Terapijska nuklearna medicina

PROF.DR.ELMA KUČUKALIĆ-SELIMOVIĆ

Univerzitet u Sarajevu
Medicinski fakultet
Predmet: Nuklearna medicina
Šk.god. 2014/2015.
 Terapija radiojodom I-131

 Benigna oboljenja : hipertireoza – M. Graves

autonomno tkivo – unifokalno
i multifokalno
 Maligna oboljenja

Ablativna doza
Terapijska doza

Diferencirani karcinomi, nekada kod medularnog

karcinoma
 Terapija radiojodom benignih oboljenja

 Daje se već pola stoljeća

 U zadnje vrijeme sve više zamjenjuje hirurški
tretman
 Jednostavnija i ekonomičnija
 Obavlja se ambulantno
 Praktično nema komplikacija
 Kontraindikacije

Apsolutne: trudnoća i laktacija

Relativna kontraindikacija –teški egzoftalmus

(zaštita koritkosteroidom)
Kod fibrilacije atrija dati Clexan u prevenciji
tromboembolijskih događanja
 Dobna granica je kontraverzna. Ranije preko 40
godina, potom preko 20 godina, a danas se daje i kod
djece u selektiranim slučajevima.

 Posebno indicirano kod starijih osoba kod kojih je

zbog drugih oboljenja ( prije svega kardijalnih)
kontraindiciran operativni tretman i kod pacijenata
koji su već jednom operisani.
 Biološka osnova za terapiju radioaktivnim jodom je
koncentracija joda u štitnjači i radijacijom izazvano
oštećenje koje inhibira funkciju folikularnih ćelija.

 Terapijski je učinak izazvan beta zračenjem I-131

dometa nekoliko milimetara u tkivu štitnjače.
 Efekat pojedine terapijske doze joda I-131 ovici o više
faktora:
 Akumulacija joda
 Težina štitnjače
 Efektivno poluvrijeme eliminacije joda u štitnjači
 Raspodjela radioaktivnosti u tkivu štitnjače
 Radiosenzitivnost tireoidnih ćelija
 M. Graves – tri metode za izračunavanje terapijske
doze:

 Fiksna doza za sve bolesnike 3-15 mCi – veća doza

bolesnicima sa većom štitnjačom (radiosenzitivnost)
 Fiksna aktivnost 50-200 uCi /gramu tkiva štitnjače.
U formulu se uračunava i težina štitnjače (UZ) i
korekcija na 24h nakupljanje radiojoda u štitnjači
Modifikacija uključuje davanje većih doza kod teže
hipertireoze, veće strume, nodularne strume ili brzog
prometa radiojoda
 Treća metoda – bazira se na izračunavanju
apsorbirane radijacijske doze koja iznosi 40 – 110
Gy, rjeđe se primjenjuje jer je komplicirana, a manje
precizna.
 Kod većine pacijenata eutireoidno stanje nastupa
nakon 1-4 mjeseca nakon primanja doze.
Smanjivanje funkcije nekada se dešava i godinu
dana.
 Većina se struma smanji na normalu ili na
prihvatljivu veličinu
 Veće doze u većeg postotka bolesnika dovode do
eutireoze, ali je tada i incidenca rane hipotireoze
veća.
 Kod 20-30% terapiranih pacijenata potrebno je
ponoviti dozu ali ne prije isteka 6 mjeseci.
 Kod reterapiranja je reducirano efektivno
poluvrijeme eliminacije joda u štitnjači, te su
potrebne veće doze
 Kod M. Graves sa nodoznom strumom potrebne su
veće doze
 Vjerovatnost nastanka hipotireoze je velika i
potrebno je dugotrajno, doživotno praćenje
pacijenata
 Hipotireoza se često pojavljuje i kod pacijenata koji
su:
- tretirani medikamentozno
- operisani
- čak i bez liječenja ( difuzna autoimuna bolest –
različiti tok hormonskog statusa)
 Prije terapije potrebno je postići eutireoidnu
periferiju (T4 i T3 hormoni). To se postiže davanjem
tireostatika uz prekid terapiju 1-7 dana prije davanja
doze radiojoda.
 Prethodno liječenje tionamidima povećava otpornost
štitnjače na radiojod i ubrzava promet joda u
štitnjači – predvidjeti veće doze
 Propranolol nije potrebno prekidati
 Male doze tireostatika se obično nastavljaju nekoliko
sedmica, u periodu dok ne nastane efekat
radioaktivnog joda
 Rana komplikacija – radijacijski tireoiditis.
 Bolnost i osjetljivost štitnjače
 Prolazno povećanje hormona u krvi u prve dvije
sedmice
 Nema dokaza za porast incidence karcinoma
štitnjače, leukoza ili genetskih mutacija kod
pacijenata koji su primili radiojod terapiju
 Ozračenje gonada je manje nego kod mnogih
radioloških pretraga
 Trudnoća tek nakon 12 mjeseci od primljene doze
 Jedina komplikacija – hipotireoza
 Pozitivna korelacija između visine doze
radioaktivnog joda i incidence hipotireoze u prvih 12
mjeseci nakon terapije
 Manja incidenca hipotireoze kod manjih doza, ali je
tada veća potreba za reterapiranjem pacijenata
 Nakon prve godine incidenca hipotireoze 2.5%
godišnje.
 U prvih nekoliko mjeseci nakon liječenja može se
javiti tranzitorna hipotireoza (kod 10-20%
pacijenata)
 Terapija unifokalne autonomije

