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なぜ なぜ 分析　教育

12.Jun.2020
Yoshizawa
 Confidential
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Edukasi
Why Why Analysis

12.Jun.2020
Yoshizawa
なぜなぜ分析と現在の問題点 Confidential
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＜不具合解析の流れ＞ ＜なぜなぜ分析とは＞
不具合発生 起きた事象 ( 不具合 ) 対し『なぜ』を繰り返し問い
、
『真の原因・根本原因』を探すツール
不具合現品観察・要因推定
＜現在の問題点＞
『事象原因』をさがす分析になっており、『真の原因
工程調査・再現テスト
根本原因』を探す解析になっていない

なぜなぜ分析・原因特定
＜真の原因・根本原因が改善されないと・・・＞
不具合が減少せず、不具合が再発する
対策の立案・実施

事象原因
対策効果の確認 それがなければ現象 ( 不具合 ) が起きなかった事柄

真の原因・根本原因
事象原因の管理システムの欠陥
水平展開

正しく「なぜなぜ分析」ができないと、『真の原因』が改善されず、不具合が再発する
Why Why Analysis dan Poin Masalah Saat Ini Confidential
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＜ Flow Analisa Ketidaksesuaian ＜ Why Why Analysis adalah ＞

＞ Mengulang pertanyaan 『 Why 』 terhadap peristiwa
Terjadi ketidaksesuaian (ketidaksesuaian) yang telah terjadi dan tool untuk
mencari 『 Akar penyebab ・ Pangkal penyebab 』

Observasi part actual

ketidaksesuaian ・ Dugaan faktor
Cek proses ・ Saigen Test
＜ Poin Masalah Saat Ini ＞
Menjadi analisa yang mencari 『 Penyebab
peristiwa 』 tidak menjadikan analisa yang
mencari 『 Akar penyebab ・ Pangkal penyebab 』

Why why analysis ・

Penentuan penyebab ＜ Jika akar penyebab ・ pangkal penyebab tidak diperbaiki ・・・
＞
Rencana ・ pelaksanaan Ketidaksesuaian tidak berkurang melainkan akan
perbaikan terulang kembali

Penyebab peristiwa
Jika tidak ada itu maka tidak akan terjadi
Verifikasi keefektifan perbaikan masalah (ketidaksesuaian)

Akar penyebab ・ Pangkal penyebab

Defect system control pada penyebab
Yokotenkai
peristiwa

Jika 「 Why Why Analysis 」 tidak dilakukan dengan benar maka, 『 Akar
なぜなぜ分析のポイント Confidential
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＃ Point Note
現物確認、生産履歴、変化点調査、作業者インタビュー
1 現状把握をしっかり行う
、工程調査、再現テスト、管理内容調査・・・など
現状把握した事実を基になぜな
2 推測内容を入れ込むと要因が絞れない
ぜ分析をする
文章は短く簡素に「○○が△△し 次の「なぜ」に繋がるように「原因 ⇒ 理由」のように記載す
3
た」と表現する る
正常からズレている異常と思われ
4 「異常」ではないことを原因とすると対策が取れない
ることだけ書く
人間の心理面への追及 ( 集中で
5 人間の心理面へを追求した対策は管理不可能
きなかった 等 ) は避ける
文章の中に「悪い」という言葉を使 どのように「悪い」のかわからない
6
用しない 具体的に表現をする
なぜなぜ分析終了後、最後から
7 論理的に正しいか、ストーリーが繋がっているか確認をする
遡り内容のチェックをする
事象原因がわかったら『真の原因 「事象原因」を最初の Step としてなぜなぜ分析を行い
8
・根本原因』を探す 、『真の原因・根本原因』を探す

