• A colposcopist – Ask them to take you through a colposcopy. Ask them how
they describe CIN and how they explain to patients that excisional treatment is
needed.
•• A sexual and reproductive health specialist – Try and sit in a clinic and ask them
to go through counselling and other pertinent issues relating to the termination
of pregnancy and the management of sexually transmitted infections.

4
MENTAL AND PHYSICAL PREPARATION

Chapter 1 Preparation for the MRCOG Part 3

FOR THE MRCOG PART 3
We have used the word ‘perform’ a lot already in this book. That is because
passing the MRCOG Part 3 exam requires a good performance. For written
exams, preparing physically and psychologically is important. However, mental
and physical preparation for the MRCOG Part 3 exam is even more important to
optimise your performance.

Motivation
Stick to your realistic and achievable schedule. Once you have found out you have
passed the MRCOG Part 2 exam, write your Part 3 preparation schedule and stick to
it. This has benefits for your morale and motivation.

Allow time for relaxation

The MRCOG Part 3 exam can be immensely stressful to prepare for. Mainly, this
comes from the fear of the unknown and needing to perform when an examiner is
observing. What stations will come up? What if I cannot placate an angry patient?
What if I go totally blank? The purpose of this book is to provide you with a strategy
so that you have a method to deal with any of these eventualities. However, your levels
of stress will inevitably be high as you are so close to obtaining your membership. It
is therefore important to set some time to relax, exercise and spend time with your
friends and family. This will allow you to put the importance of the exam into some
perspective.

Exercise and diet

Your preparation will be much more effective if you can regularly exercise. Exercising
allows you to clear your head and reduce stress levels as well as increases your focus
when you sit down to revise again. Eating a healthy diet avoiding large, heavy meals
will also improve your mental alertness.

Relaxation techniques
Utilising these techniques can be useful during the weeks before the exam as well
as immediately prior to the Task Circuit when stress levels will be at their highest.
Find a quiet place and take some deep breaths for 10 minutes. Visualising success is
an important facet of executing a great performance so try and imagine doing well
in stations. If meditation is not for you, listening to music or going for a walk is just
as useful.

5
 Strategic and mental planning
Chapter 1 Preparation for the MRCOG Part 3

We have provided the strategies, techniques and approaches that you should take
for each different type of task station. You may want to adopt these as we have
suggested or change them slightly. Whatever you choose to do, you should have a
well-defined strategy that you have used and practised multiple times before the
actual day of the exam. This will enable you to be familiar with the technique that
you will employ and to think a little deeper about each station. For example, you
may choose to take a gynaecological history the way that we have suggested here,
or you may choose to change the order that you ask questions slightly. Whichever
method you use, it should be well practiced; you should not just make up the
method on the day.

What if things go wrong?

It is almost inevitable that you will have at least one station that does not go well.
You can reduce the chance of this happening with excellent preparation, but the
feelings and emotions that you experience on the day of the exam will be unique.
As scary as this may seem, you must try and imagine these events happening.
Whether this is being shouted at for 10 minutes by an angry patient or going
completely blank in a structured discussion task, you need to mentally prepare
for these events so that you know how you will then deal with this difficult
situation.
You should have prepared a strategy to deal with this situation, should it arise
on the day of the exam. For example, in the situation of a ‘mental blank’, some
candidates pause and ask the examiner for a few moments to collect their thoughts
or to rephrase the question.
Importantly, remember that even if you perform poorly in one or two stations,
you can still pass the exam. It is therefore essential for you to draw a line after each of
the tasks, as the next examiner will not know that you have just had a terrible station.
Prepare yourself for this before the day of the exam so it is not such a shock, should
these events happen.

The night before and the morning

of the exam
There is no point in cramming the night before the MRCOG Part 3 exam. This
is more likely to be harmful to your performance than in any written exam. You
must be sharp to perform well, and this means that you should stop working, relax,
prepare your smart clothes and get enough sleep.

6
 On the morning of the exam, get dressed early, have a light breakfast and have

Chapter 1 Preparation for the MRCOG Part 3

some brief notes to look at. Find yourself a quite space and use your relaxation
techniques.

Practical arrangements
Be clear of the time and location of the exam. Plan your journey and accommodation.
Do not risk rushing and adding to your stress levels. This should go without saying,
but there are almost always candidates that arrive late for their Task Circuit!

7
SECTION II
TECHNIQUES FOR SPECIFIC
OSCE STATIONS
 Chapter 2

II
HISTORY AND
MANAGEMENT
STATIONS

The ‘history and management’ stations are a good opportunity for the clinically
experienced candidate to shine. The majority of MRCOG Part 3 candidates will
already have a few years of valuable clinical experience under their belts such that
taking a relevant patient history, conducting an appropriate examination, arriving
at a diagnosis and formulating a management plan are second nature. The ability
to interact with the patient and to elicit important information represents some of
the ‘art’ of medicine, whereas assimilating, interpreting and applying this received
information represents more of the ‘science’ of medicine. As busy clinicians, you
undertake this clinical process (Figure 2.1) implicitly in an often seamless fashion.
In the context of the postgraduate clinical examination however, you need to display
explicitly these fundamental clinical abilities to a third party. This requirement can
sometimes throw the otherwise clinically competent candidate. Thus, as with all
facets of the MRCOG Part 3 OSCE, an understanding of the station’s requirements
will allow suitable approaches to be developed and practised. Optimal performance
requires preparation, even by the most clinically competent of candidates.

TAKING A PATIENT HISTORY

You all learnt the process of history taking as medical students and most of you will
have had this generic skill observed and examined during your undergraduate years.
As postgraduates, you are taught new practical skills, and your competency is assessed.
The ability to take a history, however, is invariably ‘taken as read’ and consequently
this most fundamental and crucial clinical skill is overlooked. From running clinical
courses and examining MRCOG Part 3 candidates, it is surprising how many candidates
perform poorly when asked to take and present a succinct clinical history. Nothing
raises an examiner’s ‘antibodies’ more than being forced to sit through a prolonged,
largely irrelevant and convoluted history! (You can experience the feeling for yourself
by asking a representative group of medical students to take and present histories to
you.) In contrast, a confident, well taken, relevant and clearly presented history is a
pleasure to witness and in practice the examiner may ‘switch off’ after the first minute
as a result of the great first impression.
The main purpose of history taking is to aid the clinician in establishing a
diagnosis (or certainly a list of diagnostic possibilities). It has been estimated that
over 70% of diagnoses can be made on history alone. The main difference between
a patient history taken by an undergraduate and a postgraduate is that the history

