Orvostechnika Es Monitorozás - Dr. Boros Mihály

Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretek
Egyetemi tanknyv
Szerkesztette: Dr. Boros Mihly Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzet Szeged, 2007
Tmogat: ROP3.3.12005020001/34. sz. projekt
IMPRESSZUM
Lektorlta: Dr. Babik Barna Prof. Mray Judit Prof. Rudas Lszl
A kiadsrt felel: Dr. Boros Mihly
Bortterv: Pl Attila
Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 3.
Kszlt 650 pldnyban. Terjedelem: 4,25 (A/4) v, 68 oldal, 109 bra.
ISBN 963 482 786 1
Prof. Boros Mihly, 2006
ORVOSTECHNIKA S MONITOROZS
Elsz
Az orvostudomny a kz s az sz sszhangjra, az elmleti s a gyakorlati tuds egyenslyra pt. Sajtos ellentmonds teht, hogy napjainkban a tapasztalatszerzs lehetsgei egyre szklnek, s a gyakorlati oktats slya folyamatosan cskken. Ma mr nyilvnval, hogy a humn krlmnyek kztt vgzett gyakorlati oktatsnak jelents anyagi, szervezsi, jogi s etikai korltjai vannak, s az is, hogy a helyzet a jvben sem fog megvltozni. Srget krds teht, hogy milyen mdszereket tekinthetnk optimlis alternatv lehetsgeknek, s ezeket hogyan tudjuk alkalmazni az ellentmondsos helyzet megoldsra. Tudjuk, hogy a kpessgek s kszsgek csakis lland gyakorlssal alakthatk s fejleszthetk. A vilg szmos orszgban mr beigazoldott, hogy az gynevezett skills kzpontoknak, azaz az orvosi kszsgfejlesztsnek l s lettelen trgyi krnyezetet biztost szervezeti egysgeknek rendkvli oktatsi jelentsgk lehet. A humn klinikai helyzetek lmnyeivel azonos, vagy azokkal csaknem megegyez, virtulis valsgban, szimulcis fantomon, szmtgpes modelleken, szervprepartumokon, vagy llati szveteken vgzett beavatkozsok lehetsgt knl, specializldott kzpontok ma mr Eurpa legtbb orvosi fakultsn megtallhatk. A Szegedi Tudomnyegyetem Sebszeti Mtttani Intzetnek oktatsi infrastruktrjra s hagyomnyaira pt j kpzhelyen 2005 sztl lehetsget biztostunk mind a hagyomnyos, mind a legjabb, cscstechnikt kpvisel orvostechnikai eszkzk bemutatsra s az orvosi plyn elengedhetetlenl szksges gyakorlati eljrsok s mdszerek elsajttsra. Az egymsra pl skills programok kzl az els az invazv beavatkozsokat technikailag megalapoz Sebszeti mtttan, a msodik az ltalnos orvosi, gyakorlati kpzst nyjt Gyakorlati orvosi alapismeretek. Ez utbbi trgy f clja a preklinikai szemeszterek alatt megszerzett elmleti tuds sszekapcsolsa az ltalnos orvosi gyakorlattal. Tmakrei kz orvostechnikai alapismeretek, alapvet invazv s nem-invazv monitorozsok, rutin orvosi s polsi mveletek (pl. katterek, szondk bevezetse), mfogsok (pl. lgtbiztosts, hasi lavage) ismertetse s biztonsgos elsajttsa tartoznak. A tananyagot terjedelmi okokbl kt rszre bontottuk. A Gyakorlati orvosi alapismeretek olyan rszleteket tartalmaz, amelyek elsajttsa minden ltalnos orvos szmra ktelez. A Halad gyakorlati orvosi ismeretek clja, hogy tudsanyagot biztostson a medicina olyan, manulis kszsget (skills) ignyl terleteihez, melyek mvelshez a sebszeti-tjanatmiai gondolkodsmd elengedhetetlen. Az utbbi kurzusra jelentkez hallgatk tpusos orvosi plyi a sebszet s a sebszeti alapokra pt specialitsok lesznek (pl. ngygyszat, fl-orr-ggszet, ortopdia, urolgia, aneszteziolgia, srgssgi orvosls s intenzv terpia stb.); ezrt a tananyagot a Sebszeti mtttan ltalnos fejezeteihez csatoltuk. A kurzusok modulris szerkezetek, vagyis olyan curriculum elemekbl llnak, melyek lehetv teszik a tananyag folyamatos fellvizsglatt s az j tudomnyos s klinikai felismersek beillesztst. A hallgatknak minden esetben ismernik kell az elemekhez tartoz beavatkozsok krtani httert, javallatait, ellenjavallatait, a lehetsges szvdmnyeket, s emellett nllan be kell mutatniuk a modulhoz kapcsold gyakorlati feladatokat. Egyni visszacsatolsi rendszert mkdtetnk, ahol a hallgatk lehetsget kapnak a vlasztott szakmai karrierjk szempontjbl fontos feladatok elvgzsre s gyakorlati teljestmnyk mrsre. A kurzusok elmleti httere a kritikus gondolkodsmd s a kpessgekre alapozott klinikusi dntshozatal erstsre szolgl, de a slypontot termszetesen mindig a gyakorlati tuds jelenti (a gyakorlatban klnsen fontos rszeket
jelzssel lttuk el).
A tananyag sszelltsakor nagy hangslyt fektettnk az rsos szveghez szorosan kapcsold elektronikus adathordozsra s az internet ltal biztostott lehetsgekre: a SZTE OK SMI honlapjn (http://web.szote.u-szeged. hu/expsur/rop/index.htm) folyamatosan bvl, frissl, aktualizlt szakmaspecikus rszekkel, s vizulis segd-
anyagokkal tallkozhat az olvas. A programok jelentsen ptenek az orvostechnikai alapok ismeretre, ebben a vonatkozsban kivl tanknyvek s megfelel segdanyagok llnak rendelkezsre (javasolt irodalom: Orvostechnikai eszkzk, szerk.: Di Mihly, Budapest, 1999 s Forgcs-Nagy: Egszsggyi mszaki alapismeretek, Budapest, 1990). A szvegben csak a fontosabb vagy nehezen hozzfrhet hivatkozsokat kzljk (a forrsok jegyzkt igny esetn az rdekldk rendelkezsre bocstjuk). Az egyes fejezetek anyagnak sszelltsban az albbi munkacsoportok vettek rszt: Dr. Adamicza gnes, Dr. Boros Mihly, Dr. Jnossy Tams, Dr. Kaszaki Jzsef, Dr. Szab Andrea, Dr. Torday Csilla, Dr. Varga Gabriella, valamint Dr. Ers Gbor s Dr. Czbel Mikls PhD hallgatk SZTE OK SMI; Dr. Paszt Attila s Dr. Szentpli Kroly SZTE OK Sebszeti Klinika; Dr. Szalay Lszl SZTE OK Szemszeti Klinika; Dr. Bella Zsolt SZTE OK Fl-Orr Ggszeti Klinika; Dr. Thoman Andrs Semmelweis Egyetem OK Urolgiai Klinika; Dr. Bajory Zoltn SZTE OK Urolgiai Tanszk; Dr. Bodnr Zsolt Kenzy Gyula Krhz ltalnos Sebszeti Osztly, Debrecen. Az illusztrcik Dr. Czbel Mikls, Dr. Szalay Lszl s Cskszentimrei Klmnn (SZTE OK SMI) munki. A tananyag kidolgozshoz s az oktatsi infrastruktra kialaktshoz jelents segtsget kaptunk a Regionlis Fejleszts Operatv Program keretben meghirdetett ROP-3.3.1-2005-02-0001/34. sz. plyzattl, amely az Eurpai Uni trsnanszrozsval s az Eurpa Terv keretben valsult meg. Szeged, 2007
Tartalomjegyzk
Elsz ..............................................................................................................................................3 Tartalomjegyzk ..............................................................................................................................5 I. A monitorozs .............................................................................................................................9
1. A monitorozs jelene ................................................................................................................................................ 9 2. A monitorozs orvostechnikai alapjai ................................................................................................................. 10 2.1. Orvostechnikai eszkzk ....................................................................................................................... 10 3. Alapvet metrolgia, a mrsek osztlyozsa .................................................................................................... 11 3.1. Metrolgiai fogalommeghatrozsok................................................................................................... 11 3.2. A mrsi hiba cskkentsnek lehetsgei, gyakorlati tancsok ..................................................... 11 3.3. A leggyakoribb mrtkegysgek ........................................................................................................... 12 1. Alap (low-tech) monitorozs.............................................................................................................................. 13 1.1. Klinikai meggyelsek ............................................................................................................................ 13 1.2. Pulzusvizsglat ........................................................................................................................................ 13 1.3. Nem-invazv vrnyomsmrs .............................................................................................................. 13 1.3.1. Trtneti httr ..................................................................................................................... 13 1.3.2. Mrsi technikk .................................................................................................................. 14 1.3.2.1. A higanyos nyomsmrs ................................................................................ 14 1.3.2.2. A Bourdon-nyomsmrs ................................................................................ 14 1.3.2.3. Az oszcillotonometria ...................................................................................... 14 1.3.2.4. Ultrahangos vrnyomsmrs ........................................................................ 15 1.4. Manulis vrnyomsmrs a gyakorlatban ......................................................................................... 15 1.4.1. Az eredmnyt jelentsen befolysol tnyezk ............................................................... 15 1.4.2. A mrs standard technikja .............................................................................................. 15 1.5. Az elektrokardiogra ............................................................................................................................ 16 2. Fejlett (high-tech) monitorozs ......................................................................................................................... 16 2.1. A pulzoximetria ....................................................................................................................................... 16 2.1.1. Trtneti httr ..................................................................................................................... 16 2.1.2. A vr oxignszaturcija ..................................................................................................... 16 2.1.3. A pulzoximetria mkdsi elve ......................................................................................... 17 2.1.4. A mdszer korltoz tnyezi ............................................................................................ 17 2.2. A szervperfzi nem-invazv monitorozsa ....................................................................................... 17 2.2.1. Az ultrahangos Doppler-ramlsmrs ........................................................................... 18 2.2.2. A lzer-Doppler-ramlsmrs ......................................................................................... 18 2.2.3. Echokardiogra, transoesophagealis echokardiogra .............................................. 18 1. Trtneti httr ....................................................................................................................................................... 20 2. Nyomsmrsek ...................................................................................................................................................... 20 2.1 Az invazv nyomsmrs alapelvei ........................................................................................................ 20 2.2. A kzvetlen nyomsmrs lehetsgei ................................................................................................. 20 2.2.1. Extravaszkulris szenzor .................................................................................................... 20 2.2.2. Intravaszkulris szenzor ..................................................................................................... 21 2.3. Az invazv nyomsmrsek problmi................................................................................................. 21
II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs ........................................................................ 13
III. A kerings invazv monitorozsa ..........................................................................................20
TARTALOMJEGYZK
3. A vrramls ............................................................................................................................................................ 21 3.1. ltalnos alapelvek.................................................................................................................................. 21 3.2. A vrramls (ow) mrse ................................................................................................................... 22 3.2.1. Az elektromgneses ramlsmrs ................................................................................... 22 3.2.2. Ultrahangos ramlsmrs ................................................................................................ 22 3.2.3. A hgtsos vrramlsmrs ............................................................................................. 22 3.2.3.1. Az indiktorhgtsos mdszer ....................................................................... 23 3.2.3.2. ramlsmrs termodilcival ...................................................................... 23 3.2.4. ramlsmrs videomikroszkppal ................................................................................. 23 4. Az invazv kardiovaszkulris monitorozs eszkzei ......................................................................................... 25 4.1. A centrlis vns kanl ........................................................................................................................... 25 4.1.1. A t-kanl kombinci........................................................................................................ 25 4.1.2. A Seldinger-technika ........................................................................................................... 25 4.1.3. A centrlis vns kanl indikcii .................................................................................... 25 4.1.4. A centrlis vns kanl kontraindikcii......................................................................... 26 4.1.5. A centrlis vns nyoms (CVP) ....................................................................................... 26 4.2. Az artris kanl ..................................................................................................................................... 26 4.2.1. ltalnos alapelvek .............................................................................................................. 26 4.2.2. Az artris kanl indikcii............................................................................................... 27 4.2.3. Az artris nyomsmrs kivitelezse .............................................................................. 27 4.2.4. A kisvrkri (arteria pulmonalis) nyoms mrse ......................................................... 27 4.2.4.1. Mit mrhetnk a Swan-Ganz-katter alkalmazsval? ............................... 28 4.2.4.2. Indikcik ........................................................................................................... 28 4.2.4.3. Szvdmnyek.................................................................................................... 28 4.3. Termodilcis perctrfogat-meghatrozs a klinikai gyakorlatban ............................................... 28 4.3.1. Pulmonlis termodilcis mrsek Swan-Ganz-katterrel (TDp) .............................. 28 4.3.2. Transzpulmonlis termodilcis technikk (TDa)........................................................ 29 4.3.3. A perctrfogat (CO) alapjn szmthat paramterek ................................................... 29 4.4. A szv kontraktilitsa .............................................................................................................................. 29
IV. A lgzrendszer monitorozsa ............................................................................................... 31
1. A lgzsszm monitorozsa................................................................................................................................... 31 2. A ventillci hatkonysgnak mrse ................................................................................................................ 31 3. A lgzsi gzok monitorozsa ............................................................................................................................... 31 3.1. Kolorimetria ............................................................................................................................................. 31 3.2. Infravrs abszorpcis fotometria. Kapnogra s kapnometria ................................................... 31 3.2.1. A kapnogrfok alaptpusai .................................................................................................. 32 3.2.3. SBCO-hullm ...................................................................................................................... 32 3.3. A kapnogra alkalmazsa .................................................................................................................... 33 4. Az endotrachealis intubci .................................................................................................................................. 34 4.1. Szabad lgutak biztostsa ...................................................................................................................... 34 4.2. Az endotrachealis intubci elnyei az extratrachealis mdszerekkel szemben .......................... 34 4.3. A lgti intubci biztonsgos elvgzshez szksges felszerelsek ............................................. 34 4.4. A lgti intubci technikai kivitelezse ............................................................................................. 34 4.5. Tubusok ...................................................................................................................................................... 36 4.6. A nasotrachealis intubci .................................................................................................................... 37 4.7. Intubls ber llapotban ....................................................................................................................... 37 4.8. Vak nasotrachealis intubci ................................................................................................................ 37 4.9. Leszvs ..................................................................................................................................................... 37 4.10. Nehzsgek s akadlyok ..................................................................................................................... 37 4.11. Szvdmnyek ....................................................................................................................................... 37 4.12. Csecsemk intublsa........................................................................................................................... 38
TARTALOMJEGYZK V. Az oxigenizci monitorozsa .................................................................................................39

1. Trtneti httr ....................................................................................................................................................... 39 2. ltalnos alapelvek ................................................................................................................................................. 39 3. Hipoxmia ................................................................................................................................................................ 39 3.1. A hipoxia etiolgija................................................................................................................................ 40 3.1.1. A kls lgzs zavara ........................................................................................................... 40 3.1.2. Elgtelen oxigntranszport ................................................................................................. 40 3.1.3. Elgtelen bels lgzs ........................................................................................................... 40 3.2. Az oxignszllts s oxignfelhasznls jellemzse.......................................................................... 41 3.3. Oxigndinamika ...................................................................................................................................... 42 3.4. Az oxignterpia ...................................................................................................................................... 42 4. A hipoxia monitorozsa ......................................................................................................................................... 42 4.1. Low-tech monitorozs: laboratriumi-biokmiai vizsglatok ...................................................... 42 4.2. High-tech monitorok nem-invazv vrgzmrsek ...................................................................... 42 4.2.1. Trtneti httr .................................................................................................................... 42 4.2.2. Az oxign- s szndioxidnyoms transzkutn meghatrozsa .................................... 43 4.2.3. Szubkutn Clark-elektrd .................................................................................................. 43 4.2.4. Szloptiks arteria pulmonalis katter ............................................................................. 44 4.2.5. Infravrs-kzeli spektroszkpia (NIRS) ........................................................................ 44 4.2.6. Intravitlis videomikroszkpia ........................................................................................ 45 4.2.7. Indirekt tonometria ............................................................................................................. 45 5. Hipoxia ltalnos keringsi zavarokban. A sav-bzis egyensly kzvetlen monitorozsa ......................... 45 5.1. Alapelvek ................................................................................................................................................... 45 5.2. A vrgzanalzis....................................................................................................................................... 45 5.3. Alapvet sav-bzis paramterek............................................................................................................ 46 5.4. Mintavtel ................................................................................................................................................. 46 5.5. A sav-bzis eltrsek leggyakoribb okai a sebszeti szakterleteken .............................................. 47 5.6. Hipoxmia s hiperkapnia ..................................................................................................................... 47 5.7. A sav-bzis egyensly endogn helyrelltsa ..................................................................................... 48 5.8. Vrgzrtkek kirtkelsi algoritmusa ............................................................................................... 48 1. ltalnos elvek ........................................................................................................................................................ 49 2. A hmrskletmrs klinikai jelentsge ........................................................................................................... 49 3. A mrs gyakori helyei ........................................................................................................................................... 49 4. A testhmrsklet mrse ....................................................................................................................................... 49 4.1. Mechanikus eszkzk ............................................................................................................................. 49 4.2. Elektronikus hmrskletmrs ........................................................................................................... 49
VI. A testhmrsklet monitorozsa ...........................................................................................49
VII. A kzponti idegrendszer monitorozsa ............................................................................... 51 VIII. A gasztrointesztinlis rendszer monitorozsa ................................................................... 53
1. A gyomor- / vkonybl- / szigmabl-nylkahrtya pH-jnak indirekt meghatrozsa .............................. 51 1.1. A PgCO monitorozsnak elnyei ...................................................................................................... 51 1.2. A PgCO minimlisan invazv meghatrozsa tonomterrel .......................................................... 51 1.3. Gyomortonometria ................................................................................................................................. 51 2. Hasregi nyomsmrs .......................................................................................................................................... 53 3. A tplltsgi llapot monitorozsa ....................................................................................................................... 53 3.1. Az alapanyagcsere mrse ...................................................................................................................... 53 3.2. A perioperatv tplls............................................................................................................................ 53 3.3. A kros tplltsgi llapot felmrse .................................................................................................... 54 3.4. A mestersges tplls indikcii ......................................................................................................... 55 3.5. A mestersges tplls kulcsszavai ....................................................................................................... 55 3.5.1. Az enterlis tplls ............................................................................................................ 55 3.5.1.1. Szondatplls ..................................................................................................... 55 3.5.1.2. Szvdmnyek .................................................................................................... 56 3.5.1.3. Az enterlis tplls technikja ....................................................................................................... 56
TARTALOMJEGYZK
4. A nasogasztrikus szondrl rszletesen .............................................................................................................. 56 4.1. A szonda levezetshez szksges eszkzk ....................................................................................... 56 4.2. A nasogasztrikus tpszonda levezetsnek technikja...................................................................... 56 4.3. Javallatok .................................................................................................................................................. 57 4.4. A szondk jellegzetessgei ..................................................................................................................... 57 4.5. Srgssgi szondalevezets .................................................................................................................... 58 5. A gasztrlis tplls ................................................................................................................................................ 59 5.1. A gasztrosztma trtneti httere ......................................................................................................... 59 5.2. A gasztrosztma tpusai ......................................................................................................................... 59 5.2.1. PEG ......................................................................................................................................... 59 6. Az intesztinlis tplls ......................................................................................................................................... 60 6.1. Mdszerei.................................................................................................................................................. 60 6.1.1. Nazojejunlis szonda vkonyblbe val bevezetse ........................................................ 60 6.1.2. Enterlis tplls mttileg ksztett jejunostomn keresztl ...................................... 60 6.1.3. A t-katter-jejunosztmia ................................................................................................. 60 6.1.4. PEG-jejunosztmia .............................................................................................................. 60 6.2. A tplls adagolsa ................................................................................................................................ 61 7. A szondatplls ...................................................................................................................................................... 61 7.1. Formulk ................................................................................................................................................... 61 7.2. Mdszerek................................................................................................................................................. 61 7.3. A szondatplls abszolt s relatv ellenjavallatai............................................................................. 61 7.4. Szvdmnyek.......................................................................................................................................... 61 8. Parenterlis tplls ................................................................................................................................................ 62 8.1. A parenterlis tplls technikai lehetsgei ...................................................................................... 62 8.1.1. Perifris parenterlis tplls............................................................................................ 62 8.1.2. Centrlis parenterlis tplls............................................................................................ 62 8.2. A parenterlis tplls tpusai ............................................................................................................... 62 8.2.1. A hipokalorikus tplls ..................................................................................................... 62 8.2.2. Izokalorikus tplls ........................................................................................................... 62 8.2.3. Aminosavak .......................................................................................................................... 62 8.2.4. Zsremulzik ......................................................................................................................... 63 8.3. A parenterlis tplls szvdmnyei .................................................................................................. 63 9. A posztagresszis szindrma ................................................................................................................................ 63 10. Bents s hashajts .............................................................................................................................................. 63
IX. A kivlaszts monitorozsa. A hgyhlyag katterezse ......................................................64
1. Elmleti httr ......................................................................................................................................................... 64 2. A katterezs ltalnos szablyai.......................................................................................................................... 64 3. A katterekrl ltalban ......................................................................................................................................... 64 3.1. Puha katterek .......................................................................................................................................... 64 3.2. Flmerev katterek ................................................................................................................................. 65 3.3. Merev katterek ...................................................................................................................................... 65 4. A katterezs technikja ........................................................................................................................................ 65 4.1. A katterezshez szksges eszkzk ................................................................................................... 65 4.2. N katterezse ........................................................................................................................................ 65 4.3. Fr katterezse ..................................................................................................................................... 66 4.4. Tancsok, megjegyzsek ........................................................................................................................ 66 4.5. A katteres vizelet gyjtse ..................................................................................................................... 66 5. Tarts katterezs.................................................................................................................................................... 66 6. Egyb katterezsi lehetsgek ............................................................................................................................. 66 1. Idegen nyelv kifejezsek s idzetek .................................................................................................................. 68 2. Az angol rvidtsek jegyzke ............................................................................................................................... 68
X. Fggelk ...................................................................................................................................68
I. A MONITOROZS
I. A monitorozs
I would like to see the day when somebody would be appointed surgeon somewhere who had no hands, for the operative part is the least part of the work (Harvey Cushing, 1911) Dencija szerint a monitorozs valamilyen objektum, vagy llny kivlasztott sajtsgainak, lland helyen, standardizlt mdszerekkel trtn, lland, vagy meghatrozott idkznknt ismtelt meggyelse. Az orvostudomnyra vonatkoztathat meghatrozs szerint a rendelkezsnkre ll sszes klinikai adat kirtkelst jelenti, az emberi szervezetben fellp, vagy a jvben vrhat mkdsi zavarok s rendszerhibk idbeli felismerse rdekben. Az orvosi monitorozs atyja valsznleg Harvey Cushing (18691939), a Harvard Medical School idegsebsz professzora, aki elsknt ksztett altatsi jegyzknyvet, mttei kzben folyamatosan mrte s feljegyezte betegei vrnyomst s szvfrekvencijt, s sszefggseket keresett az letjelek vltozsai s a sebszeti beavatkozsok kztt (tbbek kztt gy ismerte fel, hogy a fokozd intracranialis nyoms hipertenzihoz s bradycardihoz vezet). A monitorozsi folyamat rszei a meggyelsek (pl. pupillk, brszn), a mrsek (lettani vltozk, pl. vrnyoms, szvfrekvencia meghatrozsa) s a diagnzisok (pl. hipotenzi szlelse esetn diagnosztikai feladatot jelent a sokkos keringsi reakci megllaptsa). Fontos, nha letfontos krds, hogy milyen az adatok tpusa s minsge, s mennyit sikerl bellk sszegyjteni e folyamat sorn. Az idelis klinikai monitor megbzhat, alkalmazsnak nincsenek szvdmnyei, klinikailag bizonytottan hasznos, azaz fontos informcit ad, s nem lehet beszerezhetetlenl drga. Ha valamelyik kritriumnak nem felel meg, a monitor idvel kimlhat, mint pl. a ballisztokardiogra s a vektorkardiogra, a szisztols idintervallum-mrs vagy a klasszikus elektroenkefalogra (EEG) s a videosztetoszkp.
Tbb funkci egy kszlkbe trtn integrlsakor egszsgmonitoroz kszlkekrl beszlnk. Szmos ilyen eszkz a krhzakon kvl is hasznlhat (pl. otthoni pols, homecare eszkzei), a mrt adatok tovbbthatak, szksg esetn egy interface riasztja az orvost, hozztartozt. Az ilyen monitor elnye az lland meggyels lehetsge mellett, hogy biztonsgrzetet ad, s pontosabb, korai diagnzist tesz lehetv, pl. kardiovaszkulris betegsgek esetn. Az egyes szervek, szervrendszerek esetben egyms mellett lteznek az alap, vagy low-tech monitorozsi (pl. manulis vrnyomsmrs, pulzusvizsglat, szv- s lgzsi hangok meggyelse), s a fejlett technikt felttelez (high-tech) monitorozsi lehetsgek (pl. Swan-Ganz-katter, transoesophagealis echokardiogra, intracranialis nyoms monitorozsa, idegrendszeri kivltott vlaszok). A vitlis jeleket, szerv- s rendszerfunkcikat ltalban invazv s neminvazv mdon is meggyelhetjk (pl. a vr oxignszintje, pulzus, vrnyoms stb.). Minden fejlett monitorozs zikai, technikai alapja a vltozsok (elektromos) jell alaktsa, melynek alapvet sorrendje a jelrzkels jeltalakts ersts s zavarszrs adatkijelzs (analg, digitlis) adatfeldolgozs (riaszts) adattrols. Fel kell itt hvni a gyelmet, hogy a legtbb modern monitor szoftvereket alkalmaz, melyek gyakran klnfle nemegyszer letveszlyes zemzavarok forrsai lehetnek. Ezeket csakis a rendszer mkdsnek ismerete alapjn lehet s kell megakadlyozni. Vgl fogalmi szempontbl is fontos lehet a (vitlis) jelek s tnetek elklntse. A jel dencija szerint a beteg llapott jelz objektv mutat, amit a vizsgl meggyelhet s megmrhet, vagyis fggetlen meggyel ltal lthat, hallhat, rezhet. A tnet vagy szimptma a beteg llapott jellemz szubjektv mutat, amit fggetlen meggyel nem tud megersteni, de a beteg rzi, beszmol rla (a vrzs teht valaminek a jele, melynek tnete lehet a szdls).
1. A monitorozs jelene
Minden orvosi szakmai trsasg standardizlt alapszablyokat (guidelines) fektet le, ezek a legtbb szakterletre vonatkozan tartalmazzk a vonatkoz monitorozsi szablyokat is. A Magyar Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Trsasg pldul mr 1994-ben kidolgozta az intenzv terpia, ill. az anesztzia minimlis monitorozsi feltteleit (pl. ktelez folyamatos EKG-regisztrls, vrnyomsmrs, pulzoximetria s kapnogra ltalnos rzs
Az idegen nyelv szvegek fordtst s a rvidtsek jegyzkt ld. a X. fejezetben.
I. A MONITOROZS
telentsben vgzett mttek sorn vagy pl. minimlisan megkvnt monitorfelszerels egy-egy intenzv terpis gy mellett), melyek tdolgozva legutbb 2004-ben emelkedtek rendeleti szintre. (Egszsggyi Kzlny 16/2004. ESzCsM rendelet) Az intenzv terpis monitorozsra vonatkoz eurpai standardokat az ESICM (Eurpai Intenzv Terpis Trsasg) Recommendations on Optimal Requirements for Intensive Care Departments cmmel (Intensive Care Med 23:226-32, 1997) tette kzz. Az ASA (Amerikai Aneszteziolgus Trsasg) is elrja, hogy minden mtti beavatkozshoz szksges nem-invazv s/vagy invazv vrnyomsmrsi lehetsg, EKG, capnographia (amennyiben endotrachealis tubus, vagy laringelis maszk alkalmazsra kerl sor), pulzoximter, megfelel vilgts, hmrskletmr eszkz stb. Integrlt monitorok, betegrz kszlkek (nyom sok s testh stb. egyttes ellenrzse) egyre kiterjedtebb alkalmazsa. Specilis cl, szervspecikus monitorok (pl. gasztrointesztinlis tonometria) elterjedse. A monitorok hasznlata nem mindig egyszer, gondok sora (megbzhatsg krdse, mtermkek, bonyolultsg) jelentkezhet mkdtetsk kzben. Ugyanakkor szmos klinikai eltrs csakis fejlett monitorozssal szlelhet idben (pl. hipoxia, llegeztetsi szvdmnyek, oesophagusba trtn intubci, gygyszer-tladagolsok). elvei, mdszerei s kszlkei segtsgvel oldja meg. F clja, hogy minl tbb s minl objektvabb informci lljon rendelkezsre az l szervezetrl, s ezek birtokban olyan eszkzk, kszlkek eljrsok szlessenek, amelyek elsegtik a gygyts folyamatt. Jellegzetessgei a hatrterleti gondolkodsmdbl addnak, az orvosi s mszaki tudomnyok elveit s mdszereit alapveten gyakorlati jelleggel alkalmazza, hiszen az orvostudomny ltal felvetett problmkat eredmnyesen kell megoldani.
2.1. Orvostechnikai eszkzk

Az orvostechnikai eszkzk dencija a 47/1999. (X. 6.) Egszsggyi Minisztriumi rendelet alapjn a kvetkez: minden olyan, akr nllan, akr ms termkkel egyttesen hasznlt kszlk, berendezs, anyag vagy ms termk idertve a megfelel mkdshez szksges szoftvert, valamint a rendelsre kszlt, tovbb a klinikai vizsglatra sznt eszkzt is, amely a gyrt meghatrozsa szerint emberen trtn alkalmazsra szolgl; betegsg megelzse, diagnosztizlsa, meggyelse, kezelse vagy a betegsg tneteinek enyhtse, srls vagy fogyatkossg diagnosztizlsa, meg gyelse, kezelse, tneteinek enyhtse vagy kompenzlsa, az anatmiai felpts vagy valamely ziolgiai folyamat vizsglata, ptlsa vagy mdostsa, fogamzsszablyozs cljbl, s amely rendeltetsszer hatst az emberi szervezetben vagy szervezetre elssorban nem farmakolgiai, immunolgiai vagy metabolikus mdon fejti ki, de mkdse ilyen mdon elsegthet. Az orvostechnikai eszkzk csoportjt az alkalmazs clja szerint klinikai terpis kszlkekre s a klinikai meggyelst, valamint a betegpolst segt eszkzkre oszthatjuk. A terpis kszlkeket a kezelni kvnt szervek vagy funkcik alapjn csoportosthatjuk: kerings (elektroterpia, debrilltorok, szvritmusszablyozk); lgzs (llegeztetk); idegrendszer (rzstelents, altatgpek); az invazvits biztostsa (szvkszlkek, sebszeti kzieszkzk, steriliztorok, mtasztalok); ltalnos funkci fenntartsa (inkubtorok). A mrkszlkek (betegmeggyel eszkzk) fontosabb csoportjai: a keringsi llapot mrkszlkei (pl. vrnyomsmrk, a szv akcis feszltsgnek mrsi mdszerei, a szvfrekvencia s pulzusszm mrse, a szvhangok regisztrlsnak mdszerei stb.); lgzsvizsgl kszlkek; intenzv rzs, betegmeggyel kszlkek; hmrskletmr kszlkek stb.
2. A monitorozs orvostechnikai alapjai

Az orvostechnika (amit rszben tfed a bioengineering) olyan hatrterleti, interdiszciplinris tudomny, amely az orvostudomny ltal felvetett informciszerzsi, mrsi s gygyszati problmkat a mszaki tudomnyok
10
I. A MONITOROZS
Az orvostechnikai eszkzket tbbfle tovbbi szempont alapjn is csoportosthatjuk, ezek kzl a hivatalos s leginkbb elfogadott a kockzati osztlyok alapjn trtn besorols: I. osztly Alacsony kockzati fokozat eszkzk, amelyek rendeltetsszer alkalmazs esetn semmifle lthat megbetegedst vagy srlst nem tudnak okozni (pl. beteggyak, betegemelk, vizsgllmpk, jrahasznlhat sebszeti kzieszkzk pl. fogk, csipeszek , sztetoszkp, fonendoszkp stb.) IIa. osztly Aktv diagnosztikai s terpis eszkzk, amelyek nem tekinthetk potencilisan veszlyesnek (EKG, EEG, MRI, diagnosztikus UH berendezsek; rvid invazv/ noninvazv hasznlatra sznt sebszeti eszkzk pl. tk, sebszeti keszty, trl, egyszer hasznlatos szike, fogtm anyagok stb. IIb. osztly Potencilisan veszlyes aktv diagnosztikai s terpis eszkzk (pl. intenzv betegrz monitorok, vrgz-analiztorok, hagyomnyos rntgenkszlkek, inkubtorok, nagyfrekvencis sebszeti vgkszlkek, infzis pumpk, altat-llegeztet gpek, implanttumok az ortopdiban, fogszatban, szemszetben, kardiovaszkulris terleten, a plasztikai sebszetben stb.) III. osztly Nagy rizikj, tbbnyire sebszeti invazv, ill. beltethet nem-aktv eszkzk (kardiovaszkulris katterek, agykrgi elektrdok, mestersges szvbillentyk stb.) mrsi eredmnnyel sszehasonltva alkalmazhat, jellemzen akkor alkalmazzuk, ha a kzvetlen adatgyjts veszlyes vagy nehz (pl. katteres vrnyomsmrs transducerrel vs. Korotkov hangok; agyi elektromos aktivits kzvetlen mrse elektrdk implantcijval vs mgnesesrezonancia-vizsglat, MRI). Null-mrskor ismeretlen tulajdonsgot hasonltunk ssze kalibrlt viszonytsi rendszerben, a klnbsg teljes megsznsig vltoztatva a rendszer tulajdonsgait (pl. elektromos potenciomter Wheatstone-hdban).
3.1. Metrolgiai fogalom meghatrozsok

Mrsi pontossg: egy mennyisg mrt rtke s valdi rtke kztti egyezs szorossga. Megismtelhetsg: ha egy mennyisg mrst azonos krlmnyek mellett megismteljk, az eredmnyl kapott mrt rtkek kztti egyezs szorossga. Reproduklhatsg: ha egy mennyisg mrst vltoz krlmnyek mellett megismteljk, az eredmnyl kapott mrt rtkek kztti egyezs szorossga. Mrsi hiba: a mrt rtk s a valdi rtk klnbsge.

