Rehabilitacija od deficita egzekutivne funkcije Jonathan J.

Evans Oliver Zangwill Centar za Neuropsiholoku Rehabilitaciju (Centre for Neuropsychological Rehabilitation), Ely MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, UK Uvod Deficiti u egzekutivnom funkcionisanju nakon povrede mozga izazivaju razarajuu socijalnu smetnju, i iz tog razloga predstavljaju veliki izazov za rehabilitaciju. Termin egzekutivne funkcije odnosi se na skup vetina ili postupaka potrebnih za efikasno reavanje problema, planiranje i organizovanje, samokontrolisanje, iniciranje, ispravljanje greaka i regulisanje ponaanja. Skoro sve teorije o egzekutivnom funkcionisanju nastale su iz elje da se shvati uloga frontalnog renja u kogniciji. Luria (1966) je konceptualizovala frontalni reanj, kada je ukljuen u reavanje problema, kao proces koji obuhvata tri faze strateke selekcije, primenu operacija i procenu ishoda. Duncan (1986) je opisao ulogu frontalnog renja u pogledu ciljnog odravanja. Tvrdio je da je frontalni reanj ukljuen u identifikaciju ciljeva ili bihevioralnih specifinih ciljeva i upravljakih akcija koje e dovesti do ostvarivanja tih ciljeva. Duncan je pretpostavio da oteenje frontalnog reanja izaziva zanemarivanje cilja, pri emu je osoba sa povredom mozga u stanju da identifikuje ta on ili ona treba da postigne i moe biti u stanju da izvede plan, ali za vreme rada na planu, glavni ciljevi mogu biti zanemareni i akcije vie ne vode ka postizanju cilja. Iako nije sasvim sluajno, ponaanje vie nije usmereno na cilj. Baddeleya i Wilsona (1988) privukao je rad Rylandera (1939) koji je opisao kako pojedinci koji imaju oteenje frontalnog renja imaju umanjenu sposobnost panje (koja se lako ometa), potekoe u shvatanju celokupnog komplikovanog stanja stvari (problem apstrakcije), i iako mogu da rade rutinski, imaju potekoa u novim situacijama. Baddeley (1986) je skovao termin disegzekutivni sindrom kao zamenu za termin sindrom frontalnog renja koji se koristi u anatomiji. On je predloio da jedna od funkcija frontalnog renja bude centralna egzekutivna komponenta radne memorije. Baddeley (1986) je poistovetio koncept centralne egzekutivne funkcije sa supervizorskim sistemom panje (Supervisory Attention System - S.A.S) koga su opisali Norman i Shallice (vidi Shallice, 1988). Oni su diskutovali o kontroli akcije u vidu dva nivoa kontrole; nivo voen automatskom emom (ukljuujui nesvesnu automatsku kontrolu postupka nazvanu rasporeivanje nadmetanjem) i svesniji nivo koji se odnosi na S.A.S. Ovaj nadzorni sistem posmatran je kao odgovoran za stvaranje odgovora na novinu koja je planirana, vie nego za one koje su rutinske i impulsivne (Shallice, 1988, str.345). Konkretnije, S.A.S je potreban u situacijama koje ukljuuju; (1) planiranje ili donoenje odluka; (2) ispravljanje greke ili reavanje problema; (3) odgovori koji nisu dobro naueni ili koji sadre nov niz akcija; (4) opasne ili tehniki teke odluke; (5) situacije koje zahtevaju prevazilaenje dobro nauenih odgovora ili opiranje iskuenju.

