Nove zarazne bolesti i ponovno širenje

starih bolesti

Ira Gjenero-Margan
Služba za epidemiologiju zaraznih
bolesti HZJZ
Nove zarazne bolesti i ponovno širenje starih
bolesti

HIV-1 pandemija:
Novi virus, modificirani ili rekombinirani virus primata
Stari virus – opstanak maligne varijante zbog:
Stvaranje banki krvi – 1 davalac može zaraziti 100 primalaca
Seksualna revolucija – omogućuju brzo širenje virusa
Masovna imigracija MSM populacije u SAD
Masovni prelazak na I.V. uzimanje droga

Tuberkuloza
Cryptococcosis
Kaposi sarkom
Pnemocistis carinii pneumonija
Mycobacterium avium i druge
mikobakterioze
Cytomegalovirus retinitis
HSV tip2
Varicella – Zoster virus
Invazivna pneumokokna bolest
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja
zaraznih bolesti
• Rast broja stanovnika
znatan porast stanovnika u posljednjih nekoliko dekada 20.st.
dramatični porast stanovnika u velikim urbanim cjelinama
prenapučenost i loši sanitarni uvjeti u slamovima

• Brzina i lakoća putovanja

1918. god. Pandemija gripe nije zahvatila Australiju
SARS , Lasa, Ebola, denge, malarija, West Nile encefalitis stižu
u urbana područja zapadnih zemalja u tijeku inkubacije
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja
zaraznih bolesti
• Preseljavanje životinja
Epidemija Ebola hemoragijske groznice među majmunima
(Macaca fascicularis) importiranim iz Filipina u američku vojnu
bazu Reston Virđinija

Epidemija Marburg hemoragijske groznice u Njemačkoj i Srbiji

1967. –majmuni importirani iz Afrike(lab)
Područje Ebole
 West Nile

• West Nile virus – flavivirus, prvi puta izoliran 1937. god. Iz krvi
oboljelog u West Nile pokrajini (Uganda)
• 1950. otkriveno da uzrokuje teški meningoencefalitis kod
starijih osoba
• 1960. otkriveno da uzrokuje bolest konja (Francuska, Egipat)
• Epidemije 1970-ih u Izraelu, Francuskoj, Rusiji, Južnoj Americi i
Rumunjskoj
• Rezervoar: ptice
• Vektori: komarci
• Osjetljivi: ptice, konji, ljudi
Culex
 West Nile nastavak

• Inkubacija: 3-12 dana, nema interhumanog prijenosa

• Rasprostranjenost: Afrika, Srednji Istok, Istočna Europa, bivše

zemlje Sovjetskog saveza, Južna Azija i Australija

• Dijeli se u dvije grupe:

• grupa 1 – patogeniji za ljud
• grupa 2 –uzrokuje blagu bolest kod ljudi ili prolazi asimptomatski
 West Nile virus u SAD

• Ljeto 1999. – počinje epidemija u Queensu (New York) (genetskim

istraživanjem dokazan WNV identičan onom koji cirkulira u Izraelu

– 62 oboljela od encefalitisa u New Yorku i 8 umrlih

– Bronx zoološki vrt – uginule ptice (kormorani, čileanski flamino, asijski fazan)
– Epidemija 1999, kao i ostale epidemije u SAD praćene sa ekstenzivnim umiranjem
divljih ptica (posebno vrana)
 West Nile virus u SAD
– Epidemija 2002 izazvana s WNV – prijavljeno 124 854 uginulih ptica (50% WNV
pozitivne), zaraženo preko 130 vrsta ptica

– Umiranje ptica je prethodilo obolijevanju ljudi

– Iz New Yorka epidemija se širi po Americi (9862 oboljelih je registirano i 264 umrlih u
2003. godini)

– 2004. je registrirano 2470 oboljelih i 88 umrlih

– Naknadnim analizama utvrđeno 1/150 inficiranih će razviti encefalitis, 20% će dobiti

temperaturu, glavobolju i blaže simptome, a 80% će ostati asimptomatkso

– Na temelju ovog procjenjuje se da je bilo 400 000 – 500 000 inficiranih u 2003.
West Nile u SAD 2003
 West Nile virus u SAD
• U četiri godine koliko su trajale epidemije u pojedinim američkim državama
bio je širok spektar zaraženih komaraca (43 različite vrste)

• Najčešći vektori su bili: Culex sp (hiberniraju preko zime i tako održavaju

infekciju).

• WNV aktivnost se nastavlja u područjima gdje je bila epidemija, ali na nižoj

razini i vjeruje se da će se nastavljati sezonska aktivnost
•
• Bolest se prenijela i doniranim organima i krvlju (23 dokazane infekcije preko
krvi) – uveden je screening krvi na WNV

• Bolest se prenijela i dojenjem, te transplacentarno s majke na dijete

 West Nile virus u SAD
nastavak

Pretpostavlja se da je epidemija započela nakon unosa inficiranih komaraca iz

srednjeg istoka (bilo je i teorije da se ptice preletjele Atlantik ili bile ilegalno
uvedene u SAD)

