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Université Badji Mokhtar -ANNABA -

Faculté de Médecine
Département de Chirurgie Dentaire
Service de prothèse

TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX


Introduction
La prothèse partielle amovible reste quotidiennement
utilisée ; particulièrement lorsque la thérapeutique
prothétique fixée ou l’implantologie ne trouvent pas leurs
places en raison des conditions socio-économiques du
patient.
La restauration prothétique partielle amovible doit
non seulement avoir pour objectif le remplacement
des dents manquantes donc le rétablissement de
l’esthétique et de la fonction, mais aussi le respect
de l’intégrité des tissus de soutien.
Le traitement des édentements distaux se fera selon un
plan bien déterminé.
Ce plan comportera toutes les étapes de réalisation d’une
prothèse partielle amovible à châssis coulé, tout en
mettant au clair les problèmes relatifs au traitement de
ce type d’édentement.
Le praticien est donc confronté à une approche
multidisciplinaire pour résoudre à l’aide d’un seul
élément plusieurs problèmes d’origines diverses.
I- Les différentes conceptions de la prothèse partielle
amovible
A. La prothèse squeletté:
Dés 1920 des prothèses métalliques furent conçues sous
l’impulsion de (ROACH, ACKERS) et de Sociétés commerciales
(NEY), dont l’appui était dento-parodontal visant à réduire le
contact ostéo-muqueux = ECHEC.

B. La prothèse décolletée:
En 1930 et sous l’impulsion de LENTULOT et HOUSSET de
l’école de Paris , un nouveau concept fut introduit c’est le
décolletage de l’anneau gingival, mais l’absence quasi-totale
de butées occlusales = action néfaste sur les tissus de
soutien.

C. La conception moderne:
Elle a pour but d’imposer des butées occlusales systématiques,
la proscription des bases à appuis uniquement muqueux, une
orientation du traitement selon le types d’édentement, un appui
mixte obtenu par des techniques particulières et une analyse
occlusale essentielle au bon déroulement du traitement.
III- Définition des édentements distaux

La classification de Kennedy modifiée par Applegate reste la


plus didactique à enseigner et la plus aisée à retenir.
Cette classification divise les édentements distaux en 02
classes :
La classe I :
Edentement bilatéral situé postérieurement aux dents
restantes.
La classe II :
Edentement unilatéral situé postérieurement aux dents
restantes.
IV- Caractéristique des édentements distaux
a/ caractéristiques individuelles:

Classe I de K-A :

Cet édentement se caractérise par une absence de calage


occlusal distal ; cette situation entraine à moyen et long
terme des désordres importants, à savoir :

-Diminution de la dimension verticale.


-Etalement des glandes sub-linguales.
- Augmentation du volume de la langue et des muscles
jugaux.
-Troubles des ATM.
Classe II K-A :
Ce type d’édentement unilatéral est générateur de
troubles de l’ATM en raison de:

- la mastication unilatérale
- l’absence de calage postérieur.
b/ caractéristiques communes:

Aux quelles s’ajoutent des troubles liés aux 2 classes :

- Résorption des crêtes par afonction.


-Abrasion, usure anormale des couronnes peut être
observée sur un petit groupe de dents due à la présence des
contacts prématurés ou la surcharge fonctionnelle de
quelques dents restées seules en antagonisme (les dents
antérieures en classe I et les dents postérieures en classe II).
- Stagnation de plaque bactérienne sur les faces
proximales en regard du hiatus.
- Des déplacements dentaires horizontales dans le sens
d’édentement.
- Egression des dents privées de leurs antagonistes.
- Modifications de la gencive marginale en regard du
secteur édenté ce qui donne une sensibilité aux
variations thermiques par effondrement de la papille et
mise à nue du cément.
V- Les problèmes relatifs au traitement des
édentements distaux

V.1 la dualité tissulaire:


Les prothèses adjointes partielles coulées sont les seules
à s’appuyer sur deux structures anatomiques:

- Les crêtes édentées comme les prothèses complètes;


