Odvajanja od mehaničke

ventilacije pluća

Doc. dr Dragana Unić-Stojanović

Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje
Beograd
Medicinski fakultet u Beogradu
 Definicije i stadijumi u procesu odvajanja od MV

Martin J. Tobin and Jubran A. Principes and practices of MV 2nd ed 2006; 1185-220

Trajanje procesa odvjanja od MV → 40–50% od ukupne MV, ~ 60% HOBP

Odloženo odvajanje od MV
Neplanirana ekstubacija 0.3-16% (83% pacijent)
50% reintubacija
Uspešno/neuspešno odvajanje
Neuspešan TSD
Reintubacija i/ili ventilatorna potpora 48h posle uspešne ekstubacije
Smrtni ishod unutar 48 h nakon ekstubacije
Esteban A, AJRCCM 2000; 161:1450-8.
Klasifikacija bolesnika prema procesu odvajanja

ICU Bolnički
Grupa/kategorija Definicija Učestalost
mortalitet mortalitet

Bolesnici koji bez teškoća prođu

Jednostavno proces od započinjanja
69% 5% 12%
odvajanje odvajanja do ekstubacije pri
prvom pokušaju

Bolesnici kod kojih je prvi

Otežano odvajanje pokušaj odvajanja neuspešan i
kod kojih je potrebno do tri TSD 16%
ili do 7 dana od prvog TSD do
uspešnog odvajanja
25%
Bolesnici kod kojih su bar tri
Produženo pokušaja odvajanja neuspešna
15%
odvajanje ili kod kojih je potrebno više od 7
dana odvajanja posle prvog TSD
Eur Respir J 2010; 35: 88–94
DOI: 10.1183/09031936.00056909
CopyrightERS Journals Ltd 2010

Incidence and outcome of weaning from mechanical

ventilation according to new categories
G-C. Funket al.,
Ventilator Bolnica
ICU ICU

Stepen težine osnovnog oboljenja

Broj dana MV pre prvog TSD
Hronično plućno oboljenje različito od HOBP
Pneumonija
PEEP pre početka odvajanja
 Procena spremnosti za odvajanje od MV
Klinički pokazatelji Adekvatan kašalj
Odsustvo obilne traheobronhijalne sekrecije
Rezolucija akutne bolesti zbog koje je bolesnik intubiran
Objektivni parametri Stabilni hemodinamski status (odsustvo ongoing ishemije miiokarda,
SF<140/min, STA 90-160 mmHg, inotropna i vazopresorna th:
dobutamin<5mcg/kg/min, Nor 2mcg/min)
Stabilni metabolički status
Adekvatna ventilatorna funkcija: RF≤35 udaha/min, MIP ≤ -20– -25
cmH2O, DV > 5 mL/kg, VC > 10 mL/kg, RF/VT < 105 udaha/min/L
Nema značajne respiratorne acidoze (pH≥7.32)
Adekvatna oksigenacija: SaO2 > 90% pri FiO2 ≤ 0.4 (ili PaO2/FiO2
≥ 150 mmHg), PEEP ≤ 8 cmH2O
Adekvatno stanje svesti: Bez sedacije ili adekvatno stanje svesti na
sedaciji (ili stabilan neurološki bolesnik)
Kontrola vanplućnih faktora (sepsa, T, anemija)
 Prediktori ishoda odvajanja od MV
Studies Threshold Positive LR
Parameter
No. Values Range
Measured on ventilator
V̇E 20 10–15 L/min 0.81–2.37
NIF 10 −20–−30 cm H2O 0.23–2.45†
PImax 16 −15–−30 cm H2O 0.98–3.01
P0.1/PImax 4 0.30 2.14–25.3
CROP score 2 13 1.05–19.74
Measured during a brief period
of spontaneous breathing
30–38
RR 24 1.00–3.89
breaths/min
325–408 mL (4–6
VT 18 0.71–3.83
mL/kg)
f/VT ratio 20 60–105/L 0.84–4.67
RR/Vt (rapid shallow breathing index - RSBI)

T nastavak
PSV ↓20-80%
< 105 udaha/min CPAP ↓20-50%
Tokom 1. min TSD
↑20% tokom 2h TSD - neuspeh HOBP
Starost
MV > 8 dana
RSBI

