แนวทางการเขียนรายงานการประเมินตนเองของทีม PCT

1. Service profile 2018

2. Clinical Tracer / Clinical Quality Summary
(QSC)

PCT ควรศึกษาทาความรู้จัก และทาความเข้าใจ

ก่อนเข้าฟังบรรยาย วันที่ 1 พ.ย.61
 หัวข้อที่กาหนดใน Service Profile PCT
ประกอบด้วย
1. พันธกิจ/ความมุ่งหมาย:
2. ขอบเขตบริการ:
3. ผู้รับบริการสาคัญและความต้องการ:
4. จุดเน้นของการจัดบริการและการพัฒนา:
5. กลุ่มโรคสาคัญ (Key Clinical Population):

6. ตัวชี้วัดของกลุ่มโรคสาคัญจาแนกตามมิติคุณภาพ:

7. ความเสี่ยงและมาตรการป้องกัน:
8. ผลการดาเนินการสาคัญในภาพรวม:
8, 9, 10 อยู่ในตอนท้ายของ Clinical tracer /
9. สรุปการพัฒนา การสร้างนวตกรรม และการวิจัยสาคัญ:
Clinical Quality Summary
10. แผนการพัฒนาในอนาคต:
**แนวทางการเขียน Service profile 2018 ให้ดู Service profile ฉบับเดิมประกอบ**
1. พันธกิจ/ความมุ่งหมาย:
- พันธกิจ หมายถึง บทบาทหน้าที่ (PCT มีหน้าที่อะไร?)
- ความมุ่งหมาย คือ เป้าหมายที่สาคัญของ PCT เช่น สูติกรรม ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย
2. ขอบเขตบริการ:
- คือ การระบุว่าอะไรที่เราจะให้บริการ อะไรที่ไม่มีบริการให้ อาจจะเป็นกลุ่มผู้ป่วย ช่วงเวลา ความรุนแรง
ของผู้ป่วย ฯลฯ (ควรระบุศักยภาพและข้อจากัด เพื่อเป็นการขยายความขอบเขตการให้บริการ)
3. ผู้รับบริการสาคัญและความต้องการ:
- ให้จาแนกกลุ่มความต้องการของผู้รับผลงาน ภายนอก – ภายใน (อาจุระบุความต้องการที่สาคัญของลูกค้า
ภายใน โดยแยกแยะตามลักษณะงานที่มีความต้องการที่แตกต่างเฉพาะ)
กลุ่มผู้รับผลงาน ความต้องการ / ความคาดหวัง
ผู้รับผลงานภายใน
• ......
• ......
ผู้รับผลงานภายนอก
• ......
• ......

4. จุดเน้นของการจัดบริการและการพัฒนา:
- ระบุจุดเน้นในการพัฒนาของ PCT ที่สอดคล้องกับเข็มมุ่ง ยุทธศาสตร์ของ รพ. หรือสิ่งที่ตั้งใจให้สาเร็จ
ภายในเวลาที่กาหนด โดยดูบริบท ข้อมูล สถิติ
5. กลุ่มโรคสาคัญ (Key Clinical Population):
โรค เกณฑ์
Disease High cost/ New evidence/
High risk High volume technology Complex Care
Long LOS
CA Head & Neck 5 4 3 5 5
DM 2 3 5 1 3
PE 5 4 1 2 3
ACS 5 4 2 3 3

ระบุโรคสาคัญให้มากที่สุด ให้คะแนนน้าหนักความสาคัญของแต่ละโรคตามเกณฑ์ต่างๆ ตั้งแต่ 1-5 เป็นการบอก

ภาพรวมว่ากลุ่มผู้ป่วยที่สาคัญของ CLT/PCT มีอะไรบ้าง ความสาคัญอาจจะมาจากเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งหรือ
หลายข้อร่วมกันก็ได้ การสรุปภาพรวมเป็นฐานสาหรับพิจารณาต่อว่าจะทบทวน/สรุปผลคุณภาพการดูแลผู้ปว่ ย
ในกลุ่มใดบ้าง ในประเด็นใดบ้าง โดยการนาเสมอไม่จาเป็นทุกโรค นาเสนอในส่วนที่สาคัญ

