Clinical Tracer

ตามรอยอย่างไรให้ได้ผลและเห็นผล
รศ.นพ.รณชัย อธิสขุ
นพ.ไพโรจน์ มิตรมโนชัย
อ.กนกรัตน์ แสงอาไพ

1
 Clinical Tracer
Highlight

Clinical Tracer

Clinical Care

2
Clinical CQI, Research, Innovation
 Clinical Tracer Highlight = Abstract

Clinical Tracer (Full Paper) = ข้อมูลทัง้ หมดที่ทีมงานเก็บบันทึก

3
ปัญหาการใช้ Clinical tracer

4
ปัญหาการใช้ Clinical tracer
• การเลือกกลุ่มโรค ที่ตอบโจทย์ของ รพ. , กลุ่มผูป้ ่ วยสาคัญ?
• บริบท ไม่สะท้อนการเรียนรู้จากการทบทวน , การตามรอย Care process ?
• การกาหนดเป้ าหมายของการพัฒนาแต่ละโรค (Treatment goal) ?
(ที่ก่อให้เกิดคุณค่าต่อผูป้ ่ วย/ผูร้ บั บริการ , เกิดคุณค่าต่อการเรียนรู้และการ
พัฒนาของผูใ้ ห้บริการ)
• การใช้ประโยชน์ จากการตามรอยเพื่อพัฒนากระบวนการดูแล และระบบงาน
ที่เกี่ยวข้อง?
• การส่งเสริมบทบาทการทางานร่วมกันของทีมสหวิชาชีพที่ชดั เจน?
• กระบวนการพัฒนา ส่วนใหญ่ สรุปกว้างๆ : จัดทาแนวทาง ฯ , ให้ความรู้
บุคลากร , ประสานความร่วมมือกับหน่ วยงาน / ทีม / หน่ วยงานภายนอก
ไม่สะท้อนกระบวนการพัฒนาที่ปรับปรุง เปลี่ยนแปลง 5
ปัญหาในการใช้ Clinical tracer
• ประยุกต์ใช้หลักฐานทางวิชาการน้ อย
• การติดตาม กากับผลการพัฒนา การใช้ประโยชน์ จากตัวชี้วดั ?
• ตัวชี้วดั ส่วนใหญ่ / เกือบทัง้ หมด เป็ นตัวชี้วดั เชิงกระบวนการ
• เรื่องเล่า 1-2 case เพียงพอหรือไม่ ?
• ตามรอยกระบวนการดูแลเพียงบางกระบวนการเพียงพอหรือไม่?
• ดึงประเด็นสาคัญเฉพาะปัญหาปัจจุบนั ไม่ได้ตามรอยตลอดเส้นทางของ
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย ?
• ทบทวนเพียงอุบตั ิ การณ์ ในรอบปี ที่ผา่ นมา ?
• ไม่ได้ใช้แนวคิด 3P
6
 ทาไมต้อง Clinical Tracer
เพื่อทบทวนการดูแลผูป้ ่ วยแต่ละโรคในภาพรวม ในทุกองค์ประกอบ
ทบทวนทัง้ ข้อมูลสถิติ และการปฏิบตั ิ จริงในพืน้ ที่
เพื่อนาไปสู่การพัฒนาอย่างต่อเนื่ อง และผลลัพธ์ที่ดีขึน้

