Professional Documents
Culture Documents
SCLEROZA MULTIPLĂ
Compston A. The story of Multiple Sclerosis in McAlpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 905-14.
Structura SNC
Brain
Sensory function
Corpus Callosum
Diencephalon
Cervical
plexus
Afferent neuron
Thoracic
plexus
Spinal
cord Pons
Lumbar
plexus
Cerebellum
Sacral
plexus Efferent neuron Motor function
Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
Substanţa albă şi substanţa cenuşie în SNC
Gray matter
Brain
Spinal cord
Gray matter
White matter
White matter
Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
Neuronii şi diferitele tipuri de celule neurogliale
Astrocytes
Neuron form a supporting framework,
Synapse have a phagocytic function, take
Cell body
place of dead neurons
Axon
Dendrites
Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
Striurile de mielină
Neuron
Axon
Axon Axoplasm
Oligodendrocyte
Myelin
Node sheath
of Ranvier
Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
Bariera hemato-encefalică
Astrocyte
Prevalenţă dependentă
de latitudine
Factori de mediu
30
Australieni
25
Albii sud-africani
20 Albii sud-europeni
15
10
5 Negri africani
0
Risc Orientali
10 20 30 40 50 60 70 scăzut
Decadă
Compston A. Genetic susceptibility to Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Factorii exogeni şi susceptibilitatea la SM
Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis, p 98.3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Factorii genetici
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 938-52.
SCLEROZA MULTIPLĂ
OBSERVAŢII NEURO-IMMUNOLOGICE
Argumente pentru implicarea
sistemului imun în patogeneza SM
1. Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
2. Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Imunitatea specifică: funcţia limfocitelor
ACTIVATION
Cytokines
Large granular
lymphocyte
Neutrophil
Macrophage
Cytotoxic T cell
Adapted from Roitt I., Brostoff J., Male D. Introduction to the immune system in Immunology 5th edition . Edts Mosby 1998.
Mecanism patogenic posibil:
rolul sistemului imun
Monocyte
4- DEMIELINIZAREA
3- INFLAMAŢIA
ACTIVARE
Matrix metallo
proteases(penetration)
Autoreactive
Systemic circulation T cell
Demyelinating antibodies
Autoreactive T cell
Activated antigen
presenting cell
Classe II MHC
TNFa Putative MS Ag
IFNg CD4+ Tcell TCR
CD4+ Th1cell
IFNg, IL 1,
IFNg IL 4, IL 10
Macrophage IL 12
CD4+Th2 cell
Cytokine-mediated injury INFLAMMATION
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
Demielinizarea: mecanism posibil
Auto-antibodies
Class I restricted
CD8+ T cell
Class I MHC
Axon
Oligodendrocyte Myelin
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
FIZIOPATOLOGIA DEMIELINIZARII
Inflamatie
Demielinizare
Pierdere axonala
Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J Neuroimmunol.
1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48.
TRIGGERI POTENTIALI IN SM
predispozitie
genetica
Cauze/triggeri necunoscuti
Timp
LEZIUNILE SI PIERDEREA AXONALA
Axoni cu fenomene de
demielinizare activa (varfurile
de sageti)
Demielinizare extensiva -
>sectionare axonala
(identificata prin prezenta
terminatiilor axonale ovoidale)
diagnosticul de SM se bazeaza pe
asocierea de semne clinice si paraclinice,
nu exista un singur semn / rezultat
investigatie cu valoare patognomonica
Matthews B. Symptoms and signs of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
SEMNE CLINICE
DEFICITE MOTORII: de obicei se instalează gradual, la
început un membru
- sindr. piramidal se completează rapid cu instalarea
spasticităţii, exagerarea ROT, apariţia clonusului şi a
semnelor patologice.
TULBURĂRI DE SENSIBILITATE: parestezii (la început
paresteziile pot să remită, apoi, în fazele cronice ale SM
devin permanente);
- nevralgia trigeminala
SEMNE CEREBELOASE: pot fi prezente atât la debutul
bolii, cât şi în stadiile avansate;
- semnele cerebeloase au o semnificaţie prognostică
nefavorabilă.
SEMNE CLINICE
• furnizeaza informatii
cantitative cu o mare
specificitate, referitoare la
extinderea distructiei
tisulare de la nivelul
leziunilor focale si a
substantei albe aparent
normale (NAWM) cat si
a substantei cenusii.
• se bazeaza pe interactiunea protonilor liberi din apa si a celor legati de macromolecule (mielina).
MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY (MRS)
36 ani 43 ani
31 ani- control
RR-MS (2ani) SP-MS (19ani)
BPF 0.87
BPF 0.85 BPF 0.71
Z score = 0
Z score = -2,6 Z score = -20.8
Z score=number of standard deviation units from the mean of healthy controls.
Rudick et al. Neurology 1999; 53 (8): 1698-1704.
DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING (DWI)
• identifica distrugerea
tisulara produsa de
leziunile SM dar si de
la nivelul NAWM (prin
detecarea modificarilor
produse de miscarea
moleculor de apa)
• evidentiaza modificari
precoce ale bolii, prin
determinarea activarii
functionalae ale unor
arii coricale, in
comparatie cu subiectii
sanatosi, demonstarnd
plasticiatea corticala
prezenta inca din
primele faze ale bolii.
