Antiarritmicos PPT Final

Dra.
Carolina González Rivera

R1 Medicina Interna
COORDINADOR
DR. Mauricio Zuñiga R4MI
MECANISMOS DE ACCION
Potenciales de
acción:
intercambio
iónico
Receptores
Adrenergicos β1 Canales iónicos
β2, Muscarinicos (Na, K, Ca, Cl)
M2.
Bombas (Na/K ATP asa,
intercambiador Na/Ca,
Intercambiador Na
K/Cl, Cl/HCO3 y el
cotransportador Na,K /
Cl)
Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-
G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL
DECISION MAKING. Eureopean Society of Cardiology. Eurpace 2018, 731-732
Goodman & Gilman´s. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.
CLASE EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS MEDICAMENTOS
Ia Bloqueo canales de Na, disminucion Vmax, prolonga y Procainamida,
disminuye amplitud de PA, disminuye despolarizacion quinidina,
diastolica. Cinetica intermedia < 5 seg. disopiramida
Ib Bloqueo canales Na acorta duracion PA, no reduce Lidocaina, mexiletina,
Vmax. Cinetica rapida < 500 msg. fenitoina, tocainida
Ic Bloqueo canales Na, disminucion de Vmax, conduccion Flecainida,
lenta con minima prolongacion de refractoriedad. propafenona,
Cinetica lenta 10 a 20 segundos. morcizina.
II Bloqueo de receptores β adrenergicos. Propanolol, atenolol,
metoprolol, timolol,
esmolol.
III Bloqueo canales de K, prolongan repolarizacion. Amiodarona, sotalol,
bretilio, azimilida,
dofelitide, ibutilide
IV Bloqueo canales lentos de Ca. Verapamilo,
diltiazem, nifedipino.

 Vernakalant es un agente antiarrítmico indicado
para la reversión de la FA de reciente comienzo.  Además, produce una inhibición de
Su efecto antiarrítmico deriva de la inhibición frecuencia y voltaje dependiente de
selectiva de los canales de potasio IKure IKAch, los canales de sodio, también de
específicas del miocardio auricular. manera predominante en la aurícula2.

 Cuando los fármacos son
metabolizados por varias enzimas
CYP, el efecto clínico depende de la
capacidad de todas las enzimas
envueltas.

Drug F (%) Protein Vd Metabolism Half-life Elimination Cmax Active metabolites
binding (L/kg) (hours) (H/R, %) (g/ml)
(%)
Adenosine (IV) 10-30 s

Amiodarone (PO, 35-65 99 66 CYP3A4 and 58 days 99/1 1-2.5 Desethylamiodarone
IV) 2C8
Bisoprolol 90 30 3.5 CYP3A4 10-12 50/50

Esmolol (IV) - Hydrolysis 9 min
Digoxin (PO, IV) 60-75 25 3.5 No CYP450 35 20/80 0.5-1
Diltiazem (PO, IV) 38 80 3.3 CYP3A4 3.5-5 65/35 (1-3*) 0.1-0.2 Deacetyldiltiazem
Disopyramide (IV) 60-85 50-65 0.6 CYP3A4 6-9 45/55 2-5 Mono-N-dealkylated
Dofetilide 95 65 3.4 CYP3A4 7-13 20/80 2.3** N-debutyl metabolite
Dronedarone 5 >98 20 CYP3A4 13-19 84

Drug F (%) Protein Vd Metabolism Half-life Elimination Cmax Active metabolites
binding (L/kg) (hours) (H/R, %) (g/ml)
(%)
Ibutilide (IV) - 40 11 No 2-12 (6) 18/82 (7*) - -OH-ibutilide

CYP3A4/2D6
Flecainide 95 40-50 5.5-10 CYP2D6 20(12-27) 10/85 (35*) 0.2-1 Meta-O-dealkylflecainide
Lidocaine 30 70 1.1 CYP1A2 1.5-2 90/<10* 1.5-5 GX, MEGX

(3A4)
Metoprolol tartrate 40-50 12 3.5 CYP2D6 3-5 (2.8 EM; (<5**)