3. Alapvet metrolgia, a mrsek osztlyozsa

Denci szerint a mrs valamilyen mennyisg meghatrozsa cljbl alkalmazott mveletsor; szmok hozzrendelse zikai sajtsgokhoz. Mdszerei alapjn lehet kvalitatv, vagyis nem numerikus, hanem (szavakkal) ler, melynek kt f tpusa a nominlis (itt nincs sorrend, vagy rendezettsg, pl. egy bevsrlsi lista esetn) s az ordinlis mrs (ekkor sorrend lehetsges, de az adatok kztti klnbsgttel rtelmetlen, pl. ABC sorrend). Kvantitatv mrs (szmsor) esetn elklnthetnk intervallumot (az sszehasonlts itt is rtelmetlen, pl. egy naptr esetben) s viszonyt, vagy arnyt (amikor termszetes vagy mestersges, rgztett nullponthoz viszonytunk, pl. tmeg, nyoms, hmrsklet mrsekor). A kzvetlen (direkt) mrs kalibrlt standarddal trtn sszehasonltst jelent (pl. testmagassg mrse mrrddal); a kzvetett (indirekt) mrs csak direkt
3.2. A mrsi hiba cskkentsnek lehetsgei, gyakorlati tancsok
Minden mrst (lehetleg) meg kell ismtelni (pl. centrlis vns nyoms mrse). A mrst (lehetleg tbbszr) meg kell ismtelni ms helyen, ms testrszen, vagy a mreszkz ms rszeivel (pl. Brker-kamra, szmtgpes kpanalzis esetn).
11
I. A MONITOROZS
A mrsi eredmnyt clszer sszehasonltani egy msik mszerrel kapott rtkkel. A kalibrci (s a kalibrcis mrsek szma!) dnt jelentsg.
y
y
(a) A nem lineris sszefggst az egypontos kalibrci biztosan nem ismeri fel, s a ktpontos kalibrci sem mindig ad egyrtelm eredmnyt. (b) A ktpontos kalibrci sem mindig ismeri fel a nem-linearitst (!)
3.3. A leggyakoribb mrtkegysgek

Rendszer SI (Magyarorszgon 1980 ta) * CGS ** Angol *** Tvolsg m cm Inch Er Newton Dyn Pound Tmeg Kg G Slug Id s s sec Nyoms N/m = Pascal (Pa) dyn/cm PSI (pound-square-inch)
* SI = Systme International dUnits, a 11. General Conference on Weights and Measures (1960) alapjn. MKS (metrikus) rendszer = mter, kilogramm, secundum; ** CGS rendszer = centimter, gramm, secundum; *** Rszletesen lsd a British Weights and Measures Association honlapjn (http://www.footrule.org/) ahol a mott: welcome to the world of real measurement (!). Az inch meghatrozsa: the length of three barleycorns placed end to end; a pound a latin pondus (sly) szbl szrmazik, melynek rvidtse lb (a rmai libra slymrtkbl, melynek eredete a latin librare mrni valamit); 1 slug = (1 pound er) / (1 lb/s gyorsuls).
12
II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS
II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs

Akr a brszint vizsglod, akr a vizelet jellemzit frkszed, akr pedig az rvers sszhangjra gyelsz be kell ltnunk: mintha csak egyenest arra trekednnek, hogy ellensgket, az orvost becsapjk s flrevezessk! (Erasmus Roterodamus: Az orvostudomny dicsrete, 1518) A nem-invazv monitorozsi eljrsok s eszkzk nem jrnak a mucosa vagy a br srlsvel vagy folytonossgi hinyval. A keringsi rendszer nem-invazv monitorozsa indokolt valamennyi kros llapotban s szmos ziolgis, de nem mindennapi lethelyzetben is (pl. szls, sport). Gyakorlatilag nincs kontraindikcija.
Korltok: nem specikus, az inter- s intra-observer varici nagy, az eredmnyek helyes rtelmezshez jelents klinikai gyakorlat szksges. Jelenlegi helye a diagnosztikus repertorban: az llapot kezdeti megtlse; perifris rbetegsg diagnosztikja; rmttet kvet ellenrzsek. EKG monitorral (ld. ksbb); Artris nyomsgrbe segtsgvel (ld. ksbb); Ujj-fotopletizmogrval. Az eljrs alapja, hogy a fny t tud jutni a kapillrishlzaton. Az artris pulzci mdostja a szvetek trfogatt, s mindez befolysolja a fny abszorpcis, visszaverdsi s szrdsi tulajdonsgait. Elnye: egyszer, a szvfrekvencia idejt jl mutatja. Htrnya: rzkeny a beteg mozgsra, a fnyforrs hje vazodilatcit okozhat, ami befolysolja a mrseket (rszletesen ld. ksbb).
1.3. Nem-invazv vrnyomsmrs

A vrnyomsmrs a keringsi llapot megismersnek egyik alapfelttele. Kzvetlen (direkt, invazv) vagy indirekt (kzvetett, nem-invazv) mdon trtnhet.
1. Alap (low-tech) monitorozs

Az eljrsok elnye, hogy nem ignyelnek bonyolult mszereket, slyosabb szvdmnyek sem lphetnek fel. Korltoz tnyez, hogy slyos llapotokban az adatok megbzhatsga krdses (pl. pulzus-oximetria, nem-invazv vrnyomsmrs), bonyolultabb adatgyjtsre (pl. perctrfogatmrs) a mdszerek ltalban nem alkalmasak.
1.3.1. Trtneti httr

1896 Scipione Riva-Rocci (18631937) olasz orvos (az RR rvidts Riva-Rocci-ra utal) higanyos szgmomanomtert alkalmazott, mely csak a szisztols nyoms regisztrlsra volt alkalmas (a pulzus eltnsekor mrt rtk megegyezett a teljesen sszenyomott artria nyomsval). Nyikolaj S. Korotkov (18741920) orosz katonaorvos elsknt rta le az elzrt artria megnylst kvet jellegzetes hangokat (ezltal a diasztols nyoms is mrhet); az indirekt nyomsmrst jelenlegi formjban alkalmaz-
1.1. Klinikai meggyelsek

Az ltalnos llapot vltozsa A mentlis sttus vltozsa (agyi perfzizavarra utalhat) A lgzsszm s a lgzsi tpus vltozsai A kapillristelds s egyb perifris keringsi jelek meggyelse
1905
1.2. Pulzusvizsglat
vszzadok ta alkalmazzk, sokig az orvostudomny egyetlen objektv diagnosztikus segtsge volt. A vizsglathoz nincs szksg mszerekre, minden betegnl alkalmazhat. A pulzusszm (szvfrekvencia) monitorozhat: Tapintssal: az a. radialison az a. carotison az a. temporalison az a. dorsalis pedisen
A Korotkov (Korotko) hangok prolja
13

hatta az orvostudomny. Korotkov megllaptsa szerint a zavart artris vrramls miatt kialakul hangok sszefggnek a szisztols s diasztols nyomssal.
1.3.2. Mrsi technikk
A higanyos vrnyomsmrs zikai alapja
Az indirekt nyomsmrs standard technikja a manulis higanyos, vagy aneroid nyomsmrs s az oszcillotonometria (elektromos vrnyomsmr). Meg kell emlteni ezek mellett az ultrahangos mrsi technikt is.
1.3.2.1. A higanyos nyomsmrs
A Bourdon-nyomsmrs Eugne Bourdon (18081884), francia mrnk tallmnya
1.3.2.3. Az oszcillotonometria
Oszcillotonometria esetn a kzpnyoms korrell leginkbb a ms mdszerekkel mrt rtkekkel (ez a leginkbb reproduklhat paramter). A mandzsetta alatt petechik, bevrzsek keletkezhetnek. Pontatlan s megbzhatatlan perifris keringsi zavarban (pl. sokkos betegnl) s aritmia esetn (a mrsi algoritmus szablyos pulzust felttelez, gy szablytalan szvfrekvencia esetn az adatok nem megbzhatak).
A higanyos vrnyomsmrs alapelve
1.3.2.2. A Bourdon-nyomsmrs
Az angolszsz terleten alkalmazott aneroid technika alapja: a mandzsetta nyomsvltozsval arnyosan egy bels fmhenger (bellows) sszenyomdik vagy kitgul, s ezt a mozgst egy t s egy skla teszi lthatv. A mrs pontossga mg akkor is bizonytalan, ha a mandzsetta felhelyezsekor le van eresztve s a mszer zrt (0) mutat. Az eszkz kalibrcijt rendszeresen el kell vgezni egy Y csatlakoz s higanyos manomter alkalmazsval.
Az oszcillotonometria alapelve
14
1.3.2.4. Ultrahangos vrnyomsmrs

Az eszkz olyan rzkelket alkalmaz, amelyekkel az rfal mozgsa detektlhat. Az ad- s a vevkristlyt az r fl, a brre helyezik, majd a kt kristlyra teszik r a felfjhat mandzsettt. Az ultrahangos hullm az r falra s a vrre van fkuszlva. Mivel az rfal mozog, az rzkelt ultrahang frekvencija eltoldik a kibocstott ultrahang frekvencijhoz kpest. A frekvenciaeltolds mrtke arnyos az rfal mozgsi sebessgvel s a vrramls sebessgvel. Ha a mandzsettban lv nyoms a diasztols vrnyomsnl nagyobb s a szisztols vrnyomsnl kisebb, akkor egy szvciklus alatt az r bezrdik, majd kinylik. Ezt a bezrdst s kinylst lehet detektlni a mrt ultrahangos jelben.
1.4.1. Az eredmnyt jelentsen befolysol tnyezk

Kvfogyaszts a mrs eltt 1 rn bell Dohnyzs 1530 perccel mrs eltt Adrenerg stimulnsok (pl. fenilefrin, orr-spray, szemcseppek) hasznlata Feszl hlyag, belek Krnyezeti hmrsklet Szoros ruhzat a felkaron s az alkaron, ahol a mrs trtnik Heveny izgalom, szorongs, fjdalom
1.4.2. A mrs standard technikja

Higanyos, kalibrlt aneroid vagy elektromos mrkszlket hasznlhatunk. Az aneroid eszkzket minden 612 hnapban kalibrlni kell, az oszcillotonometria (automata, elektromos mdszer) megbzhatsga ma mg krdses. A kezelst befolysol dntseket megelz s ellenrz mrsek esetn mindig azonos, lehetleg l testhelyzetet alkalmazzunk. Httmls szk s nyugodt krlmnyek biztostsa szksges legalbb 5 percig. A lbak legyenek a fldn, ne keresztezzk egymst. Az ll helyzetben 15 perces lls utn mrt vrnyoms az ortosztatikus hipotenzi kizrsra alkalmas (65 vnl idsebb, diabteszes, ill. antihipertenzv kezels alatt ll betegeknl, vagy ha a beteg panaszai alapjn felmerl a hipotenzi lehetsge). A kart al kell tmasztani, a mandzsetta lehetleg a szv szintjben legyen (a nyoms arnyos a magassggal: p=gh!). A manomter talpa vzszintesen, sklja szemmagassgban legyen. A beteg lehetleg ne lssa a mrt rtket. A fonendoszkpot az a. brachialis fl helyezzk. A hallgatzsi sznet kizrsa cljbl gyorsan 20 30 Hgmm-rel az a. radialis pulzus fl kell emelni a mandzsettanyomst. A nyomscskkents teme 2 Hgmm/sec. Az I. hang megjelense (I. Korotkov) jelzi a szisztols nyomst, ennek az rtkt rgzteni kell. A tovbbi nyomscskkents teme 2 Hgmm/ts, a hang eltnse (V. Korotkov) megegyezik a diasztols nyomssal. Az rtket rgzteni kell, majd ismtelt vrnyomsmrs ajnlott 1 perc mlva. Az els vizsglat alkalmbl mindkt karon meg kell mrni a nyomst, majd ezutn azon, amelyen magasabb rtkeket talltunk. A mrsi pontossg fokozhat kt, egymst kvet mrssel azon az oldalon, amelyen a nyoms magasabb volt. A vrnyomssal prhuzamosan mindig meg kell mrni a szvfrekvencit, az adatokat rgzteni kell.
Amint a mandzsettban lv nyomst tovbb nveljk, gy kzeledik egymshoz a szvcikluson belli bezrds s kinyls jele egszen addig, mg ssze nem rnek. Ekkor a mandzsettban lv nyoms a szisztols vrnyomssal egyezik meg. Hasonlan, a mandzsettban lv nyomst cskkentve az r kinylsa s a kvetkez szvciklusban trtn bezrdsa kzeledik egymshoz egszen addig, amg ssze nem rnek. Ekkor a mandzsettban lv nyoms a diasztols vrnyomsnak felel meg. Elnye, hogy hasznlhat csecsemk s alacsony vrnyoms betegek esetn, ill. nagyon zajos krnyezetben is, s akr a teljes artris pulzls hullmkpe elllthat vele. A vrnyomsmrst akr az EKG-hez szinkronizlva is elvgezhetik. Htrnya: a mrs kzbeni mozgs megvltoztatja az ultrahang terjedsi irnyt az rtkel s az r kztt, gy hamis rtket kaphatunk.
1.4. Manulis vrnyomsmrs a gyakorlatban

A diasztols nyomsmrsre az V. Korotkov hang hasznlata ajnlott, mivel az inter-observer varici kisebb s alkalmazsa a legtbb orvos szmra knnyebb (a IV. Korotkov hang tlagosan 8 Hgmm-rel, az V. Korotkov hang tlagosan 2 Hgmm-rel magasabb az invazv ton mrt diasztols nyomsnl).
15

A pulzusnyoms (PP) a szisztols s a diasztols nyoms klnbsge (a nyomshullm amplitdjnak mrse). Az 1980-as vek ta ismert a diasztols nyoms s a kardiovaszkulris betegsgek kockzata kztti fordtott sszefggs. A hipertnia (s a vele sszefgg betegsgek) slyossgnak megtlsben a diasztols nyoms diagnosztikus szerepe minden tanknyvben hangslyosan szerepel, de a diasztols nyomst csakis a pulzusnyomssal sszefggsben lehet helyesen rtelmezni: magasabb pulzusnyoms magasabb kardiovaszkulris kockzatot jelent. A mandzsetta mrete dnten befolysolja az eredmnyeket.
Kar krfogat (cm) 18 26 26 33 33 41 > 41 Mandzsetta (cm) 9 18 (gyermek) 12 23 (standard felntt) 15 33 (nagy, tlslyos) 18 36 (XXL)
2. Fejlett (high-tech) monitorozs

2.1. A pulzoximetria
Az oximetria a spektroszkpia elvein alapul, a vr oxignteltettsgnek mrsvel foglalkoz tudomnyg (a spektroszkpia az elektromgneses sznkp s egyb sugrzsok spektrumnak elemzsvel foglalkozik). Az oximetria hullmhossztartomnya a vrstl a NIR (kzel infravrs, Near Infra Red) tartomnyig (650 nm 950 nm) terjed. A pulzus-oximetria vagy rviden pulzoximetria a hagyomnyos optikai oximetria s a pletizmogra elveinek egyttes alkalmazsn alapul. Folyamatos, neminvazv mdszer, mely az artris oxignszaturcit s a szvfrekvencit (ill. a pulzushullm lefutst) regisztrlja, s ehhez a vizsglt keringsi terlet infravrs fnyelnyelsnek analzist vgzi. A pletizmogra trfogatok mrsre szolgl eljrs (inkbb a trfogatvltozs a fontos, mivel ebbl pl. a vrramls mrtkre lehet kvetkeztetni.) A pulzoximetria leggyakoribb indikcis terletei: az oxigenizci folyamatos monitorozsa kritikus idszakokban, pl. mttek alatt s a posztoperatv idszakban, az intenzv terpiban, szls kzben, koraszltteknl stb. Clja a hipoxia korai jelzse, slyos hipoxis llapotok kialakulsnak megelzse. Hangjelzst is alkalmaz monitorokban a megfelel oxignszaturcit a pulzussal szinkron magasabb hang, a cskken szaturcit egyre mlyl hang ksri.
1.5. Az elektrokardiogra
Alkalmazsnak legfontosabb indikcis terletei: 1. Szvmkdsi rendellenessgek felismerse: ritmuszavarok, a miokardium elvltozsai (pl. hipertra, hipoxia, szvizomelhals); 2. A szvizommal nem kzvetlenl sszefgg elvltozsok felismerse (pl. elektrolitzavarok, gygyszerek szvre gyakorolt hatsa). A mdszer korltai: 1. a standard elvezets nem mindig derti ki a szvizomismit (a rossz felhelyezs gyakori); 2. gyenge korrelci a vrnyomssal s a perctrfogattal; 3. az elektromos artefaktumok gyakoriak (rszletesen ld. krlettan, belgygyszat, kardiolgia).
2.1.1. Trtneti httr

1935 Az els mreszkz kifejlesztse, de szenzora mg nem volt megfelel minsg (Mathes K: Arch Exp Pathol Pharmacol 179: 1935). A fejleszts a nagy magassgban repl bombzgpek szemlyzetnek biztonsga rdekben trtnt ( Rev Sci Instrum 1942). Az els nem-invazv oximter (az artris pulzci ltal biztostott tbbletinformci jelentsgnek felismerse (Aoyagi T et al.).
1974
2.1.2. A vr oxignszaturcija
A vr oxignnel val teltettsge (szaturcija) egy kzelt kplet alapjn szmthat, az oxigenizlt hemoglobin s az sszhemoglobin arnybl (SpO = percentage of hemoglobin saturated by oxygen):
16

Az izobesztikus pontban (ld. az brn) mrt intenzits a vr mennyisgre jellemz s nem az oxigntartalomra. A kpletben az SpO: a vr oxignteltettsge; HbO az oxigenizlt hemoglobin koncentrcija; Hb a dezoxigenizlt hemoglobin koncentrcijt jelenti.
izobesztikus hullmhossz (805 nm) HbO2 Hb
Egszsges emberek artris oxignszaturcija konstans (9799%), a vns vr szaturcija tlagosan 75%. A krhzi oximterek ltalban 95%-os szintnl riasztanak (de egy ers dohnyos kb. 93%-os SpO-vel is kpes a normlis letre).
Abszorpci
2.1.4. A mdszer korltoz tnyezi

A brn keresztl trtn mrs esetn az als korlt a br tltszatlansga (<650 nm), a fels korlt a vz fnyabszorpcija (>1000 nm); az oxignmrs ezrt 650 s 1000 nm kztt hatkony. Az egyb tnyezk 60% s 100% kztti rtkeknl maximum 1%-os eltrst okoznak: a beteg mozgsa, a rossz felhelyezs, a krnyezeti fny, perifris keringsi zavar (denci szerint a mdszer csakis megfelel pulzus, azaz szablyos szvritmus esetn alkalmazhat, gy alacsony perctrfogat, vazokonstrikci esetn a valdi jelet nehz megklnbztetni a httrzajtl), szn-monoxid-mrgezs (karboxihemoglobin-kpzds miatt, de NIR tartomnyban az abszorbci nem jelents), egyb vegyletek, pl. hemiglobin jelenlte (malria, mjbetegsg esetn megn az rtkk).
660
805
940
Hu llmhoss z (nm)
szmtsba vehet abszorpcivltozs nem pulzatilis artris maradk abszorpci
Teljes abszorpci
v ns v r abszorp cija
s z v et ek abs z orp ci ja
2.1.3. A pulzoximetria mkdsi elve

A mdszer legfontosabb elnye (s klinikai sikeressgnek oka) az artris vr oxignszaturcijnak mrse a teljes pulzcis ciklus alatt. A hemoglobin fnyelnyelsi spektruma fgg az oxigenizltsgtl (v. az artris vr s a vns vr klnbz szn!). A vrt adott hullmhosszsg fnnyel megvilgtva a visszavert (thalad) fny intenzitsbl kvetkeztetni lehet az oxignszintre. A befolysol tnyezk miatt tbb, klnbz hullmhosszsg fnyt hasznlnak (minimum kettt). Levezethet, hogy a detektlt amplitdk arnya arnyos az artris oxignteltettsggel. Az oxi- s dezoxihemoglobin infravrs detek tlsa esetn a fnyforrs LED (Light-Emitting Diode) vagy lzer lehet, melyek fnye a 6501000 nm hullmhossz tartomnyba esik. LED esetn a leggyakoribb a 660 nm (vrs) s 940 nm (kzel infravrs NIR). Tbb fnyforrs nagyobb pontossgot jelent, s a lzerfny is elnysebb, mivel spektruma keskeny (12 nm szles), gy pontosabban lehet mrni. A visszaverds utn csak a fny egy rsze ri el a detektort, s ennek is csak kis rsze (a pulzl rsz) hordozza az informcit. Mivel pulzci csak az artris vrre jellemz, az artris pulzus ltal hozzadott tbblet- (varibilis) fnyelnyelst alkalmazzk az artris oxignszaturci kiszmtsra (a tbbi tnyez kiszrhet).
2.2. A szervperfzi nem-invazv monitorozsa

Ezen a terleten fkpp indirekt mdszerek llnak rendelkezsnkre, de bizonyos esetekben (pl. intravitlis videmikroszkp OPS technikval ld. ksbb) a vrramls kzvetlen vizsglata is lehetsges. Morfolgiai-anatmiai mdszerek nagyobb erek perfzijnak megtlsre (pl. duplex ultrahang, MRA, komputertomogrs angiogra; vrramlsi jellegzetessgek s vrramlsivolumen-mrsek (ld. radiolgiai kpalkotsi technikk) Funkcionlis szveti (pl. nylkahrtya) perfzi mrsek Ultrahangos ramlsmrs Doppler-technikval Lzer-Doppler-ramlsmrs Endoluminlis pulzus-oximetria (ld. elbb) Endoszkpia intravitlis mikroszkppal (ld. ksbb) Kzel infravrs spektroszkpia (ld. ksbb)
17
2.2.1. Az ultrahangos Dopplerramlsmrs

A mdszer Christian Doppler (18031853) osztrk zikus 1842-ben lert meggyelsn alapszik, miszerint egy mozg trgy egy ismert frekvencij hangot frekvenciaeltoldssal ver vissza, melynek mrtke arnyos a trgy sebessgvel. Ennek rtelmben egy hangforrs ltal kibocstott f frekvencij jelnek rtkt egy olyan rzkel, amely v sebessggel kzeledik a forrshoz, f-nl magasabb frekvencijnak rzkeli. Ha az rzkel hasonl sebessggel tvolodik a forrstl, az szlelt rezgs frekvencija szmra f-nl alacsonyabb.

2.2.2. A lzer-Doppler-ramlsmrs
A Doppler-elven alapul, nem-invazv eljrs, fkpp perifris mikrokeringsi vltozsok megtlsre hasznlhat. F indikcis terletek: tumor-angiogenezis, tdlebenyek mikrokeringse, perifris rbetegsgek, diabteszes szvdmnyek, sebgygyuls monitorozsa, dermatolgiai indikcik. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott lzerfny frekvencija 633 s 810 nm kztt van, ami krlbell 1 mm felleten 11,5 mm mlyre hatol be a szvetekbe. A br esetn ebben a mlysgben a nutritv kapillrisok, ill. a termoregultor shunt-k ramlsa vizsglhat.
Az ultrahangos ramlsmrs az oszcilltorbl szrmaz ultrahangsugarak segtsgvel trtnik, egy rzkel fej felfogja a sejtekrl visszavert hullmjeleket. Az RF (radiofrekvencis) erst felersti a berkezett jelet s a hordoz frekvencit, ezutn egy detektor az AF (audiofrekvencis) jelet lltja el. A vrramls mrsekor hangforrsknt egy ultrahangtartomnyban mkd kristly, rzkelknt a vrsvrtestek szolglnak, amelyek a fenti elvnek megfelelen a jelfrekvencit sajt sebessgvektoruktl fggen, f-nl magasabbnak vagy alacsonyabbnak rzkelik. Ennek megfelelen alakul rezgsi frekvencijuk, mint elemi hangsugrzknak (a vrsvrtestek azrt kezdenek rezegni, mert mretk sokkal kisebb, mint az rzkelt ultrahanghullm hullmhoszsza). A vrsvrtestek f-tl eltr kisugrzott frekvencijt a mrfej egy msik (nyugalmi helyzet) kristlyval rzkelve, jabb frekvenciaeltoldsi mechanizmus jtszdik le, de ezttal a mozg elemi rezgskelt frekvencijt rzkeli a Doppler-elvnek megfelel frekvenciaeltoldssal az ll rzkel kristly. Fontos az ad- s a vevkristly egymshoz viszonytott helyzete, mivel ettl fgg az rzkelt jel nagysga (a Doppler-frekvencia arnyos a visszaverd hullm s a bees hullm klnbsgvektornak s a vr ramlsi vektornak skalr szorzatval). gy az egyms mellett elhelyezett ad- s vevkristly nagy, mrhet jelet eredmnyez, vagyis az ad- s a vevkristlyt egyforma magassgban rdemes elhelyezni az rfal ugyanazon vagy ellenttes oldaln.
A kszlkekben hlium-neon- vagy argon-lzert (10 mW20 W teljestmny kztt) alkalmaznak, a kibocstott monokromatikus lzerfnynyalb a vizsglt szvetben rszben elnyeldik, rszben visszaverdik. A mozg vrsvrtestekrl visszaverd fnyhullm frekvencija megvltozik, s ez a vltozs arnyos a vizsglt struktrban mozg sejtek szmval s tlagos mozgsi sebessgvel. A visszaverd fnyt detektor (fotodida) rzkeli, s a kszlk a frekvenciavltozssal arnyosan kiszmtja a vizsglt szvettrfogat kapillrisramlst. A mdszer korltai: A mrsi adatok csak kzelt jellegek, mert a fny penetrcijt tbb tnyez befolysolja (brvastagsg, pigmentci, a hullmhossz, szveti dma stb.). A mrt adatok nem fejezik ki abszolt rtkben a szvet ramlst (ehhez a kszlket mindig a vizsglt szvethez kellene kalibrlni, amire l szvet esetn nincs md); valdi ramlsi rtkekrl nem beszlhetnk, csak relatv mrszmrl (uxus mrtkegysge a perfzis egysg). A nyugalmi ramls nagy variabilitsa miatt a vltozs csak bizonyos betegcsoportokban diagnosztikus rtk.
2.2.3. Echokardiogra, transoesophagealis echokardiogra

Az oesophagealis Doppler-mdszert az 1960-as vekben alkalmaztk elszr a vrramls sebessgnek m-
18

rsre, de az ultrahangos kszlket szles krben csak az 1990-es vektl hasznljk a perctrfogat mrsre. A vizsglat sorn 210 MHz kztti hanghullmoknak klnbz szvethatrokrl val visszaverdst hasznljk kpalkotsra. Ez a visszavert hang amplitdjbl s a visszaverdsi idbl szmtgpes program segtsgvel trtnik. A visszhang megjelentsi mdjtl fggen a kpalkots tbbfle lehet; az M-md a hatrfelletek elmozdulst brzolja az id fggvnyben (pl. egy rszakaszon thalad pulzushullm az rfalak egymshoz kzeled s tvolod hullmvonalban kpezdik le); a B-md klnbz erssg fnypontokkal jelenti meg az egyes echk intenzitst, s a vizsglt szervrl ktdimenzis kpet alkot. Az aorta tmr ismeretben meghatrozhat az r keresztmetszete, gy a vrramls, majd a perctrfogat kiszmthat. Pszeudo-sznezst alkalmaznak a turbulencia lthatv ttelre. Az echokardiogra klnleges formja a transoesophagealis (TEE) technika. Ilyenkor apr vizsglfejet juttatunk a nyelcsbe, gy a szvet s a mediastinumot hatkonyabban lehet vizsglni, mint egyszer echokardiogra sorn.
Transoesophagealis vizsgleszkz s az eszkz bevezetse M-md s B-md az echocardiographiban
Az echokardiogra az M- s B-md lekpezst egyarnt alkalmazza. A Doppler-technikval az ramlsi irny s sebessg sznkdolt mdon is megjelenthet (a fej fel halad ramlst piros, a tvolodt kk szn jelzi).
A TEE segtsgvel a kamrafal mozgsait, a szvregek volumennek vltozsait s a szv morfolgiai eltrseit vizsglhatjuk. A TEE indikcii: ismis llapotok (jele a fali mozgszavar) az ejekcis frakci mrse a szvbillentyk vizsglata intrakardilis trombus, tumor, leveg felismerse posztoperatv kontrollvizsglatok A TEE kontraindiklt slyos nyelcsbetegsgek (szklet, tumor, varix) esetn, valamint slyos koaguloptiban. Mint szemiinvazv beavatkozs, a TEE is szvdmnyek kockzatt rejti magban: nyelcs-perforci gasztrointeszinlis vrzs nyelcs-gs tmeneti hangszldma
A Doppler-echokardiogra mkdsi elve
Pulzl ultrahanghullmok irnyulnak a vrramls irnyval prhuzamosan, pl. lefel suprasternalisan az aorta ascendensre. A hang hullmhossza megvltozik, amint visszaverdik a mozg vrsvrsejtekrl. A cscsmagassg vltozsa a vrsvrsejtek sebessgre utal.
19
III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA
III. A kerings invazv monitorozsa

Then laying bare the left Carotid Artery, I xed to it towards the Heart the Brass Pipe, and to that the Wind-Pipe of a Goose; to the other End of which a Glass Tube was xed, which was twelve Feet nine Inches long. The Blood rose in the Tube till it reached to nine Feet six Inches Height (Steven Hales, 1733).
A katterbe bejutott vrt, ill. a katterben keletkez buborkokat el kell tvoltani, ez utbbiak jelentsen befolysoljk az eszkzk mkdst. A rendszer 0" pontjt minden sszellts elejn, s a ksbbiekben is ismtelten meg kell hatrozni. A mrrendszer jellemzje a sajt frekvencia, melynek fell kell mlnia az artris pulzus sajt frekvencijt (1624 Hz) s a tomptsi koeciens bta (0,60,7), mely megelzi a visszaverd hullmokbl add rezonancit.
1. Trtneti httr
1733 A vrnyoms invazv monitorozsa Steven Hales (16771761) ksrletvel kezddtt, aki az erekben uralkod nyoms megismerse cljbl egy fggleges 340 cm-es vegcshz csatlakoztatta a kanca nyaki artrijba vezetett fmkanlt, majd megmrte a vroszlop magassgt (290 cm volt).
2.2. A kzvetlen nyomsmrs lehetsgei

A vrkerings egyes szakaszaiba invazv ton vezetett kanlk a vns vagy artris nyomst, mint mechanikus energit, egy hajlkony, de viszonylag merev fal csvn t az energiatalakthoz (transducer) kzvettik.
2.2.1. Extravaszkulris szenzor

A kanl vgn a csben lev folyadkoszlop (pl. soldat) kzvetlenl rintkezik az rben raml vroszloppal (a Pascal-trvny alapjn a nyoms gyengtetlenl terjed tovbb a folyadkban). Ily mdon a vrnyomsjel a kanl belsejben lv folyadkoszlop kzvettsvel rintkezik a testen kvl elhelyezett szenzor membrnjval, ami vgl elektromos jelet ad.

