ARTERIJSKA

HIPERTENZIJA

Arterijska hipertenzija

Hipertenzija smrtnost i
nemo u
Europi i Hrvatskoj
> 4,3 mil. smrti/godinje
48% svih smrti
Koronarna bolest 1,9 mil. smrti/god
Inzult vie od 500.000 smrti/god

Hrvatska
50.3%
8829 (17.4%)
8369 (16.55%)

Glavni razlog porasta pobola (23%)

kronina bubrena bolest !
Cijena EU 192 bil. Eu godinje
Wolf-Maier et al, 2004; Lawes et al, 2008

Republic of Croatia Central Bureau of Statistics 2007

Prevalencija
EH UH

Hrvatska

ukupno

mukarci

ene

37.5

35.2

39.7

Svjesnost

Lijei se

72.6

59.6

sponsorship and collaboration

Abbott Laboratories

Wolf-Maier, 2004
Cifkova, 2004
Rieckansky, 1991

Kontrola
AH u
populaciji

Kontrola
AH u
lijeenih
bolesnika

19.4

24.5

Jelakovi, project Min.science Rep of Cro 0108109

muc, project Min.science Rep of Cro 2002-057

Arterijska hipertenzija
najsnaniji nezavisni imbenik kardiovaskularnog
pobola i smrtnosti
Ukupan pobol

Ukupna smrtnost
16 mil

128 mil

78 mil

59 mil

39 mil
43 mil
23 mil

Ukupno KV
Visok AT
Visok kolesterol
Pretilost i debljina

30 mil

Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133

Prevalencija ostalih imbenika rizika u

hipertoniara
50%

Hiperinzulinemija
Pretilost (ITM >30)

40%

Kolesterol >6.2 mmol/L

40%
35%

Cigarete
HLK UZV

>30%

Nedovoljno kretanja

>30%
25%

HDL <1.0 mmol/L

Diabetes mellitus

15%

Prevalencija (%)
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

eerna bolest i hipertenzija: najei uzrok

kroninog zatajenja bubrega
Najei uzrok kroninog zatajenja bubrega
No. of dialysis patients (thousands)

Other
10%

700

Glomerulonephritis
13%
Hypertension
27%

Diabetes
50.1%

600

Broj bolesnika
Procjena
95% CI

500
400
520,240

300
281,355

200
243,524

100
0

r2=99.8%

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

ire nego
Piranski zaljev

Male razlike u tlaku pridonose znaajnoj razlici u ishodu

RR 157/93 mmHg

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903

Broj bolesnika (mil.)

Vremenski trend dospunost antihipertenziva,

prevalencija i kontrola hipertenzije (SAD)

Broj antihipertenziva

Hipertoniari

Kontrolirani hipertoniari
1972

1975

1980

1985

1990

1995

1998

god

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
- glavni faktor rizika KV i CVI
(1. i 3. uzrok smrtnosti)
- glavni razlog posjeta lijenicima
- prevalencija raste s dobi
- blagi oblici AH su najei
- blagi oblici najvei dio apsolutnog rizika
- nema jasne granice kontinuitet rizika s AT
- metaboliko-hipertenzivno-aterosklerotski sy.
- < 25% hipertoniara je uspjeno lijeeno

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIKI ALGORITAM
7. TERAPIJSKI PRISTUP

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1. Definicija

RR > 140/90 mmHg

arbitrarno
samo mjerna jedinica visine KV rizika

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1.Definicija
> 140/90 mmHg
FARMAKOEKONOMSKA DEFINICIJA ?!
BIOLOKA DEFINICIJA ?
- kontinuum rizika
- AH u 40-godinjaka # AH u 70-godinjaka
- AH u ena # AH u mukaraca

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1.Definicija
> 140/90 mmHg
-

NIJE SAMO bolest povienog intraarterijskog tlaka !!!

- HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.

