Dr.

Mika Lumban Tobing, SpPD-KHOM

Sub Bagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNDIP / RS Dr. Kariadi

 Penderita Kanker
• Insidensinya meningkat
• Mortalitas tinggi
Nederland penyebab kematian no. 2
Penderita kanker pd wanita usia 30-60 th
Penyebab kematian no. 1
Komplikasi : Hiperurisemia, hiperkalsemia,
anoreksia, kaheksia, efusi maligna &
anemi.
 Definisi pada Anemia

• Hemoglobin :
– < 13 gr/dl pada laki-laki
– < 12 gr/dl pada wanita

(WHO. Ania BJJ Am Geriatr Soc; 45.825.1997)

 Dampak Anemia pada Umumnya

Patofisiologi: Oksigenasi jaringan .

Gejala :
• Palpitasi • “Lightheadedness”
• “Exhaustion” • Fatigue
• Takhikardi • Anoreksia, Nausea
• Dispnoe • Berkurangnya Libido
 Efek Anemia pd Penderita Kanker

• Fatigue
• Toksisitas kemoterapi 
• pada pasien geriatri merupakan
ancaman karena cadangan sistem
organ terbatas.
• Kualitas hidup menurun
CANCER-RELATED ANEMIA

IS EXPERIENCE
Approximatelly 60% of
All Cancer Patients
 Insiden Anemia pd Kanker

• Tergantung dari :

- Jenis Kanker
- Kemoterapi
- Radioterapi
 Insiden Anemia pd berbagai Kanker

• Kanker Payudara : 97%

• Kanker Paru (NSCLC) : 85%
• Kanker Leher & Kepala : 74%
• Kanker Kolorektal : 60%
 Insiden Anemia pd keganasan
Hematologi

• Acute Leukemia 78%

• Multiple myeloma 62%
• Hodgkin’s disease 43% to 77%
• Lymphoma 42% to 72%
• Chronic lymphocytic leukemia 20%
 Etiologi
Penyebab anemia pd kanker :
• Anemia of chronic disease
• Blood loss
• Bone marrow replacement by tumor
• Bone marrow supression by chemotherapy
• Chemoterapy related myelodysplasia
• Hypersplenism
• Microangiopathic hemolytic anemia secondary to drug
treatment (Mitomycin-C)
• Microangiopathic hemolitic anemia secondary to
intravascular mucin release from certain widespread
adenocarcinomas.
• Immune mediated hemolysis (autoantibody produced by
certain B-cell lymphoma.
 Anemia pd Penderita Kanker (APPK)

• Anemia Hipergeneratif :
- Anemia Hemolitik :
• Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
• Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
• Carcinoma-Associated MAHA
- Anemia karena perdarahan
• Anemia Hiporegeneratif
- Anemia “carential”
- Anemia mieloptisik
- Anemia aplastik & sekunder
- Anemia akibat kanker (AAK)
• Anemia akibat pengobatan kanker (AAPK) (?)
Anemia akibat pengobatan kanker

• Kemoterapi sitostatika :
- Mielotoksik  leukopenia, trombopenia, anemia
- Toksik ginjal  cisplatin
- sintesis DNA dihambat  semua sitostatika
• antimetabolik : anemia megaloblastik.
 Patogenesis Anemia Akibat Kanker
(AAK)

1. Usia eritrosit memendek

2. Respons sumsum tulang thd anemia menurun
3. Transportasi besi dari sel RES ke sumsum
tulang menurun atau terhambat.
4. Pengaruh sitokin terhadap sel RES dan
sumsum tulang.
 Usia eritrosit memendek

• Sel RES hiperaktif menghancurkan

eritrosit darah tepi dan sel eritroid muda
sumsum tulang.
• Makrofag lebih aktif mengenyahkan
eritrosit dari sirkulasi.
 Respon sumsum tulang thd
anemia menurun
• Normal :
 Hb   hipoksemia  hipoksia ginjal
  produksi eritropoitin meningkat
  merangsang prekursor eritroid sumsum
tulang  eritrosit   Hb 
• ACD / AAK :
 Hb   kadar eritropoitin <
 respon eritropoietin menurun
 prekursor eritroid tidak sensitif
 sitokin inflamasi : IL-1  & IL-1 , TNF- , TGF  
menghambat produksi eritropoietin (89%)
Transportasi besi dari RES ke sumsum tulang
terhambat = ‘Reticuloendothelial Iron Block’