9
Chapter 2 History and management stations

Appropriate examination
and testing
Healthy and diseased
population

Diagnosis
(accuracy)

Diseased population History

Therapy
(effectiveness)

Outcome: Benefit/harm Appropriate treatment:

(risks vs benefits;
indications vs
contraindications;
preferences)

Figure 2.1 The clinical process.

has a ‘purpose’, i.e. it is the first and most important step in acquiring the clinical
diagnosis so that appropriate treatments can be instituted. Medical students
often consider treating a condition in an abstract way with little consideration
for the patient or the need to develop appropriate management strategies. A good
postgraduate candidate will display his/her clinical competence and maturity by
taking these factors into account. In addition, a good interaction with the patient
whilst obtaining a clinical history allows the doctor to develop a rapport with their
patient, relate the history to the patient’s health-related quality of life (HRQL), and
direct the relevant physical examination, subsequent investigations and treatment.
Try to convey empathy and confidence, thereby engendering a feeling of trust in
your patients (and your examiner!) in your abilities.
In order to ensure a good performance, the following points should be considered
and more importantly practised:
•• Preparation – Read the question carefully and consider what the station is testing
and what the likely diagnoses may be. Before entering the station, think about
your introduction and opening few questions (a confident, enthusiastic, clear
start ensures a good first impression and allows nerves to dissipate, improving
subsequent performance).
•• Introduction – Confident, clear and engage the patient (pleasant manner, eye
contact, etc.).
•• Structure of history – There are different approaches to obtaining a patient
history. The aim is to obtain an efficient, comprehensive and relevant history in
a logical sequence. The order of taking the history does not really matter as long
as this aim is achieved. Standard structures for O&G histories are shown in the
box nearby.

10
 Chapter 2 History and management stations
Standard structures for history taking in O&G
Obstetric history summary (template)
Mrs NAME is an AGE-year-old OCCUPATION presenting at NUMBER OF WEEKS’
gestation in her NUMBER pregnancy with PRESENTING COMPLAINT (DURATION).
Additional sentence(s) – add any relevant risk factors, investigation results, diagnoses
and management to date
Obstetric history
• Presenting complaint
• History of presenting complaint
• History of current pregnancy
• Past obstetric history
• Past medical history
• Drug history
• Family history
• Social history

Gynaecological history summary (template)

Mrs NAME is an AGE-year-old OCCUPATION presenting with PRESENTING
COMPLAINT (DURATION). Additional sentence(s) – add any relevant risk factors,
investigation results, diagnoses and management to date.
Gynaecological history
• Presenting complaint
• History of presenting complaint
• Systematic enquiry
• Past obstetric history
• Past medical history
• Drug history
• Family history
• Social history

Important points in the obstetric history

•• Context – LMP (estimated date of delivery); gravidity + parity.
•• Presenting complaint (duration).
•• History of presenting complaint:
Include onset, duration, progress, management, relevant symptoms and related
risk factors for particular symptoms (this demonstrates to the examiner
your understanding of potential diagnoses; important ‘negative’ answers are
as important as positive responses).
Foetal movements.
•• History of current pregnancy:
Pre-pregnancy (e.g. folic acid, rubella status, diabetic control); diagnosis of
pregnancy; early pregnancy problems (bleeding, vomiting); gestation at
booking; routine investigations (booking bloods, screening tests and
scans).

11
 Antenatal care to date (including plans of care, e.g. additional scans, day
Chapter 2 History and management stations

assessment unit appointments, glucose tolerance tests and emergency

attendances/admissions).
•• Past obstetric history:
Chronological – Year of delivery and duration of pregnancy.
Gravidity – Miscarriage/termination/ectopic – diagnosis and management.
Parity – Onset of labour (induced or spontaneous); mode of delivery, reason for
operative delivery, birth weight; gender; complications (antenatal, perinatal
or postnatal); feeding.
•• Past medical history:
Identify important past or ongoing medical problems that may affect or be
affected by the pregnancy.
Consider also relevant past gynaecological history (infertility, last cervical
smear and result).
Past blood transfusion.
•• Drug history – Indication; necessity; change of medication or dose in response
to pregnancy; possible teratogenicity; allergies.
•• Family history – Foetal anomalies; genetic conditions; consanguinity; diabetes;
hypertension; pre-eclampsia; gestational diabetes; twins.
•• Social history – Occupation; poor social circumstances; smoking;
epidemiological risk factors for obstetric problems; misuse of prescribed/
recreational drugs.

Antenatal risk factors (‘risk scoring’)

• Poor obstetric history, e.g. preterm delivery, IUGR, foetal anomaly, stillbirth, abruption
• Extremes of age
• Extremes of weight
• Pre-existing medical conditions, e.g. diabetes, hypertension, psychiatric
• Significant family history
• Smokers
• Drug abusers
• Social deprivation
• Domestic violence

•• Presenting complaint – main symptom(s) and duration.

•• History of presenting complaint:
Obtain information about the presenting complaint(s) including any tests/
treatments.
Enquire further about other relevant gynaecological symptoms (this demonstrates
your understanding of potential diagnoses to the examiner). Important
‘negative’ answers are as important as positive responses.
Enquire routinely about cervical smear history and current contraception/
contraceptive history (and fertility plans, if appropriate) at the end of this
part so as not to forget.

12
 •• Systematic enquiry – Cardiovascular; respiratory; gastrointestinal;

Chapter 2 History and management stations

musculoskeletal; central nervous system.
•• Obstetric history:
This can usually be brief for most gynaecological histories and restricted to
number of pregnancies/children, mode of delivery and future fertility plans.
However, more detailed exploration may be indicated in some circumstances,
e.g. recurrent miscarriage, infertility, urogynaecology.
•• Past medical history:
Enquire about surgical history and past/current medical problems (often also a
good time to ask about any medications for particular medical problems).
Although ‘unexpected’ relevant past gynaecological history may arise, try to
avoid this by enquiring about any relevant gynaecological history (diagnoses/
tests/treatments) in the history of the presenting complaint.
•• Drug history – Including allergies.
•• Family history – Cancer, thrombophilia (if relevant).
•• Social history – Occupation, marital status, tobacco, alcohol, recreational
drugs/accommodation (if relevant).

Summary
You may be asked to present a succinct summary to the examiner. Indeed some
candidates like to present this to the patient routinely at the end to clarify any issues
and to confirm the validity of the history, i.e. the information obtained correctly
reflects the patient’s true history. This summary should contain the key points
within two to three articulate sentences, which will influence further investigation
and management. Avoid extraneous information, as the examiner will switch off!
This can and should be rehearsed, e.g.
Mrs X is a 48-year-old nulliparous hairdresser presenting with a 6-month history of non-
cyclical pelvic pain that has been refractory to treatment with simple analgesics and the
combined oral contraceptive pill. The pain is causing her to take time off work and is affecting
her relationship with her family. She has been treated for presumed pelvic inflammatory
disease in the past and a recent pelvic ultrasound has been reported as normal.