-

genski i vanjski imbenici

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

HIPERTENZIJA =
SINDROM

povien arterijski tlak

dislipidemija
inzulinska rezistencija
centralna debljina
porast aktivnosti simpatikusa i RAAS
poremeaj bubrene funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...)
poremeaj pregradnje miokarda i krvnih ila
greke u transportu elektrolita kroz membrane
poremeaj koagulacije
disfunkcija endotela

Houston, 2000

MALI

PROPEDEUTSKI

PODSJETNIK

RRS
- uinak pulsnih valova na stijenku arterija
- maksimalni tlak u jednom sranom ciklusu
- odreen minutnim volumenom i
rastezljivou velikih arterija
- I Korotkoffljev ton

RRD

slika Barbara

- prestanak pritiska na stijenku arterija

- lamelaran tok krvi do sljedee kontrakcije
- V Korotkoffljev ton
- IV Korotkoffljev ton:
anemija, trudnoa, hipertireoza
hiperkinetska cirkulacija

B.Bates, 1987

Arterijski tlak - periodiki

fenomen
stabilna komponenta
komponenta
minutni volumen
periferna rezistencija
arterija

pulsatilna
ejekcijske frakcije
rastezljivost velikih
vrijeme povratnog vala

srednji arterijski tlak

RRD + 1/3(RRS-RRD)

tlak pulsa
RRS - RRD

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKI TLAK PROMJENLJIVA VARIJABLA

promjene

visoke - sekunde

- aktivnosti

srednje - dani

- menstruacijski ciklus

niske

- temp, aktivnosti, hormoni

- god.doba

endogeni i egzogeni faktori

vonja automobilom
posao
rad u kui
telefoniranje
jelo
spavanje

+ 10/7 mmHg
+ 16/13 mmHg
+ 11/7 mmHg
+ 9/7 mmHg
+ 7/7 mmHg
- 10/7 mmHg

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
ARTERIJSKI
TLAK PROMJENJIVA VARIJABLA

>>>> Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA

SREDNJE VRIJEDNOSTI AT I PREVALENCIJA

HIPERTENZIJE U SVIJETU
Fuentes, 2000

drava

mukarci
RR mmHg

ene
RR mmHg

mukarci
%

ene
%

Kuba

127/82

124/79

44

41

Poljska

139/88

146/90

36

43

Litva

137/88

137/86

30

31

Kamerun

124/78

119/73

Indija

126/84

124/81

14

13

Kina

123/81

129/80

16

15

Finska

138/83

132/80

25

17

USA

123/76

116/70

15

14

Japan
HRVATSKA

140/84
140/85

136/80
135/83

25
39

19
37

-srednje vrijednosti tlaka u korelaciji s prevalencijom

-razlike razvijene vs. nerazvijene zemlje

PREVALENCIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJEprema spolu i dobnim dekadama

DEKADA

sponzorstvo i suradnja
Abbott Laboratories

B. Jelakovi, projekt Min.znanosti 0108109

T.muc, projekt Min.znanosti 2002-057

EH-UH prevalencija, svjesnost, lijeenje i kontrola

prema dobnim dekadama

sponzorstvo i suradnja
Abbott Laboratories

B. Jelakovi, projekt Min.znanosti 0108109

T.muc, projekt Min.znanosti 2002-057

PREVALENCIJA HIPERTENZIJE
I PRETILOSTI
U RAZLIITIM REGIJAMA
p = 0.028

43.5 36.2
39.8

36.2 28.0

20.0

29.0 17.0

p = 0.033

%
H

37.4

21.4

ITM 30

age-adjusted

Prekomjerno teka djeca imala su vie tlakove...

(119/76 vs. 115/72 mmHg) (p<0.01)

EHUH

ITM vii od normale

imalo je 15,3%
adolescenata

mmHg

756 djece (375 djeaka, 381 djevojica)

dob 15.9 0.5 godina
Prevalencije hipertenzije bila je via u
pretile djece
(20.0% vs. 6.8%) (p=0.015)

3,54% je
PRETILO !!!

Svaki peti
pretili adolescent ...

Svjesnost, lijeenje i kontrola hipertoniara

The JNC 7 Report
USA
-80

-91

-94

Hrvatska
-2000

EHUH

svjesnost

51

73

68

70

50 ?

75

lijeenje

31

55

54

59

50 ?

85

kontrola

10

29

27

34

50 ?