- Les organes dentaires comme les prothèses conjointes
Surface d’appui : 1. prothèse conjointe: appui dento-parodontal, 2. prothèse
complète: appui gingivo-osseux, 3. prothèse adjointe partielle : appui mixte.
La différence de comportement de ces structures pose des
problèmes d’équilibre.
Le comportement biomécanique de ces différents tissus est
dissemblable et c’est cette dualité d’appui qui constitue la
difficulté majeure pour le traitement de ces édentements.
Ce comportement qui n’est rien que la viscoélasticité a été
mise en lumière par plusieurs recherches (Turk, Daly, Kydd,
Pilloud, Nally, Cimasoni, Picton et Willis).
L’analyse de ces recherches prouve que la fibromuqueuse n’est
pas élastique.
C’est ce que Turk(1965) affirme dans une étude
histologique par coloration spécifique qu’il n’y a pas de
fibres élastiques dans le tissu conjonctif de la
fibromuqueuse.

Pilloud, Nally, et Cimasoni(1971) : n’ont pu mettre en


évidence des fibres élastiques.

Pilloud et Willis (1976-1978) par des mesures sur la


muqueuse ont montré que la fibromuqueuse à un
comportement viscoélastique.
Lorsque la pression cesse, non seulement il persiste une
déformation résiduelle après un temps de récupération, mais en
plus lors d’une nouvelle mise en charge, la déformation est plus
importante et la récupération est lente.
Le diagramme de viscoélasticité de la muqueuse d’après Dally,
Kidd, Wheeler montre que : la fibromuqueuse est compressible.
Elle se déforme sous l’action d’une charge et elle est plus sensible
à la durée de la pression qu’à son intensité.
La déformation est d’autant plus importante que les tissus sont
épais, mais elle est aussi relativement dépendante de l’âge et du
sexe.
Diagramme de visco-élasticité de la muqueuse d’après DALY-KIDD-WHELLER.
On sait aujourd’hui grâce aux travaux de Steigner que les
dents et la fibromuqueuse soumises à une même
pression subissent des déplacements très largement
différents en proportion : c’est la dualité tissulaire.
En effet, sous la même pression les dents se dépriment
de 0,1mm et récupèrent rapidement et totalement,
tandis que la fibromuqueuse se déprime de 0,4 à 2 mm
et ne reprend pas sa forme initiale dès que cesse la
pression mais d’une manière très lente (c’est la
viscoélasticité).
Solutions :
-La réalisation d’une empreinte secondaire anatomo-
fonctionnelle et technique du modèle reconstitué :

Elle permet d’obtenir les meilleurs relations possibles


entre le châssis métallique dont le support est dentaire et
les selles dont le support est ostéo-muqueux, elle permet
de dissocier l’appui.
-Le contrôle et le rebasage régulier des selles :

Permet de remédier aux modifications du support ostéo-


muqueux dans le temps.

- L’intérêt d’utiliser des crochets à connexion secondaire


mésiale : est de répartir d’une façon équilibrée les
charges entre le tissu osseux et les dents. Ils favorisent la
décomposition des forces occlusales.
V.2 Instabilité des selles en extension :
En raison de son caractère d’amovibilité, des
déplacements de la prothèse sont toujours possibles par rapport
aux dents et aux crêtes. Ils doivent donc être contrecarrés pour
que leur amplitude soit minimale.
L’analyse montre que ces déplacements sont directement
liés à des facteurs anatomo-physiologiques, tel que :
- L’anatomie des crêtes édentées ;
- Le comportement biomécanique différent des structures
d’appui ;
- Le nombre et la répartition des dents supports.
Mouvements de Tabet:

il est possible de décrire deux types de mouvements : rotation et


translation.

• Plan sagittal

- Le mouvement de rotation distale terminale ou rotation verticale


correspond à l’enfoncement distal de la prothèse.

- Le mouvement de translation axiale verticale correspond à


l’enfoncement de la selle dans son ensemble.
Mouvements de rotation et de translation dans le plan sagittal.
(BEGIN et Coll., 2004)
• Plan frontal:
Le mouvement de rotation transverse est un mouvement de
bascule de la prothèse autour de son axe.
Le mouvement de translation transverse correspond à un
déplacement latéral horizontal de la PAPCM.
Mouvements de rotation et de translation dans le plan frontal.
• Plan horizontal:
Le mouvement de rotation horizontale
terminale correspond à une rotation latérale
de la PAPCM.
Le mouvement de translation antéro-
postérieure correspond à un
déplacement sagittal de la prothèse.
Mouvements de rotation et de translation dans le plan
horizontal
Solutions :

1-L’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle et technique du


modèle reconstitué :
permet de réduire au minimum les mouvements des selles d’où
l’obtention d’un meilleur équilibre possible entre les parties
prothétiques à support ostéo-muqueux et celles à support dentaire.