Shallice i Burgess (1996) sr tvrdili da S.A.S. moe biti frakcionisan na skup osnovnih podkomponenti ili podpostupaka i postojei dokaz (zasnovan na neuropsiholokom distanciranju i funkcionalnoj modanoj slici) za frakcionisanje. Oni tvrde da adekvatno odgovaranje na novine zahteva tri procesa (1) proces iji je rezultat stvaranje privremeno nove eme (poto je rutinsko ponaanje upravljano postojeom emom, novo ponaanje zahtevae stvaranje nove eme), (2) posebna namena radne memorije koja se zahteva za implementiranje privremeno nove eme i (3) sistem koji prati, ocenjuje i prihvata ili odbacuje akcije u zavisnosti od njihovog uspeha u reavanju novog problema. Jedan od izvora dokaza da S.A.S. moe biti frakcionisan je distanciranje podprocesa S.A.S.-a. Pacijenti sa povredom mozga mogu imati problema sa jednim ili vie procesa, dok ostali procesi ostaju netaknuti. Na primer, izgleda da su neki pacijenti svesni da problem postoji, ali ne mogu da identifikuju vie od jednog potencijalnog reenja ili da naprave adekvatan plan. Samim tim pacijent moe da impulsivnim akcijama odgovori na problem. Impulsivnost je relativno esta posledica povreded mozga, naroito tamo gde je obuhvaen frontalni reanj. ini se da pojedinac deluje bez razmiljanja, radi prvu stvar koja mu padne na pamet, ne razmilja o alternativnim reenjima problema i ne uspeva da predvidi posledice izabrane akcije. Nasuprot tome, neki pacijenti su sposobni da stvore plan, ali se planovi nikad ne prevode u akciju. U svakom sluaju krajnji rezultat e biti sutinski isti po tome to se pacijent problemom ne bavi na adekvatan nain, ve zbog razliitih razloga. Ti razlozi postaju vani kada se razmatra rehabilitacija tih problema. Posledice povrede mozga na egzekutivne probleme Posledice oteenja frontalnog renja najdramatinije su ilutrovane u najpoznatijem disegzekutivnom pacijentu, Phieas Gageu (Macmillan, 2000). On je izgubio deo frontalnog renja kada mu je gvozdena ipka za nabijanje nesrenim sluajem prola kroz glavu. Verovatno najznaajnija stvar u vezi Phieas Gagea je ta to je on uopte ostao iv. Meutim, razvio je sklonost da se dezinhibituje i bio je nesposoban da ispotuje nameravane planove. Nije uspeo da zadri svoj posao i postao je socijalno nepodesan. Slino njemu, pacijent EVR koga su opisali Eslinger i Damasio (1985) i kome je uklonjen veliki orbito-frontalni meningiom imao je IQ preko 130 i sposobnost da obavlja irok spektar razliitih kognitivnih zadataka, pa ak i posle povrede. Ipak, kao posledica povrede njegov ivot postao je katastrofalno neorganizovan. On je ranije bio profesionalno uspean i potavani lan zajednice, ali je na kraju izgubio posao, bankrotirao, razveo se, a zatim oenio prostitutku i ponovo se razveo. Opisan je kao ovek koji ima ogromne potekoe u donoenju jednostavne odluke, kao to je gde da izae na veeru ili koju pastu za zube da kupi. Tri pacijenta koje su Shallice i Burgess (1991) opisali slina su EVRu po tome to se imali kombinaciju adekvatne opte sposobnosti, smanjene egzekutivne sposobnost i katastrofalno organizovane ivote. Pacijentkinja RP (Evans, & Wilson, 1998) isto je pokazivala adekvatne opte intelektualne i memorijske funkcije, ali je imala umanjenu sposobnost panje i vetine izvravanja. Kao posledica toga, RP nije bila u stanju da sprovede nameru u delo, da planira unapred i da odrava panju dok obavlja zadatke. Nije bila sposobna da radi ili da efikasno upravlja domainstvom i zahtevala je stalnu podrku i nadzor od njenog mua, koji je morao da napusti posao da bi se brinuo o njoj.