1847
Carl F. W. Ludwig (18161895) nmet ziolgus kymograph-jval elsknt mrte meg az emberi vrnyomst alapveten hasonl mdon.
2. Nyomsmrsek
A pontos nyomsmrs a keringsi llapot megismersnek egyik alapfelttele. Az in vivo krlmnyek kztt llandan vltoz vrnyomst folyamatosan mrhetjk invazv s nem-invazv mdon egyarnt.
2.1 Az invazv nyomsmrs alapelvei

Alapeszkze az rbe (pl. artriba) vezetett cs (kanl, ill. katter). Az r lumenbe vezetett (intravaszkulris) kanlk esetn a bealvadst meg kell akadlyozni, ezrt folyamatosan, vagy idszakosan blteni kell heparinizlt (3 mU/h) ziolgis sval.
A szenzor/jeltalakt (transducer) olyan eszkz, ami energit konvertl (h, fny, hang, nyoms, mozgs, ramls), msik energiaformv, azaz elektromos energiv. A konvertls alapjt az kpezi, hogy bizonyos flvezetk mozgatsra vltoztatjk ellenllsukat, melyet Wheatstone-hddal quantitlunk. A transducer jellegzetessgei: Szenzitivits (rzkenysg): a minimum input (bemeneti) jel, amely mrhet (detektlhat) kimeneti (output) vltozst hoz ltre; Range: a vizsglt paramter mg mrhet legnagyobb (maximum) s legkisebb (minimum) rtknek klnbsge; Pontossg: a mrs reproduklhatsgnak foka; Felbonts: a legkisebb detektlhat input nvekeds, amely detektlhat output jelet eredmnyez.
20

A transducer kimenete elektromos jel, amit ersteni s trolni lehet. Az elektromos jel kbelen kerl a monitorhoz. A folyadkkal tlttt nyomsmr rendszerek hasznos frekvenciatartomnya ltalban 20 Hz-nl alacsonyabb, mivel a rezonanciafrekvencijuk nagyon alacsony. zonanciafrekvencin a rendszer kileng. A rezonanciafrekvencia arnyos a kanl sugarval, fordtva arnyos a kanl hossznak s a folyadk srsgnek ngyzetgykvel. Mivel annl jobb a mrs, minl nagyobb a rezonanciafrekvencia, vastag kattert lenne rdemes hasznlni. Ugyanakkor a vastag katter esetn nehezebb a katter felhelyezse, rvidebb rszakasz jrhat be. Nyilvnval, hogy a gyakorlatban kompromisszumos megoldst kell alkalmazni. 2. Csillapts = energia kivonsa egy rezonl rendszerbl.
2.2.2. Intravaszkulris szenzor

Intravaszkulris vrnyoms rzkel esetn a kanl optikai kbelt tartalmaz. Az rplyba juttatott vgnl egy membrnnal lezrt, vltoztathat trfogat (kb. 0,5 0,5 15 mm mret) egysg tallhat, msik vgn egy LED (light emission diode) s egy fotodida helyezkedik el. A kbel egyik felben az vegrostok a fnyjelet a LED-tl a membrn fel, msik felben a fotodida fele viszik. A LED-del generlt fny eljut a katter vgn lev membrnig, ahol visszaverdik, s egy rsze bejut a fotodidba men vegszlba. Az rplyba juttatott miniatr doboz membrnja a vltoz kls nyoms hatsra vltoztatja az alakjt, s ez modullja a visszaverd fnyt; gy a fotodida ltal rzkelt fnymennyisg arnyos lesz a vrnyomssal. Indikcis terletek: nagyon pontos in vivo nyomsmonitorozs (artris vrnyoms, intrauterin, intracranialis, intraocularis nyomsok). Elnye: nagyon kis mret; magas frekvencij vrnyomsvltozsok is kimutathatk. Htrnya: az tviteli karakterisztika nem teljesen lineris (nem lineris a kapcsolat a vrnyoms s a visszarkez fnymennyisg kztt); a membrn felletre lepedett vr torztja a fny modulcijt.
3. A vrramls
3.1. ltalnos alapelvek
A vrplyban mrhet nyoms- s ramlsrtkek felhasznlsval szmos tovbbi, fontos paramtert tudunk meghatrozni. Ezek ismertetshez nhny alapvet zikai trvny ttekintse szksges. A Bernoulli-egyenlet kimondja, hogy az rben (artriban) raml vr (folyadk) energija az r brmely pontjn lland; vagyis az energia sszege, amit a nyomsi energia, a mozgsi energia (ramls) s a vr helyzeti energija (egy adott referencia pont felett mrve) jellemez, lland (pl. kzismerten az ramlsi sebessg nvekedse a nyoms cskkenst eredmnyezi): Energia = [V/2g] + [P/r] + H = konstans ahol V: ramlsi sebessg, P: nyoms, H: helyzeti energia (magassgklnbsg). Mivel a vrnyoms lettani krlmnyek kztt legtbbszr llandnak tekinthet, a vrramlst az rfal kicsiny tmrvltozsai szablyozzk ez az arteriolk esetben a legszembetnbb. Az ellenlls (R) egy adott terletre beraml s kiraml folyadkoszlop nyomsklnbsgbl s az ramls hnyadosbl szmthat, mrtke a Woodegysg. Pldul vve a tdt, az rellenlls az arteria pulmonalis (PA) s a bal pitvar (BP) nyomsnak klnbsgbl, valamint a perctrfogatbl (CO) szmthat (PA nyoms BP nyoms/CO). Pldul (14 Hgmm 7 Hgmm) / 5 /min rtkeket behelyettestve 1,4 Wood-egysgnyi ellenllssal szmolhatunk. Laminris ramlskor a vrramls sebessge egy kritikus rtk alatt rendezett s egyenletes (ez az rrendszer ltalnos jellegzetessge), a turbulens ramls rendezetlen s zajos, rvnyekkel s forgkkal (a terlet rszben mg nincs feltrkpezve, Richard Feynman mondsa szerint: Turbulence is the last great unsolved problem of classical physics). A vrkerings magas ramls helyein, a billentyknl s szkleteknl a nagy sebessg turbulens ramlst s hallhat zajt okoz. A laminris s turbulens ramls elklntsre s kiszmtsra a Reynolds-szm (R, dimenzi nlkli szm) szolgl.
2.3. Az invazv nyomsmrsek problmi

1. Rezonancia (knyszerrezgs): a zikai eszkzk hasznlatnak ltalnos korltja; a tmeg (soszlop) mozgsa s a rendszer rugalmassga (a kanl falnak s a transducer diafragmjnak elaszticitsa) miatt a re-
21
3.2.2. Ultrahangos ramlsmrs

Az R rtke fgg a sebessgtl (V), az tmrtl (D), a srsgtl () s a viszkozitstl (). 2000 alatti rtk esetn laminris ramlsrl beszlhetnk. Az ultrahangos ramlsmrk lehetnek indirektek s direktek, ill. nem-invazv vagy invazv mdon alkalmazhatk. Az eszkzk az n. thaladsi id mrsn, vagy a Doppler-technikn alapulnak. Az invazv mdszer hasznos a sebszetben s a kutatsban, a nem-invazv mrseknek pldul a dermatolgiban, kardiolgiban, idegsebszetben, rsebszetben, belgygyszatban (ld. elbb) van nagyobb gyakorlati jelentsgk. A kzvetlen ultrahangos ramlsmrs az rre helyezett prbval, ultrahangsugarak s az thaladsi id (az n. transit-time) mrsvel trtnik. Kt ultrahang ad-vev helyezkedik el egymssal szemben (ltalban 3045-os szgben), vagy egyms mellett (ketts sugar mdszer, ekkor az r msik oldaln egy visszaverd reektor fellet tallhat), s mindkt ad ultrahangsugarakat kld a msik fel. Az egyik jel a vrramls irnyba, a msik az ramlssal szemben halad. Amikor az els sugr berkezik, elindul a msik sugr az ramlssal szemben. Az ultrahangsugarak thaladsi ideje nem egyezik az ramlssal azonos irny s az ramlssal szemben trtn halads esetn (hasonlan ahhoz, mikor valaki a vzramlssal szemben akar szni). A mrs alapja a klnbz thaladsi idtartamok, ill. az thaladsi idklnbsgek megllaptsa egy szmtgpes szoftver segtsgvel.
3.2. A vrramls (ow) mrse

A mrs clja egy adott rkeresztmetszeten idegysg alatt tramlott vrmennyisg meghatrozsa (invazv s nem-invazv mdszerek egyarnt alkalmazhatk).
3.2.1. Az elektromgneses ramlsmrs

Alapelve a Faraday-fle indukcis trvny (egy mgneses mezn traml folyadk kismrtk elektromos ramot indukl). Egy elektromos tekercs belsejben mgneses mezt hozunk ltre, majd a mgneses ertr ritmusos vltoztatsval (szinusz- vagy ngyzetes jelhullmok) a ltrehozott elektromos ram s a folyadk mozgsa ltal okozott kismrtk ingadozs felersthet. Ezt az ramlsi sebessggel arnyos feszltsgjelet az A/D (analgdigitlis) talakt digitlis jell konvertlja. A mrs pontossga javthat, ha alternl mgneses teret alkalmazunk s a feszltsg vltakoz komponenst mrjk. A klinikai felhasznls sorn tbbfle problma addhat, a legfontosabb, hogy a mgneses mrfejnek szorosan krl kell vennie az eret, anlkl, hogy a mrs kzben elmozdulna, vagy az eret deformln (a mgneses ertrnek a mrs sorn vgig homognnek kell lennie). Tekintettel a technikai problmkra, az eljrst ritkn hasznljk (pl. egyes aorta-, coronaria bypass mttek sorn, vagy graftok, transzplanttum keringsnek mrsre.
A mdszer elnye, hogy a perivaszkulrisan felhelyezett ramlsmr prbk (ow probes) nem deformljk az rfalat, s nem interferlnak a clterlet vrramlsval.
3.2.3. A hgtsos vrramlsmrs

e = B u az elektromgneses uxus (e) egyenesen arnyos a vrramls sebessgvel (u) s a mgneses ertr nagysgval (B). A klinikumban ltalban a Fick-mdszerrel hatrozzuk meg a vrramlst. A koncepcit Adolf Eugene Fick (18291901) 1870-ben rta le, de a klinikai gyakorlat-
22

ban nem alkalmaztk egszen az 1950-es vekig. A mrmdszer nagyon pontos, a perctrfogatmrs gold standard-ja volt, ugyanakkor invazv, s nem ad folyamatos adatokat.
3.2.3.1. Az indiktorhgtsos mdszer

A Stewart ltal alkalmazott mdszer alapjn az indiktor festk ismert koncentrcijt nagy sebessggel juttatjuk a vns rendszerbe, lehetleg a jobb kamrba (a festk keveredse biztostott s innen a mintavtel helyig a volumen llandnak tekinthet). Az artris oldalon (pl. az a. brachialisbl) levett mintkbl meghatrozzuk a festk koncentrcijt, s az id fggvnyben brzolva megkapjuk a festk hgulsi grbjt. A grbe leszll gt az abszcisszig meghosszabbtva, extrapollssal kapjuk meg, hogy a beadott festk teljes menynyisge mennyi id alatt jut t az artris oldalra (ld. bra). A gyakorlatban a grbe nem ri el az alapvonalat, mert a recirkulci miatt ismt emelkedni kezd, azaz az anyagot tartalmaz vr msodszor is elri a meghatrozs helyt. Fontos kritrium, hogy az alkalmazott festk nem lehet toxikus, s ne szvdjon fel azonnal (pl. indocianinzld). A vizsglatra plda a splanchnicus rendszer vrtramlsnak klinikai meghatrozsa az n. steady state indocianinzld mdszer segtsgvel (a Fick-mdszerhez hasonlan az eljrs invazv, s nem ad folyamatos informcit): Artris katteren keresztl folyamatosan indocianinzld infundlsa (az anyag csak a mjon keresztl, az tramls mrtktl fggen metabolizldik). Az infzi sebessgbl s az arterio-hepato-venzus gradiensbl kiszmthat a splanchnicus perfzi (a gyomor mucosa pCO meghatrozsbl s a pCO grdiens kiszmtsbl tovbbi adatokhoz jutunk a splanchnicus perfzi becslshez ld. ksbb).
Ha a keringsbe juttatott indiktorrszecskk mennyisgt ismerjk, s a keringsbl vett minta alapjn meghatrozzuk koncentrcijukat, akkor az adott rszakaszon traml vr mennyisge kiszmthat.
10 rszecske / perc
liter 10 rszecske / perc Beadott mennyisg =5 = perc 2 r szecske / lit er Koncentrci
ra ml s =
2 rszecske / lite r
Az elvet Fick a tdn traml vrmennyisg meghatrozsra alkalmazta, indiktorknt a vr oxigntartalmt hasznlva. Az 1 perc alatt a tdn traml vrmennyisg megegyezik a jobb s a bal szvfl ltal tovbbtott vrmennyisggel, azaz a perctrfogattal. A meghatrozshoz reprezentatv artris minta (pl. az arteria femoralis, a. brachialis) viszonylag kny-
Koncentci
tlagos cc. = 2 mg/l
3.2.3.2. ramlsmrs termodilcival

Ugyanez az elv a h esetn is, amikor festk helyett indiktorknt hideg soldat termodilcis grbje a vrramls- (vagy perctrfogat-) meghatrozs alapja. Elnye, hogy a toxikus hats kizrhat, s kisebb a recirkulci ltal okozott mrsi zaj mrtke is. A hideg (0 C) oldatot a v. cava-jobb pitvar hatrn fecskendezzk be, majd a hmrsklet-vltozst a Swan-Ganz-katter vgn, az a. pulmonalisban elhelyezked termisztor mri.
tramls ideje ~ 0,5 perc
Indiktor (festk) mennyisge = 5 mg tl agos in dik tor konc ent rci = 2 m g/l 5 mg = 2,5 l Az a volumen, ami kihgtotta ezt az indiktor mennyisget = 2 mg/l Az ehhez szksges id ~ 0,5 perc Teht az ramls =
2,5 l = 5 l/perc 0,5 perc
sszevonva: ramls =
indiktor mennyisge indiktor tlagos koncentrcija x thaladsi id
nyen nyerhet, de nehz reprezentatv vns mintt kapni kevert vns vrre. Erre leginkbb a jobb kamrbl, vagy az a. pulmonalisbl vett minta a legalkalmasabb, mivel ms terletek esetn jelentsen eltr lehet a vns vr oxigntartalma (pl. a renlis vns vr ~ 170 m O / litert tartalmaz, a coronaria vns vre ~ 70 m O / litert).
3.2.4. ramlsmrs videmikroszkppal

A dinamikus intravitalis meggyels, vagyis szvetek mlyben zajl keringsi jelensgek in vivo vizsglata nem j trekvs, a mdszer tulajdonkppen egyids a mikroszkp trtnetvel.
23

1833 1917 1934 F. Kiernan meglepen pontos adatokat kzlt a mj mikrocirkulcijrl (The anatomy and physiology of the liver. Philos. Trans. R. Soc. Lond. 1833). vegrudak bels fnytrse segtsgvel vezetik a kls fnyforrs fnyt a megnyitott hasregbe (Basler A: Pgers Archiv. 1917). M. Knisely tovbbfejleszti a mdszert, s elsknt rta le a lelassult mikrokerings egyik jellegzetes kvetkezmnyt, a vrsvrtestek szszecsapzdst, amit sludging-nak nevezett el (Proc. Soc. Exper. Biol. Med. 1934).
Intravitlis uoreszcens videmikroszkpia (IVM) alkalmazsakor az ex vivo, vagy in vivo megfestett sejtes vralkotk vagy a plazma jellsvel a sejtes reakcik, a mikrovaszkulris rtmr, az ramlsi sebessg s az rfal permeabilitsi viszonyai tkletesen vizualizlhatk. A vltozsok CCD (charge-coupled device) videokamerval folyamatosan rgzthetk, a kirtkels ltalban oline, a kpkockk szmtgpes analzisvel trtnik.
Az IVM uoreszcens kpalkotsa ksrletes krlmnyek kztt lehetv teszi a mikrokerings tkletes meggyelst, de a klinikai alkalmazs lehetsge limitlt, csak a felszni kpletek, a br, szem, szjreg esetben kpzelhet el. A kapillaroszkpia tbbek kztt perifris rbetegsgek diagnosztikjban hasznosthat. A mlyebb rtegek mikrokeringsnek kzvetlen meggyelsnek akadlyait fkpp a transzilluminci, a kontrasztersts cljbl adott uoreszcens festkek s a kszlkek mretei jelentik. Kontrasztersts nlkli (nem uoreszcens) intravitlis rendszer a polarizlt fnyt alkalmaz ortogonlis polarizcis spektrlis (OPS) kpalkot eljrs. A termszetes fnysugr sok atom spontn, rendezetlen hullmkibocstsnak eredmnye, benne egyenl mrtkben tallhatk minden irnyban rezg vektorok. Polarizcikor a polariztor csak a fggleges rezgseket engedi tovbb.
Az OPS technikt alkalmaz kszlkkel a vizsglt trgyat linerisan polarizlt fnnyel vilgtjk meg. A kpalkots a szvetek belsejbl visszavert fnnyel trtnik, az els polariztorra merlegesen ll msodik polariztoron (analiztoron) keresztl A trgy mlyrl visszarkez depolarizlt fny elegend ahhoz, hogy htulrl megvilgtson minden olyan struktrt, ami a trgy felszne alatt tallhat. Az OPS kpalkotshoz az 548 nm-es hullmhosszhoz kzelt fnyt alkalmaznak (ebben a tartomnyban a hemoglobin s az oxihemoglobin egyenl mrtk abszorbancit mutat), s ezltal minden olyan kpletet vizualizlni lehet, ami hemoglobint tartalmaz. A szjreg, vagy a nyelvgyk nylkahrtyjn keresztl meghatrozhat a vrramls sebessge, az rtmr-vltozsok. A kszlkhez kapcsolhat szmtgp programja segtsgvel on-line hematokrit s hemoglobin meghatrozsra hasznlhat. Indikci: jszlttek, csecsemk, fertz betegek nem-invazv hematokrit s hemoglobin meghatrozsa, a sokk klnfle formi, szepszis, transzplantci,
24

ismia-reperfzis krosodsok, sebszeti eljrsok monitorozsa, pl. anastomosisok intraoperatv vizsglata, vazoaktv terpia utnkvetse, tumor mikrokerings vizsglata, sebgygyuls mikrokeringsi vltozsainak kvetse.
4.1.2. A Seldinger technika

A centrlisvna-biztosts esetn alkalmazott Seldingertechnika lnyege, hogy a t/kanl lumenbe a punkci utn egy vezetdrtot dugunk, a tt/kanlt eltvoltjuk, majd a vezetdrtra rhzzuk a kattert. Ma ez a legelterjedtebb eljrs mlyen fekv kpletek, mint pl. centrlis vna, vagy az arteria femoralis kanllshoz.
1. Teon borts (manyag hvely) t + kanl beszrsa
4. Az invazv kardiovaszkulris monitorozs eszkzei

4.1. A centrlis vns kanl
Centrlis vns kanl behelyezsnek lehetsgei: 1. venasectio, azaz pldul a vena mediana cubiti / vena jugularis kanllsa vres ton, sebszi feltrssal (akkor indiklt, ha valamilyen okbl percutan vena cava katter bevezetse nem lehetsges, vagy nem megengedett). 2. centrlis vna perkutn punkcija. Perifrisan bevezetett centrlis kattert ltalban a karvna, a vena jugularis interna vagy a vena subclavia percutan punctijval lehet bejuttatni a vena cava superiorba.
2. A t eltvoltsa
3. Rugalmas vezetdrt centrlis vnba vezetse a kanl hvelyn keresztl
4. A kanl hvelynek eltvoltsa (a vezetdrt a centrlis vnban marad)
5. Tgthvely felvezetse, majd eltvoltsa
6. Centrlis vnakanl felvezetse a vezetdrton keresztl
A vena jugularis interna; a pulzl carotis artritl laterlisan, a vena subclavia a clavicula kls kzps harmadnak hatrn tallhat.
7. A vezetdrt eltvoltsa, a centrlis vnakanl rgztse kiltssel
4.1.1. A t-kanl kombinci

T-kanl kombinci alkalmazsval kt kanllsi technika terjedt el. 1. A kanl-a-tn vltozat esetn a fmtre gyrilag egy nla kiss vastagabb manyag kanlt hztak. Punkci utn a fmtt visszahzva a kanlt benne hagyjuk a vnban. Ezt a mdszert leginkbb felsznes kpletek, pldul a perifris vna vagy arteria radialis punkcijhoz hasznltk. 2. A kanl-a-tben metodika alkalmazsakor egy vastagabb tvel punglunk, majd ennek regbe vezetjk a kanlt, pozcionls utn pedig lehzzuk rla a tt. A mdszer htrnya, hogy a kanl knusznak eltvolthatnak kell lennie.
4.1.3. A centrlis vns kanl indikcii

Vnafalat krost anyagok beadsa Hosszantart (35 napnl hosszabb) volumenptls, iv. terpia, parenterlis tplls Sokkos kerings, gygyszerbevitel, letment gygyszerek Centrlis vns nyoms mrse Pacemaker-beltets Ha perifris vnt nem tallunk, de a vna biztostsa indiklt
25
4.1.4. A centrlis vns kanl kontraindikcii

Tilos a centrlis vns kanl bevezetse olyan terleten, ahol fertzs, gyulladsos beszrds vagy thrombosis jelei mutatkoznak. Tilos a centrlis vna kanlls tricuspidalisbillenty-vegetci esetn. Relatv kontraindikcit jelenthet az antikoagulns terpia, azonos oldali a. carotis szklet. A kanlls fontosabb szvdmnyei a kvetkezk: thrombosis, thrombophlebitis; katterembolus; szepszis; pneumothorax; loklis inltrci; vrzs.
4.1.5. A centrlis vns nyoms (CVP)

A centrlis vns nyoms a jobbszvfl elterhelst mutatja meg ( a vns beramls mrtke, a preload jelzje), a bal szvfl munkjrl nem ad kzvetlen informcit. A CVP nagysgt szmos tnyez befolysolja, gy nagyon slyos betegeknl csak korltozottan lehet kvetkeztetni az rplya feltltttsgre. Szlssges helyzetekben jelzi a nagyfok hipo-, ill. hipervolmit. Emelkedett CVP-t mrhetnk: fokozott intrathoracalis nyoms, pozitv nyoms llegeztetskor; roml miokardilis funkci esetn (szvelgtelensg, tampond. Csak a jobb szvflre nzve informatv); hipervolmia (tltlts) esetn; vena cava superior elzrds esetn. A CVP cskkense kvetkezik be: cskken intrathoracalis nyoms (pl. belgzs); egyrtelm hipovolmia esetn; ha kb. 250500 m krisztalloid infzi 10 percen bell nem okoz mrhet CVP-emelkedst, ez relatv (latens) hipovolmit jelez.
A centrlis vns nyomsgrbe rszei az a hullm (pitvari sszehzds, tricuspidalis nyits hinya brillcit jelez, tricuspidalis stenosis, pulmonalis stenosis, pulmonalis hipertenzi alatt jelentsen megn); a c hullm (a tricuspidalis billenty bedomborodsa a jobb pitvarba s az a. carotisrl ttevd pulzci); az x leszll hullm (pitvari relaxatio); a v hullm (emelked pitvari nyoms, mieltt a tricuspidalis billenty kinylna; megn tricuspidalis regurgitatio alatt); s az y leszll hullm (pitvari rls, a vr tlp a kamrba). A centrlis vns nyoms mrse hagyomnyos mdon vzoszlop-manomterrel trtnik (ekkor egysge a vzcm HOcm). Norml rtke fekv helyzetben, a jobb pitvar szintjben vgzett mrskor 08 vzcm. A jelenleg elfogadott mdszer az elektronikus mrs, ekkor a nyomsmrs zrt rendszerben, mechanikuselektromos energiatalakt (transducer} segtsgvel, folyamatosan trtnik. A sorozatos mrsek (CVP rtkek trendje) informatvabb, mint az egyes mrsi eredmnyek.
4.2. Az artris kanl

4.2.1. ltalnos alapelvek
Az artris t a klinikai gyakorlatban az a. axillaris, a. brachialis, a. femoralis vagy a. radialis kanllst jelenti. A vrnyoms kzvetlen mrst, vrgz mrseket, folyamatos hemodinamikai monitorozst tesz lehetv. A nagyvrkri vrnyoms hemodinamikailag a szv afterloadjt jelenti. Az adekvt szervperfzi fenntartsa szempontjbl kiemelked jelentsg az tlagos artris vrnyoms megfelel szinten tartsa. A pulzl nyomsjelbl a szisztols s diasztols rtk s a kzpnyoms, a percenknti pulzushullmszmbl pedig a
26

szvfrekvencia hatrozhat meg. A pulzusnyoms (a szisztols s diasztols nyoms klnbsge) jelezheti a volumensttuszt; magas pulzusnyoms vazodilatcira, aortabillenty-inszuciencira, az alacsony vazokonstrikcira utalhat. Br az artris nyomsmrs a legpontosabb technika, a mrs precizitsa fgg a szerelktl (megfelel csvek, szoros sszektk), a buborkmentessgtl, az alap (zrus) kalibrlstl s a transducer szintjtl. Slyos szvdmnyek lphetnek fel: sztcssz szerelk nyomn vrveszts, artris thrombosis, infekci, hematoma, valdi s laneurizma, disztlis s centrlis embolizci.
A lpesek a kvetkezk: 1. a nyomsmr rendszer zembe helyezse, majd a zacsk sszenyomsval 300 Hgmm-re lltsa; 2. az artria kanllsa; 3. csatlakozs a mrrendszerhez; buborkmentessg biztostsa; 4. a kanl biztonsgos rgztse; 5. a transducer nulla pontjnak belltsa; 6. a transducer rgztse a szv szintjben; 7. mrs kezdete.
4.2.4. A kisvrkri (arteria pulmonalis) nyoms mrse

William Ganz (1919 ) kassai magyar orvos Jeremy Swan (19222005) laboratriumban alkotta meg az utbb rluk elnevezett 110 cm hossz, tbblumen pulmonalis kattert. A Swan-Ganz-katter kzvetlen mrseket tesz lehetv a jobb szvfl mkdsre, elterhelsre s a pulmonlis nyomsviszonyokra vonatkozan. Segtsgvel md nylik a kering perctrfogat direkt mrsre (termodilcis mdszerrel) s kevert vns vrmintt is nyerhetnk rajta keresztl.
4.2.2. Az artris kanl indikcii

ltalnos indikcik Slyos szepszis vagy keringsi sokk Keringst rint betegsgek, pl. instabil angina, akut miokardilis infarktus, kongesztv szvbetegsgek, ritmuszavarok Slyos ltalnos llapot Sebszeti indikcik Szvsebszet (aorta, a. carotis mtt) Idegsebszet (pl. craniotomia, aneurizma-klippels) Nagyobb, jelents vrvesztssel, folyadksifttel jr sebszi beavatkozsok (ha a vrveszts meghaladja a 23 egysget) Aneszteziolgiai s intenzv terpis indikcik Intenzv elltst ignyl slyos, letveszlyes llapotok Kontrolllt hipotenzis eljrsok Ha nem-invazv vrnyomsmrs nem lehetsges, de indiklt Gyakori artris vrvtel (pl. vrgzellenrzs) szksges a mtt alatt s/vagy a posztoperatv idszakban.
4.2.3. Az artris nyomsmrs kivitelezse

Szksg van egy sszenyomhat steril ziolgis st tartalmaz zacskra (benne 12 m heparin), tlnyoms alkalmazst lehetv tv mandzsettra s manomterre, infzis szerelkre, transducerre megfelel csatlakozkkal s az artris kanlre.
A katter ngy- vagy tlumen lehet, amelyeket klnbz sznek jellnek: A srga a pulmonlis nyomsmrs csatornja; A kk a termodilcis tesztoldat beadsra szolgl, kb. 29 cm-rel a kattervg eltt; A fehr a termisztorvezetk (a termisztor a katter vgn tallhat hmrskletmr eszkz, lerst ld. ksbb); A piros, amely a katter vgnek az arteria pulmonalisba val becssztatst teszi lehetv; Az tdik vezetk (tcsatorns katter esetn) az injektlt hideg ziolgis soldat hmrsklett mr referencia termisztor kbel. A katter felvezetse trtnhet pl. a vena jugularison keresztl, a nyoms folyamatos ellenrzse mellett. Ha a monitoron megjelenik a jobb kamrai nyomsgrbe jele, akkor a kattervgi ballon felfjsa (a piros lumenen t) utn lehet besztatni a termisztoros kattervget az a. pulmonalisba. Sikeres felvezets esetn 1025 Hgmmes nyomsjelet monitorozhatunk. A ballon leengedse, a katternek tkzsig val elretolsa s ismtelt felfj-
27

sa utn mrhet a kattervg eltti nyoms, az n. knyoms (wedge pressure; pulmonary capillary wedge pressure = PCWP), amely a kisvrkr visszatr gnak (bal pitvar) nyomsval egyenlnek tekinthet. Endocarditis Pitvari, kamrai perforci Intrakardilis csom
4.3. Termodilcis perctrfogatmeghatrozs a klinikai gyakorlatban

A perctrfogat az albbi tnyezktl fggen vltozhat: Szvfrekvencia Elterhels (preload) = CVP; jobb kamrai vgdiasztols (RVED) volumen Szvkontraktilits Utterhels (afterload) = teljes perifris rellenlls (TPR)
A Swan-Ganz katter pozcija a jobb szvflben. A kattervg helyzetnek meghatrozsa az arteria pulmonalis nyoms s az k (wedge) nyoms grbje alapjn trtnik.
4.3.1. Pulmonalis termodilcis mrsek Swan-Ganz-katterrel (TDp)

A centrlis vns megkzeltsbl vgzett eljrs lehetv teszi a jobb kamrai s az a. pulmonalis nyomsok megismerst. Kvetkeztetni lehet a bal pitvari nyoms rtkre is, ha a katter hegyt egy relatve szk a. pulmonalis gig toljuk elre, s a katter vgnl lv kis ballont felfjjuk, gy az artrit elzrjuk. A kanl vgn lv nyls a ballonon tl van, gy az anterogrd ramls elzrsa az rintett artriban lehetv teszi a bal pitvari nyoms retrogrd ton trtn mrst (felttele, hogy ne legyen jelents akadlyt okoz patolgis eltrs pl. embolia a pulmonalis keringsben!). Pulmonalis termodilcis perctrfogat-meghatrozs sorn standard mennyisg (2,551020 m) hideg hbolust injektlunk a kk gon t nagy sebessggel, a jobb pitvarba. A beadott folyadk pontos hmrsklett a katter referencia szenzorja mri, mg a httt vrblus tovahaladst az injektlstl kb. 30 cm tvolsgban, a pulmonalis katter cscsn elhelyezett hmrvel, az a. pulmonalisban mrjk. A monitor a vr tmeneti hmrsklet-vltozsbl termodilcis grbt rajzol. A grbeterlet integrlsval a szmtgp kiszmtja a perctrfogatot. A mrt s a szmtott paramterek megkvnjk, hogy mrs eltt adjuk meg a beteg- s katterfgg adatokat.
Swan-Ganz- katter
4.2.4.1. Mit mrhetnk a Swan-Ganzkatter alkalmazsval?

