Patologia chirurgicala a

glandei tiroide
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
Patologia chirurgicala a glandei
tiroide : anatomia regiunii
TIROIDA
TIROIDA
Sinteza hormonilor tiroidieni (T3 si T4)
Sinteza hormonilor tiroidieni (T3 si T4)
 Reglarea functiei hormonale (TRH, TSH)
Hormonii tiroidieni: T3 (triiodotirotironina) + T4 (tetraiodotironina; tiroxina):

- stimularea metabolismului
- cresterea si dezvoltarea organismului
- stimuleaza catecolaminele

HIPERTIROIDISM
↑ T3 , ↑T4, ↓TSH

EUTIROIDIE
HIPOTIROIDISM
↓T3, ↓T4, ↑TSH
 Hipotiroidism (↓ metabolism) Hipertiroidism (↑ metabolism)
Tegumente Uscate, reci, palide Umede, calde, diaforeice,
Edem (fata, maini si picioare) hiperemice
Mixedem pretibial
Fanere - Par: subtiat, fin, se rupe usor
Unghii: fragile, detasare pat
Ochi - Exoftalmie
Sistem cardio- ↓ bradicardie Tahicardie
vascular ↓ volumul sistolic ↑ TA sistolice
↑ rezistenta vasculara periferica Palpitatii
Aritmii atriale sau SV → ICC
Sistem nervos Bradipsihie Agitatie
Tulburari personalitate (depresie sau Nervozitate
agitatie extrema, anxietate) Tulburari atentie
Miscari lente, dezorganizate (par Labilitate emotionala
neindemanatici)
Sistem gastro- ↓ apetit alimentar si doar usoara ↑ apetit alimentar dar ↓↓ ponderala
intestinal ↑ ponderala Greturi +/- varsaturi
↓ peristaltism + constipatie si diaree
flatulenta ↑
Altele Dureri musculare Transpiratii + ↓ tolerantei la caldura
Scaderea apetitului sexual
Senzatie de frig
 Evaluarea tiroidei
• Anamneza si examenul clinic = complete si riguroase
- identificarea simptome + semne suplimentare
- stabilirea legaturii dintre ele
- planificarea unor pasi rationali de diagnostic

• Examenul clinic (obiectiv; E.O.)

a) GENERAL (al intregului corp)
- Se. tulburari functionale (tegumente si fanere, reflexe,
ritm cardiac, TA, tulburari psihice)
- Se. asociate (ochii)

b) LOCAL (tiroida+ ganglioni laterocervicali)

 Evaluarea tiroidei
• Examenul obiectiv tiroidian:
I. INSPECTIE - modificare relief cervical
- asimetrii cervicale
- turgescenta venelor cervicale
II. PALPARE - dimensiuni
- consistenta
- +/- sensibilitate la palpare
- prezenta noduli
- mobilitate la deglutitie
- =/- infiltrarea tesuturilor invecinate
III. AUSCULTATIE - suflu sistolic (gusi hiperfunctionale)
 Evaluarea tiroidei
• Examenul obiectiv tiroidian:
INSPECTIA

Stadializarea CLINICA a hipertrofiei

1. gusa mica – vizibila doar la extensia gitului

2. mijlocie – vizibila in pozitia normala a capului
3. mare – de la baza gitului si pina cranial de cartilajul tiroid
4. voluminoasa– de la unghiul mandibulei pina caudal de baza gitului
5. giganta – pina la mastoida si muschiul trapez
 Evaluarea tiroidei
• Examenul obiectiv tiroidian:
INSPECTIA+ PALPAREA

Stadializarea hipertrofiei conform WHO

(World Health Organisation)