19

Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s

porastom arterijskog tlaka
MacMahon et al, 1990
koronarna bolest

CVI
Rel.
rizik

RR D
10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%

Arterijski tlak je faktor KV rizika i kad je <

140/90 mmHg
VISOKO-NORMALAN KRVNI TLAK
VIE VISOK NEGO NORMALAN
Panza, NEJM, 2001

Vasan,. NEJM, 2001

Nesrea nikad ne dolazi sama udruenost vie imbenika

50%

Hiperinzulinemija

EH UH

Pretilost (ITM >30)

40%

29.5%

Kolesterol >6.2 mmol/L

40%

24.9%

35%

Puenje cigareta
HLK (UZV)

>30%

Nedovoljno kretanja

>30%

51.5%

25%

HDL <1.0 mmol/L

eerna bolest

32.4%

15%

13.3%

Prevalencija(%)

Prevalencija(%)

Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

Udrueni su pogubniji
povean rizik infarkta miokarda
512

182.9
(132.6-252.2)

256
Odds Ratio (95% CI)

333.7
(230.2-483.9)

68.5
(53.0-88.6)

128

42.3
(33.2-54.0)

64
13.0
(10.7-15.9)

32
16
8
4

2.9
(2.6-3.2)

2.4
(2.1-2.7)

1.9
(1.7-2.1)

3.3
(2.8-3.8)

2
1
Puenje

DM

AH

ApoB/A1

1+2+3

1+2+3+4

+debljina +psihosocijalni

Svi

Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.

KARDIO-RENALNI KONTINUUM
Oteenje tkiva
(IM, CVI, KBB)
Aterotromboza i
CV bolest

Patoloko remodeliranje

Oteenje ciljnih organa

Oksidativni stres
Mehaniki stres
Upala

Rizini imbenici

Terminalno oteenje
(CHD, ESRD)
Smrt
Dzau et al, Circulation, 2006;114

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIKI TIJEK

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
4.Kliniki tijek

genski poremeaj + vanjski faktori

dob
roenje
0-30 g.
20-40g.
30-50g.

stadij
genska predispozicija
prehipertenzija
rana faza
stabilna faza

bez komplikacija
maligna AH

kliniki faktori
faktori rizika
subklinika oteenja
oteenja

mogunost interveniranja
prenatalno,genska th
primarna prevencija
pp + terapija
agresivna terapija

s komplikacijama
srce
velike k.ile
HLK
ateroskleroza
zatajenje
aneurizma
koronarna b.

mozak
ishemija
tromboza
hemoragija

bubreg
nefroskleroza
zatajenje

do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
4.Kliniki tijek

Perera, 1955
500 nelijeenih hipertoniara

hipertrofija lijeve klijetke 74%

zatajenje srca 50%
angina pectoris 16%

preivljavanje 4-8 godina

cerebrovaskularni inzult 12%

preivljavanje 4 godine

proteinurija 42%

preivljavanje 5 godina

azotemija 18%

preivljavanje 1 godina

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I TERAPIJSKI PRISTUP
- ovisno o etiologiji
- ovisno o visini arterijskog tlaka
- ovisno o oteenjima ciljnih organa i
prisutnosti pridruenih klinikih stanja
- stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
5.Klasifikacija ovisno o etiologiji
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
1. 85-94% esencijalna ili primarna AH
nepoznat uzrok/ci
jo ne posve jasna etiopatogeneza
brojni mehanizmi progresije
kompleksan sindrom
ne lijeiti samo povien AT nego paljivo pratiti
i druge prisutne FR i ve prisutna OCO

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA

Stadij I

5.Klasifikacija ovisno o
oteenjima ciljnih organa (prema SZO,1999.)
- nema znakova oteenja srca, bubrega ili mozga,

nalaz one pozadine normalan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stadij II
- dokazana prisutnost barem jednog od navedenih znakova oteenja

hipertrofija lijeve klijetke (Rtg, EKG, UZV srca)

proteinurija i blaga azotemija (<176 mol/l)

generalizirano i arino suene retinalne arterije

ultrazvuno ili radioloki dokazana prisutnost aterosklerotskih plakova

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stadij III

- simptomi i kliniki znaci kao posljedica oteenja organa

srce: angina pektoris, infarkt miokarda, srano zatajenje
mozak: apopleksija, tranzitorne ishemike atake, hipertenzivna encefalopatija
bubreg : serumski kreatinin > 176 mol/l, zatajenje bubrega
ona pozadina: krvarenja i eksudati sa ili bez edema papile
krvne ile: disecirajua aneurizma, periferna okluzivna bolest arterija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
5.Klasifikacija ovisno o visini AT

ESH/ESC smjernice, 2003.,2007.

