Terapija bronhijalne astme

Miroslav Radenkovi
Osnovni ciljevi farmakolokog tretmana bronhijalne astme su stabilna kontrola simptoma bolesti, uz
redukovanje uestalosti i teine akutnih pogoranja, kao i reverzija postojee opstrukcije vazdunih puteva. Lekovi u
terapiji bronhijalne astme podeljeni su u dve grupe: (I) lekovi za dugotrajnu kontrolu simptoma astme i (II) lekovi za
brzo otklanjanje simptoma akutnog napada i egzacerbacija astme.
I. Lekovi za dugotrajnu kontrolu simptoma astme
Inhalacioni glukokortikoidi
Inhalacioni glukokortikoidi se koriste kao lekovi prvog izbora u dugotrajnoj kontroli simptoma astme i ovoj
grupi lekova pripadaju beklometazon-dipropionat, budesonid, flunizolid, flutikazon-propionat, monometazon-furoat i
triamcinolon-acetonid. Primena terapijskih doza u uglavnom ne dovodi do znaajnije sistemske resorpcije. Stoga se
najee opisuju neeljena dejstva lokalnog karaktera, kakva su npr. kaalj, suvoa grla, disfonija ili oralna kandidijaza.
Bolesnicima se stoga preporuuje da posle primene inhalacionih glukokortikoida isperu usnu duplju. Paljivim
titriranjem dnevnu dozu treba svesti na minimalnu koliinu leka koja obezbeuje adekvatnu efikasnost i kontrolu
simptoma bolesti.
Glukokortikoidi sa sistemskim dejstvom
Glukokortikoidi sa sistemskim dejstvom koji se najee primenjuju bronhijalnoj astmi su prednizolon,
metilprednizolon i prednizon. Njihova katkotrajna primena (3-10 dana) indikovana je za brzo uspostavljanje kontrole
perzistentne astme pre poetka tretmana inhalacionim glukokortikoidima. Produena upotreba sistemskih
glukokortikoida preporuuje se samo u sluajevima neadekvatno kontrolisane teke perzistentne astme. Najfrekventnija
neeljena dejstva posle kratkotrajne primene su: reverzibilne promene metabolizma glukoze, poveanje apetita,
retencija tenosti, poveanje telesne mase, promene raspoloenja, hipertenzija i peptiki ulkus. Sa druge strane,
produena upotreba glukokortikoida sa sistemskim dejstvom dodatno poveava rizik za supresiju osovine hipotalamushipofiza-nadbubreg, usporen rast kod dece, dijabetes, Cushing-ov sindrom, pojavu katarakte, miinu slabost, pa ak i
imunosupresiju. Posebni oprez neophodan je pri postojanju patolokih stanja koja se mogu pogorati njihovom
produenom upotrebom, kakva su npr. infekcije izazvane herpes virusima ili strongiloidesom, zatim varicela,
tuberkuloza, peptiki ulkus, dijabetes ili osteoporoza. Stoga, sistemske glukokortikoide treba koristiti u najmanjoj dozi,
koja jo uvek obezbeuje adekvatnu efikasnost. Oralna primena glukokortikoida sa sistemskim dejstvom je takoe
indikovana za umerene i teke egzacerbacije astme kao dodatak 2 agonistima sa produenim dejstvom.
Kromolin-natrijum i nedokromil
Ovi lekovi se koriste kao alternativni tretman za leenje blage perzistentne astme ili npr. pre veih fizikih
napora ili pre neizbenog izlaganja poznatim alergenima i iritansima, kao to je npr. sumpor dioksid ili hladni suvi
vazduh. Najea neeljena dejstva su kaalj i iritacija, dok se u znaajnom broju sluajeva belei i neprijatni ukus
posle primene nedokromila. Ipak, osnovna prednost ovih lekova je u njihovoj generalno bezbednoj primeni i dobroj
podnoljivosti.
Modifikatori leukotriena
U ovoj grupi lekova se nalaze antagonisti leukotrienskih receptora i jedan inhibitor 5-lipooksigenaze.
Antagonisti leukotrienskih receptora su montelukast i zafirlukast. Montelukast se u obliku tableta i granula koristi za
dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne astme. U kombinaciji sa inhalacionim glukokortikoidima
se moe primenjivati u tretmanu umerene perzistentne astme. Primena ovog leka je generalno bezbedna i dobro se
tolerie. Zafirlukast se u obliku tableta preporuuje za dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne
astme. U kombinaciji sa inhalacionim glukokortikoidima se, kao i montelukast, moe koristiti za umerenu perzistentnu
astmu. Glavno neeljeno dejstvo zafirlukasta je reverzibilni hepatitis, a veoma retko i ireverzibilna insuficijencija jetre.
