Emergensi &

Rawat Intensif
Anak

TATALAKSANA
GANGGUAN ELEKTROLIT
DAN CAIRAN
Oleh :
Dwi Oktari Erfanti

Pembimbing : Dr. dr. Dzulfikar DLH, SpA(K)., M.Kes 1

 PENDAHULUAN

Gangguan elektrolit

natrium (Na) kalium (K)

kalsium (Ca) fosfat

magnesium
Sering

ditemui

perawatan
di atur  mekanisme komplek
intensif berbagai hormon dan organ

Davison D, Basu RK, Goldstein SL, Chawla LS. Fluid Management in Adults and Children: Core Curriculum 2014. Am J Kidney Dis. 2014
Buckley MS, LeBlanc JM, Cawley MJ. Electrolyte disturbances associated with commonly prescribed medications in the intensive care unit. 2
Crit Care Med 2010
 Keadaan sepsis
kritis
trauma luka bakar berat

gagal jantung kerusakan otak

Gangguan homeostasis cairan dan

elektrolit
Buckley MS, LeBlanc JM, Cawley MJ. Electrolyte disturbances associated with commonly prescribed medications in the intensive
care unit. Crit Care Med 2010. 3
Lee JW. Fluid and Electrolyte Disturbances in Critically ill Patients. Electrolyte Blood Press. 2010
 Berbagai gangguan elektrolit

Hospital acquired
hiponatremia 30%

Hipernatremia 1,5-20%

Hipokalsemia 15-20%
Hiperkalemia 1-10%
Hiperkalsemia 15%
Hipokalemia > 20%

Carandang, Anglemyer A,Longhurst CA, Association between Maintenance Fluid Tonicity and Hospital-Acquired Hyponatremia. J Pediatr 2013.
Elenberg E, Corden T. Pediatric hypernatremia. 2014. februari 2015.Tersedia dari:http//emedicine.medscape.com/article/907653-overview 4
Mahoney BA, Smith WAD, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia.Review.The Cochrane Collaboration. 2009.
 HOMEOSTASIS
AIR & ELEKTROLIT

Gambar 1. Total body water (TBW) menurut

usia

Davison D, Basu RK, Goldstein SL, Chawla LS. Fluid Management in Adults and Children: Core Curriculum 2014. Am J Kidney Dis. 2014 5
 Distribusi Elektrolit

Buckley MS, LeBlanc JM, Cawley MJ. Electrolyte disturbances associated with commonly prescribed medications 6
in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38 :253–64
Gambar 2. Peranan
glycocalix endotel

gangguan
glyxocalyx
peningkatan
permiabilitas
• ketebalan ~ 1 µm
transendotelial 
• mengikat protein  meningkatkan tekanan
menyebabkan
onkotik di permukaan endotelial mencegah
edema interstitial
perpindahan cairan ke interstitial
7
Myburgh JA, Mythen MG, Finfer SR. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013.
8
 HOMEOSTASIS NATRIUM

85% osmolalitas plasma Na

135–145 Kation
mEq/L utama dieksresikan melalui ginjal

mempertahankan tonisitas

Mengendalikan pergerakan cairan

Keseimbangan asam basa

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. 9
Pediatric Critical Care. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011
 Homeostasis Natrium
mempertahankan stabilitas osmolalitas plasma : 270–290 mOsm/L

Mekanisme
(1) regulasi oleh ginjal mekanisme paling penting
(2) antidiuretic hormone
(3) Aldosteron
(4) faktor natriuretik

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. 10
Pediatric Critical Care. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011
11
 Homeostasis Kalium

Berperan penting dalam

regulasi potensial aksi sistem
saraf, sistem konduksi
jantung

Perpindahan kalium ekstraseluler intraseluler

Transport aktif (NaK ATP ase)

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric
intensive care. Edisi ke-4. Philadelphia:lippincott. 2008
Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care
12
Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011
Homeostasis kalium