7.5 PM)
Mexiletine 85-90 50-70 5-6 CYP2D6 and 10-20 90/10* 0.5-2 N-methylmexiletine
1A2
Nadolol 30 30 Not 20-24 -/95

metabolized
Procainamide 85 15-20 2 Hydrolysis 3-5 40/60 3-8 N-acetyl-procainamide

Propafenone 5-30 95 2.5-4 CYP2D6 (3A4, 2-10 EM; 10- 95/5 (1*) 0.2-3 5-OH-propafenone
1A2) 32 PM

Drug F (%) Protein Vd Metabolis Half-life Eliminatio Cmax Active metabolites
binding (L/kg) m (hours) n (g/ml)
(%) (H/R, %)
Propranolol 25-35 90 2 CYP2D6 2-6 99/1 10-100** 4-OH-propranolol

(1A2)
Quinidine 70-80 80-90 2.7 CYP3A4 6-8 80/20* 2-6 3-OH-quinidine

Sotalol 90-100 0 1.5-2.5 Not 12 (7-18) 15/85* <5
metabolize
d
Verapamil (PO, 20-30 90 5 CYP3A4 2-7.5a 15/80 (<5*) 0.1-0.3 Norverapamil
IV)
Vernakalant (IV) 40-55 2.3 CYP2D6 3-5.5 85/14 3-8
Cmax, maximum plasma concentrations; EM/P,: extensive/poor metabolizers; F, oral bioavailability; GX, glycine xylidide;
MEGX, monoethylglycinexylidide; d, days. H, hepatic; PO, orally; R, renal; s, seconds; IV, intravenous. a, after repeated oral
doses it increases to 4.5-12 h
*: excreted unchanged in urine
** ng/ml DECISION MAKING. Eureopean Society of Cardiology. Eurpace 2018, 731-732
Table S2. Substrates, inhibitors and inducers of cytochrome
P450 3A4, 2D6 and 1A2 and P-glycoprotein
CYP1A2 substrates Propranolol, theophylline, verapamil, warfarin
CYP1A2 inhibitors Amiodarone, cimetidine, ciprofloxacin, enoxacin, fluvoxamine, St John’s wort, zafirlukast
CYP1A2 inducers Phenytoin, smoking
CYP2D6 Antipsychotics, -blockers (carvedilol, metoprolol, nebivolol, propranolol), duloxetine, flecainide,

substrates mexiletine, opioids, propafenone, SSRIs, tricyclic antidepressants, venlafaxine
CYP2D6 inhibitors Amiodarone, cimetidine, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, quinidine,
ritonavir, sertraline, terbinafine
CYP2D6 inducers Dexamethasone, glutethimide, haloperidol, rifampicin

CYP3A4 substrates Amiodarone, antipsychotics, azole antifungals (itraconazole, ketoconazole), benzodiazepines, calcium
channel blockers, clopidogrel, dexamethasone, dronedarone, eplerenone, HIV protease inhibitors and
non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, immunosuppressants (cyclosporin, sirolimus,
tacrolimus), lidocaine, macrolides (clarithromycin, erythromycin), many chemotherapeutics,
montelukast, omeprazole, opioids, quinidine, sex hormones agonists/antagonists, SSRIs, statins
(atorvastatin, lovastatin, simvastatin), tricyclic antidepressants, verapamil, warfarin
CYP3A4 inhibitors Azole antifungals (itraconazole, ketoconazole), cimetidine, diltiazem, erythromycin, fluconazole,
gabapentin, HIV protease inhibitors (indinavir, lopinavir, ritonavir), macrolides (clarithromycin,
telithromycin), nefazodone, valproic acid, verapamil, grapefruit juice
CYP3A4 inducers Barbiturates, carbamazepine, dexamethasone, phenytoin, rifampicin,
St John's wort
P-gp substrates Digoxin, diltiazem, dipyridamole, losartan, quinidine, verapamil, NOAC
P-gp inhibitors Amiodarone, carvedilol, cyclosporin, diltiazem, erythromyciin, HIV protease inhibitors, itraconazole,
ketoconazole, quinidine, tacrolimus, verapamil
P-gp inducers Carbamazepine, rifampicin, St John’s wort
CYP, cytochrome P; HIV, human immunodeficiency virus; NOAC, non-vitamin L oral anticoagulants; P-gp, P-gcoprotein; SSRIs,
selective serotonin reuptake inhibitors
 CLASE I: La combinación con betabloqueadores, diltiazem, verapamil o
digoxina incrementa el riesgo de bradicardia, bloqueos AV e hipotensión.
 BETA BLOQUEADORES: La combinación con Clase I, digoxina o
amiodarona incrementa el riesgo de bradicardia, bloqueos AV y depresión
miocárdica. EVITAR DILTIAZEM Y VERAPAMIL, causas mismos efectos mas
falla cardíaca. Pueden incrementar la hiperkalemia.
 AMIODARONA: No con digoxina, betabloqueadores, verapamil o diltiazem.
No fentanil.
 CLASE I Y III: Prolonga el QT y debe ser usado con precaución o evitar en

