Procena optimalne

kontrole astme

Marija Mitić – Milikić

Medicinski fakultet Univerziteta u
Beogradu
Klinika za pulmologiju , KCS
 Terminologija

“Kontrola astme” – stepen do koga su
manifestacije astme redukovane ili uklonjene.

Uključuje dve komponente: aktuelnu kliničku
kontrolu bolesti (simptomi, primena lekova za
otklanjanje simptoma i plućna funkcija) i
buduće rizike (učestalost egzacerbacija i
opadanje plućne funkcije).
 Terminologija

Težina astme – intenzitet lečenja da bi se

postigla dobra kontrola astme (procena u toku
lečenja).

Zavisi od: aktivnosti bolesti i od fenotipa
(patološki i patofiziološki markeri)
 Terminologija

Egzacerbacija astme: dogadjaj koji se karakteriše
promenom pacijentovog prethodnog stanja

Teška egzacerbacija-dogadjaj koji zahteva hitno
zbrinjavanje bolesnika , prijem u bolnicu ili intenzivnu
negu, rizik od nepovoljnog ishoda

Umerena egzacerbacija- dogadja koji zahteva brzu
promenu terapije

Blaga egzacerbacija- ne predstavlja značajan
dogadja i i ne može se lako diferencirati od
privremenog gubitka kontrole bolesti
 Control and Severity
A new perspective on concepts of
asthma severity and control
Taylor et al, ERJ 2008, 32: 545-554
Akcioni plan kao odgovor na potrebu za boljom kontrolom astme
BRISELSKA DEKLARACIJA O ASTMI

Evropska grupa eksperata u oblasti astme održala je
Samit u Evropskom parlamentu kao odgovor na
potrebu za boljom kontrolom astme1,2
Učesnici:Političari, lekari, istraživači, pacijenti

Ciljevi: Podići svest o potrebi za promenom u

menadžmentu astme
Postići saglasnost o praktičnim kliničkim i
regulatornim strategijama u pogledu bolje
dijagnostike i terapije astme

Rezultat: BRISELSKA DEKLARACIJA O

ASTMI

1. Summit for Change in Asthma Management. The Brussels Declaration.

Declaration. 1st ed. May 2007.
summitforchange.
summitforchange.eu/
eu/pdf/The_Brussels_Declaration_
pdf/The_Brussels_Declaration_
1st_Edition_10th_May.pdf
1st_Edition_10th_May.pdf.. Accessed 22 October 2009. 2. Holgate S et al. Eur Respir J. 2008;32:1433–
2008;32:1433–1442.
 ZAKLJUČCI EVROPSKOG SAMITA
 Uvrstiti astmu u politički prioritetne programe
 Bolje razumevanje astme kao respiratorne manifestacije
sistemske inflamacije
 Bolje sagledavanje bolesti u različitim životnim dobima i
etničkim grupacijama
 Modernizovati EMEA (Evropska Medicinska Agencija)
regulatorni vodič o astmi u pogledu procene i praćenja
bolesti
 Uključiti podatke i studije “iz svakodnevne prakse” u
smernice za lečenje bolesti
 ZAKLJUČCI EVROPSKOG SAMITA

 Studije “iz svakodnevne prakse” unaprediti

 Varijacije izmedju pojedinih regija Evrope treba uočiti i
prilagoditi kriterijume
 Povećati učešće pacijenata u lečenju –samolečenje
 Istaći značaj faktora okoline i redukovati njihov uticaj
 Poštovati sve ciljeve da bi se postigli rezultati, uključiti
ih u nacionalne ciljeve, postići medicinski i ekonomski
prosperitet u lečenju astme
 Ciljevi efikasnog lečenja astme
 Što manje ili bez simptoma, uključujući i noćne simptome
 Što ređe epizode ili napadi
 Bez potrebe za hitnim pregledima ili bolničkim lečenjem
 Što manje potrebe za lekovima za olakšanje disanja
 Bez ograničenja aktivnosti i naprezanja
 Što bolja (skoro normalna) funkcija pluća
Održati normalnu aktivnost

