OLD Terapija Hronicnih KVS

Terapija hroničnih kardiovaskularnih
obolenja
1
2
3
4
5
Arterijska hipertenzija
Nema jasne linije između normalnog i povišenog krvnog prtiska.

Dijagnoza je arbitrarna:
sistolni krvni pritisak > 140mmHg
dijastolni krvni pritisak > 90mmHg
ili uzimanje antihipertenzivnih lekova
Definicija: Ponovljeno povećanje krvnog pritiska iznad 140/90 mmHg,
nađeno u najmanje 2 od 3 merenja
Visina krvnog pritiska iznad koga ispitivanje i lečenje donosi više koristi nego štete1
Etiopatogeneza:
Esencijalna hipertenzija 90% bolesnika

Sekundarna hipertenzija 10% bolesnika
1Evans JG, Rose G.Hypertension. Br Med Bull 1971;27:37-42.
8
9
10
11
13
14
Nivo krvnog pritiska (mmHg) koji definiše
hipertenziju određen raznim merenjima
Sistolni KP Dijastolni KP
Ambulanta ili 140 90

klinika
24-časovni holter 125 80
Kućni
(samomerenje) 135 85
“Hipertenzija belog mantila” ili “izolovana
hipertenzija u ambulanti (klinici)”
Dijagnoza KP u ambulanti ≥140/90mmHg (na

nekoliko pregleda);
24-časovni ambulatorni KP
≤125/80mmHg
Pregledi Mogući metabolički faktori rizika
Moguće oštećenje target organa
Predlog za lečenje Promena načina života, česte kontrole
Lečenje ako postoji oštećenje ciljnih
(target) organa
Definicija i klasifikacija nivoa arterijskog krvnog pritiska (mmHg)
Kategorija TA s TA d
i
Optimalan < 120 < 80
i/ili
Normalan 120 – 129 80 – 84
i/ili
Visoki normalan 130 – 139 85 – 89
i/ili
Hipertenzija I stepena (blaga) 140 – 159 90 – 99
i/ili
Hipertenzija II stepena (umerena) 160 – 179 100 – 109
i/ili
Hipertenzija III stepena (teška) >/= 180 >/= 110
i
Izolovana sistolna hipertenzija >/= 140 < 90
Gudelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34:12159-2219.
Arterijska hipertenzija
Značaj lečenja hipertenzije

Zašto treba lečiti hipertenziju
Lancet 2008;371:1513-18.
Prevalenca hipertenzije u različitim regionima sveta:
aktuelno stanje za 2000. – predviđeno za 2025.
st HTA %
50
Muškarci
40 Žene
2000 972
30 mil.
20
10 116.2 123.3 40.8 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 37.9 98.5 83.1 38.4 33.0 38.2 41.6 Broj osoba sa
0 HTA
50
40 2025
30 1,56
bil.
20
10 147.9 161.8 44.0 59.7 107.3 106.2 102.1 98.5 72.2 80.4 151.7 147.5 67.3 62.1 73.6 77.1 Broj osoba sa
HTA
0
Kearney et al Lancet 2005

Uzroci smrti koje je moguće prevenirati
Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60

Progresija od hipertenzije do srčane insuficijencije
Gojaznost Dijastolna
Dijabetes HLK
disfunkcija
Hipertenzija SI Smrtni
ishod
Pušenje Sistolna
Dislipidemija IM disfunkcija
Diabetes
Normalna
Struktura i Remodelovanje Subklinička Manifestna SI
LK disfunkcija LK
funkcija LK
Vreme: dekade Vreme: meseci

Lanac kardiovaskularnih događaja
Infarkt Aritmije
Koronarna miokarda
tromboza
Gubitak
Miokardna mišića
ishemija Neurohormonalna Naprasna
aktivacija smrt
Remodelovanje
KAB
CVI
Ateroskleroza Dilatacija
Bubrežna slabost komore
Faktori rizika
• Hipertenzija Hipertrofija LK Srčana slabost
• Hiperlipidemija
• Dijabetes
• Pušenje
Modified after Dzau & Braunwald Am Heart J 1991
Glavni (krajni) cilj antihipertenzivne terapije
Snižavanje Prevencija Produžetak

krvnog komplikacija preživljavanja
pritska
40
41
42
43
Fiksne kombinacije lekova preporučene za
lečenje arterijske hipertenzije
DIURETICI
BETA
BLOKATORI BLOKATORI AT1 RECEPTORA
DRUGI ANTI-HIPERTENZIVI ANTAGONISTI

KALCIJUMA
ACE INHIBITORI
Moguće kombinacije različitih klasa antihipertenziva Najrealnije kombinacije
označene su punim linijama
Tiazidni diuretici
Blokatori
ß-blokatori
receptora
angiotenzina
Antagonisti
ά-blokatori kalcijumovih
kanala
Gudelines for the management of arterial
ACE inhibitori hypertension.
Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.
Stanja koja favorizuju primenu nekih
antihipertenzivnih lekova u odnosu na druge
Kontraindikacije
Klasa Obolenja Apsolutne
Beta Angina pektoris, posle IM, Astma, AV blok (II i III stepena)
srčana insuficijencija, tahiaritmije,
blokatori glaukom, trudnoća
Moguće
Periferna arterijska bolest,
metabolički sindrom, intolerancija
glukoze, atlete i fizički aktivni
pacijenti, hronična opstruktivna
bolest pluća, tahiaritmije, srčana
insuficijencija
Tiazidni diuretici
Blokatori
ß-blokatori receptora
angiotenzina
Antagonisti
kanala
Gudelines for the management of arterial
ACE inhibitori hypertension.
Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.
Kontraindikacije
Diuretici Završni stadijum bubrežne Giht (tiazidni diuretici)