Centrlis vns nyoms Arteria pulmonalis szisztols s diasztols nyomsa Pulmonalis kapillris knyoms Perctrfogat (termodilcis mdszer) Kevert vns oxignszaturci Szrmaztatott rtkek: vertrfogat, szvindex, szisztms s kisvrkri rellenlls
4.2.4.2. Indikcik
Ismis szvbetegsg, miokardilis infarktus egyes esetei Szimptms billenty betegsg Slyos cardiomyopathia Kongesztv szvelgtelensg, alacsony ejekcis frakci Sokk (szeptikus vagy hipovolmis) Pulmonalis hipertenzi Szvsebszeti beavatkozsok, nagy megterhelssel jr mttek rossz kamrai funkci mellett
4.2.4.3. Szvdmnyek
Hasonlk a CV katter esetn fellp szvdmnyekhez. Specikus szvdmnyek: Aritmik Trombzis s embolizci, Pulmonalis infarktus vagy vrzs
httt tesztoldat (fiz. s) befecskendezse

a te sztoldat hmrskletnek mrse a b e f e c sk e n d e z s i p o n t o n
T vr
a vrhmrsklet mrse a kanlcscson a. pulmonalis nyomsnak mrse

kattervgi ballon felfjsa
id
injekci
28
4.3.2. Transpulmonlis termodilcis technikk (TDa).

A centrlis vnba adott hbolus hatst az a. femoralisba helyezett artris kanl hmrszla regisztrlja. Mg a TDp a kisvrkr artris oldalnak egy rszt tekinti a vrkerings reprezentatv mintavteli helynek, addig a TDa hosszabb szakaszbl, a teljes kisvrkr s a nagyvrkr artris szakasznak egy rszbl extrapoll az egsz keringsre. Az idben s trben kiterjedtebb minta cskkenti a llegeztets befolysol hatst s ms (de ugyangy a Stewart-Hamilton-elven alapul) algoritmust hasznl a perctrfogat meghatrozsra. A bolus-hats grbe integrlsbl szmolt perctrfogat s a lefutsbl nyert idadatok birtokban, a Q = V/t alapsszefggs alapjn klnbz, a keringst jellemz trfogatokhoz jutunk, melyek a nyomsokkal (CVP, artris nyoms) egytt a vrkerings pontos megtlst teszik lehetv. Legfontosabb ilyen trfogat a globlis end-diasztols volumen (GEDV), amely a szv ngy regben tallhat diasztol vgi trfogat sszege s a volumetris preload meghatrozs eszkze.
4.3.3. A perctrfogat (CO) alapjn szmthat paramterek

Szvindex (CI) = CO / testfelszn (/perc/m). Elnye a perctrfogattal szemben, hogy fggetlenti a perctrfogat rtkt a testmrettl, gy az egyes betegek rtkei sszehasonlthatk. Egy konkrt esetben sokkal fontosabb a CO vagy CI vltozsnak kvetse, mint az, hogy nmagban mennyi a pillanatnyi abszolt rtk. Norml tartomny: 2,53,5 /perc/m; Pulzustrfogat (stroke volumen) = CO / szvfrekvencia (m). Utal a szvmkds hatkonysgra. Alacsony rtkei jl jelzik, hogy a szv resen ver, de a norml tartomny feletti rtkek nmagukban nem jelentik a Frank-Starling-mechanizmus optimlis kihasznltsgt. Norml tartomny: 6090 m; Perifris rellenlls (SVR) = (Artris kzpnyo ms CVP) / CO. Jl tkrzi a nagyvrkr tnust, f komponense a bal szvfl afterloadjnak. A magas SVR vazokonstrikcit jelez (alacsony perctrfogat, katekolaminhats stb.), az alacsony SVR vazodilatcit (szepszis, anafilaxia stb. ld. elbb); Oxignszllts (DO) = a kerings ltal szlltott oxign mennyisge, melynek sszetevi: 1. az oxigntartalom (a hemoglobin s a szaturci SaO fggvnye) a teljesen szaturlt hemoglobin grammonknt 1,34 m oxignt szllt) s 2. a perctrfogat (vagy a szvindex): DO [m/min] = CO [(1,34 Hbg SaO) + (0,003 paO)] Norml tartomny: 1520 m/min/tskg vagy 500600 m/min/m (ld. ksbb). A VO az artris s vns vr oxigntartalmnak klnbsge s a vrramls kztti sszefggs: VO (m/min) = (CaO CvO) CO. Ha a Hgb, a CO s az A/V szaturci ismert, a VO kiszmthat anlkl, hogy a pO rtket ismernnk (az oldott O ltalban a teljes O-tartalom kisebb, mint 0,3 Vol%-a): VO (m/min) = Hbg 1,34 [(SaO SvO) / 100] CO (ld. ksbb).
4.4. A szv kontraktilitsa

A bal kamra feladata a diasztole sorn beramlott vr tovbbtsa a nagyvrkrbe. A kamra teljestmnyt befolysol tnyezk: Preload Afterload Szvfrekvencia Oxign- s energiaelltottsg Szervezet neuro-humorlis sttusza Kontraktilits
A transpulmonalis termodilcis mdszer elnyei Kevesebb kockzati tnyez s szvdmny Hemodinamikai adatok mellett volumetris (preload) paramterek meghatrozsa DE: nem informl a kisvrkr nyomsviszonyairl
29

A szvkontraktilits meghatrozsa a gyakorlatban a normlis szvciklus szisztols fzisban lehetsges, az izometris kontrakci (dP/dt max) vagy a vgszisztols nyoms-volumen (ESPVR = End-Systolic PressureVolume Relation) sszefggs alapjn. 1. Az artris nyomsgrbe dP/dtmax rtke a bal kamrai nyomsvltozs nvekedst reprezentlja, ami a szvkontraktilits paramtere. 2. ESPVR-mrs esetn valamely, a pumpafunkcira utal paramter (dP/dt; kamranyoms) s az elterhelsre utal paramter (vgdiasztols volumen) egyidej mrsvel hozzuk ltre a nyoms-volumen hurok grbket, amelyek vgszisztols pontjaira (a legnagyobb nyomshoz tartoz legkisebb volumen) illesztett egyenes meredeksge az elasztancia, melyet a kontraktilits mrszmaknt fogadunk el. A gyakorlatban ez a mrs csak egy specilis, a kamra regbe vezetett nyoms s volumen egyidej meghatrozsra alkalmas katter rvn lehetsges.
Ba l k a m r a n y o m s
Id
B a l k a m r a n y om s
B a l k a m ra t r f o g a t
Fent: az artris nyomsgrbe dP/dtmax rtknek meghatrozsa. Lent: az Y tengelyen a pumpafunkcira utal paramtert (dP/dt; kamranyoms), az X tengelyen valamely, elterhelsre utal paramter (kamrai tmr; volumen) brzolnak.
30
IV. A LGZRENDSZER MONITOROZSA
IV. A lgzrendszer monitorozsa

Genius is one per cent inspiration, ninety-nine per cent perspiration Thomas Alva Edison (18471931) A lgzrendszer monitorozsnak klns jelentsge van a belgygyszati, tdgygyszati, intenzv terpis s az aneszteziolgiai gyakorlatban (pl. lgzsfunkcis vizsglatok, ventillci, oxigenizci vizsglata, a gpi llegeztets paramtereinek nyomon kvetse stb.) A lgtbiztosts legbiztonsgosabb, legltalnosabb mdja az endotrachelis intubls, mely lehetv teszi a ki- s belgzett gzok sszettelnek folyamatos monitorozst is. Ennek mdszert minden gyakorl orvosnak ismernie kell. rzkszervi monitorozst jelent a hallgatdzs s a lgzsi jellegzetessgek (ritmus, frekvencia, mlysg, lgzstpus) meggyelse.
frekvencirl ad szmszer informcit, valamint pletizmogramot rajzol (ld. elbb). Transzkutn oxi- s kapnometria. A brn tdiffundl gzok parcilis nyomsnak mrse elektrokmiai mdszerrel. Csak j perfzi esetn ad hiteles rtkeket (ld. ksbb).
3. A lgzsi gzok monitorozsa

Az artris CO-koncentrci mrse nagyon pontos mdszer, de invazv, s nem ad folyamatos adatokat. A tdn t tvoz, killegzett CO mrse nem invazv, szakaszosan vagy folyamatoson is trtnhet. Fontosabb lehetsgek: Kolorimetrikus eszkzk Infravrs abszorpcis fotometria Tmegspektromter Raman szrs
3.1. Kolorimetria
A hordozhat, knny mdszer alapelve pH-rzkeny festk sznvltozsa CO-gz jelenltben. A festk rendszerint metakrezol (bbor) s srgra sznezdik CO hatsra.
1. A lgzsszm monitorozsa
Termisztorral (ld. ksbb), spontn lgz beteg orrnylsban Mellkasi impedancia-vltozs mrsvel Lgti nyomsvltozsok segtsgvel Kapnometrival
2. A ventillci hatkonysgnak mrse

Kapnometria. A szndioxid abszorpcis hullmhosszn egy fnynyalb intenzitsvltozsnak mrsvel hatrozza meg a gz koncentrcijt. A kapnogram jl demonstrlja a lgzsi, ill. llegeztetsi paramtereket (lgzsi frekvencia, be- s kilgzs arnya, ventillci mrtke). Artris vrminta gzanalzise artribl vagy arterializlt kapillrisbl nyert vr vizsglatval (ld. ksbb). Pulzus-oximetria. A mrs elve az oxihemoglobin s a reduklt hemoglobin fnyelnyelsnek klnbsgn alapul. A kszlk a ktfle hemoglobin fnyelnyelsi maximumnak megfelel hullmhossz (vrs s infravrs) fnyt bocst t a kapillrisgyon, s a fnyelnyels arnybl hatrozza meg az oxihemoglobin szzalkos arnyt. A mrs helye: ujjon, flcimpn, orrhton, kz-, ill. lbkzpen (csecsemkn), flkagyln. A kszlk a hemoglobin oxignteltettsgrl (szaturcijrl), s a szv Az lpozitv eredmnyek arnya alacsony (savas oldatok, pl. atropin, lidocain azonnal megvltoztatjk a sznt), az lnegatv eredmnyek arnya magasabb.
3.2. Infravrs abszorpcis fotometria. Kapnogra s kapnometria

A mrsi elvet 1859-ben rtk le (a Beer-Lambert-trvnyen alapul a pulzoximetrihoz hasonlan), ami lineris sszefggst bizonyt a fnyelnyels s az elnyel anyag kztt: minl magasabb a kzeg CO-koncentrcija, annl nagyobb lesz a fnyelnyels. A CO abszorpcis maximuma 425 nm hullmhosszon van, de a NO, HO, s CO is abszorbel ennl a hullmhossznl.
31

100

80
60
40
A mainstream (fram) mrs jellegzetessgei Nagyobb, elzrhat kisebb tubust, holtteret jelent a lgtban (a szenzor a lgutakban van). Reakciid csak 40 msec, nagyon pontos. Sztszerels nlkl a kalibrci nehzkes, a visszalgzst (rebreathing) nehz felismerni. Nedvessg, pra jobban befolysolja a mrseket, meghibsods eslye nagyobb.
20
3.2.3. SBCO-hullm
2 3 4 5 6 7 8
Fontos a kapnogra s a kapnometria elklntse: kapnogra esetn a mintavteli helyrl (ltalban az endotrachealis tubus vgrl) szrmaz gzminta szndioxid-tartalmt folyamatosan mri, s grakusan is kijelzi a kszlk a kapnogrf. A kilgzett CO jellegzetes nyomsgrbt rajzol (ld. a fenti brt). Kapnometria esetn az ETCO rtkt mrjk (nincs hullmformamegjelents), az eszkz elnevezse: kapnomter.
A normlis kapnogrammon egyetlen kilgzs analzise (az n. Single Breath CO SBCO hullm) alapjn 3 szakasz klnthet el: az I. fzis a lgutakra jellemz; a II. fzis tmeneti leveg, a III. fzis az alveolris gztrbl szrmazik.

3.2.1. A kapnogrfok alaptpusai

Oldalram (sideport) s fram (mainstream) mrsekre alkalmas eszkzk lehetnek. A sideport (oldalram) mrs jellegzetessgei A gzmintavtel egy vkony csvn t trtnik, az analzisre klnll kamrban kerl sor. Nagyon megbzhat eredmnyt ad (de magasabb lgzsszmnl kevsb megbzhat). Ideltolds (szksglet) 160 sec. Nehzsget jelenthet a vz, vladkok, s leveg beszivrgsa.
Hgmm
70 50 40 30 20 10 0 60
CO2-koncentrci
I. II. II I .
PetCO2
Kilgzs
Belgzs
A kilgzett CO parcilis nyomsa a lgzs egyes fzisaiban
32

Az I. szakasz a kilgzs kezdete, a minta itt leginkbb az anatmiai holttrre jellemz. A II. szakaszban az alveolris leveg keveredni kezd a holttr gzaival, gy a CO-koncentrci gyorsan emelkedik. A holttr kiszmtsa az I. s II. fzis alapjn a VD = VDanat + VDalv sszefggsbl lehetsges. Az alveolris holttr jelents emelkedse szmottev V/Q ventillcis/perfzis) arnytalansgra (shunt kerings!) utal. A III. szakasz az alveolusok CO-elimincijt tk rzi. Van egy lass szakasza, mely a lass alveolris kirlst mutatja (a lass alveolusoknak alacsony a V/Q arnya, ezrt magasabb a CO koncentrcija), emellett a CO dizija gyorsabb kilgzs alatt. A vgkilgzsi CO (end-tidal CO = ETCO) s a vgkilgzsi cscs CO (peak end-tidal PetCO) a III. fzis maximumval egyenl. A PetCO ltalban ~0,4 kPa-val alacsonyabb, mint a PaCO. Az utols (IV.) fzis a belgzs. A megnvekedett ETCO okai Alveolris hipoventillci ez a leggyakoribb s legfontosabb ok! CO-visszalgzs a rendszerbe (anlkl, hogy elnye lsre kerlne) Anyagcsere fokozds, fokozott CO-termels (pl. malignus hyperpyrexia, hyperthyreosis) Metabolikus alkalzis kompenzcija (spontn lgzs mellett) Vgtagleszorts felengedse Exogn CO alkalmazsa (pl. laparoszkpia sorn), HCO adsa Az alacsony ETCO okai Alveolris hiperventillci (folyamatosan cskken ETCO) Cskkent CO-kpzs, melynek fontosabb okai: hipotermia, mly anesztzia, neuromuszkulris blokd, metabolikus acidzis kompenzcija spontn lgzs mellett. Egyb eltrsek a kapnogramon Emelkedett, (megnylt) III. fzis: obstruktv tdbetegsg (magas ETCO) A kapnogram grbje alacsony (III. fzis horizontlisan megnylt): nagy eltrs az artris (paCO) s lgti CO kztt: masszv pulmonalis embolia, lgemblia cskken CO hipovolmia A lgti CO hirtelen jelents cskkense, a grbe megsznse: kimozdult endotrachealis tubus lgzslells keringslells lgti obstrukci sztess, a rendszer nagyfok tmtetlensge Lgti CO exponencilis cskkense: slyos hiperventillci kardiopulmonlis trtns
3.3. A kapnogra alkalmazsa

ltalnos alkalmazsok Endotrachelis tubus helyzetnek (intubci) igazolsa A lgzs s llegeztets monitorozsa, lgzsi zavarok (pl. bronchospasmus) s a terpis hatkonysg kimutatsa Keringsi elgtelensg monitorozsa jraleszts hatkonysgnak monitorozsa Hipermetabolikus llapotok kimutatsa Specilis alkalmazs: lgemblia diagnosztizlsa A passzv lgemblia etiolgija: nyitott vnk, vns szinuszok, pl. l testhelyzetben vgzett idegsebszeti beavatkozsok, gerincmttek esetn, centrlis vns katterek behelyezsekor. Az aktv lgemblia etiolgija: gyors transzfzi adsa nyoms alatt, laparoszkpia kapcsn (szn-monoxid pneumoperitoneum ld. ott), femoralis rgi opercii, gzzal httt lzertechnikk alkalmazsakor. Tnetek Hirtelen eszmletveszts, hipoxia, cskken ETCO Alacsony perctrfogat, bradikardia Diagnzis Kapnogra Doppler UH Oesophagealis sztetoszkp (malomkerk zrej) Cskken artris oxignszaturci Megelzs vatossg infzik adsakor, infzis szerelkek lgtelentse (mott: ha vr nem jn kifel, a leveg mg knnyen mehet befel!) Gondos fektets. Ha lehetsges, a sebszi beavatkozs a szv szintje alatt legyen vatossg a centrlis vns katterek, zrt rendszerek alkalmazsakor (pl. nyomstransducereknl minimlis szm toldalk, toldalkok cserje a szv szintje alatt trtnjen) A katterek eltvoltsakor a beteg feje lejjebb le gyen, spontn lgz betegben az eltvolts kilgzsben trtnjen (llegeztetett betegben belgzsben!) Kezels 100% oxign alkalmazsa Hagyjunk abba minden beavatkozst (mttet, eszkzs tevkenysget)
33

Tvoltsuk el a levegt (pl. a centrlis vns katterbl) in situ Mossuk t ill. rasszuk el a leveg belpsi pontjt ziolgis sval Kszljnk fel az jralesztsre
Megfelel llegeztetsi technikval a micro- s macro-atelectasia elkerlhet. A beteg fektetse (pl. hasra fordtsa) nem okoz gondot a llegeztets fenntartsban. Szksg szerint gygyszerek is bejuttathatk a tubuson keresztl.
4. Az endotrachealis intubci
Denci szerint tubus bevezetse a szjon vagy orron t a lgcsbe, a lgutak tjrhatsgnak biztonsgos fenntartsa cljbl. A technika lnyege, hogy manyag vagy gumi anyag, s az ignyekhez mrt vastagsg tubust vezetnk be a beteg lgzrendszerbe gy, hogy annak vge a tracheban, vagy indok szerint valamelyik fhrgben helyezkedjen el (s utbbi esetben a kt tdfl llegeztetst egymstl is elvlassza). Ez a mvelet megfelel indokok alapjn elvgezhet ber betegben is, helyi rzstelentsben, de gyakrabban ltalnos anesztziban, ill. sokszor izomrelaxnsok hatsa alatt intublunk. Amennyiben a tubus benntartsnak szksgessge mr nem ll fenn, lege artis eltvoltjuk (extubci).
4.3. A lgti intubci biztonsgos elvgzshez szksges felszerelsek

Oxignellts, altatgzokat adagol kszlkek Arcmaszk, pharyngealis tubusok, mandzsetts vagy sima endotrachealis tubusok Laringoszkpok, klnbz mret s formj szjlapocok Fecskendk a mandzsetta felfjshoz s eszkz a kontrollballon feletti vezetk elzrshoz Tubusvezet eszkz (Magill) Gygyszerek Leszv kszlk (vladkeltvoltshoz, hrgtoilette)
4.1. Szabad lgutak biztostsa

A mttek alatt a lgutak folyamatos biztostsa az aneszteziolgus (egyik legfontosabb) feladata. Elvileg ez elrhet extratrachealis mdszerekkel, azaz a beteg fejnek htraszegsvel, a nyelv htraessnek megakadlyozsval. A lgtak szabadon tartshoz klnbz anyag s mret oro- s nasopharyngealis tubusok, laringealis maszk alkalmazhat. rzstelents s mtt alatt (valamint kritikus helyzetben, baleseteknl) a legnagyobb biztonsgot a lgti intubci adja.
4.4. A lgti intubci technikai kivitelezse

Az intublst ltalban laringoszkp segtsgvel, a szem kzvetlen ellenrzsvel vgezzk (direkt laringoszkpia). Az intubls leggyakrabban alkalmazott (rutin) mdszere: 1. Elszr ksztsk el a szksges felszerelst, eszkzket s gygyszereket a beteg mell helyezett asztalkra. Ellenrizzk azokat hasznlatba kerlsk sorrendjben: Ruben-ballon szeleppel s maszkkal, vagy altatgp kzi llegeztetsi lehetsggel; leszv pumpa, leszv katterrel; laringoszkp; endotrachealis tubusok; tubuscsatlakozk; fecskend a mandzsetta felfjshoz; rfog, a mandzsetta lgvezetknek lefogshoz; harapsvd (pl. Guedel-tubus); ragtapasz, vagy megfelel eszkz a tubus rgztsre. Ha a beteg apnos, vagy brmilyen okbl nem kielgt a lgzse, maszkon keresztl kell llegeztetni mindaddig, amg a felsorolt eszkzket el nem ksztjk.
4.2. Az endotrachelis intubci elnyei az extratrachealis mdszerekkel szemben

Az anatmiai holttr az eredetinek 5060%-ra cskkenthet, az alveolris ventillci jobb hatsfok, kivlt nagyobb mtti kockzat betegeknl. Lehetv teszi a pozitv nyoms llegeztetst, a ma nulisan vagy gpi eszkz segtsgvel ramoltatott leveg s altatgz keverk csak a lgzrendszerbe jut s nem a gyomorba! A hnys s regurgitci nem fenyeget a lgti aspirci veszlyvel. A lgti vladk a hrgrendszer csaknem minden rszbl jl leszvhat.
34

2. A beteg az intublshoz a legmegfelelbb pozciban a htn fekszik, feje a mi irnyunkban van. 3. Vezessk be a tervezett mdon az ltalnos rzstelentst (vagy megfelel helyi rzstelentst s szedlst alkalmazzunk). 4. Oxigenizljuk a beteget legalbb 3 percen t maszk segtsgvel. (Ha a nem lgz betegen rvid id legfeljebb egy perc alatt nem sikerlt az intubls, maszkon t kell llegeztetni, s ismtelt prblkozsra csak a jl oxigenizlt betegen kerlhet sor). 5. A beteg fejt hozzuk a megfelel helyzetbe. A mdostott Jackson-helyzet (ld. lent!) megknnyti a ggebemenet feltrst. A lgutak legszkebb szakasza felnttn a hangrs (kisgyermeken a subglotticus szakasz). Hanyatt fekv emberen a szjreg s a garat kpzeletbeli tengelye elre nyitott tompaszget zr be. A tengelyek egymshoz val kzeltsre, a bevezetend tubus tjnak kiegyenltsre trtnetileg ktfle mdszert hasznltak: 5.1. A klasszikus Jackson-fle helyzetben a beteget laposan, prna nlkl, hanyatt fektetjk, s fejt homlokra helyezett tenyernkkel az atlantooccipitalis zletben htrahajltjuk, ezzel a nyaki gerincet is retroektljuk. A szjreg s a lgcs tengelye egymshoz kzeledik, gy a ggebemenet (hangrs) a laringoszkp vilgt lapocval lttrbe hozhat. 5.2. A mdostott Jackson-fle helyzetben a hanyatt fekv beteg tarkja al 1015 cm vastag prnt helyeznk, s fejt csak annyira hajltjuk htra, hogy a szjt knnyen kinyithassuk. (Ez az n. sningposition ha kicsit elrehajolva meg akarunk szagolni valamit, krlbell hasonl a nyak s a fej tengelynek viszonya). A szjreg, a garat s a trachea tengelye gy kzeledik egymshoz. A laringoszkppal betekintve ilyenkor kiss lefel, az epiglottis alatt meglthat a hangrs. 6. Amennyiben az intublst izomrelaxciban tervezzk, az oxigenizcit s a beteg elaltatst kveten beadjuk az izomrelaxnst, s folyamatos llegeztets mellett kivrjuk a hats belltt. 7. A nyelvht grbletnek megfelel Macintosh-fle laringoszkppal gy intublunk, hogy a mdostott Jackson-helyzetbe fektetett beteg fejnl llva, a lapoc nyelt bal kzzel marokra fogva, a lapoccal a nyelvet bal fel elkanalazzuk, s a nyelv jobb oldaln haladva haladunk elre az epiglottis megpillantsig. Ekkor a lapocot 12 cm-re tovbbtoljuk elre, mikzben a laringoszkp nyelt annak hossztengelye irnyban emeljk. (Nem tmaszkodunk ilyenkor a fels fogsorra, s nem billentjk a laringoszkp nyelt magunk fel, mert fogsrlst okozhatunk!) Az gy elretolt lapoc vge a nyelvgyk s az epiglottis kz kerl, a plica glossoepiglotticba, s a nyelvgyk felemelsvel egytt felemelkedik a ggefed is (a corpus ossis hyoidis s a cartilago epiglottidis kztt hzd lig. hypoepiglotticumnak ksznheten), s feltrul a cscsval felfel ll, hromszg alak hangrs. Ha az epiglottis s a trachea bemenete nem lthat, a segt nyomja le a pajzsporc aljt s a gyrporcot (Sellick-manver). A jobb keznkben tartott endotrachealis tubust gy a jobb szjzugbl a hangrsbe illesztjk, s a tracheba vezetjk. Szemnk ellenrzse mellett 45 cm-rel tovbb toljuk elre a tubust, mg annak mandzsettja a hangrsben el nem tnik. Arra mindenkor gyeljnk, hogy a lgyrszeket a laringoszkp lapocval ne srtsk meg, az epiglottist ne rintsk, s a tubust ne erltessk t mindenkppen a nem kellen tg hangrsen. A laringoszkpot nem forgatni, hanem emelni kell a j feltrs rdekben, s az soha ne tmaszkodjon a fels, ells fogakon. A nyelvet toljuk el, hogy ltsunkat ne akadlyozza. Az intubls mlysgt a tubus jelzsn olvassuk le. A lgcsbifurkci a fels metszfogaktl frban kb. 27, nben kb. 23 cm tvolsgra van. A tubus distalis vgnek a tracheban a bifurkci felett 13 cm-nyire kell lennie ahhoz, hogy mindkt td egyenletesen vegyen rszt a lgzsben. Ezutn a mandzsettt fjjuk fel, s amennyiben az nem szelepes a kontrollballont zrjuk le. Fontos, hogy a nyomsi srls elkerlsre a ballont ne fjjuk tl. Ennek veszlye kisebb n. low pressure cu alkalmazsa mellett, mely nagyobb felleten fekszik fel, Alkalmazhatunk mg specilis manomtert is a tlfjs elkerlsre. A mandzsetta megakadlyozza a nyl, vr, gyomortartalom stb. lecsorgst a tubus mellett a tdbe, s biztostja a levegvesztesg nlkli llegeztetst. A mandzsetta lgtart llapotrl a kontrollballon feszessge tjkoztat bennnket. Meg kell gyzdnnk arrl, hogy az intubls sikeres volt-e. Ellenrizzk a lgzsi hangokat vltott hallgatzssal mindkt kzps hnaljvonalban a kt tdfl felett, hogy a tubus korrekt elhelyezkedsrl meggyzdhessnk. Ha a tubus vge megfelel helyen, a bifurkci felett a tracheban van, a kt oldalon egyforma ers a lgzsi hang. Ha tlsgosan elretoljuk a tubust, az rendszerint a jobb fhrgbe jut. Ilyenkor a baloldalon nem, vagy alig hallhat a lgzs. A tl mlyre jutott tubust vissza kell hzni addig, amg a lgzst mindkt oldalon egyformn halljuk. A tubus helyzetrl a legegyszerbben gy gyzdhetnk meg, hogy a flnket kzvetlenl a tubus vghez tartjuk, s keznkkel a mellkas fels rszt enyhn meglkjk. Ilyenkor a leveg kiramlst halljuk a tubuson t.
8.
9.
35