Prije epidemije registrirana epizootija među egzotičnim pticama u

zoološkom vrtu u Bronx-u
 Chikungunya epidemija u Italiji

Chikungunya - “onaj koji se savija” Kimakonde jezik Mozambika

Chikungunya virus infekcija je bolest koja prolazi bez liječenja a karakterizira ju temperatura,
glavobolja, slabost, makulopapularni osip i artralgije. Većina pacijenata se potpuno oporavi u
nekoliko tjedana.Neki pacijenti pokazuju dugotrajnu slabost ili artralgije koji traju nekoliko mjeseci.
Petehije i krvarenja iz desni, te krvarenja na pritisak koji se mogu vidjeti kod bolesnika mogu dovesti
do pogrešne dijagnoze (dengue).
Uzročnik je Chikungunya virus (arbovirus), a bolest prenose komarci. Glavni vektor je Aedes
aegypti. Bolest je raširena u Africi, ima je u Saudijskoj Arabiji, Indiji, Tailandu, Kambođi, Burmi
Vietnamu, Maleziji, Borneu, Indonesiji i na Filipinima.
Inkubacija 1-12 dana (obično 2-3 dana)
 Chikungunya epidemija u Italiji
• Srpanj 2007. u 2 sela u Provinciji Ravena, Italija (Castiglione di Ravenna (1700
stanovnika i Castiglione di Cervia 2000 stanovnika), nekoliko stanovnika dolazi u lokalnu
bolnicu sa simptomima temperature, glavobolje slabosti, osipa i artralgije.

• Od početka Kolovoza 2007. broj oboljelih se povećava (krajem kolovoza registrirano 150
oboljelih).

• Rujan 2007. bolest potvrđena kao chikungunya (Instituto Superiore di Sanita)

• Virus je PCR tehnikom tražen u komarcima iz tog područja (Aedes albopictus, Culex
pipiens, A. caspius) Chikungunya virus je nađen u Aedes albopictus u dva gore
spomenuta sela.

• Dokazana je lokalna transmisija (do tada je u Europi bilo samo importiranih oboljenja).
 Chikungunya epidemija u Italiji
• Ukupno u 2007. registrirano 197 oboljelih i jedan umrli 83-godišnjak (147 iz Castiliano di
Ravena, 6 iz Cervia i 16 iz obližnje Cesena. Indeksni slučaj je vjerojatno stranac koji je došao
iz endemičnih područja. On je razvio simptome bolesti dva dana nakon što je bio u Castiglione
di Cervia.

• Provedena je dezinsekcija i antilarvalni tretman u aficiranim područjima i posebno u okolici

svakog oboljelog ili sumnjivog slučaja.

• Zabranjeno je uzimanje krvi, organa i tkiva od stanovnika općine Ravena, Cervia, Cesena i
Cesenatico.

• Hrvatska – upozoreni epidemiolozi u županijama o pojavi epidemije, te tražena provjera

stanja komaraca na području županije, te dodatne dezinsekcije, ukoliko je to potrebno.
Dengue groznica u Hrvatskoj i
Francuskoj, kolovoz 2010.

16.8.2010. obolio
njemački turist
22.10.2010. oboljela
domaća stanovnica

Protuepidemijska
Dezinsekcija –
epidemiološa služba
Obavijest svima

Uhvaćeno 62 komarca
44 Aedes albopictus
RT-PCR i biol pokus
Negativni

112 seruma 6poz (5%)

15 seruma Podobučje
Aedes albopictus (slika Google) 9 poz (60%)
Psittacosis Split, siječanj 2002.
godine
Zavod za javno zdravstvo Splitsko-
dalmatinske županije
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
20.1.2002.
Klaster oboljelih od intersticijalne pneumonije Splitu u jednoj
zgradi pod sumnjom na legionarsku bolest prijavljen
epidemiološkoj službi od klinike za inf. bolesti.

20-21.1.2002. epidemiološko ispitivanje (ZJZ Split) Oboljeli i

umrli imao papigu (bolesnu) D.D. psittacosis i obavijest
veterinarskoj službi.
 Smještaj pacijenata u zgradi

• •
•
••
•
22.1.2002.Veterinari odnijeli papigu
23.1.2002. Izvid (ZJZ Split i HZJZ)
postavlja se sumnja na ventilaciju kao put prijenosa psitakoze

dezinfekcija ventilacijskog sustava

dojava o još troje oboljelih u Splitu sa istim simptomima

(jedan umro)

epidemiološki izvid – imali papige ( jedna umrla, a druga je

kao bolesna vraćena u isti pet-shop gdje je kupljena i papiga
iz prvog klastera)
• 25.1. kod svih oboljelih serologija pozitivna na psitakozu

• 28.1 Koprivnica – oboljela žena od psitakoze (dečko nabavlja papige za inkriminirani pet shop
u Splitu

Ukupno 24 oboljela (serološki dokazana psitakoza)

2 umrla
izvor infekcije epidemiološki – papige iz istog pet - shopa, t.j. od istog
dobavljača iz Koprivnice

Nalazi veterinara:
“papiga iz 1. klastera” negativna na psitakozu
“papiga iz 2. klastera” nije nađena
ptice u dučanu negativne
ptice u Koprivnici – nije im se moglo uči u trag
Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti

• Balastne vode brodova (unos novih mikro i

makroorganizama)
 Balastne vode brodova
• Dnevno transportiraju na globalnoj razini
> 10 000 vrsta organizama
 Balastne vode brodova
• Port Philip Bay (Viktorija, Australija) – sjeverno-pacifička morska zvijezda
Asterias amurensis broji >100 mil. jedinki (prekrila 1500 km2 morskog dna)

• Morsko dno između Tulona i Genove (Francuska, Monako, Italija) 97%

prekrila alga Caulerpa taxifolia (u 15 godina)

• Crno more – uništen riblji fond nakon unosa i ekstremne ekspanzije

meduze Mnemiopsis leidyi
 Balastne vode brodova
• San Francisko (zaljev) – azijska školjka Potamocorbula
amurensis doseže gustoću >10 000/m2 (propast lokalnog
ribarenja)

• Istočna obala Sj. Amerike – invazivni rak Carcinus maenas

(porijeklom iz Europe) uništio školjkarstvo. Vjeruje se da će isti
rak na zapadnoj obali Sj. Amerike
utjecati na smanjenje populacije ptica selica koje se hrane
školjkama
 Cholera (originalno endemična u području rijeke Ganges)
• 1816-1826 prva pandemija kolere,
počela u Bengalu i proširila se
preko Indije do Kine i Kaspijskog
mora.