pacientes con síndrome de QTLargo congénito o adquirido.

Prolongan duración del
potencial de acción (PA)
Disminuyen velocidad de
conducción
Prolongan refractoriedad atrial,
ventricular, His y de purkinje.
PROCAINAMIDA, QUINIDINA,
DISOPIRAMIDA

Lidocaína, tocainida, mexiletina y fenitoina.
Bloqueo rápido de canales de Na estado inactivado.
Lentifican transmisión y prolonga PA en fibras de Purkinje.
Efecto en refractoriedad del NS, auricula y NAV
No tienen efectos vagoliticos descritos.

Flecainida, ecainida, propafenona y morcizina
Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular
Bloquean duración PA y del periodo refractario.
Prolonga PR, QRS.
No efectos en la repolarizacion.

 Efectos adrenérgicos y de estabilización de membranas.
 Inhibidor competitivo de catecolaminas.
 Disminuye la fase 4 de despolarización en cells marcapaso
 Acción canales de Ca

Azimilide, sotalol, dofelitide, ibutilide.
Evers A,
Mayer M.
Anesthetic
Pharmacol
Incrementan duración del PA ogy.
Elsevier Ch
35. p. 621-
641-
Prolongan QT
Sotalol principalmente canales inactivos de K.

bloquea β1 y β2
 BRETILIO Y AMIODARONA
 Multiples receptores
 AMIODARONA: efectos proteicos, bloquea canales inactivos de Na. Bloquea
receptores α y β incrementando PA
 Forma IV tiene efecto mas potente adrenergico y sobre canales de Ca.
 Uso cronico prolonga PR, QRS y QT.

 Bloquean subunidad α de canales tipo L.
 Acortamiento del PA
 Verapamilo y diltiazem deprimen el pico de la despolarización diastólica de la
fase cero.
 Disminuyen despolarización normal del nodo sinusal y prolongan conducción del
nodo AV.
 Pueden presentarse cambios de la FC en respuesta a descarga simpática por
vasodilatación.

 Adenosina: es un nucleosido endógeno, con acción en los canales de calcio, que
se afecta por la estimulación de catecolaminas.
 Aumenta la salida de potasio en el nodo NS, Aurícula y NAV.
 Efecto cronotropico y dromotropico.
 Aumenta influjo de Ca, activa proteínas G y disminuye concentraciones de AMPc.

 Digoxina: Glucosido cardiaco, bloquea bomba Na-K-ATPasa
 Inotropico positivo - dromotropico negativo, cronotropico negativo
 Aumenta la concentración de Ca intracelular
 Aumenta el tono vagal

 Fibrilación auricular paroxística, taquicardia
supraventricular, arritmias ventriculares, Fa de inicio
reciente después de cirugía cardiaca.
 Requiere ajustes en pte con marcapaso permanente.
Farmacocinética:
 Rápidamente absorbida el TGI, T ½ eliminación de 2 a 10
horas.
 5 hidroxipropafenona y N-depropilpropafenona: igual
potencia antiarritmica
 Tto de taquicardia ventricular, FV, FA, taquicardia
supraventiculares con reentrada nodal, prevención de FA
después de cirugía cardiaca.

