OPTIMIZACIJA TERAPIJE ODRAVANJA HOBP

dr Dejan ujovi
Gradski zavod za plune bolesti i tuberkulozu
Beograd

Konflikt interesa

Ovo izlaganje je sponzorisano od strane Boehringer Ingelheim

Predava za: AstraZeneca, GSK, Boehringer Ingelheim, Takeda, MSD, Sanofi Pasteur, Pfizer, Merck Studijski istraiva za: GSK, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, MSD

OPTIMIZACIJA?

Lekari e morati da prihvate svoju odgovornost za upravljanje resursima, a ne samo za njihovu upotrebu.
Sir Muir Gray BMJ Oct 6 2012

WORK PROGRESS EXPLANATION

ADHERENCA
Ima li vrlo esto propisivanje razliitih tipova inhalera negativan uticaj na redovnost upotrebe inhalacione terapije? Kakve reime leenja preferiraju nai pacijenti?

BEZBEDNOST
Da li iroka upotreba vrlo visokih doza ICS u terapiji HOBP moe da ima bezbedonosne rizike?

CENA
Da li optimizacija leenja moe pozitivno da utie na cenu leenja? Koliko je est overtreatment i koliko on kota pacijenta i zajednicu?

DOBRA KLINIKA PRAKSA

Da li smernice za leenje HOBP moemo posmatrati i kroz ekonomsku komponentu? Koliko se zaista rukovodimo vodiima dobre klinike prakse?

Cena respiratorne terapije

2010.

Gastro-intestinalni sistem Nutricija&krv

Endokrini sistem

Respiratorni sistem Kardiovaskularni sistem CNS

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Prosena neto cena po jedinici ()

Source: NHS Information Centre

TERAPIJA HOBP BEZ UPORITA U GOLD PREPORUKAMA

64

44 31 18

GOLD 1
Jochmann A, et al. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13567

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4
6

Terapija // Kao uzrok neadherentnosti

NAIN DOZIRANJA
Najvei procenat pacijenata kao razlog loe adherence navodi viekratno doziranje leka Frekvenca upotrebe
MDI-AH MDI-CS DPI-CSI MDI-SABA DPI-LABA

83%

Nain upotrebe

Jednom dnevno
0 10 20 30 40 50 60

BROJ I TIP INHALERA

Uestalost nepravilne upotrebe inhalera kod pacijenata kojima je propisanih vie tipova je podjednaka kao kod pacijenata bez obuke upotrebe

Starost preko 60 godina

Tamura G, Ohta K. Respiratory Medicine. 2007; 101(9): 1895-1902 Rootmensen GN et al. Journal Of Aerosol Medicine And Pulmonary Drug Delivery. 2010; 23(5): 1-6.

Nizak stepen obrazovanja

Bez obuke korienja

Vie inhalera

Adherenca // Efekat na pogoranja

HOSPITALIZACIJE
Uestalost hospitalizacija/pacijent-godina

Placebo

SFC

44%

Redukcija uestalosti
Fluticasone

adherentan

neadherentan

Salmeterol

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

rate ratio: 0.56; 95% CI: 0.480.65; p < 0.001

Vestbo J, Anderson JA, Calverley PMA et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax. 2009. 64:939943

Overtreatment u HOBP // Preiroka upotreba ICS

Post-hoc analiza POET-COPD
100 80 70 80

Overtreatment u svim stadijumima

60

66.7
60

60.3
50 40

40

30

20

21.7

24.1

20 10

11.6
GOLD 2 (n= 3591)
Sa estim pogoranjima Bez estih pogoranja

15.6
GOLD 3/4 (n= 3762)
Bez pogoranja

GOLD 1
Adekvatno

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

Manje od preporuenog

Vie od preporuenog

Beeh KM, et al. Respir Res. 2013; 14(1): 116. White P, et al. 2013. PLoS ONE 8(10): e75221.

Relacija pneumonija i pogoranja - TORCH

100% 90% 80% 70%

Pneumonija NNT(H)= 95 (est meseci)

Pneumonija NNT(H)= 50 (1 godina) Pogoranje NNT= 21 (1 godina)

Pneumonija NNT(H)= 27 (2 godine)

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Pneumonija NNT(H)= 19 (3 godine)

Bez pneumonije na salmeterolu Bez pneumonije na Flu/Sal Bez pogoranja na Flu/Sal Bez pogoranja na salmeterolu

Pogoranje NNT= 26 (6 meseci)

Pogoranje NNT= 26 (2 godine)

Pogoranje NNT= 43 (3 godine)

6 meseci

1 godina

2 godine

3 godine

Cates C, et al. Thorax. 2013; 68: 499-500.