วิธีการการประเมิน
• ให้ค่าน้าหนักเรียงลาดับตั้งแต่ 1-5 มาให้คะแนนตามที่กาหนดไว้คือ ความเสี่ยงสูง ค่าใช้จ่ายสูง ปริมาณมาก
ความรุ้/เทคโนโลยี การประสานงาน และเทียบกันแต่ละโรค
6. ตัวชี้วัดของกลุ่มโรคสาคัญจาแนกตามมิติคุณภาพ
การดูแลที่ยึด
การเข้าถึง การสร้างเสริม
การดูแล ความ คนเป็น
โรค และเข้ารับ ความเหมาะสม ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ สุขภาพ
ต่อเนื่อง ปลอดภัย ศูนย์กลาง
Disease บริการ Appropriate Effective Efficient Health
Continuity Safe People-
Access Promotion
centered

• การนาเสนอตัวชี้วัดการดูแลผู้ป่วย ควรพิจารณาตามกลุ่มโรคสาคัญของ CLT/PCT และวิเคราะห์ว่ามีการ

วัดผลในมิติคุณภาพที่สาคัญของโรคนั้นครบถ้วนหรือไม่ คือดูว่าโรคแต่ละโรคมีตัวชี้วดั ที่เกี่ยวข้องกับมิติ
คุณภาพใดบ้าง และมีเชื่อมโยงกับ part IV
• ดึงโรคที่สาคัญจากข้อ 5. Key Clinical Population และเลือกตัวชี้วัดตามมิติคุณภาพ ซึ่งตัวชี้วัดแต่ละโรคนั้น
ไม่จาเป็นต้องครบทุกมิติ
• List โรคที่สาคัญ ตัวชี้วัดตกอยู่ในมิติใดก็นามาใส่
• แต่ละโรคก็จะมีโรคที่ทาได้ดีในแต่ละมิติไม่เหมือนกัน
• ตัวชี้วัดกลุ่มโรคนี้ สามารถนามาตอบใน SAR part IV ได้
6. ตัวชี้วัดของกลุ่มโรคสาคัญจาแนกตามมิติคุณภาพ ต ัวอย่าง
การดูแลที่ยึด
การเข้าถึง การสร้างเสริม
การดูแล ความ คนเป็น
โรค และเข้ารับ ความเหมาะสม ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ สุขภาพ
ต่อเนื่อง ปลอดภัย ศูนย์กลาง
Disease บริการ Appropriate Effective Efficient Health
Continuity Safe People-
Access Promotion
centered
Sepsis อัตราการ Timeliness Missed Septic shock
เข้าถึงด้วย ATB /Delayed rate
ภาวะ Septic diagnosis, Organ failure
shock Proper ATB, rate
Compliance
Sepsis Bundle
Stroke Onset to drug Missed Complication Control BP / Complication
/Delayed rate Risk factor rate post D/C
diagnosis BARTHEL
INDEX
DM อัตราความ HbA1C Hypoglycemia Quality of life
ครอบคลุมของ rate Carb. counting
การ Admit new
case, การใช้ยา
ถูกต้อง, F/U
Teenage Preterm rate, ANC : BW
preg Complication Nutrition
rate Breast feeding
การกาหนดตัวชี้วัดการดูแลผู้ป่วยตามมิติคุณภาพ
7. กระบวนการความเสี่ยงและมาตรการป้องกัน
ความเสี่ยง โรค กระบวนการ มาตรการป้องกัน