7
7
 ตามรอยกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย

บันทึ กข้อมูล ผลลัพธ์ทางคลินิก

เข้าสูร่ ะบบ ประเมิน วางแผน ดูแล จาหน่ าย ติดตาม

สื่ อสาร แลกเปลี่ ยนข้อมูล

เสริมพลัง

จุดเริ่ม: สุม่ ผูป้ ว่ ย, เลือกกลุ่มโรคทีส่ นใจ

ขอบเขต: ตามเป็ นรายบุคคล ตามผูป้ ว่ ยทัง้ กลุ่ม
วิธีการ: เข้าไปในสถานทีจ่ ริง, ทบทวนเวชระเบียน, วิเคราะห์ขอ้ มูลในภาพรวม
88
II – 1.2 ระบบบริ หารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ
มีระบบบริ หารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ ของโรงพยาบาลที่มีประสิ ทธิ ผลและประสานสอดคล้องกัน รวมทัง้ การพัฒนา
คุณภาพการดูแลผูป้ ่ วยในลักษณะบูรณาการ
Need & expectation of patient
high risk, high
cost
ระบุกลุ่มโรค Evidence-base
Waste reduction (Lean)
high volume สาคัญ Safety
high variation II-1.2ข. คุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย Holistic, Innovation, Multidisc. team
High coordination Benchmark, R2R
area specific วิ เคราะห์
กระบวนการดูแล/
พัฒนาคุณภาพ
ประเด็นสาคัญ
การดูแลผูป้ ว่ ย
ผูป้ ว่ ยได้รบั
กาหนดเป้าหมาย กาหนด/ติดตาม เป้ าหมายการ การดูแลอย่างมี
การดูแล ตัวชีว้ ดั พัฒนารายโรค คุณภาพและ
Outcome ปลอดภัย
Care process
Improvement process
กาหนดแนวทาง โรค
Evidence Support process
การดูแล
ตามรอย ระบบงาน
ดูแลผูป้ ว่ ย โอกาสพัฒนา ปรับปรุง
กิ จกรรมทบทวน ระบบงาน
KPI Bedside Incident
Evidence-base Complaint
UR
Trigger MedRec IC Competency
Drug Refer Blood 9
 ตามรอย (tracer)
เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง

- พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็ นตัวตามรอยนัน้
เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสาคัญใด
- ทบทวนว่าจะทาให้ระบบหรือองค์ประกอบนัน้ มาเกือ้ หนุน
การดูแลสภาวะ/โรค นัน้ ให้มากขึน้ ได้อย่างไร
HR, M/NSO, IM, IC
ENV/EQIP/ETH/TEAM
10
Learning by considering NEWS
Patient experience
Patient reported outcome measure
Needs & Experience
of Patients
Efficiency gain
Value to customer gain
Evidence &
Waste Professional
Standard
Compliance & outcome

Safety

RCA & human factor engineering

Risk monitoring

11
 ตามรอยกระบวนการพัฒนา
ื่ มโยงความพยายามในการพ ัฒนาจากทุก
เชอ
แนวคิดเข้าด้วยก ัน พ ัฒนาทุกแง่มม
ุ เป็นองค์ Six Sigma / R2R
รวม ลดความซา้ ซอ ้ นในการพ ัฒนา ยกระด ับ
ผลล ัพธ์ได้มากกว่าการพ ัฒนา Health Promotion
แบบเดีย่ วๆ
Spiritual / Humanized Healthcare
Standards / Clinical Excellence
Safety & Risk Management
Delivery / Waste Reduction

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population 12

 Clinical Tracer
คิดเป็ น ทาเป็ น เห็นผล
หลักการ (Core values) Quality Dimension
Patient focus Access Coverage Equity
Focus on Result Appropriateness
Continuous Process Improvement Trace Effectiveness / Efficiency
Teamwork People- centered
Evidence - based - Holistic
-Acceptability/Satisfaction
- Responsiveness
รูปธรรม (Context & Criteria) - Continuity
Safety
Key Quality Issue/ Key Risk Timeliness
Critical Process

13
Purpose เป้ าหมายการดูแลของโรค / ระบบงาน
Pathway เส้นทางที่จะตามรอย
Process-Normal วิธีการทางานในยามปกติ/การสือ่ สาร/ส่งมอบ
การดูแลผูป้ ่ วยที่เชื่อมโยงกับหน่ วยงาน ระบบงาน
Preparedness การเตรียมพร้อมรับสถานการณ์ไม่ปกติ
กลุม่ ผูป้ ่ วยที่มีความเฉพาะ
ช่วงเวลาบางช่วง
สิง่ แวดล้อมที่ไม่พร้อม/ไม่เป็ นไปตามคาด
อุบตั กิ ารณ์ท่เี คยเกิด
Performance-Learning เรียนรูจ้ ากการประเมินและปรับปรุง 14
Asthma: Treatment Goals

ใช้ยาเหมาะสมกับ
Treatment Goals
ระดับความรุนแรง
ลดการอักเสบ /การควบคุมโรค
ของหลอดลม Critical To Quality
ควบคุมสิง่ แวดล้อม
Customer need