Stadiul 0: abs. hipertrofiei la inspectie si palpare

I: hipertrofie palpabila + evidentiabila la hiperextensia gat
II: hipertrofie evid. prin inspectie in pozitie normala gat
III: hipertrofie importanta vizibila de la distanta
 Evaluarea tiroidei
• Examenul obiectiv tiroidian:
PALPAREA
-Tiroida crescuta in volum pe seama
- unui lob = asimetrica
- ambilor lobi = simetrica/asimetrica
- suprafata: neteda(regulata)/boselata (neregulata) prin
- prezenta de noduli = uni- sau multinodulara
- consistenta: moale, ferma, dura
- mobila cu miscarile laringo-traheale la deglutitie
- mobila fata de planurile profunde si superficiale
- adenopatii latero-cervicale +/-
 Tumorile regiunii cervicale antero-laterale:
AUSCULTATIE
Carotide: suflu sistolic – cu palnia stetoscopului !!!
 Evaluarea tiroidei: analize de laborator
1. TSH (hormon stimulator tiroidian) cel mai sensibil parametru al functiei
tiroidiene
- evid. tulburare latenta si/sau manifesta a functiei tiroidiene
2. fT4, fT3 (hormoni tiroidieni nelegati de proteinele plasmatice = hormoni activi)
- evid. tulburare manifesta a functiei tiroidiene
3. TRab (atc. anti receptor TSH), atc anti-tireoglobulina si atc anti-
TPO (anti-tireoperoxidaza)
- dg. afectiunilor autoimune (b. Basedow si tiroidita Hashimoto)
4. Tireoglobulina = marker tumoral pt. carcinoamele diferentiate
- nu are rol in diagnosticul pimar !
- evaluarea tesutului restant dupa tiroidectomie/radioiodoablatie
- evidentierea recidivei
5. Calcitonina = marker tumoral pt. carcinoamele medulare
- diagnsoticul primar carcinoame medulare
- screening rude pacienti cu carcinoame medulare familiale
- evidentierea recidivei
 Evaluarea tiroidei
ECOGRAFIA CERVICALA
- de electie in evaluarea morfologica a tiroidei
- info. legate de:
1. volum lobi (<25 ml la ♀ si <18 ml la ♂)
2. ecogenitate - chiste= anecogene
- noduli= zone bine delimitate hipo/hiperecogene
- carcinoame= zone slab delimitate hipoecogene
- boala Basedow= hipoecogenitate difuza parenchim
3. vascularizatie parenchim si noduli
- relatia cu organele invecinate (trahee, muschi, vase)
- +/- adenopatii latero-cervicale

DAR limitari metoda: benign/malign?

abs. info. legate de functie tiroidiana
Ecografii tiroidiene
 Evaluarea tiroidei
SCINTIGRAFIA TIROIDIANA
- evaluarea functionala a tiroidei + distributia/absorbtia iodului in diferite
regiuni ale glandei
Principiu: administrare de radionuclizi (123I, 131I, 99m TC) → fixare pe celulele tiroidiene →
emisie de raze gama → captare cu o gamacamera → imagine (scintigrama)

=> captare/autonomie - unifocala

- multifocala
- difuza

=> descrierea functionalitatii nodulilori tiroidieni evidentiati la

palpare/ecografie: - noduli “calzi” - hiperfunctionali (autonomie)
- noduli “reci” – a-/hipofunctionali (chiste, noduli
degenerati, cancere )

=> autonomie focala puternica → absenta captarii tesutului tiroidian

normal
Scintigrafie tiroidiana
FNAB (fine needle aspiration biopsy)
Punctie aspirativa cu ac fin
Indicatie: noduli scintigrafic “reci” care nu au
caractere ecografice de chist = susp. cancer

a. Punctie aspirativa (ecoghidat/palpatoric)

b. Aplicarea aspiratului pe o lama
c. Realizarea unui frotiu + ex. citologic
d. Ambalare ac in conditii aproape sterile
e. Restul materialului recoltat este spalat din
ac pt determinari genetice suplimentare

Diagnostic: - carcinoame papilare

- carcinoame medulare
- neoplazii foliculare (nu cc. !!)

Rezultat negtiv NU EXCLUDE dg .de cancer!!!