Visuale 90 % 70 %
Auditive 50-75 % 25 %
Somatosensoriale 80% 20 %
Mc Donald I.Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
EXAMINAREA LCR
Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed London: Churchill Livingstone 1998.
DIAGNOSTICUL SM
2 sau >
PREZENTAREA DATE SUPLIMENTARE
CLINICĂ 1 NECESARE
2 sau > Diseminarea în spaţiu
• Dissemination in time by MRI or second clinical attack
două sau mai multe
1 2 sau mai multe atacuri; Nici una: datele
demonstrată de: clinice
date clince
atacuri; 1 obiective sunt
• RMNinsuficiente pentru
pentru 1 leziune • sau un LCR (datele
pozitiv şi 2 sau mai
date clinice obiective diagnostic
multe leziuni evidenţiate la RMN
• Positive CSF
pentru 2 sau maiANDmulte suplimentare
certe pentru SM
sunt
• Dissemination in space by MRI evidence of 9 or more T2 brain lesions
leziuni (separeteor în timp
2 or more cordşi
dezirabile
or
lesions sau
4-8 atacuri
dar trebuie
brain and 1clinice ulterioare cu
cord lesion
1 localizări
MRI lesions diferite
adecvate
or positive VEP with 4-8 exact pentru SM)
necesar separate în
or positive VEP with less than 4 brain lesions plus 1 cord lesion
spaţiu) AND
• Dissemination in time by MRI or continued progression for 1 year
Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on
the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50: 121-127.
CRITERIILE Mc DONALD REVIZUITE (2005)
DATE ADITIONALE NECESARE DIAGNOSTICULUI DE
PREZENTARE SCLEROZA MULTIPLA DIAG.
CLINICA SM
Diseminare in spatiu Diseminare in timp
2 pusee ;
semne clinice
Nici una Nici una Da *
obiective pentru 2
leziuni ;
RMN pozitiv sau
2 pusee ; 2 leziuni sugestive detectate RMN + LCR
semne clinice pozitiv sau Nici una Da
obiective pentru 1 se asteapta un nou puseu cu alta
leziune ; localizare ;
1 puseu ;
RMN pozitiv sau
semne clinice
Nici una se asteapta un al doilea Da
obiective pentru 2
puseu ;
leziuni ;
1 puseu ;
RMN pozitiv sau RMN pozitiv sau
semne clinice
2 leziuni sugestive detectate RMN plus se asteapta un al doilea Da
obiective pentru 1
LCR pozitiv ; puseu ;
leziune ;
Forma progresivă a SM
SM secundar progresivă cu recăderi
<5%
Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
Transformarea de la forma remisiva la cea progresiva
100
progresiva a SM (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1-5 6-10 11-15 16-25 26+
Durata SM (ani)
INTERRELATIA DINTRE PUSEE SI PROGRESIA SM
Pusee Handicap
ireversibil
Inflamatia
Degenerare
multifocala,
difuza, cronica,
acuta,
precoce,
recurenta
progresiva
Nr. puseelor scade in timp, o data cu progresia handicapului si
scaderea inflamatiei
Afecţiuni autoimune
Leziuni de fosă posterioară şi de măduva
Sindromul Sjögren, Boala Behcets, spinării
Afecţiunile degenerative spinocerebeloase, etc.
Malformaţia Arnold Chiari,
Infecţii Mielopatia spondilotică, etc.
Mielopatii asociate HIV şi HTLV 1,
Boala Lyme, etc. Boli neoplazice
Afecţiuni psihiatrice Tumori spinale, limfoame de SNC,
Afecţiuni paraneoplazice
Tulburări de conversie.
Increased limitation
in walking ability
Minimal
Normal disability
neurological
exam
Management şi tratament
Management SM
Neurologic
Fizioterapeut
Oftalmologic
Multidisciplinar
Asistentă
Medicul generalist
Logoped
Asistent social
Compston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Până în prezent, nu există nici un tratament
care să oprească evoluţia bolii.
Corticoterapie
Tratamentul simptomelor
Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill
Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 905-14.
Tratament simptomatic
Fatigabilitate Durere
Probleme de dispoziţie Probleme
senzitive
• Puseu:
- apariţia unor simptome neurologice noi
- exacerbarea unor simptome pre-existente cu
durată de cel puţin 24 h la un pacient care era
neurologic stabil (sau cu o stare îmbunătăţită)
pentru o perioadă de cel puţin 30 zile.
se bazează pe CORTICOTERAPIE
- o diminuare a permeabilităţii vasculare în SNC
acţiune antiinflamatorie antiedematoasă.
- în doze mari i.v. modifică repartiţia
subpopulaţiilor limfocitare şi diminuă producţia
anumitor citokine, cum este IL-2 şi IFN-γ,
efect imunomodulator întrerupe cascada
evenimentelor de demielinizare.
Tratamentul in puseu acut