Crepeau i Scherzer (1993) pruaju dodatne dokaze o socijalnom nedostatku koga izaziva desegzekutivni sindrom. Oni opisuju rezultate meta-analitike studije koja je pokazala da je postojanje oteenja egzekutivne funkcije bilo kljuni faktor u pedvianju da li e se pojedinac vratitit na posao. Rehabilitacija od egzekutivnih nedostataka Kljuno pitanje u rehabilitaciji jeste da li intervencije treba da budu usmerene na leenje osnovnog nedostatka (tj. na vraanje izgubljene funkcije) ili ka nastojanju da se klijentima obezbede strategije koja e im omoguiti da nadoknade nedostatak. Kao to je objanjeno u nastavku, mogunost vraanja egzekutivne funkcije nije potpuno uverljivo, dok postoji vie dokaza da mentalne strategije ili spoljna pomona sredstva mogu imati realne prednosti. Ponovno uvebavanje ili vraanje oteene egzekutivne funkcije Verovatnoa da se egzekutivna disfunkcija vrati u normalu je tanka, ako ne i nepostojea. Studija sluaja kontrolisanja placeboa lekom idazoksanom (Sahakian, Coull, & Hodges, 1994) kod pacijenata kojima je dijagnostikovana demencija frontalnog renja obeavajua je. Meutim, nije ba jasno da li je demencija frontalnog renja dobar model za neprogresivno oteenje mozga. Ipak, tom radu je oigledno potrebno proiravanje kako bi se potencijalna korist farmakoloke intervencije adekvatno ocenila. Dalji rad takoe mora da se odnosi na to u kojoj meri je poboljano izvoenje na odreenim testovima, kao to su oni koji su korieni u dosadanjim studijama za generalizovanje reavanja svakodnevnog problema. Pristup ponovnog uvebavanja na rehabilitaciji predpostavlja da se pojedine kognitivne funkcije kroz zadatke i vebe mogu vrati, u manje ili vie normalnom obliku. Von Cramon, Matthes- von Cramon i Mai (1991), kao i von Cramon i Matthes-von Cramon (1992) opisuju trening program zasnovan na grupi koji je opisana kao terapija za reavanje problema, to se smatra pristupom ponovnog uvebavanja. Von Cramon i njegove kolege zabeleili su da je iri cilj terapije za reavanje problema je da pacijentima obezbedi tehnike koje im omoguavaju da umanje kompleksnost viestepenog problema tako to e ga razlomiti na upravljivijije delove. Usporeno, kontrolisano i postupno procesuiranje datog problema, trebalo bi da zameni nesistematian i esto brzoplet pristup koga ti pacijentima spontano preferiraju (1991, p. 46). Terapijski pristup usvaja okvir reavanja-problema koji je zasnovan na radu dZurilla i Goldfrieda (1971). Konkretni cilje ove terapije jeste da se pobolja pacijentova sposobnost obavljanja svake zasebne faze reavanja-problema kroz praksu na zadacima koji su dizajnirani da uvebavaju vetine potrebne za svaku zasebnu fazu. Ove faze obuhvataju (a) identifikovanje i analiziranje problema; (b) odvajanje relevantnih informacija za reavanje problema od nevanih i irelevantnih podataka; (c) prepoznavanje povezanosti razliitih stavki informacije i ako je potrebno kombinovati ih; (d) stvaranje ideja/reenja; (e) korienje razliitih mentalnih prikaza (npr. verbalnih, vizualnih, abstraktnih obrazaca kao to je dijagram toka) u cilju reavanja problema; i (f) praenje implementacije i procene reenja. Vebe za razvijanje sposobnosti razdvajanja informacija relevantnih za problem od nevanih ili irelevantnih podataka obuhvataju formulisanje eljenih malih oglasa i telegrama, gde se nagrauje potreba za obuhvatanjem samo relevantnih informacija. Veba stvaranja ideja stie se zadacima, kao to je zavravanje nedovrenih pria, pristajanje ili

