Pre i postoperativna respiratorna rehabilitacija

Epidemiologija Ca pluća
•Nažalost Ca pluća je u porastu kod oba pola u celom svetu kao i kod nas i uglavnom je porast zabeležen u starijoj populaciji. I
ono što je poseban problem je što više od polovine tih pacijenata ima i pridruženu HOBP.
•Prisustvo HOBP značajno povećava rizik od perioperativnih plućnih komplikacija, a teško oštećenje disajne funkcije može
bolesnika sa potencijalno resektibilnim karcinomom učiniti inoperabilnim.

Danas se beleži porast broja pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća (HOBP) kao i sa karcinomom pluća.
•Učestalost karcinoma pluća povećao se značajno, kod oba pola u celom svetu kao i kod nas i uglavnom je porast zabeležen u
starijoj populaciji, a godišnja incidencija karcinoma pluća se najmanje četiri puta povećala kod pacijenata sa HOBP u odnosu na
prethodno saopštenja o istoj populaciji pre 14 godina.
•Prevalenca HOBP kod bolesnika sa Karcinomom pluća kreće se izmedju 50-65%.1-4
•Rak pluća predstavlja 31 % smrtnih slučajeva od raka kod muškaraca i 25 % smrti od raka kod žena.
•Ukupno prezivljavanje za sve pacijente je do 5 godina, za njih 12-15%.

Klinički značaj poremećaja disajne funkcije

Funkcionalni deficit je često dugotrajan i povezan je sa :
•smanjenom stopom preživljavanja,
•pogoršanjem simptoma,
•smanjenjem kapaciteta vežbanja
•pogoršanjem kvaliteta života,
•povećanjem medicinskih troškova.

Funkcionalna procena kardiorespiratorne rezerve

Tokom poslednje decenije funkcionalna procena kardiorespiratorne rezerve pacijenata u prehirurškoj fazi lečenja karcinoma
pluća značajno se izmenila:
•pored klasičnog spirometrijskog nalaza
•tolerancija na napor (6 min test hoda);
•simptomi dispnoje (modifikovana Borgova skala);
•nutritivni status (BMI),

Izmenile su se granične vrednosti parametara ventilacije u pogledu bezbedne resekcije

HOBP-najčešća pridružena bolest

•Zbog smanjenog protoka vazduha, kretanje dijafragme se smanjuje kod pacijenata sa HOBP što dovodi do kompenzatornog
povećanja u aktivnostima respiratornih mišića.
•Ovo nenormalno povećanje mišićne aktivnosti izaziva osećaj iscrpljenosti, povećava dispnoju i netoleranciju na vežbanje.
•Slabost respiratornih mišićna , a posebno slabost ekspiratornih mišića, predstavlja faktor rizika akutne egzacerbacije, koji
zahteva ponovnu hospitalizaciju.
•U lečenju ovih bolesnika uglavnom nedostaje specifični nefarmakološki tretmani koji smanjenje pomenute simptome.

Definicija Ova definicija fokusira se na tri važne karakteristike uspešne rehabilitacije:

•1.Multidisciplinarno: Programi plućne rehabilitacije koriste ekspertizu iz različitih disciplina zdravstvene zaštite koja je
integrisana u sveobuhvatan, kohezivan program prilagođen potrebama svakog pacijenta.
•2. Pojedinačno: Pacijenti sa onesposobljenom plućnom bolešću zahtevaju individualnu procenu potreba, individualnu pažnju i
program osmišljen tako da zadovolji individualne realne ciljeve.
•3. Pažnja na fizičku i socijalnu funkciju: Da bi bila uspešna, plućna rehabilitacija obraća pažnju na psihološke, emocionalne i
socijalne probleme, kao i na fizičku invalidnost, i pomaže u optimizaciji medicinske terapije za poboljšanje funkcije pluća i
toleranciju na vežbanje.

Programi respiratorne rehabilitacije obuhvataju:

•kineziterapiju, primenu pokretne trake ili stacionarnog bicikla, aerosol terapiju različitim medikamentima,
•edukaciju,
•korekciju u ishrani i ponašanju bolesnika
•psihošku podršku, ali i
•detaljnu procenu stanja pacijenta.

