NE ALKOHOLNI

STEATOHEPATITIS (NASH)

DIJAGNOZA I TERAPIJA

Doc. dr. sc. Milenko Bevanda

Internist-gastroenterolog
SKB Mostar
 NASH/ASH
Predispozicije: genetska, socijalna,
okruženje

Pretilost, dijabetes, lijekovi Dnevni unos alkohola >30-60 g/d

(prevalenca: 25%) (prevalenca: 10-20%)

Masna jetra: 80% Masna jetra: 45%

(Prevalenca: 19%) (prevalenca: 4-10%)

NASH: 20% ASH: 85%

(prevalenca: 4%) (prevalenca:4-8%)

Ciroza: 10% Ciroza: 3-5%

(prevalenca: 0.3%) (prevalenca: 0.2-0.3%)
 Hipoteza “1. i 2. udara”

Normalna  Mast
jetra  TNF-α

 Slobodne masne kiseline

“Prvi udar” Esterifikacija
Oksidacija

Steatoza NASH
“Drugi udar”
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
Postavljanje dijagnoze metodom isključivanja
Ovisi o iskrenosti pacijenta da ne konzumira
alkohol
Klinička slika ne karakteristična
Slabost, bol u gornjem abdomenu, meteorizam
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
Postavljanje gornje granice konzumacije
alkohola je problematično
<20 gr/dn za žene i <30 gr/dn za muškarce je “ne
signifikantno”
<40 gr/tjedno je gornja granica za neke autore
 DIJAGNOZA NASH

Potrebno je isključiti
unos alkohola kao
uzrok promjena na
jetri
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
U većini slučajeva u kasnoj fazi bolesti, bolesnici
još bez tegoba
Otkriće povišenih serumskih transaminaza
obično prethodi dijagnostičkoj obradi
UZV jetre u početku: “svijetla jetra”
KLINIČKA MANIFESTACIJA
UZV “svijetla jetra”

Pacijent bez značajnijih

tegoba

MR najbolje korelira s

histološkim nalazom
KLINIČKA MANIFESTACIJA
Napredovanjem
bolesti , palpacijom
se verificiraju
induracije jetre
UZV fibroza , ciroza,
nepravilna površina
jetre sa nodulima
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
Laboratorijski nalazi često nisu od koristi
U 90% bolesnika transaminaze ispod 100 U/I
AST:ALT je obično <1
γ-GT i AP rijetko blago povišeni
 hiperbilirubinemija, kolestaza, snižen
albumin i povišen MCV u kasnoj fazi
Laboratorijski Alkoholna Nealkoholna
parametri bolest jetre bolest jetre
AST:ALT Često >1 Često <1
bilirubin povišen normalan
alkalna fosfataza normalna ili normalna ili
povišena povišena

albumin normalan ili normalan

snižen

MCV povišen normalan

Saturacija transferina povišena povišena
feritin povišen povišen
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija
(30%) su česti

Serumsko i hepatično željezo povišeno

Saturacija transferina i feritin patološki (10-60%

bolesnika)
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
Isključujući kriteriji za NASH:
Konzumacija alkohola više od 30-40 gr/dnevno
Markeri za hepatitise B, D ili C
Dokaz autoimune bolesti jetre
Histološki dokazi za hemokromatozu s
povišenim metabolizmom željeza
Utilizirani specifični markeri alkoholizma-
mitohondrijski izoenzim AST-a i desijalizirani
transferin ( omjer dTr/ ukupni transferin )
 NASH
(oblici patološkog jetrenog nalaza)
Steatohepatitis

Steatoza

Ciroza

Hepatocelular
ni karcinom
 KLINIČKA MANIFESTACIJA
STUPNJEVI
OŠTEĆENJA JETRE:

Masna jetra

Fibroza

Ciroza
 CIROZA
Ciroza jetre kao
rezultat dijabetesa,
alkohola, masti
 DIJAGNOZA NASH
Dijagnoza NASH se postavlja:

Nekarakteristični laboratorijski nalazi

Bolesnikova izjava o konzumiranju alkohola

<30 gr/danu

Isključiti druge jetrene bolesti

Histološki nalaz
 HISTOLOGIJA

kod suspektnog NASH, biopsija jetre je slijedeći

korak

omogućava dokaz inflamirane ili fibrozne masne

jetre, ali ne uzrok
Biopsija jetre “zlatni
standard”?
Biopsija jetre ostaje “ zlatni standard” za postavljanje definitivne dijagnoze