 96% ligada a proteínas plasmáticas
 N-decetilamiodarona: metabolíto con efectos antiarritmicos
 Excretada por el hígado y la bilis , excreción renal menor.
 T ½ eliminación de 2.5 a 10 días
 Efectos antiarritmicos pueden ocurrir meses a semanas después de suspender el
Tto

 Administración parenteral tiene una distribución rápida
con inicio de acción en horas, la depuración del
medicamento es inversamente proporcional a la edad en
rangos de 98 a 158mg/Kg/min.
Efectos Adversos:
 Vasodilatación periférica, bradicardia, alteraciones de la
conducción, inotrópico negativo, mas prevalentes con adm.
Parenteral, ICC , efectos inotrópicos negativos con
anestésicos inhalados,

Efectos adversos:
 Betabloqueadores, diltiazem y verapamilo.
 Toxicidad pulmonar, mas común con terapia crónica
 Tos, fiebre, disnea, hipoxemia, cambios en el Rx, puede producir SDR y fibrosis
pulmonar, hipotiroidismo e hipertiroidismo por conversión periférica de T3.

Indicaciones:
 Arritmias relacionados a estados adrenérgicos
(tirotoxicosis, feocromocitoma, stress quirúrgico).
 Indicados en el control FC en la FA
 Esmolol y propanolol: arritmia supraventriculares
 Prevención de muerte súbita post IAM
 Labetalol: arritmias ventriculares asociadas con
preeclampsia
Tres clases:
1. Fenilalquilaminas (verapamilo)
2. benzotiacepinas ( diltiazem)
3. dihidropridinas (nifedipino)
 Verapamilo y diltiazem: indicadas en arritmias supraventriculares por
reentrada, sind. WPW, útiles para frenar frecuencia ventricular en el flutter
auricular o en FA

Indicaciones:
 Taquicardia supraventricular de reentrada, sirve como
diagnostico para diferenciar TSV de flutter auricular, útil en
taquicardias ventriculares.
 Cafeina y metilxantinas bloquean receptor de adenosina:

aumenta requerimientos.

Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45
1ra Línea: Ablación
2da Línea: Betabloqueadores y
bloqueadores del calcio no
dihidropiridinas

Arrhythmia Recommendation Class of Level of
recommendation evidence
Inappropriate sinus Beta-blockers I C
tachycardia Verapamil/diltiazem IIa C
Ivabradine IIa C
Catheter ablation IIb C
of sinus node
(modification/elimination)
Postural orthostatic
tachycardia syndrome
Non-pharmacological
Increase salt/fluid intake IIa B

Head-up tilt sleep IIa B
Physical maneuvers IIa B
Compression stockings IIa B
Catheter ablation/surgery III B
Pharmacologic
Mineralcorticoids
Beta-blockers Fludrocortisone *
Beta-blockers plus MC Bisoprolol IIa B
Sympatholytic Bisoprolol plus IIa B
Fludrocortisone IIa B
Clonidine
Serotonin reup- Midodrine IIb B
take inhibitors Methylphenidate IIb B
Others Fluoxetine IIb C
IIb C
Erythropoietin
Ergotamine/octroetide IIb
B
Phenobarbital ** IIb B
Ablation of the accessory pathway
is
the first-line therapy in patients with
pre-excited AF/flutter; AAD should
be reserved for acutely slowing of
the heart rate (i.v. amiodarone
should be used with caution
because of the risk of increasing
ventricular rate)8 or in patients in
whom ablation is not possible or are
not willing
to accept ablation therapy. AAD,
antiarrhythmic drugs; AF, atrial
fibrillation; Afl, atrial flutter; COPD,
chronic obstructive pulmonary
disease;
HFpEF, heart failure with preserved
ejection fraction; HFrEF, heart
failure with reduced ejection
fraction; ND-CCA, non-
G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL dihydropyridine
DECISION MAKING. Eureopean Society of Cardiology. Eurpace 2018, 731-732 calcium channel antagonists.
 El manejo agudo de TV incluye el uso de betabloqueadores y tipicamente el uso
de antiarritmicos como amiodarona, lidocaine, procainamide intravenosa.
 La amiodarona IV para el protocol de supresión aguda incluye 150mg en 10 min,
seguido por 1mg/min cada 6 horas, después 0.5mg/min para 18 horas, siendo la
dosis de mantenimiento.
 Terapia de antiarritmicos para taquiarritmias ventriculares no ha sido efectiva,
como el Desfibrilador implantable o la ablación.
 Ya que la mayoria de los pacientes con este tipo de arritmias tienen enfermedad
structural del corazón y por lo tanto el tratamiento farmacológico esta limitado a
amiodarona y sotalol.