↑ trajanje MV
Tanios MA. Crit Care Med 2006;34:2530
 Test spontanog disanja

CPAP

ATC

ASV

30-120 min

T-nastavak / CPAP - HOBP→↑uspeh ekstubacije u CPAP

Molina-Saldarriaga FJ. Med Intensiva 2010; 34:453–458

Nepotrebno produžen neuspešan TSD → zamor mišića, hemodinamska nestabilnost,

diskomfor i pogoršanje gasne razmene

Neuspešan TSD
Klinički, subjektivni pokazatelji Agitacija i anksioznost
Objektivni pokazatelji
Subjektivni komfor
Gasna razmena
Obrazac disanja
Hemodinamska stabilnost
Depresija stanja svesti
Znojenje
Cijanoza
↑ aktivnost pomoćne disajne musculature
Dispneja
PaO2 ≤ 50–60 mmHg na FiO2 ≥ 0.5 ili SaO2 < 90% 30 sec
PaCO2 > 50 mmHg ili porast PaCO2 za > 8 mmHg
pH < 7.32 ili smanjenje pH za ≥ 0.07 pH jedinica
RF/VT > 105 breaths/min/L
RF > 35 udaha/min ili porast za ≥ 50%
SF > 140 udara/min ili povećanje za ≥ 20% 5min
Sistolni KP > 180 mmHg ili porast za ≥ 20% 1min
Sistolni KP < 90 mmHg 1 min
Poremećaji srčanog ritma
 Neuspešan TSD - šta dalje ?

Uzrok neuspešnog TSD ?

Reverzibilni uzroci ?
TSD ? Ponovo ? Kada ?
Mod ventilacije ?
Postepeno ↓ ventilatorne potpore (kondicioniranje mišića,
olakšan TSD sa niskog nivoa potpore)
Stabilan nepromenjen nivo potpore između dva TSD (↓
rizik opterećenja respiratornih mišića, manje vreme)
Svakodnevni TSD + stabilan nivo potpore EFIKASNIJI od
postepene redukcije potpore (PS ili SIMV)
 Uobičajena patofiziološka stanja koja utiču na
odvajanje od MV
Patofiziološki faktor Uzroci
Respiratorno opterećenje Povećana potrošnja kiseonika: sepsa, ↑Vd u HOBP
Smanjena plućna komplijansa: pneumonija, kardijalni i
nekardijalni edem pluća, fibroza, difuzni plućni infiltrati, krvarenje
u plućnom parenhimu
Povećan otpor u disajnim putevima: bronhokonstrikcija,
endotrahealni tubus; posle ekstubacije- edem glotisa, povećana
sekrecija u disajnim putevima, retencija sputuma
Srčano opterećenje Srčana insuficijencija koja prethodi nastanku kritičnog oboljenja
Povećan srčani rad koji dovodi do nastanka insuficijencije:
povećana metabolička potrošnja, dinamička hiperinflacija, sepsa
Neuromišićni Depresija centralnog stimulusa (metabolička alkaloza, MV,
sedativi/hipnotici)
Slabost neuromišićnog respiratornog sistema
Neuropsihološki Delirijum
Anksioznost, depresija
Metabolički Metebolički poremećaji, primena kortikosteroida
Hiperglikemija
Ishrana Gojaznost, neadekvatna ishrana
Ventilatorom indukovan poremećaj funkcije dijafragme
Anemija Hgb≤ 8g/dl
 Patofiziologija neuspešnog odvajanja
Komplijansa MIP
Otpor
PEEPi
Potrošnja O2

McConville JF, Kress JP. N Engl J Med 2012;367:2233-2239

 Metabolički i endokrini faktori

Hipophosphatemia Uloga u otežanom

Hypomagensemia odvajanju treba
Hypokalemia dalje razjašnjenje

Hipotiroidism
Hipadrenalism

Mišićna slabost Kortikosteroidi

Kontrola glikemije

Otežano
odvajanje
Neuspešno Uspešno
215±53 ml/min 174±44 ml/min
p≤0.05
 Disfunkcija respiratornih mišića (dijafragme)
Pritisci i protoci: PImax, PEmax, Pdi
Gilbert index (DPga/DPdi) Levosimendan
Elektromiografija (Eadi) N-acetil cistein
Pacijent – ventilator sinhronizacija Inspiratorni mišićni trening
Neuroventilatorna efikasnost (NVE) Vt/Eadi Rehabilitacija
Neuromehanička efikasnost Pdi/EAdi Mod MV, izbeći NMBL, KS
Stimulacija n.frenicusa- ne rutinski
Snimanja
Radiografija (RTG, fluoroskopija)
UZ
 Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: influence
on weaning from mechanical ventilation
Won Young Kim, Hee Jung Suh, Sang-Bum Hong, Younsuck Koh. Critical Care Medicine 2011; 39(12):2627.
Ultrazvuk – normalan nalaz i paraliza dijafragme
end-exp end-insp

McCool FD, Tzelepis GE. N Engl J Med 2012;366:932-942.

Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation
Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006;32:1515-1522.

Neefikasno trigerovanje

Auto-triger

HOBP
Visok nivo potpore
Ti, Tv
NAVA - Neurally adjusted ventilatory assist

PS NAVA
Ciljana terapija – poremećaj respiratorne mehanike
Komplijansa
Negativni balans tečnošću
Bronhoskopija
Evaluacija prisustva fibroze
Evaluacija abdominalnog pritiska

Rezistenca
Bronhodilatatori
ETT

PEEPi
PEEPe
NAVA
 Kako latentna miokardna disfunkcija postaje
manifestna tokom odvajanja?
SPONTANO DISANJE - NAPOR

PPV Ò SPONTANO ↓ INTRATORAKALNI P ÒÓ venski

priliv

CPAP i NIV - kardiogeni plućni edem

Ó miokardna O2 potrošnja Ó LV AFTERLOAD

Latentna Manifestna Ô LV
ISHEMIJA ishemija komplijansa
TSD

Ó WOB – Neuspešno Smanjena Plućni edem

odvajanje komplijansa pluća

Pinsky, Intensive care medicine 2000; 26.

Procena srčane funkcije tokom odvajanja

↑PAOP >10mmHg – tip TSD,

SvO2 (levosimendan,
dobutamine, nitroglycerin)
Visok bazalni nivo ili porast
BNP na kraju TSD –
neuspešno odvajanje –
srčano poreklo
Prediktor postekstubaciong
respiratornog
distresa/neuspešne
ekstubacije
DIURETICI,
DILATATORI,
INOTROPI I
ANGIOPLASTIKA
 BNP

Multicentrična studija
Diuretska terapija bazirano na BNP merenjima
Skraćeno trajanje MV
Značaj negativnog balansa tečnošću

Velika randomizovana studija

Konzervativni terapijski pristup – nadoknada volumena
↓ trajanje MV
ALI
 Ehokardiografski indeksi

Nekoliko studija: prisustvo dijastolne disfunkcije (↑ E/Ea

odnos) i normalna sistolna funkcija - ↑ rizik za neuspešno
odvajnaje

Gubitak plućne aeracije mereno primenom pulmonalne

ehografije - ↑ korist u predikciji postekstubacijonog
respiratornog distresa u poređenju sa BNP i EHO
Central venous saturation is a predictor of reintubation in
difficult-to-wean patients
Cassiano Teixeira. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2

EF
ES
 Terapija sedativima
• Svakodnevni prekid, buđenje i TSD
• Protokolima vođena sedacija (validacione skale za čestu
procenu nivoa analgezije i sedacije)

• Svakodnevno spontano buđenje (SAT) ↓ vreme MV i

VAP, ↓ prekomerna sedacija. ↑ neurološka spremnost za odvajanje
• ↓ doza benzodijazepina, ~ propofol doza, prekid infuzije

Girard TD. Lancet 2008; 371: 126–34

Otežano i produženo odvajanje - modovi ventilacije

•Održavanje balansa između kapaciteta i

opterećenja respiratornog sistema

•Pokušaj da se izbegne atrofija dijafragme

•Pomoć u procesu odvajanja

Uloga različitih modova ventilacije u slučaju
produženog odvajanja ?

Brochard et al. 1994. Am J Respir Crit Care Med; 150, 896-903.