See further boxes nearby and Table 2.1.

Table 2.1 Features of good and bad history taking
Feature Good history Bad history
Interaction Engages patient, listens Disengaged, ignores answers
Questions Open, unambiguous Closed, ambiguous
Sequence Logical, avoid repetition Illogical, repetition
Emphasis Focused on presenting complaint ‘Scattergun’, vague
Information Relevant, facilitates differential Irrelevant, inability to arrive at
diagnoses differential diagnoses
Time to acquire Rapid Slow
Presentation Succinct, germane Drawn out, extraneous information

13
Chapter 2 History and management stations

Revision checklist for gynaecological histories of presenting complaint

• Menstrual:
LMP, amount, regularity, duration of menses/cycle length, impact on HRQL,
dysmenorrhoea and timing/duration, IMB, PCB, age of menarche, perimenopausal
symptoms (as appropriate), symptoms of anaemia.
Primary vs secondary amenorrhoea, oligomenorrhoea, menopausal symptoms, weight
change, acne, seborrhoea, hirsutism, galactorrhoea.
• Chronic pelvic pain – Site, onset, character, radiation, periodicity (particularly in
relation to the menstrual cycle), duration, relieving/exacerbating factors, associated
symptoms, dyspareunia (deep/superficial), GIT/GU systemic enquiry.
• Vaginal discharge – Colour, odour, amount, itch, cyclical, past history of sexually
transmitted infection, diabetes.
• Urogynaecological – Frequency, volume of voids, thirst, fluid intake, urgency, inability
to interrupt flow, dysuria, strangury, haematuria, nocturia, incontinence (stress and
provoking factors, urge), prolapse (vaginal discomfort, back pain; feeling of something
coming down), bowel function.
• Fertility:
Female – Menstrual, reproductive/sexual history (frequency of coitus, libido,
dyspareunia), past obstetric history, past medical history (especially history of
sexually transmitted infections/abdominal sepsis/ tubal surgery).
Male – Reproductive/sexual history (impotence, ejaculation), past medical history
(especially history of sexually transmitted infections/genital operations), social
history (environmental and/or occupational exposure to hazardous factors, e.g.
smoking, alcohol; occupation (sedentary)).
• Premenstrual syndrome – cyclical physical and mental symptoms, headaches,
bloating, breast tenderness, change in mood, irritability.
• Menopausal – hot flushes, night sweats and insomnia, mood alteration, vaginal
dryness, lack of libido, fatigue.

Top tips for patient history taking

1. Ask open-ended questions rather than leading ones and do not use medical terms,
e.g. do you have menorrhagia? To speed the history along in a systematic fashion you
will probably need to ask more closed, targeted questions to obtain a more detailed
description of symptoms in order to formulate a logical history in a coherent fashion.
The art is to demonstrate to the examiner that you are giving the patient time to
describe in her own words what she perceives to be the problem(s) but are keeping
the sequence of questions and responses ‘on track’.
2. In a typical obstetric or gynaecological history, it is unlikely that a detailed social history
(in contrast to elderly care medicine/psychiatry) or drug history/systematic enquiry
(unlike general medical histories) will be required but be prepared for this, e.g. domestic
violence/drug abuse in an antenatal patient.
3. Concentrate upon the history of the presenting complaint and related history rather than
trying to be totally ‘comprehensive’ – trying to cover all aspects of a history leads to loss
of focus and confusion, i.e. you end up not being able to ‘see the wood for the trees’.
This does not mean overlooking other aspects of the history (see above) as these
can be taken quite quickly and will gain you marks on the examiner’s structured mark
sheet. However, discretionary marks and overall marks will be optimised by staying
focused upon the history of the presenting complaint, thereby producing an individual,
tailored history and understanding the fact that a detailed ‘micro-history’ of every
known obstetric or gynaecological symptom is not required.

14
Another random document with
no related content on Scribd:
 Seuraavana aamuna varhain kauppias lähti matkalle
seuralaistensa keralla. Audotja nukkui. Akim saatteli heitä puolisen
virstaa, hänen kun piti käväistä myllyllä. Mutta palatessaan kotiin,
tapasi hän vaimonsa jo täysissä pukimissa, eikä yksinään: hänen
kerallaan oli eilinen nuorukainen, Naum. He seisoivat pöydän
vieressä akkunan luona ja keskustelivat. Huomattuaan Akimin,
poistui Audotja ääneti kamarista, jotavastoin Naum selitti Akimille
palanneensa noutamaan kauppiaan rukkasia, jotka hän, mukamas
oli unohtanut penkille, ja sitten poistui hänkin.

Me nyt ilmoitamme lukijoillemme sen, minkä he jo ilmankin ovat

arvanneet. Audotja oli tavattomasti rakastunut Naumiin. Mitenkä se
saattoi niin pian tapahtua, on vaikea selittää; sitäkin vaikeampi, kun
siihen asti Audotja oli käyttäytynyt moitteettomasti huolimatta
lukuisista viettelyksistä ja tilaisuuksista aviovelvollisuuksiensa
laiminlyöntiin. Sentähden, kun hänen suhteensa Naumiin vihdoinkin
tuli tunnetuksi, monet naapurit juttelivatkin että Naum hänelle ensi-
iltana salaa oli teehen pistänyt rakkauspulveria (meillä yhä vieläkin
lujasti luotetaan sellaisen olemassaoloon) ja olihin tuo helposti
nähtävissäkin Audotjan olennosta, joka heti senjälkeen rupesi
kuihtumaan.

Olipa miten tahansa, niin kaikessa tapauksessa ruvettiin Naumia

näkemään ylen usein Akimin talossa. Alussa hän saapui tuon
entisen kauppiaan keralla, vaan noin kolmen kuukauden kuluttua
ilmaantui jo yksinään, kaupiten omia tavaroitaan; sitten kertoi huhu,
että hän on asettunut erääseen lähimmistä, monilukuisista
piirikaupungeista, jonka jälkeen ei kulunut yhtään viikkoa, etteivät
hänen lujatekoiset ja maalatut rattaansa, kahden tanakan hevosen
vetäminä, joita hän itse ohjasi, olisi näyttäytyneet valtamaantiellä.
Akimin ja hänen välillään ei ilmennyt erikoista ystävyyttä, vaan ei
vihaakaan saattanut huomata. Akim ei juuri pannut hänelle
suurtakaan huomioa; Akim piti häntä yritteliäänä nuorukaisena, joka
kulki omia teitään. Audotjan todellisia tunteita ei hän aavistanut, joten
edelleen luotti häneen täydellisesti, Niin kului vielä kaksi vuotta.