**นาเสนอเป็น
Proxy Disease

ใน slide ถัดไป

• ระบุความเสี่ยงที่สาคัญตามขั้นตอนการดูแลต่างๆ และในกลุ่มโรคสาคัญต่างๆ
• ความเสี่ยงบางเรื่อง อาจระบุในภาพรวมของของโรคหรือกระบวนการ บางเรื่องอาจระบุเฉพาะเจาะจงสาหรับ
กระบวนการเฉพาะในโรคใดโรคหนึ่ง
Proxy Disease กับคุณภาพของขั้นตอนต่างๆ ในกระบวนการดูแล
กระบวนการ โรค (Proxy Disease) มาตรการ/นวตกรรม เพื่อให้เกิดคุณภาพ
Access & Entry
Assessment & Diagnosis
อาจนาเสนอ
Plan of care
มาตรการร่วมสาหรับหลายโรค
Discharge planning
หรือแยกมาตรการเฉพาะ
General care
สาหรับแต่ละโรค
Care of high risk
Anes & procedure
**กระบวนการเดียวกัน
Nutrition
มาตรการแต่ละโรคไม่
Rehabilitation
เหมือนกัน ก็แยกช่องได้**
Information & Empowerment
Continuty of care

• ในแต่ละกระบวนการ ควรระบุ proxy disease ที่ขั้นตอนนั้นมีความสาคัญมาจานวนหนึ่ง มาตรการเพื่อให้เกิดคุณภาพอาจจะเป็น

มาตรการร่วมสาหรับหลายโรค หรือเป็นมาตรการเฉพาะสาหรับแต่ละโรคก็ได้
• ไม่จาเป็นต้องใส่ทุกช่อง โรคๆ หนึ่งไม่จาเป็นต้องมีทุกกระบวนการ
• แต่ละกระบวนการควรมีตัวโรคของขั้นตอนนั้นมีความสาคัญมาจานวนหนึ่ง มาตรการคุณภาพอาจเป้นมาตรการร่วมหลายโรคหรือ
เฉพาะโรคก็ได้
อธิบาย Proxy Disease
• คือตัวอย่างโรคที่สะท้อนคุณภาพในแต่ละขั้นตอนของการดูแลหรือ โรคที่เป็นตัวแทนคุณภาพหรือสามารถ
แสดงคุณภาพการดูแลในขัน้ ตอนที่ตอ้ งการประเมิน
• Clinical tracer เริ่มจากโรคและพิจารณาประเด็นต่างๆ ในการดูแลโรคนั้นเพือ่ คุณภาพของโรคในขั้นตอนต่างๆ
• Proxy disease เริ่มจากกระบวนการที่เราสนใจและพิจารณาว่ามีโรคไดเป็นตัวแทนให้เราเห็นคุณภาพในจุดนัน้
ซึ่งโรคนี้อาจเป็นโรคที่เราเคยทา Clinical Tracer มาแล้ว หรืออาจจะเป็นโรคที่เราไม่เคยให้ความสนใจมาก่อนก็
ได้
**แนวคิดที่ทาให้ทีมดูแลผู้ป่วยสามารถยกตัวอย่างเพื่ออธิบายคุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วยแต่ละขั้นตอน
ให้ชัดเจนยิ่งขึ้น เช่น Access มีโรคอะไรบ้างที่เป็นปัญหา หรือสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพในการเจ้ารับบริการ
เช่นโรคดังนี้
1. โรคฉุกเฉินซึ่งต้องการความรวดเร็วในการดูแล เช่น acute coronary Syndrome , Stroke
2. โรคซึ่งผู้ป่วยมี stigmata เช่น HIV จิตเวช
3. โรคซึ่งผู้ป่วยต้องอาศัยผู้อนื่ ในการพามารับบริการเช่น Paraplegia
จากนั้นให้พจิ ารณาว่าผู้ป่วยในแต่ละโรคนั้นมีปัญหาเรื่องการเข้าถึงในลักษณะใดบ้าง เช่น มีปัญหาในการ
เดินทางมารับปริการในเวลาที่เหมาะสมหรือกลุ่มที่มีอาการรุนแรงหรืออยูห่ ่างไกลโรงพยาบาลแล้วพิจารณาต่อว่าเรามี
แนวทางในการจัดการปัญหาดังกล่าวอย่างไร
 **จบ Template Service profile 2018
ต่อด้วย Clinical tracer / Clinical Quality Summary**
Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดูแลผู้ป่วย (โรค/หัตถการ)
มีองค์ประกอบต่อไปนี้
1. Purpose: แสดงเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยและอาจแสดง Driver Diagram
ทีแ่ สดงองค์ประกอบสาคัญในการให้บริการที่มีคุณภาพ
2. Process: (ก) แผนภูมิแสดง flow chart ของการดูแลผู้ป่วยพร้อมทั้งประเด็น
คุณภาพ/ความเสี่ยงที่สาคัญในแต่ละขั้นตอน (ข) ตารางแสดงการใช้ process
management โดยระบุ process, process requirement, process design,
in-process measure (ถ้ามี)
3. Performance: อาจแสดงผลในรูปแบบของ run chart หรือ control chart พร้อม
คาอธิบายประกอบที่ระบุชัดเจนถึงช่วงเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงผลหรือมีการ
ปรับปรุง
4. Improvement Summary: สรุปการพัฒนาคุณภาพ การวิจัย นวตกรรม และ
ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
Plan: ระบุแผนการพัฒนาในอนาคต
แนวทางใช ้ 3P ก ับ คุณภาพของ CQS: Clinical Quality Summary
Driver Diagram เป็นเครื่องมือที่ช่วยให้ทีมสามารถแปลงสิ่งที่เป็น นามธรรม หรือเป้าหมายที่ทีม
ต้องการ หรือการลดความเสี่ยง/ปัญหาและอุปสรรคต่างๆ สู่การกาหนดวิธี ปฎิบัติเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
หรือมาตรการในการป้องกันเพื่อลดโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงที่เรานามาทบทวน ตลอดจนทาให้ทีมเห็น
ภาพการเชื่อมโยงระหว่างเป้าหมาย และการปฏิบัติ เพื่อสื่อสาร และถ่ายทอดให้ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องนาไปสู่
การปฏิบัตติ ่อไป
ตัวอย่าง
ตัวอย่าง
ตัวอย่าง
 ่ น ต ัวชว้ี ัด
เป้าหมาย ปัจจ ัยข ับเคลือ
(Purpose, Driver diagram & Indicator)