• Besi di RES meningkat

• Besi di sumsum tulang & darah tepi menurun
• Penyebab :
- Normal
• Apotransferin mengikat makrofag dlm RES  besi
dari eritrosit hancur
• Diikat apotransferin  ke sumsum tulang  sintesis
Hb.
• Inflamasi kronik :
- IL-1 , merangsang apolaktoferin yg
berkompetisi dng apotransferin pd makrofag.
- Apolaktoferin berikatan dng besi dlm RES 
laktoferin.
- Laktoferin tdk dpt membawa besi ke sumsum
tulang
Besi dari RES ke sumsum tulang Terhambat
= ‘Reticuloendothelial Iron Block’ akibatnya :

• Besi di RES meningkat

• Besi di sumsum tulang & darah tepi menurun

• Inflamasi kronik :
- IL-1 , merangsang apolaktoferin yg
berkompetisi dng apotransferin pd makrofag.
- Apolaktoferin berikatan dng besi dlm RES 
laktoferin.
- Laktoferin tdk dpt membawa besi ke sumsum
tulang
Pengaruh Sitokin thd RES & Sumsum
tulang.
• TNF  :
- Diperantarai TNF  (mediator),  sintesis eritropoietin 
prekursor eritrosit   Hb 
- Diperantarai mediator lain

• IL-1 : merangsang IFN- menekan

eritropoiesis.
• IL-6
Menekan eritropoiesis
• TGF- 
 Pendekatan Diagnosis APPK

• Diagnosis AAK : Singkirkan lebih dulu anemia lain pada APPK

Cara : Algoritma anemia Algoritma Spesifik

• Anamnesis Anemia Lab khusus
• Pem. Fisik Hiperregeneratif • Status besi
• Lab skrining • Status B12
• Morfologi eritrosit Anemia • Asam folat
• Retikulosit koreksi Hiporegeneratif : • dll

• AAK (?) atau anemia akibat terapi kanker (?)

• APPK (?)
 Pendekatan Diagnosis APPK

• Diagnosis AAK : Singkirkan lebih dulu

anemia lain pada APPK

• Cara :
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Laboratorium skrining
• Morfologi eritrosit
• Retikulosit koreksi
 Pendekatan Diagnosis APPK

• Diagnosis AAK : Singkirkan lebih dulu

anemia lain pada APPK
Hiperregeneratif
ANEMIA :

Hiporegeneratif

Laborat khusus :
• Status besi
• Status B12
• Asam folat
• Tujuan koreksi anemia pd pendrt kanker :
- Meningkatkan kadar Hb :
• Terapi definitif (+)
- Meningkatkan kualitas hidup (st lanjut)
- Meningkatkan hasil pengobatan (st terlokalisir)

• Cara Koreksi Anemia

- Transfusi darah : risiko infeksi & reaksi transfusi
- Obat-obat anemia : khusus
- Eritropoietin Rekombinan (?)
- Anti TNF-

• Koreksi Anemia  memperbaiki prognosis

 What is The Recommended
Management
• There has been a PARADIGM SHIFT in the
management of anemia from the physiological to
the functional. Patients are living longer either
reccurence-free or with their cancer.
• Intervention should not be delayed until a patient
reaches physiological anemia, I.E, hemoglobin
falls to 80 g/L (Hb 8 gr%)
• Intervention should be initiated when a patient
has a major drop of hemoglobin > 1.5 g/L even if
the hemoglobin is at level of 120 g/L
 Pengobatan Kanker dng Eritropoitin
(EPO)
Alasan :
- Anemia pd kanker termasuk ACD
- Eritropoeitin relativ kurang pd ACD
- Pengobatan anemia dgn eritropoietin
pada reumatoid artritis/ HIV berhasil
 Eritropoietin (EPO)
• Endogen :
- Hormon glikoprotein : ginjal >>>
Hati <<<
- Humoral regulator produksi eritrosit yg utama
- Kadar Hb   tekanan O2 jaringan ginjal   produksi
EPO

• Eksogen
- Rekombinan
- Sel ovarium ‘chinese hamster’
- Ditransfeksi dng gen EPO manusia
 Indikasi, Dosis, Lama terapi r-HuEPO

• Indikasi : Kanker

• Dosis & lama

- 4 minggu (ke-1) : 3 x 10.000 I.u perminggu (300 iu/kg, 3x
seminggu
- Pada minggu (ke-4) : evaluasi respon terapi
• Respon (-)  300 iu/kg, 3x seminggu s/d minggu (ke-8)
• Respon (+)  16 minggu
• Parameter :
- Kenaikan Ht & kebutuhan transfusi darah
 Anti TNF-

• Menghambat efek sitokin (TNF-) yg

mengganggu proses eritropoesis.