13
 Tabel 3. Penyebab hipokalemia dan hiperkalemia

Hipokalemia Hiperkalemia

Diare Gagal ginjal

Alkalosis Asidosis

Pengurangan cairan Insufisiensi adrenal

Primary hyperaldosteronism Lisis sel

Diuretic abuse Intake berlebihan

Sumber : Samuels M, Wieteska S.Advanced paediatric life support

Samuels M, Wieteska S. Fluid and electolyte management. Advanced Paediatric Life Support. Edisi ke-5. Blackwell Publishing. 2011. 14
 Homeostasis Kalsium

1 terikat dengan protein (40–50%)

Kalsium 
dalam 3 kompleks dengan anion : sitrat,
2
fosfat, dan sulfat (10–15%)
bentuk

3 bentuk ion (40–45%)

Homeostasis kalsium  diregulasi oleh hormon paratiroid dan vitamin D

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric
intensive care. Edisi ke-4.2008

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical
15
Care. Edisi ke-4.. 2011.
16
17
 Homeostasis Fosfat
HOMEOSTASIS AIR DAN ELEKTROLIT

Fosfatelemen penting dari

asam nukleat, nukleoprotein,
membran seluler

sumber produksi adenosin trifosfat (ATP)

kontraktilitas otot, transmisi saraf, dan transpor elektrolit

Homeostasis fosfat diregulasi ginjal

Greenbaum LA. Deficit therapy. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, Behrman, Geme ST,Schor, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics.
Edisi ke-19. 2011
Rodig N. Renal and electrolyte emergencies. Dalam : Fleisher G, Ludwig S, penyunting. Textbook of pediatric emergency medicine. 18
Edisi ke-6. 2010
 fosfat serum

PENINGKATAN 
menstimulasi hormon
PENURUNAN  stimulasi paratiroid untuk
enzim hidroksilase 1-alfa
meningkatkan ekskresi
mengubah calcidiol menjadi
di ginjal
calcitriol meningkatkan
absorpsi di usus, mengurangi
ekskresi di ginjal, menstimulasi
resorpsi dari tulang

Greenbaum LA. Deficit therapy. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, Behrman, Geme ST,Schor, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics.
Edisi ke-19. 2011
Rodig N. Renal and electrolyte emergencies. Dalam : Fleisher G, Ludwig S, penyunting. Textbook of pediatric emergency medicine. 19
Edisi ke-6. Phi2010
 20
https://www.youtube.com/watch?v=SWvaY4RH3c&list. Phosphate disorder.
Homeostasis fosfat

21
 Homeostasis Magnesium

regulasi ion intraseluler untuk

metabolisme dan konduksi seluler

Magnesium dalam bentuk ion (65%), terikat

protein (27%), kompleks dengan substrat lain
misalnya fosfat, sitrat (8%)

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric
intensive care. Edisi ke-4.2008
22
Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical
23
 24
https://www.youtube.com/watch?v=L932sS20Tek Magnesium Disorders
 Prinsip penanganan hiponatremia
1. Atasi kejang dengan NaCl 3%
2. Hitung cairan maintenance dan perkirakan defisit cairan
3. Tujuan untuk meningkatkan natrium serum tidak lebih dari 8
mmol/ hari
4. Periksa kalium, klorida, kreatinin dan kadar glukosa
5. Monitor elektrolit secara teratur
6. Nilai secara klinis hidrasi dan berat badan secara teratur

25
Samuels M, Wieteska S. Fluid and electolyte management. Advanced Paediatric Life Support. Edisi ke-5. Blackwell Publishing. 2011
 Tatalaksana
4 ml/kg NaCL 3% : 3-5 menit
menaikkan Na serum
3 mmol / kejang berhenti

Pemberian cairan
maintenance 
isotonik

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011. 26
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008.
 Langkah koreksi hiponatremia

menghitung defisit natrium dengan formula :

1. Defisit natrium = (TBWD x BB) x ( 140mEq/L-Pna mEq/L) atau

2. Defisit natrium = [TBW (n) x 140 mEq/L]- [TBW(c) x kadar natrium
sekarang]
Keterangan : n = normal, c = current. TBW(n)= BBx TBWD
TBW(c)= TBW(n)- defisit air