Biopsie cu ac TRU-CT
 Evaluarea tiroidei (CT si RMN)
Alte investigatii: utile in tumorile tiroidiene pt. planificarea operatiei

RMN cervical – tumora tiroidiana cu

adenopatii

CT si PET/CT – tumora tiroidiana retrosternala

captanta FDG (fluodeoxiglucoza)
Patologia tiroidiana cu semnificatie chirurgicala

I. Gusa nodulara eutiroidiana

II. Autonomia functionala tiroidiana (hiperfunctia)

1. Autonomia unifocala (adenom toxic tiroidian)
2. Autonomia multifocala (gusa nodulara hiperfunctionala)

III. Bolile autoimune

1. Gusa difuza hiperfunctionala (Boala Basedow)
2. Tiroidita cronica limfocitara (tiroidita Hashimoto)
3. Tiroidita cronica fibroasa (tiroidita Riedel)

IV. Cancerele glandei tiroide

Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Definitii
1. Gusa = orice forma de crestere in volum a glandei tiroide

- difuza/nodulara
- uni-/multinodulara

2. Gusa endemica = hipertrofie frecvent nodulara a glandei tiroide, fara

tulburare functionala (eutiroidiana), ce apare la 5-10% din populatia
unui teritoriu in care exista deficit geoclimateric de iod (Maramures)

3. Gusa retrosternala = hipertrofie tiroidiana inaparenta la inspectie dar

dezvoltata in spatele sternului, intratoracic, la nivelul mediastinului
superior
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Etiologie + patogeneza (mecanism):

Cauza principala: deficit alimentar de iod

(WHO: 150-300 μg/zi) => profilaxie cu sare
iodata si tablete de KI

Alte cauze: - perioadele de transformare hormonala (pubertate,

graviditate, menopauza)
- STRESS
- factori genetici → agregare familiala
- medicamente (acid acetilsalicilic, Litiu, iod, sulfonilureice,
fenilbutazona, corticosteroizi)
- alimente gusogene: crucifere – varza, conopida; mazare

* Epidemiologie: ♀ de 3-5x mai frecvent afectate ca ♂

zone endemice – regiunea alpilor, Maramures
 Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Patogeneza (mecanism): incomplet elucidat

Deficit de Hipofiza ↑ vol. cel. Tir. Hipertrofie tiroida

+ ++
iod Eliberare TSH ↑ nr. cel. Tir. Hiperplazie tiroida

Gusa Gusa Modif. regenerative

Stimulare
* ᴓ stimularii - chiste
+++ difuza nodulara - cicatrici

Explicatie: celule tiroidiene si foliculii tiroidieni au reactivitate

neuniforma la stimularea TSH
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana
• Clinic: frecvent absenta simptomatologiei
• Desoperirea:
1. Incidentala - ecografie cervicala (electiva, Doppler)
- radiografie/scopie toracica

2. Deformarea regiunii cervicale/ palpare noduli

3. Simptome de compresiune
- tulburare de deglutitie
- senzatie de globus/compresiune cervicala
- dispnee
- stridor
- disfonie
- dilatare vene cervicale

4. Tulburari vegetative (manifestari somatice ale unei tulburari

psihice): dispnee, dureri precordiale, dureri musculare, nervozitate
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana
• Anemneza si examenul obiectiv
• Diagnostic de suspiciune
• Diagnostic diferential:
- tumori regiune cervicala
- tulburari de deglutitie → tulb. functionale, stress, tulburari psihice
- dispnee → cauze pulmonare si cardiace
- stridor, disfonie → tumori ORL
- tulburari vegetative → gusi hiperfunctionale

• Elucidare diagnostic:
- analize de laborator: TSH, fT3, fT4, atc anti-TPO, Trab
- ECO, SCINTI, Rx, consult ORL, consult cardiologic etc.
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Tratament chirurgical (INDICATII):

1. Gusi simptomatice
2. Ratiuni estetice
3. Noduli imagistic suspecti
4. “frica de cancer”
• Operatii:
a) TIROIDECTOMIE TOTALA
b) LOBECTOMIE/HEMITIROIDECTOMIE (inclusiv istm + lob piramidal)
c) EXTIRPARE NODULI
+/- sternotomie mediana (gusi retrosternale)

• Principii: - prezervare tesut tiroidian sanatos

- OBLIGTORIU → identificare si prezervare nervi laringei
recurenti si glande paratiroide
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Obtinerea consimtamantului informat

