Hobp 2

Racionalna dijagnostika
i terapija opstruktivnih
bolesti pluća
Doc dr sc Ljubomir Šormaz

Smernice, preporuke, vodiči,
doktrinarni stavovi, standardi,
zvanični stavovi
Čemu služe smijernice?
 Sintetizuju veliki broj informacija
 Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju
 Predstavljaju referentni dokument za

određivanje lečenja
 Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje
grešaka
 Osnova za edukaciju
Smernice određuju
 Prave indikacije za izvođenje određenih
medicinskih procedura i lečenja
 Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih
kliničkih problema
Smernice omogućavaju
 Smanjenje neodgovarajućeg zbrinjavanja

obolelih
 Kontrolisanje razlika u stručnom radu
 Efikasnije korišćenje zdravstvenih

sredstava
Metode stvaranja smernica
 Neformalni konsenzus
 Formalni konsenzus
 Pristup baziran na dokazima
 Eksplicitne, određene smernice

(rizici, koristi, troškovi)
“Mehanizam delovanja” smernica
u postizanju boljeg lečenja
– implementacija
Znanje
Stavovi
Odlučivanje
Ishod
Potencijalni rizici od primene
smernica
 Kompromituju kvalitet medicinskog rada

– “Medicina iz kuvara”
 Ograničavaju slobodu i autonomiju rada
lekara
 Izlažu lekara odgovornosti za stručnu
grešku
Zašto su smernice popularne?
 Sintetizuju veliki broj informacija
 Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju

– da li je to dobro?
 Predstavljaju referentni dokument za procenu
lečenja
 Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje
grešaka
 Osnova za edukaciju
Smernice za HOBP
 Bazirane na dokazima
 Usmerene ka:
 Primeni
 Dijagnostici
 Lečenju
 Prevenciji
 Ishod se može meriti

Opis nivoa dokaza
Kategorija
Izvor dokaza
dokaza
Randomizirane kontrolisane studije sa obiljem

A podataka
Randomizirane kontrolisane studije sa

B ograničenim brojem podataka
Nerandomizirane, nekontrolisane ili

C opservacione studije
D Timska konsenzus procena

Osnovna dijagnostika HOBP
Simptomi ? Faktori rizika ?

Kašalj Duvan
Iskašljavanje Zanimanje
Dispnoja Aerozagađenje
SPIROMETRIJA
Ciljevi zbrinjavanja HOBP
 Sprečiti progresiju bolesti
 Otkloniti simptome
 Poboljšati podnošenje fizičkog napora
 Poboljšati zdravstveno stanje
 Sprečiti i lečiti komplikacije
 Sprečiti i lečiti egzacerbacije
 Smanjiti mortalitet
Merenje ishoda lečenja
 Spirometrija
 Pređena distanca
 Pokazatelj dispnoje
 Zbir simptoma
 Zdravstveno stanje
 Učestalost egzacerbacije
Klasifikacija težine bolesti
STADIJUM KARAKTERISTIKE
 FEV1/FVC < 70%,

I: Blaga HOBP
 FEV1  80% predviđenog
 FEV1/FVC < 70%

II: Umerena
HOBP  50%  FEV1 < 80% predviđenog
 FEV1/FVC < 70%

III: Teška HOBP
 30%  FEV1 < 50% predviđenog
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1 < 30% predviđenog ili

IV: Vrlo teška FEV1 < 50% predviđenog plus
HOBP
hronična respiratorna insuficijencija
Terapija u svakom od stadijuma
HOBP
Stadijum I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška
FEV1/FVC <
 FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70%
 FEV1/FVC <  
70% 70%  30%  FEV1 < 50%  FEV1 < 30%

Karakteristike  FEV1  80%  50%  FEV1<  Respiratorna insuficijencija ili slabost
80% desnog srca
Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi

Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih
bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju
Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju