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric intensive care.2008
Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011. 27
Sumber
Mejia : Samuels
R, Fields M,BM,
A, Greenwald Wieteska S. Advanced
Stein F, penyunting. paediatric
Pediatric Fundamental life support
Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008.
28
29
30
31
Level of evidence 1 a

32
Level of evidence 1a

33
Level of evidence 1 a

34
 Tatalaksana hipernatremia

1. FWD = total air tubuh – total air tubuh saat terjadi hipernatremia
= [ TBWD x BB]- ( PNa normal) x (TBWD) x BB
PNa saat ini
Keterangan : FWD : free water deficit (L);TBWD: total body weight distribution; Pna
normal : natrium plasma normal ( 140 mEq/L); BB: berat badan (kg)

2.FWD =[ ( BB (kg) x 0,6) ]x{1–[ (kadar Na yang diinginkan: kadar Na

sekarang) ] x 1000 ml

3.FWD = 4 mL x berat badan dalam kg x ( kadar Na sekarang - kadar

Na normal)

Dilakukan perlahan dengan kecepatan tidak lebih dari 0,5 mEq/L/jam

atau 12 mEq/L/hari

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric intensive care.2008
Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011. 35
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008.
 Pilihan cairan mengandung free water deficit

di tambahkan ke
dalam kebutuhan
Pilihan Cairan
cairan rumatan
1. 1 L NaCl 0,45% mengandung 500 mL
selama 24 free water
sampai 48 jam 2. 1 L NaCl 0,225% mengandung 750
mL free water
3. 1 L D5%+NaCl 0,225% mengandung
400 mL free water

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011.
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008. 36
Tatalaksana hipokalemia secara iv :

• kalium 3,0–3,5 mEq/L : 0,25 mEq/kg KCl iv dalam 1 jam

• kalium 2,5–3,0 mEq/L : 0,5 mEq/kg KCl iv dalam 2 jam
• kalium <2,5 mEq/L : 0,75 mEq/kg KCl iv dalam 3 jam

Kelly A, Moshang T. Disorders of water, sodium, and potassium homeostasis. Dalam : Nichols D, penyunting. Rogers’ textbook of pediatric intensive care.2008
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008. 37
38
39
40
Level evidence 1a

41
42
ALGORITME
Calsium
HIPERKALEMIA Aritmia ? 0,1 mmol/kg iv

tidak

Salbutamol (nebulisasi)
2.5-10 mg

Ulang kalium serum Kalsium resonium Dialisis

turun 1 g/kg po /pr

Setelah bikarbonat Tetap

tinggi

Nilai pH

< 7.35 > 7.35

Glukosa 10% 5 ml/kg

Sodium bikarbonat Dan
1-2 mmol/kg iv Insulin 0.05 unit/kg/jam iv
43

Sumber : Samuels, Wieteska. Advanced pediatric life support

 Tabel 4. Obat-obatan untuk Penanganan Hiperkalemia

Onset of
Obat Dosis Efek samping / komplikasi
action
Dextrose/insulin Glukosa 10% 5 ml/kg iv Cepat Hipoglikemia, hiperosmolar,
Insulin 0.05 unit/kg/jam iv volume overload

Salbutamol 2.5-10 mg ( nebulisasi ) Cepat Takikardi

Sodium bikarbonat 1-2 mmol/kg iv Sedang Sodium load ( hipertensi)

Ion exchange resin calcium resonium 1 g/kg p.o lambat Mual, konstipasi atau ileus
atau p.r paralitik, diare

Ca gluconate 10% 0.1 mmol/kg iv selama 5-10 cepat Hiperkalsemia, nekrosis jaringan
menit, terbaik lebat akses Obat ini tidak memiliki efek
vena sentral penurunan kadar kalium

Sumber : Samuels W & Lehnhardt A, Kemper MJ

44
 Bekerja dengan stimulasi mekanisme pompa
dinding sel (NaK ATP ase)  menyebabkan
redistribusi kalium

Tabel 5. Dosis salbutamol

Usia ( tahun) Dosis salbutamol (mg) nebulisasi

≤ 2.5 2.5
2.5-7.5 5
>7.5 10
Sumber : Samuels M, Wieteska S.Advanced paediatric life support
45
 GANGGUAN ELEKTROLIT ( Kalsium )
c