2-La conception globale du châssis : doit contrecarrer les


mouvements de Tabet :
Le mouvement de translation verticale est contrecarré :
-Dans le sens apical, essentiellement par l’étendue des selles, et
partiellement par les appuis occlusaux directs et indirects.
-Dans le sens occlusal, par l’action des bras rétentifs des crochets.
Mouvement de translation horizontale :
Il est empêché par les bras de calage des crochets.

Le mouvement de translation mésio-distale :


Il est bloqué par les connexions secondaires des crochets et des
appuis indirects.

-Le mouvement de rotation distale verticale :


En direction de la muqueuse, il est freiné par un large appui des
selles et le bras de calage.
Le soulèvement postérieur des selles est empêché par les appuis
occlusaux indirects
- Le mouvement de rotation autour de l’axe de la crête :
Annulé alternativement par l’action des bras rétentifs et des bras
de calage des crochets.

- Le mouvement de rotation dans le plan horizontal :


Annulé par tous les éléments de la prothèse.

Donc la réussite du traitement d’édentements distaux dépend de la


connaissance des problèmes et de leurs solutions, ainsi que de la
réalisation rationnelle du tracé de la plaque.
L’empreinte secondaire à la cire et la technique de
modèle reconstitué

L’empreinte secondaire :

A été développée par Applegate et systématiquement utilisée par


McCracken. Elle est fonctionnelle ou semi-fonctionnelle dans le
sens qu’elle est réalisée à l’aide d’un matériau, la cire qui exerce
une légère pression sur les tissus mous et qu’au cours de sa
réalisation on fait exercer au patient, en plusieurs étapes ;
différents mouvements de la langue, des joues et des lèvres.
Après l’essai du châssis en bouche, on dessine sur le modèle très
exactement le contour des futures selles.

Au laboratoire ; le technicien après avoir enlevé le châssis du


modèle, ajuste selon les limites dessinées une minces feuilles de
cire (4/10 mm d’épaisseur) « réserver un léger jeu sous les selles
porte- empreinte ».

Puis on replace très soigneusement le châssis sur le modèle, de


façon à ce qu’il prenne très exactement sa place sans être gêné par
la feuille de cire. On construit ensuite des selles en résine auto
polymérisable par-dessus la cire qui maintient l’espace nécessaire
au matériau à empreinte.
Le châssis est à nouveau essayé en bouche et les contours des
selles sont exactement contrôlés ; celle-ci ne doivent présenter ni
sur-extention, ni excès.

Pour la prise d’empreinte ; on utilise la cire spéciale Korecta n°4 de


Kerr (cire dont la tp° de ramollissement est inférieure à 37 c°). on
liquéfie cette cire au bain-marie à 60 c°.

