Diagnosis & Tata Laksana

CAD / CCS
Preseptor: Hawani Sasmaya Prameswari, dr., SpJP

- Bella Tamara Rizki - Imelda

- Cakra Jati Pranata - Yosephine Banera Nobal
TERMS

Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
 TERMS
● Coronary Artery Disease : A pathological process characterized by atherosclerotic
plaque accumulation in the epicardial arteries, whether obstructive or non-obstructive.

● Chronic Coronary Syndrome : Stable ischemic heart disease (SIHD), based on a classic
history of angina pectoris in the presence of either risk factors for or known
atherosclerotic cardiovascular disease.

● Acute Coronary Syndrome : Unstable Angina + Myocardial Infarction → Coronary result

from rupture of an unstable atherosclerotic plaque with subsequent platelet
aggregation and thrombosis.

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the
diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart 2018; 104:284.
Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Angina Pektoris Stabil
● Angina Tipikal : merupakan nyeri dada yang memenuhi 3 dari karakteristik dibawah ini
○ ­Rasa tidak nyaman pada substernal dada dengan kualitas dan durasi tertentu
○ Diprovokasi oleh aktivitas fisik dan stress emosional
○ Hilang setelah beberapa menit istirahat atau dengan nitrat (3-5 menit)
● Angina Atipikal : memenuhi 2 dari 3 kriteria
● Nyeri Dada Non-Anginal : memenuhi 1 atau tidak satupun kriteria

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
DIAGNOSIS
 Anamnesis
- Menentukan jenis angina
- Tanya mengenai riwayat Cardiovascular Disease (CVD) dan
faktor risiko pada pasien:
- Riwayat keluarga dengan CVD
- Dislipidemia
- Diabetes
- Hipertensi
- Riwayat merokok, dan gaya hidup

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Anamnesis
- Karakteristik nyeri dada / angina pektoris (akibat myocardial
infarct) dapat dinilai menjadi 4 kategori:
1. Lokasi
2. Karakteristik
3. Durasi
4. Faktor yang memperingan dan memperberat

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Anamnesis
1. Lokasi
- Nyeri dada / rasa tidak nyaman di dada biasanya dirasakan
di dada dekat sternum
- Namun bisa juga dirasakan di tempat lain: dari epigastrium
hingga rahang bawah, di antara tulang belikat, atau di
lengan hingga pergelangan tangan dan jari-jari

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Anamnesis
2. Karakteristik
- Biasanya rasa tidak nyaman dapat dideskripsikan dengan seperti ditekan,
sesak, maupun terasa berat.
- Terkadang terasa seperti dicekik, diikat kuat, atau rasa terbakar.
- Perlu ditanyakan kepada pasien secara langsung apakah ada rasa tidak
nyaman tersebut, karena beberapa pasien tidak merasakan rasa tertekan
maupun nyeri seperti yang dideskripsikan sebelumnya.
- Sesak napas juga dapat menyertai angina.
- Selain itu beberapa gejala non-spesifik seperti kelelahan, mual, rasa
terbakar, atau gelisah dapat menyertai rasa tidak nyaman.
Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Anamnesis
3. Durasi

- Cepat, tidak lebih dari 10 menit (most cases)

- Namun, apabila nyeri dada sangat singkat (dalam hitungan
detik) kemungkinan bukan disebabkan CAD.

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Anamnesis
4. Faktor memperingan dan memperberat
- Karakteristik terpenting → keterkaitan dengan aktivitas, aktivitas khusus,
atau stress emosional
- Gejala umum diperberat dengan peningkatan intensitas aktivitas (jalan
menanjak, naik tangga, udara dingin) dan cepat hilang dalam hitungan
menit (apabila faktor-faktor ini dihentikan/dihilangkan)
- Fitur klasik angina → terjadinya eksaserbasi gejala setelah makan berat /
setelah bangun tidur di pagi hari
- Faktor memperingan → setelah pemberian nitrat bukal / sublingual
Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task
Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum, cek BMI
- TTV : Peningkatan TD dan Nadi → Peningkatan respon saraf simpatik
- Tanda penyakit Atherosclerotic:
- Carotid bruits (Penyakit cerebrovasular)
- Femoral artery bruits
- Hilangnya pulsasi pada extremitas bawah (PAD)
- Segera setelah episode iskemia miokard → terdengar S3 atau S4 dan
insufisiensi mitral jelas saat iskemia. (tidak spesifik)
- Pasien yang dicurigai angina pektoris stabil penting menilai tanda anemia,
hipertensi, penyakit jantung valvular, kardiomiopati hipertrofik obstruktif, atau
aritmia
- Tanda-tanda komorbid lainnya → penyakit tiroid, penyakit ginjal, atau diabetes

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.

