Beograd, aprila 2008. 18. SUSRET SPAS-Udruenje privatnih apotekara Srbije.

Dr Sneana Rodi :

NOVINE U LEENJU ALERGIJSKOG RINITISA/RINOSINUSITISA

ALERGIJSKI RINITIS (AR)

IgE-om posredovana inflamacija sluznice nosa Jedan od najeih hroninih poremeaja, naroito kod osoba mlaih od 18 godina 500 miliona ljudi u svetu ima AR 200 miliona (40%) su deca

Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wist et al. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.

AR kod dece uzrasta 13-14 godina

Strachan et al, Pediatr Alllerg Immunol 1997

ISAAC studija

20% 10-20% <10%

Prev. AR kod dece 13-14 god.

28,5% 26,0%

ISAAC studija
24,5% 21,5% 20,6%

20,50% 16,9%

Belgija

U.K.

Francuska

panija

Nemaka

Italija

Srbija

Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758.

EPIDEMIJA ALERGIJE:
42% 30% 33% 27% 16% 18% 12,6% 5,7% 5,1% 4,1% 4,5% 10,1%

1975-6 1981-2 1996-8

Phadiatop

Trava

Drvee

Maka

Osobe starosti 40-64 godina sa IgE reaktivnou na razliite antigene

*Phadiatop- standardna meavina 11 kunih i vankunih alergena. Law et al. BMJ. 2005;330:1187., Linnenber. BMJ. 2005;331:352.

ARIA 1999.god
Klasifikacija: Sezonski - SAR" i Perenijalni - PAR promenjena u Intermitentni - IAR" i Perzistentni -PER"

ARIA: Klasifikacija AR
Intermitentni (IAR)
<4 dana nedeljno ili <4 nedelje/godinje

Perzistentni (PER)
4 dana nedeljno i >4 nedelje godinje

Blagi
Normalno spavanje Bez uticaja na dnevne aktivnosti, sport, razonodu Normalan rad/kola Bez teih simptoma

Umereni - Teki
Jedan ili vie Poremeeno spavanje Umanjenje dnevnih aktivnosti, sporta, razonode Poremeaj rad/kola Tei simptomi

Prevalencija IAR i PER u EU: 22,7%

Perzistentni Intermitentni

29% 71%

Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758.

AR : Pridrueni poremeaji
Astma
25% - 35% bolesnika sa AR imaju i astmu > 85% bolesnika sa astmom imaju AR

Konjunktivitis ~ 50% Rinosinuzitis i polipoza nosa Akutni i serozni otitis media (OMA i SOM) Ekcem

Eoz. (EG2+ elije) u biopsiji sluznice

Bronhalna sluznica

Nosna sluznica

Mast elije posreduju u alergijskim reakcijama

IgE + FcRI

MC

Histamin

Alergijska reakcija

Graphics courtesy of Prof. M. Maurer.

Mast elije u alergijskim i inflamacionim reakcijama

IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNF, MIPs, IFN, GM-CSF, TGF , bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, Serotonin, Heparin, Hondroitinsulfat, Himase, Triptaza, Katepsin G Aktivacija

Ekstravazacija

MC

Vazodilatatcija

Regrutacija
Graphics courtesy of Prof. M. Maurer.

Patogeneza AR
RANA FAZA Mast elije
Alergen
Histamin Proteaze

KASNA FAZA elijska infiltracija/inflamacija

Drugi medijatori zapaljenja
Eozinofil

Hemotaktiki faktori

Bazofil

Mast elija
Drugi medijatori zapaljenja

Monocit

Limfocit

Sluznica nosa kod osobe sa PAR

Simptomi AR
Kijanje Svrab u nosu Zapuenost gubitak mirisa Prednja nazalna sekrecija Zadnja nazalna sekrecija

Ne moraju se javiti svi simptomi kod istog bolesnika Najee ujutro

Leenje AR
1. Izbegavanje alergena - kad god je mogue 2. Farmakoterapija relativno bezbedna efikasna lako se primenjuje 3. Imunoterapija efikasnost po nalogu specijaliste moe da izmeni prirodni tok bolesti 4. Edukacija bolesnika