I. Explicarea indicatiei operatorii + alternative la op.

II. Explicarea pasilor interventiei chirurgicale
1. Incizie cervicala Kocher (anterioara, transversala)
2. Patrundere la nivelul lojei tiroidiene prin rafeul median al
gatului (linia alba a musculaturii subhioidiene)
3. Ligatura pediculilor vasculari (superior, inferior si venele tiroidiene laterale)
4. Identificarea si prezervarea nervilor laringei recurenti
5. Identificarea si prezervarea glandelor paratiroide
6. Extirparea totala/partiala glanda
7. Drenaj
Patologia tiroidiana: gusa eutiroidiana

• Obtinerea consimtamantului informat

III. Posibile complicatii si rezolvarea lor

1. Leziune nerv → pareza recurentiala(raguseala, disfonie)
pasagera/permanenta: vitamine grup B
2. Hipoparatiroidism (parestezii → tetanie): Ca p.o. sau i.v.
3. Hemoragie (echimoze, hematoame) pe dren: reinterventie
IV. Tratament postoperator
- administrare Ca + vitamina D3 (CalciviD, Calcidin)
- substitutit hormonala (L-Thyroxina, Euthyrox)
- monitorizare postoperatorie endocrinolog
 Patologia tiroidiana: autonomia tiroidiana
Definitie: AUTONOMIE FUNCTIONALA = dezvoltarea de zone tiroidiene
autonome, independent de stimularea prin TSH
Clasificare: - unifocala (ADENOM TOXIC TIROIDIAN)
- multifocala (GUSA NODULARA HIPERTIROIDIZATA- boala Plummer)
- rar difuza (GUSA DIFUZA HIPERTIROIDIZATA)
Etiologie + patogeneza:
1. Exista un nr. mic de celule autonome in tiroida sanatoasa
2. Autonomia functionala e determinata preponderent de deficitul de iod
3. Mecanismul:
Deficit H-plazie + H-trofie
↑ T3+T4 ↓ TSH Inhib. secr. cel. tir. normale
de iod celule autonome

Nr. critic cel autonome

ADENOM TIROIDIAN
HIPERTIREOZA
decompensat scintigrafic si/sau MANIFESTA
(CLINIC EUTIROIDIAN) ↑ acuta de iod CLINIC
(subst. contrast)
 Patologia tiroidiana: autonomia tiroidiana

• Clinic (simptomatologie):
a) faza eutiroidiana = asimptomatica + evid. SCINTIGRFIC
b) faza hiperfunctionala = Si. + Se. de hiperfunctie
tiroidiana → CRIZA TIREOTOXICA (adm. de contrast cu iod)
“Furtuna” tiroidiana = complicatie amenintatoare de viata
Cauze: - hipertiroidism netratat /intrerupere tratament / adm. subst. contrast cu iod
- stress extrem (traumatisme, boli grave, DZ decompensat, infectii, intoxicatii, sarcina)
- complicatie a tiroidectomiei (postoperator)
Clinic: febra (>40⁰ C, transpiratii profuze, tahicardie extrema, varsaturi, deshidratare, soc,
agitatie extrem, anxietate, confuzie)

Tratament: terapie agresiva - tireostatice

- beta-blocanta
- antipiretica
- de rehidratare
 Patologia tiroidiana: autonomia tiroidiana

• Diagnostic diferential: boala Basedow ≈ gusa difuza hiperfunctionala

• Diagnostic:
- ECOGRAFIE - noduli
- hormoni tiroidieni – hiperfunctie: TSH ↓!!; fT3 + fT4 ↑ sau V.N.
- atc. Anti-TPO, TRab - pozitivi in boala Basedow
- SCINTIGRAFIE cu 123I, 131I, 99m TC – localizare zone autonome

• Tratament:
1. de electie = extirparea chirurgicala a zonelor autonome
(LOBECTOMIE sau TIROIDECTOMIE TOTALA)
2. tireostatice (antitiroidiene de sinteza; ATS): Thyrozol, Carbimazol,
Methimazol
3. radioiodoterapie -pacienti cu C.I. pentru chirurgie
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

Definitii: gusa hiperfunctionala de natura autoimuna caract. prin:

1. gusa difuza
2. hipertiroidism
3. orbitopatie infiltrativa
4. mixedem pretibial
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