Detaljna procena stanja bolesnika

•Kliničar –internista- treba da utvrdi optimalni medicinski tretman:
•Uključujući medikamentnu terapiju,
•Dugotrajnu terapiju kiseonikom
•Test maksimalnog kardiopulmonalnog opterećenja,
•Kako bi se procenila neškodljivost opterećenja i faktora koji doprinose ograničavanju napora

Evaluacija/fizijatar
•6MTH
•SatO2
•Borg skala
•MRC
•V.A.S.
•Bartel Index-dispnea
•Testovi balansa
•Testovi kvaliteta zivota

Klasifikacija i rehabilitacija
•1A-balans
•2B-dispnea, zamor
•3C- blagi simptomi
•Vežbe balansa
•Trening niskog intenziteta
•Trening visokog intenziteta

„Efekti“ ili „prednosti“ vežbanja

•Pacijenti sa respiratornim bolestima imaju ograničenje svoje radne sposobnosti, uglavnom zbog toga što pluća nisu u stanju da
obavljaju normalnu funkciju ili alveolarne ventilacije ili difuzije gasova kroz alveolarno-kapilarnu barijeru. To uzrokuje smanjen
dovod kiseonika u skeletne mišiće.
•Najznačajnija sistemska disfunkcija kod pacijenata sa HOBP je disfunkcija skeletnih mišića !!!
•Vežbe intenzivne rehabilitacije menjaju metabolizam mišića u smeru koji omogućava čoveku da toleriše veći opseg rada bez
primetne dispneje. Takvim treningom se poboljšava maksimalna potrošnja kiseonika (VO2 mak).

•Sa rehabilitacijom se primećuju i strukturne promene kao što su pretvaranje mišićnih vlakana tipa IIb u vlakna tipa IIa, povećani
broj mitohondrija u vlaknima tipa I i povećana aktivnost mitohondrijskih enzima . *
•Dovodi do više aerobnog metabolizma, a time i manje mlečne kiseline i manje stvaranja CO2 za određeni nivo vežbanja. *
•Dinamička hiperinflacija prisutna kod pacijenata sa HOBP takođe je smanjena, jer kondicioniranje dovodi do smanjene potražnje
u sistemu, a samim tim i do niže brzine disanja za određeni nivo vežbanja. *

Vežba je osnovna komponenta programa rehabilitacije

•Donji ekstremiteti
•Disfunkcija mišića DE u velikoj meri je odgovorna za ograničavanje vežbanja kod pacijenata sa HOBP. *
•Smanjenje ukupne metaboličke potrebe pomoću treninga sa jednom nogom može takođe poboljšati aerobni kapacitet u
poređenju sa klasičnim treninzima sa dve noge kod pacijenata sa stabilnom HOBP. »
•Vežbe DE obično se rade hodanjem po pokretnoj traci ili ergobiciklu.
•Hodanje hodnikom ili modifikovano dizanje tegova takođe se mogu koristiti ukoliko nema pomenute opreme .

Gornji ekstremiteti
•Trening GE takođe je koristan jer se pokazalo da smanjuje potrebu za kiseonikom i povećava kapacitet mišića ruku na sličnom
radnom nivou nakon plućne rehabilitacije.
•Trening GE obično se izvodi pomoću ručnog ergometra, dizanjem tegova ili upotrebom elastičnih traka sa otporom.

Inspiratorni trening mišića

•U nedavnoj metaanalizi, otkriveno je da su inspirativni treninzi izdržljivosti mišića manje korisni od treninga snage za disanje
uopšte. Međutim, kod pacijenata sa inspiracijskom slabošću mišića, dodatni inspiratorni trening mišića doveo je do poboljšanja
performansi vežbanja

• Preoperativni inspirativni trening mišića rezultirao je značajno poboljšanim maksimalnim inspiracijskim pritiskom i bio je
značajno povezan sa smanjenjem postoperativnih plućnih komplikacija.
Inspiracijski trening mišića je efikasan u smanjenju plućnih post operat komplikacija i dužini boravka u bolnici
Dodatna terapija
•Kao dodatak programu PR, su mere koje se obično koriste za lečenje respiratornih bolesti i koje su od velike pomoći tokom
rehabilitacionog programa.
•Bronhodilatatori, kiseonik i neinvazivna ventilacija (NIV).

Psihosocijalna pomoć
•Anksioznost i depresija su česti kod hroničnih poremećaja pluća i mogu doprineti značajnom morbiditetu i smrtnosti.
•Psihosocijalne intervencije za ove pacijente uključuju procenu invaliditeta, profesionalno savetovanje i kontinuirana edukacija
pacijenta i porodice.
•Pokazalo se u praksi da plućna rehabilitacija poboljšava anksioznost i depresiju povezanu sa HOBP.

Prehrambena problematika
•Patofiziološki mehanizmi koji rezultiraju gubitkom težine kod pacijenata sa HOBP-om uključuju :
•sistemsku upalu, hipoksiju tkiva, lekove, neadekvatni unos ishrane i katabolički / anabolički odnos.
•Gubitak kilograma kod ovih pacijenata, takođe je povezan sa težim oštećenjem funkcije pluća.
•Neuhranjenost verovatno dovodi do štetnih posledica kod ovih pacijenata usled smanjene respiratorne mišićne mase i snage
mišića, smanjenog ventilacionog odgovora na hipoksiju, smanjenog imuniteta i lošeg zarastanja rana.