<tb>

Kerran, eräänä kesäpäivänä, päivällisen edellä, tuossa kello

kahden paikkeilla, Lisaveta Prohorovna, joka näitten vuosien
kuluessa ikäänkuin huononi ja kellastui, huolimatta keinotekoisista
apukeinoista, kuten hieromisista ja maalaamisesta, — Lisaveta
Prohorovna, koiransa ja päivävarjonsa mukanaan, meni
vilvoittelemaan saksalaistyyliseen, puhtoiseen puutarhaansa.
Keveästi kahisten tärkätyssä hameessaan, asteli hän lyhyin askelin
sannoitettua tietä, joka kulki georgiinirivien välitse, kun yht'äkkiä
hänet saavutti meidän vanha tuttavamme Kirilovna, joka alamaisesti
esitti, että joku B…n kauppias haluaa häntä tavata varsin tärkeässä
asiassa. Kirilovna nautti emäntänsä suosiota (todellisuudessa se oli
hän, joka hoiti Kuntzen omaisuutta) ja joku aika sitten oli hän saanut
luvan käyttää valkoista päähinettä, joka hänen luiseville
kasvonpiirteilleen antoi entistä ankaramman ilmeen.

— Kauppias? — kysäsi herratar — Mitä hän tahtoo?

— En tiedä, mitä hän tarvitsee, vastasi Kirilovna nöyrällä äänellä:

— paitsi, nähtävästi, hän haluaisi teiltä jotain ostaa.

Lisaveta Prohorovna palasi takaisin sisälle, meni vastaanottosaliin,

istuutui tavalliselle paikalleen, katoksella varustettuun nojatuoliin,
jonka päällyssametti ihanasti välähteli, ja käski kutsumaan B…n
kauppiaan sisälle.
 Astui Naum kamariin, kumarsi ja pysähtyi oven suuhun.

Minä kuulin, että te minulta jotain ostaa tahdotte? — alotti Lisaveta

Prohorovna, samalla itsekseen ajatellen: miten kaunis mies on tuo
kauppias.

— Aivan niin.

— No, mitä sitten?

— Etteköhän suvaitsisi myydä majataloanne?

— Mitä taloa?

— Sitä tuolla valtamaantien varrella, lyhyen matkan päässä täältä.

— Mutta se talohan ei ole minun. Se on Akimin oma.

— Kuinka, eikö teidän? Teidän maallannehan se on.

— Myönnettäköön, — maa on minun… minun nimelleni ostettu;

mutta rakennus on hänen.

— Niinpä vain. Mutta ettekö suvaitsisi sitä myydä minulle?

— Mitenkäs minä sen myyn?

— Katsokaas vaan, olisin hyvän hinnan siitä maksanut.

Lisaveta Prohorovna vaikeni.

— Todellakin, on kummallista, — alotti hän hetkisen kuluttua

uudelleen: — mitä te puhutte. Mutta mitä te oikein maksaisitte? —
lisäsi hän ikään kuin sivumennen. — Se tahtoo sanoa, etten sitä
itseäni varten utele, vaan Akimia.

— Kaikkine rakennuksineen ja oikeuksineen ja tietysti taloon

kuuluvine maineen, kaksituhatta ruplaa antaisimme.

— Kaksituhatta ruplaa? Sehän on vähän! — väitti Lisaveta

Prohorovna.

— Tavallinen hinta.

— Mutta oletteko te jo Akimille puhunut?

— Miksi hänelle puhua? Talo on Teidän, jonka tähden minä myös

teidän kanssanne suvaitsen asiasta puhuakin.

— Mutta minähän teille ilmoitin… Todellakin on kummallista,

ettette minua ymmärrä!

— Miksikä en ymmärtäisi; ymmärrän kyllä. Lisaveta Prohorovna

katsahti
Naumiin ja Naum vuorostaan Lisaveta Prohorovnaan.

— No, kuinka sitten teemme? — alotti Naum: — millainen on

teidän puoleltanne, niin sanoakseni, hinta?

— Minun puoleltani… — Lisaveta Prohorovna hermostuneesti

liikahti istuimellaan. — Ensiksikin, minä teille sanon, että kahdessa
tuhannessa on liian vähän, ja toiseksi…

— Satasen lisäämme, tehkää hyvin.

Lisaveta Prohorovna kohosi seisoalleen.

 — Minä huomaan, te ette puhu mitään siitä mistä minä jo teille
mainitsin, etten minä sitä taloa voi myydä, enkä myy. En voi… se on,
en tahdo…

Naum hymähti ja vaikeni hetken.

— Miten vaan suvaitsette… — virkkoi hän vihdoin, hieman

nytkäyttäen olkapäitään:

Pyydän anteeksi. — Ja hän kumarsi sekä tarttui ovenkahvaan.

Lisaveta
Prohorovna kääntyi jälleen.

— Sitäpaitsi, ettehän te vielä matkusta pois, — sanoi hän ja

samalla soitti kelloa; (viereisestä huoneesta ilmestyi Kirilovna). —
Kirilovna, käske tarjoamaan herra kauppiaalle teetä. Minä teidät vielä
näen, — lisäsi hän, keveästi nyökäyttäen päällään.

Naum vielä kerran kumarsi ja poistui yhdessä Kirilovnan kanssa.

Lisaveta Prohorovna kulki pari kertaa yli lattian ja sitten uudelleen

soitti. Tällä kertaa ilmestyi kasakka. Hän käski tämän kutsumaan
Kirilovnan. Muutaman hetken kuluttua saapuikin kutsuttu, hieman
narisuttaen uusia pukinnahkaisia puolikenkiään.

— Kuulitko sinä, — alotti Lisaveta Prohorovna hillitysti nauraen: —

mitä minulle tuo kauppias esitteli? Toden totta, hän on ihan hassu!

— En, en kuullut… Mitä sitten? — ja Kirilovna sai mustiin,

kalmukkimaisiin silmiinsä uteliaan ilmeen.

— Hän minulta Akimin talon tahtoo ostaa.

 — Entäs sitten?

— Mutta mitenkäs se sopii… kuinka Akimin käy? Minä olen talon

Akimille antanut.