Purpose Primary Drivers Secondary Drivers Interventions /Change Idea

(AIM)

: :
:

เป้าหมาย: : :

Indicator: Indicator: Indicator:

:

Indicator:

**Template off Clinical tracer / Clinical Quality Summary

จะเริ่มต้นที่หน้านี้คือ Purpose**
ขั้นตอนการวิเคราะห์ด้วย Driver Diagram

ลด MRSA 50%
ภายใน ส.ค.61

1. AIM : ให้กาหนดเป้าหมายที่เราต้องการ ....ต้องการปรับปรุงอะไร ปริมาณ

เท่าไหร่ โดยใคร เมื่อไหร่ เป็นต้น เช่น
- ต้องการลดจานวนผู้ป่วยไม่ให้เกิดการติดเชื้อ MRSA ให้ลดลง
50% ภายในเดือนสิงหาคม
ขั้นตอนการวิเคราะห์ด้วย Driver Diagram

ลดการแพร่กระจายเชื้อ
ลด MRSA 50%
ภายใน ส.ค.61

ลดการติดเชื้อ

2. Primary drivers : ให้ระบุ Primary drivers ซึ่งเป็นส่วนสาคัญและมีอิทธิผลต่อ

เป้าหมายที่เราวางไว้ โดยแตกแขนงออกมาจากเป้าหมายที่วางไว้
- เช่น เป้าหมายคือ ต้องการลดจานวนผู้ป่วยไม่ให้เกิดการติดเชื้อ MRSA ให้ลดลง
50% ภายในเดือนสิงหาคม ดังนั้น Primary drivers อาจมี 2 แนวทางคือ การลด
การแพร่กระจายเชื้อ และการลดการติดเชื้อ
ขั้นตอนการวิเคราะห์ด้วย Driver Diagram

ลดการปนเปื้อน (คัด
กรอง ปฏิบัติตาม
ลดการแพร่กระจายเชื้อ Precaution)
ลด MRSA 50% แนวทางป้องกันการติด
ภายใน ส.ค.61 เชื้อ MRSA