nepristajanje na raspravu o aktuelnim poslovima i praktikovanje brainstorming sesija. Pacijenti se ohrabruju da prate implementaciju reenja korienjem radnih sveski i grupnih aktivnosti gde se od pacijenta trai da bude ko-terapeut za vreme igre (npr. Mastermind)i da skree panu drugih igraa na greke, nepravilnosti i nepotrebne pokrete. Terapija traje oko est nedelja i proseno ima 25 sesija. Svaka grupa obuhvata od etri do est klijenata koji u poetku rade nezavisno, ali to je pre mogue dva klijenta poinju da rade zajedno na zadatku gde je jasno objanjena podela rada. Naizad, uspostavljaju se grupe orjentisane na zadatak i u njima svaki pojedinac u grupi preuzima odgovornost za pronalaenje reenja dela projekta, (npr. organizovanje posete muzeju u centru grada). Von Cramon i dr. (1991) uporedili su grupu pacijenata koji su bili na terapiji reavanja-problema (n=20), sa grupom pacijenata koja je bila na kontrolisanoj Grupi Memorijske Terapije (Memory Therapy Group) (n = 17). Kontrolisana grupa omoguava klijentima da imaju koristi od optog saveta i grupne aktivnosti, nego konkretno od zadataka iji je cilj vebanje egzekutivnih vetina. Pokazali su da pacijenti koji su proli terapiju reavanja-problema pokazuju neki napredak u testovima opte inteligencije i reavanju problema (Hanoi Kula) u poreenju sa kontrolisanom gupom. Von Cramon i njegove kolege demonstrirali su neke generalizacije vetina reavanjaproblema na neuvebanim zadacima testa, ali bez postojanja dokaza generalizacije svakodnevnih situacija. Dokaz za ovo poslednje je teko dobiti zbog potekoa u merenju, ali je veoma vano da su neki dokazi dobijeni generalizacijom situacija izvan formalnih test sesija. Von Cramon i njegove kolege takoe napominju da se mali broj pacijenata zapravo pokvario na testovima. Oni pretpostavljaju da je to zbog poveane svesti o kompleksnosti problema kod pacijenta, to dovodi do konfuzije u nainu reagovanja. Za razliku od toga, takvi pacijenti su imali predtretmanske sklonosti ka preuranjenim ili nepromiljenim akcijama, od kojih neke bivaju sluajno isptavljene. Interne strategije Odreeni broj intervencija koje imaju za cilj da pomognu klijentima koji imaju egzekutivne probleme i probleme u panji mogu se smatrati internim strategijama. To obino zani da pojedinac koristi neke vrste tehnika mentalne rutine ili samoupuivanja. Cicerone i Wood (1987) dali su dobar primer upotrebe tehnike samoupuivanja na dvadesetogodinjem oveku koji je imao teke povrede glave. Opisan je kao ovek koji radi relativno nezavisno, ali ima impulsivno isprekidan govor i uopte ne razmilja pre nego to neto uradi. Koristili su London Tauer Test (Tower of London Test) kao trening test, traei od klijenta da navede svaki potez koji je nainio dok je pokuavao da rei problem, a zatim da navede potez dok ga izvodi. U drugoj fazi od pacijenta je traeno da ponovi prvu fazu, sa izuzetkom da apue umesto da glasno govori. Konano u treoj fazi je traeno od njega da razgovara sam sa sobom (npr. da misli kroz ono to radi). Ovaj pristup je bio uspean kod unapreenja performansi na izvebanom zadatku, ali to je jo vanije, postojala je generalizacija druga dva neizvebana zadatka. Pored toga, sa nekim generalizacionim treningom, pojavila su se poboljanja opteg socijalnog ponaanja, koja su ocenili nezavisni ocenjivai. Glavna promena koju je ova jednostavna tehnika samoupuivanja donela jeste u tome to je pomogla pacijentu da uspori njegov pristup zadatku koji ima pred sobom, i da, ustvari, umesto da reaguje impulsivno, razvije naviku razmiljanja kroz svoje akcije.

Von Cramon i Matthes-von Cramon (1995) dali su primer internalizovane kontrolne liste primenjene rutinski da bi kompenzovala egzekutivne deficite. Opisali su GLa, 33-ogodinjeg lekara koji je imao traumatsku povredu mozga kada mu je bilo 24 godine, to je dovelo do obostrane povrede frontalnog renja. Uprkos povredi, GL je poloio ispite iz medicine (mada posle nekoliko neuspeha). Opisan je kao neko ko je lutao kroz nekoliko poslova u neurohirurgiji, patologiji i farmaceutskoj industriji. Njegovi problemi su okarakterisani kao nedostatak opteg pregleda i bili su zavisni od detaljno opisanih instrukcija. U ovoj studiji, obavljen je zatieni probni ogled u bolnikoj laboratoriji za patologiju i obezbeen je zajedno sa prototipskim izvetajem obdukcije. Primeeno je da ima tendenciju da odmah skoi na zakljuak u vezi sa dijagnozom i zbog toga je nauio skup pravila/smernica za proces sistematske dijagnoze. Ova pravila prvobitno su data u formi pisane kontrolne liste, koju je, vremenom, GL nauio i bio