• 1829-1851 druga pandemija

kolere koja doseže Europu, London
i Paris u 1832.god. U Londonu
odnosi 6536 žrtava, u Parizu 20000,
a u čitavoj Francuskoj je umrlo
100000 ljudi. Epidemija je stigla i u
Rusiju, Quebec, Ontario i New
York, te na pacifičku obalu Amerike
do 1834. 1849. je druga epidemija
u Parizu i Londonu (u Londonu >14
000 umrlih).
 Cholera
• 1852-1860 treća pandemija kolere koja pogađa u glavnom
Rusiju sa >1 milijun umrlih. Zahvaća i London (>10 000 umrlih)
Epidemija u Sohou je prestala nakon što je John Snow
isposlovao da se makne ručka na Broad Street pumpi. Tada je
zahvačen i Čikago.

• 1863-1875. četvrta pandemija kolere koja se širi najviše u

Europi i Africi, a zahvaća i Sjevernu Ameriku
 Cholera
• 1881-1896. peta pandemija kolere 1892. epidemija u
Hamburgu je jedina veća europska epidemija (8600 ljudi
umrlo)

• 1899-1923. šesta pandemija kolere nije jako naudila Europi

jer su tu već postojale jake javnozdravstvene mjere. Zahvatila
je većinom Rusiju.
 Cholera
• 1961-1970. sedma pandemija kolere počela u Indoneziji
(nazvana El Tor po soju), došla u Bangladeš, Indiju, i Sovjetski
savez, zatim Italiju, Japan.
 Cholera
• Siječanj 1991- Rujan 1994 Epidemija u Južnoj Americi.
Početak u Peru, >1 milijun oboljelih i gotovo 10000 umrlih.

• 2007 epidemija kolere u Iraku

Siječanj 1991- Rujan 1994 Epidemija kolere u Južnoj Americi

1991. Kolera se pojavila u Peruu i to istodobno u tri lučka grada

na obali. Kolera se brzo širi na druge južnoameričke zemlje
(Ekvador, Kolumbija, Guatemala, Argentina, Belize, Bolivia,
Brazil, Surinam, Venezuela, Čile, Costa Rica, El Salvador,
Francuska Guiana, Honduras, Nikaragva, Panama), te na
Meksiko. 1 099 882 ljudi je oboljelo, a 10453 ih je umro do
rujna 1994.
Razboljelo se i 100 ljudi iz SAD (povratnici iz Južne Amerike i
konzumenti rakova prokrijumčarenih iz Južne Amerike).
Bolest se najvjerojatnije proširila nakon zagađenja obalnog
mora i školjiki s V. cholere koji je balastnim vodama brodova
stigao iz Azije (postoji podatak da se je radilo o kineskom brodu)
Lista patogenih i potencijalno patogenih organizama koji su do danas izolirani u
uzorcima balastnih voda brodova

Agens Bolest Način

prijenosa
Virusi
Hepatitis A virus Zarazna žutica Morski plodovi, voda
Hepatitis E virus Hepatitis Voda
Calicivirusi Gastroenteriris Morski plodovi, voda
Rotavirusi Infantilni gastroenteriris Voda
Astrovirusi Gastroenteritis Morski plodovi, voda
Enterovirusi osipna bolest, gastroenteritis Voda, morski plodovi
meningitis i dr.
Bakterije
Vibrio algynoliticus Infekcije rane, lokalno gnojenje Voda
Vibrio cholerae Kolera Morski plodovi, voda
Vibrio parahaemolyticus Gastroeneritis, Morski plodovi, voda

Vibrio vulnificus Infekcija rane, gnojenja, sepsa Voda, morski plodovi,

morski aerosol
Escherichia coli Gastroenteritis Voda
Leptospira interrogans Leptospiroza Voda
Listeria monocytogenes Listerioza Morski plodovi
Salmonella species Gastroenteritis, trovanja hranom Voda
Salmonella typhi Trbušni tifus Voda, školjke
Shigella species Bacilarna Voda
 Lista patogenih i potencijalno patogenih organizama koji su do danas izolirani u uzorcima
balastnih voda brodova

nastavak

• Agens Bolest Način

• prijenosa

• Protozoe
• Giardia spp. Giardijaza Voda
• Cryptosporidium spp. Kriptosporidoza Voda
• Metazoe
• Anisakis simplex Anisakijaza Morske ribe
• Toksične alge
• Alexandrium (A.catenella, PSP Morski plodovi
• A. tamarense) (školjke)
• Gymnodinium catenatum PSP Morski plodovi
• (školjke)
• Gymnodinium breve NSP Morski plodovi
• (školjke)
• Pyrodinium bahamense var. PSP Morski plodovi
• compresum (školjke)
• Pseudo-nitzschia multiseries, ASP Morski plodovi
• Pseudo-nitzschia australis (školjke)
• Dinophys forti, Procentrum DSP Morski plodovi
• lima (školjke)
• Gambierdiscus toxicus CFP Morske ribe
• Pfiesteria spp. Pfiesteria sindrom Morski plodovi,
voda

• PSP = paralitičko trovanje školjkama

• NSP = neurotoksično trovanje školjkama
• ASP = amnezijsko trovanje školjkama
• DSP = dijarealno trovanje školjkama
• CFP = ciguatoksično trovanje ribama
Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
Globalizacija trgovine (hrana)
– Opetovani unos Cyclospora cayetanensis (protozoon, fekalno oralni put, voda, inkubacija 1-7
dana, dijareja) u USA i Kanadu s malinama iz Gvatemale