Hipokalsemia

 Menyebabkan kelemahan, tetani, kejang,

hipotensi dan arritmia

 Pemberian infus kontinu diperlukan dan harus

diberikan melalui vena sentral karena kalsium

mengiritasi vena perifer

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011.
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008. 46
 GANGGUAN ELEKTROLIT ( Kalsium )
c

Hipokalsemia

1. Kalsium klorida 10% dosis 10-20 mg/kg iv, diberikan selama 5-

10 menit melalui vena sentral

2. Kalsium glukonat 10%, dosis 50-125 mg/kg iv, diberikan selama

5-10 menit, jika ada tetani dosis menjadi 100-200 mg/kg

3. Setelah gejala menghilang diberikan kalsium peroral

Dosis awal adalah 50 mg/kg/hari diberikan dalam 3-4 dosis

47
Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011.
 Hiperkalsemia

1. Pengobatan spesifik gangguan yang mendasari

2. Hidrasi dengan NaCL 0,9% 200-250 cc/kg/hari

3. Berikan diuresis dengan furosemid

4. Pikirkan hemodialisis pada kasus berat atau refrakter

5. Kalsitonin 10 U/kg iv dapat diulang setiap 4-6 jam, diberikan

pada kasus berat atau persisten

6. Pemberian steroid pada keganasan, penyakit granulomatous

dan toksisitas vitamin D

Lynch RE, Wood EG. Fluid and electrolyte issues in pediatric critical illness. Dalam: Fuhrman B, Zimmerman J, penyunting. Pediatric Critical Care. 2011.
Mejia R, Fields A, Greenwald BM, Stein F, penyunting. Pediatric Fundamental Critical Care Support. USA: Society of Critical Care Medicine; 2008. 48
 BERBAGAI JENIS PILIHAN TIPE CAIRAN

Kristaloid

dapat terdistribusi
bebas melalui barier
vaskuler

NaCL 3%  digunakan
untuk terapi
hiponatremia berat
Larutan hipotonik  hipernatremia
atau defisit cairan bebas
tidak efektif sebagai cairan resusitasi
Khandelwal P, Mitra S. Are all collois same? How to select the right colloid? Indian Journal of Anaesthesia. 2009. 49
Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014
 Tabel 6. Komposisi berbagai cairan kristaloid

Na K Ca Mg Cl Buffer Glucosa pH POsm

Plasma 141 4.5 5 2 103 Bikarbonat 26 0,7-1.1 7.4 290
Protein 16
Isotonik
Normal salin 154 - - - 154 - - 6.0 308
Ringer’s laktat 130 4 4 - 109 Laktat 28 - 6.5 274
Plasma lyte 140 5 - 3 98 Asetat 27 - 7.4 294
Glukosa 23
Hipotonik
D5W - - - - - - 50 4.5 252
D5W ½ NS 77 - - - 77 - 50 5.0 406
Hipertonik
NaCL 3 % 513 - - - 513 1,027
NaCL 7,5% 1,284 1,284 - - 6.0 2,568

Sumber : Davison Fluid management , Thomas EY The Harriet lane 2015 50

 PILIHAN TIPE CAIRAN

Koloid molekul besar

kemampuan >> bertahan intravaskuler

menjaga hemodinamik dengan jumlah cairan
lebih sedikit

• dalam kondisi sehat koloid terlalu

besar  melewati membran kapiler

Khandelwal P, Mitra S. Are all collois same? How to select the right colloid? Indian Journal of Anaesthesia. 2009. 51
Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014
Pemilihan terapi cairan dan elektrolit
pada berbagai keadaan

52
53
 Diabetes ketoasidosis
DKA dengan dehidrasi
• normal salin untuk rehidrasi

• Bolus perlahan kemudian salin 0,9% dengan KCL 20

meq/l dan 20 meq/l Kalium fosfat (KPO4)  koreksi
kehilangan cairan bebas

• Insulin iv setelah bolus cairan dan kadar

elektrolit,glukosa, pH dan osmolaritas diukur setiap jam

Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014; 20 (4): 396-401.
54

Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014
 Diabetes ketoasidosis
DKA dengan dehidrasi
• Bila glukosa mencapat 250 mg/dl diberikan D10
bersamaan dengan NaCL/KCL/KPO4