Epidemiologie: - la orice varsta (tota al III-lea pacient e < 35 ani)

- ♀ 5x > ♂
- oftalmopatie infiltrativa – la 2/3 dintre pacienti
Etiologie + patogeneza:
1. cauza autoimunopatiei incomplet elucidata *
2. rol important = atc. Anti receptor TSH (TRab) – 90%↑
3. mecanism:
Hipertiroidism indep.
TRab +++ receptor TSH de ctr. hipotalamo-
hipofizar

* Factori declansatori (presupusi): predispozitie genetica, deficit cronic de iod,

variatii hormonalie (gravidie), tulburari psihosomatice, infectii cu virusuri sau
bacterii
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

Clinic:
1. Gusa - frevent de dimensiuni mici/medii
- DIFUZA
- rar modificari nodulare

2. Hipertiroidism RECIDIVANT - cele mai pregnante Si. = cardiace:

→ Tahicardia = semnul cel mai precoce si mai constant
- 2 caractere: regulata + permanenta
- se ↑la efort si ↓ in repaus si somn dar nu dispare

→ Cardiotireoza = aparitia tulb. de ritm (extrasistole, tahicardie

paroxistica, fibrilatie atriala => insuficienta cardiaca
rezistenta la tratament cardiotonic)
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

Clinic:
3. Oftalmopatie infiltrativa = patognomonica pentru b. Basedow
- tot etiologie autoimuna

A
a) modificari discrete - retractie pleoapa superioara: dureri
g oculare, hiperlacrimatie
r
a
- clipire rara
v - edem palpebral/periorbitar/chemozis
a
r b) Exoftalmie* + tulburari de motilitate: tulburari de convergenta
e c) Eroziuni corneene + tulb. de vedere prin compresia nerv optic:
vedere incetosata, diplopie
Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

1. Corneea depaseste in plan frontal cu >18 mm canthusul

2. Exoftalmie adevarata – prin infiltrarea tesutului muscular retrobulbar

(≠ Falsa exoftalmie prin deschiderea accentuata a fantei palpebrale)

3. Exoftalmie bilaterala asimetrica

(≠ tumori retrobulbare exoftalmie unilaterala)
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

• Clinic:
4. Mixedem pretibial (rar) = infiltrarea edematoas, dura, a tesuturilor moi,
pretibiale, fara a lasa godeu, uneori de culoare violacee si delimitat net spre
cranial de un burelet proeminent
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

• Diagnostic:

1. Laborator: ↓ TSH, ↑ fT4 si fT3

↑ TRab > ↑ atc anti-TPO
2. Ecografie tiroidiana: - gusa DIFUZA hipoecogena cu circulatie ↑
- uneori noduli
3. Consult oftalmologic - pentru oftalmopatia infiltrativa

4. Scintigrafie tiroidiana - doar daca exista noduli pt dg. dif. cu

autonomia tiroidiana
5. FNAB - doar daca exista noduli suspecti de malignitate
 Patologia tiroidiana: boala Basedow-Graves

• Tratament:
1. Terapia primara = tireosttice (ATS): Thyrozol, Carbimazol, Methimazol
→ determina vindecarea a 1/3 dintre pacienti

2. Chirurgia = doar TIROIDECTOMIA TOTALA – indicatii:

- complicatii prin compresiune mecanica
- orbitopatie infiltrativa importanta
- tireotoxicoza necontrolabila medicamentos
- recidive dupa tratament medicamentos
- suspiciune de malignitate
* postoperator : substitutie cu L-Thyroxina in functie de nivelul TSH
3. Radioiodterapie – la cei la care operatia este contraindicata
 Patologia tiroidiana: tiroidita autoimuna Hashimoto

• Definitie: - inflamatie limfocitara, cronica a tesutului tiroidian

- de obicei difuza dar posibil si nodulara
- duce la cresterea in volum a glandei

• Etiologie + patogeneza:
1. cauza autoimunopatiei incomplet elucidata
2. rol important = atc. anti-tireoperoxidaza (anti-TPO, antimicrosomali)
= atc anti-tireoglobulina
3. mecanism:
Inlocuirea tesutului
Infiltratie tesut Hipofunctie
Anti-TPO tiroidian functional
Anti-TG tiroidian cu limfocite ↓ fT4 si fT3
prin tesut fibros
+ cel. plasmatice ↑TSH
nefunctional