– Unos E.coli 0157:H7 (rezervoar goveda) u Japan iz USA preko klica rotkvica

– Pilići zaraženi Kinolon rezistentnim Campylobacterom iz Meksika

Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
Gradnja brana (porast populacije i potrebe za energijom)
iseljavanje ruralnih i polururalnih populacija

povećavanje vodenih površina – komarci

u Asuanu je to utjecalo na ekspanziju puževa i veliki porast Schistosoma

haematobium infestacija
(odrasli crv u pelvičnom venoznom pleksusu čovjeka, izlaze hematurijom u vodu,
plivajuće miracidia izlaze i nalaze puža (Bulinus), prijelazni oblici u pužu i na kraju
cercariae napuštaju puža i prolaze kroz kožu kupača)
Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti

• Širenje ljudskih populacija u prethodno

nenastanjena šumska i prigradska područja
Lyme boreliosis, babesiosis, ehrlichiosis, KME
(krpelji), a u Africi Ebola, Lassa, Monkey pox (primati)
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Klimatske promjene (globalno zatopljenje?)
– Four Corners područje New Mexico, Arizona, Colorado i Utah povećane su padavine
zbog utjecaja El Nino klimatskih poremećaja. Vjeruje se da je ovo bio razlog enormnom
razmnožavanju jelenskog miša. Ova vrsta miša hrani se pinjolima, koji su zbog klimatskih
promjena jako rodili.

– Jelenski miš je kronično inficiran sa Sin Nombre hantavirusom

– Ulaskom u kuće stanovnika ovih područja miševi su zarazili ljude i nastala je epidemija
Hantavirus plućnog sindroma
 Hantavirus plućni sindrom
• 1993. New Mexico, Arizona, Colorado, Utah (100 oboljelih)
• Zoonoza – kontakt s jelenskim mišem (Peromyscus maniculatus) koji se naglo
namnožio (velike padavine u zimi i proljeće koje su prethodile – veliki urod pinon
nuts)
• Infektivni aerosol
• Temperatura, mialgija, GI, kašalj, respiratorni distres, hipotenzija – resp.
Insuficijencija (akutni plućni edem)
• Patološki nalaz- intersticijalni pneumonitis s mononuklearnom infiltracijom
• Letalitet 30%-40%
• Nema interhumanog prijenosa
• Sin Nombre virus najčešći uzročnik, Bayou virus, Black Creek Canal virus,
Monongahela v., New York v., Andes v., Oran v., Laguna Negra v., Choclo v.
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Ratovi

• Prva epidemijska pojava HGBS u Hrvatskoj zabilježena je 1967. godine sa 14 oboljelih

(građevinski radnici Plitvička jezera)
• 1989. ponovno je izbila epidemija – 14 oboljelih (vojnici kampirali u blizini Plesa, Velika
Gorica)
Prisutnost virusa nađena je u poljskog i šumskog miša te riđe voluharice. Uzročnik je
hantavirus, podtipovi Pumala i Dobrava.
• 1995. godina epidemija >100 oboljelih (naši vojnici koji su boravili na Plješivici u Lici, na
Kapeli i na Dinari
• 2002. u hrvatskoj do sada najbrojnija epidemija (316 bolesnika), Vrhunac oboljenja u svibnju i
lipnju (najzahvaćenije županije - Požeško slavonska, Ličko-senjska, Primorsko-goranska,
Brodsko-posavska i Karlvačka)
 HGBS u Hrvatskoj
350

300
broj oboljelih

250

200

150

100

godine
50

0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Povećan broj djece u dječjim vrtićima
respiratorne bolesti

• Povećan broj domova umirovljenika

širenje nosokomijalnih uzročnika
stafilokoki, enterokoki,gram-negativne bakterije rezistentne i multirezistentne
populacija pod povećanim rizikom od zaraznih bolesti

• Promjene u načinu i nadzoru nad proizvodnjom

hrane
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Promjene u načinu i nadzoru nad
proizvodnjom hrane
– Bovina spongiformna encefalopatija i Varianta Creutzfeldt-Jakobove bolesti (vCJ)
– 1985. godine u južnoj Engleskoj prvi registriran slučaj “lude krave”, broj se povećava, sa najviše
oboljelih životinja 1992. (36000). Ukupno je registrirano >220000 oboljelih životinja
– Predpostavljeni put prijenosa priona je alimentarni (mesno i koštano brašno ovaca (scrapie) i goveda)
– 1988. uvedena zabrana hranjenja životinja mesnim i koštanim brašnom
– 1989. zabrana upotrebe za hranu kravljih iznutrica i živčanog tkiva
– Između 1995 i 2004 godine 148 smrti od vCJ u UK, 7 smrti u Francuskoj, a zabilježene su smrti i u
Irskoj Italiji Kanadi, Japanu i SAD.
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Promjene u načinu i nadzoru nad proizvodnjom hrane
– Epidemije trihineloze u Hrvatsoj:

1998. klaonica/proizvodnja mesnih proizvoda koja je bila okupirana(Vukovarsko-srijemska

županija) je mirnom reintegracijom pripala ponovno Hrvatskoj – 500 oboljelih, vehikulum kobasice,
distribuirane preko sindikata i preko trgovina, izvor pozitivna svinja za koju nije bilo podataka o
isključenju iz proizvodnje kobasica

2002. Istra (više mjesta), novootvorena mala klaonica/proizvodnja mesnih proizvoda u Istri, izvor
svinjsko meso iz područja Osječko-baranjske županije, kobasice prodavane u trgovini, 151
oboljeli

