Professional Documents
Culture Documents
Giht - Prof. DR M. Perović-Radak
Giht - Prof. DR M. Perović-Radak
Marija Radak-Perović
1
Giht
• Uvod
• Epidemiologija
• Faktori rizika
• Kliničke karkteristike
• Terapija
2
Uvod
Giht
3
Istorija
4
Epidemiologija
5
Komorbiditet je čest kod obolelih od gihta
6
Faktori rizika za giht
7
Faktori rizika koji se mogu korigovati: hyperuricaemia
100%
% incidence recidiva gihta
80%
60%
40%
20%
0%
5 (0.30) 6 (0.36) 7 (0.42) 8 (0.48) 9 (0.54) 10 (0.60)
8
Faktori rizika koji se mogu modifikovati: ishrana
1.51
1.5 1.41
Relativni rizik
Povećan
0.96 1 rizik
1.0
Smanjen
0.56 0.58 rizik
0.5
0.0
9
Faktori rizika koji se mogu modifikovati: unos alkohola
3.0
2.51
2.5
Relativni rizik*
2.0
1.6
1.5
1.05
1.0
Smanjen
0.5 rizik
0.0
Pivo Žesto Vino
(n=45) ka (n=18)
pića
*Povečan rizik za pojavu gihta kod muškjaraca
(n=64) koji konzumiraju 2 ili više
jedinica alkohola dnevno u odnosu na one koji uzimaju jednu jedinicu
mesečno ( rizik = 1.00)
Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
10
Faktori rizika koji se mogu modifikovati: gojaznost
4.41
4
Relativni rizik
3.26
2.35
1.40
1
1
21-22.9 23-24.9 25-29.9 30-34.9 ≥35
BMI (kg/m2)
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
11
Lekovi kao faktor rizika za giht
• Tiazidni diuretici
• Furosemide
• Ethambutol/pyrazinamide
• Levodopa
• Nikotinska kiselina
12
Uticaj gihta na kvalitet života
Bolesnici Kontrole p
13
Uticaj gihta na radnu produktivnost
7.0 * Radnici sa
**
6.34 gihtom
Prosečno godišnje odsustvo u
6.21
6.0 Radnici bez
gihta
5.0
* p<0.0001
** p<0.0003
danima
4.0
3.56
3.18
3.0
2.0
1.65 1.64
1.44
1.0
*
0.20
0.0
Bolovanja Kratkoročna Dugoročna Nadoknada
nesposobnost nesposobnost za rad
14
Giht
Patogeneza
15
Patofiziologija gihta
O
N
H
H
N O
O N
N
H
H
16
Poreklo mokraćne kiseline: metabolizam purina
Adenozin
adenozin
deaminaza
Inozin Guanin
nucleozid guanin
fosforilaza deaminaza
17
HU: hiperprodukcija I/ili hipoekskrecija urata
Mokraćna
kiselina se
izlučuje
O najvećim delom
N putem bubrega.
