RINOSINUSITIS

Modul Rinosinusitis
Kolegium THT-KL
2015
Anatomi, Fisiologi, Histologi
Hidung dan Sinus Paranasal
 ARTERI RONGGA
HIDUNG
• Hidung eksternal :
Arteri fasialis, yang berasal dari
arteri karotis eksternal, dan dari
arteri oftalamik, berasal dari arteri
karotis internal
• Hidung internal:
Arteri sphenopalatine, berasal dari
arteri maksilaris interna dan arteri
etmoid anterior dan posterior, yang
berasal dari arteri oftalamika

Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006.

 VENA RONGGA
HIDUNG

Drainase vena :
oleh vena
fasialis, vena
retromandibular,
dan vena jugular
internal.

Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006.

 PERSYARAFAN
RONGGA
HIDUNG

Netter F H,. Atlas Human Anatomy. 3rd Edition. Icon Learning System. 2003 5
Nasal Mucosa
 KOMPLEKS OSTEOMEATAL
• Struktur anatomis
osteomeatal adalah :
prosesus unsinatus,
hiatus semilunaris,
resesus frontalis, bulla
etmoid, infudibulum
etmoid, dan ostium
sinus maksilaris

Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006.

Leung RM, Walsh WE, Kern RC : Head & Neck Surgery Otolaryngology, 5 th ed, . Lippincott Williams & Wilkins, 2014
Anatomi Sinus
CT scan potongan koronal
melalui kompleks osteomeatal
ke uncinate
1. Prosesus Uncinate
2. Ostium sinus Maxilary
3. Etmoid Infundibulum
4. Semilunaris hiatus
5. Bulosa Etmoidalis
6. perpendicularis dari tulang etmoid
7. crista gali
8. lamina papyracea
9. Prosesus uncinatus kiri
10. Media turbinate
11. Sel Haler
12. Sinus maxilary
13. Turbinate inferior
 CT scan sagittal
dinding lateral
hidung
19. Turbinate Inferior
20. Turbinate Media
21. Sinus Frontalis
22. crista gali
23. Turbinate superior
24. Sinus sfenoid

Leung RM, Walsh WE, Kern R, Sinonasal anatomy and physiology in Bailey’s Head and Neck Surgery-
otoloaryngology 5th ed 2014, Lippincott William & WJ Ikins, a Wolter Kluwer business, Philadelphia.p.361
Leunig A; Endoscopic Surgery of The Lateral Nasal Wall, Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base; Straub Druck+Medien AG, 2014
Definisi, Etiologi, Faktor Predisposisi
dan Patofisiologi Rinosinusitis
 Introduction

Sinusitis and Rhinitis

usually coexist and
are concurrent. ●
The correct
Most guidelines and terminology is now
expert now have rhinosinusitis.
adopted the term
rhinosinusitis instead
of sinusitis

Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007(20):1-136.
12
 Definition of rhinosinusitis

• Inflammation of the nose and the paranasal sinuses,

characterised by two or more symptoms, one of which
should be either :
– Nasal blockage/obstruction/congestion, or
– Nasal discharge (anterior/posterior nasal drip)
± facial pain/pressure
± reduction or loss of smell ― cough (children)

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

• Endoscopic signs of:
and either

-Nasal polyps, and/or

-Mucopurulent discharge primarily from middle meatus,
and/or
-Oedema/mucosal obstruction primarily in middle meatus

and/or
• CT changes:
- mucosal changes within the ostiomeatal complex and/or
sinuses.

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012
 Klasifikasi Rinosinusitis
Akut

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

 CLASSIFICATION

RHINOSINUSITIS

Acute Chronic

With Nasal Without Nasal

Polyp Polyp

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

Pathophysiology
• Ostia patency
• Cilia function
• Nasal secretions quality

Alterations alone or
combination

Change physiologic system

& cause rhinosinusitis
 Faktor Predisposisi

• Hoddeson E.K., et al, Acute Rhinosinusitis in Bailey's Head and Neck Surgery-Otolaryngology 5th ed 2014, Lippincott Williams &.
WJ.lkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia. p 509-522
 Factors associated with CRSwNP and
CRSsNP

• Ciliary impairment • Pregnancy and

• Allergy endocrine state
• Asthma • Local host factors
• Aspirin sensitivity • Biofilms
• Immunocompromised • Environmental factors
state • Iatrogenic factors
• Genetic factors • Helicobacter pylori and
LPR
• “Osteitis”
 Inflammatory mechanisms in chronic
rhinosinusitis with or without polyps
(CRSwNP or CRSsNP)
• The ‘staphylococcal superantigen hypothesis’
• The ‘immune barrier hypothesis’
• Fungal hypothesis
• Aspirin intolerance
• Increased synthesis of pro-inflammatory leukotrienes
and decreased synthesis of anti-inflammatory
prostaglandins (PGE2).
• S aureus biofilms
22
23
Diagnosis Rinosinusitis
 Diagnosis