— Herra varjelkoon, teitä herratar kulta! Mitä te tuollaista

suvaitsette puhua? Eikö talo ole teidän? Emmekö me kaikki ole
teidän, kuinka? Ja kaikki, mitä me omistamme, — eikö kaikki ole
teidän omaanne, herrattareni?

— Mitä sinä nyt puhut, Kirilovna, herra paratkoon? — Lisaveta

Prohorovna veti patistisen nenäliinan esille ja hermostuneesti niisti
nenäänsä. — Akimhan tuon talon osti omilla rahoillaan.

— Omilla rahoillaan? Mistä hän nuo rahat otti? — Eikö hän niitä
koonnut teidän armostanne! Onhan hän, sitäpaitsi, jo niin kauvan
käyttänyt maata hyväkseen… Ja kaikki teidän armostanne. Te myös
ehkä ajattelette, ettei hänelle talon menetettyään jää rikkautta? Hän
on rikkaampi teitä, kautta Jumalan!

— Kaikki tuo on niin, tietysti; mutta sittekin, minä en voi… Mitenkä

minä tuon talon voisin myydä?

— Miksikäs ei myydä? — intti yhä Kirilovna. — Hyvä, että ostaja

löytyi.
Sallitteko kysyä, paljonko hän teille tarjoaa?

— Kaksituhatta ruplaa, ylikin, — hillityllä äänellä kuiskasi Lisaveta

Prohorovna.

— Hän herrattareni, enemmän antaa, koska kaksituhatta heti ensi

sanoikseen tarjosi. Akimin kanssa te kyllä sitte sovitte; verosta
vapautatte, tahi jotenkin muutoin. — Hän vielä on oleva kiitollinenkin
teille.

— Tietysti, veroa pitää vähentää. Mutta ei, Kirilovna, mitenkä minä

sen möisin… Ja Lisaveta Prohorovna asteli edestakaisin kamarin
lattialla… — Ei, se ei sovi, se on mahdotonta… älä, ole niin hyvä,
sinä minulle siitä asiasta enää mitään puhu… tahi muutoin suutun…

Mutta, huolimatta asian johdosta liikutetun Lisaveta Prohorovnan

kiellosta, Kirilovna jatkoi puhetta, ja puolen tunnin kuluttua palasi
Naumin luokse, jonka oli jättänyt vierashuoneeseen teekeittiön
ääreen.

— Mitä te minulle ilmoitatte, kunnioitettava neiti, — uteli Naum,

ovelasti heittäen tyhjäksi juomansa kupin kumoon alustalle.

— Ilmoitanhan vain, — vastasi Kirilovna: — menkää takaisin

herrattaren luokse; hän teitä odottaa.

— Tottelen, — virkkoi Naum, ja Kirilovnan perästä asteli hän

vastaanottohuoneeseen.

Ovi heidän jälkeensä sulkeutui… Mutta kun ovi vihdoin uudelleen

avautui ja Naum kumarrellen, selkä edellä, tuli siitä ulos, niin oli asia
sovittu; Akimin talo kuului hänelle; hän otti sen haltuunsa 2,800
ruplan hinnasta. Kauppa päätettiin valmistaa mahdollisimman pian;
Lisaveta Prohorovna sai sata ruplaa käsirahoiksi, mutta kaksi sataa
upposi Kirilovnalle kaupanvälittäjäisiksi. »Huokeasta ostin», tuumi
Naum, nousten rattailleen, »kiitos hyvän sattuman».

<tb>
 Siihen samaan aikaan, jolloin herraskartanossa tapahtui meidän
kertomamme tekonen, Akim istui kotonaan yksin akkunan ääressä
rahilla Ja tyytymättömän näköisenä silitteli partaansa… Sanoimme
aikaisemmin, ettei hän käsittänyt vaimonsa todellista suhdetta
Naumiin, huolimatta hyvien ihmisten useista viittauksista siihen
suuntaan, että olisi jo aika hänen pitää asioista tiukempi huoli;
tietysti, hän itse saattoi joskus huomata, että hänen emäntänsä on
jonkun aikaa esiintynyt ikäänkuin ynseämpänä; mutta onhan tiettyä:
nalssuku on niskoittelevaa ja oikullista. Vielä silloinkin, kun hänelle
täydellisesti selvisi, että hänen kodissaan on jotain hullusti, hän vain
kädellään viittasi; ei haluttanut häntä, niin kuin sanotaan, kohottaa
verhoa; hyvänluontoisuus ei häneltä vuosien vieriessä vähentynyt,
ja, sitäpaitsi, laiskuuskin vaivasi. Mutta tänä päivänä ei hän oikein
ollut rauhallinen; edellisenä iltana hän oli ihan sattumalta kuullut tiellä
erään oman palvelijattarensa ja naapurin eukon välisen
keskustelun…

Vaimo uteli palvelijattarelta, miksi Hän ei tullut heille pyhä iltana.

»Minä pesemään sinua odotin», sanoi eukko.

— Kyllähän minä jo olin tulossa, — vastasi palvelijatar: — mutta,

mikä onnettomuus! emäntääni törmäsin… niinkuin mihin ikään!

— Törmäsit… — kertasi eukko venyvällä äänellä, hieroen

kädellään poskeansa. Missä sinä piikasen! häneen sitte törmäsit?

— Tuolla papin hamppumaan takana. Emäntä, tiettävästi, oman

Nauminsa luokse hamppumaalle meni, mutta minun pimeässä oli
mahdoton heitä nähdä, herra tietäköön, ja niin suoraan päin heitä
törmäsin.
 — Törmäsit! taaskin kertasi eukko, No, ja entäs hän, äitiseni,
Naumin kanssa — seisoo?

— Seisoo — ei muuta. Naum seisoo ja hän seisoo. Nähtyään

minut, sanoo: mihin sinä tuolla lailla juokset? Meneppä takaisin
kotiin. Ja niin minä menin.

— Menit. — Eukko vaikeni. — No, Hyvästi, Fetinjusha, lisäsi hän

sitten ja pyrähti omalle tielleen.

Keskustelu tämä varsin epämiellyttävästi vaikutti Akimiin. Hänen

rakkautensa Audotjaan oli tietysti jo kylmentynyt, mutta, siitä
huolimatta, palvelijattaren sanat eivät häntä miellyttäneet.
Palvelijatar oli kumminkin sanonut totuuden. Itse asiassa, mainittuna
iltana Audotja kohtasi Naumin, joka odotteli hamppumaan korkean
aidan tielle luomassa pimeässä varjossa. Yökaste oli kostuttanut
jokaisen ruohonkorren; voimakas, melkein tukehduttava tuoksu täytti
ilman. Kuu juuri teki nousuaan, suurena ja keltaisena, tummien
pilvimöhkäleitten takaa. Naum kuuli kaukaa jo Audotjan kiireellisen
astunnan ja meni häntä vastaan. Hän saapui Naumin luokse ihan
kalpeana kiireisestä juoksusta; kuu paistoi suoraan hänen
kasvoihinsa.