­ engurangi gejala
M
­Memperbaiki prognosis
Rehabilitasi Kardiovaskular
­ odifikasi pola hidup
M
­Kontrol faktor risiko
­Edukasi Pasien
Terapi Farmakologis
Tujuan Tatalaksana :
1. Berhenti merokok : aktif maupun pasif
Menurunkan mortalitas setelah terjadi MI
sebanyak 36%
2. Diet : makanan sehat. Energi masuk tidak
lebih dari kebutuhan harian. Pertahankan BMI
<25 Konsumsi PUFA.
3. Aktivitas Fisik : Latihan aerobik intensitas
sedang – berat ≥3x seminggu, 30 menit/sesi.
4. Aktivitas seksual : direkomendasikan
konsumsi nitrogliserin sebelum hubungan
seksual.
5. Penurunan massa tubuh terutama pasien overweight dan obesitas
6. Tatalaksana lipid : target LDL < 70 mg/dl atau penurunan LDL >50%. Monoterapi statin sering
digunakan. Dapat digunakan sebelum PCI untuk menurunkan kejadian MI peri-prosedural
7. Hipertensi : mempertahankan tekanan darah sistolik < 140 mmHg, dan diastolik < 90 mmHg
pada pasien APS dengan hipertensi
8. Faktor psikososial : skrining depresi, kecemasan, dan stress
9. Diabetes : target umum HbA1C < 7%. Target BP adalah <140/85 mmHg. Perlu diberikan ACEI
karena bersifat renal protektif
10. CKD : stadium 1-2 (GFR > 60-89 ml/min) dapat mentoleransi statin. Stadium 3-5 perlu dipilih
statin dengan ekskresi ginjal minimal yaitu
atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin, rosuvastatin
11. External Counterpulsation :
teknik non invasif dengan
tujuan mengurangi gejala angina.
 OBAT ANTI ISKEMIA
1.Nitrat : vasodilator arteri dan vena → menurunkan
preload
­Rapid onset : untuk angina akut.
Nitrogliserin sublingual : 0.3-0.6 mg tiap 5 menit
sekali (maks 1.2 mg) hingga nyeri hilang
Nitrogliserin semprot : 1 - 2 x (0.4 to 0.8 mg) dibawah
lidah tiap 5 menit sekali, (maks 3x dalam 15 menit)
Dapat diberikan sebagai profilaksis sebelum
melakukan aktivitas yang berisiko menjadi pencetus
angina
ISDN (isosorbide dinitrate) : 5 mg sublingual →
menggagalkan angina untuk sekitar 1 jam
­Long Action : profilaksis angina
ISDN (isosorbide dinitrate)
­Efek samping : hipotensi, sakit kepala
2.B-blocker : menurunkan laju jantung, kontraktilitas, konduksi
atrioventrikular dan aktivitas ektopik, meningkatkan perfusi area
iskemia (dengan memperpanang diastol dan meningkatkan
resistensi vaskular di area non-iskemia)
Propanolol, bisoprolol, atenolol.
3.Calcium Channel Blocker : vasodilator (menurunkan
resistensi perifer)
­Non Dihidropiridin :
Verapamil, diltiazem → vasodilator perifer, meredakan
konstriksi koroner akibat aktivitas, inotropik negatif,
menurunkan laju jantung
Efek samping : risiko blok jantung, bradikardia, gagal jantung
­Dihidropiridin :
Amlodipine, nifedipin → vasodilator arteri kuat
Efek samping : sakit kepala, edema tungkai
4.Ivabradine : menurunkan HR, dan secara selektif menghambat aliran SA node, mengurangi oksigen
demand
5.Nicorandil : nitrat derivat dari nicotinamide , dilatasi arteri koroner epikardium.
Sebagai pencegahan dan pengobatan jangka panjang
6.Trimetazidine : modulator metabolik anti iskemik dengan menurunkan kebutuhan O2.
Dosis 20 mg 3 kali sehari
7.Ranolazine : Na Channel inhibitor → menegah akumulasi Calcium intracell,
Dosis 500-2000 mg/hari
8.Allopurinol : inhibitor xanthine oksidase menurunkan asam urat pada pasien dengan gout dan anti angina.
Bertindak sebagai anti-oksidan
9.Molsidomine : donor NO secara langsung→ efek anti-iskemia menyerupai ISDN.
Dosis 16 mg/hari
PENCEGAHAN
1.Antiplatelet : menurunkan agregasi platelet dan dapat mencegah pembentukan thrombus
a.Aspirin dosis rendah : 75-150mg/hari
b.Clopidogrel : lini kedua, untuk pasien yang intoleran dengan aspirin : 75 mg/hari
c.Kombinasi anti platelet
2.Lipid Lowering agents : target LDL < 70 mg/dl dan atau > 50% penurunan dari LDL sebelumnya jika
target < 70mgdl tidak tercapai.
3.ACE / RAAS Blocker :
Dipertimbangkan bagi pasien APS, khususnya dengan tambahan faktor resiko hipertensi, fraksi
ejeksi ventrikel kiri ≤40%, penderita diabetes dan gagal ginjal
REVASKULARISASI
1.IKP Intervensi koroner perkutan /
PCI (percutaneous coronary
intervention):

-­ Bare metal stent : rekurensi 20-30% untuk

angiografi stenosis

-­ Drug eluting stent : (sirolimus / pacitaxel)

mengurangi insiden restenosis
2.CABG / Bedah Pintas Arteri Koroner
(BPAK)
Menggunakan arteri mammary interna ke
arteri koroner LAD dengan tambahan
cangkok vena sebagaimana dibutuhkan
Indikasi Revaskularisasi