Sprečiti hronične ili često ponavljane simptome

(noćni kašalj, tegobe pri naporu)
 Prevencija akutnih pogoršanja astme
 Izbeći neželjena dejstva lekova
 Nivoi kontrole astme
A. Procena aktuelne kliničke kontrole (najbolje poslednje 4 nedelje)

Karakteristika Kontrolisana Delimično Nekontrolisana

(sve od sledećeg) Kontrolisana
(prisutna bilo koja
mera)
Dnevni simptomi Ne (dva puta ili Više od dva Tri ili viš
više slika
delimič
delimično kontrolisane
manje/nedeljno) puta/nedeljno astme prisutne bilo koje
nedelje

Ograničenja Ne Nekih
aktivnosti
Noćnisimptomi/budj Ne Nekada
enje
Upotreba lekova za Ne (dva puta ili Više od dva puta
otklanjanje manje/nedeljno /nedeljno
simptoma
Plućna funkcija Normalna < 80% pred. Ili lično
(PEF ili FEV1 najboljeg
Egzacerbacije Ne Jedna ili više/god Jedna u bilo kojoj
nedelji
 Razvoj ideje o kontroli astme

Asthma Insights and Reality in Europa Study (AIRE)
1999god.

Asthma Insights and Reality in Asio-Pacific Study
2003. god.

GINA 2006 god- nivoi kontrole astme kao osnov
lečenja

National Asthma Education and Prevention Program
(NAEPP) Guidelines for USA . EPR-3 Stepen kontrole
astme kao osnov lečenja 2007. god.
 Tretmani
Tretmani u
Komplijansa zavisnosti od
Komorbiditet
fenotipova i
Pacijent- faktori - kontrole

Kontrola varijablilnost
Okolina (simptomi/egzacerbacije) nedelje/
meseci

Fenotipovi ?
Procena

Težina Stabilno stanje

 Definicija kontrole astme-monitorisanje optimalne
kontole

Profesionalna : procenjena preko primene terapije, plućne

funkcije i ne planiranih poseta lekaru

Pacijent:
procena prema simptomima koji remete
svakodnevne aktivnosti, egzacerbacija,kvaliteta života,
odsustva s posla ili škole, neželjenih efekata lekova

Roditelj ili staratelj: normalan odlazak u školu, normalan san

Lekarprimarne zdravstvene zaštite: broj egzacerbacija, ne

planirane posete, hospitalizacije, PEF varjabilnost
 Definicija kontrole astme-monitorisanje
optimalne kontole

Pulmolog: simptomi, FEV1 (normalna ili stabilna vrednost),
egzacerbacije, hospitalizacije, smanjenje BHR, smanjenje
inflamacije

Najviše institucije: Jutarnji PEF ili FEV1 (najbolji), simptom
skorovi(upitnici o kontroli i kvalitetu života), cena lečenja

Diskrepanca zbog: odsustva standarda, velike
interiindividualne varjabilnosti, prirodnog toka bolesti,
odgovora na terapiju, objektivnog merenja koje nekoreliše
uvek sa simptomima

NEMA NAJBOLJE METODE ZA PROCENU OPTIMALNE

KONTROLE BOLESTI
 Potreba za promenama u menadžmentu astme -
svakodnevna praksa

Mnogi pacijenti sa astmom su i
Kod pacijenata sa udruženom

dalje nekontrolisani: astmom i alergijskim rinitisom3–

94.7% nije zadovoljilo sve 7:

GINA kriterijume dobre Korišćenje

kontrole astmea sredstava
(AIRE studija)1 zdravstvenog
osiguranja

51% nije zadovoljilo
Posete lekaru
Kvalitet
kriterijume dobre kontrole Hospitalizacije
života
astme uprkos primeni IKS ili Cena lekova
IKS + LABA (INSPIRE
studija)2
aUvreme kada je sprovođena studija, GINA kriterijumu za kontrolu astme su uključivali: minimum hroničnih simptoma, minimum
egzacerbacija, bez poseta urgentnom centru, minimalna potreba za brzodelujućim β agonistima, bez ograničenja dnevnih aktivnosti, i
normalna ili blizu normalne plućne funkcije