— No, mitä, toitko? — kysyi Naum terävästi häneltä.

— Toinhan minä, kyllä toin, vastasi Hän epävarmalla äänellä. —

Mutta, mitähän, Naum Ivanitsh…?

— Anna tänne, kun Herran toit, keskeytti hänet Naum ja ojensi

kätensä…
 Audotja veti poveltaan esille jonkunlaisen käärön. Naum heti
sieppasi sen ja pisti taskuunsa.

— Naum Ivanitsh, lausui Audotja tuskallisella äänenä, kiinnittäen

häneen paljon merkitsevän katseensa… — Ah, Naum Ivanitsh,
kadotan minä sinun tähtesi sieluni…

Juuri silloin ilmestyi heidän luokseen palvelijatar.

Siis, Akim istuu rahilla tyytymättömänä sivellen partaansa. Audotja

tuon tuostakin pistäytyi kamarissa, jonka jälkeen taas poistui. Akim
ääneti seurasi häntä katseillaan. Vihdoin Audotja tuli vielä kerran
sisälle, sieppasi piirongin päältä liivinsä, harppasi jo kynnyksen yli,
silloin Akim ei enää voinut itseään hillitä, vaan lausui ikäänkuin
itsekseen:

— Ihmettelen minä, alotti hän, mitähän kaikki eukot aina oikein

liehakoivat? Istua, tällä lailla, niinkuin paikallaan, sitä älä heiltä vaadi;
Se ei ole heidän tehtävänsä. Mutta sen sijaan, johonkin juosta, joko
aamulla tahi illalla, sitä he rakastavat. — Niinpä vainen.

Audotja kuunteli miehensä puheen loppuun, muuttamatta

asentoaan; ainoastaan »illalla» sanan kohdalla hieman liikahutti
päätään ja kävi tarkkaavammaksi.

— Kun sinä, Semenitsh, vastasi hän, vihdoin, katkerasti —, rupeat

jaarittelemaan, niin siinä sitte…

Hän heilautti kädellään ja poistui, paiskaten oven perässään kiinni.

Audotja, nähtävästi, ei liian korkeaksi arvioinut Akimin
kaunopuheisuutta, joten saattoi tapahtua, iltasin, jolloin Akim ryhtyi
matkustajien keralla järkeilemään tahi rupesi kertoilemaan jotain,
muka huvittavaa, niin hän kuunteli välinpitämättömänä tahi poistui.
Akim katsahti sulkeutuneeseen oveen… »kun rupeat
jaarittelemaan», toisti hän Audotjan sanoja puoliääneen… »Taitaapa
ollakin vika siinä, että minä olen liian vähän jaaritellut sinun
kanssasi»… Ja hän nousi ylös miettiväisenä, ja löi nyrkillä
otsaansa…

Muutamia päiviä kului tämän jälkeen hyvin kummallisella tavalla.

Akim yhä vaan katseli vaimoansa, ikäänkuin valmistautuisi hänelle
jotain sanomaan; Audotja vuorostaan, omalta puoleltaan, seurasi
Akimia epäluuloisin silmäyksin; sen lisäksi, he molemmat pakollisesti
vaikenivat; tämän vaitiolon joskus rikkoi ainoastaan joku katkera
huomautus, joita Akim heitti, joko emännän velvollisuuksien
laiminlyönnin johdosta tahi naisista yleensä; Audotja, suurimmaksi
osaksi, ei vastannut hänelle sanaakaan. Kuitenkin, huolimatta
kaikesta Akimin hyväluontoisesta heikkoudesta, hänen ja Audotjan
välillä välttämättömästi olisi seurannut ratkaiseva selvitys, ellei olisi
sattunut erästä tapausta, jonka perästä kaikki selitykset olivat
hyödyttömiä.

Se sattui seuraavasti. Eräänä aamuna Akim vaimonsa keralla oli

juuri rupeamassa päivälliselle (matkustajia ei majatalossa
kesäkiireitten tähden ollut yhtään), kun yhtäkkiä kärryjen jyrinä kuului
tieltä ja ne vihdoin pysähtyivät portaiden eteen. Akim vilkasi
ikkunasta, rypisti kulmiansa ja painoi katseensa maahan. Kärryiltä,
kiirehtimättä, laskeutui Naum. Audotja ei häntä huomannut, mutta
kun hänen äänensä kajahti portailla, niin lusikka hieman värähti
hänen kädessään. Naum käski rengin sijoittamaan hevosen
katokseen. Vihdoin ovi lensi auki ja hän astui sisälle.

— Terve, lausui hän, ja paljasti päänsä.

 — Terve, kertasi hampaittensa välistä Akim. — Mistä Jumala
tuopi?

— Naapuristosta, vastasi hän, ja istuutui rahille. — Minä tulen

herrattaren luota.

— Vai herrattaren, virkkoi Akim, yhä istuen paikoillaan. — Asioilta,

vai kuinka?

— Niin, asioilta. Audotja Arefjevna, hyvää päivää teille

toivotamme.

— Hyvää päivää, Naum Ivanitsh, vastasi hän.

Kaikki hetkeksi vaikenivat.

— Mitä tuo on teillä, jotain soppaa, tietääkseni, alotti Naum…

— Niin, soppaa, vastasi Akim, ja yhtäkkiä kalpeni, — mutta ei

sinua varten!

Naum katsahti kummastuneena Akimiin.

— Miksikä ei minua varten?

— Niin vaan, ettei se ole sinua varten. Akimin silmät leimahtivat ja

hän iski nyrkillä pöytään. — Minulla kodissani ei mitään ole sinua
varten, kuuletko?

— Mitä sinä, Semenitsh, mitä sinä? Mikä sinua vaivaa?

— Minua ei vaivaa mikään, mutta sinä olet minulle vastenmielinen,

Naum Ivanovitsh, siinä kaikki. — Akim nousi, ja hänen koko
ruumiinsa vapisi. — Kovin usein rupesit minun luonani maleksimaan,
tiedä se.

Naum myöskin nousi.

— Mutta, sinähän, veliseni olet menettänyt järkesi, — tokaisi

Naum hymähtäen. — Audotja Arefjevna, mikä häntä vaivaa?

