Kronik koroner sendrom

Dr. Sadi GÜLEÇ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ders akışı

 Koroner anatomi
 Risk faktörleri, endotel difonksiyonu ve ateroskleroz
gelişimi
 Ateroskleroz progresyonu ve miyokart iskemisi
 İskemk kalp hastalığının klinik prezentasyonu
 Kronik koroner sendrom tanımı
 Stabil angina pektorisin tanımı, teşhisi ve tedavisi
 Kalp damar hastalarında risk faktörü modifikasyonu ve
yaşam biçimi değişikliği önerileri
Koroner arterlerimiz

Aort

Sol ana
koroner
arter

Sol Cx
arter
Sol ön
arter
Sağ
(LAD)
koroner
arter
 Risk faktörleri
• Diyabet
• Dislipidemi
• Sigara
• Hipertansiyon
• Aile hikayesi
• Obezite

Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights
Kardiyovasküler risk faktörleri

Oksidatif Stres

Endotel disfonksiyonu
 Lümen Monositler

L-Selectin, Integrins
LDL VCAM-1,
E-Selectin, ICAM-1
P-Selectin

İntima
OxLDL Makrofaj

Köpük hücresi

Media
Aterom plağı

Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

Kalbi hasta eden nedir?!

KALP
İlk bozukluklar çocukluk yaşlarında başlıyor
Sağlıklı bireylerde %30 civarı darlık yapan
Bizde %30 darlık bulunma ihtimali var mı? aterom
plağı görülme sıklığı
100
85%
Ortalama plak hacmi %32.7
Ateroskleroz prevalansı (%)

80 71%
60%
60

37%
40

17%
20

0
<20 20-29 30-39 40-49 ≥50
Yaş
Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10
Aterom plağının başına gelebilecekler listesi

1- Ömür boyu kalbin

beslenmesini bozmayan bir
plak olarak sessiz kalır

2- Plak yırtılır ve kalp krizine neden olur

Akut koroner sendrom
3- Darlık ciddiyeti artarak iskemi, angina, aritmi,
kalp yetersizliği gibi sorunlara neden olur
Kronik koroner sendrom
İskemik kalp hastalığının klinik prezentasyonu

1. Akut koroner sendrom

- Anstabil (kararsız) angina pektoris
- NSTEMI
- STEMI
- Ciddi aritmi/ani ölüm

2. Kronik koroner sendrom

- Stabil (kararlı) angina pektoris
- Sessiz iskemi
- Aritmi
- Kalp yetersizliği
Ateroskleroz nasıl ilerler?

Zaman

3 mm 3 mm

>%70 olunca
iskemi
O2 ihtiyacı
O2 sunumu
(mVO2 )
Koroner kan akımı

Vazodilatasyon

Miyokard

mVO2 artınca
- Egzersiz
- Heyecan
- Duvar geriliminde artma
istek = sunu
Miyokart iskemisi

Kalp hızı
O2 SUNUMU

O2 İSTEĞİ
Yetersiz
Kontraktilite (mVO2) Koroner Kan
Akımı
Tirotoksikoz
Anemi
Hipertrofik KMP
Duvar Gerilimi Aort darlığı
Koronerler açıkken angina olabilir

Ventrikül basıncı
Ventrikül volümü
Stabil iskemik kalp hastalığı

Vazodilatasyon

Miyokard

>%70 darlık

• İstirahatte yeterli kan akımı

• mVO2 artınca (egzersiz v.b)
yetersiz koroner kan akımı (iskemi/angina)
Stabil angina pektoris

Presipite Eden Lokalizasyonu

Faktörler ve karakteri Süresi

• Egzersiz • Retrosternal •>1dk <15 dk

• Emosyonel stres • Yayılım bölgeleri
• Soğuk • Baskı tarzında
• Yemek
• vb.
Ciddiyetine göre angina sınıflandırması (Kanada)

Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV

İskemik kalp hastalığı tanı yöntemleri

1. Fizik Muayene (normal olabilir)

2. EKG (normal olabilir)
3. Ekokardiyografi (normal olabilir)
3. Stres Testleri (Egzersiz testi, vb.)
Ekokardiyografi
KAH şüphesi lan tüm hastalarda ekokardiyografi yapılmalı
Koroner arterlerde ciddi bir darlık varsa o damarın
beslediği bölgede kasılma gücü azalıp duvar hareket bozukluğu
meydana gelebilir. Eko’nun normal olması KAH bulunmadığı anlamına
gelmez
İskemik kalp hastalığı tanı yöntemleri