Kategorija AT

ESH/ESC
RRS

optimalan
normalan
visoko normalan
1.stupanj - blaga AH
2.stupanj - umjerena AH
3.stupanj teka AH
izolirana sistolika AH

< 120
120-129
130-139
140-159
160-179
>180
>140

The JNC 7 Report

RRD
< 80
80- 84
85- 89
90- 99
100-109
> 110
< 90

prehipertenzija
stadij 1
stadij 2

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIKI ALGORITAM
- mjerenje arterijskog tlaka
- anamneza i status
- osnovni dijagnostiki spektar
- kada ga treba odmah proiriti

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6. Dijagnostiki algoritam
etiri pitanja
1. JE LI

AT TRAJNO POVIEN ?

2. JE LI AH

ESENCIJALNA ILI SEKUNDARNA ?

3. POSTOJE LI OTEENJA CILJNIH ORGANA (TEINA AH) ?

4. JESU LI PRISUTNI I DRUGI FAKTORI KV RIZIKA ?

Pravilno mjerenje AT je
prvi
i
najbitniji
dijagnostiki postupak
NE SMIJE SE OMALOVAITI JEDNOSTAVNI POSTUPAK
MJERENJA TLAKA IVINIM TLAKOMJEROM.

PRAVILNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA

IVINIM TLAKOMJEROM

-badaren tlakomjer
-ispravna orukvica:
*S
22-26 cm
* M 27-34 cm
*L
35-44 cm
* XL 45-52 cm
----- obuhvatiti 80% obujma
prekriti
40% povrine
- 3 mmHg / sek

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak - anamnestika pitanja koja
se ne smiju zaboraviti postaviti
Kakve tegobe ima

Vrijednosti AT
od kada su poviene

glavobolje, vrtoglavice, um u uima, smetnje

vida, epistaksa

kada su zadnji puta bile

normalne

palpitacije, nedostatak zraka, bre

koje su maksimalne

pojaano znojenje, blijedilo koe

mijenja li se karakter u
vrijeme

zadnje

je li ve imao komplikacije (IM,

CVI, TIA, bubrena bolest,
periferne art)

grevi miia, klaudikacije, hladnoa

okrajina,edemi glenjeva
bol u lumabalnim regijama

umaranje

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak - anamnestika pitanja koja se ne smiju
zaboraviti postaviti

Funkcije

Navike
konzumira li slanu hranu

seksualne impotencija, menopausa

koju vrstu

mokrenje poliurija, nokturija,

infekcije,enureza

je li pua, je li bivi pua (kada je

prestao)

apetit oscilacije teine

koliko alkohola i koju vrstu pije

bavi li se tjelesnom

aktivnou

kako spava (isprekidan san, jutarnje

glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)

trudnoe infekcije, AT (koje faze

trudnoe), spontani pobaaji, poroajna
teina djece

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak - anamnestika pitanja koja se ne smiju
zaboraviti postaviti
Lijekovi
uzima li i koje antihipertenzive,
koliko dugo
uzima li druge lijekove
(oralni kontraceptivi, NSAID,
analgetici, kortikosteroidi,
antiepileptici, tricikliki
antidepresivi, ciklosporin,
eritropoetin)

Obiteljska anamneza
arterijska hipertenzija
infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt,
prerana smrt zbog KV bolesti
< 55 godina m; < 65 godina
eerna bolest, giht, dislipidemije,
bubrena bolest-policistini bubrezi
Socioekonomski status

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak emu u statusu posvetiti posebnu panju

- mjerenje AT obje ruke, leanje i ortostaza

- auskultacija karotida
- palpacija titnjae
- auskultacija srca
- auskultacija renalnih arterija
- palpacija perifernih pulsacija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak rutinski i preporueni testovi i osnovna
procjena oteenja ciljnih organa
Krv

Urin

- hematokrit i hemoglobin

- sediment

- glukoza (odrediti nakon gladovanja)

- glukozurija

- kreatinin

- mikroalbuminurija

- kalij, natrij

- 24h natriurija i kaliurija

- ukupni kolesterol, LDL,HDL

- trigliceridi
- mokrana kiselina
- CRP

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak rutinski i preporueni* testovi i osnovna
procjena oteenja ciljnih organa
Postupci procjene
- 12-odvodni EKG
-

ultrazvuk srca x

ultrazvuk karotida i femoralnih arterija x

fundus (samo u tekoj AH) x

ultrazvuk bubrega i abdomena x

kontinuirano automatsko mjerenje arterijskog tlaka **

brzina pulsnog vala (PWV)

kvantitativna proteinurija (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake)