— Minä Sinulle sanon, — kiljasi värisevällä äänellä Akim: — mene

pois täältä, kuuletko… mikä Audotja Arefjevna sinulle täällä on…
minä sinulle sanon, kuuletko, mene tiehesi!

— Mitä sinä minulle tuollaista puhut? — kysyi merkitsevällä

äänenpainolla Naum.

— Mene matkoihisi täältä; kas siinä, mitä sinulle sanon. Tuossa

jumala, mutta tuossa kynnys… ymmärrätkö? tahi muutoin käypi
huonosti!

Naum astahti lähemmäksi Akimia.

— Herran tähden, älkää tapelko, rakkaani, — sekaantui nyt

puheeseen
Audotja, joka siihen asti oli istunut liikahtamatta pöydän vieressä…

Naum katsahti häneen.

— Älkää peljätkö, Audotja Arefjevna, minkä tähden tapella.

Kuulehan, veliseni, — jatkoi hän Akimin puoleen kääntyen: —
kylläpä sinä kiljut. Todellakin. Mokomalla tavalla! Onko ennen kuultu
sellaista tapausta, että vieraasta talosta pois ajaa toista, — lisäsi
Naum, hitaasti ja väliin keskeyttäen: — ja vielä isännän itsensä?
 — Miten niin vieraasta talosta? — ärähteli Akim. — Minkälaista
isäntää?

— Vaikkapa vaan minunlaiseni.

Ja Naum siristi merkitsevästi silmiään sekä paljasti valkoiset

hampaansa.

— Kuinka, sinun? Enkö minä sitten ole isäntä?

— No, kylläpä olet älytön, veliseni. — Sanotaan sinulle: minä olen

isäntä.

Akimin silmät revähtivät selkiselälleen hämmästyksestä.

— Mitä sinä sellaista valehtelet, ikäänkuin olisit liiakseen syönyt!

— virkkoi hän vihdoin. — Mikä hiton isäntä sinä täällä olet?

— Koska ei näy puheesta paranevan, — huudahti nyt

kärsimättömästi Naum, — niin katso tätä! Näetkö tämän paperin, —
lisäsi hän, siepaten taskustaan neljään osaan taitetun, virallisella
leimalla varustetun paperin: — näetkö? Tämä on kauppakirja,
ymmärrätkö, sekä sinun maasi päälle että talosi; minä ne ostin
herrattarelta, niin, Lisaveta Prohorovnalta ostin; eilen B…ssa
kauppakirjan vahvistimme. Isäntä täällä siis kaiken
todennäköisyyden mukaan, olen minä, etkä sinä. Tänään jo saat
panna tavarasi kasaan, — lisäsi hän, pannen paperin takaisin
taskuunsa: — ja huomenna älköön enää jälkeäkään sinusta täällä
näkykö; kuuletko?

Akim seisoi kuin ukkosen lyömänä.

 — Ryöväri, — örisi vihdoin Akim: — ryöväri… Hei, Fedjka, Mitjka,
vaimo, vaimo, ottakaa hänet kiinni, ottakaa — pitäkää häntä!

Hän kokonaan hämmentyi.

— Katso eteesi, äijä, — varoitti uhkaavasti Naum: — Katso äijä,

älä hulluttele!

— No, lyöhän häntä, vaimo, lyö! — yllytti kiihottuneella äänellä

Akim, turhaan ja voimattomasti yrittäen paikaltaan. —
Sielunvihollinen, ryöväri… Oliko sinulle liian vähän vaimostani… kun
kodinkin sinä minulta tahdot anastaa ja kaikki… Mutta ei, se ei voi
olla totta… Minä menen itse ja sanon herrattarelle… miten… miksi
myydä taloa?… Odotahan… odotahan!…

Ja hän ilman hattua riensi ulos.

— Mihin, Akim Ivanitsh, mihin juoksette, vaariseni? — huudahti

palvelijatar Fedjinja, törmätessään ulosrientävää isäntäänsä vastaan
ovessa.

— Herrattaren luokse! päästä! Herrattarelle… ulvoi Akim ja,

huomattuaan Naumin rattaat, joitten edestä hevosta ei vielä oltu
riisuttu, hyppäsi niihin, tempasi ohjista ja lyödä läimäyttäen voimansa
takaa hevosta selkään, läksi täyttä laukkaa ajamaan
herraskartanoon.

— Äitiseni, Lisaveta Prohorovna, — mutisi hän itsekseen pitkin

tietä, — mistä moinen epäsuosio? Nähtävästi on suuttunut!

Ja hän yhä vaan löi hevosta lyömästä päästyäänkin. Vastaantulijat

hädin tuskin ehtivät syrjään väistyä, pysähtyen sitte katsomaan ja
ihmettelemään.
 Neljännestunnissa ajoi Akim Lisaveta Prohorovnan kartanolle,
suoraan portaitten eteen, missä hyppäsi alas rattailta ja hyökkäsi
eteiseen.

— Mitä sinä tahdot? kysäsi yrmeästi pelästynyt ovipalvelija, joka

oli makeasti torkkunut ovipenkillä.

Herrattarelle olisi asiaa, minun pitäisi Herratarta tavata, —

hätäisesti huudahti Akim.

Palvelija hämmästyi.

— Onko sitten tapahtunut jotain? alotti hän…

— Ei mitään ole tapahtunut, mutta minun tarvitsee herratarta

nähdä!

— Mitä, mitä, — lausui yhä enemmän hämmästyvä palvelija ja

hitaasti nousi seisomaan.

Akim rauhoittui… Ikäänkuin häntä olisi kylmällä vedellä valeltu.

— Ilmoittakaa, Pjotr Evgrafitsh, herrattarelle, sanoi hän kumartaen

syvään: — että Akim, nähkääs, haluaisi häntä tavata…

— Hyvä… menen… esitän… mutta sinä, oletko juovuksissa,

odota, — palvelija kääntyi ja poistui.

Akim hermostui ja tuli hieman ikäänkuin levottomaksi…

Päättäväisyys nopeasti katosi hänen seistessään siinä eteisessä.

Lisaveta Prohorovna myöskin kävi levottomaksi, kun hänelle

ilmotettiin
Akimin saapuminen. Heti paikalla hän kutsutti Kirilovnan luoksensa.
 — Minä en voi ottaa häntä vastaan, — hän kiireisesti virkkoi heti
kun Kirilovna näyttäytyi, — en mitenkään voi. Mitä minä hänelle
sanoisin? Minähän jo sanoin sinulle, että hän välttämättömästi tulee
ja rupeaa valittamaan sekä moittimaan; — lisäsi hän harmissaan ja
liikutettuna; — minähän sanoin….