分析ポイントを参考になぜなぜ分析を行いましょう
Poin Why Why Analysis Confidential
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＃ Point Note
Cek part actual, history produksi, cek poin perubahan,
1 Harus memahami kondisi saat ini wawancara operator, cek proses, saigen test, cek isi
control, dll
Melakukan why why analysis
Jika memasukkan isi dugaan maka, factor tidak dapat
2 berdasarkan fakta yang sudah
dikerucutkan
dipahami
Kalimatnya singkat dan
menampilkan Mencantumkan seperti 「 Faktor⇒Alasan 」 agar berkaitan
3
「○○ (subjek)△△objek 」 dengan dengan 「 Why 」 berikutnya
sederhana
Hanya menulis perkiraan
Jika penyebabnya adalah hal yang bukan 「 Abnormal 」
4 abnormal yang bergeser dari
maka, tidak dapat mengambil perbaikan
normal
Menghindari pencarian ke
Perbaikan yang mengejar ke psikologis manusia tidak
5 psikologis manusia (tidak focus,
dapat dikontrol
dll)
Tidak menggunakan kata kata Tidak mengerti 「 Buruk/Bad 」 yang seperti apa
6
「 Buruk/Bad 」 di dalm kalimat Menampilkan secara rinci
Setelah selesai why why analysis,
Memastikan apakah analisanya benar secara rasional kah
7 cek isi analisa secara mundur dari
dan apakah storynya berkaitankah
terakhir
Mencari 『 Akar penyebab/Pangkal Melaksanakan Why Why Analysis 「 Penyebab
8 penyebab 』 jika penyebab Peristiwa 」 sebagai step awal dan mencari 『 Akar
peristiwa Penyebab ・ Pangkal penyebab 』
なぜなぜ分析 参考例 Confidential
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事象 WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 WHY 5 事象対策

( 事象原因 )

製品が組付 製品にある 孔開け工程 孔開け工程 位置決め治 位置決め治

組付け不具
け治具にセ セット孔の にて製品の の位置決め 具のネジが 具のネジを
合発生
ットできない 位置がズレ セットミスが 治具がズレ 緩んでいた 締め付けた
ていた 発生した ていた

事象原因より、『真の原因』を探す

事象原因 WHY 6 WHY 7 WHY 8 再発防止対策

( 真の原因 )

治具の使用 ネジ緩みを ・位置決め治具固定方法の変更

位置決め治 ネジの緩み 想定した治
過程にてネ 　 (Pin での固定 )
具のネジが を想定して 具設計にな
ジの緩みが ・過去トラ反映
緩んでいた いなかった っていなかっ
発生した 　 (Pin 固定を治具設計の標準とす
た る)

事象原因のなぜなぜ分析により、『真の原因』を探す
真の原因より、『再発防止対策』を行う
Contoh Referensi Why Why Analysis Confidential
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WHY 5
Peristiwa WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 (Penyebab Perbaikan
Peristiwa) Peristiwa
Jig yang
Terjadi menetapka
Terjadi Posisi Mengenca
Produk miss set n posisi Ulir di jig
ketidakses lubang set ngkan ulir
tidak bisa prduk di pada penetapan
uaian yang ada di jig
diset ke jig proses proses posisi
pemasanga di produk penetapan
assy pembukaa buka kendor
n bergeser posisi
n lubang lubang
Mencari 「 akar bergeser
penyebab 」 dari penyebab
peristiwa
WHY 8 Perbaikan Saihatsu Boshi
Penyebab
WHY 6 WHY 7 (Akar
peristiwa
Penyebab)
・ Merubah metode fix jig
Terjadi ulir Desain jig
Ulir di jig yang
penetapan posisi
Tidak tidak
penetapan kendor di 　 (Fix dengan Pin)
mengira memprkira
posisi proses ulir kendor kan ulir
・ Refleksi kakotora
kendor penggunaa 　 (Menstandarkan fix pin di
kendor
n jig desain jig)

Mencari 「 akar penyebab 」 dari why why analysis penyebab peristiwa

Dan melakukan 『 perbaikan saihatsuboshi 』 dari akar penyebab
なぜなぜ分析の事例 ( 悪い例 ) Confidential
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＜不具合の内容＞
・ M/P Assy にてエア漏れ不具合が発生
・現品調査の結果、ダイヤフラムの組付け異常が確認された

事象 WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 WHY 5

( 真の原因 )

ブースターボディ ブースターボディ
組立工程にて ダイヤフラムセッ
ー組付け前にダ ー組付け時にダ ダイヤフラムが
漏れ不具合 作業者がダイヤ ト状況を確認
イヤフラムセット イヤフラムが挟 正しくセットされ
発生 フラムを正しくセ するセンサがな
状況を確認し まり、噛み込み なかった
ットしなかった かった
た が発生