Cresterea in volum a Consistent ferma pana

tiroidei +/- noduli la dura tiroida + noduli
 Patologia tiroidiana: tiroidita autoimuna Hashimoto

• Epidemiologie : - ♂/♀ = 1/10-20

- varsta 30-50 ani
• Clinic: 20% pacienti cu hipofunctie + 10% cu hiperfunctie
a) etapa initiala = hipertrofie glanda → hiperfunctie + Si. de compresiune
b) faza de remaniere fibroasa = hipofunctie => tratament de substitutie
→ scaderea in volum si disparitia Si. de compresiune
• Diagnostic: ↑TSH, ↓fT4 si fT3, atc anti TPO si atc anti-TG
• Tratament: Euthyrox in functie TSH → control hipofunctie
→ scadere in volum glanda

TIROIDECTOMIE TOTALA:
1. suspiciune cancer
2. simptome de compresiune/disconfort
3. facilitarea tratamentului de substitutie
 Cancerele tiroidiene
• Clasificarea tumorilor tiroidiene dupa WHO (modificata):

I. Tumori epiteliale
a) benigne 1. adenom folicular
2. alte tumori
b) maligne 1. carcinom papilar (70-80%)
2. carcinom folicular (15-20%)
3. carcinom cu celule Hürthle
4. carcinom medular (5-10%)
5. carcinom nediferentiat (anaplastic) (1%)
II. Tumori nonepiteliale (de ex. sarcoame)
III. Limfoame maligne
IV. Tumori metastatice (secundare)
V. Tumori neclasificabile

* II-V sunt <1%

 Cancerele tiroidiene
• Tumori maligne epiteliale

a) formele diferentiate
1. carcinom papilar
2. carcinom folicular
3. carcinom cu celule Hürthle
b) forme nediferentiate
4. carcinom medular
5. carcinom nediferentiat (anaplastic)
c) forme mixte
- foliculo-papilare
- foliculo-medulare
- etc.
 Cancerele tiroidiene
• Genetica si biologie moleculara
- tumori monoclonale
- mutatie punctiforma la nivel cromozomial
=> activare oncogene
=> inhibare gene supresoare
- gene afectate: RET, TSH-R, p53, MET, TRK

• Epidemiologie:
- 1% din totalul cancerelor
- incidenta: 1-3 cazuri/100.000/an
- ♀ 2-4x > ♂ (incid. gusa nodulara ♀ > ♂)
- nodul tiroidian - risc relativ cc. ♂ > ♀
- la copil risc relativ cc. > adult
 Cancerele tiroidiene
• Etiologie + factori de risc

1. Expunerea la radiatii – mai ales la copii/tineri

→ tiroida = organ radiosensibil (latenta 15-20 ani) - CHERNOBYL!
- radioterapie

2. Zone endemice – carcinoame foliculare mai frecvente

→ probabil datorita stimularii continue TSH

3. Evolutia indelungata a unei gusile multinodulare

4. AH de cc diferentiate – creste risc de 4-10 la rude de grad I

5. Tiroidita Hashimoto – poate dezvolta limfoame maligne tiroidiene

6. Altii: sexul feminin, varsta > 45 ani

 Cancerele tiroidiene
• Anamneza:
- varsta si sex pacient
- crestere rapida in dimensiuni, raguseala, dispnee, disfagie
- antecedente de iradiere
- AH de cc tiroidian