20
HISTOLOGIJA
Tipični histološki nalaz
NASH je identičan kao kod
ASH:

 masna degeneracija velikih i

malih krvnih žila

 portalna infiltracija

 lobularni hepatitis

 “balonirajući” hepatociti
 HISTOLOGIJA
apoptoza, fokalna
nekroza

pericelularna
fibroza

kompletna ciroza
 NASH

Steatoza Ciroza

HCC
DIJAGNOZA NASH
Najbolja definicija za NASH:

NASH = ASH - alkohol

 NELIJEČENI NASH
Progredira u fibrozu i cirozu za 5-10 godina u 10%
bolesnika

Oko 12% bolesnika će umrijeti tijekom 10 godina

od jetrenih komplikacija (posebice dijabetičari)

Kod većine osoba NASH ne progredira u

terminalni stadij
 NELIJEČENI NASH
Riziko faktori za fibrozu i cirozu kod NASH:

Starost >50 godina

BMI >30
Diabetes mellitus tip II
Trigliceridi >1,7 mmol/l
 NELIJEČENI NASH
Riziko faktori:

AST:ALT< 1
Visok arterijski tlak
Povišen C-peptid u krvi
 TERAPIJA
Cilj je zaustaviti progresiju bolesti i razvoj ciroze
Patogeneza nije u potpunosti
razjašnjena,terapija je simptomatska
Liječe se stanja povezana sa NASH: dijabetes,
pretilost, hiperlipidemija,..
REDUKCIJA TJELESNE TEŽINE
Spori gubitak TT 10-30 kg može smanjiti ili
normalizirati razinu masnoća u jetri
Smanjenje TT od 10% kod bolesnika sa pretilošću
iznad 30% normalne TT daje signifikantno
poboljšanje u laboratorijskim parametrima
Nagli gubitak TT dovodi do portalne fibroze i
inflamacije jetre
REDUKCIJA TJELESNE TEŽINE
Najučinkovitiji tretman je niskokalorična dijeta
kroz dulji vremenski period

Bolesnici sa dijabetesom, KV bolestima,

dislipidemijom zahtjevaju specifičan tretman
REDUKCIJA TJELESNE TEŽINE
Preporučena dijeta: inicijalno 1200 kcl, u slučaju
neučinkovitosti daljnja redukcija 600-800
kcal/danu
Proteini: 45-100 gr/danu
Ugljikohidrati: <100 gr/danu
Masnoće: < 10 gr/danu
TERAPIJA DIJABETESA

Dijeta i odgovarajuća antidijabetološka terapija

Učinak na NASH kod ovih bolesnika još se
istražuje
Lijekovi sa utjecajem na sintezu inzulina:
troglitazon, rosiglitazon – rezultati se očekuju
TERAPIJA NASH LIJEKOVIMA

Uglavnom u pokusnoj fazi:

Klofibrat – reducira trigliceride

Gemfibrozil – reducira VLDL

Ursideoksikolična kiselina (UDCA) – djeluje

citoprotektivno, imuno- modulirajući i
antiapoptotično
TERAPIJA NASH LIJEKOVIMA

α-tokoferol (vitamin E) – veže slobodne

radikale i suprimira TNF-α
Betain-glukouronat – podiže S-
adenosilmetoprim u jetri koji poboljšava
masnu jetru (eksperimentalno)
N-acetilcistein – antioksidans
Metronidazol – kod bakterijskog rasta
(divertikul i sl.)
 TERAPIJA NASH
Smanjiti TT polagano – npr. gubitak 1 kg/tjedno

Sniziti trigliceride i kolesterol u serumu

Kontrola dijabetesa

Jesti izbalansiranu, zdravu hranu

Povećati tjelesnu aktivnost

 Visoke masnoće
Dijeta i vježba Tjelesna neaktivnost
REZIME STRATEGIJE
TRETMANA
NASH-a
Steatoza Dijeta i vježba

Adipozno
-oksidacija slobodnih masnih kiselina tkivo
Statini -lipogeneza
Gemfibrozil -eksport lipida Adipokini
Citokini- TNF, IL-6

probiotici
antioksidansi
Metformin Insulinska
Roziglitazon rezistencija
Endotoksini
Citokini
“drugi udar” Toksini
Oksidativni
stres
Peroksidacija hepatocitne membrane
Otpuštanje citokina
NASH Aktivacija stelatnih stanica
HVALA NA POZORNOSTI