ACUTE METABOLIC COMPLICATIONS OF DIABETES

HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HHS)

ANNISA WARDA IRVANI

1610211053
 Komplikasi
Diabetes Mellitus

Akut Kronik

Non – Diabetic
- Koma Vascular Vascular Ulcer
Hipoglikemia
- KAD
- Koma Microangiopathi Macroangiopathi
Hiperosmolar
Non-Ketotic
DEFINITION
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art
icles/PMC2699725/
The Hyperosmolar Hyperglycemic
State (HHS) is a syndrome
characterized by:
1. severe hyperglycemia,
2. hyperosmolality, and
3. dehydration in the
absence of
ketoacidosis
PERKENI 2015
Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)
adalah suatu keadaan dimana terjadi:
1. peningkatan glukosa darah sangat
tinggi (600-1200 mg/dl),
2. tanpa tanda dan gejala asidosis,
3. osmolaritas plasma sangat
meningkat (330-380 mOs/ml),
4. plasma keton (+/-),
5. anion gap normal atau sedikit
meningkat.
EPIDEMIOLOGY
Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) is the most
serious acute hyperglycemic emergency in patients with
type 2 diabetes.
 EPIDEMIOLOGY
UNITED STATES STATISTICS
As the prevalence of type 2 DM
increases, the incidence of HHS
will likely increase as well
AGE-RELATED
DEMOGRAPHICS
57-69 years
HHS can also occur in younger
people. As rates of obesity and type
2 DM increase in children, so may the
incidence of HHS in this population
EPIDEMIOLOGY
SEX-RELATED DEMOGRAPHICS
No sex predilection is noted in
most published series of HHS
RACE-RELATED DEMOGRAPHICS
African Americans, Hispanics,
and Native Americans are
disproportionately affected by
HHS.
ETIOLOGY
In general, any illness that
predisposes to dehydration or to
reduced insulin activity may lead to
HHS.
Acute febrile illnesses  infections 
pneumonia or urinary tract infection is
the single most common cause
The stress response to any acute
illness  increase counterregulatory
hormones that favor elevated glucose
levels.
ACUTE CONDITIONS:
Stroke
Intracranial hemorrhage
Silent MI - Consider MI in all patients
with HHS until it is excluded
Pulmonary embolism (PE)
Acute pancreatitis
Patients with underlying renal
dysfunction, congestive heart failure
(CHF), or both are at increased risk.
 DRUGS THAT RAISE SERUM GLUCOSE LEVELS, INHIBIT INSULIN, OR CAUSE
DEHYDRATION MAY CONTRIBUTE TO DEVELOPMENT OF HHS. EXAMPLES:
Alcohol and cocaine L-asparaginase
Anesthesia Beta blockers
Antiarrhythmics (eg, encainide and Corticosteroids
propranolol)
Diuretics (eg, thiazides, loop diuretics)
Antidiabetic medications (sodium-glucose
cotransporter-2 [SGLT-2] inhibitors) Histamine-receptor blockers (eg, cimetidine)

Antiepileptics (eg, phenytoin) Immunosuppressive agents (interferon, protease

inhibitors)
Antihypertensives (eg, calcium channel blockers
and diazoxide) Statins

Antipsychotics (eg, chlorpromazine, clozapine, Noncompliance with oral hypoglycemics or

olanzapine, lithium, risperidone, duloxetine) insulin therapy can result in HHS.
OTHER CONDITIONS AND ILLNESSES ASSOCIATED WITH HHS
INCLUDE THE FOLLOWING:
Acromegaly Intellectual disability
Burns Mesenteric thrombosis
Cerebrovascular accident Neuroleptic malignant syndrome

Cushing syndrome (eg, endogenous, Chronic pancreatitis

exogenous, ectopic) Rhabdomyolysis
Peritoneal dialysis Sepsis
Gastrointestinal (GI) hemorrhage Subdural hematoma
Heatstroke Surgery (especially cardiac surgery)
Hypothermia Thyrotoxicosis

Intestinal obstruction Trauma

FAKTOR PENCETUS
 Infeksi
 Pengobatan
 DM tidak terdagnosis
 Penyalahgunaan obat
 Dan penyakit penyerta (AMI, serebrovaskular, chusing sindrom, gagal ginjal. dll)
 Diuresis Cairan intravaskular
glukosuria hilang