ทากิจกรรมต่างๆ เพิม่ สมรรถภาพ กายภาพบาบัด

ได้ตามปกติ ของปอด และการฝึกหายใจ

กรอบความคิดเพื่อให้ ตามรอยได้
จัดการกับการกาเริบ/
สมบูรณ์ และตรงประเด็น
ภาวะฉุกเฉิน
15
 3P กับการตามรอยผูป้ ่ วยกินยาฆ่าตัวตาย

ER : การวินิจฉัย, การล้างท้อง, การใช้ antidote

ICU : เฝ้ าระวังให้ปลอดภัย, การใช้เครื่องช่วยหายใจ
หอผูป้ ่ วย : การเฝ้ าระวังฆ่าตัวตายซา้ , การให้ คาปรึกษา,
การนาครอบครัวมาร่วมวางแผน (ระบบงานที่เกี่ยวข้อง?)

Purpose Process Performance

1) ช่วยให้รอดชีวิต เชิงกระบวนการ
2) ป้ องกันการฆ่าตัวตายซา้ เชิงผลลัพธ์ใน
3) ส่งเสริมให้ครอบครัว
จะทาให้ดีข้ ึนได้อย่างไร ภาพรวม
สร้างสิ่งแวดล้อมที่ดี มีการรับรู้และนา
ข้อมูลมาใช้ประโยชน์
ในการพัฒนาอย่างไร
16
ประเด็นสาคัญของ Acute Appendicitis
• ความล่าช้าในการวินิจฉัย -> ผ่าตัดล่าช้า -> ไส้ต่งิ แตก
• การดูแลด้านจิตใจ
• ความปลอดภัยในการระงับความรูส้ กึ
• การผ่าตัดไส้ต่งิ ฉุกเฉิ นเฉพาะเมื่อมีขอ้ บ่งชี้
• การใช้ยาต้านจุลชีพเพือ่ ป้ องกันการติดเชื้อ
• การดูแลความเจ็บปวด
• การทบทวนผลการตรวจทางพยาธิวทิ ยา

17
 การตามรอย: หัวใจสาคัญอยูท่ ี่
การกัดไม่ปล่อย

กัดไม่ปล่อยจนกว่า
จะเห็นองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
จะเห็นทางออกใหม่ๆ ที่สร้างสรรค์
จะเห็นผลลัพธ์ของการเปลี่ยนแปลง
18
 ตามรอยเพื่อการเรียนรู ้
มิใช่เพื่อส่งการบ้าน
การเรียนรูจ้ ะเกิดขึ้นได้ตอ่ เมื่อ
มีการเก็บ & วิเคราะห์ขอ้ มูล
มีการตัง้ คาถามจากข้อมูลที่ได้
มีการค้นหาความรูเ้ พิ่มเติม

19
 ประโยชน์ของการตามรอย
• เป็ นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน
• เชิญชวนผูป้ ระกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม
• ตามรอยคุณภาพได้ทกุ องค์ประกอบ
• นาไปสู่ CQI กระตุน้ ให้ใช้เครื่องมือคุณภาพที่หลากหลาย
• Clinical Tracer แต่ละตัว ช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทาให้มองเห็น
ระบบในภาพรวมได้สมบูรณ์ข้ ึน
• นา Core Values & Concepts ที่สาคัญมาใช้อย่างเป็ นธรรมชาติ
– Patient Focus, Management by Fact, Focus on Result,
Evidence-based , Continuous Process Improvement , Teamwork

20
จากผูป้ ่ วยรายบุคคล ไปยังกลุม่ ผูป้ ่ วย
Access
และไปสูภ่ าพรวมของการดูแลผูป้ ่ วย
Multiple Trauma
Entry HIV , AMI , Stroke ,Sepsis

DHF
Assessment Investigation Stroke
Sepsis
Ac. Appendicitis
Diagnosis Ectopic Preg, AMI
Head Injury
Drug abuse UGIB ,Sepsis
CA breast
CRF , Head injury CVA
Sepsis
Plan of Care Discharge Plan
Head Injury
COPD , Stroke