A tubuson keresztl befjva a mellkas szimmetrikus emelkedst (a mellkas szintjben gyelve), majd sllyedst szleljk, s a leveg akadlytalanul ramlik vissza, a tubus a tracheban van. Kapnogrf hasznlatakor a jellegzetes COgrbe megjelense azonnal jelzi, hogy j helyen van a tubus. (Ha az oesophagusba intubltunk az ETCO rtelemszeren 0!) A tubus sszeharapst a tubus mellett a beteg szjba helyezett harapsvd (Guedel-tubus vagy megnedvestett plyatekercs) gtolja meg. A harapsvdvel egytt rgzthetjk a tubust megfelel helyzetben gy, hogy kb. 30 cm hossz, ujjnyi szles ragtapaszcskkal tekerjk krl, s azt kereszt alakban a beteg arcra ragasztjuk. millimterben adjk meg (1 Ch kb. 1/3 mm). jabban a tubus belmrett is feltntetik mm-ben, tovbb azt is, hogy oralis vagy nasalis bevezetsre alkalmas (ld. albb). Felntt frnak 3639 Ch (89 mm bels tmr), nnek 3436 Ch (6,58 mm bels tmr) a szoksos mret; ez knnyen bevezethet a hangrsbe. A tubus mandzsettval ellenttes vgn lv, vonallal alhzott szmok a ferdn levgott cscstl mrt tvolsgot jelzik cm-ben. Tubusok a legklnbzbb anyagbl kszlnek, gumibl, manyagbl, latexbl, esetleg az elbbi fmspirllal megerstve (Woodbridge). Formjuk lehet konvencionlis, enyhe vben hajltott, ill. preformlt, mandzsettval vagy mandzsetta nlkl. Kszlnek tubusok orlis s nazlis bevezets cljaira a tubus vgn oldalnylssal, vagy anlkl. A tubus biztos tmtettsgt szolgl mandzsettk klnbzek lehetnek, normlis hosszsgak vagy nagyobbak, alacsony nyomsak s a vgn, vagy mg a tubusmandzsetta eltti rszen rntgenrnykot ad fekete jelzssel. Gyermekek rszre specilis tubusok llnak rendelkezsre, ezek csaknem kizrlag mandzsetta nlkliek, manyagbl, vagy gumibl kszltek s spirltubus is hasznlatos. Szmos kzlk olyan vggel van elltva, amely rntgenrnykot ad. A tracheostoms betegek intublshoz specilis (rvid) tubusokat hasznlnak (pl. tracheoex tubus) klnbz mretben, specilis tubusvezetvel, mandzsettval, esetleg hosszabb szrral. A gumibl kszltek srga mandzsettval vannak elltva, ami a kicsszs kezdetre hvja fel a gyelmet.
4.5. Tubusok
Az endotrachealis tubus gumibl vagy manyagbl kszlt, kb. 30 cm hossz, enyhn hajltott cs. Egyik vgn felfjhat mandzsetta van; az ennek felfjsra szolgl vkony csvecske kis kontrollballonnal van elltva. Klnbz vastagsgban kszlnek, a vastagsgot (kls tmr) Charrire-ben, jabban
36

Izollt intublshoz a kt tdfl elklntett kezelshez, llegeztetshez az n. ketts lumen tubusokat hasznljk. Ezek ma mr egyszer hasznlatos manyagbl kszlnek, egyik szruk a jobb, vagy a bal fhrgbe kerl, a msik lumen a tracheba nylik. Ennek megfelelen specilis kialakts, eltr kikpzs tubusok vannak a jobb vagy a baloldali endobronchialis intubls cljra. ajnlatos oxignds levegvel jl tllegeztetni a beteget. Extubls eltt elszr mindig a garatot, a mandzsetta feletti szakaszt szvjuk le, s csak ezutn engedjk ki a levegt a mandzsettbl, s hzzuk ki a tubust, esetleg egy belevezetett steril katteren keresztl folyamatos szvst alkalmazva. (A mandzsetta fltt nyk gylhet fel!)
4.10. Nehzsgek s akadlyok

A leggyakoribb intublsi nehzsget elidz okok: szjnyitsi korltozottsg (pl. gyulladsos, tumoros, heges, ankylotikus stb. eredet szjzr), a laringoszkpos feltrs neheztettsge (pl. rvid, vastag nyak, a mandibula s maxilla rendellenessgei, macroglossia, a nyaki gerinc mozgskorltozottsga, stb.), vagy a tubus bevezetsnek akadlyozottsga (pl. ggetumor, tracheaszklet vagy -diszlokci). A felszerels hinyossga vagy hibi mellett gyakran okoz nehzsget a nem megfelel fektets. Ha nincs gygyszeres izomrelaxcira lehetsgnk, ritkn az izomellazuls hinya is technikai nehzsget okozhat. Aspirci veszlye esetn nagyon gyorsan kell cselekednnk: mellzzk a maszkon t trtn llegeztetst; a vrt, a nykot a regurgitl gyomortartalmat folyamatosan szvjuk. A gyrporcot hrom ujjal ersen a gerincoszlophoz nyomva (Sellickfle mfogs), cskkenteni lehet a gyomortartalom regurgitlsnak veszlyt. A pecstgyr alak gyrporc kerek lapja htrafel nz, a mgtte fut nyelcsvet a nyaki gerincnek nyomja s elzrja. Ezt a mveletet az asszisztens vgzi, mikzben haladktalanul intublni kell. Rendkvl srgs esetben (pl. fulladsveszly) a lgutak biztostsnak leggyorsabb mdja a ligamentum crycothyreoideum bemetszse (s intubls a ggn keresztl) vagy punkcija (s jet-llegeztets)
4.6. A nasotrachealis intubci

Bizonyos lpsekben klnbzik az orotrachealis mdszertl. Elszr a megfelel tgassg orrjratot kell feldertennk szeptumdevici esetn nha csak az egyik alkalmas. Ezutn a nylkahrtya vrelltsnak mrsklsre vazokonstriktor hats orrcseppet vagy orrcskot kell alkalmazni a vlasztott helyre. Nasotrachealis intubcira alkalmas tubust kell kivlasztanunk. Az egyb elkszletek s lpsek azonosak az elbbi mdszereivel. Az oropharynxig vatosan levezetett tubust azutn laringoszkpos feltrs mellett, a szem ellenrzsvel vezetjk t a ggebemeneten, s a mr ismertettek szerint jrunk el a tovbbiakban. Nehz intubls (pl. szjzr) esetn beroszkp segtsgt vehetjk ignybe. Nazlis vezets mellett a kivlasztott tubust tvig felhzzuk a beroszkp munkacsatornjra, majd a hangrsen keresztl szem ellenrzse mellett bevezetett eszkzn, mint vezetn toljuk azt elre a tracheba.
4.7. Intubls ber llapotban

Olyankor indokolt, amikor a beteg llapota, vagy a vrhat intubcis nehzsg miatt az ltalnos rzstelents nem lenne biztonsgos (a lgutak szabad tjrhatsgt veszlyeztethetn). Mindig alapos helyi rzstelentsnek (orr, garat, hypophyarnx, ggebemenet) s lehetleg megfelel szedlsnak kell megelznie a tubus bevezetst, mely gyakrabban nazlisan trtnik (vakon, vagy laringoszkp segtsgvel).
4.8. Vak nasotrachealis intubci

Elssorban szjzr esetn indokolt (pl. maxillofacialis srls, gyullads, tumor). A tubust a lgzsi hang hallgatsnak segtsgvel vezetjk. Ellenjavallt a mdszer: koponyalapi trs, epipharynxtumorok esetn, ill. amikor az orr nem tjrhat.
4.11. Szvdmnyek
Srlst okozhatunk az intubls folyamn az ajkakon s a nyelven, lepattanthatunk vagy luxlhatunk fogat, megsrthetjk a garat s a gge nylkahrtyjt, a hangszalagokat; vrzst okozhatunk a garatban. A behelyezett tubus is a szvdmnyek forrsa lehet. Tlsgosan vkony tubus (klnsen kisgyermeken) nveli a lgzs ellenllst. Elzrdhat a tubus, ha megtrik, vagy a beteg rharap; lument szktheti vagy elzrhatja vladk, vr, idegentest; a vge nekifekdhet a lgcs falnak, vagy rborulhat a tlsgosan felfjt mandzsetta. Rossz helyen lehet a tubus vge: slyos, hallos szvdmnyt okozhat, ha nem vesszk szre, hogy a lgcs helyett a nyelcs-
4.9. Leszvs
Intublt betegen leszvhatjuk a trachea als szakaszt is. A megfelel mret leszv kattert szvs nlkl vezessk le, majd folyamatos szvs mellett hzzuk ki. Az alsbb lgutak leszvsnl fokozottan gyeljnk a sterilitsra! Egy leszvs ne tartson tovbb 10-15 msodpercnl, utna llegeztessk a beteget. Hipoxia esetn a leszvs eltt
37

be jutott; ki is csszhat a tubus a trachebl, vagy tl mlyre, endobronchialisan kerlhet. Llegeztetsi akadlyt okoz, ha a beteg khg, feszt, prsel, vagy ha lgti spasmus keletkezik. Kivtelesen slyos srls is elfordul az intublssal kapcsolatban: n. recurrens laesio, hangszalagleszakads, nyaki szubkutn s mediastinalis emphysema a recessus piriformisban keletkez nylkahrtya-srls miatt, heges tracheaszklet, trachea-ruptura. A tlsgosan felfjt mandzsetta a tubus lumennek rszleges elzrdst okozhatja, vagy nyomsi krosodsra vezethet.
4.12. Csecsemk intublsa

Az eltr anatmiai sajtossg miatt nehezebb feladat: A gyermek ggefje magasabban fekszik, mint a felntt (az jszltt ggebemenete a harmadik nyakcsigolya magassgban van). Az epiglottis viszonylag hosszabb s meredekebb lefuts, mint a felnttek. A bifurkci arnyaiban magasabban tallhat (endobronchialis intubci veszlye!). A fels lgutaknak legszkebb rsze nem a hang rs, hanem a kpos lumen gyrporc belseje. Ezrt csecsemk intublsra mandzsetta nlkli tubusokat hasznlunk. Rendkvli srgssg, fulladsveszly esetn a lgtbiztosts legegyszerbb mdja a lig. crycothyreoideum bemetszse vagy punkcija (s intublsa a ggn keresztl, s jet llegeztets).
38
V. AZ OXIGENIZCI MONITOROZSA
V. Az oxigenizci monitorozsa
Anoxaemia not only stops the machine, but wrecks the machinery. John Scott Haldane (18601936) A szvetek, sejtek letben dnt fontossg helyi oxigenizcit az artris oxigntartalom, a perfzis nyoms s a szabad vrramls lehetsgnek trisza hatrozza meg. Az oxigenizci megtlse mindig az aktulis klinikai llapot s a monitorozssal kapott adatok sszevetsn alapszik.
1. Trtneti httr
1774 Az oxignt Joseph Priestley (17331803) s Carl Wilhelm Scheele (17421786) fedezte fel, egymstl fggetlenl. Antoine Laurent de Lavoisier (17431794) kimutatta az gsben jtszott szerept, s a levegnek ezt a rszt elnevezte oxignnek.
1779
2. ltalnos alapelvek
Az oxign szabad vagy kttt formban, minden l anyag alapvet alkotja. A lgkrben 21 trfogat% oxign van (23,15 sly%), a tengervzben 85,8 sly% (az desvzben 88,8%), a szilrd fldkregben 46,7, az emberi testben 60 sly%. A leveg oxign, szndioxid, nitrogn s vzpra keverke, s a Dalton-trvny alapjn gzok keverkben a gznyoms megegyezik a keverket alkot gzok egymstl fggetlen, parcilis nyomsnak sszegvel. Tengerszinten a lgkr nyomsa (PATM = 760 Hgmm) a pN + pO + pCO + pHO rsznyomsokbl addik ssze. A gznyoms mrtkegysge a Hgmm s a torr. A tengerszint feletti 760 Hgmm-es lgkri nyomson s 0% relatv pratartalom mellett az oxign parcilis nyomsa 159 torr [ (760) (20,95 / 100) ]. Az oxign ellltsa frakcionlt desztilllssal trtnik. Kritikus hmrsklete (-119C) felett nem cseppfolysthat (a kritikus nyoms a kritikus hmrskleten mrt gznyoms). Trolsa termosz tpus tartlyokban vagy magas nyoms gztartlyokban vagy palackokban trtnik. Fontos adat a belgzett gzkeverkben lv oxign arnya, a FiO (Fraction of Inspired Oxygen). A bellegzett oxign felmelegedik, relatv pratartalma 100%-os lesz (ld. albb), gy az oxign nyomsa 149
torr-ra cskken. Az alveolusokban a kb. 40 Hgmmes PCO tovbb cskkenti az oxign nyomst kb. 105 torr-ra, gy az alveolokapillris membrnon keresztl 100104 torr oxign parcilis nyomsa nehezedik a kapillris vrre. A relatv pratartalom (Relative Humidity) az abszolt pratartalom arnya a maximlis kapacitshoz kpest (%). Az abszolt pratartalom a vzmennyisg tmege/liter gzra vonatkoztatva (mg/). Normlis testhn (37 C), a maximlis vzszllt kapacits 44 mg/, gy pl. 75%-os RH esetn 33 mg/ abszolt pratartalommal szmolhatunk. Vz molekulris diszperglsa esetn (vzgz lebegse a gzban, 0,01 mretnl) nincs bakterilis fertzsre lehetsg. Porlasztk, nebuliserek (nebula = felh) hasznlatakor vzcseppek vannak a levegben szuszpendlva, a nagyobb rszecskemret miatt ekkor bakterilis transzport lehetsges. Az in vivo oxignszllts kt formja az oldott O (a teljes O tartalom ~ 23%-a); s a hemoglobinhoz kttt O (a teljes O tartalom ~ 9798%-a). A vr teljes oxigntartalma (CaO) az oldott s kttt oxign sszege. (paO = oxign parcilis nyomsa az artris vrben; PaCO = szndioxid parcilis nyomsa az artris vrben.) A vr O szllt kapacitsa egyenesen arnyos a hemoglobin (Hbg) koncentrcival. A szaturci vagy teltettsg az oxnnel teltett s a reduklt hemoglobin arnyt fejezi ki (SpO, SaO, SatO). Egy gramm hemoglobin kb. 1,34 m O ktsre kpes. Az lettani SpO: 9598%. (A perfzi zavara felttelezhet, ha a SpO kisebb, mint 95%; slyos sejtmkdsi zavart okozhat, ha az SpO alacsonyabb, mint 90%.) A szaturcit a klinikumban folyamatosan nem invazv ton, pulzoximetrival monitorozzuk. A paO a plazmban szlltott oxign parcilis nyomsnak indiktora, lettani rtke normlis nyoms leveg llegzsekor 80100 Hgmm, ami normlis hemoglobinszint mellett kb. 99100% SpO-nek felel meg. (A hemoglobintl fggen 60 Hgmm paO kb. 90% SpO-nek, 40 Hgmm kb. 75% SpO-nek felelhet meg.) A paO monitorozsa a klinikumban invazv ton, artris vrgzminta analzisvel lehetsges (ld. sav-bzis egyenslynl).
3. Hipoxmia
Meghatrozsa: az artris vr cskkent (abnormlisan alacsony) oxigntartalma (az oxignszaturci kisebb, mint 90% vagy az oxign parcilis nyomsa kisebb, mint 60 Hgmm ld. ksbb). Jellemzi a kvetkezmnyesen cskken sejt oxigntartalom s az anaerob anyagcsere, vagyis a sejtek energiatermel lehetsge beszkl. Hipoxmia fellphet
39
akutan, vagy krnikusan is fennllhat. Elbbi a medicinnak brmely terletn elfordulhat, s srgs beavatkozst ignyel. Hosszabb ideje fennll hipoxia csak akkor ignyel srgs beavatkozst, ha hirtelen romlik a beteg llapota ilyenkor tbbnyire fokozd szndioxid retenci is ksri. F jelei s tnetei: nyugtalansg, mentlis status vltozsok (agitcitl az aluszkonysgig), tachycardia, pulzusvltozsok, tachypnoe, cskken oximetris rtkek, cianzis (utbbi a hipoxminak ltalban ksi jele). Mivel megjelense a vr reduklt hemoglobintartalmtl fgg, poliglobulia mellett korbban, anmis betegekben ksn jelentkezik. Az akut oxignhiny srgs beavatkozst ignyel, lass fellps s krnikus fennlls esetn (pl. COPD) a betegek igen alacsony paO-rtkeket is jl viselnek. Felismerse nem mindig egyszer. tlagosan a meggyelk fele csak akkor diagnosztizlja, ha az artris oxignszaturci 80% al esik (!); a negyedk pedig mg 75%-os SaO esetn sem ismeri fel (ld: Comroe JH, Bothello S. The unreliability of cyanosis in the recognition of arterial anoxaemia. Am J Med Sci 1947). A cianzis a hipoxmia ksi jele (!). Elgtelen lgzsi mechanika, hipoventillci centrlis lgzsi ksztets hinya (pl. agytrzsi lzi, gygyszerhats stb.) a perifris idegrendszer, a neuromuszkulris ttevds, vagy az lgzizmok mkdsnek zavarai (pl. gerincveli srlsek, izomdisztra, izomrelaxns hatsa stb.) ers fjdalom (pl. pleuritis, bordatrs) obstruktv s restriktv tdbetegsgek, vladkretenci lgzsmechanikai problmk (pl. instabil mellkas, pneumothorax, hemo- s hidrothorax stb.) Inadekvt oxigndizi Tddma, restriktv lgzsi zavarok, (az alveolokapillris t megnylsa, a dizi zavarai), ARDS, pneumnia (ld. fent + alveolusok elzrdsa miatt cskkent lgzfellet shunt kerings!) COPD, asztma (az alveolusokban reked a leveg air trapping a lgzfellet cskken) Tdemblia (lgzsre alkalmas membrnfellet vltozatlan, de alul/elgtelenl perfundlt; a lgzsre funkcionlisan alkalmas membrnfellet cskken).
3.1. A hipoxia etiolgija

Elgtelen kls lgzs (cskken oxignknlat a tdkapillrisokban). Elgtelen oxignszllts (cskken oxignszlltsi kpessg). Elgtelen bels lgzs (az oxign tadsa cskken a kapillris-sejt kapcsolatnl).
3.1.2. Elgtelen oxign transzport

Az in vivo oxignszllts jellegzetessge, hogy az artris oxigntartalom dnt hnyada a hemoglobinmolekulkat telti. A szllts felttele a kapacits (elegend sejtszm s hemoglobinmolekula) s a kielgt kerings (makrokerings) egszen a sejtek szintjig (mikrokerings). Az oxigntranszport elgtelenn vlhat: Anmia: Cskken sejtszm = cskken szllt kapacits Elgtelen mennyisg hemoglobin = elgtelen oxignszllt kapacits cskkent oxigntartalom Mrgezsek: Pl. a szn-monoxidnak a hemoglobinhoz val nagyobb anitsa miatt cskken a szaturci cskken a szllts Sokk Alacsonyabb perfzis nyoms cskken knlat
3.1.1. A kls lgzs zavara

Oka lehet a belgzett gz alacsony oxigntartalma/ nyomsa, elgtelen ventillci, vagy az alveolusok s tdkapillrisok kztti gzcsere zavara. Az oxign mindig a nagyobb parcilis nyoms hely fell diundl az alacsonyabb irnyba; teht egyrszt llandan rendelkezsre kell llnia, msrszt folyamatosan t kell jutnia a membrnokon. A vrplyba bejutott oxignmolekulnak ktdnie kell (szaturlni) a szlltmolekulhoz (a hemoglobinhoz). Az elgtelen kls lgzs okai: Cskken a felhasznlhat oxign mennyisge belgzett leveg alacsony oxigntartalma (pl. szellzs hinya, fst-belgzs, egyb gzok hozzkeveredse) alacsony lgnyoms (pl. magaslati hipoxia)
3.1.3. Elgtelen bels lgzs

Bels lgzs: a vr s a sejtek kztti gzcsere. Az oxignnek le kell szakadni a hemoglobinmolekulrl. A knlat ekkor is a magas koncentrci fell az alacsonyabb oxignkoncentrci fel irnyul.
40
A bels lgzs elgtelensge dominl pl.: Sokkban nem ll rendelkezsre elegend oxignmo lekula (masszv perifris vazokonstrikci, mikroembolizci, DIC stb. miatt); A sejt bels krnyezete htrltatja az oxign hatkony tadst s befogadst (sav-bzis zavar; normlisnl alacsonyabb hmrsklet); Mrgezsek (pl. CO mrgezs) cskkenti a sejtszint oxignhozzfrst.
3.2. Az oxignszllts s oxign felhasznls jellemzse

Artris oxigntartalom = CaO (Vol%) = Hgb 1,34 (SaO / 100) + (paO 0,003) Vns oxigntartalom = CvO (Vol%) = Hgb 1,34 (SvO / 100) + (PvO 0,003) Arteriovenosus (AV) oxign-parcilis nyoms- grdiens = CaOCvO normlis esetben kb. 5 Vol% krli. Oxignszllts (DO m/min/m)= CI (Cardiac Index /min/m) CaO (m/) = CI (/min/m) [(Hgb 1,34 g/) (SaO + 0,003 paO kPa)].
Az oxignszllts fbb meghatrozi: Hgb Perctrfogat (CO), ill. szvindex (CI) SpO Oxignextrakci (ExO): az oxignknlat metabolikus komponense (%). Az oxignextrakcis arny (ER) = (SaOSvO / SaO) 100; a normlis ER = 2030%. Az extrakci mrtke szvetrl-szvetre vltozik. Ha az O ER hosszabb idn keresztl 0,65 0,75, a szervkrosods s a szveti oxigenizcis zavar valsznsge igen magas. Az oxignfelhasznls (VO m/min vagy m/kg) kizrlag a Fick-egyenletet hasznlva mrhet pontosan: az artris s vns vr oxigntartalmnak klnbsge s a vrramls kztti sszefggs alapjn szmolhat: (CaOCvO) CO. Normlis, lettani rtke 250 m/min.

Htkr = hematokrit
Az oxignknlat/felhasznls arnyt befolysol tnyezk
41
Ha a Hgb-koncentrci, a CO s az A/V szaturci klnbsge ismert, a VO kiszmthat anlkl, hogy a paO rtket ismernnk (a zikailag oldott O a teljes O-tartalom kevesebb, mint 0,3 Vol%-a). Ekkor a VO (m/min) = CO Hgb 1,34 [ (SaO SvO) / 100 ]. Az alap-oxignfogyasztst szmos tnyez befolysolja s megvltoztathatja. Ha pl. egy beteg a mtasztalon fekszik mly ltalnos rzstelentsben, relaxlva s mestersgesen llegeztetve, hipotermiban (1 C esetn 7%-os cskkens valszn), akkor a metabolikus igny az lettani helyzethez kpest mintegy 30%-kal kevesebb lehet, gy esetenknt akr 170 m/min VO is elfogadhat.
3.3. Oxigndinamika
Az oxignszllts (DO) s oxignfogyaszts (VO) normlis esetben egyenslyban van. Az lettani DO rtk tlagosan 520570 m/min/m. Kritikus DO esetn a fordulpont a tejsav (laktt) szint emelkedse a keringsben s az emelkedett szveti CO tartalom (PtiCO). (aerob anyagcsere anaerob anyagcsere). Oxignadssg alakul ki (= idegysg alatti, kumulatv oxign felvteli hiny, konzumpcis decit), az ATP szint cskken, mitochondrium-mkdszavar kvetkezik be, ezrt az ATP kpzs cskken. Az oxignszllts zavarnak kvetkezmnyei: Megvltozott Na+, K+ ATPz aktivits: sejtduzzads/diszfunkci Ca++-inux: foszfolipzok, protezok aktivlsa Cskken antioxidns vdelem: cskken glutationszint Gyulladsos sejtes priming ATP-katabolizmus: ADP >> AMP >> hipoxantin lpsig tart a folyamat. A hipoxantin >> xantin lps energiaignyes, ezrt hipoxiban a szvetekben hipoxantin akkumulldik (ezrt a reperfzi alatt az ismt rendelkezsre ll oxignbl a xantinoxidz enzim mkdse kvetkeztben reaktv oxignintermedierek kpzdhetnek).
4. A hipoxia monitorozsa
A teljes testre vonatkoz oxigntranszport/felvtel megtlsben felhasznlt legfontosabb adatok: a belgzett gz oxignkoncentrcija (FiO), valamint az artris s a kevert vns vr oxignnyomsa (ld. ksbb).
4.1. Low-tech monitorozs: laboratriumi-biokmiai vizsglatok

A plazmalakttszint (artris vagy centrlis vns) meghatrozsa prognosztikai rtk. A vizsglat szenzitv, de nem specikus, mivel pl. a plazmalaktt emelkedhet szepszisben a szervperfzi nyilvnval zavara nlkl (ezekre a mdszerekre illik a monds: snapshots of the past). Egyb, indirekt paramterek kzl a bzisdecit (a pH normlis rtkre hozatalhoz szksges lgmennyisg) nem rzkeny, de adott esetben specikus mdszer lehet (tejsav eltvoltst jelezheti); az SvO, a VO s a DO rzkeny, de nem specikus paramterek a hipoxia diagnzisban.
3.4. Az oxignterpia
Ha arcmaszk segtsgvel trtnik, akkor az oxign keveredik a levegvel. A belgzett keverkben lv oxign szzalkos arnya fgg az ramlsi sebessgtl, a maszk kikpzstl, s a maszk nylsn kijut leveg mennyisgtl is. Az orrszonda ltalban manyagbl kszl, az orrnylsokba illeszkedik.
4.2. High-tech monitorok nem-invazv vrgzmrsek 4.2.1. Trtneti httr

1793 Az emberi brn keresztl trtn gzramls kimutatsa (J. Abernathy egy zrt veghengerben lev higanyba mertette a karjt, s gzbuborkokat gyelt meg a higany felett. Surgical and Physiological Essays, London, 1793).
42
dard technikjt az IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) elrsa rszletezi; ebbl a fontosabb pontok az albbiak: A kszlk tartalmazzon egy kijelzt s egy riasztrendszert, ami jelzi, ha a mrt rtkek eltrnek a limittl, vagy ha az elektrda hmrsklete meghaladja a kijellt szintet. A kalibrcit (oxign esetben a linearits miatt elegend a ktpontos kalibrci ld. I. fejezet) minden hasznlat eltt el kell vgezni, s akkor is, ha az elektrda helye megvltozik. Ha nem az adott vgtag keringst akarjuk vizsglni, az elektrdt a mellkasra vagy a hasra kell felhelyezni (a vazokonstrikci, hipotermia vagy hipotenzi fkpp a vgtagok keringst rinti). A br gsi srlsnek elkerlse miatt a PtcO mrsek esetn az elektrda hmrsklete nem haladhatja meg a 44 C-ot; az elektrda helyt minden 4. rban (jszltteknl s perifris keringsi elgtelensg esetn minden 23 rban) meg kell vltoztatni.
1851
Von Gerlach egy kls gzok szmra tjrhatatlan tartlyt (lakkozott l hgyhlyagot) erstett az emberi brre s meggyelte, hogy a tartlyban lev oxign koncentrcija cskken, mg a szndioxid megn. Kvetkeztetse szerint a brn t gzcsere zajlik, szoros sszefggsben a helyi vrramlssal. A zrt polarogrs Clark tpus elektrda lersa (Clark LC: Monitor and control of blood and tissue oxygen tensions. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1956; 2: 4148.)
1956
196769 Mdostott elektrdk, hmrskletkontrollal (a helyi vrramls maximalizlsra). Az jszltt intenzv osztlyokon bevezetsre kerl a transzkutn mrseket lehetv tev, nem-invazv PtcO monitorozs. 198084 Transzkutn szndioxid s oxigntenzik egyttes mrse egyetlen szenzorral (Whitehead MD s munkatrsai, Lancet).
4.2.2. Az oxign- s szndioxidnyoms transzkutn meghatrozsa

Szobahmrskleten, fts nlkli elektrdkat hasznlva a PtcO alaphelyzetben csaknem zrus, a hmrsklet nvelsvel a br vrramlsa fokozatosan emelkedik, s 45 C-os maximlis elektrda-hmrskletnl lland rtket r el (a vrramls autoregulcija s a vazokonstriktor vlaszok megsznnek, a PtcO s PtcCO mrse a vrramlstl fggetlenn vlik). Ez jelenti egyben a mdszer egyik htrnyt is, mivel tlagosan 1020 perces felmelegedsi idszak szksges az optimlis mkds megkezdse eltt. Elnye, hogy a modern polarogrs elektrdk ltal generlt ram gzfzis oxignnel trtn kalibrci esetn 0100% kztt lineris. A PtcCO s PaCO kztti sszefggs 2,78 kPa kztt szintn lineris. A mdszer f indikcis terletei: jszlttkori hipoxis llapotok diagnzisa s kezelse, rsebszet, plasztikai sebszet, ortopd sebszet, tlnyomsos medicina perifris keringsi oxigenizci monitorozsa perifris rbetegsgek slyossgnak kvantitatv lersa az amputci optimlis szintjnek megllaptsa vns keringsi zavar esetn a szveti hipoxia szintjnek megllaptsa Rendszerint csak kt vagy tbb helyen trtn PtcO mrs ad teljes kpet a beteg llapotrl. A mrs stan-
4.2.3. Szubkutn Clark-elektrd

A szveti parcilis oxignnyoms (PtiO) meghatrozsa miniatr, beltethet Clark-elektrdkkal is lehetsges. A monitorozs kzvetlenl s folyamatosan trtnhet szervekben s testnedvekben. A PtiO rtk megadja a sejtszint oxignknlatot, s informcit szolgltat a szveti oxignszlltsrl s felhasznlsrl, st a PtiO mikroszenzora szimultn mrheti a helyi akcis potencilt is (Thompson et al. Single-neuron activity and tissue oxygenation in the cerebral cortex. Science 2003). A szubkutn szveti oxignnyoms mrsnek f indikcii: Intenzv betegellts Idegsebszet (az oxigenizci abszolt rtke jelezheti a neurolgiai prognzist) Vzizomzat PtiO monitorozsa (a stagnl kerings s a szveti oxigenizci zavarnak korai elrejelzse vrzs, jraleszts s sokk esetn) Rosszindulat daganatokban a hipoxis sugrrezisztencia megllaptsra
43

Limitl tnyezk: A szveti hmrsklet befolysolja az elektrdaramot Tves PtiO rtkek szveti trauma, oedema esetn Intravaszkulris helyzet elektrda A szveti oxigntenzi meghatrozsnak egyb (sebszeti) jelentsge: A sebekben az oxigntenzi ltalban alacsony. A PtiO a sebgygyuls fontos meghatrozja s a sebfertzs (SSI) hatkony elrejelzje (pl. colorectalis reszekcival kezelt, llegeztetett betegeknl az SSI arnya 11,2% vs 5,2% volt, ha az intraoperatv oxigenizci 30% vagy 80%-os FiO-vel trtnt; ld. Greif R et al: NEJM 2000). A neutrol leukocitk baktericid aktivitsa kzvetlenl sszefgg a PtiOvel: az oxignfelhasznls s reaktv szabadgyk kpzds az oxignnyomssal prhuzamosan cskken. A PtiO a jelenleg alkalmazhat klinikai eljrsokkal befolysolhat, gy a sebfertzs megelzst, kezelst szolgl eljrsok hatkonysgnak j indiktora lehet (ld. Hopf et al: Arch Surg 1997).
Indikcii: Intenzv betegmeggyels instabil hemodinamika esetn, slyos keringsi elgtelensg pl. trauma, szeptikus sokk Slyos gs Heveny lgzsi elgtelensg, tbbszervi elgtelensg Nagy kockzat kardiovaszkulris krkpek
4.2.5. Infravrs-kzeli spektroszkpia (NIRS)