• Examenul obiectiv:
- fermitate tiroida, noduli duri
- mobilitate la deglutitie + fata de tesuturile din jur
- prezenta adenopatiilor latero-cervicale
 Cancerele tiroidiene
• Investigatii (diagnostic):
I. Ecografie tiroidiana – suspiciune cancer
→ microcalcificari
→ margini neregulate
→ invazie capsulara/structuri adiacente
→ hipervascularizatie parenchim/noduli
→ prezenta adenopatii laterocervicale
II. FNAB + biopsie cu ac TRU-CUT ecoghidate
→ acuratete 70-97%
→ depinde de maiestria ecografistului si a citologului care interpreteaza
→ nu poate diferentia intre adenoame si carcinoame foliculare (invazie capsula + vase)
III. Scintigrafie – nu dg +; doar caracterizarea functiei nodulilor
- nodul “cald”/”rece”
IV. CT, RMN, PET/CT - pt. suspiciune invazie loco-regionala + meta
- urmarire postop. recidive
V. Calcitonina – marker tumoral doar in carcinoamele medulare
 Cancerele tiroidiene: cc PAPILARE
• Cele mai frecvente (70-80%)
• Cele mai putin agresive
• Uni/multicentrice; 20% bilaterale
• Solide/chistice, frecvent neincapsulate
• Evolutia cea mai indelungata
• Mai agresive cu inaintarea in varsta (tineri – progn. bun)

• Diseminarea:
1. Metastazare
- in mod special limfatica → ggl. juxtatiroidieni (compart. central)
→ ggl. laterocervicali
- venoasa – in fazele avansate → plamani, os
2. Invazie locala – in fazele avansate
 Cancerele tiroidiene: cc PAPILARE
• Simptomatologia: - asimptomatice (descoperite intamplator -ECO)
- nodul palpabil
- crestere in volum a ganglionilor latero-cervicali !!!
- Si. de invazivitate: disfagie, dispnee, raguseala

• Clasificare – d.p.d.v. al dimensiunilor si extinderii

P
r 1. MICROCARCINOAME papilare (<1 cm) – PROGNOSTIC F. BUN
o
g
n 2. CC. LOCALIZATE in tiroida (>1 cm + nu depasesc capsula tiroidiana)
o
s
3. CC. cu EXTINDERE EXTRATIROIDIANA (depasesc capsula + invazie in
t
i organele adiacente: trahee, esofag, nerv laringeu recurent)
c
 Cancerele tiroidiene: cc FOLICULARE
• 15-20% din cc tiroidiene
• Incidenta ↑ in zonele endemice (secr. cr. TSH)
• Pot fi determinate de iradiere anterioara
• Apar la varste mai inaintate (medie 50 ani)
• Frecvent – Tu. unica + incapsulata
• Dif. Adenom – carcinom !!! - invazie capsulara si/sau
- invazie vasculara

• Metastazare → preponderent venoasa (meta os, plaman)

→ limfatica (tardiv, in fazele avansate)

• Clasificare – d.p.d.v al invazivitatii:

1. Cancer minim invaziv - cea mai frecventa forma

p
- invazie in/prin capsula
r
- ᴓ invazie tesuturi din jur
o
g
2. Cancer invaziv - mult mai rar
n
- mai agresiv
- invazie capsulara si vasculara (vena tir. laterala + VJI )
 Cancerele tiroidiene: cc cel. HÜRTHLE
• RARE + la varste mai inaintate
• celule oxifile/oncocitare – acumulare de mitocondrii anormale
• Varianta de cc. folicular? neopalzie foliculara cu > 75% celule oxifile?
• Dif. adenom – carcinom prin invazia capsulei si/sau vasculara
• Mult mai agresive decat cc foliculare
• Multifocale
• Metastazare limfatica
• Nu capteaza iod radioactiv !!! Coloratie H-E
 Cancerele tiroidiene: cc ANAPLAZICE
• RARE (1%) DAR cel mai agresiv!!!
• Varstnici: 60-70 ani
• Dezvoltate din - gusi nodulare vechi
- cancere tiroidiene diferentiate
• Macro: tu. neincapsulate care invadeaza tesuturile
din jur

• Evolutie: - crestere rapida => frecvent la prezentare exista:

1. invazie in structurile adiacente (esofag, trahee, recurent)
2. +/- adenopatii loco-regionale
• Prognostic f. prost (majoritatea ☠ in cateva luni de la diagnostic)
• Simptome: disfagie, dispnee, raguseala
• E.O. - Tiroida: dura, cu S neregulata, imobila la deglutitie
- ⌀ puls carotida (semnul Berry)
- +/-adenopatii palpabile