ลดการติดเชื้อ

3. Secondary drivers : จาก Primary drivers ในแต่ละข้อความให้กาหนด Secondary drivers ซึง่ เป็น
ส่วนประกอบที่สาคัญและส่งผลต่อ Primary drivers จะมีจานวนเท่าไหร่ก็ได้ และสามารถเชื่อมต่อกับ Primary
Driver ได้มากกว่าหนึ่ง เช่น
# การลดการแพร่กระจายเชื้อ ( Primary drivers ที่ 1 ) มี Secondary drivers แตกแขนงออกมา เช่น
ลดการปนเปื้อน การคัดกรองผู้ป่วย การมีสุขลักษณะที่ดี การปฏิบตั ิตาม Precaution เป็นต้น
# การลดการติดเชื้อ ( Primary drivers ที่ 2 ) มี Secondary drivers แตกแขนงออกมา เช่น แนวทางการ
ป้องกันการติดเชื้อ MRSA
หมายเหตุ : ถ้าความสัมพันธ์ระหว่าง Primary drivers และ Secondary drivers มีความสัมพันธ์กันอย่างมาก
อาจ กาหนดเป็นเส้นทึบ แต่ถ้ามีความสัมพันธ์กันน้อยอาจกาหนดเป็นเส้นจางหรือเส้นประ
ขั้นตอนการวิเคราะห์ด้วย Driver Diagram

- ลดการปนเปื้อน
- คัดกรอง
ลดการแพร่กระจายเชื้อ - ปฏิบัติตาม Precaution
ลด MRSA 50% - แนวทางป้องกันการ
ภายใน ส.ค.61 ติดเชื้อ MRSA

ลดการติดเชื้อ

4. Chang idea : จาก Secondary drivers แต่ละข้อ นามาสู่การกาหนดวิธีปฏิบตั ิ / ขั้นตอนการทางาน /

มาตรการที่มีความเฉพาะ และเป็นระบบ เพื่อนามาสู่การพัฒนาหรือปรับปรุงแก้ไขให้บรรลุตามเป้าหมาย
ทีว่ างไว้ เช่น
# การลดการปนเปื้อน : ใช้ Chlohexidine ทาความสะอาดเสื้อผ้าผู้ปว่ ย
# การคัดกรองผู้ป่วย : กาหนดแนวทางการคัดกรองให้ครอบคลุม
# การปฏิบตั ิตาม Precaution : มีการกากับ ติดตาม เฝ้าระวังในการปฏิบตั ิในหน้างาน
# แนวทางการป้องกันการติดเชื้อ MRSA : กาหนดมาตรการป้องกันร่วมกันโดยทีมสหสาขาวิชีพ
เป็นต้น
 Basal Bolus regimen
ตัวอย่าง Driver Diagram ทีป่ รึกษาควบคุมในเวลา
ราชการ

Patient & Family Self regulator

Participation
Sharing & Learning
ประสานเครือข่าย

Supply EQ , Strip ให้ทุน

Facillitate Promt consultation
Line consult
HbA1c
ลดลง
PCU
Collaborate network
HHC COC Uncontrol patient

Compliance

Review : Quality
Poor control
improvement
Nutrition Care
ตัวอย่าง Driver Diagram
Cover Pre-hospital , in hospital
Education & Staff PCU รพ.สต.เครือข่าย
Awareness
& Family Participation Patient & Family Community Education

Refer in : รพช, เครือข่าย Supervision รพช.ลูกข่าย

Collaboration
PCU Lean Consultation : Med
network
COC Online consult Man
ลดตายจาก
ภาวะแทรกซ้อน One Health Team (ชุมชน)
Sepsis Triage : Appropriate
Early Detect
Redesign Fast track : Super fast
LAB : Available

Medication DUE : Appropriate ATB

Sepsis Bundle Resus Golden period IT Alert Medical Record

Early warning sign & RRT On the job Trainning [Supervision

Nurse , MM Conference Weekly]

Doctor Sepsis team

Effective Team Pharmacist Multidisciplinary Team :
Special Nurse Complex patient
Clinical tracer / Clinical Quality Summary
ต่อจาก Purpose คือ process
Process: (ก) แผนภูมิแสดง flow chart ของการดูแลผู้ป่วยแต่ละโรค