HN
O
O N N
H
Urati
Serumski
urati
6.8 mg/dl
(0.4 mmol/l) -
gornja granica rastvor-
ljivosti na 37C
18
Hiperprodukcija urata
N
HN
O
O N N
H
Urati
Serumski
urati
6.8 mg/dl
(0.4 mmol/l) -
• Hiperprodukcija urata gornja granica rastvorljivosti na 37C
– Hiperpurinska dijeta
– Pojačana sinteza purina
19
Hipoekskrecija urata
N
HN
O
O N N
H Serumski
Urati urati
6.8 mg/dl
(0.4 mmol/l) -
gornja granica rastvorljivosti na 37C
20
Renalni transport mokrćne kiseline
Mokraćna
kiselina
Glomerulus GLOMERULARNA FILTRACIJA
S1 100%
S3
8%-12% Ekskrecija
21
Patogeneza artritisa
22
Okidači napada gihta
Prisustvo kristala
• Direktna trauma
• Interkurentna bolest/hirurška intervencija pokretači
reakcije akutne faze
• Dehidratacija/acidoza (uključujući alkoholnu)
• Lekovi (uključujući inicijaciju hipouratemijske terapije)
• Nagli gubitak telesne mase
23
Kliničke karakteristike gihta
• Klinička slika
• Dijagnoza
• Metode vizualizacije
24
Klinička slika (I)
25
Klinička slika (II)
26
Najčešće lokalizacije artritisa
– I metatarzo-falangealni zglob
(~50% u prvom napadu; tzv. podagra)
– Midtarzalni zglob, članak, koleno
– Ručje
– Prsti šaka(kod starijih muškaraca, žena I kod
osoba sa dugotrajnim gihtom)
– Olekranonska bursa
27
Atipični giht
28
Dijagnoza gihta
29
Alternativni dijagnostički pristupi
30
Visoka dijagnostička vrednost nalaza MSU kristala
Bol I otok
Eritem
Podagra
Definitivni tofus
Mogući tofus
MSU kristali u akutnom napadu
MSU kristali u interkritičkom
Hyperuricaemia
RTG nalaz asimetričnog otoka
RTG subkortikalne ciste
31
Uloga sUA u dijagnozi gihta
• sUA merenje
– sUA merenje samo po sebi nema dijagnostičku vrednost
– sUA koncentzracija u toku napada gihta može biti normalna ~50%
vremena
32
Imaging procedure u gihtu - silent tkivni depoziti
• Konvencionlnom RTG nedovoljno senzitivna
• “Silent tkivna depozicija” se dogadja u interkritičkom periodu
kod bolesnika sa gihtom, štaviše u zglobovima koji nikada nisu
pokazivali kliničke znakove artritisa i kod dela bolesnika sa AHU.
• Do ovih saznanja se dolazi iz MRI, CT I ECHO studija gihta.
• Posebno mesto medju imaging procedurama pripada svakako
Ultrazvuku kao neinvazivnoj dijagnostičkoj alatki
– Detektuje tofuse,oštećenja hrskavice(double conture)/kosti(erozije) I
zapaljenje sinovijske ovojnice(PD+)
33
Prisustvo vaskularizovanog tofusa kod pacijent sa HU
34
Isptivanje obolelih od gihta
Fizikalni pregled
Imaging
35
Diferencijalna dijagnoza
Kristalne artropatije
Druge artropatije
Isključiti bojenjem po Gramu i kulturom
sinovijske tečnosti
Septički artritis Povišena temperatura,leukocitoza,C reaktivni
protein, kalcitonin; moguće je istovremeno
prisustvo oba entiteta
Psorijazni Periferni artritis obično nije tako akutni kao
artritis giht; zahvat aksijalnog skeleta
36
Tofusni giht
1 2
3 4 5
37
Giht I bubreg: uratna nefrolitijaza
CT scan urolitijaze
38
Progresija gihta
39
Giht: ključne napomene
Aktuelne
terapijske
strategije
41
Terapijske opcije u akutnom napadu gihta
Komplikacije hronične
Uzeti u obzir
upotrebe
•Odmor i elevacija
Ne farmkološke
•Hladne obloge
•Ulkusna bolest,GI krvarenje,astma,renalna
•GI toksičnost
NSAIL disfunkcija
•Renalni problemi