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostiki postupak kada ga odmah proiriti

- osobe mlae od 30 godina

- teka AH RR > 180/110 mmHg
- naglo nastala AH
- promjena karaktera AH
- refraktorna AH
- maligna AH (nakon hipertenzivne krize)
- u statusu: um nad renalnim arterijama.
paroksizmi crvenila, palpitacija,skokovi RR
nizak K i pojaana kaliurija
- AH nakon uzimanja oralnih kontraceptiva

ARTERIJSKA HIPERTENZIJAfaktori bitni za prognozu

FR bitni za prognozu
1.- visina sistolikog i
dijastolikog AT
2. dob
- m > 55 godina
> 65 godina
3. puenje
4. - dislipidemija
(kolesterol > 6,5 mmol/l
LDL > 4,0 mmol/l
HDL < 1,0 mmol/l;
m < 1,2mmol/l)
5. - pozitivna obiteljska
anamneza
za preranu KV bolest
m < 55 godina
< 65 godina
6. -abdominalna pretilost,
opseg struka:
m > 102 cm
> 88 cm
7. -CRP > 10 mg/l

Oteenja ciljnih org

1.-hipertrofija lijeve
klijetke
- EKG
Sokolow-Lyons > 38 mm
Cornell > 2440 mm*ms
- UZV masa lijeve
klijetke
m > 125 g/m2
> 110 g/ m2
2. UZV
zadebljanje stijenke
arterija
intima-medija debljina
karotide 0,9 mm ili
aterosklerotski plak
3. blag porast
serumskog kreatinina
m 115-133 mol/l
107-124 mol/l
4. mikroalbuminuria
30-300 mg/24h
albumin:kreatinin
m > 22, > 31 mg/g
m > 2,5, > 3,5
mg/mmol

e. bolest
1.- glukoza
natate
7 mmol/l
2. glukoza
nakon obroka
11 mmol/l

Pridruena stanja
1.Cerebrovaskularna
bolest
-ishemiki inzult
-cerebralno krvarenje
-TIA
2.Bolest srca:
-IM
-angina pektoris
-koronarna revaskular.
-kongestivno srano
zatajenje
3.Bubrena bolest:
-dijabetika nefropatija
-bubreno oteenje
serumski kreatinin
m > 133mol/l
> 124 mol/l
4. Periferna vaskularna
b.

5. Uznapredovala
retinopatija:
- krvarenja ili eksudati
- edem
ESH/ESC smjernice,
2003papile

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIKI TIJEK AH
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIKI ALGORITAM
7. TERAPIJSKI PRISTUP

Hrvatsko drutvo za hipertenziju

www.hdh.hr

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

Lijeenje arterijske hipertenzije

Lijeenje arterijske hipertenzije

Lijeenje arterijske hipertenzije

Lijeenje arterijske hipertenzije

Lijeenje arterijske hipertenzije

Lijeenje arterijske hipertenzije

MONOTERAPIJA JE INSUFICIJENTNA

Redovitost uzimanja lijekova ovisno o broju tableta

grafikon Holzgrave

broj tableta
Holzgreve, MMW 1980

Razlozi prestanka uzimanja antihipertenziva

%
bolesnika
%ofpatients
100
80
60

49%
38%

40
20
0

7%
Nuspojave

5%

Neuinkovitost Nespecifino Promjena dg.

n = 2056

Kombinirana terapija poboljava

kontrolu hipertenzije: ALLHAT

% ispitanika

% <140/90

JAMA 2002

Novonastala eerna bolest

(% per 4.1 gog)

Metaanaliza - blokada RAS i

novonastala eerna bolest
14
12
10
8

7.7

4.7

RRR 39 %

4
2
0
Antihipertenzivi
bez blokade RAS

ACE-i
AT1 RB
Lindholm LH; J Hypertens
2003

Furosemid NIJE antihipertenziv

-diuretic rebound
-dugorona tolerancija na fursemid

Arch Intern Med, 1991.

koritenje furosemida 1x dnevno je jedan od najeih uzroka rezistentne

hipertenzije

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
NIJE
SAMO
POVIEN ARTERIJSKI TLAK