1. Fizik Muayene (normal olabilir)

2. EKG (normal olabilir)
3. Ekokardiyografi (normal olabilir)
3. Stres Testleri (Egzersiz testi, vb.) Tanıda
önemli yer tutar
Stres testleri: Egzersiz testi

EKG’de miyokard iskemisini

gösteren değişiklikler (ST çökmesi)

Tanısal değeri düşük (yanılma payı

yüksek)
Eforlu miyokart perfüzyon sitigrafisi

Maksimum
egzersiz

İstirahat

Kalp damarında/damarlarında darlık (lar) var, istirahat sırasında kan akımı

Bozulmuyor. Ancak egzersiz sırasında kalbin bazı bölgelerinde kanlanma
azalıyor (iskemi)
Diğer stres testleri

 Dobutamin stres ekokardiyografi (iskemi olunca kasılma

gücünün azaldığı görülür)
 Eforlu (veya farmakolojik) miyokard perfüzyon sintigrafisi
Anatomik değerlendirme (tanı amaçlı)
Koroner BT anjiyografi
Diyagnostik non-invazif testlerin tanısal değerleri

duyarlılık özgüllük

Egzersiz testi

Stres ekokardiyografi

Miyokart sintigrafisi

Koroner BT anjiyografi
Tanı ve tedavi amaçlı koroner anjiyografi

stent
stent
Baypas ameliyatı

Darlık nedeniyle yeterince

kan ulaşmayan bölgeleri
başka damarları (arter ve ven)
kullanarak
yeniden kanlandırmak

Sol ana koroner darlığı varsa

Çok sayıda damarda darlık varsa
Hasta diyabetikse ve
Kalp yetersizliği mevcutsa
baypas ameliyatı
tercih edilebilir…
İlaç tedavisi:
İskemi (angina) kontrolü yapan ilaçlar

1-Beta bloker: kalp hızını, kontraktiliteyi azaltarak

oksijen tüketimini düşürür. Diyastol süresini uzatır
2-KKB: afterloadu azaltır, koroner dilatasyon yapar
3-Nitrat: preload’u azaltır, koroner dilatasyon yapar
4-Trimetazidin: Metabolik etkili antianginal
5-Ranolazin: Metabolik etkili antianginal
6-İvabradin: Kalp hızını azaltır
İlaç tedavisi:
Gelecekteki MI riskini azaltıp mortaliteyi düşüren ilaçlar

1- Statinler (kolesterol ilacı):

Koroner arter hastalığı bulunan hastalarda endikedir.
LDL kolesterol düzeyini 55 mg/dL’nin altına düşürmek, bu
başarılamıyorsa en azından LDL’yi >=%50 düşürmek
hedeflenmelidir

2. Düşük doz asetil salisilik asit (75-162 mg/gün)

Koroner arter hastalığı bulunanlarda risk
faktörlerine yaklaşım
1- LDL kolesterol : İdeal değer: <55mg/dL.
Öncelikle statin, yeterli olmazsa ezetimib (kolesterol emilim inhibitörü)
eklenebilir

2- Kan basıncı
Sistolik KB: Hasta tolere edebiliyorsa 120-130mmHg arası ideal değer
65 yaş üzerindekilerde 130-140 mmHg arası yeterli
Diyastolik KB: Tüm yaş gruplarında 70-80 arası ideal.

3. Kan şekeri
Kalp damar hastalığı bulunan diyabetik hastalarda (eşlik eden diğer
durumların varlığına göre değişebilmekle birlikte)
HbA1C <%7 olması hedeflenmelidir.
Koroner arter hastalığı bulunanlarda yaşam biçimi
değişiklikleri

1- Sigaranın bırakılması:
Mortalitenin azalmasında tüm ilaçlardan daha değerlidir.
“sigarayı bırak” demediğimiz tek bir hasta bile olmamalı

2. Egzersiz
Günde 30 dk. (veya üzerinde) tempolu yürüme eş değeri
aktiviteler (ne kadar çok o kadar iyi)

3- Beslenme
Bol meyve, sebze- Trans yağ ve doymuş yağdan fakir
beslenme/kiloya dikkat
-Bitti..