The subjective assessment of ARS is based on

the presence and severity of symptoms:
• Nasal blockage, congestion or stiffiness
• Nasal discharge or postnasal drip, often
mucopurulent
• Facial pain or pressure, headache, and
• Reduction/loss of smell
 Clinical examination
1.Anterior rhinoscopy
– nasal inflammation, mucosal oedema
– purulent nasal discharge
– polyps
– anatomical abnormalities
2. Temperature
Fever of >38°C indicates the presence of a more
severe illness and the possible need for more active
treatment
3. Inspection and palpation of sinuses
swelling and tendernessindicating more severe diseaseand the
need for antibiotics
 Diagnostic Investigation
1. Nasal endoscopy
• visualize nasal and sinus anatomy and to provide
biopsy and microbiological samples.
• Accuracy of 87% with, for then endoscopically
directed middle meatal culture.
• a clinical diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis
should always be confirmed by endoscopy and
culture.

Berger G, Berger RL. The contribution of flexible endoscopy for diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. European archives of oto-rhino-
laryngology : official journal of the European Federation of Oto- Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German
Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 2011 Feb;268(2):235-40.
2.CT scanning
• confirm the anatomy and extent of pathology
• should not as the primary step in the diagnosis ARS.
• Considered:
– corroborates history and endoscopic examination after
failure of medical therapy.
– in very severe disease
– in immuno-compromised patients.
– suspicion of complications.

Kazkayasi
28 M, Karadeniz Y, Arikan OK. Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography. Rhinology.
2005;43(2):109-14
3. Plain sinus X Rays
– insensitive , limited usefulness for the diagnosis of rhinosinusitis 
false positive and negative results
– useful to prove ARS in research studies.
4. Transillumination
– Inexpensive
– The insensitivity and unspecificity unreliable for the diagnosis of
rhinosinusitis.
5. Ultrasound
– insensitive and of limited usefulness for the diagnosis of ARS (false
positive and negative results).
– in well-trained hands are comparable to X-ray in the diagnostics of
ARS.

Landman MD. Ultrasound screening for sinus disease. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1986 Feb;94(2):157-64.
Tampilan Klinis dan Evaluasi
• Gejala umum: Halitosis
Fatigue
• obstruksi
Nyeri gigi
• beringus Nyeri tenggorokkan
• post nasal drip Rasa penuh pd telinga
• Rasa tertekan Otalgia
dan nyeri wajah Nyeri kepala
• gangguan
penciuman
• batuk
• demam
Hoddeson E.K., et al, Acute Rhinosinusitis in Bailey's Head and Neck Surgery-Otolaryngology 5th ed 2014, Lippincott Williams &.
WJ.lkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia. p 509-522
 Tatalaksana Rinosinusitis :
Medikamentosa dan Operatif
32
32
Algoritma Tatalaksana
Rinosinusitis
 RINOSINUSITIS
Penatalaksanaan

ANAMNESIS
Hidung tersumbat, hidung beringus, nyeri di wajah/pipi, gangguan penghidu

RINOSKOPI ANTERIOR
Polip?Tumor?
Komplikasi Sinusitis?
Lakukan
Penatalaksanaan yang sesuai
TIDAK YA

RINOSINUSITIS AKUT / KRONIK?

Lama gejala> 12 minggu?
Episode serangan akut> 4x /tahun

RINOSINUSITIS AKUT RINOSINUSITIS KRONIK

TIDAK YA

< 10 hari (RSAV):
Terapi suportif
(Terapi tambahan)
FaktorRisiko: Nasoendoskopi/
Terapi tambahan: Rinitis alergi CT Scan SPN minimal pot.koronal
Dekongestan, anti LPR (bila belum dilakukan)
histamin, analgetik Variasi anatomi: Kultur MM
Kortikosteroid topikal, Deviasi septum, TesAlergi (atas indikasi)
cuci hidung larutan garam Konkabulosa, Tes untuk LPR (indikasi)
fisiologis,mukolitik, herbal Hipertrofiadenoid
(pelargonium sp) Jamur
Immunocompromised