egzacerbacije
Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti

hirurško lečenje
HOBP
STADIJUM LEČENJE
I: Blaga HOBP  Izbegavanje faktora rizika;
vakcinacija protiv gripa
 Dodati kratkodelujući bronhodilatator po
potrebi
HOBP
STADIJUM LEČENJE
 Izbegavanje faktora rizika;
II: Umerena HOBP
potrebi
 Dodati redovno lečenje jednim ili sa
više dugodelujućih bronhodilatatora
 Dodati rehabilitaciju
HOBP
STADIJUM LEČENJE
III: Teška HOBP
potrebi
 Dodati redovno lečenje jednim ili sa više
dugodelujućih bronhodilatatora
 Dodati inhalacione glikokortikoide ako se
ponavljaju egzacerbacije
HOBP
STADIJUM LEČENJE
IV: Vrlo teška
HOBP
potrebi
 Dodati redovno lečenje jednim ili sa više
dugodelujućih bronhodilatatora
 Dodati inhalacione glikokortikoide ako se
ponavljaju egzacerbacije
 Dodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako
postoji hronična respiratorna insuficijencija,
razmotriti hirurška lečenja
Hipoksemija usled progresije bolesti ili posle oporavka od egzacerbacije
Terapija kiseonikom u kućnim uslovima Pa,O2 < 7,3 kPa, Sa,O2 < 88%
ili
Pa,O2=7,3-7,8 kPa + plućno
plućno srce, policitemija,
uz optimalno medikamentno lečenje
Propisati kiseonik
Pa,O2 > 8 kPa (Sa,O2 > 90%)
u mirovanju, spavanju ili naporu
Podesiti protok
Mirovanje (Sa,O2> 90%)
Pri naporu dodati 1 L/min
Pri spavanju dodati 1 L/min
Proveriti gasove u
Utvrđena DA arterijskoj krvi
hipoksemija 30–90 dana
pri naporu?
naporu?
NE Pa,O2 < 7,3 ili

7,3-7,8 kPa +
plućno srce, policitemija
Nastaviti DOT u mirovanju, spavanju
i naporu?
DA NE
Nastaviti DOT Obustaviti DOT

Algoritam za lečenje egzacerbacije
HOBP u kućnim uslovima
Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapiju
Razmotriti primenu antibiotika
Pratiti nekoliko sati
Poboljšanje Bez poboljšanja
Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide

Korak niže – stabilno stanje
Pratiti nekoliko sati
Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova

u stabilnom stanju
Hospitalizacija
Dijagnostikovanje astme
 Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja
ili škripanja u grudima
 Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih
zvižduka)
 Utvrđivanje postojanja atopije
 Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti;

pikfloumetrija
 Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu
 Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

Stepenasti pristup u lečenju
astme
 Procena težine na osnovu učestalosti

dnevnih i noćnih simptoma
 Ispitivanje funkcije pluća
 Spirogram ili
 Merač vršnog protoka

Klasifikacija astme prema težini
I stepen – Intermitentna astma
 Prolazni simptomi < 1 put nedeljno
 Noćni napadi astme  2 puta mesečno
 PEF ili FEV1  80%
 Varijabilnost PEF < 20%

II stepen – Blaga perzistentna astma
 Napadi  1 put nedeljno, ali < 1 dnevno
 Noćni napadi astme > 2 puta mesečno
 PEF ili FEV1  80%
 Varijabilnost 20–30%
III stepen – Srednje teška perzistentna
astma
 Napadi svakog dana
 Noćni napadi više od jednom nedeljno
 PEF ili FEV1 > 60, a < 80%
 Varijabilnost > 30%

IV stepen – Teška perzistentna astma

 Stalno prisutni simptomi
 Česte egzacerbacije
 Česti noćni napadi astme
 Ograničena fizička aktivnost
 PEF ili FEV1  60%
 Varijabilnost > 30%

Klinička kontrola astme
 Bez dnevnih simptoma (ili minimalno*)
 Bez ograničenja aktivnosti
 Bez noćnih simptoma
 Bez (ili minimalna) potrebe za lekovima za

otklanjanje simptoma
 Normalna funkcija pluća
 Bez egzacerbacija
*minimalno = dva puta nedeljno ili ređe

Stepeni kontrole astme
Delimično
Kontrolisana kontrolisana
Pokazatelji Nekontrolisana
(sve od sledećeg) (neki pokazatelj u
bilo kojoj nedelji)
Nema (dva puta ili Više od dva

Dnevni simptomi
manje/nedeljno) puta/nedeljno
Ograničena aktivnost Nema Neka
Noćni simptomi Tri ili više
Nema Neki
/buđenje pokazatelja
delimično
Potreba za lekovima
kontrolisane
za otklanjanje Nema (dva puta ili Više od dva
astme u toku
simptoma manje/nedeljno) puta/nedeljno
bilo koje nedelje
/hitno lečenje
Plućna funkcija <80% predviđenog ili