Procena rezultata programa PR

•Jedan od najvažnijih aspekata plućne rehabilitacije je procena prednosti programa
•Kvaliteta života, dispneja i funkcionalni parametri mogu se proceniti na različitim skalama.
•Procena može biti u realnom vremenu tj, tokom programa ili po završetku programa.
•Program se obično može oceniti parametrima kao što su skala dispneje, testovi hoda, mere korišćenja zdravstvenih resursa i
procena kvaliteta života

NORMALNI TOK OPORAVKA

PRVOG POSTOP. DANA
Areosol th
•Nebulizatorom 2x dnevno
• KJ, β2 – agonisti

Kineziterapija
•- vežbe dijafragmalnog disanja
•- vežbe periferne cikulacije
•- vežbe širenja grudnog koša
•- vežbe za mobilizaciju ramenog pojasa
•- sedenje u krevetu
•- asistirana ekspektoracija

DRUGOG POSTOP. I NAREDNIH DANA:

Kineziterapja

•- sedenje naivici kreveta

•- vežbe za donje ekstremitete
•- ustajanje i hod uz pomoć i/ili samostalno
RESPIRATORNE KOMPLIKACIJE
-atelektaza lobusa ili celog pluća
-retencija sekreta
-bronhopneumonija
-resp insuficiencija (kao najteža,a može biti posledica svih prethodnih )

SATURACIJA KISEONIKOM
ISPOD 92% Intezivirati terapiju na 6x dnevno
IZNAD 92% Normalan tok oporavka

Program za održavanje
•Programi rehabilitacije obično nisu povezani sa benefitom nakon 12 meseci. Zbog toga je potreban program održavanja da se
održe prednosti uspešnog programa rehabilitacije.
•Ovde je važno napomenuti da su ergobicikli ili trake za trčanje skupa oprema i nisu rutinski dostupni, posebno u ruralnim
okruženjima, stoga se jednostavni test hodanja, na primjer, vremenski test hodanja ili hodanje hodnikom, mogu uključiti u
program vežbi.
•Idealno vreme za prijavu pacijenta za kontrolisanu i sveobuhvatnu plućnu rehabilitaciju je ubrzo nakon hospitalizacije zbog
pogoršanja HOBP.
Procena bolesnika
Pri prijemu svi bolesnici su podvrguti kompletnom internističkom pregledu, uz biohemijske analize krvi, arterijske gasne analize,
EKG, RTG, CT , UZ abdomena, biopsija i PH nalaz spriometrija i kategorizacija pacijenata po GOLD standardima
Funkcionalni status:
- Vitalni kapacitet (FVC)
-Forsirani ekspirijum u prvoj sekundi (FEV1) mereni u litrima i u procentima u odnosu na predvidjene vrednosti ,
-Tifnov indeks, tj. odnos FEV1/FVC,
-Mali disajne puteve FEF50 I FEF25

Simptomatski status (6 min test hoda):

-Srčana frekvenca,
-Broj respiracija u minuti,
-Saturaciju 02u arterijskoj krvi
-Stepen dispnoje izražen kroz brojčane vrednosti na Modifikovanoj Borgovoj skali,
-Kao i stepen dispnoje izražen kroz brojčane vrednosti na Vizuelno Analognoj Skali (VAS).
Distanca hoda (m)

PREOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA

Nakon inicijalne procene, bolesnici se
uključuju u program preoperativne pripreme,
koja obuhvatala:
1) primenu aerosol terapije bronhodilatatorima
2) mere plućne rehabilitacije i
3) mere opšte rehabilitacije

Detaljan opis PPR

•Program PPR traje najmanje 5 dana, a prosečna dužina PPR iznosi 11dana u vidu 3 serije po 45 minuta.
•PPR obuhvata aerosol terapiju bronhodilatatorima u koncentraciji od 0.5 ml leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja se aplikuje pomoću
odgovarajućeg inhalatora pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda O₂ u trajanju od 10 minuta, i za to vreme pacijent sprovodi
vežbe DD.

• Vežbe za širenje grudnog koša i mobilizaciju ramenog pojasa, ispred ogledala, pod kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od
po 10 puta u jednoj seriji. U drugoj nedelji, ove vežbe su izvođene pod opterećenjem od 1kg u vidu elastičnih traka „Thera-band“,
uz ponavljanje vežbi u 2 serije po 10 ponavljanja.

Efekti preoperativne plućne rehabilitacije na promenu disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika
sa primarnim karcinomom pluća i HOBP