•Interakcija sa warfarinom
• Hipouratemijska terapija
43
Higijensko dijetetske mere u gihtu
• Dijeta
• Redukcija unosa purina (crveno meso,iznutrice,plodovi mora)
• Redukcija napitaka bogatih fruktozom
• Svakodnevno unositi obrano mleko, nemasni jogurt,biljne proteine I
voće
• Smanjiti unos alkohola(naročito pivo)
• Redukcija telesne mase
• 1 kg/mesečno izbegavati brze dijete)
• Izbegavati visokoproteinske dijete
• Bolesnike sa urolitijazom podsticati na unos tečnosti >2 l
vode/dnevno
• Umerena vežba
• Urikozurici
• Povećavaju izlučivanje mokraćne kiseline
• Sulfinpirazon alternativa kod bolesnika sa normalnom renalnom
funkcijom (100 mg-800 mg /dnevno)
• Probenecid manje efikasna alternativa alopurinolu kod bolesnika sa
normalnom renalnom funkcijom
• Benzbromaron se može dati bolesnicima sa bubrežnom
insuficijencijom ali postoji rizik hepatotoksičnosti I lek nije raspoloživ u
svim zemljama
Urolitici
45
Primarni terapijski cilj
46
Klinički ciljevi kontrole hiperuricemije
47
Indikacije za primenu medikamentne terapije hiperuricemije
• Risk/benefit odnos
– Benefit prevencije daljih
napada
– Rizike udružene sa terapijom
• Želje bolesnika
48
Principi terapije
• Terapiju ne počinjati u toku akutnog napada
• Sa terapijom početi 1-2 nedelje po zaršetku akutnog napada
49
Colhicin u profilksi gihta
2.5
alopurinolom
1.5
1.0
0.57 0.52
0.5
0
0.0
0-3 meseca 3-6 meseci Ukupnol
Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-2432.
50
Značaj održavanja sUA
<6 mg/dl (<0.36 mmol/l) (I)
Broja ataka
• 2 grupe bolesnika
4
- sUA >6 mg/dl
(>0.36 mmol/l) 3
51
Značaj održavanja sUA
<6 mg/dl (<0.36 mmol/l) (II)
% bolesnika
% bolesnika
25 60
20 50 44%
16% 40
15
30
10
20
5 10
0 0
sUA sUA sUA sUA
>6 mg/dl ≤6 mg/dl >6 mg/dl ≤6 mg/dl
(n=38) (n=19) (n=16) (n=16)
52
Brzina redukcije tofusa
6.1-7
sUA mg/dl (mmol/l)
(0.37-0.42)
5.1-6
(0.31-0.36)
4.1-5
(0.25-0.30)
4
(0.24)
0 0.5 1 1.5 2
Brzina smanjenja tofusa (mm/mesečno)
• Rezultati jasno pokazuju da što je postignut nivo sUA niži to
je brže smanjenje tofusa
53
Rezolucija tofusa
54
EULAR preporuke za terapiju gihta
- Rekurentni napadi
- Hronična uratne artropatija
- Tofusni giht
RTG promene
Startovati sa alopurlinolom
Cilj sUA ispod 6 mg/dl,terapiju započeti sa alopurinolom 100 mg/d I povecavati za
100 mg na 2-4 nedelje dok se ne dostignu ciljne vrednosti sUA .
Drugi inhibitori ksantin oksidaze su alternativna
opcija u slučaju nepodnošljivosti, rezistencije na alopurinol
Uricosurički agensi su alternativa za bolesnike sa očuvanom bubrežnom funkcijom
Probenecid ili sulphinpyrazone ili benzbromarone
Kolhicin (0.5-1 mg/d) i/ili NSAIL u toku prvih meseci
55
Terapija gihta u kliničkoj praksi
56
Zaključci
57
Sažetak:terapijski pristup gihtu
Razmotriti uvodjenje
dugoročne terapije
Akutna hiperuratemije I profilakse Prekid profilakse I
terapija (kolhicin ili nastavak terapije
(NSAIL, NSAIL),terapijski cilj sUA hiperuratemije
kolhicin, 5 ili 6 mg/dl
ili steroidi)
Asimptomatska
hiperuricaemia (2 nedelje) (6 meseci) (6 meseci)
1-2
napad
gihta
*Poput redovnog monitoringa holesterola, isto valja činiti I sa sUA , da se obezbedi održavanje
sUA ispod 5 ili 6 mg/dl (0.30 or 0.36 mmol/l).
58