• Infus glukosa dititrasi menjaga kadar glukosa lebih

dari 100 mg/dl sampai DKA perbaikan tujuannya untuk
melihat kadar natrium serum meningkat sedangkan
kadar glukosa menurun

Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014; 20 (4): 396-401.
55

Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014
56
57
58
pada

59
Pilihan cairan pada malnutrisi
(rekomendasi WHO):

Dextrose 5% atau
Ringer’s lactate dengan dextrose 5%
Atau saline 0.45%+ dextrose 5%

World Health Organization. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) . 2014 60
 SIMPULAN

• Gangguan elektrolit sering terjadi di ruang perawatan intensif

• Gangguan diakibatkan penyakit yang mendasari
• Evaluasi, penilaian dan tatalaksana gangguan elektrolit
memerlukan pengetahuan homeostasis cairan dan elektrolit
• Bersikap hati-hati dalam pemilihan terapi untuk mendapatkan
tatalaksana yang tepat

61
TERIMA KASIH

62
63
64
65
 Tabel 1. Komposisi Cairan dan Elektrolit Intraseluler dan Ekstraseluler

Elektrolit Intraseluler (mEq/L) Ekstraseluler (mEq/L)

Na + 20 133-145
K+ 150 3-5
Cl- - 98-110
HCO3 - 10 20-25
PO43- 110-115 5
Protein 75 10
% berat badan 80 15 (interstitial), 5 (intravaskuler)

Thomas EY. Fluids and Elecrolytes.Dalam:The Harriete Lane Handbook.Engord B,Flerlage J. penyunting. Elsevier Saunders. Edisi
ke-20.2015. 246-67

66
Thomas EY. Fluids and Elecrolytes. Dalam:The Harriete Lane Handbook.Engord B,Flerlage J. penyunting. Elsevier Saunders. Edisi ke-20.2015.
 Tabel 2.Kebutuhan elektrolit normal

Berat badan Cairan Natrium Kalium Energi Protein

(ml/kg/hari) (mmol/kg/hari) (mmol/kg/hari) (kcal/hari) (gram/hari)
10 kg 100 2-4 1.5-2.5 110 3.00
>10-20 kg 50 1-2 0.5-1.5 75 1.5
BB 20 0,5-1 0.2-0.7 30 0.75

67
Sumber
Thomas : Samuels
EY. Fluids M, Wieteska
and Elecrolytes. S. Advanced
Dalam:The paediatric
Harriete life support B,Flerlage J. penyunting. Elsevier Saunders. Edisi ke-20.2015.
Lane Handbook.Engord
68
ContContoh Kasus Hipernatremia
Anak Laki-laki, usia 6,5 tahun, BB = 20 kg, Na=157 mEq/L

Free Water Defisit = NBW – CBW

NBW = TBWD x BB = (0,6 x 20 ) = 12
CBW = NBW x Kadar Na normal
Kadar Na terukur
CBW = 12 x 140 = 10,7
157
FWD = 12 – 10,7 = 1,3 L = 1300 ml
Larutan 1 : 4 = 3250 ml

Cairan rumatan 1500 ml/hari ~ 3000 ml (untuk 48 jam)

Total = 3000 ml + 3250 ml = 6250 ml/48 jam = 130 cc/jam = 6,5 cc/kg/jam
69
 Lanjutan
Contoh Kasus Hipernatremia
( bila menggunakan larutan 1 : 4 terlalu banyak)
 yang ideal menggunakan :
Larutan 1 L Nacl 0,225 % mengandung 750 ml Free water
Kebutuhan FWD Pasien 1300 ml  ~ 1730 cc

Total : FWD + Rumatan 48 jam

~ 1730 cc + 3000 cc
 4730 cc/48 jam ~ 98 cc/jam ~ 4,9 cc/kg/jam

70