ARIA : Leenje AR
UMERENO TEKI/TEKI IAR Lokalni kromoni LTRA Nesedirajui oralni ili intranazalni H1 antihistaminici druge generacije Intranazalni (oralni) dekongestanti i/ili LTRA IZBEGAVANJE ALERGENA I IRITANSA Imunoterapija BLAGI PER UMERENO TEKI/TEKI PER

BLAGI IAR

Intranazalni kortikosteroidi

Oralni H1 antihistaminici:
I generacija (Chlopheniramine, Clemastine, Dimethindene, Hydroxyzine, Ketotifen, Oxatamine...) - sedacija, antiholinergiki efekat II generacija (Acrivastin- sedacija, Azelastinesedacija, Cetirizine, Desloratadine, Ebastine, Levocetirizine, Loratadine, Mequitazineantiholinergiki efekat, Mizolastine, Rupatadine) - mogu se dati 1x dnevno, ne razvija se tolerancija, nisu kardiotoksini, deluju za manje od 1h, umereno efikasni za nazalnu kongestiju. Kardiotoksini (Astemizol, Terfenadine) van upotrebe u mnogim zemljama

Poluivot antihistaminika II generacije

Poluivot
Desloratadin Fexofenatin Cetirizin Levocetirizin Loratadin

27 11-15 10 8 8 0 4 8 12 16 20 24 28

Sati

Lokalni H1 antihistaminici:
Azelastine, Levocabastine, Olopatadine 1. Intranazalni 2. Intraokularni Minimalni sporedni efekti, Azelastingorak ukus u ustima Deluju za < 30 min.

Intranazalni CS
Beclomethasone dipropionate, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone propionate, Fluticasone furoate, Mometasone furoate, triamcinolone acetonide Brzo smanjuju nazalnu inflamaciju i hiperreaktivnost Minimalni lokalni i sistemski sporedni efekti, BDP moe usporiti rast dece Efikasna terapija, smanjuju kongestiju, obnavljaju ulo mirisa Efekti vidljivi posle 12h, max. efekat posle par dana

Oralni / IM CS
Dexamethasone, Hydrocortisone, Methylprednisolone, Prednisolone, Prednisone, Triamcinolone Smanjuju nazalnu inflamaciju i hiperreaktivnost Sistemski sporedni efekti, naroito kod IM upotrebe a mogua i atrofija tkiva Kada je mogue zameniti ih intranazalnim glukokortikoidima Kratkotrajno davanje ponekad neohodno kod srednje tekih i tekih simptoma

Lokalni kromolini
Cromoglycate, Nedokromil Intanazalni manje efikasni, efekat kratko traje Intraokularni - vrlo efikasni Mehanizam dejstva nije definisan Minimalni sporedni lokalni efekti Velika sigurnost

Oralni dekongestanti
Ephedrine, Phenylephedrine, Phenylpropanolamine, Pseudoephedrine Simpatomimetici Smanjuju nazalnu kongestiju Sporedni efekti: hipertenzija, lupanje srca, uznemirenost, tremor, nesanica, glavobolja, suvoa sluznica, retencija urina, egzacerbacija glaukoma ili tireotoksikoza Oprez kod sranih bolesnika

Oralni H1 antihistaminici + dekongestanti

Kombinacija je efikasnija nego svaki lek posebno Sporedni efekti oba produkta ostaju, kombinuju se

Intranazalni dekongestanti
Oxymethazoline, Ephedrine... Simpatomimetici Smanjuju nazalnu kongestiju Sporedni efekti manjeg intenziteta nego kod oralnog oblika leka Koristiti ih manje od 10 dana - Rhinitis medicamentosa Bre i efikasnije deluju od oralnih dekongestanata

Intranazalni antiholinergici
Ipratropium Smanjuju sekreciju kod pacijenata sa i bez alergije Minimalni lokalni sporedni efekti Uglavnom nemaju sistemsku antiholinergiku aktivnost

Antileukotrijeni - LTRA
Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast Blokiraju CysLT receptore Odlina podnoljivost Efikasni i kod rinitisa i kod astme Efikasni kod svih simptoma rinitisa Efikasni kod okularnih simptoma

SIT - Specific immune therapy

Uzrona terapija, menja tok bolesti u duem periodu Davanje sve veih doza specifinog, preienog Ag: 1.Subkutana SIT 2. Lokalna SIT: - Intranazalna - Sublingvalna - Oralna - Bronhijalna

