脂質異常症（DLP）

～2017ガイドラインを念頭に

S3 小林聡史
用語あれこれ
• ASCVD（AtheroSclerotic CardioVascular Disease）
＝CHD
+arterial revascularization,
＋Stroke, TIA
＋Peripheral Arterial Disease（PAD）
＋All of presumed atherosclerotic origin

• CHD（Coronary Heart Disease）

≒CAD（Coronary Artery Disease）＊病理学的な用語
＝Acute coronary syndromes
+a history of MI
+stable or unstable angina
+coronary revascularization 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
DLPの定義？

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
 二次性DLP
二次性の要因 LDL上昇 TG上昇
食事 飽和/トランス脂肪酸 体重増加、超低脂肪食
体重増加、Anorexia 精製炭水化物過剰摂取
アルコール過剰摂取
薬剤 利尿薬、シクロスポリン エストロゲン内服、ステロイド
ステロイド、アミオダロン bile acid sequestrants＊
プロテアーゼ阻害薬、レチノイン酸
同化ステロイド、シロリムス
タモキシフェン、サイアザイド
β遮断薬（カルベジロールを除く）
疾患 胆道閉塞、ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群、慢性腎不全
Lipodystrophy△
代謝障害や変化 甲状腺機能低下症、肥満、妊娠 糖尿病、甲状腺機能低下症、肥満、妊娠

＊胆汁酸金属イオン封鎖剤：コレスチラミンなど
△脂肪異栄養症：皮下脂肪組織が異常に減少/増加する病態

2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guidelineより一部日本語訳

DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
家族性高コレステロール血症（FH）
自分を「0」として、親・子が「1親等」
兄弟は親「1」の子＝「2親等」
祖父母は親「1」の親＝「2親等」

ほか
角膜輪

家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用
ホモ接合体
• 血清 TC 値600mg/dL以上
• 小児期からみられる黄色腫と動脈硬化性疾患
• 両親が FH へテ ロ接合体
• FHヘテロ接合体の重症例と区別が困難な場合も
• FHホモ接合体の確定診断には、遺伝子解析による診断が必要

• 100万人に1人程度の頻度
（ヘテロ接合体は200-500人に一人程度）

家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用
• 紡錘状に肥厚 家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用

• 9mm以上で肥厚ありと判断
• レントゲンがゴールドスタンダード

アキレス腱肥厚
家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用
• 50歳未満のFH患者の3割程度に出現
• 高齢者の場合、診断的価値は相対的に下がる
• （老人環との区別が難しいため）
家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用
FHの治療フローチャート
家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より引用
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
• 冠動脈疾患
• 糖尿病
• CKD
• 脳梗塞
• PAD
• それ以外

動脈硬化性疾患予防
ガイドライン2017
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
 冠動脈疾患＝二次予防
• CHD＋ACS患者で、高用量と低用量スタチンを比較したメタ解析。
非致死性MI (RR 0.82, 95% CI 0.76-0.89)と
致死性/非致死性脳卒中(RR 0.86, 95% CI 0.77-0.96)が減少。
全死亡(RR 0.92, 95% CI 0.83-1.03)と
心血管死 (RR 0.89, CI 0.78-1.01)は有意差なし
European Heart Journal, Volume 32, Issue 11, 1 June 2011, Pages 1409–1415

• CHD患者で、スタチンとプラセボ比較のメタ解析。
CHD死亡＋非致死性MI (RR, 0.75; 95% CI, 0.71-0.79)
全死亡(RR, 0.84; 95% CI, 0.79-0.89)
CHD死亡(RR, 0.77; 95% CI, 0.71-0.83)すべて減少。
Arch Intern Med. 2004 Jul 12;164(13):1427-36.
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
糖尿病
• DM患者と非DM患者それぞれ、スタチンVSプラセボで比較し
たメタ解析。
DM患者で主要心血管イベントがRR0.79（0.70-0.89）に減少
BMJ. 2006 May 13;332(7550):1115-24. Epub 2006 Apr 3.

• DM患者で、40-75歳でLDL70以上ならスタチン加療
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
 CKD（非透析）
• CKD非透析患者で、
スタチンVSプラセボ・未治療・別のスタチン・標準治療のメタ解析。
主要心血管イベントがRR0.72（0.66-0.79）
全死亡が0.79（0.69-0.91）
心血管死が0.77（0.69-0.87）と低下。
CKDのStageについては言及なし。
Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5)

• 50歳以上でGFR<60→スタチンorスタチン/エゼチミブ治療
• 50歳以上でGFR≧60→スタチン治療
• 50歳未満はCHD、DM、脳梗塞を併発している、
または10年CHDリスク≧10％ならスタチン治療
KDIGO Lipid Management Guideline 2013
 CKD（透析）
• CKD透析患者で、
スタチンVSプラセボ・未治療・別のスタチン・標準治療のメタ解析。
主要心血管イベントがRR0.95（0.88-1.03）
全死亡が0.96（0.90-1.02）
心血管死が0.94（0.84-1.06）と有意差なし。
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;(9)

• 透析中の患者にはスタチンやスタチン/エゼチミブ併用療法は
開始しない。
• 既にスタチンやスタチン/エゼチミブ併用療法を受けている場合には
継続する。
KDIGO Lipid Management Guideline 2013
 脳梗塞
• 脳梗塞の一次予防と二次予防でのスタチンVSプラセボ比較のメタ解析。
一次でRR0.76（0.66-0.87）、二次でRR0.74（0.64-0.86）減少。
脳出血はRR1.16（0.75-1.80）とやや増加傾向も有意差なし。
Arch Intern Med. 2003;163(6):669-676