insuficijencije, srčana
petlje insuficijencija
Moguće
Metabolički sindrom, intolerancija
glukoze, trudnoća (tiazidni diuretici)
Kontraindikacije
Diuretici Srčana insuficijencija, posle IM Bubrežna insuficijencija,

hiperkaliemija
(antagonisti
aldosterona)
Tiazidni diuretici
Blokatori
angiotenzina
Antagonisti
kalcijumovih kanala
ά-blokatori
Gudelines for the

ACE inhibitori
management of arterial
hypertension.
Kontraindikacije
Klasa Obolenja Moguće
Antagonisti Izolovana sistolna hipertenzija (stari), Tahiaritmije, srčana

AP, HLK, karotidna ili koronarna insuficijencija
kalcijuma
ateroskleroza, trudnoća, hipertenzija
(Dihidropiridini) kod crnaca
Kontraindikacije
Antagonisti AP, karotidna ateroskleroza, AV blok (II ili III stepena),

kalcijuma supraventrikularne aritmije srčana insuficijencija,
(verpamil /
diltiazem)
Tiazidni diuretici
Blokatori
angiotenzina
ά-blokatori Antagonisti
kalcijumovih
kanala
Gudelines for the
ACE inhibitori management of arterial
hypertension.
ACEI: Mehanizmi delovanja
Vazokonstrikcija Vazodilatacija
Aldosteron Prostaglandini
Vazopresin Kininogen tPA
Simpatikus Kalikrein
Angiotenzinogen
Renin
Bradikinin
Angiotensin I
ACE Inhibitor Kininaze II
Angiotenzinogen II Inaktivni fragmenti

Kontraindikacije
ACE inhibitori Srčana insuficijencija, disfunkcija Trudnoća, angioneurotski

LK, posle MI, edem, hiperkaliemija,
dijabetesna nefropatija, bilateralna stenoza
nedijabetesna nefropatija, HLK, renalnih arterija
karotidna ateroskleroza,
proteinurija/mikroalbuminurija,
AF, metabolički sindrom,
Tiazidni diuretici
Blokatori receptora
angiotenzina
ß-blokatori
Antagonisti
kanala
Gudelines for the

ACE inhibitori
management of arterial
hypertension.
Kontraindikacije
Antagonisti Srčana insuficijencija, posle MI, Trudnoća, hiperkaliemija,

dijabetesna nefropatija, bilateralna stenoza
angiotenzinskih renalnih arterija
proteinurija/mikroalbuminurija,
receptora HLK, AF, metabolički sindrom,
kašalj uslovljen ACEI
Dijagnostički značaj praćenja promena vrednosti
troponina
Algoritam za postavljanje dijagnoze srčane
insuficijencije
Algoritаm zа lečenje bolesnikа sа srčаnom insuficijencijom i smаnjenom
EFLK (NYHA klаsа II-IV)
Diuretici za smanjenje simptoma/znakova kongestije a
ACE inhibitor (ili ARB ako se ACEI ne tolerišu) b
Dodati beta-blokator b
Još uvek NYHA klasa II–IV?
Da Ne c
Dodati antagoniste aldosterona bd
Da Ne
LVEF  35%?
Da Ne
QRS  120 ms?
Da Ne
Razmotriti CRT-P/CRT-D e Razmotriti ICD f
Da Ne c Nije potrebno dalje lečenje c
Razmotriti ivabradin ako je sinusni ritam/FR ≥ 70 /LVEF ≤ 35% g

Razmotriti digoxin h i/ili H-ISDN I , Ako je u završnoj fazi, razmotriti LVAD i/ili
transplantaciju
Kategorije (Klase) indikacija za dijagnostičke
procedure i lečenje (preporuke ESC, ACC i AHA)
Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšte slaganje da je I

određena procedura ili terapija upotrebljiva i korisna.
Stanja gde su mišljenja ili dokazi suprotstavljeni. II
Procena stavova/dokaza: je u korist upotrebljivosti/ IIa
korisnosti.
Primenljivost/efikasnost je manje dokumentovana na osnovu IIb
dokaza/stavova.
Stanja za koja postoje dokazi ili generalno slaganje da III
procedura/terapija nije primenljiva/korisna i u nekim
slučajevima može biti štetna.
61
Nivoi težine dokaza (preporuke ESC, ACC/AHA)
Postoje brojne randomizovane kliničke studije A
Postoji jedna randomizovana ili nerandomizovane B

kliničke studije
Postoji konsenzus eksperata C
62
1. Pacijent
63
♀ , 52 god. Penzioner
Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

FR za KVB: gojaznost, porodično opterećenje za HTA
Objektivni nalaz: gojazna BMI 28, obim struka 92cm, TA:160/95mmHg, fr:62/min
EKG: s.r, granična HLK UZ srca: dijastolna disfunkcija LK
Lab. analize krvi i urina: glikemija 5.8, trigliceridi 3.2.
Dg: Hypertensio arterialis. Metabolički sy Th: dijeta
64

Kontrola posle 7 dana: TA 150/95mmHg
65

Kontrola posle 2 nedelje: TA 155/95mmHg

Th: Trandolapril 0.5mg, dijeta
66

Lab. analize krvi i urina: gikemija 5.8, trigliceridi 3.2.