je sposoban da je primenjuje bez potrebe da se poziva na nju. GL je poboljao svoju sposobnost da pravilno postavlja dijagnoze i pie izvetaje. Meutim, nije bilo generalizacije novog planiranog zadatka. Drugi pristup je da se naui generalnija strategija koja se moe primeniti na razliite situacije. Levine i dr. (2000) opisali su upotrebu tehnike Treninga za Upravljanje Ciljem (Goal Management Training - GMT) u dve studije. Studija 1 ocenjuje tehniku sa grupom pacijenata koji imaju povrede glave peko papir-i-olovka zadataka. Druga studija opisuje upotrebu ove tehnike na jednoj post-encefalitinoj pacijentkinji traei poboljanja njene sposobnosti za pripremu obroka. GMT tehnika izvedena je od Duncanovog (1986) koncepta zanemarivanja cilja. Princip je da pacijenti sa oteenjem frontalnog renja ne uspevaju da stvore listu ciljeva (ili podciljeva) za reavanje problema (i postizanje ciljeva) i/ili ne mogu da prati progres postizanja podciljeva ili glavnih ciljeva. Trening ima 5 faza, koje su prvo definisane za pacijenta i obuhvataju (1) Zaustavljam se i razmiljam ta radim, (2) Definiem glavni zadatak, (3) Nabrajam zahtevane korake, (4) Uim korake, (5) Dok primenjujem korake, proveravam da li sam na pravom putu ili radim ono to sam i nameravao da uradim. Nakon uvoenja svakog koraka, koriste se ilustrativni primeri iz ivota pacijenata, kao i lani primeri. U prvoj studiji, GMT je primenjen u jednoj jednoasovnoj sesiji sa testiranjem nekoliko ciljnih zadataka koji su nakon toga preuzeti. Levine i dr. pokazali su poboljanje performansi na tri papir-i-olovka zadatka, ali generalizacija na svakodnevni ivot nije ispitivana. Studija 2 odnosi se na pitanje primene GMT-a u praktinijem zadatku. Pacijentkinja KF patila je od meningo-encefalitine bolesti, to se manifestovalo nekim optim intelektualnim padom i nedostacima panje, memorije i egzekutivnih funkcija. Poseban problem za KF bio je pripremanje obroka, sa etri specifine oblasti smetnji; nemogunost da skupi potrebne sastojke, pogreno tumaenje pisanih instrukcija, stalno proveravanje insturkcija i nizanje/proputanje greaka. Mera koja je koriena za evaluaciju efikasnosti GMT-a je broj problematinih ponaanja koja se uoavaju za vreme zadatka pripreme obroka (kao i tokom izvoenja papir-i-olovka zadataka koji su korieni u Studiji 1). GMT je primenjen na dve sesije, a prilagoen je tako da se sastavljaju zadaci koji su povezani sa pripremom obroka i koji obuhvataju razliite faze GMT-a. Rezultati studije bili su u tome da je KF pravila znaajno manje greaka u fazi pripreme obroka tokom intervencije. Iako su osnovni podaci prikupljeni da bi ukazali da je problem pripreme obroka oigledan, a taj problem poboljava post-trening, odsustvo kontrole promenljivih informacija

znai da spontani oporavak nije iskljuen, posebno kada se ima u vidu da je prolo pet meseci od njene bolesti kada se zapoela studija. Ipak, studija poveava mogunost da GMT postatane korisna tehnika (posebno kada se ima u vidu oigledna efikasnost zasnovana na relativno kratkom vremenu za obuku). Evans (2001) opisuje grupni pristup, koji je preraen prema gore opisanoj von Cramonovoj grupi i prema Robertsonovom (1996; takoe vidi Levine i dr. 2000) GMT-u, koji je detaljnije opisan dole. Grupe za Panju i Reavanje Problema predstavljaju jednu komponentu holistikog rehabilitacionog programa. Prvih nekoliko seansi grupe prvenstveno je usmerano na probleme u panji, a kasnije sesije su iskoriene za predstavljanje okvira za reavanje problema klijenata. Okvir je predstavljen kao kontrolna lista faza za reavanje problema i koja je data na papiru. Faze su ilustrovane na slici 1. Takoe su obezbeeni propratni abloni koji se mogu iskoristiti da bi se nastavilo sa kretanjem kroz faze korienjem pisanog formata, iako su klijenti ohrabrivani, kroz vebu u kojoj su koristili okvir sa ablonom, da internalizuju okvir tako da u vreme korienja okvira postanu automatizovaniji. Nijedan formalna procena ove grupe jo uvek nije preduzeta, ali uspena upotreba ovog okvira od