• 脳梗塞はASCVDに含まれ、二次予防は全例スタチン適応。
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
 PAD
• PADに対するスタチン治療（Comparison不明）のメタ解析。
全死亡0.86（0.49-1.50）、全心血管イベント0.8（0.59-1.09）有意差なし
1つのRCTを除くと心血管イベント0.74（0.55-0.98）と減少。
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000123.
（Abstractだけしか入手できず）

• PADはASCVDに含まれ、二次予防は全例スタチン適応。
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
注意！
上記Studyは、すべて日本人よりも
CHDの多い海外での結果であり
日本人にそのまま適応すると
Overtreatmentの可能性がある
DLP診療の流れ
• 二次性の可能性を検討
• 家族性高コレステロール血症（FH）の可能性を検討
• 二次予防なら加療開始
• 一次予防（DM、CKD、脳梗塞、PAD）
• それ以外の一次予防はRisk stratification
 Wikipedia「吹田市」より引用
閲覧日2018/2/5

吹田スコア
• P：吹田市在住の住民6485人を平均11.8年間追跡
• I/C：DM・喫煙・DLP・HT・CKDの有無
• O：初回CHD、死亡

• 調査をもとにスコア作成

J Atheroscler Thromb. 2014;21(8)

:784-98. Epub 2014 Mar 25.
 ベースライン
• 中高年
• 男女比半々
• 男性の約半数が喫煙
• 男性の約半数がCKD
• 男女とも約半数がHTあり

J Atheroscler Thromb. 2014;21(8)

:784-98. Epub 2014 Mar 25.
 結果
• 年齢は1歳毎プラス？
• 女性、HDLはHR↓
• ほかはHR↑
• CKD4-5のHR高い
 スコア

J Atheroscler Thromb. 2014;21(8)

:784-98. Epub 2014 Mar 25.
正確性 • FRSに比べて、実際の発症率とかなり近似！
は？ ＊FRS（Framingham risk score）

実吹オ調
際田リ整
のスジ後

FRS
発コナ
症アル

FRS
率

J Atheroscler Thromb. 2014;21(8)

:784-98. Epub 2014 Mar 25.
 素晴らしい！！
ガイドラインにも載ってるし、これ使えば完璧じゃん！！
 ところが・・・
ガイドラインでは
吹田スコアを引用しているものの
オリジナルのスコアとは
異なるスコアを使用している

このガイドライン版スコアに関する
Studyはない

＊WEB版アプリはガイドラインに準拠

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017
ガイドライン版がオリジナルと異なる点
家族歴（5点）がスコアに追加されている
CKD（Stage3：3点、Stage4-5：14点）がスコアから外されて
いる
DM（6点）が外され、耐糖能異常（5点）が追加されている
 しかも・・・
• 何を根拠に低・中・高リスクに分類しているのか？
• オリジナル版には記載はない

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017
 他のガイドラインの
一次予防適応を見てみる
• ACC/AHA：40-75歳でLDLが70-189の患者で、10年CHDリスク≧7.5％

• USPSTF：40-75歳で10年ASCVDリスク≧10％でCHDリスク1つ以上

• NICE：10年CHDリスク≧10％

• 2016 European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society

guidelines：10年CHDリスク<5%ならスタチン不要
（適応ははっきりとは書かれてない）
UpToDate, Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovas
last updated: Nov 14, 2017.
 ちなみに・・・NNT

Statins for primary and secondary prevention of cardiovascular disease, Dynamed, Updated 2017 Oct 02
Take home message：DLP患者を診たら
• 二次性の検索で甲状腺機能をチェック
• 角膜輪・黄色腫・アキレス腱肥厚の診察を忘れずに
• 二次予防ならスタチンを開始
• DM、CKD、PAD、脳梗塞患者でもスタチン開始（現状）

• それ以外は吹田スコア（オリジナル）を使用
• 10年CHDリスクが5～10％以上が一つの目安
 参考文献
• 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
• 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017
• 家族性高コレステロール血症診療ガイドライン2017
• European Heart Journal, Volume 32, Issue 11, 1 June 2011, Pages 1409–1415
• Arch Intern Med. 2004 Jul 12;164(13):1427-36.
• BMJ. 2006 May 13;332(7550):1115-24. Epub 2006 Apr 3.
• Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5)
• KDIGO Lipid Management Guideline 2013
• Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;(9)
• Arch Intern Med. 2003;163(6):669-676
• Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000123.
• J Atheroscler Thromb. 2014;21(8):784-98. Epub 2014 Mar 25.
• UpToDate, Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovascular disease last
updated: Nov 14, 2017.
• Statins for primary and secondary prevention of cardiovascular disease, Dynamed, Updated 2017 Oct 02
おまけ：オリジナルの吹田スコア計算
ツール
①湘南鎌倉総合病院のHPで日本語訳した表が載ってます
https://www.shonan-
gim.com/%E7%B7%8F%E5%90%88%E5%86%85%E7%A7%91%E5%8
B%89%E5%BC%B7%E3%83%8E%E3%83%BC%E3%83%88/%E7%B7
%8F%E5%90%88%E5%86%85%E7%A7%91%E2%85%A0-
%E4%B8%80%E8%88%AC/%E5%90%B9%E7%94%B0-score/
②元文献も無料で閲覧可能
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jat/21/8/21_19356/_pdf/-
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