Eihän teidän häntä tarvitsekaan ottaa vastaan, — rauhallisesti

vastasi Kirilovna: — Sitähän ei tarvitse tehdä. Miksi te rupeaisitte
vaivautumaan mokomankin asian tähden!

— Mutta, mitenkä sitten?

Jos sallitte, niin minä hänen kanssaan puhun.

Lisaveta Prohorovna kohotti päänsä.

— Tee niin, Kirilovna. Puhele hänen kanssaan. Selitä hänelle

siellä… no vaikka että minä huomasin tarpeelliseksi… ja sitäpaitsi,
että minä häntä palkitsen… vaan, kyllähän sinä sitten tiedät. Ole niin
hyvä Kirilovna.

— Älkää ensinkään Herrattareni, suvaitko Ha huolissanne —

vastasi
Kirilovna ja poistui, narisuttaen kengillään.

Neljännestuntiakaan ei kulunut, kun niitten narina kuului uudelleen

ja Kirilovna astui herrattaren luokse ihan rauhallinen ilme kasvoillaan
ja sama viekasteleva ilme silmissään.

— No, mitä, — kysyi häneltä herratar: — kuinka Akim?

— Ei mitään. Sanoi, että kaikki, tietysti, riippuu teidän armostanne,

siihen on tyydyttävä; toivotti teille terveyttä ja pitkää ikää.
 — Entäs eikö valittanut?

— Ei millään tavalla. Mistä hän olisi valittanut?

— Mitä varten hän sitten tuli?

— Tulipahan vaan anomaan pientä hyvitystä, etteikö teidän

armonne antaisi veroa hänelle anteeksi, vaikka lähemmiltä vuosilta,
niin sanoakseni….

— Se on tietty, anteeksi, anteeksi, — nopeasti tarttui puheeseen

Lisaveta Prohorovna; sehän on itsestään selvä. Kernaasti. Ja
sitäpaitsi, sano hänelle, että minä hänet palkitsen. No, kiitos sinulle,
Kirilovna. Hän näen minä, lempeä on mies. Odota, — lisäsi hän, —
anna hänelle tämä minulta. — Ja hän otti työpöydältään kolmen
ruplan setelin. — Katsos, ota tämä, anna hänelle.

Tottelen, — vastasi Kirilovna ja poistui omaan kamariinsa, jossa

rauhallisesti pisti kolmiruplasen raudotettuun kirstuunsa, joka sijaitsi
nurkassa; siinä hän talletti kaikki liiat rahansa, eikä niitä ollut
niinkään vähän.

Kirilovna tuolla menettelyllään rauhoitti herrattaren, mutta

keskustelu hänen ja Akimin välillä ei ensinkään tapahtunut siten,
kuin hän emännälleen ilmoitti. Hän oli käskenyt kutsumaan Akimin
palvelljainhuoneeseen. Akim ei ensin aikonut mennä hänen
luokseen, huomauttaen samalla, ettei halunnut tavata Kirilovnaa,
vaan itseään herratarta, Lisaveta Prohorovna, yhtäkaikki, viimein,
totteli ja meni takaportaitten kautta Kirilovnan luokse. Hän tapasi
hänet yksin huoneessa. Astuttuaan huoneesen, hän heti pysähtyi ja
lysähti oven viereen seinää vasten, halusi kyllä puhua… mutta ei
voinut.
 Kirilovna katsoi terävästi häneen.

— Te, Akim Semenitsh, — alotti hän, — haluatte herratarta

tavata?

Akim ainoastaan nyökäytti päätään.

— Sitä ette voi, Akim Semenitsh. Ja mitä, varten? Tehtyä ei voi

purkaa, te vaan herratarta suotta häiritsisitte. He eivät voi teitä nyt
ottaa vasaan, Akim Semenitsh.

— Eivät voi, — kertasi hän ja taas vaikeni.

— Mutta, kuinka sitten, — lisäsi hän vihdoin; — onko minun taloni

menetettävä?

— Kuulkaahan, Akim Semenitsh. Te, minä tiedän, olette aina olleet

järkevä ihminen… Tässähän on herrattaren valta. Peruuttaa sitä ei
voi. Todellakaan, sitä ei voi peruuttaa. Mitä me siis tässä turhaan
järkeilemme, eihän se kuitenkaan mihinkään johtaisi. Eikö totta?

Akim asetti kätensä selän taakse.

— Te mieluummin miettikää, — jatkoi Kirilovna, — eikö teidän olisi

parasta pyytää herrattarelta, että hän teidän veronne huojentaisi, vai
mitä?…

— Nähtävästi menee minulta nyt taloni, — kertasi Akim entisellä

epätoivoisella äänellä äskeiset sanansa.

— Akim Semenitsh, minähän teille jo sanoin, ettei sitä voida

auttaa. Te sen itse tiedätte yhtä hyvin kuin minäkin.
 — Niinpä niin. Mutta, sanokaahan toki, edes, mistä hinnasta se
myytiin, talo, nimittäin?

— En tiedä minä sitä. Akim Semenitsh: en voi teille ilmoittaa…

Mutta, mitä te — niin seisotte, — lisäsi hän, — istukaahan edes.

— Kyllä seisonkin. Asiani on talonpoikainen, kiitän nöyrästi.

— Mikä talonpoika te olette, Akim Semenitsh? Tehän edelleen

olette kauppias, teitä ei edes talollisiin saata verrata, mitä te tuolla
tavalla? Älkää kuolko turhanpäiten. Etteköhän haluaisi teetä?

— En, kiitoksia; ei ole tarvis. Niin siis teidän haltuunne ttaloseni jäi,
lisäsi hän, loitoten seinästä. — Kiitos siitäkin. Anteeksi pyydämme,
rouvaseni.

Ja hän kääntyi ympäri, ja poistui ovesta. Kirilovna muutti muotoa ja

lähti herrattaren luokse.

— Nähdäkseni minä todellakin yks' kaks', kauppiaaksi tulin, —

puheli
Akim itsekseen, seisahtuen mietteissään portille. — Hyväkin
kauppias!
— Hän viittasi kädellään ja katkerasti naurahti. — Mitäs muuta!
Mennä
kotiin!

Ja, kokonaan unhottaen Naumin hevosen, jolla oli tullut, lähti hän
jalan kulkemaan tietä pitkin majatalolle. Mutta hän ei vielä ennättänyt
kulkea ensimmäistä virstaakaan, kun yhtäkkiä kuuli vierellään
kärryjen jyrinän.

— Akim, Akim Semenitsh, — kutsui häntä joku.