A NIRS a regionlis szveti oxigenizci s hemodinamika monitorozsra hasznlhat. (Elvi alapja a Beer-Lambert-trvny: adott koncentrcij s vastagsg oldat abszorpcija ugyanannyi, mint feleakkora koncentrcij, de ktszer olyan vastag oldatrteg azaz azonos rtegvastagsg mellett az elnyels a koncentrcitl fgg.) A nem-invazv, gyors s folyamatos mdszer a fnyelnyels alapjn hatrozza meg a szveti oxignszaturcit (oxygen saturation in tissue StO). Az oxi- s dezoxi-Hbg s a citokrm C3 redox status tlagrtknek meghatrozsa az artris, vns s kapillris vrre vonatkoztatva trtnik. A citokrm C-oxidz citokrmjhoz (a lgzsi lnc utols tagja) kapcsolt a sejt oxign fogyasztsnak kb. 90%-a (az oxidatv foszforills). A citokrm c3 redoxllapott dnten a rendelkezsre ll oxign hatrozza meg, a DO cskkense az oxidatv foszforills s a citokrm c3 oxid-
4.2.4. Szloptiks arteria pulmonalis katter

Specilis arteria pulmonalis katterrel a SvO vltozsok folyamatosan, on-line mrhetk. A mrs elve a vren keresztljut fny elnyelsn (abszorbancia) s viszszaverdsn alapul (ld. Beer-Lambert-trvny).
44
ci cskkensvel jr. A citokrm c3 redoxllapotnak monitorozsa teht a sejtszint p/krosodott oxidatv anyagcsere s szveti oxignhiny monitorozst jelenti. F indikcis terlet a cerebrlis perfzi s a perifris izom (pl. tenyren az eminentia thenaris) perfzis llapotnak s oxigenizcijnak monitorozsa (de NIRS alkalmazhat csaknem minden szerv esetn). Limitcit jelent a kvalitatv mrs (a szrt s elnyelt fny szenynyezdse miatt kvantitatv mrs nem lehetsges). A puerrendszerek kzl a bikarbontrendszer a teljes szervezet pH-jt szablyozza, mivel kt klnbz ponton hat (a HCO- a vesken keresztl, mg a CO a tdkn t: H+ + HCO- <=> HCO <=> HO + CO). A vrgzanalzis clja, hogy megllaptsuk: a betegek vrgzstatust (O-felvtel, CO-leads a tdben, vr pH), s ennek rvn kvetkeztethessnk pl.: a td s vese mkdsre (szerepk a sav-bzis egyensly fenntartsban fontos!), lgzszervi betegsgekre s azok vltozsra.
4.2.6. Intravitlis videomikroszkpia

Intravitlis videomikroszkppal a loklis NADH- s NADPH-vltozsok (a hipoxia kvetkezmnye a helyi szveti NADH- s NADPH-koncentrci emelkedse) kimutathatk. Nem uoreszkl mintk festsre uoreszcens festk hasznlhat, az n. uorokrmok egy adott hullmhossz fnnyel megvilgtva uoreszklnak: nagyobb hullmhossz, gy alacsonyabb energij fnyt emittlnak. A fnyforrs ltalban higanygz vagy nemesgzlmpa; a legfontosabb gerjeszt tartomny a kk s az UV. A legtbb biolgiai minta csak uorokrmokkal trtn jells utn uoreszkl (msodlagos uoreszcencia), de a termszetben szmos molekula, pl. kollagn, cellulz, etc. magtl uoreszkl (primer vagy autouoreszcencia). Az autouoreszcencia nha diagnosztikai elnyt jelent (nincs szksg uorokrm adsra), gy pl. a NADH s NADPH autouoreszcencijnak detektlsval (mindkt anyag ersen uoreszkl 460 nm-en, a NAD s NADP uoreszcencia 3 nagysgrenddel gyengbb) a szveti hipoxia kimutathat.
5.2. A vrgzanalzis
Az analzis hrom rszbl ll: 1. a megelz szakaszban megfelel elrsok betartsval kell a mintavtelt elvgezni, majd a mintt azonnal, vagy tmeneti trols utn az analzis helysznre juttatni; 2. az analzis (a minta mrse vrgzanaliztorral), 3. az eredmnyek interpretlsa s ennek ismeretben a terpit megkezdse vagy vltoztatsa. A mai, modern vrgzanaliztorok automata, nyomtatval elltott, mikroprocesszor vezrls kszlkek. Tpusuktl fggen ltalban a kvetkez paramterek mrhetk, ill. kalkullhatk: Mrt vrgz s sav-bzis paramterek: az oxign parcilis nyomsa pO a szndioxid parcilis nyomsa pCO a vr pH-ja pH A hmrsklet s a ctHgb alapjn kalkullhatk: aktulis bzisfelesleg/hiny BE BEecf standard bzisfelesleg a sejt kztti fo lyadkban aktulis bikarbontkoncentrci HCOoxignszaturci SaO teljes oxignkoncentrci ctO a vr 50%-os szaturcijnl mrt oxi p50 gnnyoms A metabolitok koncentrcija: cLaktt, cGlkz Elektrolitok koncentrcija: cK+, cNa+, cCl-, cCa2+ Az input paramterek a beteg adatai, a minta tpusa (modernebb kszlkek rzkelik), testhmrsklet, ctHbg (teljes hemoglobinkoncentrci). A kszlk mintadetektl rendszerrel rendelkezik, mely rzkeli a mintban lv levegbuborkokat, vezrli a minta helyzett, meghatrozza a minta mennyisgt. A mrshez kb. 55 teljes vr szksges, az eredmnyek 20 sec alatt elkszlnek. A vrgzanalzist befolysol fbb tnyezk: A hmrsklet emelkedse (paO s a paCO n), vagy cskkense (paO s a paCO cskken); Dohnyzs (CO kpzds): paO cskken; Levegbuborkok a mintban (paO fals emelkedse); Hossz idej (tbb, mint 30 perces) trols.
4.2.7. Indirekt tonometria

Az oxigenizci s ismia vrramlstl fggetlen megtlse a regionlis pCO s pH mrsvel lehetsges. A mdszer f alkalmazsi terlete a gyomor s a sigma tonometrija az intramukzlis pH meghatrozsval (ld. ksbb).
5. Hipoxia ltalnos keringsi zavarokban. A sav-bzis egyensly kzvetlen monitorozsa

5.1. Alapelvek
A pH a hidrognion-koncentrci negatv logaritmusa; a logaritmikus vltozs miatt kicsiny pH vltozs jelents H+-koncentrciugrssal jr (pl. a pH 7,4-rl 7,0-re cskkensvel az acidits 2,5 nagyobb lesz).
45
5.3. Alapvet sav-bzis paramterek

Paramter pH pCO Normlrtk 7,357,47,45 4,85,35,9 364044 kPa Hgmm Egysg Megjegyzs Nincs egysge A respircis komponens Nem hatrozzuk meg kapillris vrbl Tengerszinten FiO = 21%. Magasabb vidken magasabb. A beteg oxigenizcijt jelzi, nem szabad sszekeverni a sav-bzis egyensllyal. A vesekomponens. Megvltozik, ha a pCO kros Hasznosabb, mint az aktulis bikarbont. [HCO] a minta 40 Hgmm (5,3 kPa) CO-vel trtn ekvilibrcija utn mrjk Renlis, metabolikus komponens. A negatv szm bzisdecitet jelez
pO
11,913,2 90100
kPa Hgmm
HCO (aktulis bikarbont) Standard bikarbont
222426
mmol/
A mikromintavteli eszkz (az brn az AVL Medical Instruments lthat) tartozkai: 26 G-s (0,45 mm tmrj) steril t s heparinizlt kapillrisok. A mikromdszer egyszer, nem traumatizl.
222426
mmol/
Bzis felesleg
2, 0, +2
mmol/
5.4. Mintavtel
A mintavtelhez a megfelel eszkzket kell hasznlni, a mintkat az elrsok szerint kell kezelni, ellenkez esetben pontatlan eredmnyt kapunk. A tves eredmny sokkal veszlyesebb, mintha egyltaln nem lenne eredmny. Artris vrmintt brn keresztl punkcival, vagy artris katteren keresztl nyerhetnk. Kvetelmny az artris vrmintavteli helyekkel szemben, hogy az artria elg nagy s felletes, valamint knnyen elrhet legyen (fleg radialis / brachialis / femoralis artrik). A punkci gyorsan kivitelezhet, nem kell kattert bevezetni; de fjdalmas lehet, nha nehz megtallni az eret, gy csak kpzett szemly vgezheti. Katterbl knnyebb vrt venni, nem okoz fjdalmat, rizik nlkl tbbszr is megismtelhet; de nagyobb a fertzs veszlye, alvadk keletkezhet. A katter trfogatnak ngyszerest leszvjuk, majd ezt kveten vesznk mintt. Centrlis vns katterbl vagy jobb pitvarbl (csak utbbi a kevert vns vr) trtn mintavtel csak egyenslyi llapotban (steady-state) lehetsges. Ambulns betegeknl fekv helyzetben, minimum 35 perccel a katter bevezetse utn, llegeztetett betegeknl 20 perccel az utols respirtorbelltst kveten (csak ezutn vltoztatnak a llegeztetsi paramtereken). A mintavtel eszkzei: steril keszty, steril fecskend/2325 G-s steril t, mikromintavev/kapillris, ferttlent oldat.
Artris punkci (mikromdszerrel) Mintavtel eltt a fecskendbe megfelel mennyisg alvadsgtlt (heparin, 50100 U/m vr) szvunk fel. Leggyakrabban az a. radialist pungljuk. A mintavtel helyn a brt ferttlentjk. A pulzus ellenrzse utn az Allen-teszttel vizsgljuk a kollaterlis ramlst. (sszeszortott kl mellett az a. radialis s ulnaris egyttes leszortsa, majd az kl kiengedse s az a. ulnaris felengedse utn a kz kipirulst gyeljk.) A csukltjk helyi anesztzijt kveten a csuklt extenziban altmasztva punglunk. A tt kb. 45 fokos szgben, a vrramlssal szemben tartva szrjuk be az artriba. A fecskendben lev kapillrisok a vrnyoms hatsra megtelnek vrrel (240 ). A mintavtel trtnhet norml, 2 m-es, heparinos fecskendvel is. A t kihzsa utn az eret kb. 2 percig leszortjuk. A mintt vatosan rzzuk ssze a heparinnal, gy nem keletkeznek mikroalvadkok a mintban. Az alvadk pontatlan eredmnyt ad, s eltmti a vrgzmr kszlket. Vrvtel utn, a szrs helyt 1015 percig leszortjuk, hogy megakadlyozzuk a vrzst, majd ktst alkalmazunk. Mintavtel utn tvoltsuk el a fecskendbl a levegbuborkokat, majd kupakkal zrjuk le. A vrgzparamterek rvid id alatt jelents mr tkben vltozhatnak, ezrt mintavtelkor a dtum s id mellett rgzteni kell a beteg llapotra vonatkoz adatokat (testhmrsklet, testhelyzet, mintavteli hely, llegeztetsi md, valamint a folyamatosan monitorozott lgzsi s keringsi paramterek) is, hogy a vrgzrtkeket ezekhez tudjuk viszonytani.
46
Mintavtel utn a mrst lehetleg azonnal vagy max. 10 percen bell el kell vgezni. Ha ez nem lehetsges, akkor htve (jeges vzben, 04 C-on) troljuk, legfeljebb 30 percig (sejtanyagcsere cskken). A minta homogenitsa fontos: kzvetlenl az analzis eltt keverjk el a mintt, gy megakadlyozzuk a sejtek kilepedst. Az els nhny csepp nem jellemz az egsz mintra, ezrt kinyomjuk a fecskendbl. Kapillris vr Heparinozott vegkapillrist hasznlunk, a mintavtel eltt az ujjbegy (vagy flcimpa, esetleg sarok) keringst masszrozssal, meleggel fokozzuk, majd ferttlents utn standard mlysg sebet ejtnk. Az els csepp vrt mindig le kell trlni. A kvetkez cseppbl tltjk meg a kapillrist buborkmentesen s teljesen, majd a kt vgt azonnal lezrjuk. A fmszlat tartalmaz kapillrisban a vrt mgnes segtsgvel gondosan sszekeverjk az alvadsgtlval, s a mintt azonnal laboratriumba tovbbtjuk. Vns vrvtel A mintavtel tbbnyire centrlis katterbl trtnik. Ha perifris vnrl van sz, a mintt leszorts nlkl kell venni. Centrifugls, mintakezels sorn az atmoszferikus levegvel trtn ekvilibrcit el kell kerlni. szes ketoacidzis, tejsavacidzis szveti hipoxival), szaliciltok, etilnglikol, toxinok, veseelgtelensg (cskkent savkivlaszts) miatt. Metabolikus alkalzis pH>7,42 s HCO- >26 mEq/. A HCO- megn (bzisfelesleg) gyomorsavveszts (pl. hnys, pylorus stenosis) vagy diuretikumok (alacsony szrumkloridszint) alkalmazsakor. Kevert sav-bzis eltrsek Szmos formjuk ismeretes kt vagy hrom eltrs egytt fordulhat el. Plda a respiratrikus s metabolikus acidzis egyttes fellpse: szeptikus sokk, MOF, szv- s/vagy lgzslells.
5.6. Hipoxmia s hiperkapnia

Hipoxmia (artris pO kPa) Enyhe Mrskelt Slyos >11 610 <6 Hiperkapnia (artris pCO kPa) 6,16,6 6,78 >8
5.5. A sav-bzis eltrsek leggyakoribb okai a sebszeti szakterleteken

Respircis acidzis pH < 7,35 s PaCO > 45 Hgmm. A PaCO megn (a CO-kpzds nagyobb, mint a CO eliminci) pl. lgti obstrukci, gygyszerhats, koponyatrauma, ARDS, tdbetegsgek minden olyan esetben, amikor a ventillci nem kielgt. Respircis alkalzis pH>7,42 s PaCO <35 Hgmm. PaCO cskkens pl. hipoxia miatti hiperventillci kvetkeztben. Oka lehet mg: fjdalom, infarktus, lz, sokk, tdemblia. A td CO-elimincija hatkonyabb, mint az O-felvtel, gy a betegsgk els fzisban lv tdbetegek gyakran hipoxmisok normlis, vagy alacsony PaCO mellett. Metabolikus acidzis pH<7,35 s HCO- <22 mEq/. HCO- cskkens (bzisdecit) gasztrointesztinlis bikarbontveszts, krnikus vesebetegsg, szervetlen savak (pl. diabte-
47
5.7. A sav-bzis egyensly endogn helyrelltsa

Eltrs Metabolikus acidzis kompenzlt dekompenzlt Metabolikus alkalzis kompenzlt dekompenzlt Respircis acidzis kompenzlt dekompenzlt Respircis alkalzis kompenzlt Vlasz dekompenzlt Vr pH cskken kzel normlis nvekszik kzel normlis cskken kzel normlis nvekszik kzel normlis Vr pCO normlis cskken normlis nvekszik nvekszik nvekszik cskken cskken Vr BE cskken cskken nvekszik nvekszik norml nvekszik norml cskken cskken cskken nvekszik cskken Vizelet pH
5.8. Vrgzrtkek kirtkelsi algoritmusa

1. Mirl van sz tulajdonkppen, acidmirl vagy alkalmirl? Ha acidmia, mi a primer ok? Metabolikus, respircis, vagy kevert? pH < 7,35 = acidzis [ 2. pont] pH > 7,45 = alkalzis [ 5. pont] CO magas = respircis acidzis [ 3. pont] HCO alacsony vagy BE negatv = metabolikus acidzis [ 4. pont] Mindkett = kevert metabolikus s respircis acidzis Ha magas a CO (respircis acidzis), de a metabolikus komponens az ellenkez irnyba mutat (BE vagy SeBi magas, a metabolikus alkalzis fel), akkor jelen van metabolikus kompenzci. BE negatv (metabolikus acidzis) de a respircis komponens az ellenkez irnyba mutat (CO alacsony, a respircis alkalzis irnyba), akkor jelen van respircis kompenzci. *A primer zavar ugyanabba az irnyba mutat, mint a pH (alkalzis fel). Respircis alkalzis alacsony CO-vel jr, a metabolikus alkalzis magas SeBi-vel s pozitv BE-vel. Mint fent. A pO megfelel-e a FiO-nek? Ha alacsonyabb az elvrtnl: vagy tdbetegsgre, jobb-bal shuntre utal, vagy a minta vns vrbl szrmazik. (Vns vrben rendszerint pO < 40 Hgmm, szaturci < 75%). Ha a CO nagyon magas, az O rendszerint alacsony. Pl. metabolikus acidzis (mert a pH alacsony s a BE negatv) respircis kompenzcival (mert a pCO alacsony).
*Soha sem teljes a kompenzci!
2.
3.
Ha respircis acidzis, van-e metabolikus kompenzci?
4.
Ha metabolikus acidzis, van-e respircis kompenzci?
5.
Ha alkalzis van jelen, a primer ok respircis vagy metabolikus? Ha metabolikus vagy respircis alkalzis, van-e kompenzci?
6.
7.
Milyen az oxigenizci?
8.
llaptsuk meg az okot.
48
VI. A TESTHMRSKLET MONITOROZSA
VI. A testhmrsklet monitorozsa

If the thermometer had been an inch longer wed have frozen to death Mark Twain (18351910)
1. ltalnos elvek
A magh a bels szervek hmrsklete (testfelsznen a krnyezet fggvnyben 45 C-kal alacsonyabb). Az egszsges testhmrsklet rtkt tbb tnyez befolysolja: A mrs helyszne: rectum: 37,1 0,4 C szjreg: 36,7 0,4 C hnalj: 36,5 0,4 C A testrsz fedettsge Nedvessgtartalom letkrlmnyek Napszak (ks dlutn magasabb, oka az izommunka, emcik stb.), ciklikus ingadozsok Folyadkkristlyos hmrskletrzkels (fleg otthoni diagnosztikra alkalmas).
2. A hmrskletmrs klinikai jelentsge

Hipotermia s lz felismerse s megelzse Mestersges hipotermia, szvsebszeti mtt alatti lehts/felmelegtse kvetse
3. A mrs gyakori helyei

Nyelcs Nasopharyngealisan Axillarisan Rektlisan Hlyagban A folyadkkristlyos hmrskletmrs elve. A spirlis lpcsre hasonlt kristlyszerkezet alaphelyzetben, hhats hinyban (a) hosszabb hullmhossz fnyt ver vissza. Amikor a kristlyt hsugrzs ri, a rtegek egymshoz nyomdnak, megn a csavarods, s a teljes spirlok kztti tvolsg cskken (b). A kristly ekkor rvidebb hullmhossz fnyt ver vissza.
4. A testhmrsklet mrse
4.1. Mechanikus eszkzk
A higanyos hmrn exponencilis grbe alapjn az n. bellsi id 34 perc (hnaljrokban 10 perc), a mrs pontossga 3542 C kztt 0,1 C. Termogra (pl. emlrk, gyulladsok diagnosztikja, ill. kutatsi clbl).
4.2. Elektronikus hmrskletmrs

Platina alap hrzkelvel (az ellenlls 0 C s 100 C kztt kzel linerisan vltozik). Termisztorokkal (nagy, negatv hmrskleti egytthatval rendelkez flvezet tulajdonsg kermik, szennyezett fmoxidok): termikus ellenllsuk a hmrsklet nvekedsvel cskken (a termoelemekhez kpest ellenttesen reaglnak ugyanarra a hmrskletvltozsra). Az orvosi-bi-
49
VI. A TESTHMRSKLET MONITOROZSA

olgiai technikban hasznlt termisztorok fajlagos ellenllsa 0,1100 m . A termisztorok kicsik (tmrjk kisebb lehet, mint 0,5 mm), nagyon rzkenyek a hmrskletvltozsra s hossz ideig stabilak, azaz nem vltozik meg a karakterisztikjuk (0,2% /v az ellenlls vltozsa). Hmrskletrzkel integrlt ramkrk: mveleti erstk, amelyekbe hmrskletre rzkeny flvezet elemeket ptettek be. Termoelemek: elektromotoros er (vagy ms nven Seeback-feszltsg) keletkezik kt klnbz fm rintkezsekor (a jelensget 1821-ben fedezte fel Seeback). Ha a klnbz fmeket hlzatba kapcsoljuk, az ered feszltsg arnyos a kt fmrintkezs kzti hmrsklet klnbsggel (Peltier-eektus). Az elektromotoros er egy vezetben lev hmrsklet-gradiens miatt is kialakulhat (Thomson-eektus): ekkor arnyos a vezet kt vgn mrt hmrskletek ngyzetnek klnbsgvel.
Az infravrs hmr. A mrs sorn kinylik egy retesz, s a flbl rkez hsugrzs (R) az rzkelhz (szenzorhoz) jut. Az infravrs su4 4 grzs uxusa: NT = A a (Tb Ta ) ahol A = clterlet, = Stefan-Boltzmann-lland, a = a krnyezeti sugrzs (szenzor), Tb = testhmrsk-
let, Ta = szenzorhmrsklet.
50
VII. A KZPONTI IDEGRENDSZER MONITOROZSA
VII. A kzponti idegrendszer monitorozsa

The chief function of the body is to carry the brain around Thomas Alva Edison (18471931) A kzponti idegrendszer monitorozsa a neurolgia, radiolgia stb. trgya; itt csupn a legfontosabb mdszereket soroljuk fel. Klinikai: szenzrium, reexek, breszts teszt. Elektroenkefalogra: lapos EEG, beszklt aktivits, 95% spectral edge stb. Kivltott potencil (szomatoszenzoros, akusztikus, vizulis EP stb.) Vns embolizci kimutatsa, agyi angiogra, DSA stb. Intracranialis nyoms monitorozsa (traumatolgia, idegsebszet) intraventrikulris, epidurlis, Codman stb. mdszerek Transcranialis Doppler-vizsglat Jugularis ganglionszaturci mrse Cerebrlis oximetria
51
VIII. A GASZTROINTESZTINLIS RENDSZER MONITOROZSA
VIII. A gasztrointesztinlis rendszer monitorozsa

A gasztrointesztinlis kerings, oxigenizci s struktra monitorozst rviden mr rintettk (ld. indirekt tonometria, intravitlis videomikroszkp), a tovbbi rszleteket a radiolgia, belgygyszat megfelel fejezetei (pl. endoszkpia, kpalkots) tartalmazzk. A modul f trgykreit a gasztrointesztinlis rendszer funkcionlis monitorozsa, a nylkahrtya keringsi llapotnak vizsglata, a tplltsgi llapot s a mestersges tplls, a nazogasztrikus szonda s a gasztrointesztinlis traktus vizsglatokhoz, mttekhez trtn elksztse jelentik.
1.1. A PgCO monitorozsnak elnyei

A gasztrointesztinlis mucosa a vrramlsi redisztribci clpontja sokk, trauma, szepszis s nagyobb sebszeti beavatkozsok alatt: az alacsony perctrfogat llapotokban vazokonstrikci alakul ki a mucosban. A perfzi cskkenst kveten a vkonybl mucosa krosodik elsknt, s a reszuszcitci utn itt llnak helyre utoljra az lettani krlmnyek. A splanchnicus keringsromls ltal okozott gasztrointesztinlis mucosakrosods dnt szerepet jtszhat a szepszis s a tbbszervi elgtelensg (MOF) etiolgijban is. A gyomortonometria alkalmas a gyomorhipoperfzi korai (szisztms vltozsok fellpse eltti) diagnosztizlsra.
1. A gyomor / vkonybl / szigmabl nylkahrtya pHjnak indirekt meghatrozsa

A vkonybl mikrokeringsnek ellenram kicserl (counter-current exchanger) rendszere a villusok alapjaitl a cscs fel haladva cskkenti a szveti pO-t. Cskken perfzi esetn a villus cscsi rszn nem biztosthat megfelel szveti oxigenizci. Emellett a regionlis perfzi s anyagcsere kzti eltrs egytt jr a CO eltvoltsa s kpzdse kztti zavarral is: CO akkumulldik a mucosban. reges szervek esetn (pl. gyomor, vkonybl) ez kimutathat a lumenbe raml CO (PgCO) mrsvel. A gyomor esetben a mucosa pCO (PgCO) aktulis rtke a CO-kpzds (metabolizmus) s -eltvolts (perfzi) kztti egyenslyra utal. Az emelkedett PCO (regionlis hipercapnia) a rossz, elgtelen szveti vrramls s/vagy a krosodott metabolizmus jele lehet. A PgCO lettani krlmnyek kztt (normlrtkek) megkzelti az artris pCO-t, [(PgCO kb. 45 Hgmm (6 kPa)]. A PgCO s az artris pCO vagy az ETCO sszehasonltsa mindig indokolt.

1.2. A PgCO minimlisan invazv meghatrozsa tonomterrel

1. Specilis tonometris katter s monitor infravrs szenzor technolgival analizlja a pCO-t. 2. Stonometria: tbb csatornval elltott katter, szemipermebilis szilikon ballonnal a gyomorba vezetett katter disztlis vgn. A CO szabadon ekvilibrl a gyomornylkahrtya, a szerv lumene s a ballon kztt. 2a. A ballonbl vett gzminta analzise minden 30 percben (hagyomnyos stonometria) trtnik; 2b. Leveg-automata tonometria esetn 10 perc ekvilibrcis id szksges, a PgCO mrs pontossga is jelentsen javul.
1.3. Gyomortonometria
Indikcis terletek a gasztrointesztinlis mucosa PgCO monitorozsra: trauma nagyobb sebszeti beavatkozsok, pl. szvsebszet vrzs, vrzses sokk kardiogn sokk slyos heveny lgzszavar slyos akut pancreatitis slyos gs hosszantart mestersges llegeztets A PgCO elnye a pHi-val szemben (a HendersonHasselbalch-egyenlet alapjn szmolt intramucosalis pH), hogy gyorsabb, pontosabb s jobb diagnzist ad. Ennek oka, hogy kritikus DO esetn az anaerob ton trtn CO-kpzds hozzjrul a PgCO fokozdshoz. Ekzben az artris pH is cskken, s mindez sz-
CO2
HCO3
HCO3
CO2
pHmucosa = 6,1 + log
HCO3 CO2 x 0,03
52

szessgben fokozatosan tovbb cskkenti a pHi-t. Ha ilyen llapotokban csak a pHi vltozst tekintjk diagnosztikus segtsgnek, a terpia mr elksett s hatstalan lehet.
3. A tplltsgi llapot monitorozsa

A megfelel tpllkozs biztostja a szervezet normlis aktivitst s energiaegyenslyt, a tplltsgi llapot meghatrozsa igen fontos lehet az invazv beavatkozsok tervezsekor (malnutrci esetn gyakoribbak a szvdmnyek). A marasmus (energia- s fehrjehinyos llapot) s a kwashiorkr (fehrjehinybl add tplltsgi zavar) termszetesen igen ritka, de hazai statisztikk szerint a betegek 1560%-a lehet alultpllt a krhzi felvtelkor. Az alapanyagcsere (basal energy expenditure, BEE) mozdulatlanul fekv, hgyomr betegben, indierens szobahmrskleten mrt rtk. A nyugalmi anyagcsere (REE) = BEE + kb. 10%. A napi nyugalmi kalriaszksglet (kcal/nap) a Harris-Benedict-kplet alapjn is kiszmthat: BEE (frak) = 66 + (13,7 tskg) + (5 testmagassg [cm]) + (6,8 v). BEE (nk) = 655 + (9,6 kg tskg) + (1,8 testmagassg [cm]) + (4,7 v).
2. Hasregi nyomsmrs
A hasregi nyomsmrs indiklt lehet tbbek kztt hasi compartment szindrma (abdominal compartment syndrome ACS) esetn. A slyos, beavatkozs nlkl hallhoz vezet tnetegyttes leggyakrabban pancreatitis, peritonitis, szepszis kvetkeztben alakul ki. Krtani alapja a hasregi nyoms (intraabdominal pressure IAP) hirtelen fokozdsa. Az IAP megbzhat, nem invazv mrmdszere az intravesicalis nyoms meghatrozsa (a hasregi nyoms ttevdik a hgyhlyagra). Mdszere: a hgyhlyagba kattert vezetnk s standard mennyisg (pl. 100 m) ziolgis soldattal feltltjk. A hlyagban s a katterben lev folyadk nyomst a centrlis vns nyoms mrshez hasznlt rendszerrel (ld. elbb) hromosztat csap kzbeiktatsval monitorozhatjuk. A mrs sorn gyelni kell arra, hogy a mrrendszer nulla pontja a hlyag szintjben legyen. A nyomsrtket vzcm-ben (1 Hgmm = 1,36 HOcm = 0,13 kPa) kb. 1 perces vrakozs utn, kilgzskor olvassuk le.
3.1. Az alapanyagcsere mrse

A BEE mrhet direkt s indirekt ton. A direkt kalorimetria fbb tpusai: A rteg-gradiens kalorimterben helemek rzkelik a falon keresztl mrhet hmrskletklnbsget. Tartozkok a levegztet s mrrendszer. A lgramls kalorimter a be- s kiraml le veg hmrsklett, ramlst s pratartalmt, majd a hvesztesget mri a kvetkez kplet szerint: Qa=m ca (TT), ahol m: levegramls, ca: hlland, TT: a leveg hmrskletvltozsa. A vzramls-kalorimter a be- s kiraml vz hmrsklett mri. A kiegszt (kompenzcis) kalorimterben a kam ra ftshez kevesebb energia szksges, ha az alany ht termel. Az indirekt kalorimetria a felhasznlt oxign s a termelt szndioxid mennyisgnek mrsn alapul megfelel felszerelssel mestersgesen llegeztetett betegekben folyamatosan mrhet.
Hgyhlyag
3.2. A perioperatv tplls

Nemzetkzi s hazai felmrsek alapjn a krhzi polsra kerl betegek 515%-a ignyel teljes rtk, rszleges vagy mestersges (enterlis vagy parenterlis) tpllst. A mtti szvdmnyek megelzsnek, ill. gygytsnak (is) elengedhetetlen felttele a kiegyenslyozott tpllkozs-tpanyagellts s az optimlis tplltsgi llapot. Az
53

alultplltsg kslelteti a sebgygyulst, cskkent lgzsi teljestmnnyel jr, cskken az immunolgiai vdelem s fokozdik a fertzsek kockzata. Denci szerint a kros tplltsgi llapot, vagy malnutrci, egy vagy tbb tpanyag relatv vagy abszolt hinynak, ill. feleslegnek kvetkeztben alakul ki. A nem gazdasgi-szocilis okokra visszavezethet malnutrci elsdlegesen organikus s/vagy pszichs betegsg kvetkezmnye. Gyakori azonban a msodlagosan, iatrogn okokbl kialakul kros tplltsgi (fknt hiny-) llapot, amely a nem megfelel polsi szemllettel magyarzhat. A malnutrci nmagban is szmos veszllyel fenyeget: a beteg fogkonyabb a fertzsekkel szemben, n az dma kszsg, a cskken proteinszintzis miatt intravazlis transzportzavar, koaguloptia stb. alakulhat ki, a szellemi mkds lelassul, ms patolgis llapottal (mtt, trauma) trsulva az alultplltsg elhzd gygyulshoz, magasabb szvdmnyarnyhoz, emelkedett hallozsi arnyhoz vezet. A testtmeg-cskkens s a mtti kockzat nvekedse kzti sszefggs az albbiak szerint alakul: 1015%: kismrtk, 2025%: jelents, 3035%: slyos kockzat, > 40%: letveszlyes llapot. A kros tplltsgi llapot leggyakoribb formja a hospitalizlt betegek fehrje-energia malnutrcija. A malnutrci stressz llapotokban (akut betegsg, baleset, gs, mtt) igen gyorsan kifejldhet, de gyakori a krnikus betegsgek esetben is: Kt-hrom napnl rvidebb koplals egszsges felntt esetben 23%-os testslyvesztesgen kvl ltalban ms kvetkezmnnyel nem jr. Egy htnl hosszabb ideig fennll cskkent tpllkfelvtel mr egszsges, atal felnttekben is komoly veszllyel jrhat. 6070 napos tpllkmegvons (pl. hsgsztrjk) hallos kimenetel lehet. Gyermek- s idskorban, ill. hiperkatabolikus llapotokban a folyamat jelentsen felgyorsul. A mestersges tplls clja, hogy a malnutrci kialakulst megelzze, ill. a tplltsgi llapotfelmrssel feltrt kros tplltsgi llapotot megszntesse, vagy a malnutrci mrtkt cskkentse. A tpllkozsi anamnzis felvtele sorn legfontosabb a tpllkozsi szoksok s az trend megismerse, valamint a testtmeg (-sly) vltozsnak, ill. a vltozs idtartamnak a tisztzsa. Antropometriai vizsglatok sorn az aktulis testslyt s a testmagassgot mrjk; a szervezet zsrraktrainak megtlsre pldul a m. triceps brachii feletti n. brredvastagsgot, az izomtmeg becslsre a nem dominns oldali felkarkrfogatot. A mrt adatokbl tovbbiakat szmthatunk (pl. testtmegindex, testfelszn, felkarizom-krfogat). Az izomert a szorter szmszerstheti. Az gy nyert adatok alapjn minstjk az antropometriai eredmnyeket megfelelnek, kzepes fokban, vagy slyosan krosnak.
A Lange-fle eszkzzel a brred vastagsgmrse a triceps izomktege felett, kzpvonalban, a felkar hts rszn trtnik. Fraknl a brred vastagsga nagyobb, mint 10 mm; a felkar krfogat nagyobb, mint 23 cm. Nknl a brred nagyobb, mint 13 mm; a felkar krfogata tbb mint 22 cm. A standardhoz viszonytott 60% alatti rtk alultplltsgra utal.
3.3. A kros tplltsgi llapot felmrse