Th: Trandolapril 0.5mg, dijeta

Th: Trandolapril 1mg, dijeta
67



Kontrola posle 8 nedelja: TA: 130/85mmHg 68

Preporuke za započinjanje antihipertenzivne terapije
Baziraju se na:
 ukupnom nivou kardiovaskularnog rizika koga određuju:

• kategorija hipertenzije
• drugi faktori rizika
• asimptomatsko oštećenje organa
• prisustvo dijabetes melitusa
• simptomatska KV bolest ili hronična bolest bubrega
 visini sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska

Tablice
SCORE sistema
(10-godišnji rizik
od fatalnih KVB)
(Systematic COronary Risk Evaluation)

Nacionalni vodič
za hipertenziju, 2005.
Stratifikacija ukupnog kardiovaskularnog rizika
Drugi FR, Krvni pritisak (mmHg)

asimptomatsko
oštećenje Visokonormalan I Stepen HTA II Stepen HTA III Stepen HTA
organa ili SKP 130-139 SKP 140-159 SKP 160-179 SKP  180
ili ili ili ili
bolesti
DKP 85-89 DKP 90-99 DKP 100-109 DKP  110
Bez drugih FR Nizak rizik Umeren rizik Visok rizik
Nizak rizik Umeren rizik Umeren rizik Visok rizik

1-2 FR do
visok rizik
Nizak rizik Umeren rizik
3 do do Visok rizik Visok rizik
umereni rizik visok rizik
Umeren rizik Visok

Oštećenje organa, do Visok rizik Visok rizik do
hronična BI ili DM visok rizik vrlo visok rizik
Simptomatska KVB,
BI  4st.ili DM sa Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik
71
ošteć. organa/FR
Započinjanje lečenja (promena načina života i lekovi) - 1

asimptomatsko
oštećenje organa ili Visokonormalan I Stepen HTA
bolesti SKP 130-139 SKP 140-159
ili ili
DKP 85-89 DKP 90-99
Bez drugih FR Bez intervencija za KP • Promena načina života nekoliko meseci
• Tada dodati lekove za KP, cilj  140/90
Promena načina života • Promena načina života nekoliko nedelja

1-2 FR Bez intervencija za KP • Tada dodati lekove za KP, cilj  140/90
3 Promena načina života • Promena načina života nekoliko nedelja

Bez intervencija za KP • Tada dodati lekove za KP, cilj  140/90
Oštećenje organa, hronična BI Promena načina života • Promena načina života

ili DM Bez intervencija za KP • Lekovi za KP, cilj  140/90
Simptomatska KVB, BI  4st. Promena načina života •Promena načina života

ili DM sa ošteć. organa/FR Bez intervencija za KP • Lekovi za KP, cilj  140/90
72
Strategija lečenja arterijske hipertenzije i izbor lekova (I)
Preporuke Klasa Nivo

dokaza
Diuretici (tiazidni, hlortalidon, indapamid), beta blokatori,
antagonisti kalcijumovih kanala, ACE inhibitori, i blokatori
angiotenzinskih receptora su svi pogodni i preporučuju se I A
za započinjanje i održavanje antihipertenzivnog lečenja ili
kao monoterapija ili u kombinaciji jedan sa drugim
Neke lekove treba razmatrati kao bolji izbor u specifičnim

uslovima jer su korišćeni u studijama u ovim uslovima ili su IIa C
efikasniji u specifičnim vidovima oštećenja ciljnih organa
Započinjanje antihipertenzivne terapije sa 2 leka u

kombinaciji se može razmatrati kod pacijenata sa izraženim IIb C
bazalno visokim KP ili visokim KV rizikom
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J doi: 10.1093 /eurheartj/ eht151. 74
Lekovi za hipertenziju kad postoje pridružena stanja - 2
Stanje Lek
Subkliničko oštećenje organa
HLK ACEI, antagonisti kalcijumovih kanala, ARB
Asimptomatska ateroskleroza antagonisti kalcijumovih kanala
Mikoralbuminurija ACEI, ARB
Disfunkcija bubrega ACEI, ARB
Drugo
Izolovana sistolna Diuretici, antagonisti kalcijumovih kanala
hipertenzija(stari)
Metabolički sindrom ACEI, ARB antagonisti kalcijumovih kanala
Dijabetes melitus ACEI, ARB
Trudnoća Metil dopa, BB, antagonisti kalcijumovih kanala
Crnci Diuretici, antagonisti kalcijumovih kanala
76
2. Pacijent
79
♂, 51 god. novinar
Anamneza: glavobolja, brzo zamaranje, preskakanje u radu srca
FR za KVB: pušenje, porodično opterećenje za KVB
Objektivni nalaz: kardijalno kompezovan, srčana radnja ritmična, A2ꞌ,
TA: 180/110 LR, 180/105 DR, fr: 86/min
EKG: s.r, ST-T b.o. Holter EKG: s.r, 3 790 SVES, kratkotrajna AF
UZ srca: LP 43mm, LK 50/32mm, EF 68%, IVS i ZZ 10mm .
Lab. analize krvi i urina: holesterol 6.8(0.9/4.8), SGOT 58, SGPT 73.
Dg: Hypertensio arterialis. Arrhythmia extrasystolica supraventricularis.
Hypercholesterolemia
Th: dijeta, Bisoprolol 5mg
80
TA: 180/110 LR, 180/105 DR, fr: 86/min
I kontrola posle 2 nedelje: TA 155/100mmHg, fr:70/min
Th: Bisoprolol 7.5mg
81
TA: 180/110 LR, 180/105 DR, fr: 86/min
II kontrola posle 4 nedelje: TA 140/95-100mmHg, fr:60/min
holesterol 5.6 (0.8/3.9)
Th: Bisoprolol 7.5mg + HCTZ 12.5mg
82
TA: 180/110 LR, 180/105 DR, fr: 86/min
III Kontrola posle 8 nedelja: TA 135/85mmHg, holesterol 6.1(0.9/4.2)