On étale avec un pinceau cette cire liquide sur la surface de


l’intrados en une couche régulière ; dans ce premier temps on ne
s’occupe pas des bords des selles.
La prothèse est introduite dans la bouche du patient et mise en
place tranquillement sans que l’on cherche à la placer
parfaitement ; on prie le patient de fermer la bouche sans serrer
les dents pendant 3-4 minutes. A la température de la bouche la
cire se ramollit et acquiert une plasticité favorable à la prise
d’empreinte, on place alors la prothèse à fond en appuyant sur les
appuis occlusaux qui doivent entrer en contact intime avec les
dents (en aucun cas, il ne faut exercer une pression sur les selles
elles-mêmes pour ne pas fausser les rapports châssis – crêtes
édentées).
On maintient la prothèse en place, bien à fond pendant 1-2 min de
manière à ce que les excès de cire aient le temps de glisser vers
l’extérieur des selles ; puis on retire le châssis de la bouche, on
passe rapidement l’empreinte sous l’eau froide et on la sèche à l’air
froid avec une seringue à air pour pouvoir mieux la contrôler
Les parties qui ont été en contact intime avec la muqueuse sont
brillantes, tandis que celle qui n’ont pas été impressionnées par les
tissus sont ternes souvent grumeleuses. Il faut ajouter au pinceau
de la cire liquide sur ces zones ainsi que sur la partie interne des
bords des selles porte-empreinte. On replace le châssis en bouche
et l’on procède comme précédemment jusqu’à ce que l’on soit
absolument sûr qu’il est parfaitement en place.
On le maintient alors dans cette position en appuyant fortement
avec les doigts sur les appuis occlusaux et sur la barre linguale
(arcade inferieure) et sur la plaque palatine (arcade supérieur) ;
puis on demande au patient de faire les mouvements fonctionnels
pendant 4-5 min selon l’importance des surfaces des selles et la
longueur des bords (mouvements d’ouverture maximale, la
poussée alternée de la pointe de la langue dans la joues gauche
puis droite et la traction maximale de la langue vers la pointe de
nez…)
On retire ensuite l’empreinte de la bouche et on la passer sous l’eau
froide comme précédemment ; lorsque l’on est satisfait de l’empreinte ;
on enlève tous les excès de cire qui peuvent recouvrir les surfaces
externes du porte-empreinte et l’on coupe au scalpel la moitié de la
longueur des parois de cire qui on déborder sur les selles.
Ensuite, à l’aide d’une spatule fine, on applique de la cire Korecta
n°1(plus dure que Korecta n°4) sur le bord extérieur des selles et sur la
partie externe des parois de cire n°4. On peint alors d’une nouvelle
couche de cire N°1 tous les bords de l’empreinte, du cote interne et
externe cette fois, puis le châssis est replacé en bouche bien à fond et
l’on répète, après avoir laissé la cire se ramollir tous les mouvements
fonctionnels.
Cette dernière opération doit être poursuivie pendant 8-10 min
au total ; afin que la cire des bords ait le temps de se mouler
parfaitement sous l’effet des actions musculaires.
Avant de retirer l’empreinte à son stade final, on l’arrose
abondamment d’eau glacée pendant qu’on maintient fermement
le châssis en position correcte sur les dents.
Le retrait de cette empreinte doit être fait avec beaucoup de
soins, afin d’éviter de toucher ses bords ou sa surface avec les
doigts ou d’entrer en contact avec les dents naturelles.
Après l’avoir rincée à l’eau froide et séchée, on la contrôle une
dernière fois et si tout est parfait on est prêt de réaliser la
technique de modèle reconstitué.
Technique du modèle reconstitué :
On reprend le modèle de travail sur lequel le châssis a été
réalisé et on coupe la partie correspondante aux selles, avec
précaution ; on replace le châssis et empreinte sur la partie
restante de modèle.

Il faut faire attention qu’aucune région de l’empreinte ne


vienne toucher le plâtre. Lorsqu’on est sûr que le châssis est
parfaitement en place, on le fixe soigneusement à la cire
collante sur la partie restante du modèle primaire.
En procède enfin au coffrage de l’empreinte et l’on trempe le tout
dans de l’eau froide pour réhydrater le plâtre et obtenir son union
avec la partie secondaire du modèle et on coule ensuite
l’empreinte des selles en plâtre dur.

Le modèle ainsi reconstitué représente des crêtes plus précises sur


lesquelles les limites de la fibro-muqueuse peuvent être beaucoup
plus aisément déterminées que sur le modèle de travail, et surtout
les rapports des crêtes avec le châssis sont établis avec précision.
Cette empreinte permet d’obtenir le meilleur équilibre fonctionnel
entre les parties de la restauration prothétique qui ont un support
muco-osseux et celles qui ont un support dentaire en réduisant au

minimum les mouvements des selles.


IX- Conception prothétique :
Tracé idéal du châssis de la classe I :
A la mandibule :
La connexion principale :
-Une barre linguale : C'est la connexion principale la plus utilisée à
la mandibule quelque soit le type de l'édentement.
Dimensions:
hauteur de 3.5 à 4mm
une épaisseur variant de 1.7 à 2mm.
distante de 4mm des collets des dents restantes et de 1mm du
frein lingual.
Décharge de :

0.2mm quand le versant lingual rétro-incisif de l'os alvéolaire est


vertical

0.3 à 0.5mm lorsqu’il est oblique.