A tplltsg klinikailag a slycskkensbl, a tplltsgi llapot felmrse objektv s szubjektv adatok szintzise alapjn 1. a tpllkozsi anamnzis felvtelbl, 2. antropometriai, 3. laboratriumi s 4. immunfunkcis vizsglatok leleteinek rtkelsbl ll.
A laboratriumi-biokmiai vizsglatok a fehrje-anyagcserrl szolgltatnak a tplltsgi llapotra jellemz adatokat. A mj ltal termelt funkcionlis fehrjk kzl az albumin vrszintje (lettani hidrltsg mellett) a gyakorlat szmra elgsges pontossggal jelezheti a malnutrcit. A rvid id alatt bekvetkez vltozsok kvetsre clszerbb a rvid felezsi idej fehrjefrakci (transzferrin, prealbumin, retinolkt-fehrje stb.) mrse. A vzizomfehrje bontsra, nitrognvesztsre (katabolizmusra) utal az emelkedett vizeletkreatinin ill. a vizelet-3-metilhisztidin rtke, valamint az n. kreatinin/testmagassg index. Az immunrendszer, elssorban a cellulris immunits igen korn krosodik malnutrci esetn. Ezt az abszolt limfocitaszm cskkense s a tuberculin-, candida-, s egyb brtesztekre adott cskkent, vagy anergis reakci jelzi.
54

Se-koncentrci (g/) Albumin 3036 Hiny Felezsi Tartalk id 20 nap 810 nap 2 nap 1012 ra 45 g/tskg
2130
srlsre adott hipermetabolikus vlaszt, s kevesebb szvdmnnyel jr. Amennyiben a beteg tpllkignye a gasztrointesztinlis rendszer elgtelensge miatt enterlis ton nem biztosthat, TPN-re knyszerlnk. Enterlis tplls: elsdlegesen vlasztand, megelzi a blbolyhok atrjt, immunolgiai elnyk, termszetesebb, olcsbb. Parenterlis tplls: mkdskptelen tpcsatorna esetn, folytonossghiny esetn, emsztsi zavarok, felszvdsi zavarok esetn, minden olyan esetben, amikor enterlisan nem lehet elegend tpanyagot bevinni. Tpanyagok: vz s ionok (Na 2+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+), energiahordozk (sznhidrtok, zsrok), nitrognforrs (aminosavak), vitaminok, nyomelemek (Zn, F, I, Co, Cr, Mn, Mo, Cu, Se, Fe).
Transzferrin
2,53,0
<2,5
Prealbumin
0,150,3
<0,14
Retinolt kt protein 0,0260,076 (RBP)
3.4. A mestersges tplls indikcii

1. Betegek, akik nem tudnak tpllkozni: eszmletlensg, nyelsi zavarok, mestersges llegeztets, szj s garat mttei, srlsei, fels gasztrointesztinlis traktus szkletei. 2. Betegek, akik nem akarnak tpllkozni: tvgytalansg, pszichitriai llapotok miatt. 3. Betegek, akik nem tpllkozhatnak: akut hasi katasztrfk (pancreatitis acuta, ileus, szepszis), tpcsatornai mttek, slyos gyulladsos blbetegsg. Bizonyosan malnutrci ll fenn s a mestersges tplls felttlenl javallt azokban az esetekben, ha az albbi kros rtkek kzl legalbb ngy fellelhet: t napot meghalad elgtelen tpllkfelvtel, ngy hten bell (szndkos fogykra nlkl) kialakult 10%-ot meghalad testslyveszts, az aktulis testsly kisebb, mint az idelis testsly 80%-a, A BMI kisebb, mint 20 (testsly kg / testmagassg [-m-ben-] ngyzete) mrt antropometriai rtkek kisebbek, mint az idelis rtk 80%-a, szrumalbumin kisebb, mint 30 g/ (normovolmia mellett), limfocitaszm kisebb, mint 1,2 g/, cskkent / anergis vlasz az alkalmazott brtesztre.
3.5.1. Az enterlis tplls

Dencija: meghatrozott sszettel tpanyagok (tpszerek) a gyomor-blrendszerbe juttatsa. Az egszsges ember termszetes tpllshoz leginkbb hasonl mdszer tbb elnnyel rendelkezik a parenterlis tpllssal szemben: szvdmnyei kevsb veszlyesek, a betegek jobban tolerljk. A tpszerek kzt megtallhatk a klnleges anyagcsere-kvetelmnyeket (veseelgtelensg, mjelgtelensg, hinybetegsgek, enzimoptik stb.) kielgt ksztmnyek is. ltalnos szablyknt megfogalmazhat, hogy az enterlis tplls (ET) elsbbsget lvez a parenterlis mddal szemben. Az ET mdszereinek (jelenlegi) arnya a klinikumban:
Mdszer Perkutn Endoszkpos Gasztrosztoma (PEG) Nazogasztrikus szonda Jejunosztoma Egyb Arny 58% 32% 6% 4%
3.5. A mestersges tplls kulcsszavai

A mestersges tplls kt f formja (parenterlis s enterlis tplls) kzl lehetleg az enterlist kell alkalmazni, mert ziolgisabb s lnyegesen olcsbb, mint a teljes parenterlis tplls (TPN). A korai enterlis nutrci jelentsen cskkenti a posztoperatv morbiditst, megakadlyozza a blmucosa-atrt; GALT (gutassociated lymphatic tissue) tmogatst ad; cskkenti a
3.5.1.1. Szondatplls
Dencija: az ET a gyomor-blrendszerbe nem invazv mdon, tbbnyire transznazlisan vezetett szondn t trtnik. A nazogasztrikus vagy nazoduodenlis tpszonda legfeljebb 23 hetes hasznlatra javasolt. A vr-
55

hatan ennl hosszabb ideig tart ET javallata esetn invazv mdon tpsipolyt kell kpezni. Ennek lehetsgei a perkutn endoszkpos gasztro-, ill. jejunosztoma (PEG, PEJ), a laparoszkpos gasztro-, ill. jejunosztoma (LG, LJ) valamint a hagyomnyos sebszi ton kpzett gyomor- vagy vkonyblspoly s egyb megoldsok. A tpszondk ltalnos jellemzi: A korbban hasznlt PVC szondk lgyt anyagot tartalmaznak, amely 24 rn tli hasznlat esetn kiolddik, s a szonda anyaga megkemnyedik. Ez fokozhatja a feklykpzds veszlyt, elssorban az orrregben s a garatban. A poliuretn s szilikon-kaucsuk szondk nem tartalmaznak lgyt anyagot, rugalmassgukat nem vesztik el. Ezek a szondk a korbbi 24 mm-rel szemben ltalban csupn 12 mm bels tmrjek. Huzamosabb hasznlatukat a betegek sokkal jobban elviselik. A nazogasztrikus szondk vkonyblbe vezetsnek megknnytsre fejlesztettk ki a 125 cm hoszsz, ktballonos, mandrinos szondkat. Az els n. hzballon felfjsra a gyomorban kerl sor, s ez segti a vkonyblbe val tjutst, ahol a lgos kzegben a ballon levlik, s szabadd teszi a szonda vgn lev nylsokat. A msodik, rgzt ballon a szonda helyzett stabilizlja. Az egyre vkonyabb tpszondk megjelense, a tpszer folyamatos, 24 rs egyenletes bejuttatsnak ignye szksgess tette tpszeradagol pumpk kifejlesztst. Ezek a pumpk kismretek, hordozhatak, kezelsk egyszer, hlzatrl s teleprl egyarnt mkdtethetk. Az enterlis tpszerekbl, a beteg kalria-, fehrje-, sznhidrt- s zsrbevitel ignyeinek megfelelen vlaszthatunk. ltalban 12 kcal/m/perc menynyisg bevitele ajnlott, hogy elkerljk a tlzott hormonfelszabadulst. Egyfle tpanyagot tartalmaz monotpoldatok (sznhidrtok, zsremulzik, aminosavak), tbbkomponens tpoldatok, amelyek a fentieket sszekeverve tartalmazzk, s mindent egy tartlyban (all in one), azaz teljes rtk oldatok llnak rendelkezsre.
3.5.1.3. Az enterlis tplls technikja

Az enterlis tplls szjon t, a gyomron vagy a vkonyblen keresztl valsthat meg. Megtartott nyelsreex s szabad passage mellett a mestersges tplls vagy a kiegszt tplls szjon t trtnik, zestett tpszerek formjban. Elnye, hogy elkerlhet a beteg szmra kellemetlen nazogasztrikus szonda alkalmazsa, ugyanakkor az energiahiny fedezsre gyakran akr 23 tpszer elfogyasztsa is szksges, ami a beteg szmra megterhel lehet. A nazogasztrikus tpszonda vakon trtn levezetse a specilis esetektl eltekintve knnyen elsajtthat, az ltalnos orvosi rutin rsze kell(ene), hogy legyen.
4. A nazogasztrikus szondrl rszletesen

A nazogasztrikus (NG) szonda levezetsnek mdja kzl 1. a leggyakoribb az orron t vakon trtn levezets; a 2. rntgennel kontrolllt, ill. 3. endoszkpos levezetsnek elssorban a duodenlis vagy jejunlis szondknl van jelentsge.
4.1. A szonda levezetshez szksges eszkzk

Manyag tpszonda (40 cm), Loklis rzstelent spray orrnylkahrtya-rzstelentsre (tetracain-efedrin vagy lidocain-fenilefrin), Skostsra paran-olaj, vaselinum album vagy lidocain kencs, Fonendoszkp, 100150 m-es Farkas-fecskend, Gumikeszty s a tpszonda rgztshez szksges felszerels (pl. egy kb. 60 cm hossz, 2 cm szles gzcsk).
3.5.1.2. Szvdmnyek
Technikai szvdmnyek: a tpszonda elzrdsa/beszradsa, eredeti helyzetbl val kimozdulsa, a szonda irritl hatsa kvetkeztben fellp nylkahrtyalzik, a tpszer-regurgitcibl ered aspirci. Anyagcsere-szvdmnyek: nem megfelel tpszervlaszts s/vagy helytelen adagolsi md. Fertzses szvdmny: a tpszerek helytelen trolsa, valamint a por alap tpszerek nem steril vzzel val feloldsa miatt.
4.2. A nazogastrikus tpszonda levezetsnek technikja

1. A beteget lehetleg flig l vagy l helyzetbe hozzuk. 2. Az orrcscsot ujjal megemelve inspekcival megllaptjuk, nincs-e jelents szkletet okoz orrsvnyferdls. 3. A tgabb orrflbe 2 2 adag nylkahrtya rzstelentt fjunk (lnk garatreex esetn szjon t a garatnylkahrtyra is 2 2 adag rzstelentt
56

fjhatunk, pl. 10%-os lidocain spray-t. Ez a spray alkoholtartalma miatt orrnylkahrtya rzstelentsre nem hasznlhat.) 4. 510 perc mlva a skostval bekent tpszondt a tgabb orrjrat aljn, szagittlis irnyban vezetve az orrgaratig toljuk (kb. 10 cm). 5. A szonda az orrgarat hts falnl ltalban elakad, kt ujj kztt prdtve s elre nyomva a szonda vge hirtelen lefel fordul s a szjgarat fel tovbb tolhat. A jl kooperl beteget itt nyelsre szltjuk fel, s a nyelssel szinkronban lassan tolva a tpszondt az ltalban knnyedn a nyelcsbe juttathat. 6. Eszmletlen vagy nem kooperl betegnl a mesopharynxban megjelen szondt a szjon t benylva a mutat ujjunkkal az oldals garatfalon tartva lassan elre tolva, a sinus piriformison keresztl a nyelcsbe vezetjk. Neheztett levezets esetn laringoszkp s Magill-fog hasznlata segtheti a szonda irnytst.
4.3. Javallatok
Anyagbevitel: tplls, folyadk, gygyszerek Dekompresszi: folyadk- s gzeltvolts, aspirci kockzatnak cskkentse, sebszi sebek gygyulsi eslyeinek nvelse (rendszerint idszakos szvssal) Lavage (tblts): irrigci, toxikus anyagok eltvoltsa Nyelcsvarixok kompresszija (ehhez specilis pl. n. Sengstaken-szonda szksges) GI-tartalom aspircija analitikai clbl
4.4. A szondk jellegzetessgei

Anyaguk gumi, manyag, szilikon vagy poliuretn lehet. A lumen tmr jelzse a French (Fr rszletesen lsd a hlyagkattereknl). Nmelyikben rntgenjelet ad huzal tallhat, ezek rntgenfelvtelen ltalban fnytereszt terletknt ltszanak. Alaptpusok: rvid, standard (medium), hossz , nmelyik a vkonyblbe tovbbthat. Rvid szondk Orron t a gyomorba juttathatk (pl. Levin, Salem, stb.), leggyakrabban nyelcs s gyomormttek eltt / alatt alkalmazzk. F cl a folyadk s gz eltvoltsa a fels gasztrointesztinlis traktusbl, mintavtel, rvid tv tplls / kezels (34 ht).
Lass nom mozdulatokkal dolgozzunk. Ha a szonda elakad, kicsit visszahzva esetleg ujjaink kztt prgetve tolhat jra elre. Ha a beteg ersen khgni kezd, stridoross, esetleg dyspnoess vlik, a szonda felteheten a gge-trachea irnyba csszott. Ekkor viszsza kell hzni, s jra megprblni elre tolni. A szonda megfelel pozcijrl az epigastrium felett hallgatzva gyzdhetnk meg. Farkas-fecskendvel a szondba hirtelen levegt fjva zuborgst hallunk. Ezutn a szondatplls folyadkkal (pl. tea) kis bolusokban indthat, majd a tovbbiakban tpszer adagolhat rajta.
Standard (mdium) szonda Egy lumen (nyls a vgn, s tbb az oldalon), mrete 1418 Fr (a cardia sphinctere szorosabban zr a 612 Fr szondk krl!); nmelyik piros gumibl kszlt, ezeket a felhasznls eltt 1520 percre jgbe kell helyezni. Cskkenteni kell az irritcit az orrban s a torokban (az jabb tpusokban vz ltal aktivlt skosts is lehetsges).
57

Tpllsra nazoenterikus, duodenumba vagy jejunumba helyezhetk is lehetnek, tlagosan 24 ra alatt jutnak a gyomorbl a vkonyblbe (pl. Dobho, Entrao stb.); poliuretn vagy szilikongumi, 812 Fr szondk; wolframslyos cscsi rsszel; rntgenrnykot adnak (radiopaque); vezetnyrssal vagy anlkl.
Lgyrsz srls, tdvrzs (rossz technika, traumatizl bevezets) Endotrachealis bevezets (accidentlis trachea intubls) Nyelcs-perforci Szupragasztrikus helyzet Elzrds, a szonda megcsavarodsa, hurkoldsa Pleura eusio (beszrds), pneumothorax Accidentalis sinusintubci (ritkn, de elfordul) Technikja: A fej neutrlis helyzetben legyen, oxignbiztosts (lehetsg szerint) Garatreexek kikapcsolsa anesztetikummal, majd a cs lubriklsa A szonda bevezetse a gyomorba (ld. elbb)
Hossz szondk A nazoenterikus szondk (orrtl a vkonyblig) indikcija: gasztrointesztinlis tartalom eltvoltsa, dekompresszi, intesztinlis disztenzi, posztoperatv obstrukci, hnys, a varratvonal feszlsnek cskkentse. A Miller-Abbott-szonda intesztinlis dekompresszira alkalmas, 1218 Fr, ketts lumene aspircira s a ballon felfjsra szolgl. A Harris-szonda: szvsra s bltsre; egylumen, Y-elgazssal, 14 vagy 16 Fr; lomsllyal (hasznlathoz vatossg ajnlott). A Cantor-szonda hossz, egylumen gumics, a vgsly higany, s vagy vz lehet, csak orvos vezetheti le.
4.5. Srgssgi szondalevezets

Szksges eszkzk: ugyanazok, mint ltalban (szonda, topiklis anesztetikum vagy lidocain, skosts, 3050 m-es fecskend, fonendoszkp, szvs, ragtapasz). Indikci: fenyeget aspirci, lavage szksgessge. Ellenjavallat: nyelcs-obstrukci (nyelcsbetegsg vagy trauma, arc traums srlsekor rendkvli elvigyzatossggal). Elnye, hogy a tudatnl lev beteg tolerlja, nem akadlyozza az intublst, cskkenti a gyomordisztenzit, a beteg beszlhet. Htrny: kellemetlen, hnys a bevezets alatt, gpi llegeztetskor akadlyt jelenthet. Szvdmnyek:
Ellenrzs: Tud-e a beteg llegezni? (Lgzsi elgtelensg els jelre, pl. cskken SaO, dyspnoe, khgs, cianzis, el kell tvoltani!) Tud-e beszlni? (A megfelelen bevezetett szonda nem zavarja a hangszalagok mkdst.) Nincs-e megtekeredve (Garatellenrzs lapoc s fny segtsgvel: a szonda egyenes vonalban lthat.) Hallhat-e leveg beramlsa (5060 m-es fecskendbl 1020 ml leveg beadsa utn hallgatzs a gyomor felett a bal fels hasi kvadrnsban). Gyomortartalom aspircija A legbiztosabb mdszer a kpalkots (rntgen). A tdbe vezets kizrsa (a gyomortartalom igazolsa) pH-gyorsteszttel (lakmuszpaprral) lehetsges: a gyomor pH rendszerint 15; a vkonybl pH 6,0; a td pH nagyobb, mint 7,0. Rgzts
58
5.2. A gasztrosztma tpusai

Eurpban korbban a Witzel- s Kader-sipolyt alkalmaztk, jelenleg a PEG ksztse a legelterjedtebb technika.
Orogasztrikus szonda levezetse Indikcik, kontraindikcik: ld. fent. Elnyk: nagyobb tmr, orrreg tjrhatatlansga, epipharynxtumor, koponyaalapi s arcsontok trsekor is biztonsgosan levezethet, elkerli az orrgaratot. Htrnya: intubcikor zavarhatja a vizualizcit. Szvdmnyek: ugyanazok, mint a nazogasztrikus szonda esetben (a beteg megharaphatja a szondt). Technikja: Fej neutrlis vagy htrahajtott helyzetben, a szondt a kzpvonalban kell levezetni. Tovbbiakban ugyanaz, mint a NG szonda esetben.
5. A gasztrlis tplls
Nazogasztrikus tpszondn (htrnyos tulajdonsguk ellenre az 50 cm-es PVC szondk a legelterjedtebbek) vagy gasztrosztomn t kivitelezhet. Gasztrosztoma mtti s endoszkpos mdon kszthet.
5.1. A gasztrosztma trtneti httere

1833 Az els gasztrosztomt Dr. William Beaumont (17851853) rta le Alexis St. Martin sebnek ismertetsekor (Experiments and Observations on the Gastric Juice and the Physiology of Digestion, 1833) Gauderer s Ponsky lerta a kevsb invazv perkutn endoszkpos gasztrosztoma (PEG) mdszert.
5.2.1. PEG
Az eredeti lers szerint a gyomorba vezetett endoszkpon keresztl a gyomrot levegvel felfjjuk (az endoszkp fnye a hasfalon ttnik). A katter bevezetsnek idelis helye a kldkt s a bal bordavet sszekt egyenes fels egyharmad-ktharmad hatrn lv pont. E terleten ujjal kompresszit gyakorolunk a hasfalra, ami a gyomor falt bedombortja, s az endoszkppal is jl lthat. Helyi rzstelents utn punkcis t segtsgvel manyag kattert vezetnk a gyomorba, s az ezen keresztl vezetett fonalat az endoszkp idegentestfogjval, a szjon keresztl kivezetjk, majd egy specilis tpszondt ktnk r. A fonalra kttt szondt, annak lass elre hzsa rvn a gyomorba, majd a hasfal el vezetjk gy, hogy a szonda egyik vge a gyomorban marad. A szonda kicsszst egy szilikon-kaucsuk gyr akadlyozza meg. tkzsig hzzuk a szondt, majd a has brn rgztjk. Az eljrst Westweber s Troidl egyszerstette. Endoszkpos intragasztrikus kontroll mellett, vastag punkcis tn keresztl Foley-kattert lehet a gyomorba vezetni, amit a ballon felfjsa utn tkzsig visszahznak. gy
1981
Alexis St. Martin sebnek eredeti lersa: This engraving represents the appearance of the aperture with the valve depressed. A A A: Edges of the aperture through the integuments and intercostals, on the inside and around which is the union of the lacerated edges of the perforated coats of the stomach with the intercostals and skin. B: The cavity of the stomach, when the valve is depressed. C: Valve, depressed within the cavity of the stomach. E E E E: Cicatrice of the original wound.
59

szksgtelenn vlik a vezetfonal hasznlata, s az eredeti eljrs 1520 perc idtartamval szemben nhny perc alatt elvgezhet. Endoszkp segtsgvel a szonda vge a vkonyblbe is levezethet. Fej-nyaki malignus tumorok esetben az endoszkp levezetse a trszkts miatt akadlyozott lehet. Ilyenkor laparoszkpos vagy sebszi gasztrosztma kszlhet.
6.1.2. Enterlis tplls mttileg ksztett jejunostomn keresztl

Kt alapvet mdszert klnbztetnk meg, a Marwedel szerint ksztett idleges s a Maydl szerinti vgleges enterosztomt.
6. Az intesztinlis tplls
Laparotomia utn a posztoperatv atnia elssorban a gyomrot s a vastagbelet rinti, ugyanakkor a vkonybl motilitsa s felszvkpessge a mtt utn nhny rval mr csaknem zavartalan. Ez a felismers, valamint a tpszerek fejldse teremtette meg az alapot a korai posztoperatv tplls bevezetshez.
6.1.3. A t-katter-jejunosztmia
Delany 1973-ban rta le elszr a mdszert, amely Heberer 1983-as mdostsval kapta mai formjt. A korai posztoperatv t-katter-jejunosztoma indikcija: nyelcsmttek, gyomorkiirts, hasnylmirigy-csonkol mttek, mjrezekcis s transzplantcis mttek, mttet kveten fenyeget szvdmnyek esetben. Az intraoperatv mdszer technikja: A katter behelyezse specilis kszletet ignyel. Elszr punkcis t segtsgvel a hasfalon keresztl a hasregbe vezetjk a 1,5 mm tmrj poliuretn kattert, ezt kveten mandrinos t segtsgvel 4 6 cm-es szubmukzus alagutat (tunnelt) ksztnk a blfalon, majd ezen keresztl a kattert a blbe vezetjk. A szubmukzus antireux alagt jelentsge, hogy megakadlyozza a katter eltvoltsa utn sipoly kialakulst. A blkacsot kt-hrom ltssel a peritoneumhoz rgztjk. A beavatkozs nhny percet vesz ignybe, gy ezzel az alapmtt idtartama nem vltozik jelentsen. A katter szilikon-kaucsuk csatlakozjt sszektjk a tpszertart zskkal s a tpszert enterlis pumpa segtsgvel adagoljuk.
6.1. Mdszerei
Tpanyag nazointesztinlis szondn, mtti jejunosztomn, tkatter-jejunosztomn vagy PEG-en t a jejunumba vezetett katteren keresztl juttathat a vkonyblbe.
6.1.1. Nazojejunlis szonda vkonyblbe val vezetse

A gasztrlis bevezetsi technikhoz hasonlan megksrelhet vakon. A szondt a gyomorba vezetik, a beteg a jobb oldaln fekszik (ebben a helyzetben vrhat, hogy a perisztaltika segtsgvel a szonda thalad a pyloruson). Mivel a vak szondalevezets gyakran sikertelen, elnysebb rntgenellenrzssel levezetni a szondt a gyomorba. Ezt kveten a mandrint kihzzuk, s a hzballont kontrasztanyaggal tltjk fel. A beteget jobb oldalra fektetjk, s a szondt rntgenellenrzs mellett a duodenumba vezetjk. A hzballon lgos kzegbe jutva a vkonyblben levlik s a kontrasztanyag a vkonyblbe jut. Mindkt esetben a vkonyblbe val tjuts felttele a zavartalan gyomormkds. Ez termszetesen nem mindig ll fenn, ezrt dolgoztk ki az endoszkpos szondavezets technikjt. Az e clbl kifejlesztett 1,8 mm kls tmrj s 250 cm hossz mandrinos szondt az endoszkp biopszis csatornjn vezetjk le szemmel ellenrizve a duodenumba, majd az endoszkp eltvoltsa sorn a szondt folyamatosan tovbbvezetjk elre. Ezt kveten az orlisan kivezetett szondt az orrba helyezzk t.
6.1.4. PEG-jejunosztma
Az intesztinlis tplls negyedik mdja, amikor PEG tjn juttatjuk a szondt a gyomorba, majd a vgt endoszkppal a vkonyblbe vezetjk.
60
6.2. A tplls adagolsa

A gasztrlis tplls a mttet kveten egyes ritka esetekben csak a harmadik-negyedik napon kezddhet meg, ezzel szemben a jejunlis tplls azonnal indthat. Gasztrlis tplls estn az ozmolaritst emeljk elszr, s csak ezt kveten a bevitt volumen mennyisgt, mg intesztinlis tplls estn a sorrend fordtott. Gasztrlis tplls sorn a msodik napon rjk el az energiaigny teljes fedezst, intesztinlis tplls estn ngy nap szksges az alkalmazkodshoz. A tpllk bolusokban trtn bejuttatsa mellett szl, hogy a gyors egyms utni kis adagokban bejuttatott nagy volumen tpszer ingerli a gyomor feszlsi receptorait, s ezltal fokozza a perisztaltikjt. A szerzk egy rsze a blusokban val bejuttatst javasolja. Bolusokban trtn adagols esetn igen fontos a szonda napi kt-hromszori tbltse. Jejunlis tplls sorn folyamatos tpllkbevitel alkalmazand. A tpszeradagol pumpk lehetv teszik a tpszer 24 rs folyamatos, egyenletes bejuttatst. A folyamatos bejuttats cskkenti a szkletszmot, kisebb az infekci veszlye. A negyedik napig folyamatosan emeljk a bejuttatott tpszer mennyisgt, majd az alkalmazkodsi id leteltvel a tpszer srsgnek fokozsval is nvelhetjk a bevitt energiamennyisget.
7.2. Mdszerek
A beads mdszere fgg a szonda helyzettl, a betegtl stb. Alapvet lehetsgei: a szakaszos bolus (300 400 m formula beadsa / 46 ra); a szakaszos infzi (a szondatpot tartalmaz zskban lev folyadk rendszerint 200400 m 30 percen keresztl befolyik, meghatrozott idszakokban), s a folyamatos infzi (infzis pumpval, lland sebessggel).
7.3. A szondatplls abszolt s relatv ellenjavallatai

A tpllk gasztroenterlis tovbbtsa nem lehetsges (pl. ileus, perforci). Nyelcs-varikozits (a nazogasztrikus tpszon da levezets ellenjavallatt kpezi, de PEG tjn bejuttatott szondnak vagy katter-jejunosztomnak nincs akadlya). A hemosztzis zavarai (fokozott vatossg indokolt, a szonda a nylkahrtya felsrtsvel nehezen csillapthat orrgarati, ill. nyelcsvrzst okozhat). Az emsztcsatorna fels szakaszn (nyelcs, gyomor) vgzett mtti beavatkozsok utni korai idszak. Jejunlisan ilyenkor is tplland a beteg. A clzott szerveken tvezetve a szonda legalbb 20 cm-rel disztlisabb helyzetbe kerljn.
7.4. Szvdmnyek
Regurgitci / aspirci Szondakicsszs Eltmds Bakterilis fertzs Gzkpzds Hnyinger/hnys Nasopharyngealis irritci. Vastag s nem megfelel anyag tpszonda az orrban, orrgaratban, nyelcsben, feklyt, perforcit, sinusitist okozhat. Hiperglikmia Dehidrci, folyadkhiny / decit Tdszvdmnyek. Nem krltekint levezetskor, elssorban fekv, eszmletlen betegen, a szonda a lgutakba (trachea, td) kerlhet. Klnsen slyos szvdmnyeket okozhat a tl kemny mandrin, vagy ha a knnyebb levezets remnyben a szondt htszekrnyben lehtik, amitl merevv vlik. A szonda az agyalapot ttrve a koponyaregbe is kerlhet (!). A hasmens gyakori, makacs, idnknt nehezen befolysolhat szvdmny. Okai s kezelse: Tl nagy tmeg egyszeri adagok alkalmazsa. Javasolt az adagok cskkentse s lass (1520 perc alatt) beadsa; kt adag kztt 12 rs sznet beiktatsa.
7. A szondatplls
A f cl a malnutrci megelzse s kezelse. Tpanyagokat biztost, ha az orlis bevitel vagy a gasztrointesztinlis rendszer tovbbt / emszt kpessge nem megfelel. Olcs, biztonsgos, ltalban jl tolerlhat, megrzi a gasztrointesztinlis integritst s rt.
7.1. Formulk
A hzilag elkszthet tpoldatok mr nem felelnek meg a korszer tplls elveinek. A kereskedelemben kaphat tpszerek lehetnek: Polimer, magas molekulasly protein-sznhidrt-zsrtartalm oldatok Kmiailag elre emsztett, knnyen felszvd tpanyagok (nagy rszecskeszm, magas ozmolarits!) Modulris termkek egy f sszetevvel pl. fehrjeoldatok Betegsgspecikus tpszerek pl. veseelgtelensgben, mjelgtelensgben, traumt kveten alkalmazandk, vagy magas rosttartalm tpszerek
61