YA
Perbaikan? SEMBUH
Hanya variasi anatomi Tanpa variasi anatomi Polip
TIDAK tanpa polip maksimal
Ya medikamentosa (dibuat
> 10 hari/double sickening(*) (RSAB): kotak terpisah)
AB empirik (3 – 5 hari)-Lini I:
Amoksisilin/Amoksisilin-
asamklavulanat/Eritromisin Ke penatalaksanaan
Terapi sesuai panduan: polip
------- JIKA TIDAK MEMBAIK -------
1.Rinitis alergi
Lini II AB 2.LPR
Sefalosporin, kuinolon, makrolid
Observasi 5 hari
+ Terapitambahan
YA Teruskan AB YA Teruskan terapi
Perbaikan? mencukupi Perbaikan?
sesuai panduan
10-14 hari
RA dan LPR
TIDAK
TIDAK
IDENTIFIKASI & PENATALAKSAAN
Ro.polos SPN/ CT
FAKTOR RISIKO SESUAI PANDUAN: Terapi persiapan 1-2 minggu
SCAN
1.Bakteri gram negatif/anaerob TINDAKAN BEDAH:
Naso-endoskopi
2.Rinitis alergi BSEF / Septum reseksi/
(NE)/Kultur MM/pungsi
3.LPR adenoidektomi (sesuai
sinus /anamnesis
4.Variasi anatomi indikasi/temuan)
curiga RA dan LPR

Lakukan
Faktor risiko 2,3,4 YA penatalaksaan Tindakan
Rinosinusitis BSEF/operasi
TIDAK kronik lainnya

Terapi AB sesuai kultur 14 hari

Cuci hidung teruskan
Komplikasi Rinosinusitis
 Komplikasi

• Sering terjadi pada rinosinusitis akut

• Insidensi komplikasi dari sinusitis akut maupun
kronis telah menurun 4 kali lipat sejak tahun
1950an.
• Komplikasi sinusitis terbagi 3 kategori: orbital,
intrakranial, dan tulang

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Complications of ARS

ARING ANN M,37

And MIRIAM M, Acute Rhinosinusitis In Adults Pharmd, Riverside Methodist Hospital, Columbus, Ohio, 2011
 KOMPLIKASI ORBITAL

•Proksimitas orbit ke sinus paranasal, terutama sinus etmoid

•Muncul anak  komplikasi orbital dari sinusitis
•Keterlibatan orbital  tromboflebitis dan gangguan
drainase vena orbital
•Periosteum orbital, periorbita, merupakan struktur penting
•Infeksi orbita  infeksi preseptal dan post septal
• Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 KOMPLIKASI ORBITAL SINUSITIS
TEMUAN TERAPI

Selulitis Preseptal Kelopak mata edema dan kemerahan Medikamentosa

Otot ekstraokular intak
Pengelihatan normal
Selulitis Orbital Edema orbital lebih difus Medikamentosa
Terganggunya otot ekstraokuler + drainase sinus
Pengelihatan normal
Subperiosteal abscess Kelopak mata edema dan kemerahan Medikamentosa
Proptosis ± drainase sinus ± drainase
abses
Orbital abscess Exophtalmus, kemosis, Medikamentosa
Ophtalmoplegia Drainase sinus , sering
Drainase abses, biasanya

Cavernous Sinus Nyeri orbital bilateral, kemosis, Medikamentosa

Thrombophlebitis proptosis Drainase sinus , sering
Ophtalmoplegia
CN Ill, IV, V1, V2., V3, VI dapat terganggu

40
Potongan Axial CT scan pada
pasien dengan sinusitis
ethmoid dan selulitis preseptal
kiri (panah)
CT scan axial setelah 4 hari
pemberian terapi antibiotik IV
menunjukkan perkembangan
suatu infeksi abses preseptal
kiri (panah)
CT scan axial menunjukkan abses
subperiosteal kiri. Abses berdekatan
dengan Ute papyraoea (panah berada
di dalam abses dan menjukkan batas
lateral abses)
CT scan axial menunjukkan selulitis
orbital kanan dengan perubahan
inflamatori yang merupakan intra
dan ekstraconal (lingkaran terbuka);
terdapat preseptal edema dan
perubahan inflamatori (panah)
 DIAGNOSIS DAN EVALUASI TERAPI

DIAGNOSIS

 Riwayat infeksi saluran pernafasan atas, trauma, berenang, infeksi telinga,

dll
 Dekongesti dan pemeriksaan dengan rinoskopi anterior dan endoskopi
nasal
 Konsultasi oftamologi harus dilakukan segera
 Follow up pasien
Radiografi