2004. Pula/Sl.Brod, klaonica/ proizvodnja mesnih proizvoda, kobasice, distribuirane u dućane,

36 oboljelih u Puli, 64 u Sl.Brodu
 Kretanje trihineloze u Hrvatskoj po godinama
1994 - 2007
1000

900
broj bolesnih
800

700

600

500

400

300

200

godine
100

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
– Nove tehnologije, štednja energije
Legionarska bolest

– Reorganizacija javnog zdravstva, napuštanje organizirane

prevencije i intervencije

• Difterija i polio u bivšim zemljama SS

• Morbili u Europi
• Rezistentna tuberkuloza
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti

Bioterorizam, zloupotreba mikroorganizama i

“bijeg” mikroorganizama iz laboratorija
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja
nekih bolesti i pojave novih bolesti

• Bolničke infekcije, rezistentni uzročnici

• Methicillin rezistentni S. aureus

• Vancomycin rezistentni Enterococcus (17% enterokoknih nosocomijalnih sepsi izazvanih

vancomycin rezistentnim enteroccocusom u SAD) onkološki pacijenti
– Može prenijeti gene za vancomycin ili glycopeptid resistenciju na druge bakterije
– Ako se glycopeptid resistencija prenese na MRSA, tada će nastati bakterija rezistentna na sve
postojeće antibiotike (to su već probali na lab. sojevima)
– Već su registrirani vancomycin rezistentni S. aureus, koji su po svemu sudeći nastali od MRSA

• Penicillin rezistentni S. pneumoniae

 Faktori koji dovode do ponovnog širenja
nekih bolesti i pojave novih bolesti

• Bolničke infekcije,

• SARS
>80% infekcija SARS coronavirusom je
bilo nosokomijalno
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Ebola
– 1976. dvije epidemije u Zairu sa >550 oboljelih i 430 umrlih (nosokomijalna transmisija)
– 1995. epidemija u Kikwit (Zair) – među prvih 283 oboljelih 90 (32%) su bili zdravstveni radnici
– U epidemijama (Gabon, Zair, Obala Slonovače) je dominirao nosokomijalni prijenos
 Faktori koji dovode do ponovnog širenja nekih
bolesti i pojave novih bolesti
• Bolničke epidemije

Morbilli u Zagrebu 2003/4

Morbilli u Hrvatskoj 2008
Norovirus
Hepatitis B i C
RSV
 Broj intervencija u vezi s pismima za koje je postojala sumnja
da nose spore Antraxa

450

400

350

300
Oko 1000 uzoraka obrađeno u
250 mikrobiološkim laboratorijima Zavoda za
200
javno zdravstvo
Epidemiološka intervencija > 200
150
Kemoprofilaksa 170 osoba
100 Dezinfekcija zamagljivanjem 100 objekata
50

0
.

22 .
0.

28 .
0.

0.

15 .
1.

21 .
1.

27 .
1.

1.
.

.
0

1
11

11

11

12

12
.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1
3.

6.

9.

3.

6.
16

19

25

31

12

18

24

30
 Antrax SAD 2001
• Put prijenosa – kontaminirana pisma
• Infekcija 23 slučaja
– Kožni antraks 12
– Plućni antraks 11/5

Profilaksa – 32 000
 Otvoreno pismo - sumnjivo
• Obavijestiti policiju
• Izaći iz prostorije u kojoj je pošiljka, zatvoriti
prostoriju – ne puštati druge osobe
• Čekati dolazak policije i daljnje upute
 Policijski izlazak
• Nakon 1-2 sata kako bi došlo do slijeganja
čestica aerosola
• Uporaba zaštitne odjeće
• Policijska procjena pošiljke
• Obavijest o sumnjivoj pošiljki – epidemiološkoj
službi
 Epidemiološki izvid i intervencija
• Uz osobnu zaštitu
• Oduzeti pismo (plastične vreće)
• Izloženima kemoprofilaks (ciprofloksacin, doksiciklin,
eritromicin, kloramfenikol, 6 tjedana ili do negativnog
nalaza)
tetracilkin (Doxiciklin 2x1 caps. a 100mg)
djeca <8godina ampicilin 40mg/kg na dan u 2-3 doze
• Vlažno zamagljivanje 4% glutaraldehidom, zatvoriti
prostoriju i isti postupak ponoviti slijedećeg dana
(poslije svake primjene 2-4 sata ne ulaziti u
prostoriju)
Ostale mjere epidemiološke službe
• Obavijest i upute za epidemiologe na terenu
• Upute za javnozdravstvene mikrobiološke
laboratorije
• Obavješćivanje javnosti
• Koordinacija kriznog stožera
• Upute za policiju, upute za posebne službe (pošta i
dr.)
• Upute za zdravstvene djelatnike (klinika, hitna služba
i dr.)
• Međunarodna komunikacija
 Neobični događaji
• SARS 2003
SARS – Severe Acute Respiratory
Syndrome
Teški akutni respiratorni sindrom
 Početak,kretanje,rasprostranjenost

• Početak u studenom 2002 u kineskoj provinciji Guangdong – do 12. veljače 305

oboljelih (105 zdravstvenih djelatnika) i 5 umrlih

• U veljači 2003. 65-godišnji liječnik odsjeda u hotelu M u Hong Kongu. Liječnik je već 6
dana bolestan, a stigao je iz Gunandonga. U hotelu je prenio infekciju na 13 gostiju (nisu
bili u direktnom kontaktu).
• Jedan od gostiju hotela M primljen je u bolnicu u Hanoi-u. On je zarazio 7 zdravstvenih
djelatnika.
• prvi slučajevi u Singapuru i Kanadi (gosti hotela M)
• Jedan gost hotela M hospitaliziran u Prince of Wales bolnici u Hong Kongu. Prenio je
SARS na 47 zdravstvenih djelatnika. Ukupno je bilo 112 sekundarnih slučajeva i 26
tercijarnih slučajeva SARS-a (doktora, medicinskih sestara, drugih zdravstvenih
djelatnika i studenata).