Reassess Care of Patient Communication Information &

Empowerment
UGIB Multiple Trauma
DHF DM
Sepsis Discharge HT
Alc withdraw Asthma
Stroke 21
TB Continuity of Care Back pain
Spinal Inj, Stroke
 ขั้นตอนวางแผนการตามรอย
1. ระบุโรค/ระบบที่จะตามรอย
2. ระบุ Purpose (Quality Dimension)
3. วิเคราะห์ Pathway/Flow/Value Stream Map
4. ระบุ Key Risk/Quality Issue & ขัน้ ตอนที่เกี่ยวข้อง
5. Process
6. Preparedness
7. Hand over (คุณภาพการสือ่ สารและส่งมอบระหว่างขัน้ ตอน/หน่ วยงาน/วิชาชีพ)
8. Monitoring (หัวหน้า/ทีมนาที่กากับดูแล)
9. Performance/Results (การเรียนรู)้
10. กระบวนการพัฒนา NEWS-HIM-BR
22

22
 Detailed Planning What to Trace? 5P
(1) ระบุโรค/ระบบที่จะตามรอย
(2) ระบุ Purpose (Quality Dimension) Purpose
(3) วิเคราะห์ Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway
(4) ระบุ Key Risk/Quality Issue & ขัน้ ตอนที่เกี่ยวข้อง
(5) วางแผนตามรอยคุณภาพในกระบวนการที่วิเคราะห์ไว้ Process
(6) วางแผนตามรอยคุณภาพในลักษณะการเตรียมพร้อมรับ Preparedness
สถานการณ์
Patient care process
(7) วางแผนตามรอยคุณภาพในการสื่อสารและส่งมอบ (Hand
over) Support process
(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหัวหน้ า/ทีมนาที่กากับ
ดูแล
(9) วางแผนตามรอยผลลัพธ์ (Performance/Results) และการ Outcome Performance
เรียนรู้
(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพัฒนา NEWS-HIM-BR Quality process
23
23
1. คิดถึงเป้ าหมายของมาตรฐานเรื่องที่จะตามรอย
2. คิดถึง object หรือข้อมูล หรือเนื้ อหาที่สามารถใช้เป็ นตัวเชื่อมโยง หรือตามรอยได้
(ถ้ามี) object นี้ อาจเปลี่ยนสภาพไปเป็ นอย่างอืน่ ได้
3. คิดถึงหน่ วยงาน/บุคคลที่เกี่ยวข้องตัง้ แต่ตน้ ทางถึงปลายทาง (ผูว้ างแผน ผูป้ ฏิบตั ิ
ผูร้ บั ผลงาน)
4. คิดถึงประเด็นสาคัญที่ควรใส่ใจในแต่ละจุด (เป้ าหมาย คุณภาพ ความเสีย่ ง)
5. คิดถึงวิธีการที่จะรับรูข้ อ้ มูลในประเด็นสาคัญดังกล่าว (สัมภาษณ์ สังเกต ศึกษา
ข้อมูล)
6. คิดถึงระบบอืน่ ๆ ที่เกี่ยวข้อง และสามารถตามรอยดูได้ (รวมทัง้ ขัน้ ตอนที่อยู่ก่อน
หน้า และที่จะส่งต่อไป)
24
วิธีการที่จะรับรูข้ อ้ มูลในประเด็นสาคัญ

 Reviewing Documentation
 Interview & Listening
 Observing Process & Procedure
 Recording

25
 Reviewing Documentation
• ไปที่หน่ วยงาน / คัดเลือกเวชระเบียนผูป้ ่ วยที่ Admit อยู่ หรือที่จาหน่ ายแล้ว
• พิจารณาข้อมูล Diagnosis , Numbers of Medication, Procedure ,age, ความรุนแรง/
ประเภทผูป้ ่ วย ,สถานะของการจาหน่ าย
• ทบทวนเวชระเบียน เพื่อประเมินคุณภาพการดูแลรักษาในแต่ละ Care process (Critical
care process ของแต่ละโรคซึ่งขึ้นกับบริบทของโรคนั้นๆ และบริบทของโรงพยาบาล)
• ประเมินคุณภาพการดูแลแต่ละ Care process โดยยึดตามเป้ าหมายการดูแลแต่ละโรค
(Treatment Goal)
• ค้นหาหลักฐานประกอบ : ข้อมูลผูป้ ่ วย แผนการรักษา หลักฐานอ้างอิงอืน่ ๆ
• ใช้เวลาต่อ case ไม่ควรเกิน 15 นาที
• ลงหน้างานไปดูสถานการณ์จริง
26
 Interview & Listening