11

Optimo studija // Iskljuivanje ICS u GOLD 2 stadijumu

pacijenata sa umerenom HOBP na ICS/LABA terapiji i bez estih pogoranja

914

LAMA, LABA LAMA + LABA

To
6 meseci

T6

CAT, FEV1 pogoranja

ICS/LABA
CAT
ICS/LABA
20 18

FEV1
ICS/LABA
90

POGORANJA
Tiotropium
0.8 0.7

Tiotropium

ICS/LABA

Tiotropium

80 16 0.6 70 14 12 60 10 8 50 6 0.2 40 4 2 30 0 0.1 0.5

0.4

0.3

T0

T6

T0

T6

T0

T6

Rossi A, Guerriero M, Corrado A. OPTIMO/AIPO Study Group. ERS 2013. P4144

12

Tolerancija napora u GOLD 2 // Trojna terapija bez benefita

255 pacijenata 62.7 godine FEV1 54.7%
365 370 375 380 385 390 395 400 405 410

ESWT endurance shuttle walk test

TIO ili TIO+SFC terapijske grupe 4 nedelje

Bazino

Dodavanje SFC postojeem TIO nije dalo efekat u poboljanju tolerancije napora kod pacijenata sa HOBP.

TIO TIO + SFC

Trojna terapija nije superiorna naspram monoterapije u popravljanju tolerancije napora prilikom hoda kod pacijenata sa HOBP.

4. nedelja

p = 0.181

Maltais F, et al. ERJ. 2013; 42(2): 539-541.

13

KAKO ZAPOETI LEENJE TEKE HOBP// Studija isplativosti

ANALIZA MARGINE ISPLATIVOSTI
23,400
Markov kohortni model sa predvianjem trokova ivota, ishoda i isplativosti razliitih terapijskih kombinacija kod pacijenata sa tekom HOBP.

23,200

LAMA+LABA+ roflumilast LABA/ICS+ roflumilast

LAMA+LABA/ICS+ roflumilast

Na osnovu rezultata analize margina isplativosti je odreena, to ukazuje koji je terapijski reim najisplativiji u korienju NHS resusrsa.

23,000

Za pacijente koji toleriu ICS margina isplativosti sugerie LAMA kao terapiju kojom se zapoinje leenje.
Ako pacijent i dalje ima pogoranja i neophodna je dodatna terapija, LAMA + LABA/ICS kombinacija je najisplativija, a nakon nje LAMA + LABA/ICS + roflumilast.

22,800

LAMA+ roflumilast LABA+roflumilast LAMA+LABA LABA/ICS

LAMA+LABA/ICS

22,600

22,400 LABA 22,200 5.35 5.40

LAMA

5.45

5.50

5.55

QALYs
NHS - National Health Service QALY - quality-adjusted life year
Hertel N, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 183199.

14

ZATO TIOTROPIUM KAO INICIJALNA TERAPIJA?

15

Optimizacija kroz jednostavnost i efikasnost terapije

UPLIFT

Pacijenti bez prethodne terapije

USPORENJE PROPADANJA DISA JNE FUNKCIJE
Godinje propadanje disajne funkcije nakon prvog meseca terapije bilo je sporije na tiotropiumu nego na placebu.

FEV1 53%

KVALITET IVOTA
Nakon 4 godine praenja razlika SGRQ ukupnog skora izmeu terapijskih grupa iznosila je -4.6 jedinica.

Post-bronhodilatatorni FEV1

Kontrola 0.09 L p0.001

-4.57 jedinica
Tiotropium

Pre-bronhodilatatorni FEV1

0.13 L p0.001

Mesec
Troosters T, et al. Eur Respir J. 2010; 36:65-73.

Mesec
16

POET-COPD

Pacijenti bez prethodne terapije

VREME DO PRVOG POGORANJA vs. SALMETEROL
Vreme do prvog pogoranja znaajno produeno sa tiotropiumom kod pacijenata GOLD 2 stadijuma ili bez prethodne terapije u odnosu na salmeterol.

UESTALOST POGORANJA
Kod pacijenata bez prethodne terapije (FEV1=50%), tiotropium naspram salmeterola znaajno redukuje uestalost pogoranja.
0.6

Prilagoena uestalost dogaaja/pacijentgodina

0.5

RR 0.77; p= 0.012
0.4

0.3 Tiotropium Salmeterol

0.2

0.1

Tiotropium
Vogelmeier C, et al. Respiratory Medicine. 2013; 107: 75-83.