strane jednog klijenta , Davida , opisana je kasnije. Fasotti, Kovacs, Eling i Brouwer (2000) razvili su trening kompenzacijske strategije koga su nazvali Upravljanje vremenskim pritiskom (Time Pressure Management). Cilj je bio da se pacijenti sa povredom mozga naue tehnici koja e im pomoi da kompenzuju sporo obraivanje informacija. Strategija se sastojala od opteg samoupuivanja (Dajte sebi dovoljno vremena da uradite zadatak) koje prate etri specifina koraka; (1) Zapitajte se da li postoje dve ili vie stvari za koje nema dovoljno vremena, a koje se moraju obavljati istovremeno? Ako ima, ide se na 2. korak, ako nema, uraditi zadatak, (2) Napravite kratak plan stvari koje treba da se urade pre nego to se zapone pravi zadatak, (3) Napravite plan za hitne sluajeve koji opisuje ta treba raditi u sluaju ogromnog vremenskog pritiska, (4) Redovno koristite plan i plan za hitne sluajeve, pratite izvoenja za vreme obavljanja zadatka. Ovaj jednostavni pristup sutinski je fokusiran na uenju pacijenata da se vie oslanjaju na planove i da budu svesniji njihovog izvoenja, sa posebnim naglaskom na pomaganje pacijentima da bolje upravljaju njihovim okruenjem. Fasotti i dr. pokazali su da je upotreba ove strategije pomogla pacijentima da poboljaju uinak na praktinom zadatku, iako i ovde nije obezbeen dokaz za generalizaciju na svakodnevni ivot. Shallice i Burgesss (1996) modelovali su procese reavanja problema povezanih sa funkcionisanjem supervizorskog sistema panje istiui preuzimanje prolog iskustva iz memorije. Kada su pacijenti suoeni sa novim zadatkom ili problemom, strategija priseanja dogaaja gde su reeni slini problemi iz prolosti moe da pomogne u takvoj situaciji. Dritschel, Kogan, Burton, Burton i Goddard (1998) pokazali su da ljudi sa povredom glave esto ne uspevaju da se pozovu na prethodna iskustva u reavanju praktinih zadataka planiranja, kao to je opisivanje kako bi rezervisali odmor, nali novi posao ili novo mesto za stanovanje. Hewitt, Evans i Dritschel (2000) predpostavili su da ako su pacijenti proli kratak trening koji se odnosi na pronalaenje autobiografskih seanja, poboljae sposobnost planiranja praktinih zadataka. Trening je uzeo formu ilustracije vrednosti priseanja odreenog autobiografskog iskustva iz prolosti u praktinom reavanju problema, pukica da bi podstakle odreena memorijska pronalaenja i prakse rada kako bi se isplanirao nain

reavanja odreenog zadatka. Uporeeni su uinci dveju grupa ispitanika, jedne koja je imala trening i druge koja nije. Rezultati su pokazali da se trenirana grupa znatno vie popravila nego netrenirana grupa u pogledu prizivanja odreenih seanja, broja koraka i celokupne efektivnosti plana proizvedenog u odnosu na skup od osam hipotetikih praktinih zahteva (npr. kako bi ste organizovali roendansku urku iznenaenja, kako bi ste nali novu kuu). Ukljuivanje nekog vida treninga koji se odnosi na pronalaenje odreenih autobiografskih seanja moe biti od pomoi kod trening programa za reavanje problema. Eksterne strategije Najea strategija rehabilitacije od memorijskih problema predstavlja uenje korienja spoljnih pomonih sredstava, kao to su spiskovi, dnevnici ili elektronski organizatori. Takva pomona sredstva takoe su korisna za ljude koji imaju problema u organizovanju i planiranju. Za neke pojedince, proces zapisivanja stvari izgleda da je kritian korak zato to on spreava impulsivnije stilove reagovanja na situacije. Za druge, proces zapisivanja stvari ini proces generisanja moguih reenja i odmeravanje prednosti i mana tih reenja lakim za upravljanje. Za pojedince koji imaju znaajne nedostatake u radnoj memoriji ili brzini procesuiranja informacija, zadravanje okvira na umu moe biti teko, a spoljanji pisani pristup moe biti od pomoi. Mogua posledica egzekutivnog poremeaja je lo redosled zadataka, a u nekim sluajevima pokazalo se da kontrolne liste mogu biti od pomoi. Sluaj GL, doktora koji je poboljao svoj rad u pisanju patolokih izvetaja, opisan je gore. On je koristio pristup sa kontrolnom listom