1. Rabe KF et al. Eur Respir J. 2000;16:802–807. 2. Partridge MR et al. BMC Pulm Med. 2006;6:13. doi:10.1186/1147–2466-6-13. 3. Thomas M
et al. Pediatrics. 2005;115(1):129–134. 4. Kang H-Y et al. Yonsei Med J. 2008;49(4):521–529. 5. Price D et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:282–287. Slide 15
6. LaForest L et al. Int Arch Allergy Immunol. 2005;136:281–286. 7. Valovirta E et al. BMC Pulm Med. 2006;6(suppl 1):S3.
 Kontrola astme – Fiziološko merenje

Spirometrijsko merenje (FEV1) – mera stepena opstrukcije –

najpouzdanija

Nije dovoljan za procenu kontrole astme u odnosu na
simptome bolesti: ne meri stepen inflamacije i reaktivnost
perifernih disajnih puteva

Simptomi: mogu biti zbog:

1. nakupljanja eozinofila i drugih ćelija inflamacije

2. Zatvaranja malih disajnih puteva (hiperinflacija)

FEV1 – mera za kontrolu astme u svakodnevnom radu

Za preciznu procenu kontrole astme- merenje plućnih
volumena i inflamacije
 FEV1 kao klinički marker kontrole u astmi

Prednosti
1. Procena plućne funkcije i prognoze
2. Reproducibilna mera
3. Procena odgovora na različite terapijske postupke

Nedostaci
1. Značajne individualne varijacije i nezavistan od simptoma
2. Simptomi i funkcionalni odgovor na terapiju mogu biti nezavisni
od FEV1
3. Ne mora ukazivati na promene u kontroli astme u vremenu, što
može voditi opadanju plućne funkcije i povećanju učestalosti
egzacerbacija
 Merenje inflamacije kao marker kontrole astme

Invazivno - Bronhijalna biopsija

Ne invazivno
1. Indukovani sputum- eozinofili i ćelije inflamacije
2.Izdahnuti vazduh - Azot monoksid – NAJBOLJI
BIOMARKER INFLAMACIJE U ASTMI
 Bronhijalna hiperreaktivnost i kontrola astme

Bronhijalnahiperreaktivnost (BHR) –
Glavna posledica inflamacije i remodelovanja
Opadanje protoka i pojava simptoma
BHR
Direktna - stimulacija glatkih mišića (metaholin)
Indikretno – oslobadanje medijatora (adenozin monofosfat)

BHR 1. Korelacija sa težinom astme

2. Dijagnostika bolesti
 Upitnici za kontrolu astme

ACQ – Asthma Control Questionnaire – najčešće

korišćen

AQLQ – Asthma Quality of Life Questionnare

Mini AQLQ

ACT – Asthma Control Test

ACSS - Asthma Control Scoring Sistem (uključene
kliničke, fiziološke i patofiziološke komponente
 POREDJENJE 3 UPITNIKA ZA KONTROLU ASTME

Pitanje ACT ATAQ ACQ

Ograničenje dnevne + + +
aktivnosti
Nedostastak daha + +

Prekid sna + + +

Korišćenje + + +
salbutamola
Uticaj na globalnu + +
kontrolu
Učestalost zviždanja +
 Kontrola astme

Procena kontrole – osnov pravilnog lečenja

bolesti

Sveobuhvatni pristup proceni kontrole

Procena FEV1 + percepcija lekara +

percepcija pacijenta
 IDEALNA MERA ZA KONTROLU ASTME

Jednostavna

Praktična

Daje značajan rezultat

Primenljiva za pacijente, lekare, istraživače

Ukazuje na dugotrajnu kontrolu bolesti

Diskriminaciona

Podložna promeni

NE POSTOJI !