LIJEENJE
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
NIJE SAMO
NORMALIZIRANJE
ARTERIJSKOGA TLAKA

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
7.Terapijski cilj

CILJ
smanjiti
PRIJEVREMENU
kardiovaskularnu smrtnost

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
7.Terapijski cilj

140
90
4
2
0

RRS
RRD
kol
LDL
cig
GUK
HbA1c

130
80
4
2
0
6,0
6,5

Hipertenzivna kriza

HIPERTENZIVNA KRIZA

Nitrati NAJEE ISPITIVANI

zbog toga su najrazumnija opcija

Rezistentna hipertenzija

Spironolakton u rezistentnoj
hipertenziji
Odlian antihipertenzivni lijek za lijeenje
rezistentne hipertenzije i mukaraca i ena
ukljuujui i one sa izoliranom sistolikom
hipertenzijom i/ili dijabetesom
Mjere opreza

hiperkalijemija;
aspirin and NSAR smanjuju uinkovitost
spironolakton ima dugi poetak djelovanja
25 mg spironolaktona moe poveati uinkovitost
drugih anhipertenziva u bolesnika s hipertenzijom

KOMBINIRANA TERAPIJA
ACEI or ARB + BLOKATORI CA KANALA
+ tiazidski diuretici + , antagonisti

spironolakton
eplerenone

Lijekovi koji djeluju

centralno

vazodilatatori
hydralazine ili
minoxidil blkator
Malo podataka o uinkovitosti od kombinacije 3 ili vie lijekova
Najmanje jedan antihipertenziv primjenjen uveer , bolja 24- satna kontrola
Primjena razliitih fiksnih kombinacija poboljava suradljivost bolesnika

EH-UH
Prevalencija

Svjesnost

Lijeeni

Kontrolirani

37.5

72.6

59.6

19.4

35.2

64.5

53.7

16.7

39.7

75.3

62.9

19.3
age-adjusted

sponsorship and collaboration

Abbott Laboratories

Jelakovi, project Min.science Rep of Cro 0108109

muc, project Min.science Rep of Cro 2002-057

60 % se lijei
20% je kontrolirano
40% se lijei neuspjeno
Zato ?
Kako ?

Problemi koji prijee postizanje

ciljnih vrijednosti AT u svih
bolesnika

Neodgovarajua primarna prevencija

Nedovoljna svjesnost rizika
Dijagnostika, terapijska tromost (inertia)
Nunost jednostavnog pristupa
Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito
zdravlje
Nedovoljna podrka nadlenih struktura i politike

Redon et al.2008

1. Primarna prevencija MORA BITI

glavni prioritet

Najvei dio ope populacije ima

visoko normalan AT ili stadij 1 hipertenzije
Mendis, 2005

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH

Aim -1 b SALT INTAKE
Outpatient General Urban Population
Salt Mapping
24h urine sample
Whole group
Na excretion

201 (75.5)

NaCl intake

11.6 (4.5)

Men
Na excretion
NaCl intake
Women
Na excretion
NaCl intake

Epidemiology Survey
Rural Population
spot urine-formula
151.5 (26.8)
8.8 (1.5)

228.6 (74.2)

155.0 (24.4)

13.3 (4.3)

9.06 (1.47)

177.3 (69.1)

150.28 (24.5)

10.2 (4.2)

8.76 (1.50)

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH

Aim -1 b

SALT INTAKE

9.7%
39%

51.2%

Croatian record 29.5 g NaCl/day

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH

SALT CONTENT IN BAKERY PRODUCTS
Aim -1 c

Faculty of Food Technology, Osijek

Croatian Food Agency

Professor aneta Ugari-Hardi

Dr.Zorica Jurkovi

-salt content in Croatian bakery products account ~ 2 %

-> 20 g NaCl / 1 kg flour
->

13 g NaCl / 1 kg bread (or 5 g Na / 1 kg bread)

--- > in some biscuits, croissants, breakfast rolls

salt content was 4.7%
(children !!!)

School Children (7-15 yo)

Average daily meal
9 g NaCl
42-49% from bread and bakery
A.Kai-Rak, WHO Office for Croatia

3. Tromost (inercija)
Krug tromosti
Dijagnostika
Klinika
Terapijska tromost

(neuinkovita skrb,
loa organizacija)

Svjesnost

Suradljivost,
ustrajnost

Redon et al.20080

4.Nunost jednostavnosti,
pragmatinosti
Lijenici imaju

puno podatka (previe?)