Th: Bisoprolol 7.5mg + HCTZ 12.5mg + Statin 20mg
83
TA: 180/110 LR, 180/105 DR, fr: 86/min
III Kontrola posle 8 nedelja: TA 135/85mmHg, holesterol 6.1(0.9/4.2)

Th: Bisoprolol 7.5mg + HCTZ 12.5mg + Statin 20mg
84
Stratifikacija ukupnog kardiovaskularnog rizika

asimptomatsko
oštećenje Visokonormalan I Stepen HTA II Stepen HTA III Stepen HTA
organa ili SKP 130-139 SKP 140-159 SKP 160-179 SKP  180
ili ili ili ili
bolesti
DKP 85-89 DKP 90-99 DKP 100-109 DKP  110
Bez drugih FR Nizak rizik Umeren rizik Visok rizik
Nizak rizik Umeren rizik Umeren rizik Visok rizik

1-2 FR do
visok rizik
Nizak rizik Umeren rizik
3 do do Visok rizik Visok rizik
umereni rizik visok rizik
Umeren rizik Visok

Oštećenje organa, do Visok rizik Visok rizik do
hronična BI ili DM visok rizik vrlo visok rizik
Simptomatska KVB,
BI  4st.ili DM sa Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik Vrlo visok rizik
85
ošteć. organa/FR
Započinjanje lečenja (promena načina života i lekovi) - 2
asimptomatsko
oštećenje organa ili II Stepen HTA III Stepen HTA
bolesti SKP 160-179 SKP  180
ili ili
DKP 100-109 DKP  110
Bez drugih FR • Promena načina života nekoliko nedelja • Promena načina života
• Tada dodati lekove za KP, cilj  140/90 • Odmah lekovi za KP, cilj  140/90
• Promena načina života nekoliko nedelja • Promena načina života

1-2 FR • Tada dodati lekove za KP, cilj  140/90 • Odmah lekovi za KP, cilj  140/90
3 • Promena načina života • Promena načina života

• Lekovi za KP, cilj  140/90 • Odmah lekovi za KP, cilj  140/90
Oštećenje organa, hronična BI • Promena načina života • Promena načina života

ili DM • Lekovi za KP, cilj  140/90 • Odmah lekovi za KP, cilj  140/90
Simptomatska KVB, BI  4st.ili • Promena načina života • Promena načina života

DM sa ošteć. organa/FR • Lekovi za KP, cilj  140/90 • Odmah lekovi za KP, cilj  140/90
87
Lekovi za hipertenziju kad postoje pridružena stanja -1
Stanje Lek
Klinički događaji
Prethodni CVI bilo koji antihipertenziv

Prethodni AIM BB, ACEI, ARB
Angina pektoris BB, antagonisti kalcijumovih kanala
Srčana insuficijencija Diuretici, BB, ACEI, ARB, antagonisti
mineralokortikoidnih receptora
Aneurizma aorte BB
Atrijalna fibrilacija Razmotriti ARB, ACEI, BB ili antagoniste
Atrijalna fibrilacija, BB, ne-dihidropiridinski antagonisti kalcijumovih
prevencija, kontrola kanala
ventrikularnog RATE
ESRD (krajnji stadijum ACEI, ARB
bubrežne bolesti)/proteinurija
Periferna arterijska bolest ACEI, antagonisti kalcijumovih kanala 88
Moguće kombinacije klasa antihipertenzivnih lekova
Tiazidni diuretici
Beta blokatori ARB blokatori
Drugi Kalcijumski
antihipertenzivi antagonisti
Kombinacije: ACE inhibitori

preferirane
korisne
moguće Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC
nepreporučene Guidelines for the management of arterial hypertension.
89
Eur Heart J doi: 10.1093 /eurheartj/ eht151.
Strategija lečenja arterijske hipertenzije i izbor lekova (II)
Preporuke Klasa Nivo