• ใช้ขอ้ มูลจากการทบทวนเวชระเบียน ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง ไปพูดคุยกับ

ผูป้ ฏิบตั งิ าน ให้บอกเล่าเกี่ยวกับ good practice & pitfall
• ใช้ขอ้ มูลจากการทบทวนเวชระเบียน ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง ไปพูดคุย
กับผูป้ ่ วย / ญาติ (Patient experience)

27
Observing Process & Procedure

• สังเกตการปฏิบตั งิ านว่าสอดคล้อง เป็ นไปตามมาตรฐาน / แนวทางฯ หรือไม่

อย่างไร ?
• อาจซักถามผูป้ ฏิบตั งิ าน ขอดูเอกสารเพิม่ เติม ภายหลังการสังเกต เพือ่ ให้ได้ขอ้ มูลที่
ยืนยันความสอดคล้องของการปฏิบตั ติ ามมาตรฐาน/ แนวทาง

28
 Recording

• บันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้อง เชื่อมโยงกับระบบงานอืน่ ๆที่เกี่ยวข้อง

• ส่งต่อข้อมูลให้ผูท้ ่จี ะตามรอยในครัง้ ต่อๆไป หรือ เป็ นบันทึกช่วยจาในการติดตาม
รวบรวมข้อมูลเพิม่ เติม

29
 หลักการสาคัญ
• การสังเกต การฟัง เพือ่ ยืนยันข้อมูล หรือการดูเอกสารที่เป็ นลายลักษณ์ อักษร หากมีขอ้ ขัดแย้ง ต้อง
หาตัวช่วยตัดสินใจ
• การตามรอยยืดหยุ่นได้ (Flexible) ปรับให้เข้ากับบริบทองค์กร (Customized) กระบวนการตามรอย
ไม่เหมือนกันทุกที่ ทุกเวลา
• การตามรอยไปที่หน่ วยงาน ต้องยึดเป้ าหมายของหน่ วยงาน เป้ าหมายของการดูแลรายโรค และ
เป้ าหมายของระบบงานที่เกีย่ วข้อง ซึ่งสอดคล้องไปในทิศทางเดียวกัน
• การตามรอยที่สร้างคุณค่า คือ การเชิญชวนให้ทมี ได้ร่วมทบทวนกระบวนการ ขัน้ ตอน นาไปพัฒนาต่อ
ได้มีโอกาสแลกเปลีย่ นประสบการณ์ร่วมกันจากทีมสหวิชาชีพ จากผูเ้ ชี่ยวชาญ
• Key Risk ระบุชดั เจนว่าปัญหาที่เกิด/โอกาสเกิดปัญหาคืออะไร เพือ่ นามาปรับกระบวนการพัฒนาที่
แตกต่างไปจากเดิม ไม่ใช่กระบวนการ Routine
• การตามรอยที่ดีตอ้ งได้คาตอบที่แสดง Evidence การปฏิบตั ิ/ การเปลีย่ นแปลง

30
เครื่องชี้วดั ที่สะท้อนความสาเร็จในการดูแลผูป้ ่ วย ?