(PEF ili FEV1) Normalna najbolje lične
(ako se zna)
Jedna ili više/

Egzacerbacije Nema Bilo koje nedelje ‡
godišnje
Korak 1 – Lek za otklanjanje simptoma
smanjenje povećanje
Koraci u terapiji
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
Po potrebi brzodelujući β2-agonist
lujući β2-agonist
Dodati jedan Dodati jedan ili
Izaberite jednu Izaberite jednu
ili više oba
Srednja ili visoka
Niska doza IKS plus Oralni
doza IKS plus
Niska doza IKS* dugodelujući kortikosteroid
dugodelujući
β2-agonist (najniža doza)
β2-agonist
Opcije lekova Modifikatori Srednja ili visoka Modifikator Lečenje sa
za kontrolu leukotriena** doza IKS leukotriena Anti-IgE
Niska doza IKS plus
Sporooslobađajući
modifikator
teofilin
leukotriena
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući
teofilin
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi
** Receptori antagonista ili inhibitori
plus jedan lek za kontrolu
Koraci u terapiji
Edukacija o astmi
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
ili više oba
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Niska doza IKS plus
Sporooslobađajući
modifikator
teofilin
leukotriena
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući
teofilin
plus jedan ili dva za kontrolu
Koraci u terapiji
Edukacija o astmi
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
ili više oba
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Niska doza IKS plus
Sporooslobađajući
modifikator
teofilin
leukotriena
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući
teofilin
plus dva ili više lekova za kontrolu
Koraci u terapiji
Edukacija o astmi
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
ili više oba
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Niska doza IKS plus
Sporooslobađajući
modifikator
teofilin
leukotriena
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući
teofilin
plus dodatne opcije lekova za kontrolu
Koraci u terapiji
Edukacija o astmi
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist
ili više oba
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujući
β2-agonist
Niska doza IKS plus
Sporooslobađajući
modifikator
teofilin
leukotriena
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući
teofilin
Odeljenje za urgentno zbrinjavanje
Akutni napad astme
Prva procena
Anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1
Početno lečenje
Bronhodilatatori; O2 prema potrebi
Dobar
odgovor Nepotpun/Loš odgovor Respiracijska
insuficijencija
Dodati sistemske kortikosteroide
Posmatranje
najmanje 1 h
Dobar odgovor Loš odgovor
Ako stanje
stabilno, Otpust kući Prijem u bolnicu Prijem u OIN
otpust kući

Hobp 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hobp 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Racionalna dijagnostika

Doc dr sc Ljubomir Šormaz

 Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju

 Predstavljaju referentni dokument za

 Prave indikacije za izvođenje određenih

medicinskih procedura i lečenja

 Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih

 Smanjenje neodgovarajućeg zbrinjavanja

 Kontrolisanje razlika u stručnom radu

 Efikasnije korišćenje zdravstvenih

 Pristup baziran na dokazima

 Eksplicitne, određene smernice

 Kompromituju kvalitet medicinskog rada

 Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju

 Ishod se može meriti

Randomizirane kontrolisane studije sa obiljem

Randomizirane kontrolisane studije sa

Nerandomizirane, nekontrolisane ili

D Timska konsenzus procena

Simptomi ? Faktori rizika ?

 Sprečiti progresiju bolesti

 Poboljšati podnošenje fizičkog napora

 Poboljšati zdravstveno stanje

 Sprečiti i lečiti komplikacije

 Sprečiti i lečiti egzacerbacije

 FEV1/FVC < 70%,

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1/FVC < 70%

 FEV1 < 30% predviđenog ili

70% 70%  30%  FEV1 < 50%  FEV1 < 30%

Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa

Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi

Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju

Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti

NE Pa,O2 < 7,3 ili

Nastaviti DOT Obustaviti DOT

Pratiti nekoliko sati

Poboljšanje Bez poboljšanja

Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide

Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova

 Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti;

 Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

 Procena težine na osnovu učestalosti

 Merač vršnog protoka

I stepen – Intermitentna astma

 Prolazni simptomi < 1 put nedeljno

 Noćni napadi astme  2 puta mesečno

 PEF ili FEV1  80%

 Varijabilnost PEF < 20%

II stepen – Blaga perzistentna astma

 Napadi  1 put nedeljno, ali < 1 dnevno

 Noćni napadi astme > 2 puta mesečno

 PEF ili FEV1  80%

 Noćni napadi više od jednom nedeljno

 PEF ili FEV1 > 60, a < 80%

 Varijabilnost > 30%

IV stepen – Teška perzistentna astma

 Česti noćni napadi astme

 Ograničena fizička aktivnost

 PEF ili FEV1  60%

 Varijabilnost > 30%

 Bez ograničenja aktivnosti

 Bez noćnih simptoma