dokaza
Kombinacija dva antagonista RAS se ne preporučuje i ne III A
treba je primenjivati
Druge kombinacije treba razmatrati i verovatno su
korisne u zavinosti od stepena redukcije KP. Kombinacija IIa C
koja je bila uspešno korišćena u studijama može biti bolja.
Kombinacija 2 antihipertenzivna leka u fiksnim
dozama u jednoj tableti može biti preporučena i korisnija IIb B
jer smanjenje broja tableta dnevno popravlja adherencu
koja je niska kod bolesnika sa hipertenzijom.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension. Eur Heart J doi: 10.1093 /eurheartj/ eht151.
90
3. Pacijent
91
P.P, 68 god. ♀
Anamneza:
• Brže zamaranje (I sprat), zujanje u ušima, glavobolje, preskoci u
srčanom radu
Lična anamneza
• Povišeni krvni pritisak - 8 godina, neredovno kontrolisan i lečen
(Nifelat u početku povremeno, Lometazid, Indapamid, sedativi).
• Dva napada atrijalne fibrilacije (pre 5 i pre 2 godine)
• Dijabetes melitus tip 2 - pet godina.
• Povišene masnoće u krvi - nekoliko godina.
• Menopauza - 10 godina.
• Pušač - 33 godine 20 cig/dn.
Porodična anamneza: otac HTA i ACBG, sestra HTA
majka DM, imala CVI
92
P.P, 68 god. ♀
Objektivni nalaz:
• Gojazna, BMI 28 kg/m2, obim struka 90cm
• Kardijalno kompenzovana
Srce: radnja ritmična, naglašen A2, sistolni šum nad aortom 2/6, ejekcionog
tipa, fr: 98/min, TA: 174/114mmHg L.R, 170/110mmHg DR
• Ostali internistički nalaz: b.o.
93
P.P, 68 god. ♀
• EKG: s.r, LAD.
• Teleradiografija srca i pluća: b.o.
• Ehokardiogram: LK:52/34mm, EF 68%, FS 34%, IVS 12mm, ZZ 11mm,

E/A 0.7/1.3 LP 34mm
sklerotičan aortni anulus i aortni velumi
• FOU: fundus hypertonicus gr. I,

znaci blage neproliferativne dijabetesne retinopatije
• UZ abdomena: b.o.
94
P.P, 68 god. ♀
Lab. analize krvi i urina:
Glikemija: 9.16 mmol/L, HbA1c 7.1 Bubrežna funkcija
Lipidni status: • U-albumin/Cr: 344 mg/gr Cr

• holesterol 7.8 mmol/L • S-Cr: 155 μmoL/L
• HDL holesterol: 0.97 mmol/L; • Kalcijum: 2.27 mmoL/L
• Fosfat: 1.16 mmoL/L
• LDL holesterol: 4.13 mmol/L; • Magnezijum: 0.9 mmoL/L
• trigliceridi: 1.63 mmoL/L
Ostale rutinske analize: b.o.
95
P.P, 68 god. ♀
Dg: Hypertensio arterialis

Arrhythmia absoluta paroxysmalis
Diabetes mellitus tip 2
Insuff. renum chr.
Obesitas
96
P.P, 68 god. ♀
Th: Antihipertenzivni lek?

Gluformin 2x500mg
Statin 20mg
Aspirin 1x100mg
Dijeta, redukcija telesne težine
Ostale higijensko dijetetske mere
97
Lekovi za hipertenziju kad postoje pridružena stanja -1
Stanje Lek
Klinički događaji
Prethodni CVI bilo koji antihipertenziv

Prethodni AIM BB, ACEI, ARB
Angina pektoris BB, antagonisti kalcijumovih kanala
Srčana insuficijencija Diuretici, BB, ACEI, ARB, antagonisti
Aneurizma aorte BB
Atrijalna fibrilacija Razmotriti ARB, ACEI, BB ili antagoniste
Atrijalna fibrilacija, BB, ne-dihidropiridinski antagonisti kalcijumovih
prevencija, kontrola kanala
ventrikularnog RATE
ESRD (krajnji stadijum ACEI, ARB
bubrežne bolesti)/proteinurija
Periferna arterijska bolest ACEI, antagonisti kalcijumovih kanala 98
Stanje Lek
Subkliničko oštećenje organa
Drugo
hipertenzija(stari)
99
P.P, 68 god. ♀
Th: Trandolapril 1.0mg

Bisoprolol 2.5mg
Gluformin 2x500mg
Statin 20mg
Aspirin 1x100mg
Dijeta, redukcija telesne težine
Ostale higijensko dijetetske mere
100
4. Pacijent
101
♂ 64 god. advokat, bivši fudbaler
Anamneza: bez tegoba, slučajno izmeren povišen TA više puta tokom poslednje 2
nedelje; FR za KVB porodično opterećenje (brat imao CVI), majka DM
Objektivni nalaz: kard. kmpenzovan, na srcu: radnja ritmična, A2`, blag sist. šum
nad aortom i desnom a.carotis, fr: 56/min, 175/100 mmHg na obe ruke
EKG: s.r, ST-T b.o. UZ srca: skleroza zidova aorte.
Lab. analize krvi i urina: glik 8.2 (HbgA1C 7.2), urea 9.0, kreatinin 120, trigl 2.8
Diabetes mellitus. Hypertrigliceridemia
HBI
Th: Dijeta
102
Objektivni nalaz: kard. kompenzovan, na srcu: radnja ritmična, A2`, blag sist. šum
HBI
Th: Dijeta
Posle 2 nedelje: TA 165/100mmHg
Th: Trandolapril 0.5mg, hipoglikemici
103
HBI
Th: Dijeta
Posle 4 nedelje: TA: 160/100mmHg
Th: Trandolapril 1mg + HCTZ 12.5mg, hipoglikemici
104
HBI
Th: Dijeta
Posle 6 nedelja TA 145/90mmHg
Th: Trandolapril 2mg + HCTZ 12.5mg , hipoglikemici 105
HBI
Th: Dijeta
Posle 6 nedelja TA 145/90mmHg
Th: Trandolapril 2mg + HCTZ 12.5mg , hipoglikemici Posle 8 nedelja TA: 135/85 106
Stanje Lek
Subkliničko oštećenje
organa
Drugo
hipertenzija(stari)
107
Broj antihipertenzivnih lekova potrebnih za kontrolu KP
kod bolesnika sa dijabetes melitusom (UKPDS)
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703-713