SIT - Specific immune therapy

1.Specijalista alergolog i pulmolog u zdravstvenoj ustanovi (mogu anafilaktiki ok) 2.Ne primenjuje se kod pacijenata koji su zenzibilisani na vie alergena 3.Efikasniji kod dece i adolescenata 4.Kada su simptomi AR odsutni ili minimalni, van sezone alergena

Homeopatska terapija
U akutnom stadijumu U periodu izmedju egzacerbacija AR: 1. Monoterapija sa velikim razblaenjem aktivne supstance 2. Monoterapija sa malim razblaenjem 3. Kombinovani lekovi (Polinol) 4. Davanje potencijalnih alergena

Homeopatska th. - POLINOL

100 tbl u pakovanju SASTAV: Aktivne supstance (po 1 tbl): Galphimia glauca D3 25mg Luffa operculata D4 25mg Cardiospermum halicacabum D3 25 mg Dodaci: laktoza, penini skrob

Homeopatijska th. - Polinol

INDIKACIJE: Svi oblici AR Svi oblici AR udrueni sa upalom sinusa AR udruen sa alergijskim konjuktivitisom i bronhospazmom kod odraslih i kod dece

Homeopatska th. - POLINOL

FARMAKOLOKE MOGUNOSTI Antiinflamatorno dejstvozaustavlja egzacerbaciju AR Spreava egzacerbaciju AR kada se daje preventivno Zaustavlja svrab Hiposenzitivno dejstvo Ne izaziva pospanost ili kasnu reakciju

Homeopatska th. - POLINOL

Galphimia glauca Suvi cvetovi i peteljke Thryallis glaucae Upotreba u homeopatiji: alergijska stanja mukoznih membrana- AR, astma Bronhodilatatorni efekat i hiposenzibilizacija membrana. Eliminie kijanje, peenje, parestezije, suvou nosne sluznice, dobar bronhodilatator.

Homeopatska th. - POLINOL

Cardiospermum Svei nadzemni delovi procvetalog Cardiospermum halicacabum-a Upotreba u homeopatiji: antizapaljensko i antialergijsko dejstvo Nespecifina terapija ekcema i AR Brzo poboljava disanje kroz nos smanjuje kongestiju

Homeopatska th. - POLINOL

Luffa operculata Suvi plodovi Luffa operculata-e Upotreba u homeopatiji : svi oblici AR i vazomotorni rinitis, sinuzitis Smanjuje obilnu sekreciju kao i inflamaciju sluznice nosa, faringsa i laringsa.

POLINOL - Mehanizam dejstva

FOSFOLIPIDI

Kortikosterioid
COX

POLINOL

Fosfolipaza 2

ARAHIDNOSKA KISELINA

LOX

PROSTAGLANDINI

TROMBOKSAN 2

LEUKOTRIJENI LTB4,LTC4

Jean Bousquet et al., 2001

Klinike studije
GOD. 1987-88 ZEMLJA Germany AUTORI BROJ DG: EFEKAT Moller 679 Naumann (4 ned.) Banzhaf Grau 100 Naumann (2 ned.) Multicent. 102 studija (4 ned.) Multicent. 249 studija (4 ned.) .. AR akutni 87-100% i chr AR akutni 91-100% i chr. IAR PER 84-97% 90-95% 88-100%

1988-89 1993-94 1993-94 1998-99

Germany Germany Germany Russia

30 (3-14g) IAR (4 ned.) PER

Klinike studije
GOD. ZEMLJA AUTORI .. .. BROJ 30 (1215god) (4 ned.) 50 (515god) (2 ned.) 126 (4 ned.) 287 (4 ned.) DG: AR EFEKAT 85-100% 1998-99 Ukraina

1998-99 Ukraina

.. . .. . .. ..

AR, Astma AR AR, sinuzitis

60%

19992000

Ukraina

78-85% 77-88%

2000-01 Ukraina

TH. RINOKONJUKTIVITISA
TEAK UMEREN BLAG BEZ SIMPTOMA

68 DECE (13-14 GODINA) SA AR

.. 2005

EFEKAT NA KIJANJE
TEAK UMEREN BLAG BEZ SIMPTOMA

68 DECE (13-14 GODINA) SA AR

.. 2005

EFEKAT NA SVRAB
TEAK UMEREN BLAG BEZ SIMPTOMA

68 DECE (13-14 GODINA) SA AR

.. 2005

Our experience with Polinol

Klinika studija 03. 07.2005 godine Deca 5 - 17 godina sa IAR Trajanje studije - 8 nedelja Ukljueno 30 dece Zavrena studija sa 28 dece (2 dece prekinulo uzimanje leka ostali bez simptoma)
Perenovska P., Mandadijeva M., Cakov N. Medical University Sofia

DOZIRANJE
SUBLINGVALNO

U AKUTNOJ FAZI (PRVA 1-2 DANA)

POSLE POBOLJANJA I U CHR. STANJIMA

DECA 1-12 GOD.