Istovremeno uzimanje leka i hrane smanjuje njegovu bioraspoloivost. Kao inhibitor mikrozomnih enzima jetre
zafirlukast moe uticati na metabolizam varfarina. Zileuton je inhibitor 5-lipooksigenaze i njegova primena je
indikovana u dugotrajnoj kontroli simptoma blage perzistentne astme, dok se u terapiji umerene perzistentne astme
kombinuje sa inhalacionim glukokortikoidima. Najvanije neeljeno dejstvo zileutona je poveanje nivoa jetrinih
1

enzima, a u malom broju sluajeva i reverzibilni hepatitis i hiperbilirubinemija. Stoga je pri njegovoj primeni vana
redovna kontrola funkcije jetre. Zileuton je inhibitor mikrozomnih enzima jetre i moe usporiti metabolizam npr.
varfarina ili teofilina.
Agonisti adrenergikih 2 receptora sa produenim dejstvom
Ovoj grupi lekova pripadaju salmeterol i formoterol u obliku inhalacije, kao i salbutamol tablete sa produenim
dejstvom. Ovi lekovi prouzrokuju bronhodilataciju, koja traje najmanje 12 asova. Stoga su ovi lekovi pogodni za
otklanjanje nonih simptoma astme ali ih ne treba koristiti u obliku monoterapije za dugotrajnu kontrolu simptoma
astme, niti za leenje akutnih napada i egzacerbacija. Najee se koriste u kombinaciji sa inhalacionim
glukokortikoidima za dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma umerene i teke perzistentne astme. Ovi lekovi se
mogu koristiti pre fizikog napora u cilju prevencije bronhospazma izazvanog naporom. Najvanija neeljena dejstva
su tahikardija (u velikim dozama aktivacija 1 receptora), tremor skeletnih miia, hipokalijemija i produenje QT
intervala. Inhalaciona primena je generalno bezbednija od oralne.
Metilksantini
Teofilin je bronhodilatator blagog do umerenog dejstva i koristi se u obliku tableta i kapsula sa produenim
oslobaanjem. Teofilin je indikovan za dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne astme ili se moe
koristiti kao dodatak inhalacionim glukokortikoidima za umerenu perzistentnu astmu. Ovo je lek male terapijske irine
i najea dozno-zavisna neeljena dejstva obuhvataju tahikardiju, muninu, povraanje, tahiaritmije, stimulaciju CNSa, glavobolju, konvulzije, hiperglikemiju i hipokalijemiju. U uobiajenim terapijskim dozama, teofilin najee
prouzrokuje nesanicu, gastrine tegobe, pojavu peptikog ulkusa, gastro-ezofagealni refluks, hiperaktivnost kod dece ili
oteano mokrenje kod starijih mukaraca sa prostatitisom. Pobrojana neeljena dejstva su posledica njegove male
terapijske irine, velikih interindividualnih varijacija u njegovoj farmakokinetici, kao i injenici da veliki broj supstanci
i lekova moe da utie na njegovu resorpciju i metabolizam, a time i terapijsku koncentraciju u krvi.
Imunomodulatori
Omalizumab (anti-IgE) je monoklonsko antitelo, koristi se supkutano i preporuuje se kao alternativni tretman
kod bolesnika sa ve verifikovanim prisustvom razliitih alergija i umerenom/tekom perzistentnom astmom, koja nije
dobro kontrolisana primenom inhalacionih glukokortikoida. Primena omalizumaba nosi potencijalni rizik od anafilakse
te je neophodna paljiva procena stanja bolesnika neposredno posle primene leka. Od ostalih neeljenih dejstava
najee se javljaju bol i peckanje na mestu injekcije.
II. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma
Agonisti adrenergikih 2 receptora sa kratkim dejstvom
Ovoj grupi lekova pripadaju salbutamol, levabuterol, pirbuterol, terbutalin i metaproterenol. Ovo su lekovi
prvog izbora za brzo otklanjanje simptoma astme i za prevenciju bronhospazma uzrokovanim poveanom fizikom
aktivnou. Redovna primena najmanje dva puta nedeljno, dalja potreba za poveavanjem doze ili izostatak oekivanog
terapijskog dejstva jasno ukazuje na neadekvatnu kontrolu bolesti. Inhalaciona primena 2 agonista izaziva brzi kliniki
odgovor i generalno ne prouzrokuje znaajniju sistemsku resorpciju. Ipak, u velikim dozama mogu se javiti tahikardija,
tremor skeletnih miia, poveanje mlene kiseline u skeletnim miiima i krvi, glavobolja ili hiperglikemija.
Antiholinergici
Ipratropijum-bromid je inhalacioni antiholinergk koji aditivno poveava efikasnost 2 agonista sa kratkim
dejstvom u umerenoj do tekoj egzacerbaciji astme. Ovaj lek se moe koristiti kao alternativni bronhodilatator kod
bolesnika koji ne podnose 2 agoniste sa kratkim dejstvom. Ipratropijum-bromid je lek izbora za bronhospazam
prouzrokovan neselektivnim beta blokatorima, nije efikasan u otklanjanju bronhospazma izazvanim fizikim naporom,
niti je indikovan za dugotrajnu kontrolu simptoma astme. Najea neeljena dejstva su suvoa usta i respiratornih
puteva, zvidanje u pluima ili pak zamuenje vida posle sluajnog unosa leka u oi.