Broj antihipertenzivnih lekova
nijedan jedan dva > dva
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Godine od randomizacije 108
Mono vs. kombinovana terapija hipertenzije
Izabrati između
Blago povećanje KP Izrazito povišen KP

Nizak/umeren KV rizik Visok/vrlo visok KV rizik
Jedan lek Kombinacija dva leka
Zameniti Prethodni lek

drugim lekom u punoj dozi Prethodna kombinacija
Dodati i treći lek
u punoj dozi
Monoterapija
Kombinacija
u punoj dozi Zameniti drugom Kombinacija
dva leka u
punoj dozi kombinacijom tri leka u
dva leka punim dozama
2013 Gudelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J doi: 10.1093 /eurheartj/ 109
eht151.
5. Pacijent
111
Ž.S., ♀ , 64 god. penzioner
Anamneza: bol u grudima, brzo zamaranje, gušenje, preskakanje u radu srca

Sadašnja bolest: tegobe oseća od 2011.
2012. Selektivna koronarografija – RCA dominantna art, Pl 50% stenoza,
OM1 dist 70%, dijam.  2mm
Medikamentozna Th
Od 2014. skoro svakodnevno bolovi u grudima u naporu i u miru

FR za KVB: HTA (6 god, do 200/100mmHg, neredovno lečena), HLP,
porodično opterećenje za KVB, pušenje
HOBP više godina – Berodual, Bekloforte, Aminophyllin
Objektivni nalaz: Pulmo – produžen ekspirijum, kardijalno kompenzovana,

srčana radnja ritmična, fr:92/min, TA150/90mmHg
112
Ehokardiogram: LK 53/30mm, EF 74%, LP 36mm, skleroza aortnih veluma, MR 1+
EKG - u miru EKG - u bolu
Th: Diltiazem 2x90mg

Isosorbid mononitrat 20mg+20mg+0
ASA 100mg
Ramipril 2x5mg
Statin 20mg
113
Berodual 2x1
Selektivna koronarografija: – RCA dominantna art, Pl  50% stenoza,

OM1 ost. stenoza 50-70%, dijam. 2mm
SEHO: Bruce protokol, II stepen, SMF 133/min,
ST depresija 0.5mm u D1,D2, avF, V1-3.
bolovi  Eho – bez ispada u kinetici LK
Dg: Angina pectoris stabilis
Hypertensio arterialis. HLP
HOBP
Th: Diltiazem 2x90mg

Isosorbid mononitrat 40mg+40mg+0
Trimetazidin 2x35mg
ASA 100mg
Ramipril 2x5mg
Statin 20mg
114
Berodual 2x1
115
116
117
Terapijske dileme
• 65% pacijenata u terapiji angine pektoris koristi više od jednog leka
• Bolest se ne može uvek kontrolisati kombinacijom dva leka sa hemodinamskim

efektima
• Kombinacija dva leka koji deluju hemodinamički nije uvek aditivno efikasna.
• Studije IMAGE (International Multicenter Amgina Trial) I TIBET (Total

Ischemic Burden European Trial) su pokazale da kombinovano
hemodinamsko lečenje nije efikasnije od monoterapije sa pojedinačnim lekom.
• Kombinacija hemodinamskih antiishemičkih lekova sa lekovima koji deluju

metabolički- pojačanim iskorišćenjem kiseonika na nivou ćelija je efikasnija.
• Metabolički lekovi se bolje podnose i nemaju efekat tolerancije.
118
Uporedni prikaz lekova na hemodinamiku KVS sistema
Potrošnja Potrošnja O2 Potrošnja

O2 snabdevanje Potrošnja O2
O2 i krvni i venski O2 i srčana
Grupa leka i protok krvi i srčana
pritisak pritisak kontraktil-
kroz srce frekvencija
(after load) (preload) nost
Beta blokatori Bez efekta ↓↓ ↓ Bez efekta ↓
Kalcijumski ↑
antagonisti ↑↑ ↓↓ ↓ ↓
(refleksno)
(dihidropiridini)
Kalcijumski
↑ ↓ ↓ ↓ ↓
antagonisti (diltiazem)
↑
Dugo delujući nitrati ↑ ↓ ↓↓ Bez efekta
(refleksno)
Trimetazidin* Bez efekta Bez efekta Bez efekta Bez efekta Bez efekta
Trimetazidin svojim delovanjem zasnovanim na metaboličkoj modulaciji, ne dovodi do

hemodinamskih promena, već poboljšava iskorišćenje energije unutar ćelije srčanog mišića
*Trimetazidine : An innovative metabolic approach to ischemic heart disease Patwary MSR. http://www.orion-
119
group.net/journals/Journals/vol18_May2004/173.htm
Trimetazidin
Glavni nuzefekti, kontraindikacije,
interakcije sa drugim lekovima (DDI), mere opreza
120
Trimetazidin u kombinaciji sa antagonistima kalcijuma
(trimetazidin + diltiazem) u terapiji stabilne angine *
+46,4%
+57,16%
+52,9%
+58,4%
Duplo slepa, randomizirana, placebo kontrolisana studija na pacijentima sa stabilnom anginom

na terapiji sa diltiazemom i trimetazidinom vs diltiazem + placebo
pokazala je signifikantno povećanje efikasnosti u svim parametrima praćenja
•Manchanda SC et all. Combination treatment with trimetazidine and diltiazem in stable angina pectoris.
• Heart.1997 Oct;78(4):353-7 122
Efficacy Comparison of Trimetazidine with Therapeutic Alternatives
in Stable Angina Pectoris: A Network Meta-Analysis
Danchin N, Marzilli M, Parkhomenko A, Ribeiro J.P. Cardiology 2011;120:59–72
~ 20 000 bol. sa AP
TED- total exercise duratio T1 – time to 1mm ST-segment depression 123