• Ubrzo širenje na Indoneziju, Singapur, Tajland i Filipine

• 12. 3. SZO objavila obavijest o globalnoj opasnosti od SARS-a
• 15. 3. SZO objavila upute o sprečavanju širenja bolesti u međunarodnom
prometu
• ¾ mjesec 2003. laboratoriji u Njemačkoj, Hong Kongu i Kanadi, te CDC
identificirali coronavirus, novi virus (SARS-CoV)
SARS coronavirus
 Uzročnik bolesti
• SARS coronavirus (SARS CoV) Objavila SZO 16. travnja
• Do sada nepoznati virus iz porodice koronavirusa
– U ranom stadiju epidemije sumnjalo se na C. pneumoniae,
zatim na humani metapneumovirus

• postojan u fecesu i urinu na sobnoj temperaturi najmanje dan-dva

• Otporniji u dijarealnoj stolici zbog višeg pH (do 4 dana), nego u
normalnoj stolici
• Virus je osjetljiv na uobičajene dezinficijense i fiksative
• U staničnoj kulturi preživljava dugo na +4°C i zamrznut, na sobnoj
temperaturi oko 2 dana, a temperature iznad 56°C ga uništavaju
Kako izgleda SARS - Klinička slika - dijagnoza

-početak: naglo kao gripa

-febrilitet , algički sindrom, oskudni resp. simptomi no ubrzo:
-teška respiratorna bolest, dispnea
-pneumonija (intersticijska) tzv. atipična
-respiratorni distres - moguć fatalni ishod
(imunološko zbivanje - imuni kompleksi štetan imunološki odgovor)

NESPECIFIČNO

za postavljenje sumnje potreban epidemiološko anamnestički podatak o

-nedavnom (unutar 10 dana) bliskom kontaktu s bolesnikom od SARS-a
-nedavnom boravku u zemlji, točnije u području te zemlje, gdje postoji
lokalna transmisija (tj. epidemija)

(nalazi: limfopenija i dr. (nespecifično), pozitivni laboratorijski nalazi na

coronavirus SARSA, u nastajanju, negativni ostali mikrobiološki nalazi)
 Definicija bolesti*

• Sumnja na SARS (1):

• -temperatura >38oC
• i
• jedan ili više respiratornih simptoma koji uključuju kašalj, kratkoću
daha i poteškoće kod disanja
• i jedan ili oba podatka o ekspoziciji unutar deset dana prije početka
bolesti:
• -uski kontakt s osobom koja je dijagnosticirana kao SARS
• -dolazak iz zemlje u kojoj je dokumentirana lokalna transmisija SARS-a
 Definicija bolesti* - nastavak
• Sumnja na SARS (2):
• osoba koja je (poslije 1. studenog 2002.) umrla od nerazjašnjene respiratorne
bolesti, a nije provedena obdukcija
• i jedan ili oba podataka o ekspoziciji unutar deset dana prije početka bolesti
• -uski kontakt s osobom koja je dijagnosticirana kao SARS
• -dolazak iz zemlje u kojoj je dokumentirana lokalna transmisija SARS-a
 Definicija bolesti - nastavak
• Vjerojatan SARS:
• Osoba sa sumnjom na SARS sa RTG nalazom pluća koji ukazuje na pneumoniju ili sa
respiratornim distres sindromom
• ili
• osoba sa sumnjom na SARS, tj. s etiološki nerazjašnjenom bolešću dišnog sustava,
koja je od te bolesti umrla, a obdukcijski nalaz ukazuje na respiratorni distres
sindrom bez poznatog uzroka.
• ili
• Osoba sa sumnjom na SARS koja je pozitivna na SARS koronavirus jednim ili više
testova (kriterij prihvaćen 1. 5. 03.)
• Potvrđen SARS:
• U ovom trenutku ne postoji definicija potvrđenog SARS-a.
 Laboratorijska definicija bolesti

• Osoba sa simtomima koji ukazuju na SARS i

• PCR pozitivan na SARS-CoV na dva razlitčita klinička uzorka ili
isti klinički uzorak uzet u nakoliko navrata ili sa dva različita
PCR, sa novim RNA ekstraktom
• Serokonverzija u drugom serumu ELISA i IFA
• Izolacija virusa na staničnoj kulturi i PCR potvrda
 Inkubacija

• 2-10 dana, prosječno 7 dana

 Put prijenosa
• Direktan kontakt - kapljičnim putem ili izravnim kontaktom s
ekskretima oboljeloga (fekalo-oralnim putem?)
• Drugi putevi prijenosa, neidentificirani u Hong Kongu
(aerogeni, kontaktni? - optužena neispravno izvedena
kanalizacija u stambenom bloku u kojem je oboljelo 321
osoba)
• Nema dokaza da se prenosi robom importiranom iz
zahvaćenih područja
 Rezervoar bolesti
• Za sada, nije poznat drugi prirodni rezervoar,
osim čovjeka (cibetke)