Otežano i produženo odvajanje - modovi ventilacije

NIV – Alternativni mod odvajanja (CO2↑, HOBP)

Th u slučaju ARI do 48h posle ekstubacije
Profilaksa posle ekstubacije, ↑ rizik za reintubaciju

Hiperkapnična RI (HOBP)
Ne rutinski u slučaju neuspešne ekstubacije
Ne rutinski kod svih pc-ta posle neuspešnog TSD

PAV Nije detaljno ispitivana kao mod odvajanja

HOBP
Ventilatori
Bolja pacijent-ventilator interakcija
Otežano i produženo odvajanje - modovi ventilacije

CPAP ↓IT pritisak, ↑ MVS, ↑oksigenaciju, ↓ WOB

Nije jasno poboljšanje ishoda (T nast)
Efikasan u prevenciji hipoks. RI posle velike hirurgije
Profilaksa postop neuspešne ekstubacije
Gr 1 – alternativni mod
Gr 2 i 3: nije jasno evaluiran
ATC ~ T-nast, PSV-ll
Grupa 2 i 3 – nedostatak studija

VSV - Volume support ventilation

PRVC - Pressure regulated volume control

 Protokoli i automatsko odvajanje

Standardizovani proces odvajanja (objektivni kriterijumi za

procenu spremnosti, vodiči za smanjenje ventilatorne potpore, kriterijumi za
ekstubaciju)
Prednosti: primena kod svih, redovna procena
↓ % p-ca kod kojih treba odvajanje 80 → 10% Manuelno
↓ trajanje MV Automatski
↓ vreme do ekstubacije Kontinuirani monitoring
↓ incidencija samoekstubacije promene ventilacije
↓ incidencija traheostomije tumačenje nastalih promena
↓ ICU cena adaptacija ventilacije
↓ incidencija VAP i smrtnog ishoda (Dries et al, 2004)
Ne povećava se ili se čak smanjuje incidencija reintubacije

Manje efikasni (ne-efikasni)

Većina bolesnika se brzo ekstubira
Pacijenti se ne ekstubiraju uprkos uspešnom TSD
Kvalitet intenzivne nege već visok
 Automatski ventilatorni sistemi

Smartcare/PS
Automatsko podešavanje
PS „bezbedna zona“
(RR 15-30, DV 250-300ml,
PCO2<55 (65mmHg HOBP)
Automatsko ↓PS u cilju TSD

ASV (adaptive support ventilation) = PCV i PSV

PAV (Proportional assist ventilation)

 Produženo odvajanje od MV

Korekcija reverzibilnih faktora

Osnovno oboljenje
Neuromišićna ili oboljenja zida grudnog koša –
teže odvajanje – niži mortalitet (poređenje sa
HOBP)
Traheostomija
↓sedacija
Bezbedniji disajni put
↓ WOB
↓vreme odvajanja i ICU ???
 30-dnevni mortalitet
Pneumonia
Akcidentalna ekstubacija
ICU dužina ležanja

Nema prednosti

Optimalno vreme za traheostomiju ???

3. neuspeli pokušaj TSD, 4-7 dana ventilacije, komorbiditeti
Visok nivo sedacije
Granična respiratorna mehanika (RR↑)
Psihološki benefit (ishrana per os), komunikacija, pokretljivost)

Vreme za traheostomiju
 Uobičajeni algoritam za odvajanje od MV
Koma
10% reintubacija
Lung-protective ventilation. (↓Tv,
PEEP)
Rana enteralna ishrana
Adaptacija AB th prema lokalnoj
epidemiologiji HAP
GCS > 8 + kašalj

Roquilli A. Am J Respir Crit Care Med Vol

2013; 188(8): 958–966,

McConville JF, Kress JP. N Engl J Med 2012;367:2233-2239

Rizik neuspešne ekstubacije

Starost
Primarni razlog za intubaciju
Neurološki poremećaj
Efikasnost iskašljavanja (peak cough flow)
Količina sekreta
Post-ekstubaciona opstrukcija gornjih disajnih puteva

Manji ekspiratorni protok ,↑ leak

Cuff leak test

Isti ekspiratorni protok, nema leak

130 ml
Post-ekstubaciona opstrukcija gornjih disajnih puteva

Steroidi 4h pre ekstubacije, ako su svi kriterijumi zadovoljeni

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017;195 (1).