6. Pacijent
124
P.P, 63 god. ♂
Anamneza: bolovi u grudima, preznojavanje. Tegobe - 1h pre prijema.

FR za KB: HTA, DM (od pre 6m.), pušenje, porodično opterećenje za KB
Bio je na Th: Amlodipin 5mg, Insulin, Aspirin
Objektivni nalaz:
• Gojazan, BMI 32 kg/m2, obim struka 98cm
• Kardijalno komepenzovan, vene vrata nisu nabrekle, ne čuju se šumovi nad karotidama
• Pulmo: normalan disajni šum
• Cor: radnja ritmična, tonovi jasni, fr: 100/min, TA: 150/100mmHg na obe ruke
• Abdomen: b.o.
• Ekstremiteti: bez edema, art. puslevi se pipaju simetrično
EKG: sinusni ritam, ST elevacija od 3mm na prednjem zidu
Lab. analize: povišenje kardiospecifičnih enzima, HbA1c 8,6%
125
P.P, 63 god. ♂
Dg:
• Infarctus myocardii ac. par. anterioris
• Hypertensio arterialis
• Diabetes mellitus typ 2
• Hyperlipoproteinemia
126
P.P, 63 god. ♂
Th:
• Primarna PCI, implantacija 2 stenta u LAD

• Aspirin 100mg
• Clopidogrel 1x75mg
• Bisoprolol 2.5mg
• Isosorbid mononitrat 20mg+20mg+0
• Statin 20mg
• Insulin
• Pantoprazol
127
P.P, 63 god. ♂
Th:

• Aspirin 100mg
• Statin 20mg
• Insulin
• Pantoprazol
• Trandolapril 0.5mg
128
EVOLUCIJA NAKON IM: EFEKAT -BLOKATORA
AIM
VT, VF DRUGI POREMEĆAJI RITMA
REPERFUZIONA POVREDA
STUNNING, HIBERNACIJA
-BLOKATORI
REMODELOVANJE LK
DISFUNKCIJA LK
SRČANA INSUFICIJENCIJA
129
Kardioselektivnost beta-blokatora
• Deluju samo na beta-1 adrenergičke receptore

• U manjim dozama inhibiraju samo miokard
• Ne deluje na bronhije, arteriole i glikogenolizu
u jetri
• Kardioselektivnost je relativna:
tj. dozno zavisna
npr. Atenolol do 100mg
Delovanje beta-blokatora zavisi od:
 Tonusa simpatičkog nervnog sistema
 Broja beta-adrenergičkih receptora
 Brzine metabolizma
Doze se individualno podešavaju na osnovu stepena bradikardije tj.

srčane frekvence !
P.P, 63 god. ♂
Th:

• Aspirin 100mg
• Statin 20mg
• Insulin
• Pantoplazol
• Trandolapril 0.5mg
• Trimetazidin 2x35mg
132
Kliničke studije sa primenom ACEI posle AIM
Akronim Stanje Broj bol. Trajanje Rezultati

Lek
SAVE Postinfarktna 2231 42 meseca 37% smanjenje

disfunkcija LK rizika od SI
Captopril
19% smanjenje
mortaliteta
TRACE Postinfarktna 1749 6 godina 27% povećana
disfunkcija LK medijana
Trandolapril
preživljavanja
AIRE Postinfarktna 1986 15 meseci 27% smanjenje
SI mortaliteta
Ramipril
133
Effect of Trandolapril on Post-MI CHF Progression:
Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE)
Diabetics (n=237) Nondiabetics (n=1512)

0.5 0.5
Placebo
0.4 0.4
Event Rate
Event Rate
0.3 0.3
Placebo
0.2 Trandolapril 0.2
Trandolapril
0.1 0.1
Relative risk, 0.38 Relative risk, 0.81
P < 0.001 P = 0.1
0.0 0.0
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Years Years
Gustafsson I, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:83-89.
Evidence-based doze lekova u ključnim
randomizovanim studijama sa srčanom insuficijencijom
(ili posle IM)
135
7. Pacijent
140
P.P, 63 god. ♂
Anamneza:
Sadašnja bolest
• Brže zamaranje uzbrdo i pri hodu po ravnom, gušenje, otoci nogu,
preskoci u srčanom radu.
Lična anamneza
• Grip - u novembru prošle godine, a zatim sve izraženije tegobe
(miokarditis?)
• Lečen: diureticima, digitalisom, antiaritmicima, beta blokatorima
aspirinom
• Čir na želucu – pre 8 godina.
• Pušač - 35 godine 20 cig/dn.
Porodična anamneza: otac HTA i ACBG, sestra HTA
141
P.P, 63 god. ♂
Objektivni nalaz:
• Ortodispnoičan
• Kardijalno dekompenzovan
• Vene vrata nabrekle
• Pluća: normalan disajni šum, inspiratorni pukoti pri bazama
• Srce: radnja ritmična, povremeno prekidana ES, tonovi mukli,
galopski ritam, sistolni regurgitacioni šum 2/6 na vrhu,
fr:94/min, TA: 110/76 mHg
• Abdomen: jetra se palpira za 3pp, slezina - b.o.
• Ekstremiteti: izraženi pretibijalni edemi.
142
P.P, 63 god. ♂
EKG: s.r, pojedinačne VES, multifokalne, HLK.
Ro C/T: znaci staze na plućima, srčana senka