 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO
 La prevención esta basada en revascularización y los betabloqueadores.
 En pacientes con SCA sin arritmias ventriculares, el tratamiento profiláctico no debe ser
administrado.
 El uso temprano de betabloqueadores de SCA reduce la mortalidad y la incidencia de
arritmias ventriculares.
 Amiodarona deber ser considerada solo si episodios de TV o FV son frecuentes y no
pueden ser controlados con cardioversión eléctrica o desfibrilación.
 La terapia con estatinas reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria
arterial, mayormente en la prevención de eventos coronarios.

 Flecainida, propafenona y quinidina están contraindicados
en pacientes con infarto al miocardio previo porque ellos
incrementan la mortalidad mayormente a causa de
proarritmias.
 Mexiletina y disopiramida deberían ser evitados en
pacientes pos infarto al miocardio.


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Carolina González Rivera

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

Adenosine (IV) 10-30 s

Bisoprolol 90 30 3.5 CYP3A4 10-12 50/50

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

Ibutilide (IV) - 40 11 No 2-12 (6) 18/82 (7*) - -OH-ibutilide

Flecainide 95 40-50 5.5-10 CYP2D6 20(12-27) 10/85 (35*) 0.2-1 Meta-O-dealkylflecainide

Lidocaine 30 70 1.1 CYP1A2 1.5-2 90/<10* 1.5-5 GX, MEGX

Metoprolol tartrate 40-50 12 3.5 CYP2D6 3-5 (2.8 EM; (<5**)

Nadolol 30 30 Not 20-24 -/95

Procainamide 85 15-20 2 Hydrolysis 3-5 40/60 3-8 N-acetyl-procainamide

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

Propranolol 25-35 90 2 CYP2D6 2-6 99/1 10-100** 4-OH-propranolol

Quinidine 70-80 80-90 2.7 CYP3A4 6-8 80/20* 2-6 3-OH-quinidine

CYP1A2 substrates Propranolol, theophylline, verapamil, warfarin

CYP1A2 inducers Phenytoin, smoking

CYP2D6 Antipsychotics, -blockers (carvedilol, metoprolol, nebivolol, propranolol), duloxetine, flecainide,

CYP2D6 inducers Dexamethasone, glutethimide, haloperidol, rifampicin

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

 CLASE I Y III: Prolonga el QT y debe ser usado con precaución o evitar en

G. Dan, Mtz Rubio, S. Agewall. ANTIARRHYTHMIC DRUGS-CLINICA USE AN CLINICAL

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Bloqueo rápido de canales de Na estado inactivado.

Lentifican transmisión y prolonga PA en fibras de Purkinje.

Efecto en refractoriedad del NS, auricula y NAV

No tienen efectos vagoliticos descritos.

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular

Bloquean duración PA y del periodo refractario.

Prolonga PR, QRS.

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Goodman & Gilman´s. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.

Sotalol principalmente canales inactivos de K.

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

 Cafeina y metilxantinas bloquean receptor de adenosina:

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

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Increase salt/fluid intake IIa B

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