i uspeo je da internalizuje kontrolnu listu tako da je zadatak, iako kompleksan, u sutini postao rutina. Burke, Zencius, Wesolowiski i Doubleday (1991) opisalu su est studija gde su se koristile kontrolne liste da bi pomogle klijentima da razviju i sprovedu planove. Na primer, sluaj 38ogodinjeg oveka koji je imao problema sa odreivanjem redosleda koraka u zadatku, kao to je rendisanje drveta u stolarskoj radionici. Korienje vie osnovnih odrednica irom procedure zadatka, pokazalo je poboljanje performansi uvoenjem kontrolnih lista, to se odralo ak i nakon povlaenja kontrolnih lista. To ukazuje da je klijent nauio rutinu obavljanja zadatka. Meutim, znaajno je to da je klijent postao bolji na zadacima na kojima nisu uvoene kontrolne liste. Autori su zakljuili da je pacijent bio sposoban da spontano generalizuje upotrebu struktuiranog pristupa na novu situaciju. Ono to moda predstavlja kritinu injenicu jeste da struktuirani pristup sa kontrolnim listama nije uveden samo za jedan zadatak, ve za irok opseg zadataka na sistematian nain, ohrabrujui time klijenta da ui i specifine zadatke i opti pristup novim situacijama. Jedan specifian oblik nedostatka egzekutivne funkcije je umanjena sposobnost iniciranja akcije. U tom sluaju kontrolna lista moe biti od koristi, ali se u velikoj meri moe oslanjati na to da pacijent pone da proverava kontrolnu listu i da je prati kroz akcije. Zahteva se pomono sredstvo koje efektivnije pokree akciju. Jedno takvo pomono sredstvo koje izgleda ima tu funkciju je NeuroPage. Taj sistem razvili su Hersh i Trcadgold (1994), koji su pokazali da je efektivan za ljude sa umanjenim memorijskim i egzekutivnim funkcijama (Wilson, Evans, Emslie. & Malinek, 1997; Wilson, Emslie, Quirk, & Evans, 2000). Sistem koristi radio pejding tehnologiju i podrazumeva da pacijent nosi alfanumeriki pejder.

Podsetnici stvari koje treba obaviti uneeni su u centralni kompjuter korienjem NeuroPage softvera. Oni automatski alju poruku preko modema pejding kompanijama, koji zatim alju tu poruku pacijentovom pejderu koji emituje piskav zvuk i prikazuje tekstualnu poruku. NeuroPage korien je na pacijentkinju RP (Evans, Emslie, & Wilson, 1998) koja je pretrpela celebrovaskularnu nezgodu kao rezultat rupture aneurizme. Njen glavni problem bio je u tome to je imala problema u prenoenju namere u akciju. Ona je takoe bila rastrojena osoba i imala je poroblema u zavravanju zadataka. Uprkos adekvatnoj memoriji i inteligenciji, kombinacija nedostataka egzekutivne funkcije i panje RP-a imala je znaajan uticaj na njen svakodnevni ivot. Iako je tano znala ta treba da uradi, da bi uradila puno stvari morala je da se navodi, kao to je uzimanje njenog leka ili zalivanje njenih biljaka. Bila je veoma rastrojena. Kada je poinjala da radi zadatak, esto je bila rastrojena neim drugim na tom putu i nije uspela da se vrati prvobitnom zadatku. Stoga je uzimala jako puno vremena da obavi stvari. Njoj je takoe bilo teko da se dovoljno organizuje i dri plana kako bi skuvala porodini ruak. Studija RP-ovog uinka obavljanja niza svakodnevnih poslova, korienjem ABAB eksperimentalnog dizajna sa jednim sluajem, pokazala je da je NeuroPage bio veoma efikasan u pomaganju RP-u da zavri zadatke koje je trebala da uradi na vreme. To je znaajno umanjilo stres njenog mua. Evans i dr. istakli su dva zanaajna aspekta uspeha pejding sistema. Prvi je predstavljanje eksterne tekst poruke koja je izgleda bila vana za RP i zatraeno ponaanje na nain na koji je unutranja namera za delovanje propustila da uradi. Ovo je u skladu sa Luriaeovim pogledom frontalnog renja koji se bavi kontrolom ponaanja unutranjeg govora. Drugi aspekt je zvuno oglaavanje pejdera koji poveava budnost koja omoguava PR da zapone zadatak i pomae joj da odri panju tokom obavljanja zadatka. Jedan problem kod upotrebe ureaja za upozoravanje jeste verovatnoa da se pojedinci naviknu na njegov zvuk i da on izgubi upozoravajui uticaj. To je opasno ako se upozorenja koriste jako esto, toliko da se istie znaaj