 Kontraindikacije – kompresivni sindrom i sumnja na

malignitet. Tada hirurški tretman
 Terapijske doze veće nego kod M. Graves, obično 10-
30-40 mCi
 Veće doze učinkovitije za postizanje eutireoidnog
stanja i smanjenje nodusa
 Okolno normalno tkivo se suprimira davanjem l-
tiroksina da bi se smanjila incidenca postradijacione
hipotireoze
 Ako se prethodno radila stimulacija sa TSH terapija
se odgađa bar jednu sedmicu da se sačuva normalno
tkivo.
 Nakon uspješnog liječenja na scintigramu nakon
nekoliko mjeseci čvor više ne akumulira jod
pojačano, a prikaže se i normalno tkivo.
 Liječenje se može ponavljati
 Mogućnost razvoja hipotireoze je znatno manja nego
kod M. Graves
 Terapija multifokalne autonomije

 Daju se znatno veće doze nego kod M. Graves ( 20

do 50 mVi).
 Često se prethodno daju tireostatici da bi se smanjila
mogućnost egzacerbacije hipertireoze jer se obično
radi o starijim bolesnicima i često kardiopatama.
 U slučajevima kompresivnog sindroma, a
kontraindikacija za hirurški tretman postoji, u
prevenciji edema i traheomalacije daju se
kortikosteroidi.
 Liječenje i praćenje karcinoma štitnjače

 Terapija započinje operativnim tretmanom – totalna

tireoidektomija kod većine pacijenata (izuzev kod
papilarnog karcinoma T1N0Mx)
 Potom slijedi terapija sa jodom I-131, vanjsko
zračenje ili kemoterapija ovisno o PHD nalazu i
stagingu.
 Radioaktivni jod se primjenjuje u terapiji:

- ostatnog tkiva nakon operacije

- recidivirajućeg karcinoma štitnjače
- metabolički aktivnih metastaza karcinoma
štitnjače i izvan tireoidne lože
 Upotreba radioaktivnog joda za uništenje ostatnog,
makroskopski normalnog tkiva štitnjače nakon
hirurškog zahvata naziva se ablativna terapija
radioaktivnim jodom ostatka tkiva štitnjače
(remnanta).
 Nakon totalne tireoidektomije – terapija radiojodom
da se smanji mogućnost recidiva.
 Ovo je široko prihvaćena metoda za liječenje
diferenciranog pogotovo metastatskog karcinoma
štitnjače.
 Diferencirani karcinomi štitnjače imaju sposobnost
akumulacije I-131.
 To su: papilarni karcinom, folikularni karcinom,
miješani papilarno-folikularni tip karcinoma
štitnjače.