• Belum tersedia di Indonesia

• identik dgn pengobatan pada penderita kolitis

ulseratif.
 Kesimpulan (1)

• Insiden anemia pada pasien kanker > 60%

• Anemia pada pasien kanker merupakan
masalah
• Anemia akibat kanker (AAK) tidak sama dgn
anemia pd pasien kanker (APPK)
• Sebelum mengobati anemia akibat kanker
(AAK) singkirkan : APPK lainnya.
• Koreksi anemia meningkatkan kualitas hidup
 Kesimpulan (2)

• Pemberian r-HuEPO pd penderita kanker

memberikan respon terapi berupa kenaikan
Ht dan penurunan kebutuhan transfusi darah
secara signifikan.

• Respon pemberian r-HuEPO pada kanker

stadium selanjutnya akan meningkatkan
kualitas hidup

• Pemberian r-HuEPO pada kanker stadium

terlokalisir akan meningkatkan hasil
pengobatan.
Bp. Jelangkung
Auto Immune Hemolytic Anemia
( AIHA )
Anemia Hemolitik Auto Immune
( AHA )
Adalah suatu Anemia Hemolitik karena
destruksi Eritrosit yg mengikat dgn
adanya auto antibodi terhadap eritrosit
sendiri
Eritrosit diselimuti antibodi (IgG) dgn atau
tanpa komplemen
Terjadi kerusakan membran eritrosit
Eritrosit di fagositer di organ RES (Liver,
Lien) terjadi Hemolisis ekstravaskuler
 Primer (Ididopathic) : Pnykt yg mendasari (-)
Etiologi
Sekunder : Pnykt yg mendasari (+)

Warm Reacting
Antibodi Cold Reacting
Mixed
 Classification of Autoimmune
Hemolytic Anemia

I. On basis of serologic characteristics of involved

autoimmune process :
a. Warm autoantibody type-autoantibody maximally
active at body temperature 370 C
b. Cold autoantibody type-autoantibody active at
temperature below 370 C.
c. Mixed cold and warm autoantibodies
 Classification of Autoimmune
Hemolytic Anemia

II. On basis of presence or absence of underlying or

significantly associated disorder :
a. Primary or idiopathic AHA
b. Secondary AHA :
1. Associated with lymphoproliferative disorder
2. Associated with the rheumatic disorder, particulary SLE
3. Associated with certain infections
4. Associated with certain nonlymphoid neoplasm, e.g ovarian
tumors
5. Associated with certain chronic inflammatory diseases, e.g
ulcerative colitis
6. Associated ingestion of certain drugs, e.g -methyldopa
 Bisa terjadi pd semua umur
 Pada AIHA sekunder autoantibodi bisa
berasal dari ggn regulasi imunologik
(SLE, Leukemia limfositik, MM)
 Methyldopa pd individu tertentu akan
menginduksi antibodi spesifik dgn
mekanisme yg blm diketahui
• Gejala2 Anemia
• Onset lambat, tapi bisa cepat
• Splenomegali
• Bisa tampil pertama kali pd kehamilan
• Anemia Ringan s/d Berat ( krisis )
• Sediaan Apus Darah Tepi (Peripheral Blood Film ) ada
polikromasi, sferosit, fragmentasi
• Trombositopenia (Evan’s Syndrome)
• BMA : Hiperplasia Eritrosit
• Bilirubin Total , Indirek lebih dominant
• LDH 
• ICT, DCT positif ( Indirect Comb’s Test, Direct Comb’s
Test )
 Wash Red Cell Transfusion
 Prednison 1-2 mg/ KgBB/ hari/ oral
Methyl Prednisolone 300 mg/ hari/ iv