วัดทัง้ ในเชิงกระบวนการและเชิงผลลัพธ์ในภาพรวม

31
Quality Dimension

32
33
 workshop
• โรงพยาบาล ก. เป็ นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียงไม่มีแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรมในการดูแล
ผูป้ ่ วย Acute Stroke ไม่มีเครื่อง CT มีระยะทางห่างจาก รพศ. ซึ่งเป็ นโรงพยาบาลหลักในการส่งต่อ
ผูป้ ่ วยไปรักษาต่อ ประมาณ 17 กม.สถิติ ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดและสมองที่เข้ารับบริการในปี 2555-
2557= 20 ,27 ,25 ราย ปี 2558 (ต.ค.58-ก.ค.58)=17 ราย และพบผูป้ ่ วยที่เป็ น Stroke underlying
DM,HTปี 2555-2557=6,11,15 รายปี 2558 (ต.ค.57-ก.ค.58)=8 ราย เป็ นผูป้ ่ วย DM,HT ที่รกั ษาใน
คลินิก 3,6,7 รายและในปี 2558 (ต.ค.57-ก.ค.58)= 2 ราย และที่เหลือเป็ นผูป้ ่ วยที่รบั การรักษาที่อน่ื ,นอก
เขตรับผิดชอบและมาจากต่างจังหวัด มีผูป้ ่ วยเข้าระบบ Fast track ปี 2555-2557= 6,15,13และปี 2558(
ต.ค.57-ก.ค.58) = 9 รายตามลาดับ จากการทบทวนผูป้ ่ วย Acute stroke ที่เข้าถึงโรงพยาบาลช้ากว่า 3.5
ชัว่ โมง เนื่ องจากผูป้ ่ วยและญาติยงั ขาดความรูเ้ รื่องโรคหลอดเลือดสมองและสัญญาณอันตรายที่ตอ้ งมา
โรงพยาบาลทันที รวมทัง้ ยังไม่ทราบช่องทางด่วน ของการเข้าถึงระบบบริการ 1669 นอกจากนี้ พบว่าใน
การดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองได้รบั การวินิจฉัยและส่งต่อล่าช้าทาให้ไม่สามารถเข้าสูร่ ะบบ Fast
track ได้ และจากการทบทวนผูป้ ่ วยที่เป็ น Stroke Underlying DM,HT เกิดจากการขาดยา ขาดนัด
และมีพฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสม เช่น ดื่มสุรา สูบบุหรี่

34

34
• 2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสีย่ งที่สาคัญ
1.การคัดกรองภาวะเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่คลินิก DM/HT ไม่ครอบคลุม
2.การเข้าถึงบริการล่าช้า สาเหตุจากผูป้ ่ วยและญาติขาดความรูเ้ รื่องโรคหลอดเลือดสมองและ
สัญญาณอันตรายที่ตอ้ งรีบมาโรงพยาบาลทันที
3.ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองได้รบั การวินิจฉัยและส่งต่อล่าช้า
4.การปฏิบตั ิตาม CPG ไม่ครบถ้วน
• 3. เป้ าหมายการพัฒนา
1.ผูป้ ่ วยที่คลินิก DM/HT ได้รบั การคัดกรองภาวะเสีย่ งต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองทุกราย
2.ผูป้ ่ วย Acute Stroke เข้าถึงบริการได้อย่างรวดเร็ว ทันเวลา
3.ผูป้ ่ วย Stroke Fast tract ทุกรายได้รบั การดูแลและส่งต่อได้อย่างรวดเร็วภายใน 30 นาที
4.ผูป้ ่ วยได้รบั การดูแลตาม CPG ร้อยละ 100
35
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คณ
ุ ภาพ
1.ร่วมมือกับ PCU รพ.สต. ในเครือข่าย อปท. ประชาสัมพันธ์สญั ญาณเตือนอาการโรคหลอดเลือดสมอง ติดป้ ายประ
สัมพันธ์ในตลาด ร้านค้าในชุมชน
2.ค้นหาผูป้ ่ วยกลุม่ เสีย่ งโดยการคัดกรองผูป้ ่ วยที่คลินิก DM/HTทัง้ ใน โรงพยาบาลและ รพ.สต.เครือข่าย โดยใช้
แบบประเมินความเสีย่ งของสานักควบคุมโรคไม่ติดต่อกระทรวงสาธารณสุข
3.จัดทาคู่มือผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง และทาสติกเกอร์สี 5 สัญญาณอันตรายที่ตอ้ งรีบมาโรงพยาบาลทันที มาติด
ไว้ท่ปี กสมุดประจาตัวผูป้ ่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงเพือ่ ให้ผูป้ ่ วยและญาติรบั ทราบ
4.ประชาสัมพันธ์ระบบการแพทย์ฉุกเฉิ น 1669 อย่างต่อเนื่ อง สามารถเรียกได้ตลอด 24 ชัว่ โมง
5.ให้การดูแลผูป้ ่ วยตามแนวทางการดูแลผูป้ ่ วยหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast tract)และส่งต่อภายใน 30 นาที
6.พัฒนาทีมบุ คลากรทัง้ ในโรงพยาบาลและเครือข่าย มีการอบรมฟื้ นฟูความรูแ้ ละทักษะการดูแลผูป้ ่ วยหลอดเลือด
สมองร่วมกับโรงพยาบาล A ทุกปี มีการกาหนดแนวทางการดูแลผูป้ ่ วยและการส่งต่อประสานงาน พัฒนาการใช้
ระบบ Thai refer ให้ครอบคลุมเครือข่าย
7.ติดตามผูป้ ่ วยหลอดเลือดสมองที่มีการส่งต่อโดยโทรติดตาม Case หรือจากใบตอบกลับ
36
 ผลการพัฒนา