 Dakle svi osim karcinoma Hurthleovih ćelija.

 Radiojodnoj terapiji prethodi scintigrafija cijelog
tijela WBS sa 5 mCi I-131 (dijagnostički scan) koja
se radi 4-6 sedmica nakon operativnog tretmana,a
pacijent je bez supstitucione terapije, tako da je
vrijednost TSH iznad 30 uU/ml.
 Veći TSH – maksimalna akumulacija I-131
 Diferencirani karcinomi – TSH receptori koji
odgovaraju na TSH slično kao i normalna štitnjača.
 Ako je pacijent od ranije na supstituciji potrebno je
da pauzira terapiju u trajanju od 4-6 sedmica.
 Nakupljanje joda I-131 može se poticati i davanjem
egzogenog rekombinantnog TSH – Thyrogen amp.
kod pacijenata koji teško podnose pauzu u terapiji l-
tiroksinom.
 Prije terapije važno je izbjegavati jod u hrani ili u
lijekovima jer se jod kompetitivno ponaša sa
radiojodom I-131.
 Dakle za dijagnostiku ostatka štitnjače i metabolički
aktivnih metastaza štitnjače koristi se WBS sa 4-5
mCi I-131. Snimanje se provodi 72 sata nakon
primjene I-131. Više ostatnog tkiva može se otkriti
primjenom većih doza I-131.
 Ako je scintigrafski nalaz pozitivan provodi se
terapija radiojodom.
 Neki autori preporučuju davanje radiojodne terapije
i kod pacijenata sa negativnom scintigrafijom, a
povišenom koncentracijom tireoglobulina – Tg.
Radiojodnom terapijom se uništava makroskopski
normalno ostatno tkivo štitnjače.
Rezultat ablacije je hipotireoza sa visokim TSH, što je
nužno za dalje praćenje pacijenta i mogućnost
liječenja metastaza sa I-131.

Najčešće udaljene metastaze se pojavljuju na plućima i

kostima.
Vrlo rijetko mozak, bubrezi i jetra.
 Svojstvo diferenciranih karcinoma da akumuliraju
jod se iskorištava za otkrivanje i liječenje metastaza.
 Kod karcinoma Hurtleovih ćelija ta je mogućnost
ograničena.
 Ako promjene ne akumiliraju jod ili su izgubile tu
sposobnost, dolaze u obzir hirurška resekcija,
vanjsko zdračenje (RT) ili pak kemoterapija
(najčešće se primjenjuje Adriamycin).
 Oko 80% metastaza diferenciranog karcinoma
štitnjače akumulira I-131.
 Važan efekat je mogućnost uništavanja metastaza u
limfnim čvorovima vrata i udaljenih metastaza.
 Stoga je važno prethodno provesti ablaciju, jer bi
ostatno normalni tkivo štitnjače konkuriralo
metastatskim promjenama u vezivanju I-131 pri
davanju terapijskih doza.
 Ablacija pridonosi jednostavnijem praćenju
pacijenata sa karcinomom štitnjače, jer je ostatno
tkivo mogući izvor Tg.
 Smatra se da je ablacija uspješna ako nema
aktivnosti u tireoidnoj loži i ako je test akumulacije I-
131 u vratnoj regiji manji od 0.1% godinu dana nakon
liječenja.
 Tri pristupa u izračunavanju terapijske doze:

 Najčešći je empirijsko određivanje doze

 Maksimalna terapijska doza kojom se postiže
maksimalna dopuštena doza ozračenja krvi
 Izračunavanje doze za ozračenje tumorskog tkiva
 Primjena empirijskih doza:
 Ablativna doza 30-100 mCi uspješna ablacija kod
80-90% pacijenata
 Za uklanjanje remnanta i lokalnih metastaza na
vratu daje se 100-150 mCi
 Za udaljene metastaze (150-300 mCi)
 Ista doza neće kod svih pacijenata rezultirati istim
ozračenjem tkiva.
 Primjena 30 mCi I-131 može rezultirati
apsorbiranom dozom od 500 do 2500 Gy.
 Ali jednostavnost, dobri efekti i odsutnost značajnijih
komplikacija daju prednost ovoj metodi.
 Metastaze u limfnim čvorovima vrata i
medijastinuma pokazuju dobar odgovor na
radiojodnu terapiju
 Metastaze u plućima pokazuju najbolji odgovor na
liječenje ako metastaze nakupljaju jod I-131 (80%)
 Metastaze na kostima se rijetko mogu izliječiti ako se
vide na rtg snimku. 7% metastaza na kostima po
nekim studijama izliječi se samo radiojodnom
terapijom. Često je potrebna i RT i hirurški zahvat.
 Dobar odgovor metastaza na radiojodnu terapiju
podrazumijeva smanjenje:

 tumorske mase
 nakupljanja I-131
 koncentracije Tg
 Kombinacijom radiojopdne terapije i supresije TSH
hormonskom terapijom znatno se smanjio broj
recidiva i povećala mogućnost praktično izliječenja
kod dif. Ca štitnjače.

 Kombinacijom radiojodne terapije i RT kod

pacijenata sa metastazama na kostima postiže se
najbolji terapijski učinak.
 Nus pojave radiojodne terapije – simptomi
radijacijske bolesti.
 Mogu se javiti 12 sati nakon terapije.
 Supresija koštane srži: prolazna anemija,
leukopenija i trombocitopenija
 Trajna supresija koštane srži – kod velikih
kumulativnih doza kod pacijenata sa metastazama
na kostima
 Pneumonitis – ako se zadrži doza od 80 mCi duže od
48 sati kod pacijenata sa plućnim metastazama
 Supresija funkcije ovarija i azoospermija su moguće
 150 mCi I-131 može udvostručiti broj mutacija
 Stroga kontrola začeća (ranije bilo 6 mjeseci) sada
preporuka 12 mjeseci.

 Upala i poremećaj u radu pljuvačnih žlijezda nakon

kumulativne doze od 500 mCi
 Velika masa folikularnog karcinoma - simptomi i
znaci hipertireoze, ali rijetko
 Pacijent veće terapijske doze prima u posebnim
hospitalnim uvjetima koji su propisani zakonskom
legislativom.
 Prevencioja oštećenja pljuvačnih žlijezda – uzimanje
limuna, vitamina C ili gume za žvakanje.
 Uriniranje svaka 2 sata da se spriječi ozračivanje
gonada i zida mokraćnog mjehura.
 Supstitucijska terapija tiroksinom započinje 24 sata
nakon terapije radiojodom.
 Snimanje cijelog tijela – 5-7 dana nakon terapije.
 Gornja granica kumulativne doze je 1 Ci (37 GBq) I-
131.

 Pacijenti se prate redovno najmanje 20 godina

nakon posljednje pojave ostatnog tkiva ili metastaza
prije nego se proglase izliječenim.
 Praćenje podrazumijeva godišnje snimanje cijelog
tijela sa I-131 sve dok nalaz ne bude negativan, zatim
dvije godine nakon toga i onda svakih pet godina do
20 godina od posljednjih znakova bolesti.
 Određivanje Tg u serumu vrlo je osjetljiva metoda za
otkrivanje metastaza i recidiva kod pacijenata koji su
prošli totalnu tireoidektomiju.
 Kompletentarna je sa WBS sa I-131.
 Većina pacijenata sa metastazama ima povišen Tg.
 Nekada Tg može biti normalan kod pacijenata sa
metastazama u LČ vrata.
 Kod pacijenata sa povišenim Tg i sa Tg koji je u
porastu u odnosu na prošli nalaz treba uraditi WBS.
 Kod pacijenata sa diferenciranim karcinomom
štitnjače daje se veća doza l-tiroksina da bi se TSH
suprimirao kako bi se spriječio rast metastaza.

 Metastaze koje ne nakupljaju radiojod mogu se

otkriti primjenom radioloških, UZ metodom, CT-om.
MRI, scintigrafijom skeleta, nekada i scintigrafijom
sa Tc-99m MIBI.