Tl nagy az alkalmazott tpszer ozmolaritsa. A ziolgis szintre (300 mozm/) kell belltani. A tpszer hmrsklete tl alacsony s a beads sebessge tl nagy. Az alkalmazott tpszer legyen szobahmrsklet, az adagols legyen lass. Javasolt a fokozatossg betartsa, pl. a tpllst 2040 m/ra mennyisggel kezdeni, majd fokozatosan emelve az adagokat a 34. napon elrni 120 m/ra volument. A napi mennyisg a 3 000 m-t ne haladja meg. Laktzzal s zsrral szembeni tlrzkenysg A tpoldat bakterilis fertzse. Az elksztett, ill. megkezdett tpoldatot htszekrnyben s legfeljebb 24 rig szabad trolni, s kzvetlenl alkalmazs eltt kell megfelel hmrskletre felmelegteni. Antibiotikumok tgondolt alkalmazsa mellett a norml blra megvhat. 1. az enterlis tplls nem lehetsges vagy nem elgsges, s 2. a tplls elrelthat idtartama kevesebb, mint 7 nap, s a betegnek nincsen CV kanlje. PPT csak rvid idre (kevesebb, mint 2 ht) tervezhet. Nem kielgt mdszer slyos katabolikus llapotban, de malnutrciban nem szenved beteg nhny napos tpllsra, ill. enterlis tplls kiegsztsre kivlan alkalmas. Problmt jelenthet a thrombophlebitis (a kanlket 2448 ra elteltvel cserlni kell). Az ozmolaritsi hatrokra klnsen gyelni kell!
8.1.2. Centrlis parenterlis tplls

A centrlis parenterlis nutrci indikcii: 7-10 napnl hosszabb idej parenterlis tpllsra van szksg. A perifris vns bevitel korltozott (pl. rossz vnk, magas kalriabevitel szksgessge). TPN csak centrlis vnba vezetett kanln keresztl vgezhet. A centrlis vns kanl tpllsra hasznlt lument egyb clra (pl. vrvtel, gygyszerels) ne hasznljuk.
8. Parenterlis tplls
Infzis ksztmnyekkel folytatott intravns, parenterlis tplls (PT) csak azokban az esetekben indokolt, ha a gyomor-vkonybl nem alkalmas a mestersges enterlis tpllsra, vagy ezen az ton nem vihet be elegend mennyisg tpllk. A gyomor-blrendszer tmegnek s / vagy felszv kpessgnek cskkense reverzibilis lehet pl. enterokutn sztula zrdsa vagy blreszekci utn (a blszakasz adaptldik az aktulis viszonyokhoz), de irreverzibilis a krosods a kiterjedt vkonyblpusztuls utn kialakul rvidbl-szindrmban. Blelgtelensgben (intestinal failure) a mkd blszvet mennyisge az emsztshez s a tpanyagok felszvdshoz szksges minimum al cskken (az elv hasznos lehet a TPN szksgessgnek megtlsre). A TPN (teljes parenterlis tplls) abszolt indikcija: Nagy hozam enterokutn sztulk fennllsa Hemodinamikai instabilits, slyos blismia (slyos malnutrci mellett) Relatv indikci: Kzepes vagy slyos malnutrici s tbb napos enterlis tpllsi kptelensg Abdominlis szepszis, peritonitis, ileus Slyos gyulladsos blbetegsg (IBD pl. m.Crohn)
8.2. A parenterlis tplls tpusai

A tpoldatokat 1220 ra alatt, egyenletesen, cseppszablyozval, vagy infzis pumpval kell bevinni. Felttlenl elnyben rszestendk az all in one egy zskos tpoldatok (teljes napi adag egy zrt rendszerben)
8.2.1. A hipokalrikus tplls

A szervezet energiaszksglett csak rszben fedezi (endogn zsrfelszabadts). A sznhidrtbevitel 2 g/tskg; ez kiegszthet 10%-os zsremulzival. A nitrognforrs: 11,5 g/tskg aminosav, tovbb elektrolitok, vitaminok, nyomelemek adhatk. Az oldatok ozmolaritsa nem haladja meg a 900 mOsm/-t, ezrt perifris vnba is adhat.
8.2.2. Izokalrikus tplls

A szervezet teljes tpanyag szksglett parenterlisan fedezzk. ltalban 3040 kcal/tskg az energiabevitel. N-forrs: 1,02,0 g/tskg aminosav, a sznhidrt s zsr mennyisgi arnya 2:1. Ezeket az oldatokat csak centrlis vnn t lehet bejuttatni!
8.1. A parenterlis tplls technikai lehetsgei

A TPN perifris vagy centrlis vnn keresztl trtnhet.
8.1.1. Perifris parenterlis tplls

Perifris parenterlis tplls (PPT) vagy jabb nevn parcilis tplls indiklt, ha:
8.2.3. Aminosavak
Kiszerels: 5, 8, 10, 15, 20%-os infzis oldatok. sszettel: L-aminosavak (Ile, Leu, Lys, Met, Phe, Thr, Trp, Val, Arg, His, Ala, Pro, Cys, Gly, Gln, Ser, Tyr). Kiegsztsknt elektrolitokat is tartalmazhat.
62

Javallatok: Parenterlis tplls Relatv ellenjavallatok: Aminosavanyagcsere-zavarok Metabolikus acidzis Hiperhidrci Veseelgtelensg ha nem ll dializl kezels alatt Sokk Figyelmeztets: gygyszerekkel keverni tilos! Az aminosavak hasznosulshoz megfelel energiahordoz s K+-bevitel szksges. Szrumelektrolit-, sav-bzis-, PO--monitorozs szksges! Egyb megfontolsok: slyos mjfunkcis zavarokban olyan oldatra van szksg, amelyben magas az elgaz sznlnc s alacsony az aroms aminosavak s a methionin arnya.
9. A posztagresszis szindrma
Denci: a szervezetet r kros behatsok endokrin stresszreakcit indtanak, melynek a kvetkezmnye a gyors s tarts energiaszolgltats s az immunolgiai vdekez mechanizmusok megerstse. Fbb sszetevi: Katabolikus folyamatok tlslya Glkoneogenezis, lipolzis, fokozott fehrjebonts Negatv nitrognegyensly Arg, His, Pro, Gln szemiesszencilisnak minsl Katekolaminok, glkokortikoidok, glukagon, pajzsmirigyhormonok tlslya
a kut
A gr e s s z i Krosods Aply (ebb)
k at a b o l i ku s
Posztagresszis fzis Dagly (flow)
reparcis
Zsrraktrak feltltse Izomer-nvekeds
8.2.4. Zsremulzik
Kiszerels: 10, 20, 30%-os infzik. sszettel: trigliceridfoszfolipid emulzik (szjaolajbl, olivaolajbl, halolajbl, tojssrgbl nyert sszetevk). Javallatok: Parenterlis tplls sorn az energiaszksglet biztostsa Esszencilis zsrsavak bevitele Ellenjavallatok: Zsranyagcsere-zavarok Sokk Posztagresszis szindrma korai szakasza Figyelmeztets: szrumtriglicerid-, elektrolit-, vrcukor- s sav-bzis-ellenrzs szksges. Egyidejleg adott sznhidrttal, aminosavval jobban hasznosul.
Inzulin Anti-inzulin hormonok Inzulin Anti-inzulin hormonok Inzulin Anti-inzulin hormonok
A posztagresszis szindrma szakaszai
10. Bents s hashajts

A gasztrointesztinlis traktus elksztsnek / diagnosztikjnak / terpijnak fontos rszei. Indikcii: GI traktus elksztse mttek s kolonoszkpia eltt Ileus konzervatv terpija, mtt eltti detenzionls. (Folyadk- s elektrolitptls, nazogasztrikus szonda szksges!) Mdszere elektv mtt esetn: Rektlis vizsglat (!) 4 napig nvnyi rostmentes tpllk. Hashajtk: X-Prep, glicerines kp. Oldatok (Yal-Trommsdor-klizma, Rins-Sal, RinsRinger stb.).
8.3. A parenterlis tplls szvdmnyei

A technikai szvdmnyek a kanl rplyba juttatsval kapcsolatosak (az esetek 510%-ban szlelhet, 0,5%-ban mortalitssal fenyeget). Az anyagcsere-szvdmnyek ltalban iatrogn okokra vezethetk vissza (nem megfelel oldat, helytelen adagols). A fertzs a leggyakoribb s legveszlyesebb szvdmny (az sszes fertzses szvdmny meghaladja a 10%-ot; a tartsan hasznlt kanlk bakteriolgiai pozitivitsa elri a 40%-ot).
63
IX. A KIVLASZTS MONITOROZSA. A HGYHLYAG KATTEREZSE
IX. A kivlaszts monitorozsa. A hgyhlyag katterezse

1. Elmleti httr
A gyakorlatban katterezsnek nevezzk a hgyhlyag mestersges kirtst. A vizelet kirtst akadlyozhatja prosztatatltengs, tumor, gygyszerhats (opitok), gerincvel-betegsgek, pszichs gtoltsg, kvessg, polypus stb. A katterezs gyakran srgssgi orvosi feladat, de a krnikus betegelltsban is klnsen idsebb pciensek esetben a leggyakoribb beavatkozsok kz tartozik. A katter behelyezse trtnhet diagnosztikus s terpis clbl. Diagnosztikus clok: Slyos llapot beteg folyadkhztartsnak monitorozsa Steril vizeletminta nyerse Rezidulis vizelet meghatrozsa Pontos eredmnyek nyerse urolgiai vizsglatokban Terpis clok: Retentio urinae megszntetse Inkontinencia okozta vizeletcsepegs megakadlyozsa Hlyagblts Mtti elkszts A vizeletelvezet traktus mtt utni snezse Urethraelzrds megelzse
3. A katterekrl ltalban
Klnbz anyagbl s klnbz mretben kszlnek. Rvid tv hasznlatra manyag s latex katterek ajnlottak, hossz tvra szilikon kattereket kell alkalmazni, mert ezeknl ritkbb az eltmds s a katter krli vizeletszivrgs. Lteznek ezstbevonat, antimikrobilis s sikostval bevont katterek is. A katterek kls tmri Charrire francia skl ja szerint: 0,33 mm = 1 french (F) vagy 1 charrire (1 Char, 1 Ch); gy pldul a 3 F 1 mm-es tmrnek felel meg. A hgycs-katterezs cljnak megfelelen klnbz alak s vastagsg kattereket hasznlunk. A hgycs egyszeri vagy intermittl katterezsre a sima, egyenes (Nlaton, Robinson) 1618 Ch (F) mretek a megfelelk. Ugyanezt a mretet hasznljuk a tartsan bent marad Foley-katterekbl is. Fraknl nagyobb mret katter tarts hasznlata a hgycsvladk pangst, kvetkezmnyes hgycsgyulladst s -szkletet, mellkhere-gyulladst okoz. Ennek ellenre a hgyhlyag s a prosztata endoszkpos opercija utn nagyobb tmrj (2024 Ch) katterre lehet szksg a vralvadkok kirtsre. Fr katterezsnl a symphysis alatt s a pars membranacea bejrati rsznl akadlyba tkzhetnk, ekkor hajltott vg (Thiemann)-kattert hasznlunk. A katterek anyaguk, lgysguk alapjn hrom nagy csoportba oszthatk.
3.1. Puha katterek

A Nlaton-katter egyenes cs, melynek vge legmblytett, s a hlyagba vezetett vghez kzel ovlis alak nyls van. A Thiemann-katter hlyagba vezetett vgn kb. 1 1,5 cm hossz ormny van, amely tompn elvkonyodik, s 45 fokos szgben hajlik. Hlyagba vezetskor arra kell gyelni, hogy a katter ormnya mindig a beteg arca fel forduljon, mivel ekkor az ormnyrsz a hgycs ells, sima faln halad vgig, s gy knnyen bevezethet. Az ormny irnyt a katter kls vgn kis taraj jelzi. A Pezzer-katter gumibl kszl. Kerek, lapos, gomb alakban vgzd, a gombon nhny lyukkal elltott eszkz, amelyet hlyag- vagy prosztatamttek sorn volt szoks (ma mr ritkn) a hlyagba helyezni. A Foley-katter manyagbl kszl, a hlyagba vezet vghez kzel, kvlrl folyadkkal vagy levegvel feltlthet ballon van, melynek segtsgvel a hlyagban rgzthet. A ballon feltltshez nincs szksg steril folyadkra, mivel az a hlyag rtervel nem kzlekedik.
2. A katterezs ltalnos szablyai

Csak akkor katterezznk, ha felttlenl szksges. A sterilits szablyait minden krlmnyek kztt tartsuk be. Csak srtetlen, p kattert hasznljunk. A beavatkozst vatosan vgezzk, mert a hgycs srlkeny. A katterezs ellenjavallt az urethra sebszi s traums elvltozsaiban s tbbszri sikertelen katterezsi ksrlet utn.
64
3.2. Flmerev katterek

A Mercier-katterek selyemszvetbl kszlt, viaszlakkal impregnlt katterek, amelyek testhmrskleten puhk, 510 fokon megmerevednek. Ez a merev llapot heges hgycsszkletek esetn segti az ellenlls lekzdst.
4.1. A katterezshez szksges eszkzk

Megfelel mret Foley-katter (1422 Ch) Csatlakoz steril cs s zsk Bucik a lemosshoz, dezincil oldat 10 m-es fecskendben steril desztilllt vz Steril katter skost olaj (Instillagel) Megfelel mret steril kesztyk
3.3. Merev katterek

Fmbl, manyagbl vagy vegbl kszlhetnek. A fmkatterek ovlis ablakkal elltott csvek, melyeknek a fmszondkhoz hasonl a grbletk. vegbl kszlt kattereket rgebben nknl alkalmaztak, bevezetsk eltt meg kellett gyzdni a katter vgnek psgrl, nehogy hgycssrlst okozzanak.
4.2. N katterezse
Nelaton-katter
Kzmoss utn steril gumikesztyt hzunk. A beteg a htn fekszik, lbait felhzza s sztterpeszti. A beteg jobb oldaln llva bal keznk hvelyk- s mutatujjval feltrjuk a szemremrst. Az urethra bejrata a clitoris s a hvely ventrlis boltozata kztt, a kzpvonalban kicsiny rsknt mutatkozik. Jobb keznkkel dezincienssel titatott bucival hromszor vgigtrljk az urethra bejratt (egy bucival csak egyszer, hatrozott mozdulattal trlnk, majd eldobjuk, s msikat vesznk). A kattert a sterilitsra gyelve jobb keznkbe fogjuk, cscst ceruzaszeren tartjuk, mg tbbi rszbl hurkot kpezve ugyanebben a keznkben rgztjk. A katter vgre steril olajat vagy kencst tesznk. A katter cscst az urethrba illesztjk, s az eltartott hurkot kisebbtve elretoljuk, vigyzva, hogy a hgycsbe kerl rszek semmihez ne rjenek hozz.
Thiemann-katter
Foley-katter
4. A katterezs technikja
A katterezs eltt ksztsnk el minden szksges eszkzt, s lehetleg vegynk ignybe segtsget, klnsen, ha a beteg nem kpes egyttmkdni. Eszmletlen beteget egy szemly is kmetsz helyzetbe (a katterezshez alkalmas pozciba) tud hozni, ha trdeit s cspit ersen behajltva, talpait a gtja alatt egymssal szembe tmasztja.
65

Amikor a vizelet a katterben megjelenik, bal keznk ujjaival sszeszortjuk, s tovbbi 510 cm-t haladunk elre, hogy a ballonos rsz biztosan a hlyagba jusson. A kattert a vizeletgyjt zsk sszekt csvhez csatlakoztatjuk. A ballonjrat kls nylshoz illesztjk az elksztett feltlttt fecskendt, s feltltjk a ballont. A kattert ezutn vatosan tkzsig visszahzzuk, s ragtapasz segtsgvel a comb bels felhez rgztjk.
4.4. Tancsok, megjegyzsek

A katter kivlasztsnl az egyni adottsgokat, a behelyezs cljt s a katterhasznlat idtartamt kell gyelembe venni. ltalban kismret katter ajnlott, mert a nagy tmrj kattereknl tbb a komplikci. A vastagabb (2022 Ch) katter azonban alkalmasabb a pars membranacea magassgban tallhat akadly lekzdsre, s ez kevsb kpes hamis jratot frni. Amikor a katter vge elri a bels zrizmot, ellenllsba tkzhet. Nhny msodperces sznet alatt ellazulhat a zrizom, s tljutunk a problms szakaszon. A prosztatahiperplzia s a hgyti szkletek komolyabb ellenllst okozhatnak a katter tjban. Sosem szabad erltetni, hogy legyzzk az ellenllst, mert dmt vagy perforcit okozhatunk. A beteg nem rezhet fjdalmat a ballon feltltse so rn. Ha fjdalmat jelez, akkor a ballon a hlyag helyett a hgycsben van, s tovbbi felvezetsre van szksg. Vrzs vagy sikertelen katterezs esetn hlyagpunkcit kell vgezni. A tlteltdtt hlyag tapintssal felismerhet. A beteg alhasi fjdalmat, puadst, csuklst panaszol. Megtveszt, hogy sokszor s ezrt gy tnik, hogy sokat is vizel, pedig ilyenkor a tltelt hlyag tlcsorgsrl van sz (ischuria paradoxa). Ez 600800 m-es vizeletretencinl mr rendszerint elfordul. Ha a hlyag feszesen telt vizelettel, csak lassan engedjk le. Hipotenzi vagy hlyagvrzs lphet fel, amikor a hlyag sszenyomdott erei hirtelen kitgulnak. A hlyag nyomscskkentsre elszr legfeljebb 800 m vizeletet engedjnk le, zrjuk le a kattert 15 percre, majd 15 percenknt engedjk fel, s mindig 100 m-t engedjnk ki, amg a hlyag teljesen ki nem rl. Frakat diagnosztikus clbl ma mr csak ritkn kattereznk, steril vizeletmintt az n. kzpsugrbl vesznk. Nknl is legtbbszr elegend, ha a hgycsnyls krnykt a lert mdon megtiszttjuk, s a nagyajkak feltrsa utn a kzpsugrbl vizeletet vesznk. Ez a vizelet ledkvizsglatra alkalmas, de mikrobiolgiai vizsglatokhoz nem mindig sikerl ily mdon steril vizeletet nyerni. Ez esetben szksges lehet a katterezs. Eszmletlen, sokkos beteg esetn azonban nagyon fontos a katter behelyezse, hogy a vesefunkcit, folyadkhztartst gyelemmel ksrhessk. A katter cserje hetente, vagy elzrds, hibs m kds esetn szksges. A cserk gyakorisgt a katter anyaga is meghatrozza szilikon kattereket hosszabb ideig is bent lehet hagyni. A katter eltvoltsa sorn is gyeljnk arra, hogy az urethra fala ne srljn meg. Ha Thiemann-kattert hasznlunk, gyelni kell arra, hogy a katter csre anatmiai helyzetbe kerl-
4.3. Fr katterezse
Fraknl a hosszabb, tbbszr hajltott hgycs miatt nehezebb a katter bevezetse, mint a nknl. Ezrt ajnlott, hogy a katterezst kt szemly vgezze. A beteg hanyatt fekszik, felhzott s sztterpesztett lbakkal. Bal kzzel visszahzzuk a tymt a hmvesszrl. Az urethra szjadkt a fentiekhez hasonl mdon lemossuk. A kattert az elbb lertak szerint elksztjk s tartjuk. A hgycs lefutst igyeksznk kiegyenesteni gy, hogy kb. 60 fokos szgben megemeljk a pniszt.
A kattert vatosan vezetjk be. Kb. 1520 cm-nl kisebb-nagyobb akadlyt rznk; ez a prosztata magassga. Ha ezen nem tudjuk a kattert tvezetni, akkor vlasszunk vkonyabb tmrjt. Ms mdszer: tltsk fel a kattert steril skost folyadkkal, majd kls vghez illessznk ugyanilyen folyadkkal tlttt steril fecskendt, s az jabb elrehaladsi ksrlet kzben a fecskend tartalmt a katterbe nyomjuk; a folyadk gy elkszti az utat az elrehalad katternek. A katterezs vgn a tymabrt hzzuk vissza a glansra.
66

jn, s ezt elrehalads kzben meg is tartsa. A cs helyzetrl a kls vgn tallhat taraj tjkoztat. A katter akkor ll helyesen, ha taraja a beteg arca fel nz. Thiemann-katterrel azonban csak akkor ksreljk meg a katterezst, ha ehhez korbban gyakorlatot szereztnk. sges verejtkezs, a hasi fjdalom, a tachycardia, a hipotenzi, az melygs s hnys, valamint a nyugtalansg vagy izgatott viselkeds olyan jelek s tnetek, amelyek hgyti fertzs vagy bakterimia jelei lehetnek. Ilyen fertzs esetn fontos, hogy megfelel mikrobiolgiai vizsglat utn clzott antibiotikum-terpit kezdjnk (sok baktriumtrzs rezisztens a szokvnyos antimikrobs kezelsre). Az urethra srlsei. Ha katterezs kzben az urethra, ill. prosztata srlsnek gyanja merl fel, azonnal urolgiai konzliumot kell krni. Encrustatio (trmelklerakds a katter vge krl, amely elzrja az elvezet nylsokat). Az encrustatio megelzsnek egyik mdja, ha a kattert gyakrabban cserljk. Emellett hatsos lehet a vizelet savas kmhatsnak fenntartsa is. Ezt dits intzkedsekkel rhetjk el: clszer az trendbe hst, teljes gabonkat, tojst, szilvt, mazsolt iktatni, ha a pciens egyb betegsgei ezt nem kontraindikljk. A megfelel folyadkfogyaszts (napi 20003000 m) biztostja a vizelet lland ramlst a katterben, s cskkenti az elzrds lehetsgt. Vizeletszivrgs ltalban a katter elzrdsa s hlyagspazmus kapcsn fordul el. A hlyag irritabilitsa s spazmusa tbb okbl eredhet: a leggyakoribbak a hgyti fertzs, szkrekeds, hlyagkvek, tlmretezett katterballon. Szivrgs esetn a fenntart okot kell kezelni; ha ez nem sikeres, akkor spazmusold szert alkalmazhatunk. A vizeletszag megelzsben a higin s a megfelel pols jtszik fontos szerepet. A gttjat naponta le kell mosni, az elvezet csvet s zskot cserlni kell, a katter cserjvel egytt. Nagymrv vizeletcsapolskor sokk (elkerlsi mdjt lsd elbb).
4.5. A katteres vizelet gyjtse

A vizeletgyjts clja lehet: Vizelet egyszeri vizsglata inspekci, fajsly, ozmolarits mrse mikroszkpos vizsglat kvalitatv s kvantitatv laboratriumi vizsglatok mikrobiolgiai vizsglat (tenyszts) Vizeletrts mennyisgi meghatrozsa Egsz napos (24 rs) gyjttt vizelet napi folyadk-egyensly. Bevitel, rts mrse radiurzis meghatrozsa: slyos llapot betegekben (sokk, gs, kritikus keringsi llapotok, veseelgtelensg stb.). Nagyon fontos monitorozsi lehetsg!
5. Tarts katterezs
Az ids, krnikus betegsgekben szenvedk arnynak nvekedsvel egyre tbbszr vlik szksgess ez a megolds. A tarts katterezs indikcii: Vizeletretenci, amely nem orvosolhat sebszi vagy gygyszeres kezelssel; Brsrlsek, decubitusok vannak, amelyeket meg kell vni a fellfertzdstl; Vgstdium vagy legyenglt betegeknl, ha az gynem- s ruhacserk knyelmetlenek vagy zavarak. Eszmletlen, slyos llapot betegek intenzv terpija. Mrlegelnnk kell azonban a tarts katterezssel jr szvdmnyeket s knyelmetlensgeket (fertzsek, hgycssztulk, vizeletszivrgs stb.), ezrt a katterezst kerlni kell, amg csak nem lesz mindenkppen szksges. Szvdmnyek lehetnek: Hgyti fertzsek (ha a katterezst nem a sterilits szablyai szerint vgezzk). A fertzs els jele lehet a katterezs utn akr nhny ra mlva fellp hidegrzs s lz (az n. katterlz). Az ids, tartsan katterezett betegek lzas esemnyeinek ktharmada hgyti fertzshez kapcsoldik, ezrt rendszeresen ellenrizni kell a katteres betegek hmrsklett. Az elmellapot vltozsai, a b
6. Egyb katterezsi lehetsgek

A suprapubikus kattert a hasfalon keresztl, sterilen, perkutn ton vezetjk be a hlyagba. Gyakran alkalmazzuk ngygyszati, urolgiai mttek utn s az intenzv terpiban. A kls kattereket a hlyag mkdsi zavarval kapcsolatos problmk elltsra hasznlhatjuk. Csak olyan betegeknl alkalmazhatjuk, akik nem reagltak az inkontinencia megoldst szolgl egyb kezelsre. A frak kls kattere egy szemremcsonthoz rgzthet pnisz tlcsrbl vagy elasztikus pnttal rgztett kondombl ll. Szvdmnyei dma, brirritci, a pnisz elszortsa, hgycs-diverticulumok. Lteznek ni kls katterek is, de biztonsguk s hatkonysguk nem bizonytott.
67
X. FGGELK
X. Fggelk
1. Idegen nyelv kifejezsek s idzetek
7. oldal: Szeretnm megrni azt a napot, amikor sebsz lesz valahol valakibl, akinek nincsenek kezei, mivel a mtti rsz csak a feladat legkisebb rszt jelenti. (Harvey Cushing) Isten hozott a valdi mrs birodalmban. Az inch meghatrozsa: hrom egyms utn helyezett rpaszem hossza. Ezutn az elttem fekv lecsupasztott bal oldali carotis artriba a szv irnya fel rgztettem a rzcsvet, ehhez ktttem a ldggt, ennek msik vghez egy 12 lb s 9 hvelyk hosszsg vegcsvet ktttem. A vr addig emelkedett a csben, amg 9 lb 6 hvelykes magassgot rt el. (Steven Hales) Az rvnyls a klasszikus zika utols megoldatlan nagy krdse. (Richard Feynman) A zseni egy szzalknyi ihletbl (v. belgzsbl) s kilencvenkilenc szzalk izzadtsgbl ll. (Thomas A. Edison) Az anoxaemia nem csak meglltja a gpet, hanem tnkreteszi a gpezetet is. (John S. Haldane) Pillanatfelvtelek a mltbl Ha a hmr egy hvelyknyivel hosszabb lett volna, mind hallra fagyunk. (Mark Twain) A test legfontosabb feladata, hogy a fejet hordozza. (Thomas A. Edison)
EP ESPVR ETCO IBD LED MOF MRI MRA NIR NIRS OPS
Evoked Potential (kivltott vlasz) End-Systolic Pressure-Volume Relation (vgszisztols nyoms-trfogat-sszefggs) End-tidal CO (vgkilgzsi szndioxid koncentrci) Inammatory Bowel Disease Light-Emitting Diode (fnykibocst dida) Multiple Organ Failure (tbbszrs szervkrosods) Magnetic Resonance Imaging (mgneses rezonancis kpalkots) Magnetic Resonance Angiography (mgneses rezonancia angiogra) Near Infra Red (kzel infravrs) Near Infra Red Spectroscopy (kzel infravrs spektroszkpia) Orthogonal Polarisation Spectral imaging (ortogonlis polarizcis spektrlis kpalkots) Polymorhonuclear (polimorf magv) Pulmonary Capillary Wedge Pressure (pulmonalis kapillris knyoms) Peripheral Parenteral Nutrition (perifris parenterlis tplls) Percentage of Hemoglobin Saturated by Oxygen (oxignnel teltett hemoglobin hnyad) Trans-Esophageal Echocardiography (transoesophagealis echokardiogra) = Total Parenteral Nutrition (teljes parenterlis tplls)
10. oldal:
18. oldal:
19. oldal:
PMN PCWP PPN SpO
29 oldal:
37. oldal:
40. oldal: 47. oldal:
TEE TPN
49. oldal:
2. Az angol rvidtsek jegyzke

ARDS BEE CCD CI COPD DIC Adult Respiratory Distress Syndrome (felnttkori respircis disztressz szindrma) Basal Energy Expenditure (alapanyagcsere) Charge-Coupled Device (tltscsatolt eszkz) Cardiac Index (szvindex) Chronic Obstructive Pulmonary Disease Disseminated Intravascular Coagulopathy (disszeminlt intravaszkulris alvadsi zavar)
68

Orvostechnika Es Monitorozás - Dr. Boros Mihály

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Orvostechnika Es Monitorozás - Dr. Boros Mihály

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretek

Tmogat: ROP3.3.12005020001/34. sz. projekt

A kiadsrt felel: Dr. Boros Mihly

Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 3.

Kszlt 650 pldnyban. Terjedelem: 4,25 (A/4) v, 68 oldal, 109 bra.

ISBN 963 482 786 1

Prof. Boros Mihly, 2006

II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs ........................................................................ 13

III. A kerings invazv monitorozsa ..........................................................................................20

IV. A lgzrendszer monitorozsa ............................................................................................... 31

TARTALOMJEGYZK V. Az oxigenizci monitorozsa .................................................................................................39

VI. A testhmrsklet monitorozsa ...........................................................................................49

IX. A kivlaszts monitorozsa. A hgyhlyag katterezse ......................................................64

Az idegen nyelv szvegek fordtst s a rvidtsek jegyzkt ld. a X. fejezetben.

2.1. Orvostechnikai eszkzk

2. A monitorozs orvostechnikai alapjai

3.1. Metrolgiai fogalom meghatrozsok

3. Alapvet metrolgia, a mrsek osztlyozsa

3.2. A mrsi hiba cskkentsnek lehetsgei, gyakorlati tancsok

3.3. A leggyakoribb mrtkegysgek

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs

1.3. Nem-invazv vrnyomsmrs

1. Alap (low-tech) monitorozs

1.3.1. Trtneti httr

1.1. Klinikai meggyelsek

A Korotkov (Korotko) hangok prolja

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

1.3.2. Mrsi technikk

A higanyos vrnyomsmrs zikai alapja

1.3.2.1. A higanyos nyomsmrs

A Bourdon-nyomsmrs Eugne Bourdon (18081884), francia mrnk tallmnya

A higanyos vrnyomsmrs alapelve

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

1.3.2.4. Ultrahangos vrnyomsmrs

1.4.1. Az eredmnyt jelentsen befolysol tnyezk

1.4.2. A mrs standard technikja

1.4. Manulis vrnyomsmrs a gyakorlatban

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

2. Fejlett (high-tech) monitorozs

2.1.1. Trtneti httr

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

2.1.4. A mdszer korltoz tnyezi

2.1.3. A pulzoximetria mkdsi elve

2.2. A szervperfzi nem-invazv monitorozsa

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

2.2.1. Az ultrahangos Dopplerramlsmrs

2.2.3. Echokardiogra, transoesophagealis echokardiogra

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

Transoesophagealis vizsgleszkz s az eszkz bevezetse M-md s B-md az echocardiographiban

A Doppler-echokardiogra mkdsi elve

III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA

III. A kerings invazv monitorozsa

2.2. A kzvetlen nyomsmrs lehetsgei

2.2.1. Extravaszkulris szenzor

2.1 Az invazv nyomsmrs alapelvei

III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA

2.2.2. Intravaszkulris szenzor

2.3. Az invazv nyomsmrsek problmi

III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA

3.2.2. Ultrahangos ramlsmrs

3.2. A vrramls (ow) mrse

3.2.1. Az elektromgneses ramlsmrs