• CT scan dipertimbangkan sebagai standar

baku emas
• Anatomi globe, jaringan retro orbital, sinus,
dan kranium
• Pada selulitis preseptasl, CT menunjukkan
peningkan densitas dan penebalan kelopak
mata dan konjungtiva
Mikrobiologi dari Komplikasi Orbital

• Organisme bertanggung jawab untuk sinusitis akut

supuratif dan sama baik pada dewasa pada anak-anak
• Pada rinosinusitis akut adalah Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus infiuenzae, dan Moraxella,
dan spesies streptococcal lainnya, dan lebih jarang lagi
adalah mikroorganisme anaerobes
• Sinusitis kronis baik pada anak maupun dewasa lebih
sering disesbabakan oleh mikroorganisme anaerob
seperti alpha-hemolytic streptococci,S. aureus, H.
influenzae, dan S. pneumoniae.
Mikrobiologi dari Komplikasi Orbital

• Organisme streptococcal memegang peranan

utama pada kasus sinusitis terkomplikasi
• Komplikasi orbital seringkali bersifat
polimirobial. S. viridans, terutama kelompok S.
Milleri, dan S. aureus
Terapi

• Antibiotik spektum luas intravena  terapi oral

• Drainase sinus  dekongestan sinus baik
topikal maupun oral, mukolitik atau irigasi
dengan saline
• Selulitis preseptal ditangani dengan antibiotik,
elevasi kepala, kompres hangat, dan
manajemen penyebab
• Insisi dan drainase abses kelopak
• Intervensi operatif  jika gagal memperbaiki
kondisi dengan pemberian terapi
medikamentosa selama 48 jam
• Manajemen medikamentosa  pasien dengan
abses subperiosteal dengan pengelihatan
normal (lebih baik dari 20/40), tanpa
oftamoplegia, TIO < 20 mmHG, proptosis
kurang dari 5 mm, dan lebar abses < 4mm
• Trombosis sinus kavernosa  antibiotik IV
dosis tinggi
• Intervensi operatif  drainase sinus (operasi
endoskopi fungsional)
 KOMPLIKASI INTRAKRANIAL

Diagnosis dan Klasifikasi

• meningitis,
• abscess epidural,
• abscess subdural,
• abscess intracerebral,
• trombosis sinus kavernous,
• trombosis sinus venousvenous

Chandler JR. Langenbrunner DJ, St~s ER. 1he pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis
 ABSES EPIDURAL

• Merupakan komplikasi
sinusitis frontalis akibat
komunikasi vena
• Nyeri kepala, demam, dan
terkadang edema orbital,
nyeri lokal, dan/atau nyeri
tekan
• Antibiotik spektrum luas
dosisi tinggi
• Operasi drainase abses

Chandler JR. Langenbrunner DJ, St~s ER. 1he pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis
ABSES SUBDURAL ABSCESS

• Merupakan komplikasi sinusitis

frontalis
• Biasanya unilateral
• Gawat darurat yang mengancam
nyawa, nyeri kepala, demam, dan
letargi diikuti dengan koma
• Meningismus
• Antibiotik spektrum luas dosisi
tinggi
• Operasi drainase abses

Chandler JR. Langenbrunner DJ, St~s ER. 1he pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis
 ABSES INTRASEREBRAL

• Lokasi infeksi pencetus adalah

sinus frontalis dengan sinus
sphenoid dan etmoid
• Demam, nyeri kepala, muntah
dan letargi. Kejang dan defisit
neurologis fokal
• Antibiotik spektrum luas dosisi
tinggi
• Operasi drainase abses
TROMBOSIS SINUS VENOUS

• Tromboflebitis retrograd dari sinusitis frontalis

• Tanda meningeal
• Komplikasi neurologis
• Terapi medikamentosa agresif (sering meliputi
pemberian steroid dan antikonvulsan)
• Operasi drainase sinus

Chandler JR. Langenbrunner DJ, St~s ER. 1he pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis
MENINGITIS

• sphenoiditis atau ethmoiditis

• Nyeri kepala.
• Kaku leher dan demam tinggi
• Septik
• Paralisis CN
• Terapi medikamentosa saja

Chandler JR. Langenbrunner DJ, St~s ER. 1he pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis
 KOMPLIKASI TULANG
• osteomielitis tulang frontalis disebut sebagai
Pott’s puffy tumor
• Nyeri kepala parah dan demam
• S. species, terutama kelompok S. Viridans
group dan S. Aureus
• Antibiotik IV dan drainase abses dengan
pengangkatan tulang terinfeksi
Kumpulan pus
subperiosteal pada
forehead
menghasilkan
fluktuatif bengkak