– potrebna dodatna istraživanja

 Trajanje infektivnosti
• Nepotpuno istražena
– neupitna zaraznost blesnika s kliničkom slikom
– bolest se efkasno prenosi na zdravstveno osoblje
koje ne koristi osobna zaštitna sredstva
– Do sada nema podataka da je netko obolio u
kontaktu s osobom u inkubaciji ili s
rekonvalescentom
 Osjetljivost i otpornost
• Osjetljivost je najvjerojatnije opća
– predviđene su studije seroprevalencije kod kontakata bolesnika i
zdravih osoba koje nisu u kontaktu, da se utvrdi proširenost
infekcije, te osjetljivost ljudi na bolest, odnosno na infekciju
– težina bolesti i smrtnost raste s dobi
Epidemiološka osobitost SARS-a

interhumani prijenos, razmjereno lak, neuobičajen za većinu pneumonija

(osim Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, influenza
("španjolka")i sl)

vjerojatno razlogom manjeg čuvanja i stoga jedan od razloga znatnog

razbolijevanja zdravstvenog osoblja

-kratka inkubacija
-visok indeks manifestnosti
-ipak, epidemijski potencijal slabiji od gripe
ETIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA

SARS coronavirus SARS CoV

-izolacija (kultivacija,) na staničnoj kulturi (GMK) i identifikacija
-PCR
-serološka pretraga na protutijela (iza 21 dana)

još uvijek u fazi ispitivanja specifičnosti osjetljivosti i prediktivne

vrijednsti
(drugi uzročnici ??)

uzorci
-bris (obrisak) ždrijela (nosa i ždrijela) u HANKS transportni medij
-parni serum
-sputum

-drugo (tkiva i s )

kod nas:
-Hrvatski zavod za javno zdravstvo - Virološki odjel, Laboratorij za
respiratorne viruse
-KZZB
 Rasprostranjenost 2
• Tijekom ožujka i travnja SARS registriran u 30-tak država širom svijeta, na
svim kontinentima
• Nužnost razlikovanja zemalja sa isključivo importiranim slučajevima od
zemalja s lokalnom transmisijom bolesti
• broj oboljelih, umrlih i oporavljenih se svakodnevno revidira
 SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)
Cumulative number of reported probable cases

situation
situation in
in EU,
EU, EFTA
EFTA and
and Candidate
Candidate Countries
Countries as
as of
of 29
29 April
April 2003
2003

3
3 AAlth
lthoug
oughh th thee UK
UK hhas as bbeen
een pplaced
laced
on
on the
the llist
ist of
of AAffect
ffecteded AAreas
reas by by
Th
Thee Wor
World ld Hea
Health lth Organ
Organisatiisation
on
(W
(WHO)HO) aa nnote
ote hhas as bbeen
een aadded
dded in in
wh
which
ich th
thee UKUK hhas as been
been assiassigngneded
as
as an
an aarea
rea wiwith
th llimi
imited
ted llocal
ocal
tra
transmissio
nsmissionn an andd no no eevid
vidence
ence ofof
iintern
nternatiational
onal sprea
spreadd from from ar area
ea
6
6 sin
since
ce 1515 M March
arch 2200 0033 and
and no no
tra
transmissio
nsmissionn oth other er th
thanan clo
close
se
pe
person-
rson-to-p
to-person
erson con contact
tact rep
reported
orted..
7
7 No
No trtravel
avel rrestricti
estrictionsons th therefor
ereforee
1
1 ap
apply
ply ttoo peop
people le tr
travel
avelliling
ng iinto
nto oror
ou
outt of
of the
the UKUK..

1
1
5
5

Probable
Probable cases
cases

Suspect
Suspect cases
cases on
only
ly
1
1
No
No cases
cases

Local
9
9
Local transmission
transmission
1
1 1
1
No
No local
local trans
transmission
mission
 Mjere za sprečavanje i suzbijanje
kod nas
• od prve obavijesti SZO odmah uspostvljen sustav
• nadzor nad ulazom osoba
• zdravstveni nadzor
• suspektne osobe najprihvatljivijim putem
• u infektološki odjel
• u liječenju
• -izolacija
• simptomatsko liječenje
 Izdan je cijeli niz uputa i naputaka kako za
zdravstvene djelatnike, tako i za druge službe

• graničnu sanitarnu inspekciju

• epidemiološke službe
• infektološke odjele bolnica
• hitnu pomoć
• ostale zdravstvene ustanove
• zrakoplovne kompanije
• putnike u kontaktu s eventualnim bolesnikom pri dolasku iz neke od
zahvaćenih zemalja
• putnike koji dolaze iz zahvaćenih područja
• opće upute za dezinfekciju i upute za dezinfekciju zrakoplova i drugih vozila
• upute za osobnu zaštitu i postupanje policije i drugih javnih službi
• upute za postupanje granične policije
Težišne službe

ZDRAVSTVO
epidemiologija
hitna pomoć
infektologija
mikrobiologija

DRUGE SLUŽBE

granična sanitarna inspekcija

granična policija
prometni sektor (zrakoplovni, i dr)
ostali
POSTUPCI

1. Ako se na poslu posumnja na bolesnika sa SARS-om

1. staviti sebi i osoblju masku

2. staviti (dati da si stavi) pacijentu masku (bez valvule)

3. po mogućnosti smjestiti pacijenta u zasebnu prostoriju i spriječiti ulaz nepotrebnih osoba

4. pozvati nadležnu hitnu pomoć/ nadležnu epidemiološku službu DOGOVOR

HP ima sve važne telefone, ovdje dajem: EO HZJZ 098 227753

5. uputiti pacijenta kolima hitne pomoći u najbliži infektološki odjel

6. provesti dezinfekciju prostora i rabljene opreme

(klor, glutaraldehid i dr)
7. provesti i aeraciju (provjetravanje)

8. oprati ruke toplom vodom i sapunicom, eventualno dezinificirati alkoholom

9. svo zdravstveno i drugo osoblje koje je bilo u bliskom kontaktu sa spomenutim bolesnikom
treba tijekom slijedećih 10 dana reagirati na promjenu svoga zdravstvenog stanja, i ako ima
simptome koji odgovaraju definiciji SARS-a, postupiti kao što je gore opisano.