1 TBL. SVAKA 2 SATA, MAKSIMUM 8 TBL/DAN

3X1 TBL/DAN

DECA > 12GOD.

1-2 TBL. NA SAT, MAKSIMUM 12 TBL/DAN

3X1-2 TBL/DAN

LINA I PORODINA ANAMNEZA

Prvi SImptomi AR: Pre 3 god. ivota 15-oro dece od 3 - 5 god. 5-oro dece Posle 5 god. 8-oro dece Porodina anamneza 18-oro dece Sa pridruenom astmom 56% dece

KLINIKI PRAENI:
Simptomi: 1. Sekrecija 2. Svrab nosa 3. Svrab oiju 4. Kongestija 5. Kijanje Test metode: Citologija nazalnog sekreta i bris nosa na Eoz Akustina rinometrija ORL konsultacija Olfaktometrija

SCORE KLINIKIH SIMPTOMA

0 = BEZ simptoma 1 = BLAGI simptomi 2 = UMERENI simptomi 3 = TEKI simptomi

POLINOL
Score

2,5

2 1,5 1 0,5 0 0 1 2 3 4
8

SEKRECIJA SVRAB KONGESTIJA KIJANJE OI

NEDELJE

SEKRECIJA IZ NOSA
DECA

25 20 15 10 5 0 start 2 weeks 4 weeks 8 weeks SC. SC. SC. SC. 3 2 1 0

SVRAB NOSA
DECA

25 20 15 10 5 0 start 2 weeks 4 weeks 8 weeks SC. SC. SC. SC. 3 2 1 0

KIJANJE
DECA

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

SC. SC. SC. SC.

3 2 1 0

start

2 weeks 4 weeks 8 weeks

KONJUKTIVITIS
DECA

16 14 12 10 8 6 4 2 0 start 2 weeks 4 weeks 8 weeks SC. SC. SC. SC. 3 2 1 0

KONGESTIJA NOSA
DECA

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

SC. SC. SC. SC.

3 2 1 0

start

2 weeks 4 weeks 8 weeks

EOZINOFILI U NOSU
DECA

7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 4 8 male female average

ZAKLJUAK
1. 70% DECE JE IMALO SKOR 3 ZA SEKRECIJU IZ

NOSA I SVRAB NA STARTU STUDIJE - 60% DECE JE IMALO KONGESTIJU NOSA - 60% DECE JE ESTO KIJALO U SALVAMA 2. Ve u prvoj nedelji POLINOL je delovao na simptome . Svrab i kijanje se znaajno smanjilo prvih 7 dana 4. Do kraja prvog meseca smanjena je nazalna kongestija

ZAKLJUAK posle 8 nedelja:

Dobra kontrola praenih simptoma:
Bez simptoma: 1. svrab 16 dece 2. kijanje 18 dece 3. oni simptomi 13 dece 4. sekrecija 13 dece 5. kongestija 18 dece Blagi simptomi: 1. svrab 11 dece 2. kijanje 9 dece 3. oni simptomi 14 dece 4. sekrecija 12 dece 5. kongestija 8 dece

Smanjene Eoz u brisu nosa sa 5.4 na 2.3 % Poboljanje parametara rinometrije Perzistentni umereni simptomi su ostali kod 1,6 dece (za sve simptome) Nije bilo sporednih efekata

ARIA 2001. godine

ee se koriste alternativne metode leenja (homeopatija, fitoterapija, akupunktura...) Njihovu efikasnost u alergijskim bolestima bi trebalo potvrditi u randomiziranim, kontrolisanim klinikim studijama.
...Za terapiju AR sve ee i

Hvala na panji!
Beograd, aprila 2008. 18. SUSRET SPAS-Udruenje privatnih apotekara Srbije.