Un bandeau lingual : sans emploi découle de la contre indication
de la barre linguale, son tracé est délimité par deux lignes :

une ligne supérieure tracée au dessus du cingulum des dents


antérieures.

Une ligne inférieure située 1mm au dessus du plancher buccal et le


frein lingual..
-Une double barre : barre linguale plus une autre barre cingulaire,
si le nombre des dents à remplacer est important pour maintenir

dans une position stable les dents sur lesquelles elle repose.
Les connexions secondaires :

Leur rôle est de transmettre aux dents piliers les efforts


développés par la mastication et accroître la résistance mécanique
du châssis.

Elles se situent de préférence dans les espaces inter-dentaires,


modelées de telle sorte qu’elles soient le moins perceptibles par la
langue. Leur section est triangulaire.
Les crochets :

-Le Nally-Martinet : choisi pour les raisons suivants :

- c’est un crochet circonférentiel long dont ¾ du bras rigide sont


situés au-dessus de la ligne guide .il est moins traumatisant assure
par l’élasticité de son extrémité rétentive mésio-vestibulaire un
soulagement de la dent support.

- Connexion secondaire mésiale permet une disjonction partielle


entre l’appui muqueux et l’appui dentaire donc permet à la visco-
élasticité de la fibro-muqueuse de s’exprimer.
-un taquet occlusal mésial empêche la distoversion de la dent
support et grâce à l’angle formé entre le taquet et l’appui qui doit
être inférieur à 90, il permet : La décomposition des forces
occlusales en : une composante dirigée selon le grand axe de la
dent, bien tolérée sollicitant de nombreuses fibres obliques du
desmodonte et une composante horizontale à direction disto-
mésiale qui maintient étroitement le contact avec la dent voisine
et permet donc aux dents présentes sur l’arcade de participer à la
contention du dent pilier.
- Il permet de répartir d’une façon équilibrée les charges entre les
tissus osseux et les dents.
- Le crochet à action postérieur :

Il ne diffère du Nally-Martinet que par la position du taquet


occlusal qui est du côté distal. Il est indiqué en cas d’une
morphologie particulière de la dent ou d’une difficulté d’occlusion.
La principale indication concerne les dents postérieures isolées.
Le crochet équipoise :

Ce crochet sera réalisé sur une restauration scellée. Il nécessite


alors une préparation de la dent pilier, le mode d’appui crochet-
dent support se fera selon un système tenon-mortaise.

La partie femelle est réalisée au dépend d’un élément scelle sur la


face mésiale.

La partie male sera portée par la connexion secondaire.


Il est indiqué pour les dents antérieures (canine bordant
l’édentation) pour son esthétique. Il est contre indiqué lorsque la
dent pilier est courte et quand la préparation du moignon ne
ménage pas assez de place dans l’espace inter-dentaire au niveau
de la face mésiale de la dent pilier.
Le crochet de Roach :

Le principe de base de ce système mis au point par ROACH réside


dans l’utilisation (presque exclusive) des zones de retrait mésiales
ou distales. Sa longueur lui donne plus de flexibilité qu’un crochet
à origine occlusale. Les formes les plus courantes sont : crochet en
T, crochet en Y, en I ,,,
Le systeme RPI :

C’est la forme la plus actuelle des crochets barre en I.il comprend :

-Un taquet avec sa connexion linguale en mésial

-Une plaque proximale en distal (proximal plate)

-Un crochet en I vestibulaire

Cette conception a pour rôle de répartir les charges masticatoires


entre les tissus de la zone édentée et les piliers dans les
édentements en extension
Les appuis occlusaux :

- Appuis indirects

- Barres cingulaires ou coronaires

AOI : Ce sont des appuis occlusaux situés à distance de la dent


pilier. Ils comprennent :

Les appuis occlusaux secondaires.

Rôles :

Ils luttent contre les forces tendant à déloger la prothèse, suite :

-A une rotation distale des selles en direction occlusale.