mjera karantene nije predviđena

2 MJERE ZAŠTITE
zaštita od kapljičnog prijenosa
dišni putovi
-maska
-izbjegavanje nepotrebnog
bliskog kontakta (1 m)
sluznice (oko, usta)
-higijena ruku (rukavice ?)
-naočale

radna odjeća

zaštita od mogućeg fekalno oralnog,

neizravnog kontaknog prijenosa
-sigurna dispozicija izlučevina pacijenta
-sigurna voda za piće
-sigurna hrana
-higijena ruhu prije jela i u pripravi jela
(pušenje!)

zaštita od mogućeg aerogenog prijenosa

finim aerosolom
(kontrovezni podaci - pretežno bliski kontakt - istodobno
obolijevanje u istom hotelu međusobno nepovezanih osoba)
-maske s visokim zaštitnim učinkom (>95%)
-(dvostruka maska)
-posebna gradnja (infektologije)
-sobe s negativnim tlakom i filterima za izolaciju
-laboratoriji (4 stupanj biosigurnosti)
-drugo (skafanderi i sl)
- ispravno odlaganje infektivnog otpada
- steriliziacija standardna
Kumulativni broj slučajeva SARS u svijetu do 20. svibnja 2003.
19.

Broj slučajeva Broj umrlih

7864 643

Letalitet 8.1%
 Neobični događaji

• Fort Dix 1976 H1N1(swine)

• Virus velikih boginja (Atlanta, Novosibirsk) i
pojava oboljelog 1984. u Edinburgu
• Distribucija H2N2 virusa influence (1957)u
3747 laboratorija (College of American
Pathologists) 2004.
Novinska vijest od 26.2.2009.,prenesena i od IHR
(SZO i ECDC nadziru razvoj događaja)
• Baxter International Inc. (Deerfield, USA) izradio je “eksperimentalni virusni
materijal” baziran na humanom virusu influence H3N2 (Prosinac 2008) i uputio ga
Avir Green Hills Biotechnology (Austrija)

• Avir Green Hills Biotechnology šalje “materijal” (cjepivo) svojim laboratorijima u

Češku, Njemačku i Sloveniju

• Česi s ovim cjepivom cijepe lasice (početkom veljače 2009.) i one sve ugibaju.

• U cjepivu su se nalazili živi virusi ptičje gripe H5N1 (prema Baxteru, navodno zbog
greške)

• Baxterov glasnogovornik nije htio odgovoriti na pitanje čemu je služilo to cjepivo

jer bi na taj način odao poslovnu tajnu
 Prisjećanje na događaj 2004/2005

• College of American Pathologists je distribuirao H2N2 živi virus

influence,pandemijski soj iz1957, u 3747 laboratorija diljem svijeta
(18 zemalja) kao test uzorak za vanjsku kontrolu kvalitete
laboratorija

• Laboratoriji su trebali detektirati virus gripe samo do razine grupe A,

B, C ili utvrditi da se ne radi o virusu gripe

• Kanadski National Microbiology Laboratory je otkrio da se radi o

H2N2 virusu nakon što su ovim virusom kontaminirali uzorak
pacijenta (laboratorijska infekcija), te zbog toga detektirali H i N
antigene.
 Epidemiološki indikatori
• Pojava nove bolesti
• Pojava bolesti koja nije endemična u nekom području
• Neuobičajena rezistencija na antibiotike
• Atipična klinička slika bolesti,
• Pojava velikog broja slučajeva bolesti koji su
geografski ili/i vremenski ograničeni
• Epidemiološke karakteristike bolesti odstupaju od
poznatih (morbiditet, letalitet, prirodno žarište,
karakteristike osoba i dr.)
 Rano otkrivanje i intervencija
• Otkrivanje napada
• Hitna prijava bolesti i izolacija oboljelog
• Epidemiološko istraživanje
• Intervencija
• Pojačan nadzor nad hranom, vodom,
insektima, glodavcima
 Prijava oboljenja
• Epidemiološka intervencija:
– Epidemiološka anketa (mjesto i vrijeme
ekspozicije,)
– identifikacija drugih koji su mogli biti eksponirani
– Identifikacija kontakata kod bolesti s
interhumanim prijenosom

– Mikrobiološka dijagnoza i potvrda dijagnoze

 Epidemiološka intervencija, nastavak

• Nadzor nad kontaktima i eksponiranima

– Variola – cijepljenje kontakata i eksponiranih
(izolacija, nadzor, karantena 18 dana) inkubacija 7-
17 dana
– Kuga – nadzor nad kontaktima, izolacija,
kemoprofilaksa 7dana (inkubacija 1-6 dana)
– Lassa, Ebola, Marburg – nadzor nad kontaktima
(inkubacija 6-21 dan), izolacija kod pojave
simptoma
 Epidemiološka intervencija, nastavak

• Sprečavanje panike (efikasno vodstvo, kompetentna,

česta i otvorena komunikacija s medijima,
stanovništvom, profesionalcima i drugima)

• Djelovanje koje omogućuje normalan nastavak života

i rada stanovnika (izbjegavati represivne mjere,
zatvaranje granica, zatvaranje aerodroma i sl.)
• Pripreme, generički plan, edukacija, vježbe, zalihe lijekova, cjepiva,
respiratora i dr.
 Prevencija bioterorizma
• Konvencija o zabrani razvoja, proizvodnje i
skladištenja biološkog i toksičnog oružja 1971.
• Kontinuirani nadzor nad hranom, vodom,
zrakom i okolišem
• Praćenje kretanja zaraznih bolesti u svijetu i
kod nas – epidemiološki informacijski sustav
• Sustav ranog uzbunjivanja