• Diagnostic: FNAB si/sau TRU-CUT

 Stadializare TMN a cc tiroidiene diferentiate si anaplazice

Limfoganglioni (N)
Tumora (T) Nx Ganglionii nu pot fi apreciati
N0 Absenta metastazelor in ganglioni regionali
Tx Tumora primara nu poate fi apreciata N1 Metastaze in ganglionii regionali
T0 Absenta tumorii primare
T1 Tumora limitata la tiroida < 1 cm diametru
T2
T3
Tumora limitata la tiroida >1 cm dar < 4 cm
Tumora limitata la tiroida > 4 cm
Metastaze (M)
Mx Metastazele la distanta nu pot fi apreciate
T4 Extensie in afara capsulei, tumora de orice dimensiune M0 Absenta metastazelor la distanta
M1 Metastaze la distanta

Stadii tumorale Sub 55 ani Peste 55 ani

I oricare T, oricare N, M0 T1, N0, M0
II oricare T, oricare N, M1 T2-T3, N0, M0
III T4, N0, M0 sau oricare T, N1, M0
IV oricare T, oricare N, M1

De remarcat incadrarea in stadii confrom varstei: doar cei > 55 ani au stadiile III si IV
 Cancerele tiroidiene: cc MEDULARE

• 5-10% din cc tiroidiene

• Origine: celulele parafoliculare C; fac

parte din sistemul cel. APUD (=grup
de celule aparent fara legatura,
sintetizate in organe diferite dar care
toate secreta hormoni polipeptidici
cu GM mica)

• Secreta:
1. CALCITONINA
2. ACE (antigen carcinoembrionar)
3. alti hormoni
 Cancerele tiroidiene: cc MEDULARE
• Clasificare:
1. Sporadice (70%) – apar la orice varsta
2. Familiale (10-20%) - apar la copii si tineri; aD
a) cc Medular familial – prognostic ↓
b) sindrom MEN 2A – prognostic mai bun
c) sindrom MEN 2B – prognostic ↓↓↓
Neuromatoza mucoasa

• Habitus Marfanoid
1. Membre lungi
2. Arahnodactilie
3. Hiperlaxitate articulara
4. Bolta palatina inalta
5. Fata alungita
6. Torace excavat
7. Cifoscolioza
8. Etc.
 Cancerele tiroidiene: cc MEDULARE
• Genetica: modificari gena RET

• Macro: - tumora circumscrisa

- neincapsulata
- alba

• Forma - sporadica – tu. unica

- familiala – multicentrica, bilaterala

• Clinc: 30% cazuri au diaree

• Metastazare: 50-60% limfatica dar si venoasa frecvent

+ Tumora nu e TSH dependenta!!! =>

=> Nu RIC (nodul “rece” + nu RIT)
 Cancerele tiroidiene: tratament
• TIROIDECTOMIA = tratamentul PRINCIPAL
• Extensia rezectiei depinde de:
1. tipul histopatologic
2. stadiul tumoral (TNM)*

I. TIROIDECTOMIA TOTALA/aproape totala

+
II. LIMFADENECTOMIA a) compartiment central
b) latero-cervicala uni/bilaterala
→ “lateral neck dissection”
c) mediastinala cu sternotomie
* exceptie: cc. diferentiate T1N0M0 ⇢⇥ doar Tiroidectomie e
suficient
Statii ganglionare
cervicale

Ia = submentoniere
Ib = submandibulare

II = jugulare superioare
III = jugulare mijlocii
IV = jugulare inferioare
V = triunghi posterior
VI = compart. central
VII = mediastinale anter.
 Cancerele tiroidiene: tratament

Modified radical
neck dissection
 Cancerele tiroidiene: tratament
• Tratamentul postoperator

- substitutie hormonala (L-Thyroxina, Euthyrox) cu doze var. in

functie de valoarea TSH
- Radioiodoterapia (RIT) – fezabila doar in formele diferentiate
(cc. papilare + foliculare)
- chimioterapia = inefcienta

• Tratament paliativ – cc. anaplatice (frecv. dg. in stadii avansate)

- istemectomie
- traheostomie
- radioterapie externa
- chimioterapie

* Sdr. MEN = aD -> 100% se transmite la descendenti

=> tiroidectomia PROFILACTICA !!!