-Ils limitent les contraintes appliquées sur les dents piliers


-Ils contribuent à une meilleure répartition des charges occlusales ;
de ces appuis sont indispensables à la mandibule vue la faible
étendue de la surface d’appui.

- pour la mandibule, ils seront d’autant plus efficaces qu’ils seront


éloignés des appuis occlusaux directs et ceci dans le but d’étendre
le polygone de sustentation donc on utilisera le plus souvent des
appuis occlusaux indirects avec ses propres connexions
secondaires pour la classe I ou II de K-A inférieure contrairement
au maxillaire supérieur ou les appuis occlusaux indirect seront liés
au appuis directs pour ne pas gêner la langue ni l’occlusion.
Au maxillaire :

La connexion principale : pour une meilleure répartition des forces


sur une surface aussi étendue que possible, la réalisation d’une
plaque palatine pleine s’impose ou plaque à recouvrement
complet (lorsqu’il ne persiste que six dents antérieures).

Plaque pleine : il s’agit d’une fine plaque métallique de 0.5 à 0.7


mm d'épaisseur intimement appliquée à la voûte palatine (légère
décharge au niveau de la suture intermaxillaire) tout en respectant
le principe de décolletage.
plaque à recouvrement complet (lorsqu’il ne persiste que six dents
antérieures).

Elle recouvre la totalité de la surface palatine, repose


antérieurement sur le cingulum des dents restantes sans
décolletage de l'anneau gingival ce qui justifie une décharge des
l'intrados à ce niveau. Le polissage soigné du métal diminue le
risque d'inflammation de la gencive marginale. Cependant, le
patient doit être informé de l'absolue nécessité d'une HBD
rigoureuse, le bord postérieur est situé 1 à 3 mm en avant de la
limite droite du palais dur.
La connexion secondaire : il est important, au maxillaire, de
réduire au minimum leur nombre. On les situe de préférence dans
les espaces inter-dentaires de telle sorte qu’elles soient le moins
perceptibles par le patient.

Les crochets : le même type de crochets que pour la mandibule.

Les appuis occlusaux : la présence d’une plaque palatine pleine


diminue l’importance des appuis indirects.
Tracé idéal du châssis de la classe II :

A la mandibule :

Du côté édenté : c’est une portion du châssis de la classe I


inférieure.

Du côté denté : pour équilibrer la selle unilatérale de ce type de


châssis, il faut prendre un ancrage efficace et résistant, pour cette
raison nous utiliserons le crochet double de Bonwill du côté denté
au milieu de l’édentement, on le situe le plus souvent entre la
deuxième PM et la première M.

Du côté du crochet Bonwill l’appui indirect est inutile


Au maxillaire :

La connexion principale : la plaque palatine pleine doit être non


seulement largement échancrée antérieurement mais aussi au niveau
des dents restantes. Donc du côté denté on doit respecter le principe de
décolletage de Housset (de 6mm) pour éviter d’avoir les diapneusies.

Les crochets : du côté édenté même chose que pour la classe I, et du


côté denté un crochet double Bonwill (pour des raisons esthétiques, il
sera placé entre la première et la deuxième molaire).

Les appuis occlusaux indirects : le calage de la plaque palatine et la


rigidité du crochet Bonwill permettent de les supprimer.
Tracé idéal du châssis des modifications des classes I et
II :
Modification de la classe I ou II supérieur :
On prenant en considération que les contacts antérieurs sont
déstabilisants pour le maxillaire, l’édentement sera traité en deux
temps : d’abord un bridge fixé pour combler le segment édenté
encastré, ensuite une prothèse amovible typique traitera le
segment en extension.
Modification de la classe I ou II inférieur :
Contrairement au maxillaire, les contacts antérieurs sont
stabilisants pour la mandibule, le traitement de ce type
d’édentement se fera exclusivement par une prothèse amovible
pour des raisons d’équilibre.
Conclusion
Les restaurations prothétiques amovibles des
édentements distaux constituent le traitement
prothétique le plus complexe et le plus difficile.

Il faut donc que le praticien respecte les différents


temps opératoires et des connaissances
scientifiquement démontrés qui permettent la pérennité
de la prothèse dans le temps.