- puno terapijskih mogunosti
- brojne smjernice (itati,
interpretirati,

primijeniti)
Usmjereni na detalje - gube cjelovitu sliku

5. Nedovoljna odgovornost bolesnika

za vlastito zdravlje

Hipertoniar mora biti educiran da mora voditi

rauna i biti odgovoran za vlastito zdravlje (poput
dijabetiara)

Hipertoniar mora redovito mjeriti AT(ali voditi

rauna i o ostalim imbenicima rizika TM, OS, GUK)

Samokontrola i aktivno sudjelovanje potie

odgovornost i time ustrajnost
Redon et al.2008

Kako olakati posao i sauvati/poboljati

kvalitetu i zdravstvenu zatitu ?
1. Telefonske ili osobne narudbe (plan mailom)
planiranje kontrola i novih
2. Informatizacija voenja kartoteke
+ bri pregledi ranijih nalaza
+ lake pisanje uputnica i recepata
+ narudbe
- vrijeme potroene na upisivanje
- pucanje veze
3. Stalna terapija
+ vie vremena za nove i problematine bolesnike
- padanje ustrajnosti
nema kontinuiteta
gubitak praenja
(zlatna sredina ?)

402 bolesnika s nekontroliranom AH

Farmaceut preporuka lijeniku o lijeku u skladu sa smjernicama
Medicinska sestra
KMAT
Cilj analiza suradnje farmaceuta i lijenika
Praenje smjernica
Kontrola AT

Pridravanje smjernica
8,1%

55,4%

Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9%

- intervencija
63,9%
OR 3,2; 95%CI 2,0-5,1 p<0.01

37 studija
Farmaceut i medicinska sestra
Edukacija o antihipertenzivima
Preporuke farmaceuta
Preporuke medicinskih sestara
Pridravanje algoritma

Postignuta kontrola (OR 95% CI)

Med sestre
1,69 (1,48-1,93)
Farmaceut
uz prim.zatitu 2,17 (1,75-2,68)
Lokalni
farmaceut
2,89 (1,83-4,55)

Postignuto snienje RRS

Primjena novih smjernica zahtjeva bolju organizaciju zdravstvene zatite,

tj. ukljuuje i lijenike i medicinske sestre te farmaceute.

Multiple intervencije (sveuiline, upanijske i ope bolnice)

1.
2.
3.
4.
5.

Mjerenje i evidentiranje AT
Izvanbolnika edukacija bolesnika
Naglasak na praenju algoritma
Vanjska kontrola
Povratne informacije lijenika voditeljima

40 tjedana
14 tjedana pripreme
8 tjedana intervencije
18 tjedana praenja nakon intervencije
Samo malo i ciljano poveanje aktivnosti poboljava kontrolu AT za 4.2%

Odrediti uinkovitost mjera koje mogu poboljati kontrolu AH i kvalitetu lijeenja

Analizirane 56 randomizirane studije o:

Umjeren pad RRD -2,0 mmHg
1. Samomjerenju i samokontroli
2. Edukacija lijenika
Nisu dovoljne kao zasebne mjere
3. Edukacija bolesnika
4. Edukacija medicinskih sestara i farmaceuta
Pozitivan trend, nuna dorada
5. Organizirane intervencije s ciljem da se pobolja skrb
6. Podsjetnici
Povean broj bolesnika koji
dolaze na kontrole
Obiteljski lijenici i ostali lijenici primarne zdravstvene zatite uz bolju organizaciju
i suradnju sa farmaceutima mogu poboljati kontrolu hipertezivnih bolesnika.

Hrvatsko drutvo za hipertenziju

1. Poticanje na provoenje mjera primarne prevencije -24h Na
kontrole uspjenosti lijeenja MA
(edukacija, pisma, nacionalni program)
2. Edukacija - lijenici (kole AH, HINEKA, prijevod ESH/ESC smjernica)
- medicinske sestre (Udruga med.sestara u hipertenziji)
- farmaceuti (obostrana inicijativa)
- bolesnici - edukativni materijali - kuhinjska sol
- kuno mjerenje AT
- knjiice o AH
- praktina kuharica (u
pripremi)
3. Osiguravajui zavod - lista lijekova pitanje opravdanosti
brojnih istih paralela
- specifino lijeenje (npr. Sleep apnea)