upravljanja njihovom uestanou tako da zadre svoju sposobnost upozoravanja. Manly, Hawkins, Evans i Robertson (2002) takoe su ispitivali uticaj spoljanjeg upozoravanja. Uspenost pacijenata koji su patili od traumatske povrede mozga testirana je pod dva razliita stanja. Zadatak koji su koristili, Hotel Test, po formatu je slian sa Testom sa est Modifikovanih Elemenata (Modified Six Elements Test) (Wilson i dr., 1996). To podrazumeva da pacijent treba da zavri 6 razliitih zadataka, ukljuujui i prospektivan zadatak pamenja, koji su predstavljeni kao zadaci koji se mogu dati pomoniku menadera hotela (npr. sainjavanje rauna, ureivanje kartica delegata konferencije, traene telefonskih brojeva, sortiranje novia za dobrotvorne svrhe u kutiji, korektura prospekta i pritiskanje dugmeta za otvaranje vrata). Kao i kod Testa sa est Elemenata, ne mogu se svi zadaci zavriti za dodeljenih 15 minuta. Dve paralelne verzije iskoriene su u dva eksperimentalna stanja. U jednom stanju eksterno upozorenje (zvuk na audio kaseti) oglaava se u nasuminim, relativno kratkim intervalima. U drugom stanju ne oglaava se zvuk. Studija je iskoriena kao uravnoteavajui, crossover dizajn. Rezultati istraivanja su pokazali da uesnici efikasnije obavljaju zadatke u stanju sa oglaavanjem zvunog upozorenja u odnosu na stanje sa kontrolisanjem. Tvreno je da zvukovi upozorenja poboljavaju vezu izmeu dobro predstavljenog cilja i sadanjeg ponaanja. Zvukovi se nisu naroito brzo oglaavali kod prebacivanja na drugi zadatak, ve su poboljavali sposobnost

odranja u obzir celokupnog cilja zadatka i time su imali fleksibilnije prebacivanje na drugi zadatak. Kod nekih ljudi, posebno kod onih sa ozbiljnim oteenjima egzekutivne funkcije ili sa kombinacijom egzekutivnih i drugih potekoa, pruanje spoljnih pomonih sredstava moda ne bude efikasno i potrebno je razmotriti menjanje nekog aspekta njihovog fizikog ili drutvenog okruenja. Rad sa porodicom, prijateljima i kolegama predstavlja jednu formu pristupa modifikovnju okruenja. Pomaganje roaka i stratelja da razumeju prirodu problema egzekutivne funkcije moe pomoi da se smanjenje negativne reakcije na probleme proizilale iz disegzekutivnog sindroma. Na primer, jedna od stvari koje porodice teko shvatanju je da problem u iniciranju nije lenjost. Druga stvar je u tome to osobe neke stvari pamte, a neke ne zbog problema u panji, i ne treba navaljivati na njih da ih se sete. Edukacija moe imati vanu ulogu u pomaganju porodicama da razumeju i modifikuju svoje ponaanje prema klijentima (primer ovog sluaja vidi kod OBriena, Prigatanoa i Pittmana 1988). Kombinacija potekoa ponekad moe da izazove probleme u ponaanju, kao to je agresivno ili stereotipno ponaanje, koje moe da sprei klijenta da u estvuje u drugim rehabilitacionim aktivnostima i moe izazvati znaajne smetnje kod porodice, prijatelja i staratelja. U toj situaciji, esto je neophodno obezbediti izuzetno struktuirano okruenje sa mogunou veoma estih odziva (feedback) kako bi se pomoglo pacijentima da oblikuju i modifikuju svoje ponaanje. Rad Aldermana i njegovih kolega ilustruje upotrebu tehnika za modifikaciju ponaanja, koje su prvobitno razvijene u okviru rada sa ljudima koji imaju kompleksne obrasce neurobihevijoralne nesposobnosti, a koje su relevantne u kontekstu kombinovanja nedostataka memorijskih i egzekutivnih funkcija u toj grupi klijenata. Rehabilitacijske intervencije, koje su ovde opisane, obezbeuju niz mogunosti leenja ljudi sa razliitim oblicima egzekutivne disfunkcije. Veina ljudi koja se upuuju na rehabilitaciju nema samo jednu oblast sa kognitivnim oteenjem. Otuda, za bilo kog pojedinca, postoji potreba upotrebe niza intervencija. Pored toga, sveobuhvatni rehabilitacioni program imae za cilj da pomogne klijentu da identifikuje strategije za kompenzaciju, ili savlaivanje kognitivnih nedostataka, i podri klijenta da primeni te strategije na praktine situacije, koje su im lino vane. Sledei primer ilustruje ovaj proces u kontekstu neuropsiholokog rehabilitacionog programa.