* ทากิจกรรมใดแล้วเกิดผลอย่างไร
* วิธีการก้าวข้ามคือไม่ต้องกลัวผิด เอา 1 driver และ 2 driver มาใส่
* pitfall คือ อย่าลอก part III มาใส่ให้บอกจุดสาคัญของเรา ที่เฉพาะเจาะจง
* แสดงภาพรวมกระบวนการดูแลตั้งแต่ต้นจนจบ เน้นกระบวนการสาคัญของโรคที่นาเสนอ
ควรระบุประเด็นคุณภาพสาคัญ/ความเสี่ยงในแต่ละขั้นตอนลงในขั้นตอนต่างๆ ของ
flowchartด้วย
* CPG มีรายละเอียดมากแต่ flowchart ให้ overview มากกว่า ง่ายกว่า Flowchart ดูคนไข้ 1 โรค
ตั้งแต่ต้นจนจบ
Process: (ก) แผนภูมิแสดง flow chart ของการดูแลผู้ป่วยแต่ละโรค
 Process Process Requirement Process Indicator Process Design
Access & Entry รวดเร็ว - Reduce Access with
ดูแลเบื้องต้น ถูกต้อง เหมาะสม Septic shock rate พิจารณา driver diagram และ
process requirement แล้ว
Diagnosis ถูกต้อง - Missed / Delayed พิจารณาว่าจะใช้ แนวคิดการ
diagnosis rate
ออกแบบอะไร เช่น
Care ถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัย ลด - Timeliness ATB
ภาวะแทรกซ้อน - Proper ATB - Simplicity
- Compliance Sepsis - visual management
Bundle - human factor engineering
- Delayed consult - human-centered design
- Septic shock rate - Lean thinking
- Organ failure rate

40
(Performance & Interventions) ผลลัพธ์และการพัฒนาที่ผ่านมา

*แสดงเป็นกราฟเส้น หรือ control chart

-พร้อมด้วย annotation ที่ระบุ CQI ที่นามาในช่วงเวลาต่างๆ
-แสดงค่า เป้าหมาย ที่มีการปรับตามผลลัพธ์ล่าสุด
-แสดงค่า เทียบเคียง (Benchmark) ถ้ามี

* สามารถขยายความได้ในการนาเสนอ
การพ ัฒนาคุณภาพ การวิจ ัย นว ัตกรรม

เรื่อง เป้าหมาย การพัฒนา การวิจัย ผลลัพธ์

นวตกรรม

รายละเอียดเพิม
่ เติม
แผนการพ ัฒนาคุณภาพ การวิจ ัย นว ัตกรรม

1.

2.

3.
จบสรุปภาพรวม PCT
สรุปการเขียนรายงานการประเมินตนเองสาหรับ PCT (ภาพรวม)
** สรุปเป็น ppt. ตาม Template ที่ สรพ.กาหนด ประกอบด้วย
Service profile PCT
สรุปการเขียนรายงานการประเมินตนเองสาหรับ PCT (ภาพรวม)
** แนวทางการเขียน Service profile PCT หัวข้อ 1 – 4 ให้ดู Service
profile ของเดิมประกอบ
** สิ่งที่เพิ่มเติมใน Service profile PCT ใหม่ คือ
- ข้อ 5. กลุ่มโรคสาคัญ (Key Clinical Population)
- ข้อ 6. ตัวชี้วัดของกลุ่มโรคสาคัญจาแนกตามมิตคิ ุณภาพ
- ข้อ 7. ความเสี่ยงและมาตรการป้องกัน **เพิ่มนาเสนอ Proxy Disease**

** แนวทางการเขียน Clinical Tracer / Clinical Quality Summary

- ใช้ 3 P ในการเขียน
- P: Purpose = เป้าหมายการดูแลผู้ป่วย & ปัจจัยขับเคลื่อน (Diver diagram)
1 โรค = 1 Driver
- P: Process = ต้องเขียน 2 ส่วน คือ Flow chart การดูแลผู้ป่วยแต่ละโรค
และ ตารางแสดง process management
- P: Performance = แสดงเป็นกราฟ