miopatske konfiguracije CT index 0.65.
Ehokardiogram:
LK 75/70mm
EF LK 16%
MR 2+, TR 2+
Holter EKG: česte VES, VT
Lab analize krvi i urina: BNP 10210, druge -b.o.
Selektivna koronarografija: b.o 143

Prikaz slučaja: P.P, 63 god. ♂
Dg:
Cardiomyopathia chr. dilatativa decompensata

Tachycardio ventricularis paroxysmalis
St. post myocarditidem suspecta
144
P.P, 63 god. ♂
Th:
• Trandolapril 1x0.5mg
• Furosemid 2x1 tbl. a 40mg
• Spironolacton 1x1 tbl. a 25mg
• Amiodaron 2x1 tbl.
• AKT (ciljni INR 2.0-3.0)
145
P.P, 63 god. ♂
Th:
• Trandolapril 1x1mg
146
P.P, 63 god. ♂
Th:
Kasnije po kompenzaciji
• Trandolapril 1x1mg
• Trimetazidin 2x35mg
147
148
149
Trimetazidine: a meta-analysis of randomised
controlled trials in heart failure
Gao D et al. Heart 2011;97:278-286
150
Beneficial effect of trimetazidine adjunct on top of standard therapy

pritska

pritska
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

OLD Terapija Hronicnih KVS

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

OLD Terapija Hronicnih KVS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Terapija hroničnih kardiovaskularnih

Nema jasne linije između normalnog i povišenog krvnog prtiska.

Esencijalna hipertenzija 90% bolesnika

Ambulanta ili 140 90

Dijagnoza KP u ambulanti ≥140/90mmHg (na

Značaj lečenja hipertenzije

Kearney et al Lancet 2005

Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60

Vreme: dekade Vreme: meseci

Snižavanje Prevencija Produžetak

DRUGI ANTI-HIPERTENZIVI ANTAGONISTI

Klasa Obolenja Apsolutne

Klasa Obolenja Apsolutne

Diuretici Završni stadijum bubrežne Giht (tiazidni diuretici)

Klasa Obolenja Apsolutne

Diuretici Srčana insuficijencija, posle IM Bubrežna insuficijencija,

Gudelines for the

Klasa Obolenja Moguće

Antagonisti Izolovana sistolna hipertenzija (stari), Tahiaritmije, srčana

Klasa Obolenja Apsolutne

Antagonisti AP, karotidna ateroskleroza, AV blok (II ili III stepena),

ACE Inhibitor Kininaze II

Angiotenzinogen II Inaktivni fragmenti

Klasa Obolenja Apsolutne

ACE inhibitori Srčana insuficijencija, disfunkcija Trudnoća, angioneurotski

Gudelines for the

Klasa Obolenja Apsolutne

Antagonisti Srčana insuficijencija, posle MI, Trudnoća, hiperkaliemija,

ACE inhibitor (ili ARB ako se ACEI ne tolerišu) b

Još uvek NYHA klasa II–IV?

Dodati antagoniste aldosterona bd

Još uvek NYHA klasa II–IV?

QRS  120 ms?

Razmotriti CRT-P/CRT-D e Razmotriti ICD f

Još uvek NYHA klasa II–IV?

Da Ne c Nije potrebno dalje lečenje c

Razmotriti ivabradin ako je sinusni ritam/FR ≥ 70 /LVEF ≤ 35% g

Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšte slaganje da je I

Postoje brojne randomizovane kliničke studije A

Postoji jedna randomizovana ili nerandomizovane B

Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

Kontrola posle 7 dana: TA 150/95mmHg

Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

Kontrola posle 7 dana: TA 150/95mmHg

Kontrola posle 2 nedelje: TA 155/95mmHg

Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

Kontrola posle 7 dana: TA 150/95mmHg

Kontrola posle 2 nedelje: TA 155/95mmHg

Kontrola posle 4 nedelje: TA 145/90mmHg

Anamneza: zamaranje, zujanje u ušima, vrtoglavica

Kontrola posle 7 dana: TA 150/95mmHg

Kontrola posle 2 nedelje: TA 155/95mmHg

Kontrola posle 4 nedelje: TA 145/90mmHg

Kontrola posle 8 nedelja: TA: 130/85mmHg 68

 ukupnom nivou kardiovaskularnog rizika koga određuju:

 visini sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska

(Systematic COronary Risk Evaluation)

Drugi FR, Krvni pritisak (mmHg)

Bez drugih FR Nizak rizik Umeren rizik Visok rizik

Nizak rizik Umeren rizik Umeren rizik Visok rizik

Umeren rizik Visok

Drugi FR, Krvni pritisak (mmHg)

Promena načina života • Promena načina života nekoliko nedelja