ผลงาน เป้ าหมาย 2555 2556 2557 2558

ผูป้ ่ วย Acute Stroke ทัง้ หมด(คน) 20 27 25 17

1. อัตราการคัดกรองโรคหลอดเลือดสมองที่คลินิค 80% 80.66 72.25 90.51 89.16
DM/HT
2.อัตรา Stroke Fast Track Door to Refer Time 100 83.33 100 100 88.88
< 30 นาที (5/6) (15/15) (13/13) (8/9)
3.อัตรา Stroke ที่มี Onset to Door Time เฉลี่ย< ≥ 80 NA 51.85 68.00 52.94
3.5 ชัว่ โมง (14/27) (17/25) (9/17)
4.ผลการปฏิบตั ิตามแนวทางการดูแล Acute Stroke 100 92.85 98.86 96.66 99.54
37
 Detailed Planning What to Trace? 5P
(1) ระบุโรค/ระบบที่จะตามรอย Stroke
(2) ระบุ Purpose (Quality Dimension) Purpose
(3) วิเคราะห์ Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway
(4) ระบุ Key Risk/Quality Issue & ขัน้ ตอนที่เกี่ยวข้อง
(5) วางแผนตามรอยคุณภาพในกระบวนการที่วิเคราะห์ไว้ Process
(6) วางแผนตามรอยคุณภาพในลักษณะการเตรียมพร้อมรับสถานการณ์ Preparedness
Patient care process
(7) วางแผนตามรอยคุณภาพในการสื่อสารและส่งมอบ (Hand over)
Support process
(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหัวหน้ า/ทีมนาที่กากับดูแล

(9) วางแผนตามรอยผลลัพธ์ (Performance/Results) และการเรียนรู้ Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพัฒนา NEWS-HIM-BR Quality process

38
Workshop : What to Trace? [ 5P ]
• Purpose : ประเด็นคุณภาพ ? เป้ าหมายการดูแลของโรค ?
• Key Risk : ความเสีย่ งที่สาคัญ ?
• Pathway : หน่ วยงานที่จะตามรอย ?
• Process : ข้อมูลที่ตอ้ งการจากการตามรอย ?
ตามรอยกระบวนการดูแลสาคัญ ,ระบบงานที่วเิ คราะห์ไว้ (Critical Process)
ตามรอยการเตรียมความพร้อมรับสถานการณ์ / อุบตั กิ ารณ์ท่เี คยเกิด
ตามรอยกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
ตามรอยคุณภาพในการสือ่ สารและส่งมอบ
• Performance : ตามรอยระบบ Monitoring , ตามรอยผลลัพธ์

39
 บทสรุป

• การสรุปบทเรียน Clinical tracer ไม่ใช่การเขียนเอกสารวิชาการเรื่องเทคนิ คการ

ดูแลผูป้ ่ วย
• สิง่ ที่สนใจ คือ กระบวนการคุณภาพ เป็นเรื่องที่แสดงให้เห็นภาพรวมของการดูแล
ผูป้ ่ วยว่าสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการผูป้ ่ วยเพียงใด ?
• ระบบการทางานเพือ่ บรรลุเป้ าหมายและหลีกเลีย่ งความเสีย่ งได้รบั การออกแบบไว้
อย่างไร ? มีการควบคุมอย่างไร ?
• ประเด็นคุณภาพและความเสีย่ งสาคัญคืออะไร ?
• มีการติดตามประเมินผลอย่างไร ? ผลลัพธ์เป็ นอย่างไร ?
• นาผลมาใช้ปรับปรุงต่อเนื่ องอย่างไร ?
• มีการใช้เครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพอย่างไร ?
40
40
 3P กับการตามรอยผูป้ ่ วย
หน่ วยงานที่จะตามรอย
ER :
ICU :
หอผูป้ ่ วย :

Purpose Process Performance

1)…. KPI

จะทาให้ดีข้ ึนได้อย่างไร
ความเสี่ยงสาคัญ

41