 Pokazatelji neuspešne ekstubacije

Pokazatelji neuspešne ekstubacije

RF > 25 udaha/min tokom 2h

Hiperkapnija (PaCO2 > 45 mmHg ili ≥ 20% posle ekstubacije), pH < 7.33

SaO2 < 90%, PaO2 < 80 mmHg na FiO2 ≥ 0.5

SF > 140 udara/min ili održavano povećanje ili smanjenje za ≥ 20%

Klinički pokazatelji respiratornog mišićnog zamora ili povećanog disajnog rada

 Neuspešna ekstubacija

1. Failure of planned extubation: 10–20%

2. patients who fail extubation have a high mortality: 25–50%.
Epstein. Effect of Failed Extubation on the Outcome of
Mechanical Ventilation
 Rehabilitacija

Spitzer et al, 1992:

62% otežano odvajanje- neuromišićno oboljenje dovoljno
teško da uzrokuje zavisnost od ventilatora

Prevencija/lečenje respiratorne mišićne slabosti – uloga u ↓

neuspešnog odvajanja

Ishrana
Fizikalna terapija (pasivne, aktivne vežbe, mobilizacija)
 Specijalizovane jedinice za odvajanje
Uspeh odvajanja
Post-operativno (58%)
ALI (57%)
HOBP ili neuromišićna oboljenja (22%)

Neinvazivne respiratorne jedinice unutar

bolnice
Kriterijumi za prijem
Regionalni centri
Dva neuspešna pokušaja odvajanja
Traheostomska kanila
– Uspešno odvajanje - i posle 3 mes. Klinička stabilnost i potencijalna korist
od rehabilitacije

Ventilacija u kućnim uslovima Minimalni standard

- NIV (2-5%) Odnos sestra:pacijent 1:2
Pulmolog
Respiratorni fizioterapeut
Specijalizovano osoblje:nutricionisti,
psiholog
 Klinički scenario
• 77 god, muškarac
• Ca cekum (perforacija creva + peritonitis)
• Op – uredna
• Postop. AIM p. AS, sepsa (volumen, vazopresori), ABI 291 mcg/l
• 14. postop. dan
– Pospan, GCS 7, sedacija (fentanil, lorazepam)
– KV: HR 76, TA 130/70, CVP 12
– RS: RTG perihilarni infiltrati bilateralno, atelektaze bazalno bil, pleuralni
izliv levo
– FiO2 o.4, SIMv 8/min, Spont dis 6/min, PS 16, PEEP 5
– pH 7.52, PaO2 72, PaCO2 44, BE +8, SaO2 94%.
– Abdomen: ishrana
– Jetra: albumin 1.6
– Periferni edemi
– Hb 8.1, WCC 18.5, Plat 102, Na 148, K 3.1, Urea 37, Creat 106,
MgSO4 3.2, PO4 1.5, Ca 2.0.
– 14 dana ampicillin, gentamycin, metronidazole danas, prema
antibiogramu
 Klinički scenario
• 77 god, muškarac
CNS: isključiti sedaciju
• Ca cekum (perforacija creva + peritonitis)
PNS: K; Mg; PO4, slabost
• Op – uredna mišića
• Postop. AIM p. AS, sepsa (volumen, vazopresori), ABI 291 mcg/l
• 14. postop. dan
– Pospan, GCS 7, sedacija (fentanil, lorazepam)
– KV: HR 76, TA 130/70, CVP 12 EHO, ↓pre/afterload, ACEI, nitrati, dobutamin
– RS: RTG perihilarni infiltrati bilateralno, atelektaze bazalno bil, pleuralni
izliv levo Pneumonija, izliv, Abi?? BAL
– FiO2 o.4, SIMv 8/min, Spom+nt dis 6/min, PS 16, PEEP 5
– pH 7.52, PaO2 72, PaCO2 44, BE +8, SaO2 94%.
– Abdomen: ishrana Bubrežna f-ja, urea > kreatinin + met.al
– Jetra: albumin 1.6 NACl + voda per os
– Periferni edemi Ekstremiteti
– Hb 8.1, WCC 18.5, Plat 102, Na 148, K 3.1, Urea 37, Creat 106,
MgSO4 3.2, PO4 1.5, Ca 2.0.
– 14 dana ampicillin, gentamycin, metronidazole danas, prema
antibiogramu
PSV, 48h- TSD, traheostomija
 Zaključak
↓ Sedacija

Spremnost

TSD 30 min

Prethodni nivo MV, uzrok?,

Sedacija, TSD sledeće jutro TSD 30 – 120 min

Kriterijumi za neuspešni TSD Razmatraj ekstubaciju

Ekstubacija
Neil et al. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest 2001, 120:S375-395
Hvala na pažnji !!!

dragana.unic@gmail.com