この『なぜなぜ分析』は実際にある拠点で客先報告されたものである
この事例の悪い点として・・・

　　　・各 Step の内容が関連していない、『なぜなぜ』になっていない

　　　・状況を説明しているだけ
　　　・流出原因の内容が突然現れる
　　　・『真の原因究明』に達していない
Contoh Why Why Analysis (Contoh Buruk) Confidential
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＜ Isi Ketidaksesuaian ＞
・ Terjadi masalah air leak di M/P Assy
・ Hasil cek part actual, terkonfirmasi abnormal pemasangan Diagphram
WHY 5
Peristiwa WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 (Akar
Penyebab)

Operator di Sudah Diagphram

mengecek terjepit Tidak ada
proses assy
kondisi ketika sensor yang Diagphram
Terjadi tidak
diagphram pasang memastikan tidak ter-set
masalah mengeset
sebelum booster kondisi dengan
bocor diagphram
pasang body dan diagphram benar
dengan
booster terjadi set
benar
body ganjal
『 Why Why Analysis 』 ini adalah analisa actual di cabang yang dilaporkan
customer
Poin buruk di contoh ini adalah ・・・
　　　・ Isi di tiap langkahnya tidak berkaitan sehingga tidak menjadikan 『 Why
Why Analysis 』
　　　・ Hanya menjelaskan kondisinya saja
　　　・ Isi penyebab kelolosan tiba-tiba muncul
　　　・ Tidak mencapai 『 pencarian akar masalah 』
なぜなぜ分析の事例 ( 悪い例 ) Confidential
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事象 WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 WHY 5

( 真の原因 )

組立工程にて ブースターボディ ブースターボディ ダイヤフラムセッ

ー組付け前にダ ー組付け時にダ ダイヤフラムが
漏れ不具合 作業者がダイヤ ト状況を確認
イヤフラムセット イヤフラムが挟 正しくセットされ
発生 フラムを正しくセ するセンサがな
状況を確認し まり、噛み込み なかった
ットしなかった かった
た が発生

なぜなぜ分析のポイントを参考に考えると

事象 WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 WHY 5

( 真の原因 )
作業標準にダ ダイヤフラムセッ
作業者が正しく イヤフラムセット
漏れ不具合 ダイヤフラムが ダイヤフラムセッ トミスを想定し
ダイヤフラムをセ 時の注意点が
発生 噛みこんでいた トミスが発生 た作業標準で
ットしなかった 記載されていな はなかった
かった

真の原因より、下記の対策 ( 再発防止 ) に繋げることができる

・詳細な作業標準の作成 ⇒ 水平展開
・詳細な作業標準を作成するためのシステムの構築
・過去トラ、 FMEA の改訂による次機種への反映　・・・など
Contoh Why Why Analisa (Contoh Buruk) Confidential
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WHY 5
Peristiwa WHY 1 WHY 2 WHY 3 WHY 4 (Akar
penyebab)
Operator di Sudah Diagphram
mengecek Tidak ada
proses assy terjepit ketika
kondisi sensor yang Diagphram
Terjadi tidak pasang
diagphram memastikan tidak ter-set
masalah leak mengeset booster body
sebelum kondisi dengan benar
diagphram dan terjadi
pasang diagphram set
dengan benar ganjal
booster body

Jika memikirkan poin why why WHY 5

Peristiwa WHY 1 analysis
WHY ke2referensi WHY 3 WHY 4 (Akar
penyebab)
Poin perhatian Bukan SOP
Operator tidak pada saat set yang
Terjadi Diagphram Terjadi mis mengeset diagphram memprediksi
masalah leak ganjal set diagphram diagphram tidak mis set
dengan benar tercantum di diagphram
SOP

Dari akar penyebab, dapat berkesinambungan dengan perbaikan (Saihatsuboshi) yang

tertulis di bawah ini:
・ Membuat standar kerja yang rinci⇒ Yokotenkai
・ Menyusun system untuk membuat standar kerja yang rinci
・ Refleksi ke model berikutnya dengan merevisi Kakotora, FMEA, dll
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END