ISTOVREMENA PRIMENA VIŠE MERA :

SUBJEKTIVNIH I OBJEKTIVNIH
 Suboptimalna kontrola astme – primarna
zdravstvena zaštita

Brojne ankete - većina pacijenata nema dobru kontrolu
bolesti

Multicentrične, multinacionalne studije (GOAL) – kod

većine pacijenata postignuta dobra kontrola bolesti

Studije – zanovano na randomiziranom uzorku, strogi

kriterijumi uključivanja, nerealna procena

Telefonska anketa –zasnovana na saradnji, ličnoj proceni

pacijenta (Kanadska studija 84% pacijenata smatra svoju
bolest dobro kontrolisanom)
Chapman KR et al. Eur Respir J 2008;31:320-325
 AIRE studija – Asthma Insights and Reality in
Europe study

7 zemalja zapadne Evrope – 1999 godina

Telefonska anketa - 73 880 domaćinstava

Otkriveno 3488 obolelih od astme, odgovorilo 2803 ili 80,4%

50% bolesnika je imalo simptome a smatralo da je bolest pod

kontrolom

45% odraslih osoba nikada nije radilo spirometriju

PERCEPCIJA PACIJENTA O KONTROLI ASTME SE RAZLIKUJE

OD AKTUELNE KONTROLE BOLESTI PREMA GINA
SMERNICAMA

Rabe KF et al.Eur Respir J 2000 ;16:802-807

 Kontrola astme- European National
Health and Wellness Survey(NHWS) 2008

Ispitanici- astmatičari > 18 godina u 5 zemalja
(Francuska, Nemačka, Italija, Španija i Velika
Britanija)

53 524 ispitanika, 3619 ( 6,1%) astmatičari-
aproksimativno 15 miliona ljudi

ACT skor (< 19) SF-12,MS skor (veći za > 4 boda)

56,6% lečenih pacijenata nema dobru kontrolu
bolesti

Demoly et al.Eur Respir Rev 2010;19:150-157
 Suboptimalna kontrola astme – primarna
zdravstvena zaštita

Studija (Kanada) : Lekari opšte medicine

10 428 pacijenata, 354 lekara, 50 konsekutivnih
bolesnika

Upitnik o kontroli bolesti (smernice): paciijenti i lekari

Odgovori: Pacijenti - 59% nekontrolisani, 41%
kontrolisani

Odgovori: Lekari: 42% bolesnika nema kontrolisanu
bolest
 Astma: Efektivnost u svakodnevnoj praksi

Oralni Učestalost Brzina

vs. inhalacioni doziranja delovanja

Efektivnosttiv = nosEfikasnost + + Komplijansa

“Da li lek radi “Da li lek može da radi?”
za pacijenta?” (npr. podaci kontrolisanih
kliničkih studija)

Tehnika Neželjena Primećen

inhaliranja dejstva bezbednosni profil

Adapted from Sacristán JA et al Clin Ther 1997;19:1510–1517.

 Opservacione studije
/pragmatične studije/ studije “iz stvarnog života”

Šta prate opservacione studije:

Uticaj terapijskih intervencija (lekova, procedura) na
zadovoljstvo pacijenata, QoL, klinički i ekonomski
ishod

Kako se koriste rezultati opservacionih studija :

Komplementarno sa rezultatima randomizovanih
kontrolisanih kliničkih studija

Pružajući informacije o značaju pojedinih
intervencija u donošenju terapijske odluke

Adapted from Porter GA, Skibber JM Ann Surg Oncol 2000;7:367–375; Thomas M et al Expert Opin Pharmacother 2003;4:351–358; Gerszten PC
Neurosurgery 1998;43:1146–1156.
 Ograničenja studija “iz svakodnevne prakse”

Dizajn otvorenog tipa

 Izostavljanje kontrolne grupe može značiti da su faktori
različiti od dodavanja terapijskih opcija doprineli poboljšanju
rezultata istraživanja

Ne izveštavaju o terapijskoj komplijansi

Dijagnoza zasnovana na svakodnevnoj praksi

 Percepcija simptoma od strane pacijenata ne mora biti

precizna
 Različiti dijagnostički kriterijumi od strane lekara
 Koje su prepreke za dobru kontrolu
astme?

Dijagnoza bolesti

Lečenje

Edukacija

Okruženje
 KAKO SE POSTIŽE DOBRA KONTROLA ASTME?

KOMPLETNA KONTROLA ASTME SE

POSTIŽE I ODRŽAVA ADEKVATNIM
LEČENJEM ŠTO PODRAZUMEVA:

1.BEZBEDNOST TERAPIJSKIH MERA,

2.Analizu potencijalni neželjenih pojava
3.AnalizuTROŠKOVA LEČENJA

Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention,
updated 2007. www.ginasthma.com/Guidelineitem.