Salmeterol
17

UPLIFT

Tiotropium kao inicijalna terapija

NII RIZIK ZA NEOPHODNOST DODATNE TERAPIJE

Tiotropium grupa - FEV1= 5312%

Zapoinjanje druge terapije odravanja LABA
Hazard ratio (95% CI) Pvrednost

0.72 (0.57, 0.91)

0.006

37%

ICS
LABA/ICS

0.76 (0.61, 0.94)

0.77 (0.60, 0.99)

0.01
0.04

Troosters T, et al. Eur Respir J. 2010; 36:65-73.

18

FEV160%, INHALACIONI BRONHODILATATORI MONOTERAPIJA LAMA ili LABA

MOE SE UKLJUITI KOMBINOVANA INH. TERAPIJA

FEV150% REHABILITACIJA

ACP,ACCP,ATS,ERS
PREPORUKE

Qaseem A, et al. Annals of Internal Medicine. 2011;155(3):179-191.

19

TIOTROPIUM ODLAGANJE POGORANJA

POST-HOC ANALIZA US RCT

FEV1 37%
Tiotropium Placebo

2455 pacijenata

50

Verovatnoa HOBP pogoranja (%)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2

CI, 0.65-0.83 p 0.001

0.73

HR

vreme do prvog dogaaja (meseci)

10

11

12

Anzueto A, et al. Respiratory Medicine. 2013; 107(12): 1912-1922.

20

TIOTROPIUM ODLAGANJE HOSPITALIZACIJE

WORK PROGRESS POST-HOC ANALIZA 7 STEP US RCT
15

FEV1 37%
Tiotropium Placebo

2455 pacijenata

Verovatnoa hospitalizovanog HOBP pogoranja (%)

10

CI, 0.42-0.73 p 0.001

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0.55

HR

vreme do prvog dogaaja (meseci)

21

Anzueto A, et al. Respiratory Medicine. 2013; 107(12): 1912-1922.

EFIKASNA PREVENCIJA POGORANJA

GODINJA UESTALOST POGORANJA
Tokom 1 godine u studijama sa trajanjem 1 godine

// Bez obzira na ICS ili LABA

EFIKASNOST BEZ OBZIRA NA KONKOMITANTNU TERAPIJU

Tiotropium pokazuje efikasnost u prevenciji pogoranja i hospitalizacije bez obzira na konkomitantnu ICS ili LABA terapiju.

Tiotropium znaajno redukuje uestalost pogoranja i hospitalizacija tokom godine naspram placeba.

1 0.9 0.8 0.7

RR 0.78 p 0.001

1.2 Tiotropium (n= 1317) Placebo (n= 1138) 0.8

RR 0.70 p 0.0001

RR 0.74 p 0.0043

0.6
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0

RR 0.56 p = 0.005

0.6 0.4 0.2

Tiotropium Placebo

Pogoranja

Hospitalizovana pogoranja

ICS +

LABA +

Anzueto A, et al. Respiratory Medicine. 2013; 107(12): 1912-1922.

22

EFIKASNA PREVENCIJA POGORANJA // SPARK studija

pacijenata 40 godina teka/vrlo teka HOBP 1 pogoranje

2224

QVA149 (n= 736)

NVA237 (n= 739) Tiotropium (n= 739)

64 nedelja max 76

Uestalost umerenih do tekih pogoranja HOBP tokom 64 nedelja

UESTALOST POGORANJA 2
Tokom ispitivanog perioda 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

VREME DO PRVOG POGORANJA (DANI)

QVA149

NVA237

Tiotropium

P= 0.096

Vreme do prvog umerenog/tekog pogoranja

Tiotropium NVA237 QVA149

Uestalost umerenih/tekih pogoranja

260

270

280

290

300

310

320

330

340

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01120691

23

ADD-ON TERAPIJA POSTOJEEM TIOTROPIUMU

24

Optimizacija kroz personalizovanje terapije

TIOTROPIUM + REHABILITACIJA
POBOLJANJE PODNOENJA NAPORA 2.25 SATA NAKON LEKA
Tiotropium (n=96)
700

Placebo (n=91)

Trajanje vebe (sekunde)

** *
600

+ 66.8 sec + 13.6 %

+ 105.2 sec + 21.4 %

500

491.7 sec

400 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Dani
*P<0.05 **P<0.01 ODonnell, D.E. et al. Eur Respir J 2004; 23: 832-840

25

DODAVANJE LABA // Efekat LAMA + LABA terapije na FEV1 i simptome

PROMENA BAZALNOG FEV1
71 pacijent sa prosenim FEV1 37% tokom 3 estonedeljna ciklusa

SMANJENA POTREBA ZA SABA TOKOM DANA NA KOMBINOVANOJ TERAPIJI

U periodu dok su bili na kombinovanoj terapiji pacijenti su koristili znaajno manje dodatne udahe SABA.