Hiperosmolar
Volume intravaskular

Memicu sekresi hormon antidiuretik

Laju filtrasi glomerulus

Memicu timbul rasa haus

Kadar glukosa
Jika tidak dikompensasi
 dehidrasi

HIPERGLIKEMIA
Hipovolemia

Timbul diuresis
osmotik Hipotensi

Menurunnya Gangguan perfusi

cairan tubuh total jaringan
GEJALA
•Pada orang tua dan DM tipe 2
•Lemah, gangguan penglihatan, kaki kejang
•Mual, muntah tetapi lebih jarang dari KAD
•Keluhansyaraf : letargi, hemiparesis, disorientasi, kejang, koma.
•Tanda dehidrasi berat : turgor buruk, mukosa bibir kering, mata cekung,
ekstrimitas dingin dan nadi cepat lemah
DIAGNOSIS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Plasma glucose level of 600 mg/dL or greater
Effective serum osmolality of 320 mOsm/kg or greater
Profound dehydration, up to an average of 9L
Serum pH greater than 7.30
Bicarbonate concentration greater than 15 mEq/L
Small ketonuria and low to absent ketonemia
Some alteration in consciousness
DIAGNOSIS
TREATMENT
Tujuan utama dalam pengobatan hiperglikemik hiperosmolar (HHS) adalah
sebagai berikut:
Untuk rehidrasi penuh semangat pasien sambil mempertahankan homeostasis
elektrolit
Untuk memperbaiki hiperglikemia
Untuk mengobati penyakit yang mendasarinya
Untuk memantau dan membantu fungsi kardiovaskular, paru, ginjal, dan sistem
saraf pusat (SSP)
 DALAM SITUASI DARURAT
Manajemen jalan napas adalah prioritas
utama. Pada pasien koma di mana
perlindungan jalan napas menjadi
perhatian, intubasi endotrakeal dapat
diindikasikan.
Bila memungkinkan, hubungi fasilitas
penerima saat dalam perjalanan untuk
memastikan persiapan untuk pasien
koma, dehidrasi, atau hiperglikemik.
Inisiasi terapi insulin di unit gawat
darurat melalui pompa insulin subkutan
dapat menjadi alternatif untuk infus
insulin intravena (IV)
Penggantian volume intravaskular yang
cepat dan agresif selalu diindikasikan
sebagai terapi lini pertama untuk pasien
dengan HHS. Larutan natrium klorida
isotonik adalah cairan pilihan untuk
perawatan awal karena natrium dan air
harus diganti pada pasien yang
mengalami dehidrasi parah.
Sesuaikan insulin atau terapi hipoglikemik oral berdasarkan kebutuhan insulin pasien
begitu kadar glukosa serum relatif stabil.
Semua pasien yang didiagnosis dengan HHS memerlukan rawat inap; sebenarnya
semua perlu masuk ke unit yang diawasi yang dikelola oleh obat-obatan, pediatri,
atau unit perawatan intensif (ICU) untuk pemantauan ketat.
Jika tersedia, seorang ahli endokrin harus mengarahkan perawatan pasien ini.
PENATALAKSANAAN
 Rehidrasi intravena agresif
 Elektrolit
 Pemberian insulin intravena
CAIRAN REHIDRASI
Cairan intravena 100-200ml/Kg atau rata-rata 9 liter
 Awalnya diberikan normal saline 1liter/ jam ( jika isotonik overload cairan,
jika hipotonik dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat)
 Jika shok hipovolemik ditambahkan plasma expander
 Pada awalnya kadar glukosa akan menurun walau tanpa insulin, normal
penurunnyanya 75-100 mg/dL/jam jika tidak tercapai dapat dikarenakan
cairan yang kurang atau kelaian ginjal
ELEKTROLIT
Perlu dipantau terus karena peru bahan terutama kadar kalium
dapat rendah, normal atau naik.
 Kalium <3.3 maka pemberian insulin ditunda dan diberikan
kalium (2/3 kalium klorida atau 1/3 kalium fosfat)
 Kalium> 5 maka perlu dikurangi
INSULIN
Yang terpenting cairan yang adekuat terlebih dahulu = menyebabkan
cairan masuk intra sel hingga hipotensi, kolaps vaskular dan kematian

 Pertama bolus 0,15 U/KgBB IV dan diikuti drip 0,1 U/kgBB hingga glukosa
turun 250-300 mg/Dl

 Jika kadar glukosa<300 diberikan dextrosa iv dan dosis dititrasi secara

sliding scale.
EVALUATION & MONITORING
Diperlukan evaluasi ulang secara berkala terhadap parameter klinis dan
laboratorium pasien
Periksa kembali konsentrasi glukosa setiap jam
Elektrolit dan gas darah vena harus dipantau setiap 2-4 jam atau seperti yang
ditunjukkan secara klinis
Ketika penyakit yang mendasari bertanggung jawab untuk HHS, itu harus segera
diidentifikasi dan diobati
PROGNOSIS
Overall mortality for HHS is estimated at 5-20% and is usually due to the underlying
illness that caused the hyperglycemic crisis.
Prognosis is worse for elderly patients and patients in whom coma and hypotension
are found.
REFERENCE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699725/
https://emedicine.medscape.com/article/1914705-overview#a5
PERKENI 2015