Kombinovana terapija znaajno popravlja vrednosti dnevno i nono merenog FEV1 u odnosu na oba samostalna leka.

Tiotropium Formoterol Kombinacija

250 200 150 100 50 0.0

** 234 127
*

Tiotropium

Formoterol

Tiotropium + Formoterol

2.5 2 1.5

86
* P<0.03 vs formoterol, ** P< 0.0001 vs svaki lek

1 0.5 0

# p<0.01

Dnevni FEV1

Dnevna upotreba SABA p.p.

Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.

26

DODAVANJE LABA/ICS // CLIMB studija

FEV1 NA LAMA+LABA/ICS TERAPIJI
660 pacijenata sa FEV1 38% tokom 12 nedelja

EFEKAT TROJNE TERAPIJE NA SIMPTOME HOBP

LAMA+LABA/ICS terapija je tokom 12 nedelja kod pacijenata znaajno popravila simptome HOBP naspram samostalnog tiotropiuma.

Vrednosti predoznog i postdoznog FEV1 znaajno bolje na trojnoj terapiji tokom ispitivanja.

Tiotropium 1.4 1.2 1 0.8 0.6

Tiotropium + BUD/FORM

*
0 -0.05 -0.1 -0.15

Nedostatak daha

Buenja nou

Pritisci u grudima

Kaalj

0.4
-0.2 0.2 -0.25 0

*
Tiotropium

*
Tiotropium + BUD/FORM

pre leka

5 minuta nakon leka

60 minuta nakon leka *P<0.001 vs Tiotropium

-0.3

*
27

*P<0.001 vs Tiotropium

Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750.

CLIMB

DODAVANJE LABA/ICS
EFEKAT NA POGORANJA I HOSPITALIZACIJE

P<0.001
0.35

0.326

0.30

Uestalost dogaaja

/Pacijent/3 meseca

0.25

0.20

-62%
0.124 0.086

0.15

P=0.011

0.10

0.05

0.028

0.0

Teka pogoranja
Tiotropium Tiotropium + Budesonide/Formoterol

Hospitalizacije

Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750.

28

DODAVANJE ROFLUMILASTA
N= 743 395 pacijenata sa mMRC2 TIO 18mcg+roflumilast 500mcg vs. TIO 18mcg+placebo 24 nedelje EFEKAT NA POGORANJA I HOSPITALIZACIJE
0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2

Rate ratio=0.768 95%Cl 0.515,1.146

= -23.2% p=0.196

Placebo + Tio

p=0.0338

Roflumilast + Tio

-45%

0.15
0.1 0.05 0

Ukupna populacija

mMRC 2 podgrupa
29

Fabbri LM, et al. Effects of roflumilast in highly symptomatic COPD patients [abstract]. In: European Respiratory Society's 22nd Annual Congress; 2012 Sept 1-5; Vienna, Austria: ERS; 2012. Abstract P742.

WORK PROGRESS 7 STEP

SAVETI ZA OPTIMIZACIJU
Tenja za optimalnom terapijom je odraz Vae brige za pacijenta, zajednicu i profesionalne norme

1
POETI JEDNOSTAVNO Gde god je mogue terapiju zaponite sa LAMA ili LABA. Jednostavni reimi!

2
PRATITI

3
PUENJE?

4
VAKCINE

5
ODUZETI GDE TREBA

6
DODATI GDE TREBA

7
RAZGOVARATI

Adherenca, uestalost pogoranja, izraenost tegoba

Osnova!

Sezonska Pacijentu u Pacijentu sa protiv gripa, GOLD 2 tekom/vrlo pneumokokna stadijumu tekom HOBP opstrukcije i bez i izraenom pogoranja simptomatolo razmotrite gijom ili iskljuivanje ICS pogoranjima

Otvorena komunikacija sa pacijentom

30

OPTIMIZACIJA?

Optimizacija je umetnost kompromisa izmeu konfliktnih ciljeva

William A. Dembski

31

HVALA NA PANJI!

32